Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Ernæringsbehandling til barn som har kreft


Fagansvarlig Janne Anita Kvammen
Klinisk ernæringsfysiolog
Rikshospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Kreftsykdom og behandling av den påvirker ofte appetitt og toleranse for mat og drikke. Derfor møter mange ernæringsproblemer i løpet av første halvåret til året av kreftbehandlingen. I hvilken grad kan variere mye fra barn til barn. Ernæringsmessige utfordringer vil påvirkes av individuelle forhold, diagnose og behandling.

De fleste cytostatika kan gi bivirkninger som påvirker ernæringssituasjonen både under og etter kur (for eksempel kvalme, oppkast, munnsårhet, tørr munn, diare, obstipasjon og forandringer i lukt- og smakssansene). Væskemengden som gis sammen med kur kan være høy (hydrering). Under og rett etter cellegiftkurer må ernæringstilførsel som regel derfor begrenses. Denne økes raskest mulig igjen når kuren er ferdig. For personer som har et forløp med ”dårlige matdager” i forbindelse med kurer, bør man tilstrebe å utnytte ”gode matdager” til å sikre et bra inntak av energi og næringsstoffer. Å behandle smerte, angst, kvalme og forstoppelse er avgjørende også for matlysten og toleranse for mat og drikke.

Strålebehandling foregår ofte over flere uker. Ved strålebehandling kan faste før narkose være aktuelt. Det medfører at pasienten mister noen måltider disse dagene. I tillegg kan appetitten reduseres som bivirkning av strålebehandlingen. Noen ganger er ekstra næringstett ønskekost eller næringsdrikker nok hjelp til å klare å få i seg nok mat/drikke, andre ganger vil det være behov for sondeernæring eller parenteral ernæring for å kunne dekke behovet. Barn og ungdom som behandles for hjernetumorer kan være ekstra sårbare, og det er viktig å vurdere gastrostomi raskt ved ernæringsvansker.

Den riktige ernæringsbehandlingen påvirkes av alder, kliniske situasjon/behandling, magetarmfunksjon (toleranse og absorpsjon), spiseevne, matvaner, kultur og kostnader. Livskvalitet er et viktig aspekt når det gjelder mat og spisesituasjon og bør prioriteres høyt. Ernæringsbehandling bør tilpasses individuelt, og klinisk ernæringsfysiolog bør involveres ved behov

Ernæringsbehandling inkluderer generelle kostråd (matvarevalg, måltidsmønster, råd om kosttilskudd), samt næringsforsterkning av mat/drikke og råd om bruk av næringsdrikker ved behov for dette. Når barnet ikke får i seg nok ved å spise og drikke selv bør han/hun få hjelp med ernæring via sonde og/eller intravenøst.

Indikasjon

Erfaringsmessig er det ofte under og rett etter cellegiftkurer vanskelig å dekke energi- og næringsbehovet. Er det gode perioder mellom kurene kan dette gå helt fint. Noen trenger hyppige kurer og får derfor for korte perioder å hente seg inn igjen på. I disse tilfellene er det oftere behov for spesialtilpasset ernæringsbehandling mellom kurene.

En individuell vurdering i forhold til riktig tidspunkt og metode med hensyn til ernæringsbehandling bør derfor gjøres som rutine ved oppfølging av barn som behandles for kreft. Kriteriene under er generelle (ESPGHAN 2010), og bør være med i vurderingen omkring når man bør starte opp ernæringsbehandlingstiltak. Akkurat under cellegiftkurer se man ofte bort fra kriteriene fordi det ikke er mulig å gi så mye mat/drikke da.

  • lavt matinntak over tid
    • Inntak < 60-80% av behovet i 3 dager hos barn < 1 år
    • Inntak < 60-80% av behov i 5 dager hos barn > 1 år
  • total spisetid > 4-6 timer per dag hos barn som har spiseproblemer
  • utilfredsstillende tilvekst eller for lav vektøkning siste måned hos barn < 2 år
  • vekttap eller ingen økning i vekt > 3 måneder hos barn > 2 år
  • vekttap > 2 percentiler i vekt/alder
  • avflatende høydetilvekst
  • triceps skinfold < 5 percentil eller MUAC (Mid Upper Arm Circumference) < 3 percentil ved ødemer 
  • høyintensive behandlingsprotokoller med forventede ernæringsproblemer (f.eks. benmargstranplantasjon)
  • Antatt tarmdysfunksjon > 5 dager (f.eks. ileus, GVHD i fordøyelsekanalen, kirurgi i mage/tarmregionen)

Rutiner for når tiltak skal iverksettes bør være fastlagt i en prosedyre på avdelingen. Ved behov bør barnet henvises til klinisk ernæringsfysiolog.

