Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Medikamentell behandling av barn med B-celle lymfom


Fagansvarlig Anne Grete Bechensteen
Barneonkolog
Rikshospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Barn opp til 18 år med non-Hodgkin B-celle lymfom behandles etter den europeiske protokollen BFM 04. Behandlingen skjer kun på regionsykehusene.

Behandlingen består av 2 til 7 blokker, med benevnelsen A, AA, AAZ, B, BB, BBZ og CC. Alle blokkene går over 5 dager, foruten blokkene som gis til barn med B-celle lymfom med primær CNS-affeksjon. De går over 6 dager. Det skal gå minimum 16 dager fra en blokk er avsluttet til en annen startes. 

Risikogrupper

Det er 4 risikogrupper. Disse bestemmes ut fra stadium, LD-verdier, graden av tumor reseksjon og CNS affeksjon. Barn med primær CNS-affeksjon og barn med primært mediastinalt B-celle lymfom faller utenfor risikogruppeinndelingen og behandles etter egen plan. 

Barna i  risikogruppe 3 og 4 får høyere dose av metotrexate med lengre infusjonstid. Dette fører til kraftigere bivirkninger og en lengre nøytropeniperioder enn risikogruppe 1 og 2. Immunsuppressjon og utpreget mucositt er et spesielt problem ved B-celle lymfom behandling, og kan føre til  at behandlingstiden forlenges (8).

Cytoreduktiv forfase

Barn med B-celle lymfom er ofte veldig dårlige på diagnosetidspunktet. Det er avgjørende å komme igang med behandling så fort om mulig, selv om diagnosen ikke er helt klar. Det haster spesielt dersom barnet kommer inn med thoraxaffeksjon eller spinalkompresjon. Man starter med en cytoreduktiv forfase som går over 5 dager. Ved å gi en forfase behandling reduseres sjansen for å utvikle tumorlysesyndrom.

Risikogruppe 1 skal ikke ha forfasebehandling.

Indikasjon

  • B-celle lymfom

Mål

  • Kurasjon

Behandlingsplan

Behandlingsplan for pasienter med B-celle lymfom er lagt inn i et interaktivt flytskjema. Dette er en funksjon som enkelt gir oversikt over behandlingen for de ulike pasientgruppene.

Klikk her for å åpne flytskjema:

Oversikt over blokkene

Forfase

Forfasen består av:

  • dexametason per os tre ganger daglig dag 1–5
  • cyklofosfamid intravenøst dag 1–2
  • metotrexat/cytarabin/prednisolon intratekalt i narkose dag 1

A/AA/AAZ-syklus

Blokken består av:

  • dexametason per os tre ganger daglig dag 1–5, dag 1–6 i AAZ-blokkene
  • vincristin intravenøst dag 1 (i risikogruppe 1 gis ikke vincristin)
  • cytarabin intravenøst to ganger daglig dag 4 og 5
  • etoposid intravenøst dag 4 og 5
  • metotrexat intravenøst dag 1 (tallet 4 og 24 i syklusnavnet indikerer at metotrexatkuren gis over 4 eller 24 timer)
    • kalsiumfolinat gis 42, 48 og 54 timer etter start av metotrexatkur
  • ifosfamid intravenøst daglig dag 1–5
  • metotrexat/cytarabin/prednisolon intratekalt i narkose dag 2 i A-blokk, dag 2 og 5 i AA-blokk, dag 2, 4 og 6 i AAZ1-blokk og dag 2 og 6 i AAZ2-blokk

B/BB/BBZ-syklus

Blokken består av:

