Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Rektumamputasjon med svinglapp


Fagansvarlig Stein G. Larsen
Spesialist i gastroenterologisk kirurgi dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Rektumamputasjon, abdominoperineal reseksjon (APR), utføres når svulsten sitter så lavt at lukkemuskelen eller bekkenbunnen er infiltrert. Ved rektumamputasjon fjernes rektum, analkanalen og noe av bekkenbunnen. Sigmoideum legges frem som stomi.

Dersom avstanden til svulsten er liten, utføres en utvidet rektumamputasjon også kalt sylindrisk rektumamputasjon. Ved dette inngrepet fjernes mer av bekkenbunnen. Defekten i bekkenbunn eller i perianal hud  må ofte rekonstrueres med nett eller med en svinglapp bestående av muskulatur og hud. Ved Radiumhospitalet skjer dette i samarbeid med plastikkirurg.

Det er vist høyere frekvens av lokale residiv etter rektumamputasjon enn etter lav fremre reseksjon. Årsaken til dette er noe uklar. I den nederste delen av rektum er det svært smalt eller manglende mesorektalt fett. Når svulsten vokser gjennom rektumveggen, vil den derfor raskt infiltrere bekkenbunnsmuskulaturen. Om infiltrasjonen ikke er makroskopisk kan disseksjon lett skje i laget mellom rektum og bekkenbunnen. Dermed kan svulsten perforeres, og kreftceller frigjøres. Ved å stoppe disseksjonen mot bekkenbunnen fra abdomen tidligere, kan dette unngås. Sylindrisk disseksjon må i alle tilfeller gjøres ved store, lave svulster (T3/T4).  

Tidligere ble det utført 50–60 % rektumamputasjoner ved endetarmskreft. Etter innføring av total mesorectal reseksjon (TME) har frekvensen gått ned til 20–30 %.

Ved enkelte behandlingssentre i utlandet gjøres cirka 90 % anastomosering. Andelen avhenger av hvor mange som bestråles før kirurgi og om de mest avanserte svulstene behandles ved sykehuset eller ikke. Det er noe usikkert hvor stor andel av pasientene som blir inkontinente for avføring etter ultralave inngrep. Mange kirurger foretrekker derfor å gjøre rektumamputasjon eller Hartmanns operasjon dersom analfunksjonen er redusert.

Under operasjonens rekonstruksjonsfase anlegges stomi.

Indikasjoner

  • Lokalisert endetarmskreft
  • Svulst som sitter så lavt og vokser til bekkenbunnsmuskulaturen slik at bekkenbunnsmuskulaturen må fjernes  

Mål

  • Kurasjon
  • Palliasjon hos pasienten med relativt lang forventet levetid på tross av fjernmetastaser

Forberedelser

  • Pasienten forberedes på stomi. Plasseringen av denne avmerkes på huden.
  • Tarmtømming gjøres ikke dersom anastomose er utelukket fra start.
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse
  • Epiduralkateter for postoperativ smertebehandling
  • Blærekateter (foleykater) 
  • Pasienten legges i ryggleie på operasjonsbordet. Når den perineale fasen skal gjøres, snus pasienten på magen med oppbygging under hoftene.
  • Narkose

Gjennomføring

Disseksjon

Abdominal tilgang

  • Tarmen løsnes fra abdomen som ved total mesorektal eksisjon.
  • Disseksjon ovenfra stoppes ved basis av coccygus baktil, ved festet av musculus levator ani på musculus obturatorius interna lateralt, og så langt ned bak skjede/prostata som det er naturlig å gå.
  • Coccygus løsnes fra sakrum.
  • Det lages en sigmoideostomi.
  • En stor kompress legges foran sacrum, for å holde tarmene ute av bekkenet og svinglappen på plass.
  • Muskulo-kutan svinglapp (vertikal rectus abdominis (VRAM)) friprepareres, og svinges ned i bekkenet.
  • Sugedren legges til bekkenet.
  • Abdomen lukkes.
  • Pasienten snus til mageleie.

Perianal tilgang

  • Analåpningen sys igjen, og det legges perianal inscisjon i huden med forlengelse opp over coccygus.
  • Disseksjonen går i det isciorektale fett dorsalt mot basis av coccygus, og lateralt mot festet av musculus obturatorius internus.
  • Musculus levator ani følges fra coccygus lateralt, og løsnes fra festet til musculus obturatorius internus.
  • Rektum mobiliseres fremover, og vesiklene/prostata/skjede identifiseres og friprepareres fra rektum.
  • Uretrakateteret palperes hos menn, og uretra unngås.
  • Preparatet fjernes.

Rekonstruksjon

  • VRAM lappen (Vertikal rektus abdominis muskel lapp) sys lateralt til restene av bekkenbunnsmuskulatur, og i defekten i perinealhuden.
  • Sugedren legges til VRAM lappen.

Oppfølging

  • Pasienten kan begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Epiduralkateter fjernes vanligvis 2.–3. dag og pasienten får perorale analgetika.
  • Dren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 2.–3. dag. Drenet til svinglappen skal tas når drensmengden er under 200 ml/døgn.
  • Blærekateteret beholdes til blæren tømmer seg spontant, slik at en stor blære ikke trykker på svinglappen og reduserer sirkulasjonen i denne.
  • På grunn av svinglappen skal pasienten være sengeliggende en ukes tid, og i denne tiden unngå å ligge flatt på ryggen.
  • Pasientene utskrives vanligvis etter cirka tre uker.

Komplikasjoner ved kirurgi

  • Ved rektumamputasjoner er postoperativ mortalitet 0-3%.
  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens almentilstand, inngrepets varighet og skånsomhet.  
  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus forekommer hos cirka 5%.

Skade av de autonome nerver i bekkenet kan gi :

  • blæreparese, oftest forbigående
  • ereksjon-  og ejakulasjonsproblemer
  • tørr skjede
  • nekrotisering av den muskulo-kutane svinglappen, og langsom tilheling av perinealsåret

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017