Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS)


Fagansvarlig Harald Holte
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Dag Torfoss
Infeksjonsmedisiner
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) består i at pasienten gjennomgår intensiv cytostatikabehandling, eventuelt i kombinasjon med helkroppsbestråling for å fjerne alle kreftceller. Behandlingen medfører livstruende tap av friske bloddannende stamceller. Man må derfor høste stamceller fra pasientens blod/benmarg før behandlingsstart. Stamcellene føres så tilbake til pasienten etter høydosebehandlingen.

HMAS gis i dag til voksne pasienter ved Oslo universitetssykehust Radiumhospitalet, ved Universitetssykehuset i Trondheim St. Olavs Hospital , ved Universitetssykehuset Nord-Norge og ved Helse Bergen Haukeland universitetssykehus.

HMAS til barn gis ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet.

Indikasjoner

Standard behandling

  • Residiv av non-Hodgkin lymfom av storcellet B eller T type, eller der man ikke oppnår komplett remisjon på førstelinjeterapi ved disse lymfomene
  • Lymfoblastisk lymfom i første remisjon som et alternativ til vedlikeholdsbehandling med kjemoterapi i konvensjonelle doser
  • Residiv av Burkitt lymfom
  • Residiv av T- og B-lymfoblastisk lymfom, som ikke har fått HMAS som ledd i primærbehandlingen og der allotransplantasjon ikke er aktuelt
  • Utvalgte pasienter med residiv av follikulært lymfom
  • Hodgkin lymfom ved residiv innen to år etter start av primærbehandling som inneholder kombinasjonskjemoterapi, ved manglende respons på primærbehandling og ved annet eller senere residiv
  • Utvalgte pasienter med residiv av transformert non-Hodgkin B-celle lymfom
  • Mantelcelle lymfomer og perifere T-celle lymfomer i første remisjon 
  • Myelomatose, pasienter < 65 år i biologisk alder

 Mål

  • Kurativt siktemål
  • Forlenget overlevelse ved myelomatose

Bakgrunn

HMAS ble første gang utført ved Det Norske Radiumhospital i 1987, og ble da kalt autolog benmargstransplantasjon (ABMT). Det ble gitt celler som ble høstet rett fra pasientens benmarg. I 1994 startet høstingen av stamceller fra perifert blod.

Forberedelser

For å utelukke aktiv malign sykdom, infeksjoner eller organsvikt som kan vanskeliggjøre HMAS gjøres som ledd i utredning:

  • røntgen thorax
  • ultralyd mage, lever og milt dersom det ikke er tatt CT
  • tannstatus med røntgen tenner/tannrøtter og bihuler
  • gynekologisk undersøkelse
  • blodstatus
    • hb, leukocytter, trombocytter, diff, reticulocytter
    • albumin, magnesium, fosfor, amylase, CRP, TIBC, s-jern, CK, s-bilirubin, blodsukker
    • virus-antistoff HSV, VZV (varicella zoster virus), CMV (cytomegalovirus), EBV (Epstein Barr virus), hepatitt B og C, HIV
    • virus-antigen CMV-PCR (cytomegalovirus polymerase chain reaction)

Hos pasienter over 60 år tas:

    • EKG med belastning ("arbeids EKG")
    • MUGA scan
    • hjerte- og lungevurdering

    Gjennomføring

    Mobilisering av stamceller til perifert blod

    Stamcellene er forløperen til leukocytter, trombocytter og hemoglobin. Normalt sirkulerer kun små mengder av disse stamcellene i perifert blod. For å kunne høste nok stamceller til HMAS fra perifert blod, må stamcellene mobiliseres fra benmarg og ut i perifert blod.

    • Pasienten får en mobiliseringkur, som regel den samme kuren som pasienten har fått gjennom forbehandlingen avhengig av sykdom.
    • Noen dager etter mobiliseringskuren gis vekstfaktor G-CSF
    • På grunn av den store produksjonen av stamceller i benmargen som settes i gang av vekstfaktoren, vil noen få smerter i ryggen, hoftene og bena. Noen opplever influensasymtomer.

