Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Medikamentell behandling av ikke-småcellet lungekreft


Fagansvarlig Odd Terje Brustugun
Onkolog dr. med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Cytostatikabehandling av ikke-småcellet lungekreft er en viktig adjuvant behandling etter kirurgi eller stråling med kurativ hensikt, og vil også ofte være aktuelt i en palliativ situasjon.

Adjuvant kjemoterapi

Adjuvant kjemoterapi har vist seg å øke pasientens overlevelse etter kirurgi for pasienter i stadium II og III, men denne effekten er neppe tilstede for pasienter i stadium I. Fordel kan ses i trinn IB kreft som er mer enn 4 cm i maksimal dimensjon. 5-års overlevelse øker med 5–15 % i absolutte tall. Adjuvant kjemoterapi kan gis postoperativt eller i kombinasjon med kurativ stråleterapi (konkomitant). Neoadjuvant kjemoterapi gis vanligvis ikke ved ikke-småcellet lungekreft, kun i noen tilfeller ved Pancoast-svulster (apicale lungesvulster med innvekst i thoraxvegg).

Palliativ kjemoterapi

70 % av pasienter med ikke-småcellet lungekreft har ved diagnosetidspunket et sykdomsstadium som gjør at behandlingsintensjonen må være palliativ. Hos pasienter i denne gruppen kan platinumbasert kjemoterapi utsette og lindre symptomer, bedre livskvaliteten og forlenge livet noen måneder. En forutsetning er at pasienten er i god allmenntilstand, det vil si performance status (PS) 0 til 2. Respons på palliativ kjemoterapi forventes hos rundt tre av ti pasienter ved førstelinje behandling, og hos en av ti ved andre linje. Det er per i dag ikke mulig å forutsi om den enkelte pasient vil ha effekt av kjemoterapi.

Pasienter med påviste mutasjoner i genet som koder for epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR), cirka 10% av alle, bør tilbys behandling med perorale tyrosinkinasehemmere, enten erlotinib, gefitinib eller afatinib. Det er vist betydelig bedre effekt av slik behandling sammenliknet med konvensjonell kjemoterapi hos disse pasientene. Responsraten for mutasjonspositive er cirka 70%, og tid til progresjon er i området ett år.

Cirka 5 % av pasienter med ikke-småcellet lungekreft har forandringer i ALK-genet som medfører effekt av ALK-hemmende behandling, på tilsvarende måte som EGFR-hemmende behandlingen nevnt over. Crizotinib er en peroral ALK-hemmer som kan gis i andre linje hos ALK-positive.

Ved patologisk diagnostikk av lungekreft bør dermed både EGFR-mutasjonsstatus og ALK-translokasjonsstatus undersøkes. Det anbefales at patolog etter verifisering av ikke-småcellet lungekreft sender vevsblokk til molekylærpatologisk avdeling for mutasjonsbestemmelse.

Prediktive faktorer

Den viktigste prediktive faktor for kjemoterapieffekt, utenom TNM stadium, er performance status. Risikoen for alvorlige bivirkninger øker hos pasienter med performance status 3 eller 4, slik at kjemoterapi ikke anbefales til disse pasientene. Nye norske data viser at pasienter med performance status 2 likevel har størst nytte av behandlingen i form av bedret livskvalitet, fordi symptomlindringen overstiger bivirkningene i større grad enn hos dem med bedre allmenntilstand. Tyrosinkinasehemmere har en annen bivirkningsprofil enn konvensjonelle kjemoterapeutika, og kan hos utvalgte pasienter også forsøkes ved performance status 3.

Kjemoterapi hos eldre pasienter med ikke-småcellet lungekreft

Over halvparten av pasienter med ikke-småcellet lungekreft er eldre enn 65 år gamle. Imidlertid er eldre underrepresentert i kliniske studier slik at evidensen for kjemoterapi i denne gruppen er begrenset. Det kan derfor være fare for underbehandling på bakgrunn av høy kronologisk alder. Funksjonsnivå, komorbiditet med multifarmasi, sosioøkonomiske og kognitiv faktorer, samt ernæringsmessig status kan variere betydelig i denne heterogene pasientgruppen. Avgjørelsen om kjemoterapi bør baseres på en helhetlig geriatrisk vurdering av disse faktorene. Pasienter i god allmenntilstand (PS 0-2) med normal organfunksjon kan profittere på platinumbasert kjemoterapi med to medikamenter. Eldre med noe redusert allmenntilstand kan få tilbud om monoterapi med et nyere medikament som vinorelbin, gemcitabin, pemetrexed (kun ikke-plateepitelkarsinom) eller docetaxel, eventuelt tyrosinkinasehemmer.

Indikasjoner

  • Postoperativ kjemoterapi – pasienter i stadium II og III som opereres.
  • Kjemoterapi i kombinasjon med kurativ strålebehandling – pasienter i stadium IIIa og IIIb som kan få kurativ strålebehandling.
  • Palliativ kjemoterapi – pasienter i stadium IV.

Mål

  • Ved postoperativ kjemoterapi og kjemoterapi gitt i kombinasjon med kurativ stråleterapi, er siktemålet økt sannsynlighet for kurasjon.
  • Livsforlengelse, samt lindre symptomer og plager ved palliativ behandling


Behandlingsplan

Behandlingsplan for pasienter med ikke-småcellet lungekreft er lagt inn i et interaktivt flytskjema. Dette er en funksjon som enkelt gir oversikt over behandlingen for ulike pasientgrupper.

