Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Primær stråleterapi ved livmorhalskreft


Fagansvarlig Kolbein Sundfør
Gynonkolog dr.med.
Radiumhospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Stråleterapi er første valg for pasienter med livmorhalskreft stadium Ib2-IVa. Den kombineres med samtidig kjemoterapi der kombinasjonen tåles. Stråleterapidoser eller intensitet skal ikke reduseres for å bedre toleranse for kombinert behandling. Kjemoterapi reduseres eller seponeres i slike tilfeller. Stråleterapi med samtidig kjemoterapi kombinasjon er også aktuelt for pasienter med livmorhalskreft stadium Ib-IIa som ikke kan opereres.

For stadium IVb kan også stråleterapi være aktuelt, da oftest etter kjemoterapi.

For behandlingsplanlegging er det nødvendig å ha opplysning om pasientens allmenntilstand, psykososiale status og sykdommer. Dette kan påvirke gjennomføringen av behandlingen og toleransen. Dessuten er det viktig å konkretisere det hvis andre sykdommer i betydelig grad begrenser leveutsiktene uavhengig av kreftsykdommen.

Indikasjoner

  • Stadium Ib2-IVa
  • Stadium IVb

Mål

  • Kurativ behandling

Definisjoner

Målvolum

 

 

Målvolum definisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurment)
GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
CTV (Clinical target volume)

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

ITV (Internal Target Volume)

Volum som inneholder CTV, pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

Forberedelser

Full lokal status gjelder livmorhals og skjede/ytre kvinnelige kjønnsorgan, dessuten tilgrensende vev med tanke på spredning (eller utgangspunkt for tumor der det er usikkert). Vanligste spredningsveier er alle lymfeknutestasjoner fra lysker til diafragma med hovedvekt på de retroperitoneale i bekken og buk, videre gjelder det lungemetastaser.

Billeddiagnostikk av bekken/abdomen skal være CT eller MR. Disse undersøkelsene dekker også nyrer/urinveier slik at urografi ikke er nødvendig i tillegg. MR foretrekkes for diagnostikk i bekkenet, og helst på eget laboratorium. Lungebilde, front og side. Ved minste usikkerhet tas CT thorax (også her er det nødvendig med god nok oppløsning for å se små forandringer). 

  • CT undersøkelse: CT må tas med optimal bildekvalitet (ingen lavdoseprotokoll). Det må brukes multikanal CT med tynne snitt. (0,6mm til  maksimalt 3mm). Skal reformateres i tre plan. Generelt skal den tas med intravenøs kontrast og eksponering ikke senere enn portovenøs fase. Vann bør brukes som kontrastmedium i tarm.
  • MR undersøkelse: Ved transversale, sagittale og parasagittale serier skal snitt-tykkelse fortrinnvis ikke være mer enn 4mm. Minimum T1 og T2 vektet transversalserie gjennom hele bekkenet, samtidig sagittalserie
  • For å utelukke/påvise lungemetastaser er vanlig røntgen thorax vanligvis tilstrekkelig. Men ved høy risiko for lunge- eller mediastinale metastaser, slik som ved retroperitoneale metastaser eller svært store tumorer, er det aktuelt med CT thorax selv om vanlig røntgen thorax bedømmes negativ (samme krav til snitt-tetthet). 

Forberedelse av pasient før ekstern stråleterapi

CT for doseplanlegging tas på simulatorenheten på stråleterapi. Det er svært viktig at pasienten er godt smertestilt og klarer å ligge stille på ryggen 20-30 minutter. Eventuelt gis premediksjon med 1- 2 g paracetamol. Ekstradose av opiater kan også være aktuelt for pasienter som får dette. Det er et flatt undersøkelsesbord med kun en tynn madrass som pasienten skal ligge på. Pasienten får en standardisert pute under knærne og stor pute under hodet. Dette opplegget er nødvendig for å kunne være identisk med det en må bruke på behandlingsapparatene.

Intravenøs kontrast brukes rutinemessig. Pasienter som bruker antidiabetika av metformin-type (”Metformin”, ”Glucophage”), må ikke ta disse siste 2 døgn før doseplan-CT.