    Stamcellehøsting

    • Gir hele døgndosen med vekstfaktor om morgenen
    • Tar blodstatus
      • Tellinger med diff og CD 34 positive celler (indikerer om det er tilstrekkelig med stamceller i perifert blod samt). Når CD 34 og reticulocytter er høyt nok starter stamcellehøstingen.
    • Legger inn et 2 lumen venekateter ultralydveiledet
    • Pasienten bør gå på toalettet før høstingen starter da det ikke er hensiktsmessig å koble maskinen fra under høsting
    • Pasienten får 2 brustabletter Calcium-Sandoz® før påkobling for å forbygge et visst kalsiumtap.
    • Kobles til ”høstemaskinen”: Ett løp på kateteret kobles til maskinen, slik at blod fra pasienten føres inn i maskinen (outlet). Det andre løpet på kateteret kobles til den slangen som fører blod tilbake fra maskinen til pasienten (inlet). Inne i maskinen vil blodet fra pasienten sentrifugeres slik at stamcellene blir igjen i en liten pose i maskinen.
    • Høstingen tar cirka 5 timer
    • CD 34 celler som er høstet fra blodet telles. Det trengs 2,0 x 106 celler pr. kilo kroppsvekt.
    • Hvis det ikke er høstet tilstrekkelig med celler, gjentas prosedyren neste dag. I enkelte tilfeller er det nødvendig også å høste tre dager.
    • Cellene konserveres og fryses ned

    Der man ikke får høstet tilstrekkelig med stamceller, kan det være aktuelt å høste stamceller fra benmarg. I den senere tid har prelixafor, en hemmende ligand til cytokinreseptoren CXCR4, vært benyttet sammen med G-CSF i tilfelle der det er få CD34+ celler i blod før høsting. Prelixaforbehandling medfører at stamcellene lettere ”slipper” ut av benmargsrommet til blod.

    Cytostatikabehandling

    • Cytostatikakurer som er aktuelle ved høydosebehandling (HMAS) er BEAM- (malignt lymfom), VIP- (cancer testis) eller HD-BUM kur (Ewing sarcom)
    • Pause 2 dager før stamcellene gis tilbake til pasienten

    Reinfusjon av perifere stamceller

    Aktuelle bivirkninger ved reinfusjon

    • Vond smak i munnnen på grunn av konserveringsmiddelet (DMSO) som brukes ved nedfrysingen av cellene. Gir også en spesiell lukt som er merkbar for alle som er i nærheten av pasienten det første døgnet.
    • Frysninger eller varmefølelse i hodet.
    • Allergiske reaksjoner (meget sjeldent)
    • Mikroembolier i lunge (meget sjeldent)

    Infusjon

    • Trekk opp 1 ml Adrenalin® og 2 ml Diazepam® 
    • O2 og sug tilgjengelig
    • Varmeflasker og ekstra dyne klart
    • Gi odansetron
    • Pasienten kobles til scop
    • Pasientens stamceller tines forsiktig i vannbad på avdelingen 
    • Stamcellene gis tilbake gjennom pasientens sentrale venetilgang, som oftest Groshong
    • Gir alle stamcellene tilbake som er høstet. Minimum 4.0 x 106 celler pr. kg kroppsvekt. Kan variere fra 4,0x106. Antall ml kan variere fra 90-360ml
    • Blodtrykk, puls og oksygenmetning måles i blodet hvert 5. minutt under reinfusjonen. Deretter hver halve time i 1 time, eller etter legens forordning
    • Hvis alt har vært stabilt kobles pasienten av scopet

    Aplasifasen

    Observasjoner

    • Infeksjoner ved temperaturmåling
    • Blødning
    • Diarè

    Etter cirka 7 til 10 dager begynner de nye stamcellene å modnes. Rutinemessig isoleres pasientene dagen etter reinfusjonen (granulocytter under 1). For Ewiing sarkompasientene kan det ta noen flere dager før det er nødvendig med isolasjon fordi de faller senere i granulocytter.

