Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Behandling av akutt myelogen leukemi


Fagansvarlig Lorentz Brinch
Hematolog dr.med.
Rikshospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Akutt myelogen leukemi behandles med cytostatika som reduserer, og i beste fall utrydder den leukemiske klon. Forutsetningen for å oppnå langtidsoverlevelse eller helbredelse er at pasienten oppnår komplett hematologisk remisjon (KHR).

KHR defineres som < 5 % blaster i en normocellulær benmarg i kombinasjon med tilnærmet normaliserte celletall i blodet. I praksis er dette bare oppnåelig etter infusjon av cytostatika med så høy doseintensitet at behandlingen blir livstruende. Det vil gi kraftig påvirkning av den normale hematopoiesen, slik at pasientene etter cytostatikabehandlingen, i perioder på en til flere uker, har benmargsaplasi med alvorlig neutropeni, trombopeni og anemi. 

Pasientens alder er en veileder for hva man med rimelighet kan forvente å oppnå. Induksjonsbehandlingen er aktuell for pasienter under cirka 60 år, mens pasienter mellom 60 og 70 år kan behandles med kurativt siktemål i utvalgte tilfeller. Pasienter eldre enn 70 år vil i de fleste tilfeller være best tjent med god palliativ behandling. Et unntak er pasienter med akutt hypergranulær promyelocyttleukemi (M3).

Behandling med kurativt siktemål skal skje ved hematologisk seksjon på regionsykehus eller ved velutstyrt sentralsykehus med egen seksjon for blodsykdommer, med gode blodbankressurser og forsvarlig vaktkompetanse, eventuelt i samarbeid med regionsykehuset.

Indikasjon

  • Akutt myelogen leukemi 

Mål

  • Sykdomskontroll hematologisk, eventuelt cytogenetisk og molekylært.
  • Kurasjon

 

Norsk selskap for hematologi. Akutt myelogen leukemi, handlingsprogram [Online]. Februar 2007 [hentet 15. april 2007]; tilgjengelig fra: URL: http://www.legeforeningen.no/asset/15380/1/15380_1.doc


Behandlingsplan

Enkelte pasientgrupper tar erfaringsmessig mer skade enn gavn av de kraftigste cytostatikakurene. Behandlingen er som hovedregel observasjon eller behandling med mindre potente cytostatikakurer. Dette gjelder:

  • Pasienter over cirka 70 år, eller pasienter under 70 år med svekket allmenntilstand som ikke skyldes leukemien eller med andre alvorlige sykdommer i tillegg til leukemi.
  • Eldre pasienter med visse former for akutt myelogen leukemi man erfaringsmessig vet som regel er refraktære for kraftige cytostatikakombinasjoner. Slike former er den terminale akutte leukemi som oppstår under behandling av enkelte andre sykdommer som for eksempel polycythemia vera, myelofibrose, aplastisk anemi, myelodysplastisk syndrom (MDS), etter behandling for Hodgkin eller non-Hodgkin lymfom og myelomatose.

Med disse unntak vil man gi kombinasjoner av cytostatika til alle pasienter med akutt myelogen leukemi, men behandlingen differensieres med hensyn til alder, pasientens generelle allmennttilstand og komorbiditet.

Behandlingsprogram

Cytarabin (cytosin arabinosid) inngår i alle cytostatikakombinasjoner gitt for å indusere remisjon ved akutt myelogen leukemi.  

Behandlingsprogram for akutt myelogen leukemi < 60 år
Medikament Administrasjonsmåte

Kur 1A

 
Daunorubicin 50 mg/m2 dag 1, 2, 3 intravenøs infusjon
Cytosin arabinosid 200 mg/m2 dag 1–7 intravenøs infusjon over 24 timer
Kur 1B gis hvis ikke margaplasi og < 5 % blaster i margutstryk 14 dager etter start

Kur 1B

 
Daunorubicin 50 mg/m2 dag 1, 2 intravenøs infusjon
Cytosin arabinosid 200 mg/m2 dag 1–5 intravenøs infusjon over 24 timer
Konsoliderende behandling: Kur 2–5 forutsatt KHR etter kur 1A, eventuelt 1A + 1B

Kur 2-5

 
Cytosin arabinosid 3 g/m2 x 2 dag 1,3, 5 intravenøs infusjon over 3 timer

Ved FAB-undergruppe M3, gis et noe modifisert regime og i tillegg vitamin A derivatet alltransretinsyre (ATRA).

Cytarabin kombinert med idarubicin er omtrent like effektivt som daunorubicin i ekvipotent dose, når det gjelder å bringe pasientene i remisjon.

Komplett hematologisk remisjon

Remisjonskriterier:

  • B-neutrofile > 1 x 109/l
  • trombocytter > 100 x 109/l
  • ikke behov for blodtransfusjon
  • < 5 % blaster i normocellulært benmargsutstryk
  • fravær av ekstramedullær leukemi

Alle pasienter under 60 år og deres søsken, foreldre og noen ganger barn, skal vevstypes etter oppnådd remisjon. Alle pasienter som oppnår komplett hematologisk remisjon (KHR), må få ytterligere behandling (konsoliderende behandling (kur 2-5)), ellers vil de nesten uten unntak få tilbakefall av sykdommen. Dette behandlingsregimet gir komplett hematologisk remisjon (KHR) hos cirka 80 % av pasientene, og 4 års residivfri overlevelse på 40–45 %. 4 års residivfri overlevelse hos pasienter med t(8;21) og Inv(16) er 70–80 %. Pasienter med høy residivrisiko ut fra cytogenetiske avvik har omlag 20 % residivfri overlevelse.

