Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Cytostatikaindusert kvalme ved gynekologisk kreft


Fagansvarlig Gunnar B. Kristensen
Gynonkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

Indikasjon

  • Cytostatikaindisert kvalme

Mål

  • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

Definisjoner

Gradering av cytostatikakurers emetogene effekt

Høyemetogene Moderat emetogene  Lavemetogene
Cisplatin Carboplatin
Topotekan

Ifosfamid
Gemcitabin

Doxorubicin Liposomal doxorubicin (Caelyx®)
Epirubicin Mitoxantron
Oxaliplatin Docetaxel
Paclitaxel
Etoposid
Høydose metotrexat

Forberedelser

Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

  • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
  • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.


Gjennomføring

Akutt kvalme oppstår de første 24 timene etter cytostatikakur. Denne type kvalme kan behandles effektivt med en serotoninantagonist, eventuelt kombinert med steroider. Ved uttalt kvalme og oppkast som ikke forebygges og/eller behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, må man supplere med aprepitant (Emend®). Dopaminantagonister (Afipran®, Vogalene®) har også noe effekt på akutt kvalme.

Forsinket kvalme opptrer mer enn 24 timer etter cytostatikakur. Steroider har god effekt på forsinket kvalme. Gis på kurdagen og eventuelt 2-3 dager etterpå. Ved høyemetogene kurer anvendes en kombinasjon av steroid og Emend®.

Dopaminantagonister (Afipran®, Vogalene®) har også noe effekt på forsinket kvalme. Ved kvalme ut over dag 3 som ikke kontrolleres godt nok med en dopaminantagonist kan man forlenge perioden med steroidbehandling.

Høyemetogene kurer

Gis i 3 dager som del av et regime som inkluderer et kortikosteroid og en 5HT3-antagonist.

Cisplatin  ≥50 mg/m2
   Dag 1  Dag 2 Dag 3 Dag 4

Emend®

125 mg 80 mg 80 mg 0

Prednisolon®

60 mg oralt 40 mg oralt 40 mg oralt 40 mg oralt

Palonosetron 

250 µg i.v. 0 0 0

Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3. Prednisolon® gis minst 1 time før kjemoterapi på dag 1 (helst om morgenen) og om morgenen på dagene 2 til 4. Det gis palonosetron 250 µg i.v. 30 minutter før kjemoterapi. Ved kombinasjon med paclitaxel gis 120 mg Prednisolon® kvelden før kur og igjen på morgenen for kur, ellers som anført.

Ukentlig cisplatin 40 mg/m2 i forbindelse med strålebehandling
   Dag 1  Dag 2 Dag 3

Emend®

125 mg 80 mg 80 mg

Prednisolon®

60 mg oralt 0
0

Palonosetron


250 µgi.v.
0 0

Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3. Prednisolon® gis 30 minutter før kjemoterapi på dag 1. Det vil oftest være nødvendig å gi supplerende antiemetisk behandling fra dag 4 idet strålebehandlingen også utløser kvalme.

Moderat emetogene kurer

Alternativ 1
  Dag 1  Dag 2 Dag 3

Prednisolon®

40 mg oralt 40 mg oralt

40 mg oralt

Ondansetron 8mg x 2 oralt
 0  0
Alternativ 2
  Dag 1  Dag 2 Dag 3

Prednisolon®

40 mg oralt 0
0

Palonosetron

250 µg i.v.
0 0

Ved kombinasjon med paclitaxel gis 120 mg Prednisolon® kvelden før kur og igjen neste morgen. Ellers som anført.

Ved avdeling for gynekologisk onkologi ved Radiumhospitalet anvende alternativ 2 for å redusere dosen av steroid som kan gi bivirkninger og påvirke blodsukkeret hos diabetikere. Alternativ 1 og 2 har blitt funnet likeverdige i 2 randomiserte fase 3 undersøkelser.

Ved manglende effekt av alternativ 1 eller 2 kan man anvende:

Aprepitant (Emend ®) ved moderat emetogene kurer
  Dag 1  Dag 2 Dag 3
 Emend® 125 mg
 80 mg
 80 mg

Prednisolon®

60 mg oralt 0 0

Ondansetron

8mg x 2 oralt
0 0

Ondansetron kan erstattes med palonosetron 250 µg i.v.

Lavemetogene kurer

Ondansetron 8 mg x 2 på dag 1. Gir dette ikke god nok kvalmeprofylakse eller tilhører pasienten risikogruppe for kvalme gis Prednisolon® 40 mg peroralt minst 1 time før kur. Vær oppmerksom på at yngre kvinner (< 50 år) har større risiko for å utvikle ekstrapyramidale bivirkninger. Dette ses især etter Afipran® i høye doser, mer enn 60 mg per døgn.