Mål

  • Optimalisere livskvalitet
  • Sikre ernæringsstatus (Sikre vekst, fysisk og kognitiv utvikling, samt forebygge feilernæring i form av underernæring, overvekt og næringsstoff skjevheter som kan påvirke funksjon.)
  • Optimalisere rekonvalesens og bidra til at behandlingsprotokoll kan følges. God ernæringsstatus kan virke gunstig mhp forebygging av infeksjoner.
  • Optimalisere behandling og toleranse for ernæring ved spesielle behov.

Screening av ernæringsstatus hos barn

  1. Vurdering av percentilskjema. Det finnes egne norske kurver og internasjonale kurver som kan brukes (www.helsebiblioteket.no). Vekst bør alltid vurderes under innleggelser i sykehus, og ved polikliniske kontroller (se under).
  2. Vurdering av matinntak i forhold til behov.
  3. Blodprøver kan i noen tilfeller være nyttig, men bør vurderes individuelt.

Rutiner for vekstmålinger foreslås ved polikliniske kontakter og under opphold på sykehus


< 10 kg og/eller < 1 år
> 10 kg og/eller > 1 år

Vekt 2 x i uken 1 x i uken på klinisk indikasjon
Lengde (måles liggende til barnet er 2 år) 1 x i måneden 1 x hver 3. måned

På klinisk indikasjon

Hodeomkrets (måles opp til barnet er 2 år) 1x i måneden 1 x hver 3. måned På klinisk indikasjon


Definisjoner

Supplering/berikning

Dersom barnet spiser og drikker selv, men ikke nok til å dekke næringsbehovet, suppleres kosten med næringsdrikker og/eller berikningsmidler.

Enteral ernæring (sondeernæring)

Enteral ernæring brukes når mage-tarmtraktus fungerer tilfredsstillende. Enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral ernæring fordi det er mer fysiologisk og bevarer tarmens integritet. Selv små mengder enteral ernæring er viktig i forhold til å forebygge tarmatrofi. Det er mindre risiko for infeksjon sammenlignet med parenteral ernæring.

Behovet for igangsetting av sondeernæring bestemmes av et tverrfaglig team bestående av lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier. Dersom barnet har oromotoriske problemer bør fysioterapeut/logoped kontaktes. Når spedbarn og småbarn fullernæres med sondeernæring er det viktig med oromotorisk stimulering for å unngå spiseproblemer/spisevegring senere.

Sondens plassering

Nasogastrisk

  • Standard plassering
  • Mest fysiologisk med hensyn til hormon-/fordøyelsesrespons
  • Tillater høyere osmotisk belastning enn tynntarmen
  • Opprettholder antimikrobiell funksjon i magesekken

Nasoduodenal/jejunal

  • Ved gastrisk dysmotilitet
  • Ved retensjon
  • Ved vedvarende oppkast
  • Ved økt risiko for aspirasjon

Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)

  • Bør vurdres ved behov for sondenæring > 3 måneder
  • Hos ungdom som nekter nasogastrisk sonde
  • Kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet
  • Kontraindisert ved ascites, abdominal tumor og økt blødningsrisiko

Parenteral ernæring

Energibehov for friske barn/ungdom brukes som utgangspunkt (NNR 2004), men klinisk vurdering må vektlegges da behovet kan være både lavere og høyere. Dersom det er mulig er en vurdering av barnets inntak før oppstart av ernæringsbehandling nyttig med hensyn til vurdering av energibehov.

Forberedelser

Barnets/ungdommens aktuelle vekt og alder benyttes som utgangspunkt for beregninger av behov for energi, proteiener og væske. Klinisk status må alltid vektlegges mest

Energi

  • Energibehov for friske barn brukes som utgangspunkt (NNR 2004), men klinisk vurdering må vektlegges da behovet kan være både lavere og høyere. Dersom det er mulig er en vurdering av barnets inntak og ernæringsstatus før oppstart av ernæringsbehandling nyttig med hensyn til vurdering av energibehov.
  • BMR (for eksempel Schofield formel) angir barnets basale behov (inkluderer ikke fysisk aktivitet, sykdomsfaktor/feber, termogenese) bør som hovedregel alltid dekkes. Ved lavt energibehov (liten fysisk aktivitet, sengeleie) er BMR x 1,2 et godt estimat som kan brukes som utgangspunkt. Ved høyere aktivitetsnivå eller spesielle kliniske forhold som bidrar til økt energibehov bør BMR ganges med høyere faktor.
  • Vekten må følges for å justere tilførsel av energi.

