Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Lav fremre reseksjon


Fagansvarlig Stein Gunnar Larsen
Spesialist i gastroenterologisk kirurgi dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Total mesorektal reseksjon

Total mesorektal reseksjon (TME) er kirurgisk standard teknikk  ved endetarmskreft. Endetarmen fjernes med omgivende fettvev (mesorektum) og intakt fascie ved skarp disseksjon langs fascien . Når svulsten sitter minst 12 cm fra analåpningen fjernes tarm mesorektalt fett 5 cm nedenfor den makroskopiske svulsten. Dersom svulsten sitter lavere fra analåpningen enn dette må mesorektum fjernes helt til bekkenbunnen.

Teknikken er basert på funn av mikroskopisk spredning i fettvevet i mesorektum lengre analt enn spredning i selve endetarmsveggen.

De ulike endetarmsoperasjonene som utføres med TME-teknikk er:

  • lav fremre rektumreseksjon (LFR)
  • Hartmannsoperasjon på rectum (Hartmann)
  • abdominoperineal rektumamputasjon (APR)
  • bekkeneksenterasjon

Lav fremre reseksjon

Muligheten for å lage anastomose avhenger av svulstens nivå og størrelse, bekkenets tranghet og grad av fedme. Det lages vanligvis anastomose når svulsten ligger minst 7 cm fra analåpningen, men ofte også ved lavere nivå.

Ved lav fremre reseksjon skjøtes tykktarmen med den lille anale endetarmsresten. Ved høy fremre reseksjon gjøres anastomosen over peritonealfolden fortil.

En lav anastomose gir større mulighet for avføringsinkontinens, samt komplikasjoner i form av lekkasje fra anastomosen.  Anastomosesvikt forekommer hyppigere hos pasienter som har fått strålebehandling.

Indikasjon

  • Lokalisert endetarmskreft

 Mål

  • Kurasjon
  • Oppnå akseptabel avføringskontinens
  • Unngå skade på autonome bekkennerver
  • Fjerne/forhindre lokale komplikasjoner
  • Palliasjon ved forventet lang overlevelse til tross for metastaser

Utstyr

  • Laparatomibrikke
  • Stapelinstrumenter: tverrstapling  / lukke-dele  / sirkulær
  • Operasjonsbord med regulerbare benholdere

Forberedelser

  • Pasienten forberedes på at det kan bli aktuelt med stomi, og plassering av denne avmerkes på huden.
  • Pasienter som skal ha reseksjon med anastomose i endetarm tømmes med stor tømming.
  • Tromboseprofylakse.
  • Antibiotikaprofylakse.
  • Epiduralkateter legges for postoperativ smertebehandling.
  • Blærekateter.
  • Pasienten legges flatt i benholdere på operasjonsbordet, slik at bena kan løftes uten besvær når det skal gjøres anastomose.
  • Operasjonen utføres i narkose.

Gjennomføring

Disseksjon

  • Midtlinjesnitt fra symfysen forlenges normalt på høyre side av umbilicus.
  • Kolon sigmoideum løsnes lateralt.
  • Karene fra reseksjonsstedet følges til arteria mesenterica inferior. Denne deles perifert for avgangen av arteria colica sinistra.
  • Øvre reseksjonsnivå identifiseres og tarmen deles med staple-deleinstrument.
  • Peritoneum spaltes på begge siden av rektum. Det perimesorektale plan følges baktil, på sidene og fortil bak vesiklene og prostata/skjede og foran den forsterkede perimesorektale fascien. Disseksjonen følges helt til bekkenbunnen hvis tumor sitter mindre enn 12 cm fra analåpningen, eller 5 cm nedenfor tumor hvis den ligger mer enn 12 cm opp.
  • De sympatiske nervi hypogastrici identifiseres om mulig på bekkenveggen .
  • Det parasympatiske plexus pelvicus er ofte vanskelig å identifisere på bekkenveggen. 
  • Den distale enden skylles med destillert vann.
  • En ny staplerekke settes i det ønskede nivå, og tarmen deles mellom staplerekkene  .  

Rekonstruksjon

Kolo-rektal anastomose

  • Ved anstomose åpnes den proksimale kolonenden, og hodet på sirkulær stapler settes inn.
  • Med pasienten i benholdere føres stapleinstrumentet inn gjennom anus til lukningsstedet på rektum. Hodet koples på, og anastomosen “skytes”. 

Kolo-anal anastomose

  • Ved svært lave cancer kan disseksjonen på utsiden av tarmrøret følges intersfinktært ned i analkanalen. Anastomosen lages med stapleinstrument, eller sys for hånd.

Anastomosetyper

  • Ende-ende skjøt er vanligst. Hodet settes inn i åpningen av tarmlumen, som lukkes med tobakkpungsutur slik at piggen kommer ut gjennom åpningen i tarmen .
  • Ende-side skjøt kobles med siden av kolon til enden av endetarmsstumpen. Hodet settes inn gjennom kolonenden, og trekkes ut antimesenterielt gjennom tarmsiden. Endeåpningen lukkes med tverrstapler .
  • Ende-side/kolonreservoar lages med et 5 cm langt reservoar av tykktarmsenden med side-dele stapler. Hodet på sirkulærstapler settes inn gjennom inscisjon i bunnen av J-slyngen, og lukkes med tobakkpungsutur . Reservoar benyttes når anastomosen ligger på bekkenbunnen. Denne anastomosetypen gir muligens mindre sjanse for anastomoselekkasje og bedre funksjon første år postoperativt.

Avlastende bøylestomi (ileum/transversum) legges ved lave anastomoser, særlig etter bestråling for å avlaste anastomosen i tilhelingsfasen.

Sugedren legges ned i bekkenet.

Abdomen lukkes.


Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres så tidlig som mulig.
  • Pasienten kan begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Dren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 2.–3. dag.
  • Blærekateter fjernes etter cirka en uke fordi inngrepet ofte gir forbigående blæreparese.
  • Epiduralkateter fjernes vanligvis 2.–3. dag og pasienten får perorale analgetika.
  • Eventuell avlastende stomi lukkes etter 2–3 måneder. Lekkasje i skjøten utelukkes med skopi, eventuelt røntgen.

Komplikasjoner ved kirurgi

  • Ved elektiv lav fremre reseksjon er postoperativ mortalitet 0–3%.
  • Kardiopulmonale komplikasjoner vil være avhengig av pasientens allmenntilstand, inngrepets varighet og skånsomhet.
  • Anastomoselekkasjer forekommer i 5–15 % av tilfellene, og er høyest ved lave anastomoser og etter preoperativ bestråling.
  • Avføringsfrekvensen er hyppigere ved lave anastomoser.
  • Noen pasienter blir inkontinente for urin og avføring.
  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 %.

Skade av de autonome nerver i bekkenet kan gi:

  • blæreparese
  • ereksjons- og ejakulasjonsproblemer
  • tørr skjede

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017