Vogalene® kan gi ortostatisk hypotensjon. Dette ses først og fremst hos eldre. Det kan derfor være aktuelt å gi Vogalene® til de yngre og Afipran® til de eldre. Vogalene® stikkpiller bør ikke anvendes, da de absorberes dårlig. Vogalene® er ikke registrert i Norge, men kan fås kjøpt på registreringsfritak.

Ved konvertering av dose Deksametason® til Prednisolon® anvendes en faktor 5.

Forsiktighetsregler ved bruk av aprepitant

Aprepitant (Emend®) forsterker virkningen av taxaner og etoposid samt vinorelbin. Legemidlet reduserer virkningen av warfarin. Pasienter på antikoagulasjonsbehandling anbefales å anvende lavmolekylært heparin (Fragmin®/Klexane®). Aprepitant hemmer CYP 3A4. Stoffet må brukes med forsiktighet ved moderat og alvorlig leverinsuffisiens. Aprepitant må også gis med forsiktighet ved samtidig behandling med legemidler som primært metaboliseres via CYP 3A4. Medikamentet øker plasmakonsentrasjonen av legemidler som metaboliseres via CYP 3A4, eksemplevis steroider. De ovenfor anførte doser av steroid i forbindelse med aprepitant tar hensyn til dette. Ved bruk av cytostatika som metaboliseres via CYP 3A4 (for eksempel etoposid, vinorelbin, docetaxel, paklitaxel) kan det være økt risiko for febril neutropeni. I tilfelle av febril neutropeni må cytostatikadosen reduseres i de etterfølgende syklusene. Samtidig administrering av aprepitant og johannesurt anbefales ikke. Annen alternativ medisin med ukjent metaboliseringsvei skal ikke brukes. Aprepitant må ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel.

Spesielle forhold

Kurer over flere dager

  • En av hovedgrunnene til at palonosetron er foretrukket som 5HT3-reseptorantagonist ved høyemetogene kurer er fordi det anses fordelaktig med et preparat med lang halveringstid vurdert opp mot fortsatt peroral administrasjon av ondansetron. Ved kurer som går over mange dager og/eller når pasientene er innlagt i avdelingen vil det være mulig å gi ondansetron i.v. Vi anser det i slike tilfeller som tilnærmet likeverdig å gi ondansetron som 5HT3-reseptorantagonist.
  • Palonosetron har halveringstid på cirka 40 timer og bør gjentas dag 3 og dag 4 ved kurer over henholdsvis minst 3 og minst 5 dager.
  • Det foreligger dokumentasjon på at det er trygt å gi aprepitant 80 mg dag 4 og 5, men effekt av dosering utover dag 3 er ikke studert. Vår anbefaling er likevel å kontinuere aprepitant ut over dag 3 dersom det er indikasjon for dette. 
  • Ved kurer over flere dager er prinsippet at antiemetisk behandling skal administreres mot akutt og forsinket kvalme for hver enkelt kurdag. Det vil si at man eksempelvis på dag 2 skal gi behandling mot akutt og forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som skal gis dag 2, samt at man skal gi behandling mot forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som ble gitt dag 1.

Gjennombruddskvalme

Behandling av gjennombruddskvalme er vanskelig, og det foreligger lite dokumentasjon på hvilke tiltak som er mest effektive. Det er anbefalt å legge til et eller flere medikament av en annen type enn det som har blitt administrert (dopaminantagonister og benzodiazepiner kan brukes i tillegg til aprepitant, glukokortikoider og
5HT3-reseptorantagonister). Videre bør man vurdere å endre administrasjonsrute for eksempel gi intravenøs behandling, samt korrigere væsketap og elektrolyttforstyrrelser.


Oppfølging

Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

Tiltak ved neste kur dersom administrert antiemetisk behandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt

Prinsippet bør være å identifisere hva som var hovedproblemet i forbindelse med forrige kur og endre terapi etter følgende overveielser:

  • Den antiemetiske behandlingen bør revurderes, og ofte vil det være riktig å øke intensiteten ved å gi antiemetisk behandling tilsvarende en kategori høyere enn hva som ble gitt ved forrige kur, alternativt legge til et medikament av en annen type.
  • Bytte til en annen 5HT3-antagonist. Disse metaboliseres ulikt og individuelle variasjoner kan bidra til nedsatt effekt.
  • Administrere hyppigere dosering hvis variabel effekt over tid.
  • Endre administrasjonsrute.
  • Vurdere anxiolytisk behandling. Mange pasienter kan ha god effekt av diazepam eller oxazepam.
  • Gi protonpumpehemmer eller H2-blokker ved dyspepsi.
  • I tillegg kan ikke-medikamentelle tiltak være svært effektive (kognitive strategier, skjerming av pasienten, unngå matlukt med mere)
 

 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017