Proteiner

  • Cirka 1,5-2 g proteiner/kg kroppsvekt, men må tilpasses individuelt med hensyn til spesielle forhold.
  • Ved behov for innhentingsvekst bør energi prosent fra proteiner være 9-15 E%.
  • Det er essensielt at energibehovet dekkes for at proteiner skal utnyttes som byggesteiner i kroppen.
  • Behovet for essensielle aminosyrer bør alltid dekkes.

Væske

Legen vil forordne væske under behandling på sykehus.

  • Spedbarn og barn < 10 kg: se egne veiledere

Holliday- Segar formel for væskebehov:

  • Vekt 10 kg - 20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg
  • Vekt > 20 kg: 1500 ml + 20 ml/kg

    Formelen til å regne væskebehov er hovedsakelig for bruk på sykehus og ved spesielle ernæringsregimer. Når barnet/ungdommen er hjemme, spiser selv og er i fin form er det viktig å følge med på at han/hun tisser bra, og er i fin form. Det er et tegn på at væskeinntaket er høyt nok. Det er mye væske i mange matvarer, og spesielt i barnemat. Dette inkluderes også i væskeinntaket, og derfor drikker barnet/ungdommen sjelden like mye som disse formlene angir.

    Risiko for reernæringssyndrom

    Avdelingen bør ha egen prosedyre med hensyn til kartlegging av risiko, forebygging og behandling av reernæringssyndrom.

    Reernæringssyndrom (elektrolytt og væskeforstyrrelser forårsaket av metabolske prosesser ved tilførsel av ernæring til en pasient som er underernært, og som kan medføre alvorlige komplikasjoner) bør forebygges dersom pasienten har enten

    • høyt vekttap siste tiden (uker, måneder)
    • lavt eller fraværende næringsinntak siste 7-10 dager
    • pasienten er betydelig underernært/feilernært

    Ved risiko for reernæringssyndrom bør behandling vurderes av lege/klinisk ernæringsfysiolog.


    Gjennomføring

    Dersom man ikke orker å spise kan det naturlig nok bli mye ”mas” om mat og drikke. Det anbefales å begrense dette i den grad det er mulig. Tilby mat til måltidene, og unngå ”matprat” mellom måltidene. Barn, spesielt ved sykdom, trenger imidlertid hyppige måltider, fordi porsjonene som spises ofte er små. Det er spesielt viktig for de yngste barna å spise ofte nok for å klare å få i seg nok energi og næring. Hos barn og ungdom som er syke anbefales oftest måltider cirka hver tredje time slik at de skal få i seg nok.

    Et generelt råd er at hvert måltid ikke bør vedvare mer enn cirka 30 minutter, med mindre man virkelig koser seg med spisingen. Avslutt før hvis barnet er ferdig med å spise/drikke, eller avviser maten. Dersom barnet/ungdommen strever for hardt med å få i seg mat og drikke bør hjelp med for eksempel sonde tilbys raskt.

    Energi- og næringstett ønskekost

    De fleste vil i perioder ha utfordringer som gjør at de trenger andre kostråd enn normalt sunt sammensatt kosthold. Kreftsyke barn, spesielt i intensive behandlingsfaser, anbefales derfor ofte ønskekost for å sikre at de får i seg nok mat og drikke.

    Energirik  mat

    Energirik mat anbefales dersom appetitten er dårlig eller vekten går ned.

    • Velg helfete produkter i matlaging (flytende/myk margarin, oljer (rapsolje/olivenolje), majones, pesto, avokado, helmelk, fløte, rømme, helfete yoghurter). Velg umettet fett (oljer, myk/flytende margarin) der det passer, men smaken er viktig og noen ganger smaker fløte og rømme best. Generelt anbefales cirka 1 barneskje/teskje ekstra fett pr 1 dl grøt, suppe, middagsmat, yoghurt etc.
    • Bruk gjerne rosiner/svisker/tørket frukt eller bær/nøtter/mandler eller litt sukker over grøt/korn.
    • Smørøye (for eksempel flytende margarin) i grøten anbefales.
    • I suppe, saus, vafler, pannekaker og i bakevarer vil ekstra egg øke næringsinnholdet.
    • Bruk gjerne godt med saus til middagsmaten. Myk mat er ofte enklere å spise, og spesielt anbefales milde sauser eller for eksempel rømme hvis det er vondt i munnen.
    • Dressing eller olje til salater er viktig.
    • Velg gjerne helmelk i grøt, til kornblandinger og i for eksempel pannekaker. Det finnes også nøytrale næringsdrikker som kan benyttes fremfor helmelk dersom det er behov for det. Disse egner seg spesielt bra ved dårlig appetitt.
    • Bruk gjerne rømmedip eller guacamole til for eksempel tacochips eller råe grønnsaker.