Pasienter som har familiedonor blir tilbudt allogen stamcelletranplantasjon i første KHR unntatt pasienter med gunstige prognostiske tegn. Det legges avgjørende vekt på cytogenetiske avvik i leukemicellene på diagnosetidspunktet. Hos enkelte pasienter med høyrisikokriterier, som ikke har familegiver, er det aktuelt å starte søk etter ubeslektet giver.

Hos pasienter som er i komplett hematologisk remisjon eller delvis remisjon må benmarg og blodverdiene alltid kontrolleres før ny kur. Det er viktig å være oppmerksom på at pasienter som mottar aggressiv kombinasjonsbehandling sjelden har helt normale blod- og benmargsfunn selv om de er i komplett hematologisk remisjon. Blod- og benmargsforandringene er da ikke uttrykk for leukemi, men følger av behandlingen.

Pasienter over 60 år

Hos pasienter over 60 år er hverken høydosert cytarabin som konsoliderende behandling eller allogen stamcelletransplantasjon med myeloablativ forbehandling i første remisjon aktuelt på grunn av den høye risikoen for behandlingsrelatert toksisitet og død. Alle pasienter må vurderes individuelt. Et alternativ er å gi 2–4 kurer med kombinasjoner av cytostatika der amsakrin, etopsid, mitoxantron og cytarabin inngår, avpasset etter pasientens respons og de toksiske skader som eventuelt ses. Andre regimer er også i bruk. Det er ikke vist at noe regime er det klart beste.

Refraktær sykdom og residiv under pågående behandling

Disse pasientene har dårlig prognose, og per i dag bør man som hovedregel gi palliativ behandling med transfusjoner, antibiotika ved infeksjoner, og cytostatikakombianasjoner med sikte på å bremse sydommen. Pasienter som har egnet familiegiver og ikke er transplantert i første remisjon er kandidater for allogen stamcelletransplantasjon ved begynnende residiv, og bør derfor følges nøye. Transplantasjon med ubeslektet giver i begynnende residiv er ikke gjennomførbart av praktiske grunner.


Forberedelser

Ved diagnose:

  • Informasjon om sykdom, behandling og bivirkninger
  • Kartlegging av familiære donorforhold
  • Innleggelse av sentralt venekateter

 


Gjennomføring

Høydosert cytarabin er standardbehandling etter oppnådd remisjon til pasienter < 60 år og gis som gjentatte kurer med cirka 4 ukers mellomrom, tilsammen 4 kurer.

Det finnes andre alternativer, inkludert høydosebehandling med autolog stamcellestøtte. Disse er ikke så langt vist å gi bedre resultater.


Oppfølging

Intensiv cytostatikabehandling fører til betydelig granulocyto- og trombocytopeni. Det er derfor påkrevd med hyppige blodkontroller.

Mens pasienten ligger på sykehus og får aggressiv kombinasjonsbehandling og mellom de senere kurene skal hemoglobin, antall stav- og segmentkjernete granulocytter samt blodplater kontrolleres minst to ganger per uke etter kuren frem til benmargsregenerasjon.

Konsolideringskurene gir også benmargsaplasi i 1–2 (3) uker. Det er en viss risiko for alvorlig CNS-toksisitet av de høye dosene cytarabin som ikke må gis til pasienter over 60 år, og man må også være forsiktig hos pasienter med lever- og/eller nyreaffeksjon.

Bivirkninger

Under den den intensive behandlingsperioden vil pasienten i perioder på flere uker, av og til måneder, være innlagt på sykehus på grunn av komplikasjoner av behandlingen i form av infeksjoner, transfusjonsbehov og/eller organsvikt.

En så kraftig cytostatikabehandling vil dessverre føre til at enkelte pasienter dør av sepsis eller andre komplikasjoner i løpet av de første månedene, særlig gjelder dette eldre pasienter.

Liberal bruk av trombocyttkonsentrater i kombinasjon med optimale doser av antimikrobielle midler mot bakterier og sopp er en forutsetning for forsvarlig behandling.

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, mukositt, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for intravenøs ernæring. God kostholdsveiledning er viktig.

Mukositt

Mukositt, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier, men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen.

Kvalme

Kvalme bedres gjerne 1-2 dager etter avslutningen av kur. Noen pasienter har vedvarende plager ofte med multifaktoriell etiologi.

Håravfall 

Håravfall vil komme 2–3 uker etter start av cytostatikabehandling. Det faller gjerne av i dotter. 

Residiv etter avsluttet behandling

Ved residiv er muligheten for å oppnå ny remisjon med det opprinnelige induksjonregimet anslagsvis 30–50 % med bedre resultat jo lengre det er gått etter avsluttet behandling. Dersom residiv oppstår mer enn 12 måneder etter avsluttet behandling, vil man derfor vanligvis anbefale at det opprinnelige induksjonsregime prøves først.

Pasienter som får residiv i løpet av det første året etter avsluttet behandling, vil sjelden oppnå remisjon med det opprinnelige induksjonsregimet, og prognosen er dårlig. Behandlingen legges opp individuelt.

Dersom pasienter under cirka 60 år oppnår ny KHR er allogen stamcelletransplantasjon aktuelt, hvis det finnes egnet familie donor, transplantasjon med en ubeslektet donor kan også være aktuelt.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017