Behandling av cytostatikaindusert kvalme

Fagansvarlig Gustav Lehne
Onkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig.

Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

Indikasjon

Cytostatikaindisert kvalme

Mål

Forebygge og behandle kvalme og oppkast

Definisjoner

Emetogent potensiale av cytostatikakurer
Høyemetogene kurer Gruppe 1	Moderat emetogene kurer Gruppe 2	Lavt/minimalt emetogene kurer Gruppe 3
Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere)	BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)	Doxorubicin/epirubicin ukedose
Doxorubicin/ifosfamid	Bendamustine	Docetaxel
FEC-60 og FEC-100 (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)	Carboplatin	ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin	Carboplatin/pemetrexed	FLv (fluorouracil)
FOLFIRINOX	Carboplatin/vinorelbin	FuMi (fluorouracil, mitomycin)
	CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)	Gemcitabin
	CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)	Metotrexate ukedose
	Dakarbazin	Navelbine
	ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)	Paclitaxel
	EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)	Pemetrexed
	EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
	EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
	FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
	FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)
	Gemcitabin/carboplatin
	HD-Cytarabine
	HD-Metotrexate
	IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
	IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)
	Irinotecan
	Streptozocin
	Vorphase (cyklofosfamid)

Referanse

Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

Forberedelser

Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

Informer om risiko for og behandling av kvalme.
Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

Gjennomføring

Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

Antiemetiske regimer

Lavemetogene kurer

Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

Moderat emetogene kurer

Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

Forsinket kvalme

Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

Betinget kvalme

Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

Oppfølging

Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.