    Proteinkilder 

    Proteinkilder som egg, fisk, kjøtt/kylling, bønner/linser/erter, nøtter og melkeprodukter er viktige byggesteiner for cellene. Farsemat som kjøttkaker, pølser og fiskekaker/fiskeboller kan også benyttes, og disse er ofte enklest å spise for barn.

    Sterke og syrlige smaker

    Sterke og syrlige smaker (for eksempel tacosaus) kan være vondt hvis man er sår i munnen. Velg i så fall heller fløtesauser og milde rømmedressinger.

    Kornprodukter 

    Kornprodukter (brød/rundstykker, pasta/nudler, ris, grøt, frokostblandinger) gir energi og næringsstoffer. Sammalte produkter (fullkorn) er mest næringsrike, men det viktigste er å finne noe barnet vil spise, - og da er loff også bra. Skorpene kan tas bort hvis det er vondt å tygge. De aller groveste produktene (med kli, hele korn og frø) er ikke det beste valget når man er syk og har dårlig appetitt, og spesielt ikke hvis magen er løs eller barnet er plaget med magesmerter.

    Pålegg

    Bruk gjerne ekstra godt lag pålegg til brødmat (ost og skinke), margarin/majones/pesto under. Proteinrike pålegg (egg, kjøtt/kylling, fisk/fiskeprodukter) anbefales fremfor søtt. Sjokoladepålegg kan gjerne brukes oftere enn vanlig hvis det er det som fungerer best.

    Frukt/bær/grønt

    Frukt/bær/grønt er rike på vitaminer, plantestoffer og antioksidanter. Smoothier kan gjerne benyttes. Disse kan med fordel lages med yoghurt (for eksempel vaniljeyoghurt) eller næringsdrikk hvis matinntaket er lavt. Vask/skrell frukt/bær/grønnsaker godt når barnet er under behandling. Importerte bær bør kokes.

    Dessert

    Dessert som for eksempel is, Rislunsj, sjokoladepudding med vaniljesaus etc. kan spises hver dag hvis man strever med å få i seg nok energi. Nøtter, potetchips, ostebiter, rømmedip etc. bidrar til økt energiinntak. Dette er gunstig hvis inntaket er lavt. Å spise ”to-retters meny” kan bidra til at man tar noen biter ekstra.

    Drikke

    Vann mellom måltidene anbefales hovedsakelig da det er mest gunstig for tennene. I vanskelige perioder kan det være vanskelig å få i seg nok drikke, og da kan sukkerholdig brus og/eller sukkerholdig saft fungere bedre. Melk med O’Boy er noe mange liker. Næringsdrikker anbefales for å få i seg mer næring. Å velge næringsrik drikke etter maten anbefales oftest for å unngå at magen blir full før man har spist, men dette er ikke så viktig hvis appetitten er dårlig. Skyll gjerne munnen med vann etter inntak av saft/sjokolademelk etc.

    Næringstilskudd

    Det finnes en rekke ernæringsprodukter (cremer, puddinger og supper) på apoteket. Noen av disse produktene er fullverdige, mens andre kun er tilleggsernæring til mat. De fullverdige kan benyttes som eneste næringskilde dersom aldersadekvate produkter velges i stort nok volum. Sammensetningen av produktene er forskjellige. Dersom barn under 12 år bruker flere næringsdrikker pr dag er det ekstra viktig at disse er tilpasset barn med hensyn til innhold.

    Hjemmelagde næringsdrikker kan baseres på for eksempel vaniljeyoghurt, helmelk, fløte, iskrem og tilsettes frukt/bær, sjokoladepulver eller vaniljesukker. Hjemmelagde næringsdrikker smaker ofte spesielt godt. Hjemmelagde næringsdrikker kan blandes med næringsdrikker fra apoteket for å øke næringsinnholdet. Hjemmelagde smoothier kan være med på å bidra til et økt inntak av for eksempel frukt, bær og grønnsaker. Dersom det er viktig å sikre energiinntaket kan disse gjerne blandes med yoghurt, næringsdrikk eller avokado hvis det fungerer.

    Laktosefri lettmelk anbefales spesielt hvis magen er veldig løs (diare) eller man har påvist laktoseintoleranse. Det finnes også laktosefri yoghurt og matfløte. Ved behov kan man finne flere råd om laktoseredusert kost på http://www.melk.no/laktoseintoleranse/

    Pulver basert på karbohydrater, proteiner og fett gir ekstra energi, men disse bidrar ikke med mikronæringsstoffer. Varsomhet ved bruk hos barn er viktig for å unngå et skjevt sammensatt kosthold.

