Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Adjuvant postoperativ stråleterapi ved livmorkreft


Fagansvarlig Kolbein Sundfør
Gynonkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Adjuvant stråleterapi brukes hos pasienter med høy risiko for bekkenresidiv etter operasjon.

Stadium I

Endometrioid tumor i stadium Ia-b grad 1–2 benevnes lavrisiko. Ved Radiumhospitalet anbefales det ikke å gi adjuvant behandling til denne pasientgruppen.

Endometrioid tumor i stadium Ic grad 1–2 samt stadium Ia-b grad 3 grad benevnes mellomrisiko. Hyppigheten av residiv er cirka 10 %. Residiver er hyppigst lokalisert til skjede eller bekken, og kan behandles med stråleterapi med godt resultat (15). Det er ikke funnet noen effekt på overlevelse ved adjuvant stråleterapi av disse 2 gruppene pasienter (16). Ved Radiumhospitalet anbefales det ikke å gi adjuvant behandling til denne pasientgruppen.

Endometrioid tumor stadium Ic grad 3 benevnes høyrisiko, og har en risiko for residiv på cirka 25 %. Residiver er dels lokalisert til bekkenet og dels utenfor bekkenet. Det har vært tradisjon for å gi adjuvant stråleterapi til denne gruppen, hvilket reduserer hyppigheten av lokalt residiv. Det er ikke klart vist å øke overlevelsen (17). Nyere studier viser bedre overlevelse ved adjuvant kjemoterapi istedet for strålebehandling. Ved resttumor kan konsoliderende strålebehandling diskuteres.

Serøs papillære samt klarcellete tumorer medfører høy risiko for residiv i så vel stadium Ia, Ib og Ic. Stråleterapi mot bekkenet reduserer risikoen for bekkenresidiver (18). Residiver er imidlertid ofte lokalisert utenfor bekkenet (18). I dag gis adjuvant kjemoterapi til denne gruppen i stedet for strålebehandling. Adjuvant behandling med progestogener har ikke dokumentert effekt. 

Stadium II

  • Stadium IIa: Klassifiseres som stadium I
  • Stadium IIb: I tilfelle det er gjort vanlig hysterektomi anbefales det å gi ekstern stråleterapi mot et redusert bekkenfelt.

Stadium III

  • Stadium IIIa: Positiv cytologi: Den prognostiske betydning er omdiskutert. Det foreligger ingen dokumentasjon på effekt av adjuvant behandling.
  • Metastaser til adnexa eller gjennomvekst av uterinveggen: Det foreligger økt risiko for residiv så vel lokalisert til bekkenet som utenfor bekkenet. Det har vært tradisjon for å gi ekstern stråleterapi mot bekkenet til disse pasienter selv om det ikke er dokumentert noen effekt på overlevelsen. I dag velger man postoperativ kjemoterapi som antas å gi bedre overlevelse.
  • Stadium IIIb: Vaginale metastaser behandles oftest med stråleterapi med kombinert ekstern og brachyterapi.
  • Stadium IIIc: Pasienter med metastaser til para-aortale lymfeknuter gis kjemoterapi hvis alt tumorvev er fjernet , ikke strålebehandling.

Indikasjon

  • Høy risiko for bekkenresidiv etter operasjon.

Mål

  • Kurasjon

Definisjoner

Målvolum

 

Definisjoner av målevolum i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurment)
GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
CTV (Clinical target volume)

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

ITV (Internal Target Volume)

Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

Forberedelser

Det skal foreligge bildediagnostisk undersøkelse, MR/CT, som dekker bekkenet og lymfeknutestasjoner retroperitonealt til diafragmakuplene.

  • CT undersøkelse: CT må tas med optimal bildekvalitet (ingen lavdoseprotokoll). Det må brukes multikanal CT med tynne snitt. (0,6mm til  maksimalt 3mm). Skal reformateres i tre plan. Generelt skal den tas med intravenøs kontrast og eksponering ikke senere enn portovenøs fase. Vann bør brukes som kontrastmedium i tarm. 
  • MR undersøkelse: Ved transversale, sagittale og parasagittale serier skal snitt-tykkelse fortrinnvis ikke være mer enn 4mm. Minimum T1 og T2 vektet transversalserie gjennom hele bekkenet, samtidig sagittalserie.
  • Røntgen thorax, front og side før operasjon. Er bildene over 2 måneder gamle tas nye når det var stor tumor eller multiple metastaser. Eventuelle mistenkelige eller usikre funn utredes med CT thorax.

Strålefeltet dekker området for lymfogen spredning i det lille bekken. Det vil si fra bekkenbunn og lyskebånd til 1 cm under skiven L4-L5, feltgrensen blir da i skiven. Når snau avstand til reseksjonsrand er indikasjonen alene, kan øvre feltgrense legges lavere.

Forberedelse av pasienten

  • Stråleansvarlig lege vurderer lokal status. Eventuelt markering for eksempel av vaginaltopp. Bør gjøres samtidig med rekvisisjon, senest før CT for doseplan.
  • CT for doseplanlegging tas på simulatorenheten på stråleterapi. Det er svært viktig at pasienten er godt smertestilt, og klarer å ligge stille på ryggen den tiden som er nødvendig. Eventuelt gis premedikasjon. Ekstradose av opiater kan være aktuelt for pasienter som får dette. Undersøkelsesbord er flatt med kun en tynn madrass som pasienten skal ligge på. Pasienten får en standardisert pute under knærne og stor pute under hodet. Dette opplegget er nødvendig for å kunne være identisk med det en må bruke på behandlingsapparatene.
  • Intravenøs kontrast brukes rutinemessig, Pasienter som bruker antidiabetika av metformin-type (”Metformin”, ”Glucophage”), må ikke ta disse siste 2 døgn før dosepan-CT.
  • Planlegging av strålefelt (inntegning, utarbeidelse av strålefelt, nødvendige justeringer og kontroller samt forberedelse av dokumentasjon til simulator) tar 10-12 dager i vanlig rutine .

Strålebehandling kan starte cirka 10-12 dager etter CT-doseplan.


Gjennomføring

  • Mot risikoområdet gis 45–50 Gy.
  • Vanligvis gis 27 (25) utvendige behandlinger (a 1,8-2Gy) med 4 strålefelt mot bekkenområdet pluss boost mot tumor.  
  • Hos noen kan det være nødvendig med individuelt tilpasset tilleggsbehandling.

Stråleterapi gis hver dag, 5 dager i uken. Total behandlingstid er cirka 6 uker.


Oppfølging

De fleste bivirkningene som kan oppstå under behandlingen skyldes at friske organer ligger i strålefeltet. Dette omfatter deler av tynn- og tykktarm, urinblæren, øvre del av skjeden, lymfeknuter, eggstokker, noe bekkenskjelett og livmor.

Strålebehandling mot bekken kan medføre:

  • diaré og magesmerter
  • kvalme, som kan bli forsterket med kjemoterapi 
  • tretthet
  • irritasjon av slimhinnen i urinblæren. Dette medfører plager som kan minne om urinveisinfeksjon, med hyppig vannlating, svie, smerter og småblødninger
  • påvirkning av benmargen
  • tørr/sår vaginalslimhinne og sammenvoksninger i skjeden. Som følge av at eggstokkene ligger i strålefeltet, kommer pasienten i overgangsalderen fordi eggstokkene slutter å produsere hormoner. Det gis ikke hormonsubstitusjon ved endometriekreft
  • hudreaksjoner forekommer sjelden. Dreier det seg oftest om sårhet mellom seteballene

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017