Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Postoperativ strålebehandling av bryst


Fagansvarlig Bjørn Naume
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Postoperativ strålebehandling forutsetter adekvat fjerning av primærtumor og gjennomført aksille-kirurgisk inngrep (sentinel node eller adekvat aksilleglandeltoilett nivå I og II). Ved kirurgisk inngrep skal det etterstrebes 5 millimeter tumorfrie marginer til sidene. Rereseksjon er derimot ikke nødvendig dersom det ikke er tumor i reseksjonskanten (”ink not on tumor”). Det er således intet spesifikt krav om reseksjonsmarginer. Dersom det er tvil om reseksjonsgrensene er frie, må det gjøres reoperasjon, rereseksjon eller ablatio. Unntaket er mot brystveggen og mot hud, hvor knappere marginer aksepteres dersom det er operert inn til fascien og ut til hud.

Postoperativ strålebehandling skal ikke gis samtidig med adjuvant kjemoterapi, men begynne innen 3-4 uker etter avsluttet kjemoterapi.

Endokrin behandling og trastuzumab (Herceptin®) kan gis samtidig med strålebehandling.

Indikasjoner

Ved infiltrerende brystkreft:

  • Etter brystbevarende operasjon
  • Ved stor primærtumor (T > 50 mm)
  • Ved ikke radikalt kirurgisk inngrep (etter mastectomi)
  • Ved lymfeknutepositiv sykdom (unntatt ved kun affeksjon av intra-mammær lymfeknute uten andre affiserte regionale lymfeknuter).

Ved DCIS:

  • Alle grad II/III og grad I >10mm hvor det er utført brystbevarende kirurgi. Ikke radikalt kirurgisk inngrep (etter mastectomi)
  • Ikke radikalt kirurgisk inngrep (etter mastectomi)

Strålebehandling etter brystbevarende kirurgi

DCIS (alle grad II/III, grad I > 10 millimeter)

Strålebehandlingen gjennomføres i utgangspunktet med to tangentielle felt hvor hele brystkjertelen (ikke brystveggen) er definert som målvolum. Den mediale feltgrensen vil da ligge omtrent i midtlinjen. Stråleretningen må være slik at den laterale del av brystkjertelen blir med i feltet. Oppad vil feltet gå opp mot sternoclavicularleddet, nedad til 1-1,5 cm under den inframammære fold.

Invasiv brystkreft pT1-2pN0

Strålebehandlingen gjennomføres i utgangspunktet med to tangentielle felt hvor hele brystkjertelen (ikke brystveggen) er definert som målvolum. Den mediale feltgrensen vil da ligge omtrent i midtlinjen. Stråleretningen må være slik at den laterale del av brystkjertelen blir med i feltet. Oppad vil feltet gå opp mot sternoclavicularleddet, nedad til 1–1,5 cm under den inframammære fold.

For å minimalisere bestrålingen mot cor skal hypofraksjonert strålebehandling ved venstresidig brystkreft gjennomføres med pustestyrt strålebehandling (gating), hvor det etterstrebes å holde hjertet utenfor feltgrensen med en maksimal gjennomsnittsdose på 2 Gy. På det grunnlag aksepteres også at pasienter som mottar kjemoterapi/immunterapi kan motta hypofraksjonert strålebehandling (risikoorganet er skånet for kombinasjon av kjemoterapi og stråledose).

Invasiv brystkreft pT1-2pN1-2

Dersom det er påvist spredning til en eller flere aksillære lymfeknuter og største metastase er >2mm, skal det gis strålebehandling mot brystkjertel og regionale lymfeknutestasjoner.

Ved høy alder gjøres det individuell vurdering, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder/forventet levetid.

