Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Radikal cystektomi med anleggelse av ortotopt blæresubstitutt ad modum Studer


Fagansvarlig Bjørn Brennhovd
Urolog
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Radikal cystektomi er standardbehandling ved muskelinfiltrerende urotelkreft i blæren. Inngrepet er også aktuelt ved enkelte høyrisikogrupper av overfladisk tumor. 

Ortotopt blæresubstitutt

Ortotop rekonstruksjon ved bruk av tarm koplet til pasientens urinrør har vært mest anvendt hos menn, men de senere år i økende utstrekning også hos kvinner. Rekonstruksjonen uføres med et 50–60 cm langt isolert tynntarmsegment. Tarmreservoaret tømmes ved hjelp av bukpressen, relaksasjon av bekkenbunnen eller intermitterende kateterisering. Flertallet av pasientene vil ha ulemper med nattlig inkontinens og manglende eller ufullstendig tømming. På sikt utvikler mange et tømmingsbesvær som krever selvkateterisering.

Kontraindikasjoner ved ortotopt blæresubstitutt vil være tumoraffeksjon av pars prostatica urethrae, utbredt TIS, høy preoperativ stråledose mot bekkenet og lengre strikturer i urinrøret. Blæresubstitutt bør også frarådes hvis pasienten ikke er villig til å akseptere at det kan være behov for selvkateterisering og risiko for noe urininkontinens.

Indikasjoner

  • T1-tumor med dyp invasjon av lamina propria
  • T1-tumorer med ledsagende karsinoma in situ
  • Ekstensive T1-tumorer
  • Residiverende T1-tumorer
  • Muskelinfiltrerende urotelkreft uten påvisbare lymfeknute- eller fjernmetastaser

Mål

  • Kurativ behandling

Utstyr

  • Kirurgisk laparatomibrikke
  • Bookwalters hake
  • Pigtailkatetere Ch. 7–9, 2 stykker  
  • Eventuelt robot

Forberedelser

  • Antibiotikaprofylakse
  • Tromboseprofylakse  
  • Preoperativ hårfjerning for abdominalsnitt

Preoperativ klargjøring på operasjonsstue

  • Bordtopp i forhold til pasient og inngrep (gyn-bord til kvinner)
  • Eventuelt skinne
  • Diatermi
  • Sug
  • Innleggelse av kateter

Dekkemetode

  • Menn: firkantdekking, penis fri
  • Kvinner: rygg/benholdere
 

Gjennomføring

  • Ved hjelp av langt midtlinjesnitt gjøres åpning av buken eller man gjør operasjonen med robot med fjerning av urinblære og lymfeknuter før man gjør urinavledning.
  • Tarmpaketet mobiliseres i kranial retning
  • Indentifiser urinledere på begge sider og sett disse av mot blæren
  • Biopsi av begge urinledere sendes til frysesnitt
  • Peritoneum åpnes rundt blæren
  • Gå i midltlinjen og finn sjiktet mellom blære og rectum
  • Vesikalarteriene settes av med klips og kuttes
  • Gå fortil og åpne endopelvine bekkenfascie

Fjerning av hovedpreparat

  • Hos menn frigjøres forsiktig nevrovaskulære bundle på hver side av prostata fra prostata ved hjelp av en skarp saks, og det tilstrebes nervebesparende teknikk for å bevare mest mulig ereksjonsevne
  • Hos kvinner tilstrebes å bevare mest mulig lengde av skjede
  • Gå så bak mot urinblæren. Hold litt god margin inntil preparatet er løsnet
  • Ta biopsi av urinrør som legges på formalin

Ileakalt lymfeknutedisseksjon bilateralt

  • Tøm først fossa obturatorius begge sider
  • Gå så foran iliakakarene og lateralt ut mot nervus ilioinguinalis
  • Frilegg arteria iliaka interna og iliaka communis opp til nivå med aorta bifurkaturen

Anleggelse av reservoar (ad modum Studer)

  • Tunneler venstre urinleder og fest denne til høyre
  • Sjalt ut cirka 55 cm av distale tynntarm, distal ende cirka 30 cm fra coecalporten
  • Spalt først mesenteriet i den ene enden av tarmstykket
  • Mål korrekt lengde opp
  • Spalt så mesenteriet i den andre enden før begge endene settes av med suturapparat
  • Gjenopprett tarmkontinuteten med en-side til-side anastomose med suturapparat
  • Sy over og forsterk klipsene
  • Fest urinlederene til det utsjaltede tarmstykket og legg opp pigtailkatetere til nyrebekken begge sider
  • Detubuler distale 45 cm av utsjaltet tarmsegment
  • Anlegg et reservoar ad modum Studer med fortløpende sutur
  • Anlegg en anastomose mellom urinrørsstumpen og det mest caudale punkt på reservoaret med avbrutte suturer over et Foleykateter nr 18
  • Test anastomosen for eventuell lekkasje ved hjelp av 60 ml sprøyte med Natriumklorid 9 mg/ml
  • Legg inn et dren i abdomen og legg pigtailkateterene ut
  • Lukk buken med monofilamentær fortløpende sutur

Oppfølging

  • Fjern pigtailkateter til nyrene etter 10 dager
  • Foleykateteret fjernes oftest etter tre uker

Pasienten bør opplæres i selvkateterisering før utskrivelse.

Kontroll

Risiko for tumorprogresjon etter radikal cystektomi avhenger sterkt av det histopatologiske T-stadiet. Trinnvis økende risiko ut fra tumorstadium.

Anbefalte kontrollrutiner

Kontroll hos spesialist 3 og 6 måneder etter inngrepet. Deretter kontroller med 6 måneders intervall over en periode på 5 år. Etter 5 år kan videre oppfølging overtas av fastlege.

Kontrollene bør innbefatte

  • Klinisk undersøkelse med palpasjon av abdomen og transrektal eksplorasjon
  • Blodprøver: Hb, kreatinin, ALP, venøs syre-base-bestemmelse (bør følges spesielt nøye ved tendens til stigende kreatinin), vitamin B12 (følges fra 2 år)
  • Røntgen thorax. (Etter 2 år x 1 årlig)
  • CT-urografi gjøres etter 3 måneder og 1 år. Om disse er tilfredsstillende gjøres CT-urografi senere mer på indikasjon (hematuri, klinisk UVI, flankesmerter). Noe mer liberal med CT-urografi ved TIS. For overvåking av hydronefroseutvikling er ultralyd nyrer et alternativ.
  • Skopi av urinrør og blæresubstitutt x 1 årlig, eventuelt supplert med "vaskecytologi"
  • Måling av residualurin i blæresubstitutt
  • Skopi av gjenværende urinrør hos risikopasienter x 1 årlig der det ikke ble gjort uretraktomi

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017