Klikk her for å åpne flytskjema

Medikamentvalg

Den foreliggende dokumentasjonen for adjuvant kjemoterapi gjelder platinumbasert dublett, og det anbefales cisplatin i kombinasjon med vinorelbin i fire sykler.

For metastatisk sykdom er det god dokumentasjon for at førstevalg er platinumbasert kjemoterapi (enten cis- eller carboplatin) i kombinasjon med et nyere medikament, som vinorelbine, gemcitabine, docetaxel, paclitaxel eller pemetrexed, eventuelt en kombinasjon av de nyere medikamentene. Det er ikke grunnlag for å utpeke en standardkombinasjon av cytostatika i denne situasjonen, men i Norge brukes vanligvis carboplatin kombinert med vinorelbin. Ikke-platinum-baserte regimer bør ikke benyttes utenfor studier i førstelinje. Hos EGFR-positive benyttes gefitinib, erlotinib eller afatinib. Pasienter bør forespørres om å delta i aktuelle studier. Det er dokumentasjon for at pasienter som deltar i studier kommer fordelaktig ut når det gjelder overlevelse.

Residiv-/andrelinjebehandling

Ved residiv-behandling vil pasienten ofte bli spurt om å delta i studier.

Dersom pasienten tidligere kun har fått strålebehandling vil førstevalget være platinumbasert dublett, eventuelt inklusjon i studier som nevnt over.

Ved residiv etter gjennomgått førstelinjes kjemoterapi, vil monoterapi i form av docetaxel eller pemetrexed (ikke ved plateepitelkarsinom) være aktuelt. Dessverre er responsraten ved andrelinje kjemoterapi lav, i størrelsesorden 10 %. Dersom det ble oppnådd god respons på førstelinjes behandling, og residiv oppstår senere enn tre måneder etter avsluttet førstelinje behandling, kan eventuelt samme førstelinjes-kombinasjon forsøkes på nytt.

Afatinib, erlotinib eller gefitinib er aktuelt hos EGFR-positive dersom EGFR-hemmer ikke ble gitt i førstelinje. For ALK-positive er crizotinib aktuell behandling. Disse perorale hemmerne kan være aktuelle også som tredjelinjes medikament, iblant opp til performance status 3. Ved PS 3-4 vil god støttebehandling uten tumorrettet behandling ofte være hensiktsmessig.


Forberedelser

Pasienten orienteres grundig muntlig og skriftlig om målet for behandlingen, hvordan den gjennomføres, hvilke bivirkninger man kan forvente, og hvordan man skal forholde seg i behandlingsperioden.

Ved cytostatikabehandling av lungekreft er nøytropeni den vanligste dosebegrensende årsak og blodprøver må alltid kontrolleres før oppstart av ny kur.

Ved cisplatin-holdig cytostatika må også nyrefunksjonen kontrolleres.

Pasienten får tilbud om å tilpasse parykk.


Gjennomføring

Adjuvant kjemoterapi

  • Postoperativt gis det 4 kurer med cisplatin og vinorelbin intravenøst.
  • Neoadjuvant kan det gis det 2 kurer cisplatinbasert dublett med tre ukers mellomrom, i kombinasjon med stråleterapi 2 Gy x 25.

Palliativ kjemoterapi

Det gis 3 kurer med intervall på tre uker. Karboplatin/vinorelbin doseres med karboplatin dag 1 med ny kurstart dag 22, mens vinorelbin gis dag 1 og 8 før ny kurstart dag 22.


Oppfølging

Effekten av behandlingstiltak evalueres oftest med 2–3 måneders intervall. Første kontroll bør skje 4–8 uker etter avsluttet behandling.

Evaluering inkluderer oftest bruk av røntgen eller CT thorax.

 

Noen bivirkninger av cytostatika gitt ved ikke-småcellet lungekreft  (1)

(Hyppige > 1/100, sjeldne < 1/1000)

Bivirkninger Cisplatin Carboplatin Vinorelbin Docetaxel  Gemcitabin  Premed-
trexed
Erlotinib
Benmargs-
depresjon
Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Ikke
rapportet
Kvalme/
oppkast
Høy-
emetogen
Moderat
emetogen

Lav-
emetogen

Lav-
emetogen
Lav-
emetogen
Lav-
emetogen
Moderat
emetogen
Håravfall Sjelden Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig
Diare/
obstipasjon
Diare/
hyppig
Hyppig

Hyppig

Hyppig Hyppig Sjelden Diare/
hyppig
Mukositt/
stomatitt
Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Stomatitt/
hyppig
Stomatitt Stomatitt Hyppig

Stomatitt/
hyppig

Allergiske
reaksjoner
Sjelden Hyppig Sjelden Hyppig Sjelden Sjelden Ikke
rapportert
Kardiotoksisitet Sjelden Hyppig Ikke
rapportert
Hyppig Sjelden Sjelden Ikke
rapportert
Nevrologiske
symptomer
Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Sjelden Sjelden Ikke
rapportert
Hud/negler Sjelden Hyppig Sjelden Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig
Lever Hyppig Hyppig Hyppig/
mild
Hyppig Hyppig Sjelden Hyppig
Luftveiene Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Sjelden Hyppig Ikke
rapportert
Sjelden

Ved bruk av cisplatin vil cirka 30 % av pasientene oppleve ototoksiske bivirkninger.

 

Referanse

  1. Felleskatalogen [online] [hentet 14.09.2007]; Tilgjengelig fra: URL: http://www.felleskatalogen.no

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017