Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Behandling av kronisk lymfatisk leukemi


Fagansvarlig Geir E. Tjønnfjord
Hematolog prof.dr.med.
Rikshospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ved kronisk lymfatisk leukemi er det så langt ingen entydige holdepunkter for at sykdomsrettet behandling har livsforlengende effekt. Behandlingen kan derimot bidra til sterkt å forlenge tiden pasienten er i remisjon og fri for symptomer. Dette innebærer at behandling først iverksettes når sykdommen gir symptomer.

Indikasjoner

De vanligste indikasjonene for antileukemisk behandling ved kronisk lymfatisk leukemi er:

  • benmargssvikt svarende til Binets stadium C
  • allmennsymptomer som vekttap og nattesvette
  • stor symptomgivende tumor
  • sjenerende lymfeknutesvulst
  • rask progredierende lymfocytose (lymfocyttdoblingstid mindre enn 6 måneder)
  • autoimmun hemolytisk anemi og/eller immunmediert trombocytopeni som ikke responderer på høye doser steroider eller som residiverer ved nedtrapping.

Mål

  • Symptomfrihet av lengst mulig varighet
  • God livskvalitet 

 

Norsk selskap for hematologi. Handlingsprogram for kronisk lymfatisk leukemi [Online] 2005 [hentet 15. april 2007]; tilgjengelig fra: URL: http://www.legeforeningen.no/index.gan?id=84611


Bakgrunn

Mange behandlere vil i dag anbefale at prognostiske parametere kartlegges før start av behandling. Noen vil tillegge resultatene en viss betydning for valg av behandling, men det er per i dag ikke vist i prospektive studier at en slik risikoadaptert behandlingsstrategi har noe for seg.

Det er kanskje et unntak fra dette, og det er hvis det ved behandlingsstart foreligger del17p eller andre holdepunkter for en defekt p53-pathway. I slike tilfeller kan det være grunn til å overveie alemtuzumab (anti-CD52-antistoff) som primærbehandling fordi disse pasientene ofte har kjemorefraktær sykdom, men det er ikke vist i kliniske studier at en slik tilnærming til primærbehandling gir noen overlevelsesgevinst.

Klorambucil monoterapi, fludarabin monoterapi, fludarabain/cyklofosfamid kombinasjonsbehandling og fludarabin/cyklofosfamid/rituximab er alternative førstelinje behandlingsvalg.

 

Behandlingsrespons ved de ulike behandlingsalternativene
Behandling Komplett respons Partiell respons Ingen respons/progresjon
Klorambucil 8 % 64 % 28 %
Fludarabin 15 % 66 % 19 %
Fludarabin/
cyklofosfamid
39 % 55 % 6 %
Fludarabin/
cyklofosfamid/
rituximab
52 % 43 % 5 %

 

Det fremgår at kombinasjonsbehandling er mest effektivt i den forstand at den fører til flere responser, flere komplette responser og lengre sykdomsfri overlevelse enn de to behandlingsalternativene med monoterapi, men total overlevelse er den samme for alle behandlingsalternativene. Dette skyldes at andrelinjebehandling og eventuelt senere behandling har god effekt, spesielt hos de som primært ble behandlet med klorambucil.

Kortikosteroider har tradisjonelt vært brukt sammen med alkylerende kjemoterapeutika som klorambucil ved kronisk lymfatisk leukemi og andre lymfoproliferative sykdommer. Kortikosteroider i tillegg til klorambucil gir ikke høyere responsrate, lengre remisjonsvarighet eller lengre progresjonsfri overlevelse enn klorambucil alene.

Kortikosteroider har ingen plass i behandlingen av kronisk lymfatisk leukemi uten på spesiell indikasjon. Prednison/prednisolon er indisert ved autoimmun hemolytisk anemi og immunmediert trombocytopeni. Det har også vært vanlig å anbefale kortikosteroider initialt ved behandling av pasienter med betydelig anemi, trombocytopeni eller granulocytopeni som følge av benmargssvikt (1 mg/kg/døgn i 2–3 uker før oppstart av kjemoterapi), men denne behandlingen er ikke veldokumentert.

Allogen stamcelletransplantasjon

Allogen stamcelletransplantasjon kan være et behandlingsalternativ hos yngre pasienter (< 65–70 år), spesielt pasienter med sykdom som er refraktær til fludarabinbasert behandling. Allogen stamcelletransplantasjon som ledd i primærbehandlingen anbefales av flere eksperter hos de pasientene som har påvist del17p. Hvilken plass allogen stamcelletransplantasjon skal ha ved kronisk lymfatisk leukemi er ikke avklart i randomiserte prospektive undersøkelser.


Forberedelser

  • Informasjon om sykdom, behandling og bivirkninger
  • Kartlegge søskendonorforhold
  • Vurdere behandlingsalternativer

Gjennomføring

Behandlingsanbefalinger

Klorambucil (6–8 kurer)

  • Kontinuerlig: 0,08–0,12 mg/kg
  • Intermitterende:  
    • 10 mg/m2 i 10 dager, hver 28 dag
    • 30 mg/m2 i 4 doser, 1 dag hver 14 dag
    • 15 mg/m2 i 4 dager, hver 28 dag
  • Høy kontinuerlig: 10 mg/m2 inntil respons eller toksisitet

Fludarabin (6–8 kurer) 

  • 40 mg/m2 i 5 dager, hver 28. dag (peroral behandling)

Fludarabin/ Cyklofosfamid (6–8 kurer) 

  • 40 mg/m2 i 3 dager, hver 28 dag (peroral behandling)
  • 250 mg/m2 i 3 dager, hver 28 dag (peroral behandling)

Ved eventuelt tillegg av rituximab anbefales 375 mg/m2 ved første kur og 500 mg/m2 de resterende kurene.

