Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Tumor i høyre fleksur av tykktarmen


Fagansvarlig Arild Nesbakken
Professor dr.med.
Ullevål

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ved kreft i høyre fleksur gjøres en utvidet høyresidig hemikolektomi og  en standard tarm- og lymfeknutereseksjon.

Arteria ileocolica og colica media settes av sentralt, og tarmkrøset til tverrkolon deles litt til venstre for colica mediakarene.


Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

Pasienten skal ha: 

  • tarmtømning. Rutiner varierer fra sykehus til sykehus.
  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

Gjennomføring

Det gjøres en laparoskopisk høyresidig hemikolectomi. Operasjonen er identisk med «Tumor i cøkum og ascendens» unntak av følgende:

  • Etter at arteria ileocolica er satt av sentralt går man videre oppover og setter av arteria colica media sentralt. Krøset til tverrcolon settes av godt til venstre for stedet colica media karene kommer opp i krøset.

Laparoskopisk høyresidig hemikolektomi

Trinn 1- Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Pasienten legges i anti-Trendelenburg og tippet mot venstre.
  • Trokarinngang med visiport medialt for venstre medioclavicularlinje i høyde med umbilicus, eventuelt noe mer medialt om adipøs pasient. Deretter 5 mm port medialt for venstre fossa, 5 mm i høyre fossa og 5 mm i epigastriet til venstre for midtlinjen (12 mm om intrakorporeal anastomose). Påse at epigastrica inferior karene unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned på bukveggen slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
  • Inspiser primærtumor for gjennomvekst og/eller innvekst. Deretter inspiseres hele bukhulen med hensyn til levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

Trinn 2 - Løs ned tverrkolon fra midtre del til høyre flexur

  • Det gastrocoliske ligament (omentum majus) åpnes og mesokolon  transversums overside friprepareres fra midt på transversum til høyre fleksur.
  • Disseker mot krøsroten i hele bredden. Sentralt vil colica media karene visualiseres til høyre duodenum. Planet er stort sett avaskulært, men venebroen mellom gastrocolic trunc og venstre gastroepiploica må deles og sikres.
  • Legg eventuellt en langsgående kompress langs roten av mesocolon transversum.

Trinn 3 - Sett av kar, lymfeknuter og tarmkrøs sentralt

  • Pasienten leires i Trendelenburg og tippet mot venstre.
  • Legg oment over lever, løft kolon transversum kranielt og lukser tynntarmspaquet  over midtlinjen mot venstre.
  • Sett ileocolica-karene på strekk. Forsøk å se hvor ilecolica-karene munner i mesenterica superior karene.
  • Cirka 2-3 cm nedenfor innmunningen insideres peritonum vertikalt, incisjonen følger vena mesenterica superior til krøsrotens underside.
  • Start distalt og disseker inn til vena mesenterica superior og følg denne til du treffer på ileocolica-karene. Disse friprepareres i høyre kant av vena mesenterica og settes så av her. Arteria ileocolica kommer bak vena mesenterica superior hos 75 %, foran hos 25 % av pasientene. Unngå å komme lateralt (til høyre) for mesenterica-karet distalt for og ved ileocolica-karene, i så fall vil det bli satt igjen lymfeknuter her.
  • Fortsett langs høyre kant av vena mesenterica kranialt for ileocolica og identifiser om det finnes en arteria colica dexter som avgår fra arteria mesenterica superior. Dette er tilfelle hos bare 20 % av pasientene. Sett denne av på samme måte.
  • Fortsett insisjonen i peritoneum fra krøsroten og oppover i mesokolon transversums underside.
  • Identifiser colica media karene og legg incisjonen akkurat langs høyre kant av disse.
  • Deretter deles mesokolon transversum, herunder karene som avgår fra colica media til høyre fleksur, disse settes av ved avgangen fra colica media 
  • Fripreparer inntil tarmveggen rundt hele circumferensen på tiltenkt sted for avsetting på kolon transversum.

Trinn 4: Fridisseker i mesokolisk plan på bakside av tarmkrøs/tarmvegg

  • Ta tak i ileocolica-karene og løft fram-lateralt.
  • Incider peritoneum til planlagt sted for reseksjon av ileum, cirka 8-10 cm oralt for ileocøkalstedet. Bevar arkadekaret hele veien til dette nivå av ileum.
  • Disseker i det anatomiske planet bak mesokolon til høyre del transversum, ascendens og cøkum.  Dette ligger i forkant av proc uncinatus av pankreas, foran og i underkant av duodenum og foran Gerotas fascie.
  • Utvikle planet helt laterale bukvegg og til man møter disseksjon fra oversiden påstøtes.
  • Løs de siste tilheftninger hele veien fra underside av distale ileum og cøkum og oppover lateralt for cøkum/ascendens til fleksuren.

Trinn 5 - Ekstrakorporeal anastomose

  • 5-6 cm langt tverrsnitt i rectusskjeden like kranialt for umbilicus. Beskyttende plast.
  • Lukser ut preparat med ileum og kolon transversum. Legg enten aniso-peristaltisk eller isoperistaltisk side-side anastomose med stapler
  • Del deretter preparatet med stapler
  • Reponer tarmen til bukhulen.
  • Lukk bukveggsfascie og hud.
  • Kontroller rotasjon ved inspeksjon i bukhulen laparoskopisk. Se over hele operasjons-feltet og sjekk for eventuelle intraoperative skader.

Trinn 5 alternativt – Intrakorporeal anastomose

  • Del ileum og lkolon transversum med stapler.
  • Legg preparatet over lever.
  • Lag isoperistaltisk anastomose med stapler fra epigastrieport: Lag enterotomi cirka 1 cm fra enden av ileum, og kolotomi cirka 7 cm fra enden, anastomosen skytes antimesenterielt.
  • Gjenstående åpning lukkes med 3-0 V-loc i ett lag.
  • Preparat fjernes gjennom plastbeskyttet horisontal minilaparotomi suprapubisk.
  • Lukk bukveggfacie og hud.

Trinn 6 - Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt.
  • Sjekk korrekt rotasjon i anastomose. 
  • Se over hele feltet for eventuelt  iatrogene skader. 
  • Lukk portene.

Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.

 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017