Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Infeksjonsbehandling av barn


Fagansvarlig Tore G. Abrahamsen
Barnelege dr.med.
Rikshospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Barn som gjennomgår cytostatikabehandling er utsatt for å få infeksjoner på grunn av nedsatt immunforsvar (nøytropeni). Infeksjoner hos barn med kreft er å anse som potensielt livstruende, særlig før barnet har begynt antibiotikabehandling. 

Feber er ofte eneste symptom. Symptomer som slapphet, oppkast og diaré kan være andre tegn. Inflammasjon med rødhet, smerte, hevelse og nedsatt organfunksjon er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

Barn med feber skal innlegges på sykehus umiddelbart.

Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad se an feberen.

Ved behandlling med høydose cytarabin får de fleste barn feber og CRP stigning. Dette er imidlertidig medikamentelt utløst og skal ikke behandles med antibiotika, men barnets kliniske tilstand må vurderes.

Indikasjon

  • Feber og nøytropeni

Mål

  • Forebygge sepsis
  • Barnet kan gjennomføre behandlingsplan.

Definisjoner

Nøytropeni 

Nøytropeni graderes som:

  • moderat - nøytrofile < 1,0x109/l men > 0,5x109/l 
  • alvorlig - nøytrofile < 0,5x109/l men > 0,2x109/l 
  • meget alvorlig - nøytrofile < 0,2x109/l 

Feber 

Feber defineres som:

  • en enkeltmåling av temperatur ≥ 38.5 °C, eller
  • flere målinger ≥ 38 °C med 1 times mellomrom

Forberedelser

Barnet undersøkes for infeksjonstegn.

Det tas mikrobiologiske prøver fra:

  • munn/hals/nese
  • urin
  • CVK-innstikksted

Aktuelle blodprøver:

  • Hb, hvite med differensialtelling, trombocytter, CRP, urea/kreatinin, ASAT, ALAT
  • Blodkultur

Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp.

Deretter tas det røntgen thorax.

Dersom det er sekresjon/puss rundt innstikkstedet, eventuelt rubor/hevelse langs tunneleringen kan det være en CVK-infeksjon. Ved mistanke om dette tas blodkultur fra CVK og perifer vene.  


Gjennomføring

Sepsisbehandling startes ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytter.

Alle pasienter med feber og leukocytter < 1,0x109/l  og/eller nøytrofile < 0,5x109/l skal ha bredspektret antibiotika.

Behandling startes så raskt som mulig. Den kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført nødvendig prøvetaking dersom det er sirkulatorisk forsvarlig. 

Bakteriell infeksjon

Standard kombinasjonsregime er ampicillin og gentamicin.

Medikamentspeil tas når barnet får gentamicin.

Hvis barnet nylig har fått nefrotoksiske medikamenter (cisplatin/carboplatin/ifosfamid), er alternativt regime cefotaksim eller ceftazidim alene.

Dersom det ikke er noen klinisk bedring å observere og CRP ikke er synkende etter 3 dager, skal det tas nye blodkulturer og annen antibiotikabehandling startes.

Alternative nye regimer er:

  • vancomycin og ceftazidim 
  • meronem 

Medikamentspeil tas når barnet får vancomycin.

Ved fortsatt terapisvikt revurderes behandlingen i forhold til mulig infeksjonsfoci og/eller positiv bakteriologi. Dersom det er munnhule-/tarmsymptomer skal det legges til metronidazol.

Soppinfeksjon  

Empirisk soppbehandling overveies ved manglende effekt av antibiotikaterapi etter 5-7 dager, eller igjen økende feber/CRP etter initial bedring. Man må være oppmerksom på at steroidbehandling gir økt risiko for soppinfeksjon.

Empirisk soppbehandling

Ved soppinfeksjoner brukes:

  • flunconazol - er ikke virksom mot aspergillus og Candida krusei, samt noen Candida glabrata.
  • amfotericin B i en av to former:
    • Konvensjonell amfotericin B 
    • Liposomalt amfotericin B  
  • voriconazol – mot aspergillus
  • caspofungin – annet valg mot sopp

Pneumocystis-jirovecii-infeksjoner

Immunsupprimerte pasienter er utsatt for penumocystis-jirovecii-infeksjoner. Den gir klinisk et bilde med raskt innsettende tachypnoe, nesevingespill, cyanose/lav 02-metning. Det er ikke alltid like lett å se på røntgen thorax. Dette er en meget alvorlig sykdom. Den må ofte behandles på mistanke fordi den kan progrediere i løpet av få timer til respirasjonssvikt. Tilstanden krever ofte respiratorbehandling og den behandles med trimetoprim-sulfa.

Andre alvorlige penumonier hos svært immunsupprimerte, langvarig syke pasienter kan være forårsaket av annen sopp eller Cytomegalovirus (CMV).

CVK-infeksjon

I første omgang forblir kateteret på plass og det startes antibiotikaterapi med ampicillin/gentamicin eller vancomycin/ceftazidim. Kateteret bør ikke seponeres før det er konferert med onkolog.

Diaré

Diaré kan være indusert av virus, cytostatika, antibiotika eller den kan være utløst av clostridium difficile toksin. Ved kraftig diaré hos immunsupperimerte skal man undersøke clostridie-toksin i fersk avføring. Dersom denne er positiv, skal det gis metronidazole.

Virusinfeksjoner

Varicella, herpes zoster og herpes simplex-infeksjon

Ved varicella, herpes zoster og herpes simplex-infeksjon benyttes aciclovir. Behandlingen skal vare i minst 5 dager, til alle kopper har tørket inn.

Ved sikker varicella-eksposisjon gis varicella zoster immunglobulin.

Immunsupprimerte barn bør alltid beskyttes mot varicella. Immunglobulin gis ved hver ny eksposisjon for varicella når det har gått mer enn 8 uker siden siste injeksjon. Det råder uenighet om barn som har hatt vannkopper trenger denne profylaksen, men de fleste mener at profylaksen skal gis uansett.

Systemisk CMV-infeksjon

Ved systemisk CMV-infeksjoner benyttes ganciclovir.


Oppfølging

Observere symptomer på ny infeksjon. Spesielt aktuelt er soppinfekjsoner ved ny feberstigning etter forbigående bedring når barnet har fått bredspektret antibiotika > 7 dager.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017