    Pasienten kan få lov å gå ut av isolatet etter kl. 17.00 i følge med sykepleier. Etter cirka 10-14 dager er nivået av nøytrofile granulocytter på et nivå slik at isolatet kan oppheves  (³ 0,3x109)

    • Nesten alle pasienter får infeksjoner i løpet av den første uken etter tilbakeføring av stamceller. Antibiotikabehandling startes ved første temperaturmåling over 38,5 °C eller 38,0 °C målt 2 ganger eller ved annen mistanke om infeksjon. Pasienten kan få sopp- og eventelt virusinfeksjon.
    • Bruk av vekstfaktor etter reinfusjonen er i prinsippet unødvendig. I enkelte tilfeller er det nødvendig, det kan være spesielle protokoller eller i tilfeller der man ellers vil forvente spesielt langvarig leukopeni.
    • De fleste pasientene blir plaget av stomatitt, og det kommer som oftest en uke etter avsluttet kur. De kan få mucositt både i munnhulen og langt nedover i spiserøret. Det kan bli nødvendig å gi smertelindring (Morfin i.v. på pumpe).
    • Som en direkte bivirkning av kuren blir mange pasienter svært plaget av diarè.
    • Blødninger kan oppstå og viser seg som petekkier (oftest på leggene) samt neseblødning. Sjeldnere er blødning fra svelg/magesekk.

    Oppfølging

    Kontroller

    • Kontroll ved universitetsykehus etter 3, 6, 9 og 12 måneder det første året.
    • Videre oppfølging skjer årlig i 5 år. Noen protokoller krever lenger oppfølging. 

    Rehabiliteringsfase

    Smitterisiko/ feber

    De første ukene etter høydosebehandling må pasienten unngå smitte i den grad det er mulig. Ved feber over 38,5°C skal lege eller lokalsykehuset kontaktes.

    Medisiner

     

    Pasienten fortsetter med Bactrim® hver lørdag og søndag 2 tabletter x 2, inntil dag 30 etter reinfusjonen. Tablettene forebygger en spesiell type lungebetennelse (pneumocystisk carinii). Noen pasienter utvikler allergi overfor Bactrim®.

    Pasienten fortsetter med Geavir® hver dag 1 tablett a 200mg x 3 til og med dag 30. Geavir® er et anti-virus middel. En del pasienter har fått helvetesild etter at de har sluttet med Geavir®.

    Tretthet / slapphet

    De fleste pasienter vil føle seg slitne og mangle energi en periode etter høydosebehandlingen (uker, måneder, evt. år).

    Håravfall

    Håret vil vanligvis vokse ut igjen i løpet av ett halvt års tid. Dette gjelder både håret på hodet og på kroppen forøvrig.

    Hormonforstyrrelser

    De fleste kvinner mister menstruasjonen og går over i klimakteriet (svettetokter, tørre vaginalslimhinner). Mange har derfor behov for hormonbehandling (vurderes ved tre måneders kontrollen). Det er overveiende sannsynlig at alle pasienter blir sterile. Sannsynligheten er størst hos menn.

    Seksualitet

    Både kvinner og menn kan oppleve manglende ”lyst” i en periode. Dette er ofte fysisk og/eller psykisk betinget.

    • Kvinner kan oppleve problemer med tørr vaginalslimhinne.
    • Menn kan i noen tilfelle oppleve impotens, men det er oftest forbigående.

    Diaré

    Sannsynligvis har pasienten hatt diaré under behandlingen. For noen vedvarer diarèen, eller den kan dukke opp igjen. Diaré fører til tap av væske og salter.

    Tannpleie

     

    En del pasienter får tannproblemer, blant annet på grunn av nedsatt spyttsekresjon, oppkast og dårlig munnhygiene.

    Hjerte- / lunge- / nyreproblemer

     

    Høydosebehandling er en stor påkjenning på kroppens ulike organer. Noen kan utvikle hjerteproblemer i form av rytmeforstyrrelser eller hjertesvikt. Det kan også utvikles nedsatt lungekapasitet, lungesvikt og nyresvikt. Disse problemene gjelder et fåtall, og er til dels avhengig av hvilke typer cellegift som er brukt før og under høydosebehandlingen, og om pasienten har fått strålebehandling mot aktuelle områder. Røyking frarådes på det sterkeste, fordi det øker faren for hjerte/lunge-problemer.

    Muskel -/ skjelettsmerter / leggkramper

    Noen klager over smerter i muskler og skjelett. Dette opptrer i varierende grad, og skyldes som oftest nedsatt blodsirkulasjon eller lavt nivå av magnesium i blodet.

    Nedsatt produksjon av thyroxin

    Kan forkomme hos noen, spesielt de som har fått strålebehandling mot halsen tidligere. Under rutinekontrollen sjekkes thyroxinnivået i blodet. Noen trenger tilskudd av dette hormonet.


    Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
    Oslo universitetssykehus HF © 2017