Planlegging av strålefelt (inntegning, utarbeidelse av strålefelt, nødvendige justeringer og kontroller, samt forberedelse av dokumentasjon til start av strålebehandling) tar 10-12 dager i vanlig rutine. Se doseplan-CT

Start av strålebehandling kan så skje circa 10-12 dager etter doseplan-CT

Forberedelse av pasient før brachyterapi

  • Fasteregime
  • Premedikasjon 1 time før planlagt behandling
  • Pasienter som får smertestillende fast, tar dette som vanlig. Tilleggsdose kan bli gitt sammen med den øvrige premedikasjon.
  • Klyx før brachyterapi gis bare til pasienter med obstipasjonsproblemer, ikke til andre for å unngå unødig tarmirritasjon etter utvendig bestråling av bekkenet.

Gjennomføring

Strålebehandling gis hver dag, 5 dager i uken. Total behandlingsperiode er cirka 7 uker.  Brachyterapien gis 1–2 ganger per uke. Den startes vanligvis etter 30 Gy ekstern strålebehandling, etter at tumor er kartlagt ved undersøkelse i narkose, CT eller MR.

Ekstern stråleterapi

25 eksterne strålebehandlinger mot bekkenområdet. Det blir opptegnet 4–6 felter.  

Brachyterapi

5–6 brachybehandlinger mot livmorhals som gis 1-2 ganger per uke fra 4. behandlingsuke. Etter at ekstern strålebehandling er fullført gis gjenværende brachyterapi 2-3 ganger per uke.

  • Hele prosedyren gjøres på CT-bordet på brachyterapienheten.
  • Gynekologisk undersøkelse, sondering og dilatering av cervikalkanalen gjøres i narkose. Avhengig av tumorforandringene kan dette være teknisk krevende.
  • Etter at cervikalkanalen er dilatert velges dimensjon og type av behandlingsapplikatorer og disse settes på plass og fikseres.
  • Pasienten legges deretter til rett for CT bilder og behandling.
  • CT undersøkelse gir  kontroll av posisjon og er grunnlag for doseplanlegging.  Vi unngår transport siden alt gjøres på egen CT-maskin. Pasienten blir liggende på CT-bordet til følgende prosedyrer og behandling er fullført.
  • På CT-bildene rekonstrueres applikatorene og en standard dosefordeling legges inn.
  • Planen vurderes så av legen, som foretar justeringer i forhold til tumor og risikoorgan som blære og rektum, og til sist avgjør om man får en hensiktsmessig dekning.
  • Planen overføres så til styrenheten for behandingsmaskinen. Denne er i mellomtiden koblet til de innlagte applikatorene.   
  • Behandling gis (5-10 minutter).
  • Utstyret tas ut og pasienten legges tilbake i sengen.
  • Total tid for hele prosedyren er 1,5 til 2 timer.
  • Ved MR som et ledd i denne prosedyren transporteres pasienten med innlagt utstyr.

I noen tilfeller vil det være nødvendig med 7–9 ekstra eksterne behandlinger mot en mindre de av feltet. Dette blir oftest planlagt sammen med hovedplanen. Noen ganger kan det imidlertid ikke avgjøres før mot slutten av hovedplanen og etter at de første brachyterapi fraksjonene er gjennomført og vurdert. 

Kjemoterapi

Cytostatika (Cisplatin®) 1 dag i uken under hele behandlingsperioden, vanligvis 6 ukentlige kurer.

Er tumor for stor, gjøres ny vurdering senere, idet tumoren kan skrumpe inn i løpet av behandlingstiden.


Oppfølging

De fleste bivirkningene som kan oppstå etter behandlingen skyldes at friske organer ligger i strålefeltet. Dette omfatter deler av tynn- og tykktarm, urinblæren, øvre del av skjede, eggstokker, noe bekkenskjelett og livmor.

Strålebehandling mot bekken kan medføre

  • Diaré og magesmerter
  • Kvalme, som kan bli forsterket med kjemoterapi 
  • Tretthet
  • Irritasjon av slimhinnen i urinblæren. Dette medfører plager som kan minne om urinveisinfeksjon, med hyppig vannlating, svie, smerter og småblødninger.

  • Påvirkning av benmargen
  • Vaginalslimhinnen kan bli tørr/sår og det kan oppstå sammenvoksninger i skjeden.
  • Som følge av at eggstokkene ligger i strålefeltet kommer pasienten i overgangsalderen fordi eggstokkene slutter å produsere hormoner.
  • Hudreaksjoner er sjelden. Skulle dette oppstå, dreier det seg vanligvis om sårhet mellom seteballene.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017