    Ventrikkelretensjon/gastroparese

    Dersom maten blir liggende lenge i magesekken før den går videre til tarmen (ventrikkelretensjon/gastroparese), kan det bidra til tidlig metthet, kvalme og magesmerter. I disse tilfellene anbefales kost som har raskt passasje fra magesekken. Følgende råd kan forsøkes hvis man mistenker dette problemet;

    • Spis flere små måltider jevnt fordelt gjennom dagen.
    • Drikk sammen med maten. Det bidrar til raskere tømning av magesekken. Mer flytende mat (for eksempel næringsrike supper, næringsdrikker, grøter) anbefales.
    • Begrens fiberinntak (velg loff eller mellomgrovt brød (uten hele korn/kli))
    • Mager mat fordøyes lettere. Unngå å tilsette ekstra fett i maten.
    • Det er lurt å være oppreist etter måltider fordi det bidrar til at magesekken tømmes lettest mulig.
    • Kullsyreholdige drikker kan øke plagene, og bør begrenses.
    • Sondeernæring, eventuelt jejunalernæring (sondeernæring i tarmen) kan være nødvendig for noen på grunn av uttalte plager.

    Spedbarn

    I alderen fram til 4-6 måneder anbefales morsmelk dersom mor har nok melk, og mor og barn trives med amming og barnet vokser tilfredsstillende. Morsmelk kan pumpes og gis på flaske eller sonde dersom barnet ikke kan amme. Det er i så fall viktig at mor har nok melk og kapasitet til å pumpe. Dersom mor ikke har (nok) morsmelk eller hvis barnet ikke vokser adekvat er det behov for morsmelkerstatning i tillegg til morsmelk.  

    For spedbarn som er syke er det ofte behov for mer næringstett ernæring enn bare morsmelk/ morsmelkerstatning.

    • Næringstett spesialprodukt, ofte i kombinasjon med morsmelk/morsmelkerstatning. Næringstette spesialprodukt som kan drikkes på flaske er ofte nyttige for å sikre at babyen klarer å spise nok selv. Disse brukes ofte i kombinasjon med morsmelk/morsmelkerstating.
    • Fast føde bør innføres mellom 4 og 6 måneders alder for å sikre næringsinntak.
    • For spedbarn som er syke er det viktig å ha fokus på spiseutvikling og tilstrebe gode erfaringer og munnmotorisk stimulering.

    Behandling med steroider og risiko for overvekt

    Steroider er viktige i noen typer kreftbehandling. Disse fører ofte til økt appetitt, og det kan være vanskelig å regulere inntaket. Dette er utfordrende for både foreldre og den det gjelder.

    Kroppssammensetning kan endres ved bruk av steroider. Ved steroidindusert vektøkning vil man ofte se at energibehovet pr kg er lavere enn normalt. Dette bidrar til at vekten lettere øker. Fysisk aktivitet er gunstig, både for skjeletthelse, muskulatur og vektregulering.

    For å unngå at barnet blir overvektig på grunn av den økte appetitten bør mattilbudet tilpasses for å forebygge vektøkning. De rådene som er angitt over med ekstra næringstett mat gjelder ikke i denne situasjonen. Individuelle råd bør tilstrebes. Generelt sett vil magre valg være gunstig. Valg av sukkerfri drikke er gunstig, og gjerne med vann.

    Dersom sondeernæring og/eller parenteral ernæring brukes er det spesielt viktig å unngå for høy energitilførsel. Kvaliteten på ernæringen må sikres da en fullverdig sondeernæring ikke nødvendigvis dekker behovene for mikronæringsstoffer dersom volum tilført er lavt. Low Energy sondeernæringsprodukter tilpasset alder er ofte de gunstigste. Kosttilskudd må gis i forhold til behov. Det er vanligvis ikke behov for næringsdrikker ved god appetitt.

    Inntak av kalsium og vitamin D bør sikres under behandling med steroider. Tilskudd bør gis hvis behovet ikke dekkes fra vanlig mat og drikke. Noen får problemer med blodsukker regulering, og disse trenger spesielle kostråd relatert til dette.