Målvolumet for pasienter i denne gruppen bør i tillegg til brystkjertelen inkludere aksillære og supraclaviculære lymfeknuter. Ved store, mediale tumorer inkluderes også de øvre parasternale lymfeknuter. Når det er fjernet 10 eller flere aksillære lymfeknuter bør nivå I og II av aksillen ikke strålebehandles. Dette er i utgangspunktet uavhengig av hvor mange lymfeknuter som er affisert. Hvis kirurgen anmerker at det er fare for resttumor i aksillen eller at lymfeknuteaffeksjonen er meget omfattende, bør hele aksillen tas med i målvolumet for å sikre regional kontroll. Det samme gjelder dersom det er påvist makroskopisk ekstranodal infiltrasjon (>2mm) eller tumorøyer i fettvevet selv om det er fjernet 10 eller flere lymfeknuter.

Etter mastektomi

Invasiv brystkreft pT1-2pN0 eller DCIS

Målvolumet er brystveggen beliggende under brystkjertelen og operasjonsarret. Behandlingen gis i utgangspunktet som to tangentielle felt med feltgrenser lateralt i medioaksillærlinjen, medialt i mediosternallinjen, caudalt 1–1,5 cm nedenfor den inframammære fold på motsatt bryst og cranialt til sternoclavicularleddet.

Invasiv brystkreft pT1-2pN1-2

Strålebehandlingsopplegget etter modifisert radikaloperasjon er tilsvarende som for samme stadium ved brystbevarende kirurgi (største lymfeknutemetastase > 2mm), med følgende unntak:

  • Boost gis vanligvis ikke etter ablatio. Målvolumet er brystveggen beliggende under brystkjertelen og operasjonsarret, aksillære og supraklavikulære lymfeknuter samt eventuelt de øvre parasternale lymfeknuter.
  • Ved høy alder gjøres det individuell vurdering, med spesielt fokus på komorbiditet, biologisk alder/forventet levetid.  

Mål

  • Redusere risikoen for lokalt og/eller regionalt residiv.
  • Øke overlevelsen etter både brystbevarende kirurgi og mastektomi.

Definisjoner

Målvolum

 

 

Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
(International Comission on Radiation Units and Measurements)

GTV (=Gross Tumor Volum)

Tumorvolum

Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst. Påviste lymfeknuter kan angis som GTV-N, andre metastaser med GTV-M. 

CTV (=Clinical Target Volum)

Klinisk målvolum

Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

ITV (=Internal Target Volum)

Målvolum

Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

PTV (Planning Target Volum)

Planleggingsvolum

Geometrisk volum som inneholder ITV og en Setup margin som tar hensyn til antatte variasjonerfor pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

 IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

GTV

Forekommer ikke ved postoperativ stråling.

CTV mammae

Omfatter corpus mammae og processus axillaris

Grenser

  • Ventral: 5 mm under hudoverflaten
  • Dorsal: fascie over brystmuskulatur, evntuelt costaes anteriore overflate ved dyptsittende tumor

CTV boost

Men CT som grunnlag omfatter dette volumet ved postoperativ strålebehandling tumorsengen definert ut i fra operasjonskavitet og den synlige postoperative reseksjon, med 0,5–1,0 cm omkringliggende vev. Alternativt ved synlig operasjonskavitet og eventuelle clips, med cirka 2 cm omkringliggende vev. Arret er ikke target.

CTV parasternale lymfeknuter

Rutinemessig bestråling er ikke lenger nødvendig. Metoden kan være aktuel å vurdere ved

  • stor, medial eller sentralt lokalisert tumor 
  • positiv sentinel node i mammaria interna gebetet

Grenser 

  • Medialt: sternums laterale avgrensning
  • Lateralt: 2 cm lateralt for den mediale grense
  • Dorsal: pleura
  • Ventralt: costas forkant
  • Kranialt: umiddelbart under sternoclaviculærleddet
  • Kaudalt: IV costaes kranielle begrensning (tilsvarer ofte cirka 1 cm under carinanivå)

CTV periclaviculære lymfeknuter

Grenser

  • Medialt: 1,5 cm fra trachea
  • Kaudolateralt: overgang til axillen
  • Kranialt: tilsvarende 1 cm under stemmebåndsnivå eller under nedre kant av C6
  • Kaudalt: sternoclavivularleddets nedre del
  • Anteriort: 5 mm under hud
  • Dorsalt: fremsiden av tverrtagger oppad, costae lenger ned.

