Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Tumor i sigmoideum av tykktarmen


Fagansvarlig Arild Nesbakken
Professor dr.med.
Ullevål

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ved kreft i sigmoideum gjøres sigmoideumreseksjon og en standard tarm- og lymfeknutereseksjon.

Tarmrøret settes av på descendens og helt øverst på rektum.

Mesenterica inferior settes av sentralt.

 


Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

    Det er ikke nødvendig med tarmtømning.

    Pasienten skal ha: 

    • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
    • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

    Under operasjonen legges det inn:

    • epiduralt smertekateter.
    • urinkateter.
    • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.


    Gjennomføring

    Laparoskopisk sigmoideumreseksjon

    Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

    • Trokarinngang med visiport like til høyre for umbilicus. 5 mm port i epigastriet og 12 mm port i høyre fossa. 5 mm port i venstre fossa og suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
    • Inspiser primærtumor (gjennomvekst, innvekst), deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

    Trinn 2 - Fridisseker tarmkrøs og tarm (venstre transversum, venstre flexur og descendens) i mesokolisk plan

    • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre. Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament.
    • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av art mesenterica inf etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament.
    • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
    • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens (foran pankreas hale og venstre nyre).
    • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploica-karene, del det splenokoliske ligament.
    • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

    Trinn 3 - Sentral avsetning av art mesenterica inferior

    • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk. Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av art mesenterica inferior i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
    • Fortsett i mesocoliskplan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg (obs venstre ureter).
    • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock . Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. (Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne skade nerveplexus). 

    Trinn 4 - Fullfør fridisseksjon av sigmoideum

    • Ta tak i den avsatte stamme av arteria mesenterica inferior og løft den fram.
    • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum og til øvre rektum. Vær nøye med å stryke nervene bakover.
    • Fullfør den peritoneale insisjon medialt baktil til påtenkt avsetningssted på rektum.
    • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum øvre rektum er helt fri.

    Trinn 5 - Sett av tarmrøret oralt på rektum

    • Del mesorektum med rektalis superior karene og fripreparer rundt tarmrøret på orale del av rektum.
    • Sett av med stapler. For å sikre adekvat sirkulasjon i distale tarmløp er det viktig at ingenting av distale sigmoid står tilbake.

    Trinn 6 - Trekk ut preparatet og del orale tarmløp

    • Lag en cirka 6 cm lang incisjon på tvers ovenfor symfysen (Pfannenstihl-snitt).
    • Del fascie foran rectus på tvers i tilsvarende lengde.
    • Løft opp fasciekanten med Kocker og disseker både øvre og nedre fascieblad fra rectus-muskulaturen, i midtlinjen må det gjøres skarp disseksjon.
    • Del vertikalt og skyv høyre og venstre rektus fra hverandre i midtlinjen.
    • Gå gjennom peritoneum.
    • Legg sårbeskyttelse og trekk preparatet ut med sentral karstilk.
    • Sett av krøs og tarmvegg ved påtenkt sted.
    • Klipp først med saks i tarmnær arkade og visualiser adekvat arteriell blødning i orale tarmløp (sjekk at systolisk blodtrykk er adekvat når testen gjøres). Hvis det ikke er adekvat blødning, gå lengre proksimalt på kolon.
    • Sy inn hatten til sirkulær stapler med tobakkpung-sutur.
    • Legg kolon tilbake.
    • Lukk buken.

    Trinn 7 - Anastomose

    • Skyll rektum.
    • Introduser sirkulær stapler, og perforer med pinnen like foran eller bak stifterekken.
    • Koble orale og anale del av suturmaskinen og påse korrekt rotasjon. Lukk maskinen under synets veiledning for å unngå interponat.
    • Skyt anastomose.
    • Test med vann over anastomosen og luft i rektum.
    • Trekk omentet tilbake over tynntarmen.

    Trinn 8 - Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

    • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
    • Lukk portene.

    Oppfølging

    • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
    • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
    • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
    • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

    Komplikasjoner

    • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
    • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
    • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
    • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
    • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
    • Mekanisk ileus er relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
    • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
    • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
    • Urinretensjon

    Senkomplikasjoner

    • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
    • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.

    Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
    Oslo universitetssykehus HF © 2017