    Matvarehygiene

    Generelle hygienetiltak og råd om matvarehygiene bør følges når barn behandles for kreft fordi de er immunsupprimert. De er derfor mer sårbare for infeksjoner. Probiotika (for eksempel Biola, Activia, Cultura, kapsler, pulver) anbefales ikke til immunsupprimerte pasienter. Pasteuriserte melkeprodukter kan brukes, for eksempel vanlig yoghurt. (http://www.matportalen.no/matsmitte_og_hygiene/tema/kjokkenhygiene)

    Sondeernæring

    Sondeernæring brukes når magetarmtraktus fungerer tilfredsstillende, og mat og drikkeinntaket er for lavt. Kontraindikasjoner mot sondeernæring må vurderes av lege (for eksempel ileus). Enteral ernæring er å foretrekke fremfor parenteral ernæring fordi det er mer fysiologisk og bevarer tarmens integritet. Selv ernæring i minimale mengder er gunstig for tarmen i de aller fleste tilfeller (alvorlig tarmaffeksjon kan kreve tarmhvile). Det er lavere risiko for infeksjoner ved bruk av enteral ernæring sammenlignet med parenteral ernæring. 

    Foreldre og pasienten informeres tidlig i forløpet om at man får hjelp av sonde dersom man ikke klarer å spise/drikke nok, eller for å kunne gi nødvendige medisiner. Det er viktig å se på tiltaket som hjelpemiddel for å sikre ernæringsstatus, og at det kan bidra til å redusere stress omkring ernæringssituasjon og medisinering. De fleste kan spise/drikke i tillegg til at de får noe på sonde.

    Forsøk å tilstrebe at barnet har en positiv spisesituasjon og får gode erfaringer når det skal spise/drikke. Dersom barnet er spesielt plaget med kvalme, oppkast eller har såre slimhinner i munnen kan det være best å slippe å spise selv i akkurat denne fasen. De kan heller spise igjen når de er kvitt plagene.

    Mange barn/ungdommer har behov for hjelp i perioder, men klarer seg fint uten i andre deler av behandlingsforløpet. Mange får sondeernæring hjemme i perioder av behandlingen, og foreldre får opplæring slik at de enkelt kan administrere dette. Sonden fjernes når man klarer seg uten. Ved langvarig behov for sondeernæring bør gastrostomi (”knapp på magen”) vurderes.

    Sondeernæring kan gis slik at det dekker hele eller deler av næringsbehovet. Behovet må beregnes og justeres i forhold til toleranse og effekt.

    Administrering

    Toleransen for sondemat under behandling er varierende. Administrering må justeres i forhold til dette. Sondeernæring bør være godt romtemperert for å unngå mageproblemer. Sonden bør skylles med vann før og etter hvert måltid og etter medisiner. Det er viktig å kontrollere sondens plassering før man gir sondeernæring.

    • Kontinuerlig: dersom toleranse for ernæring er lav. For eksempel i intensive behandlingsperioder, ved febril nøytropeni, ved oppfylninger i buken, ved uttalt kvalme eller diare. Ved jejunalernæring. Antall timer pr døgn avhenger av volumtoleranse pr time og klinisk situasjon.
    • Bolus: Sondeernæringen fordeles på et nødvendig antall måltider per døgn (1-12). Hvert måltid gis over 15–60 minutter avhengig av volumet og toleranse. Dersom barnet spiser en del selv kan egne byttelister være til hjelp for å gi passe mye sondeernæring i forhold til eget inntak. Ofte vil man da la barnet spise selv først, og så ettersonder man resten av måltidet. Eventuelt sonder man samtidig som barnet spiser. Sistnevnte kan være tidsbesparende.
    • Intermitterende: Sonderernæringen gis med pumpe i perioder. Noen ganger gis måltider på dagtid, og kontinuerlig ernæring fra barnet legger seg til foreldrene legger seg.
    • Nattlig sondeernæring i nasogastrisk sonde bør ikke gis uten nattevakt til små barn eller hypotone pasienter hjemme da det kan øke risiko for aspirasjon. På sykehus gis mat i sonde gjennom natten til noen pasienter.

    Sondevalg og plassering

    Det er viktig å legge ned sonden før sårhet i slimhinner debuterer, og gjerne i narkose hvis pasienten skal i det. Adekvate trombocyttverdier er viktig for at sonde trygt kan legges (lege må vurdere dette). Avdelingen bør ha egne prosedyrer for nedlegging av sonde.

    • Nasogastrisk(i magesekken)
    • Nasoduodenal/jejunal(i tarmen). Dette kan være gunstig ved ventrikkeldysmotilitet, betydelig retensjon, vedvarende oppkast, utilstrekkelig effekt av kvalmestillende behandling og prokinetiske medikamenter.
    • Gastrostomi (”knapp på magen”). Ved behov for sondenæring > 3 måneder er det indikasjon for gastrostomi. Ved kirurgi/strålebehandling i hode/halsområdet bør gastrostomi vurderes raskt. Om dette kan la seg gjøre, og eventuelt ved hvilket tidspunkt må vurderes av lege. En fordel med gastrostomi er at sonden ikke ”irriterer” i svelget. En annen fordel er at man kan gi moset mat/fortykket sondeernæring når barnet har en ”knapp”. Dersom barn får vanlig mat i ”knapp” bør denne som hovedregel blandes med fullverdig sondeernæring for å sikre næringsinntaket.

