Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Bekkenveggreseksjon/bekkeneksentrasjon ved kreft i tykk-/endetarm


Fagansvarlig Stein Gunnar Larsen
Spesialist i gastroenterologisk kirurgi dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

I noen grad ved primærkreft, men hyppig ved lokale residiver, er bekkenveggen affisert.  Det kan skyldes direkte innvekst eller metastaser til lymfeknuter på bekkenveggen. Det gjøres da bekkenveggsreseksjon.

Ikke sjelden forekommer dette samtidig med affeksjon av sentrale bekkenorganer. Det gjøres da en bekkeneksentrasjon.

Bekkenveggreseksjon

Muligheten til å fjerne svulsten radikalt fra bekkenveggen avhenger av hvilke organer svulsten er lokalisert mot, og hvor langt inn mot strukturen svulsten vokser. Det kirurgiske inngrepet vurderes ut fra soneinndeling 1–3:

Sone 1

Når svulsten ligger mot nerverøttene til L5, S1 og S2 nerver oppad/lateralt/baktil i bekkenet gir reseksjon av disse gangproblemer. Det samme gjelder i enda større grad ischiasnerven lokalisert nedad/lateralt/baktil.

Total sacrektomi ved affeksjon av S1 virvel gir betydelige og langvarige gangproblemer på grunn av instabilitet i ryggsøylen og nerveskader, og er ikke aktuelt hos pasienter med usikker prognose.

Reseksjon mellom S1/S2 virvel ved affeksjon av S2 gir betydelige gangproblemer.

Det er lite aktuelt med kirurgi i denne sonen.

Sone 2

Iliacakarene på bekkeninngangen kan i noen tilfelle reseceres og erstattes med graft.

Sacrum kan reseceres mellom S2/S3 virvler med bevaring av S2 fasikler. Lateralt går nervus obturatorius som gir betydelig gangproblemer ved skade.

Kirurgi i denne sonen kan være aktuelt.

Sone 3

Reseksjon over S4 nivå gir blæreparese. Kaudalt/dorsalt for nervus obturatorius går musculus obturatorius internus og levator ani som kan reseceres. Kollaterale vener som kommer inn i bekkenet like foran foramen ischiadicum, og vener som kommer rett fra fremre flate av sacrum kan gi store blødninger og medføre et betydelig teknisk problem.

Dersom pasienten ikke tidligere er bestrålt mot bekkenet gis preoperativ kjemoradiasjon for å skrumpe tumor. Hyperfraksjonert rebestråling kan også være indisert.

Kirurgi i denne sonen kan være aktuelt, særlig ved lokale residiver. Palliativ kirurgi kan være aktuelt ved fistler eller ved truende fistler.

Bekkeneksentrasjon

Bekkeneksenterasjon betyr å fjerne de indre organer i bekkenet.

Ved endetarmskreft gjøres total eksenterasjon ved overvekst på prostata/blære hos menn, og bakre eksentrasjon ved overvekst på skjede/livmor hos kvinner. Hos kvinner som tidligere er hysterektomert er det i sjeldne tilfeller nødvendig med total eksenterasjon.

Ved større infiltrasjon i de aktuelle organene er indikasjonen for bekkeneksentrasjon klar, men det kan være et terapeutisk problem dersom svulsten vokser helt inntil organet uten sikker infiltrasjon. Det er også et problem at ved cirka 25 % av de fikserte svulstene skyldes dette pericancrøs fibrose og ikke kreftinfiltrasjon. Ved infiltrasjon i andre organer er det usikkerhet om hvor stor avstand det må være fra svulsten til resektatets overflate for at inngrepet skal bli radikalt. Det er ofte samtidig innvekst i bekkenveggen som også må fjernes.

Total bekkeneksenterasjon er relativt sjelden indisert ved primærtumor, oftere ved lokalt residiv.

Dersom pasienten ikke tidligere er bestrålt mot bekkenet, gis preoperativ kjemoradiasjon for å skrumpe tumor.

Palliativ kirurgi kan være aktuelt ved fistler eller ved truende fistler.