  • dexametason per os tre ganger daglig dag 1–5, dag 1–6 i BBZ-blokkene
  • vincristin intravenøst dag 1 (i risikogruppe 1 gis ikke vincristin)
  • doxorubicin intravenøst dag 4–5
  • metotrexat intravenøst dag 1 (tallet 4 og 24 i syklusnavnet indikerer at metotrexatkuren gis over 4 eller 24 timer)
    • kalsiumfolinat gis 42, 48 og 54 timer etter start av metotrexatkur
  • cyklofosfamid intravenøst daglig dag 1–5
  • metotrexat/cytarabin/prednisolon intratekalt i narkose dag 2 i B-blokk, dag 2 og 5 i BB-blokk, dag 2, 4 og 6 i BBZ1-blokk og dag 2 og 6 i BBZ2-blokk

CC-syklus

Blokken består av:

  • dexametason per os tre ganger daglig dag 1–5
  • vindesin intravenøst dag 1
  • cytarabin intravenøst 2 ganger daglig dag 1 og 2
  • etoposid intravenøst to ganger daglig dag 3 og 4, og en gang dag 5
  • metotrexat/cytarabin/prednisolon intratekalt i narkose dag 5

 

 


Forberedelser

  • Det legges inn venflon og startes hydering (tumorlyseprofylakse).
  • Utsatte organer funksjonstestes:
    • hjerte (Carditox)
    • nyrer (Glomulær filtrasjons rate, GFR)
  • Det legges inn et sentralt venekateter i narkose.

Barnet og foreldrene informeres om sykdommen, behandlingen og bivirkningene. 

Med foreldrenes tillatelse informeres barnets skole/barnehage/helsesøster om barnets diagnose og hva behandlingen går ut på. Skriftlig informasjonsmateriale blir tilsendt. Dersom barnet er i skolealder vil en sykepleier reise på skolebesøk og informere barnets klasse om sykdommen og behandlingen.

  • Foreldrene får hjelp til å skrive informasjonsbrev til familie og venner.
  • Sykehusets lærer/førskolelærer kontakter barnet og familen og informerer om undervisningstilbudet på sykehuset.
  • Barnet får tilbud om å tilpasse parykk/skjerf/luer og det kommer en parykkmaker med prøver. 
  • Gutter over 12 år, som har kommet i kjønnsmoden alder, tilbys nedfrysning av spermier. 
  • Barnet og foreldrene instrueres vedrørende munnstell.
  • Barnet skal ikke ha vaksiner under behandlingen.

Første kur i behandlingen startes uavhengig av blodverdier.

Alle barna får trimetoprim-sulfa under hele behandlingen for å forhindre en Pneumocystis jirovecii pneumoni. Startes etter avslutning av den første blokken. Trimetoprim-sulfa seponeres 3 døgn før metotrexatkur. Dette gjøres på grunn av interaksjon med metotrexatmetabolismen.

Før hver kur tas:

  • blodprøver. Blodprøvene skal være stigende før start av kur.
  • blodtrykk og puls
  • temperatur
  • urinstiks
  • vekt og lengde

Gjennomføring

Behandlingen kan variere fra 1 måned opp til cirka 7 måneder.

  • God hydrering. 
  • Væskeregnskap føres gjennom hele blokken.
  • Barn som bruker bleier må skiftes på hver 2. time for å forhindre sår hud.
  • God antiemetisk behandling.   

Når det skal gis metotrexat/cytarabin/prednisolon intratekalt legges barnet i narkose.

Metotrexatkur

  • pH i urinen skal være > 7 før start og under hele kuren
  • Blodprøver tas for å måle konsentrasjon av metotrexate i blodet  og det gis kalsiumfolinat intravenøst 

Cytarabinkur

  • Kan forårsake reversibel blødende konjunktivitt som kan hindres eller reduseres ved profylaktisk bruk av kortikosteriodholdige øyedråper.
  • Cytarabin kan også gi høy feber som behandles med febernedsettende medikamenter. Dette er ikke indikasjon for start av antibiotikabehandling, men barnets kliniske tilstand må følges nøye.

Ifosfamidkur

  • Kan forårsake hemorragisk cystitt og mesna gis forebyggende .