    Produktvalg

    Valg av type sondeernæring baseres på:

    • alder
    • energi- og proteinbehov
    • diagnose og toleranse (for eksempel allergi/intoleranse, tarmfunksjon)
    • kostnader
    • sondens plassering

    Det finnes svært mange sondeernæringsprodukter på markedet (se for eksempel "Håndbok i klinisk ernæring"). Det anbefales ofte å bytte produkt dersom det er dårlig toleranse med det som benyttes. Å bruke ulike produkter i ulike faser av behandlingen er vanlig.

    • Standardprodukter(1 kcal/ml) med helproteiner (høy myseandel) og fiber anbefales som førstevalg for pasienter uten spesielle problemer, samt ved forstoppelse
    • Energitette produkter (1,5 kcal/ml) anbefales primært ved væskerestriksjon eller dersom det er volumrelaterte toleranseproblemer.
    • Hydrolyserte produkter  ved toleranseproblemer (for eksempel diare, malabsorpsjon etter for eksempel kjemoterapi). Produkter med lav osmolaritet (peptidbaserte) kan fungere bedre enn løsninger med høy osmolaritet (aminosyrer), mens aminosyreprodukter kan for andre være best.
    • Fett. Produkter med MCT-fett bør vurderes ved mistanke om malabsorpsjon eller leversykdom. Essensielle fettsyrer bør alltid dekkes.
    • Laktosefrie produkter anbefales som hovedregel dersom tarmen er affisert og ved diare. De aller fleste spesialprodukter er laktosefrie, men se varedeklarasjon. Det finnes laktosefrie yoghurter, lettmelk og matfløte. Harde hvite oster er laktosefrie. Ytterligere informasjon bør innhentes ved behov (www.melk.no).
    • Produkter til jejunalernæring. Helprotein er førstevalget, eventuelt lav osmolær hydrolysert sondeernæring. Aminosyrer dersom påkrevd av andre årsaker.
    • Vannkan gis i sonden mellom måltider dersom det er behov for mer væske. I noen tilfeller vil GEM vurderes gitt (for eksempel gastroenteritt, dehydrering).
    • Ferdigposer vs pulverprodukter. Dersom det er mulig anbefales ferdigposer med sondeernæring fremfor pulverprodukter. Dette er hygienisk en trygger løsning, og arbeidsbesparende for foresatte/personalet.

    Hygiene ved sondeernæring

    I tillegg til god håndhygiene gis følgende råd om hygiene ved sondeernæring:

    • Sondeernæring i lukkede posesystem kan henge i romtemperatur i 24 timer etter åpning av posen.
    • Morsmelk, morsmelkerstatninger og sondeernæring som helles over i flaske/pose eller som lages av pulver kan henge i 4-6 timer.
    • Pulverblandinger bør tilberedes rett før de henges opp.

    Parenteral ernæring

    Barn som behandles for kreft har sentral venetilgang som kan benyttes til ernæringstilførsel. Dersom barnets ernæringsbehov ikke dekkes med vanlig mat, næringstilskudd og/eller sondeernæring bør parenteral ernæring gis for å sikre tilførsel. Dersom barnet trenger parenteral ernæring bør dette justeres i forhold til sondeernæring og det barnet selv spiser. Det finnes egne parenteral ernæringsprodukter tilpasset barn. Aldersadekvate produkter bør benyttes for å sikre at tilførsel av energi, aminosyrer, glukose og fett, samt elektrolytter er riktige i forhold til anbefalingene pr kg kroppsvekt for aktuelle alder (ESPGHAN-guidelines 2005). Behov og tilførsel bør beregnes. I spesielle tilfeller (for eksempel væskerestriksjoner, elektrolyttforstyrrelser, nyresvikt, leversvikt) bør individuelle poser lages av apotek. Parenteral ernæring må tilsettes vitaminer og sporstoffer i forhold til barnets behov og alder. Ved spesielle behov kan parenteral ernæring gis hjemme. Parenteral ernæring med tilsetning av aktuelle vitaminer og sporstoffer bestilles fra apotek med produksjonsmulighet, og ferdiglaget produkt leveres hjem etter avtale. Barn som får parenteral ernæring bør følges nøye og avdelingen bør ha egne prosedyrer i forhold til monitorering (blant annet leverfunksjon, elektrolytter, ernæringsstatus) og kvalitetssikring med hensyn til infeksjonsforebygging.

