Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Tumor i descendens av tykktarmen


Fagansvarlig Arild Nesbakken
Professor dr.med.
Ullevål

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ved kreft i descendens gjøres venstresidig hemikolektomi og standard tarm- og lymfeknutereseksjon. Tarmen deles til venstre på transversum og oppad på rektum. Distale sigmoid behold ikke fordi blodforsyningen kan være for dårlig.

Mesenterica inferior karene settes av sentralt. (Arterien ved aorta og venen tett opp til kanten av  bukspyttkjertelen)

       


Utstyr

  • Laparotomi- eller laparoskopiutstyr

Forberedelser

Det er ikke nødvendig med tarmtømning.

Pasienten skal ha: 

  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.


Gjennomføring

Inngrepet gjennomføres likt som ved sigmoideumreseksjon.  Forskjellen er at det her settes av orale tarmløp til venstre på transversum.

Laparoskopisk sigmoideumreseksjon

Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Trokarinngang med visiport like til høyre for umbilicus. 5 mm port i epigastriet og 12 mm port i høyre fossa. 5 mm port i venstre fossa og suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
  • Inspiser primærtumor (gjennomvekst, innvekst), deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

Trinn 2 - Fridisseker tarmkrøs og tarm (venstre transversum, venstre flexur og descendens) i mesokolisk plan

  • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre. Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament.
  • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av art mesenterica inf etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament.
  • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
  • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens (foran pankreas hale og venstre nyre).
  • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploica-karene, del det splenokoliske ligament.
  • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

Trinn 3 - Sentral avsetning av art mesenterica inferior

  • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk. Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av art mesenterica inferior i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
  • Fortsett i mesocoliskplan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg (obs venstre ureter).
  • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock . Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. (Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne skade nerveplexus). 

Trinn 4 - Fullfør fridisseksjon av sigmoideum

  • Ta tak i den avsatte stamme av arteria mesenterica inferior og løft den fram.
  • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum og til øvre rektum. Vær nøye med å stryke nervene bakover.
  • Fullfør den peritoneale insisjon medialt baktil til påtenkt avsetningssted på rektum.
  • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum øvre rektum er helt fri.

Trinn 5 - Sett av tarmrøret oralt på rektum

  • Del mesorektum med rektalis superior karene og fripreparer rundt tarmrøret på orale del av rektum.
  • Sett av med stapler. For å sikre adekvat sirkulasjon i distale tarmløp er det viktig at ingenting av distale sigmoid står tilbake.

Trinn 6 - Trekk ut preparatet og del orale tarmløp

  • Lag en cirka 6 cm lang incisjon på tvers ovenfor symfysen (Pfannenstihl-snitt).
  • Del fascie foran rectus på tvers i tilsvarende lengde.
  • Løft opp fasciekanten med Kocker og disseker både øvre og nedre fascieblad fra rectus-muskulaturen, i midtlinjen må det gjøres skarp disseksjon.
  • Del vertikalt og skyv høyre og venstre rektus fra hverandre i midtlinjen.
  • Gå gjennom peritoneum.
  • Legg sårbeskyttelse og trekk preparatet ut med sentral karstilk.
  • Sett av krøs og tarmvegg ved påtenkt sted.
  • Klipp først med saks i tarmnær arkade og visualiser adekvat arteriell blødning i orale tarmløp (sjekk at systolisk blodtrykk er adekvat når testen gjøres). Hvis det ikke er adekvat blødning, gå lengre proksimalt på kolon.
  • Sy inn hatten til sirkulær stapler med tobakkpung-sutur.
  • Legg kolon tilbake.
  • Lukk buken.

Trinn 7 - Anastomose

  • Skyll rektum.
  • Introduser sirkulær stapler, og perforer med pinnen like foran eller bak stifterekken.
  • Koble orale og anale del av suturmaskinen og påse korrekt rotasjon. Lukk maskinen under synets veiledning for å unngå interponat.
  • Skyt anastomose.
  • Test med vann over anastomosen og luft i rektum.
  • Trekk omentet tilbake over tynntarmen.

Trinn 8 - Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
  • Lukk portene.

Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Urinkateteret fjernes 1. postoperative dag eller når pasienten er mobilisert.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er  relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017