Etoposidkur

  • Etoposid kan i meget sjeldne tilfeller føre til anafylaktisk sjokk.
  • Anafylaksiberedskap skal være hos barnet under hele kuren.
  • Barnet trenger ikke fastvakt av sykepleier, men skal ikke være alene under etoposidinfusjonen.

Oppfølging

Barnet blir fulgt opp på lokalsykehus mellom blokkene. På grunn av fallende blodverdier etter kur tas jevnlige blodprøver. Transfusjoner og infeksjonsbehandling er ofte nødvendig.

Behandlingen fører med seg mange plager for barnet og det er viktig med et godt samarbeid mellom foreldrene, lokalsykehuset og regionsykehuset.

Det er meget viktig at foreldrene/foresatte observerer barnet i hjemmesituasjoen og kontakter lokalsykehuset for råd og veiledning ved utvikling av symtomer på:

  • infeksjoner (feber over 38,5 ved en måling eller 38.0 ved to målinger med en times mellomrom)
  • dårlig appetitt
  • obstipasjon
  • smerter
  • slapphet

Vanlige plager

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, mucositt, diaré, tørr munn, smerter, obstipasjon og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for å få nedlagt en sonde for å få i seg tilstrekkelig næring. Steroider kan føre til økt appetitt, og god kostholdsveiledning er viktig.

Smerter

Vincristin kan gi neuromuskulære manifestasjoner. Ofte starter det med sensoriske forstyrrelser og parestesier. Neurittsmerter og senere alvorlige motoriske forstyrrelser kan opptre ved forsatt behandling. De neuromuskulære bivikningene er muskelsvakhet, muskelatrofi, bortfall av dype senreflekser, bensmerter, kjevesmerter og svelgsmerter. Vincristin kan også føre til ptose i øyelokk. Bivirkningene forsvinner som regel i løpet av noen uker etter seponering, men det kan hos enkelte vedvare lenge. Såre slimhinner gir også smerter.

Mucositt både i munn og i andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier, men kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen. Ved såre slimhinner i endetarmen må barnet smøres godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøtt olje på og smøre barnet godt nedentil etter hvert toalett besøk. Grønnsåpebad virker lindrende.

Obstipasjon

Vincristin kan føre til obstipasjon og behandles forebyggende med laksantia.  

Kvalme

Kvalmen gir seg gjerne etter 1–2 dager etter avsluttningen av blokken, avhengig av hvilken blokk barnet har fått. Foreldrene kan få med seg hjem en resept på kvalmestillende medisiner.

Gastritt

På grunn av store steroiddoser kan barnet bli plaget av gastritt. Barnet bør behandles profylaktisk med ranitidin.

Endret utseende

  • Håravfall forventes 7–14 dager etter start av cytostatikabehandling. Det faller gjerne av i dotter.
  • Barnet vil få Cushingsymptomer på grunn av bruken av steroider. 

Endret selvbilde

Behandlingen er ofte en stor belastning for barnet, både fysisk og psykisk. Dette kan endre barnets selvbilde.

Humørsvingninger 

Bruken av steroider gjør at barnet er utsatt for humørsvingninger. Dette kan være en stor påkjenning for barnet og resten av familien.

Isolasjon 

Behandlingen fører gjerne til isolasjon fra nærmiljøet. Barnet blir stående utenfor og får ikke være med på den naturlige leken. Det er en vanskelig balansegang mellom å beskytte barnet mot infeksjoner og å la det leve så normalt som mulig.

Barnet er utsatt for infeksjoner under hele behandlingen. Barnet skal ikke oppholde seg på steder der det er mange mennesker, som for eksempel på kjøpesentre, bruke offentlig kommunikasjon. 10–14 dager etter avsluttet kur er blodverdiene lavest, og barnet er da ekstra utsatt for infeksjoner. 

Barn i skolealder kan, dersom han/hun er i form og ikke har for lave hvite, gå på skole. Eventuelt får barnet hjemmeundervisning. Mindre barn skal ikke gå i barnehage under behandling og de første månedene etter avsluttet behandling.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017