    Utstyr, søknad til Behandlingshjelpemiddelsentral

    Utstyr til ernæring som skal gis hjemme leveres ut etter søknad til lokal behandlingshjelpemiddelsentral. Barnet bør få ernæringspumpe, stativ, vest/sekk etc dersom det er behov for det. Lege søker om dette på eget skjema.

    Blå resept til apoteket, søknad til HELFO, samt mulighet for levering av produkter og utstyr hjem

    Ved kreft dekkes ernæringsprodukter på blå resept etter søknad til HELFO. Behandlende lege må sende søknad (Søknad om dekning for næringsmidler). Produktene kjøpes fra apotek eller bandasjist. Flere av disse kan levere produktene hjem til pasienten uten ekstra kostnad. Dette er arbeidsbesparende for familien, og de bør få informasjon om tilbudet.

    Kosttilskudd

    Generelt sett anbefales et inntak av næringsstoffer som for friske personer med samme alder og kjønn. Råd om kosttilskudd bør gis individuelt. Kosttilskudd bør gis for å korrigere påviste mangler eller for å sikre daglig anbefalt inntak dersom kostholdet ikke er tilstrekkelig. Høye doser kosttilskudd anbefales ikke uten klinisk indikasjon eller påvist mangel.

    Tannhelse

    Det er viktig å ha god munnhygiene i forbindelse med kreftbehandling hos barn. www.sykepleien.no (Munnstell hos kreftsyke barn)


    Oppfølging

    I perioder av behandlingsforløpet der appetitten er god og det ikke er spesielle ernæringsproblemer anbefales et variert, sunt sammensatt kosthold og gode måltidsrutiner. Etter ferdig kreftbehandling er dette spesielt viktig. Svært mange barn blir friske etter kreftbehandling. Studier viser at senvirkninger av kreftbehandling er ernæringsrelaterte. Barn og ungdom som er ferdig behandlet for kreft bør derfor få tilpassede kostråd og råd om fysisk aktivitet for å sikre god helse på sikt. Råd bør ofte fokusere på hvordan komme tilbake til normale rutiner etter ”unntakstilstand” under behandling. Dette kan være en stor utfordring for mange som har vært syke.

    Variert mat/drikke betyr at man spiser mat fra ulike grupper matvarer;

    • frukt/grønnsaker/bær
    • nøtter av alle slag/mandler
    • fisk/skalldyr
    • kylling/kjøtt (gjerne magre produkter)
    • egg
    • fullkornprodukter/mellomgrove kornvarer
    • belgvekster (bønner, linser, erter)
    • melk/melkeprodukter (primært magre)
    • planteoljer (rapsolje, olivenolje) og myk/flytende margarin
    • vann

    Brus, saft, godteri og snacks, kaker og kjeks anbefales mest til spesielle anledninger og helgekos.

    Veksten bør følges og spesielle råd gis ved behov.

    Spesielle utfordringer med hensyn til mat og drikkeinntak kan for noen vedvare etter de er blitt friske av kreft, og disse trenger individuelt tilpassende råd for å sikre helse og ernæringsstatus.

    Ernæringsteam

    Barn som får ernæringsbehandling bør følges opp regelmessig av tverrfaglig behandlingsteam med lege, klinisk ernæringsfysiolog og sykepleier.

    Referanser

    1. Braegger C. et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN, 51; 1; 1010-1022, 2010.
    2. Finkel Y (red). Pediatrisk parenteral nutriton. Nordisk Handbok. Fresenius Kabi. 2010.
    3. Helsedirektoratet. Norske anbefalinger for spedbarnsernæring. 2001.
    4. Koletzko B et al. edt. ESPGHAN ESPEN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. JPGN 41;suppl 2: 2005.
    5. Kvammen J.A (red). Håndbok i klinisk ernæring. 2015.
    6. Mehanna et al. Refeeding syndrome. what it is, and how to prevent it. BMJ 2008;336:1495-8.
    7. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2004
    8. Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2012.
    9. Shaw V. Clinical Paediatric Dietetics. 4th edn. 2014.
    10. Sødal S. Ernæring til barn med kreft – Veileder for helsepersonell. 2004.
    11. UptoDate 2013: Malignancy-associated gastroparesis: pathophysiology and managment
    12. VKM. The use of probiotics for patients in hospitals A benefit and risk assessment. Opinion of the Steering Committee of the Norwegian Scientific Committee for Food Safety   2009.
    13. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Reserach. 2009.

    Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
    Oslo universitetssykehus HF © 2017