Behandling ved residiv

Det foreligger ingen klare anbefalinger når det gjelder behandlingen av residiv etter førstelinjebehandling. Dersom nytt behandlingsbehov først melder seg etter 2 år eller mer, er det gode utsikter for at førstelinjebehandlingen kan gjentas med ny respons. Manglende respons eller tidlig residiv indikerer at alternative behandlingsregimer bør forsøkes.

Ved klorambucil-resistens er det nærliggende å satse på fludarabin-basert behandlingsregime. Dersom fludarabin monoterapi ble benyttet som førstelinjebehandling kan kombinasjonsbehandling, eventuelt supplert med et monoklonalt antistoff (riutximab (anti-CD20 antistoff) eller alemtuzumab) være et alternativ. Nyere kliniske studier indikerer at fludarabin-resistens er forbundet med svært dårlig prognose, og utprøvende behandling inkludert allogen stamcelletransplantasjon bør overveies hos disse pasientene.

Per i dag bør allogen stamcelletransplantasjon kun foregå innenfor rammen av evaluerbare kliniske studier.

Splenektomi

Enkelte pasienter har en betydelig splenomegali og lymfocyttinfiltrasjon i benmargen, men relativt beskjeden lymfocytose i blod. Hos disse pasientene kan milten gi plagsomme lokale symptomer eller forårsake anemi og trombocytopeni på grunn av hypersplenisme. I slike situasjoner kan splenektomi være et godt behandlingsalternativ. Splenektomi kan også være verdt å forsøke ved immunmediert hemolyse eller trombocytopeni som svarer dårlig på adekvate steroiddoser.

Infeksjoner

Pasienter med kronisk lyfmatisk leukemi har ofte økt tendens til infeksjoner som kan være betinget i granulocytopeni eller vel så ofte hypogammaglobulinemi. Hos pasienter med alvorlige infeksjonskomplikasjoner som det er rimelig å tro er sekundære til gammaglobulinemi (infeksjoner med kapselkledde bakterier) er det dokumentert effekt av profylaktisk substitusjonsbehandling med gammaglobulin. Det er viktig å være oppmerksom på at mange pasienter har betydelig hypogammaglobulinemi uten noen infeksjonstendens, og hos disse pasientene er det ingen indikasjon for substitusjonsbehandling.

 


Oppfølging

Etter avsluttet behandling bør det hos alle pasienter gjøres en formalisert evaluering av behandlingsresponsen (NCI-kriteriene). Det innebærer som et minimum en fullstendig klinisk undersøkelse med vekt på undersøkelse av lymfeknuter, lever og milt.

Bestemmelse av hemoglobin, leukocytter, granulocytter, lymfocytter og trombocytter i blod, i tillegg til en benmargsundersøkelse - fortrinnsvis både aspirat og biopsi, gjøres noen uker etter avsluttet behandling.

Responskriterier (NCI)
Kriterium  Komplett respons Partiell respons Progressiv sykdom
Symptomer Ingen Ingen  
Lymfeknuter Ingen > 50 % reduksjon > 50 % økning eller nye manifestasjoner
Lever/milt Ikke palpabel > 50 % reduksjon > 50 % økning eller nye manifestasjoner
Hemoglobin > 11 g/dl > 11 g/dl eller 50 % bedring  
Granulocytter > 1,5 x 109/l > 1,5 x 109/l eller 50 % bedring  
Lymfocytter < 4 x 109/l > 50 % reduksjon > 50 % økning
Trombocytter > 100 X 109/l >100 x 109/l eller 50 % bedring  
BM-aspirat < 30 % lymfocytter    
BM-biopsi Ingen infiltrater Nodulære infiltrater  

Noen vil også inkludere CT av abdomen og thorax i en slik responsevaluering, men utenfor kliniske studier kan nytten av disse undersøkelsene diskuteres uten tilstedeværelsen av spesielle kliniske indikasjoner.

Deretter følges pasienten med regelmessige mellomrom (individuelt tilpasset) med anamnese, klinisk undersøkelse og enkle laboratorieparametere som nevnt ovenfor.

Indikasjon for rebehandling vil vanligvis være de samme som for primærbehandling.

Transformasjon til aggressivt B-cellelymfom (Richters syndrom)

Noen pasienter med kronisk lymfatisk leukemi viser over år en økende andel promyelocytter og avtagende behandlingsrespons. Dette er ikke noen egentlig transformasjon, men snarere en seleksjon av kloner over tid som er mindre følsom for behandling. Richters syndrom oppstår hos 3–5 % av pasientene med kronisk lymfatisk leukemi og sykdomsbildet er karakterisert ved rask vekst av en eller flere lymfeknuter ledsaget av systemiske manifestasjoner som feber og/eller vekttap. Histologisk undersøkelse av affisert lymfeknute er som ved storcellet B-cellelymfom.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017