Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Ernæringssituasjon i forbindelse med strålebehandling


Fagansvarlig Karianne Spetaas Johansen
Klinisk ernæringsfysiolog
Radiumhospitalet
Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Mange hode-hals pasienter er i utgangspunktet i risikosonen for å utvikle underernæring. Underernæring er forbundet med generelt økt sykelighet. Det er lettere å forbygge enn å behandle underernæring.

Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av behandlingen. Hensikten er å indentifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

Strålebehandlingen er ofte intensiv og gir bivirkninger som munntørrhet, smerter, mukositt og endret smaksopplevelse.  

Indikasjon

  • Strålebehandling mot hode-hals regionen

Mål

  • Opprettholde ernæringsstatus i perioden med akutte bivirkninger, som følge av strålebehandling. 

Bakgrunn

Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 10 % siste 6 månedene eller mer enn 5 % vekttap siste 3 måneder er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

Beregning av ernæring og væskebehov

  • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
  • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
  • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
  • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringsstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

Små, hyppige måltider

Pasienter må ofte ha en tilpasset kost som er mykere, mildere og mer flytende i konsistensen. Det kreves da at kosten er så ernæringstett som mulig. Disse pasientene vil ha behov for 6-8 små måltider per dag for å nå opp til energibehovet.

Berikning av mat og drikke

Det mest effektive å bruke for å berike mat og drikke, er helt vanlige matvarer som fløte, olje, smør, rømme, majones og lignende.

Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Dette brukes til pasienter som spiser for lite og derfor trenger energitett kost.

Berikningspulver

  • Ikke tilsatt vitaminer, mineraler eller sporstoffer
  • Ofte kun fett, karbohydrater eller proteiner. Eventuelt kombinasjon av fett og karbohydrat

Noen pulver er fullverdige, det vil si at en gitt mengde inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer. Det finnes også pulver med nøytral smak som ikke påvirker smak eller konsistens på maten. 

Næringsdrikker

Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet varierer fra 85-200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold.

Produktene er alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

Sondeernæring

Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

Sondeernæring brukes ved:

  • utilstrekkelig matinntak (under 60% av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
  • vekttap >2% siste uke, >5% siste måned eller >10% siste 6 måneder
  • fare for vekttap på grunn av forestående vekttap
  • lave albuminverdier (under 35g/l, nedre grense for normalområdet)
  • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

Sondeernæring må ikke brukes ved følgende tilstander:

  • Paralyse eller ileus
  • Kort-tarm syndrom
  • Alvorlig diaré
  • Alvorlig akutt pancreatitt
  • Obstruksjon i tarm
  • Vanskelig væskeproblematikk

Sondeløsninger

Sondeløsningen må være fullverdig fordi de skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml) løsning med eller uten fiber. Det finnes også sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorbsjonsproblemer, pasienter med diabetes og med melkeallergi. I tillegg finnes spesialløsninger både for intensivpasienter og kreftpasienter.

Parenteral ernæring

Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom peroral eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

Forsiktighetsregler må utvises ved følgende tilstander:

  • Nyresvikt
  • Hjertesvikt
  • Lungesvikt
  • Store væske- og elektrolytt tap
  • Diabetes mellitus
  • Leversvikt

 


Forberedelse

Subjective Global Assessment (SGA)

Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS 2002). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

Tiltak omfatter individuell tilrettelegging om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring eller parenteralernæring.

Sondeernæring

Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejenum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

Parenteral ernæring

Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I såfall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.


Gjennomføring

Alle pasienter veies regelmessing (1-2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

Sondeernæring

Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

Ved innlagt sonde, gjøres følgende:

  • Aspirering - for å kontrollere ventrilkkeltømming bør det aspireres hver 4.–8. time. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
  • Ukentlig eller oftere - kontroll av ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
  • Månedlig - skifte sonde etter cirka 6 uker. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

Hvis det er umulig å tilføre legemidler oralt, kan det gis via sonde. Legemidler som finnes i flytende form foretrekkes. Tabletter kan eventuelt knuses og løses opp i vann eller glukoseløsning.

Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig færre bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

Bolustilførsel

Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

  • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
  • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1-2 døgn.

Kontinuerlig tilførsel

Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for polyrus.

Parenteral ernæring

Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus kan man ofte begynne med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært og i risiko for reernæringssyndrom starter man tilførselen forsiktig (10 kcal/kg/dag). Deretter økes tilførselen langsomt til 100 % i løpet av 4–7 dager.

Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

  • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
  • infusjonshastighet
  • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
  • glukose i blod og urin og elektrolytter, tas daglig i startfasen
  • leverprøver, nyrefunksjonprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

Ved TPN behandling over 1 måned tas vitaminer og sporelementer.

 


Oppfølging

Ernæringstatus vurderes ved etterkontrollene etter avsluttet behandling.

 

 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017