CTV aksille

  • Nivå I lateralt for m. pectoralis minor
  • Nivå II posteriort for musculus pectoralis minor
  • Nivå III medialt for musculus pectoralis minor, glir over i supra-/infraclaviculær regionen. 

CTV brystvegg

  • Omfatter brystveggområdet som lå under brystkjertelen samt operasjonsarret. De ytterste 5 mm av huden omfattes ikke av klinisk målvolum. Over selve arret og 20 mm til sidene for arret går klinisk målvolum helt ut i luft når avstanden fra tumor til hud er knapp (bruk av bolus). I dypet går målvolumet til costaes anteriore flate. Mediale grense tegnes med utgangspunkt i gjenværende mammae. Hvis det ikke er mulig settes mediale grense 25 mm lateralt for sternums laterale grense.

ITV=CTV 

PTV

  • Marginer settes til 5–7 mm, mot hjertet 0 mm. Minimumsdosen i PTV bør være 90 % av måldosen.  

Forberedelser

  • Gjennomgang av operasjonsbeskrivelse, histologisvar, reseptorstatus og indikasjon for strålebehandling samt adjuvant behandling
  • Pasienten har en poliklinisk samtale med lege og sykepleier.
  • Det tas rutineblodprøver og røntgen thorax. Eventuelt andre nødvendige undersøkelser (f.eks ultralyd og cytologi av nytilkomne tumores eller serom, skjelettscintigrafi, ultralyd lever etc)
  • Pasienten legges i ryggleie med armstøtte/holder. Breast board. Wing board.
  • Inntegning av målvolum gjøres CT basert og danner utgangspunkt for feltstørelse. Konvensjonell simulering brukes unntaksvis i situasjoner hvor det ikke er mulig å gjennomføre CT undersøkelsen (oftest på grunn av nedsatt bevegelighet i skuldre/armer). Målvolumet defineres ut fra overflate anatomiske strukturer og ved hjelp av gjennomlysning.
  • Fixering (boost)

NBCG anbefaler at alle kvinner som kommer til kurativ strålebehandling for brystkreft, tar fT4, TSH og anti-TPO før de starter strålebehandlingen.

Risikoorganer 

  • Hjerte
  • Lunger
  • Medulla
  • Kontralaterale mamma
  • Plexus brachialis

 


Gjennomføring

Behandlingen gis i form av daglige fraksjoner (mandag til fredag, totalt 5 fraksjoner per uke). Behandlingen vil strekke seg over cirka 3–7 uker, avhengig av fraksjonering og om det er indikasjon for boost.

Det etterstrebes å oppnå en gjennomsnittsdose til cor på ≤ 2 Gy. Hvis ikke man oppnår ønsket lav stråledose mot hjertet, bør målvolumet vurderes (justering av CTV til et tilpasset doseringsvolum, hvis dette oppfattes akseptabelt klinisk) og/eller risk/benefit ratio spesielt gjennomgås.

  • Ved pT1-2 lymfeknutepositiv brystkreft gis det vanligvis 25 fraksjoner à 2 Gy (2 Gy x 25) mot bryst/brystvegg og 23 fraksjoner (2 Gy x 23) mot regionale lymfeknutestasjoner. Dersom det er klinisk mistanke om gjenværende makroskopisk tumorvev i aksillen, bør det gis 2 Gy x 25 også mot de regionale lymfeknutestasjoner. Dersom det er utført brystbevarende kirurgi gis boost-bestråling, 2 Gy x 8, mot tumorseng hos kvinner ≤ 50 år. Det anbefales at maksimum 35 % av lungen bør få en dose på 20 Gy (V20≤35 %).   
  • Etter brystbevarende kirurgi ved infiltrerende brystkreft uten lymfeknutespredning gis enten 2.67 Gy x 15 (vanligvis) eller 2 Gy x 25 mot brystet. I tillegg gis boost-bestråling, 2 Gy x 8, mot tumorseng hos kvinner ≤ 50 år (som har utført brystbevarende operasjon). Hypofraksjonert strålebehandling ved venstresidig brystkreft gjennomføres med pustestyrt strålebehandling (gating), hvor det etterstrebes å holde hjertet utenfor feltgrensen med en maksimal gjennomsnittsdose på 2 Gy. Ved strålebehandling 2 Gy x 25 kun mot bryst bør det vanligvis tilstrebes at ikke mer enn 15 % av samsidig lunge får en stråledose på 20 Gy eller mer. Ved hypofraksjonert strålebehandlingsopplegg 2.67 Gy x 15 tilsvarer dette V18Gy ≤ 15 %.
  • Ved brystbevarende kirurgi ved DCIS gis 2 Gy x 25 mot brystet. Det bør vanligvis tilstrebes at ikke mer enn 15 % av samsidig lunge får en stråledose på 20 Gy eller mer. 
  • Etter mastectomi uten frie reseksjonsrender hvor det ikke er affeksjon av regionale lymfeknuter gis 2 Gy x 25 mot brystveggen. 
  • Ved massivt ikke frie reseksjonflater eller gjenværende makroskopisk tumor etter mastectomi

Strålebehandling ved lokalavansert/invasiv brystkreft T3-4N0-3, T1-2N2-3  

Strålebehandlingsopplegget er ved forutgående radikal kirurgi oftest tilsvarende som strålebehandling ved pT1-2pN1-3 sykdom. 50 Gy gis mot brystvegg og 46 Gy mot regionale lymfeknutestasjoner (gjelder også for N0 sykdom). Aksillen (nivå I og II) bestråles ikke der det er operert ut ≥ 10 lymfeknuter, såfremt det ikke er påvist ekstranodal infiltrasjon (> 2 mm) eller tumorøyer i fettvevet.

For å oppnå optimal dosedekning i hud vurderes bolus over hele brystveggen etter ablation i hvert enkelt tilfelle. Dersom det er utført brystbevarende kirurgi (mindre hyppig) vurderes boostindikasjon.





.

 

 



Oppfølging

Under strålebehandling

  • Regelmessig oppfølging
  • Legesamtale mot slutten av behandlingen

Etter avsluttet strålebehandling

  • Pasienten følges opp på henvisende sykehus eller eventuelt hos fastlege, og fortrinnsvis etter Norsk Bryst Cancers Gruppe sine anbefalinger.
  • Første legekontroll etter avsluttet strålebehandling er vanligvis etter cirka 6 måneder, tidligere hvis det er indikasjon for adjuvant trastuzumab (Herceptin®) eller ved behov. Deretter anbefales årlige lege- og mammografikontroller de påfølgende 10 år.

Tettere oppfølging med hyppigere kontroller kan være aktuelt hos unge pasienter (under 35 år), pasienter med lokalavansert sykdom og pasienter hvor sykdommen oppstod i relasjon til graviditet.

Bivirkninger av strålebehandling

Akutte

  • Hudreaksjoner i form av rødhet, varme, sårhet og ødem. Noen kan utvikle mer uttalt stråledermatitt med hudavskalling og sårdannelse.
  • Sårhet i svelg ved strålebehandling mot regionale lymfeknuter på hals.
  • Kvalme, oftest lettgradig og forbigående.  

Sene

  • Varige hudforandringer i form av fibrose, pigmenteringer og teleangiectasier
  • Lungefibrose i varierende grad
  • Forverrelse av/vedvarende lymfødem i arm på bestrålt side
  • Kontrakturer og nedsatt bevegelighet i skulderledd på affisert side
  • Svekkelse av skjelettstrukturen spesielt i costae/clavicula på bestrålt side
  • Liten økt risiko for sekundære krefttyper (liten absolutt risiko)
  • Tidligere så man økt risiko for cardiovaskulær sykdom spesielt ved bestråling mot venstre thorax, men dette er ikke påvist med dagens strålebehandlingsopplegg

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017