Indikasjoner

  • Lokalavansert kreft og lokalt residiv med innvekst i bekkenveggen/sentrale bekkenorganer
  • Yngre pasienter med radikale ekstirpable fjernmetastaser

Mål

  • Kurasjon
  • Unngå store funksjonelle sekveler
  • Eventuelt palliasjon av fistler hos pasienter med relativt lang forventet levetid

Utstyr

  • Laparatomibrikke
  • Stapelinstrumenter: tverrstapling/lukke-dele/sirkulær
  • Ureterkateter
  • Operasjonsbord med regulerbare benholdere

Forberedelser

  • Plassering av eventuell kolo- og urostomi avmerkes på huden.
  • Det gjøres vanligvis stor tarmtømming ved bekkenveggreseksjon. Ved bekkeneksentrasjon er dette ikke nødvendig.
  • Tromboseprofylakse. 
  • Antibiotikaprofylakse.
  • Epiduralkateter legges for postoperativ smertebehandling.
  • Det legges blærekateter.
  • Pasienten legges flatt i benholdere på operasjonsbordet, slik at bena kan løftes uten besvær når det gjøres kirurgi i perineum.
  • Dersom sakrum skal fjernes fra dorsalsiden, snus pasienten til mageleie underveis.
  • Operasjonen utføres i narkose.

Gjennomføring

  • Operasjonen gjennomføres så langt som mulig som ved total mesorektal eksisjon.
  • Midtllinjesnitt fra symfysen forlenges normalt på høyre side av umbilicus.
  • Kolon sigmoideum løsnes fra adheranser lateralt.
  • Karene fra reseksjonsstedet følges til arteria mesentria inferior. Denne deles perifert for avgangen av arteria colica sinistra.
  • Øvre reseksjonsnivå identifiseres og tarmen deles med staple-dele instrument.
  • Peritoneum spaltes på begge sider av rektum.
  • Det perimesorektale plan følges baktil og på sidene så langt det er praktisk mulig.
  • Ureteres identifiseres, isoleres på begge bekkenvegger opp til bekkeninngangen og deles caudalt for denne.

Disseksjon bekkenveggreseksjon

Ved bekkenveggreseksjon identifiseres de autonome nervene på beggenveggen. Disse må ofte reseceres.

Dersom tumor ligger mot de store nervefasikler eller bekkenkar, må den relativt sterke facien på karene over nervene mobiliseres.

  • Facien spaltes over iliaca eksterna karene. Disse følges dorsalt inn på iliaca communis karene.
  • Iliaca interna karene deles og nervefasiklene og tumors relasjon til disse identifiseres.
  • I enkelte tilfeller kan iliaca kommunis eller eksterne kar reseceres og rekonstrueres.
  • Tumor reseceres med dypere fascie, muskelvev, eventuelt kar og nerver.
  • Sakrum kan om nødvendig reseceres i kontinuitet med tumor fra nivå S3/S4, ved å meisle gjennom sakrum fra bekkensiden. Fra nivå S2/S3 bør dette gjøres fra baksiden etter frigjøring av nederste nerverøtter og ligatur av duralsekken.

Rekonstruksjon bekkenveggreseksjon

  • Når en vesentlig del av bekkenbunnen og eventuelt sakrum er fjernet, kan bekkenbunnen forsterkes med muskulo-kutan lapp (VRAM). Huden på denne deepiteliseres og sys inn som ny bekkenbunn som erstatning for nedre del av sacrum. Dersom det er gjort rektumamputasjon, lukkes huden over VRAM lappen. Sugedren legges ned i bekkenet.
  • Abdomen lukkes.

VRAM lapp er også velegnet til å byggeopp bakre skjedevegg hos kvinner og om nødvendig til huddekning periananalt .

Stor bekkenveggreseksjon kan utføres i samarbeid med rektumkirurg, ortoped, plastikkirurg og eventuelt karkirurg.

Disseksjon bekkeneksentrasjon

Ved bekkeneksentrasjon behøver ikke de autonome nervene på bekkenveggen bevares da blære/genitalia interna fjernes.

  • Blære/prostata løses ut bak symfysen og uretra deles.
  • Blærekarene deles.
  • Når disseksjonen er nede på bekkenbunnen ovenfra, løses resten ut fra perineum som ved rektumamputasjon.

Rekonstruksjon bekkeneksentrasjon

  • Ved Radiumhospitalet rekonstrueres blærefunksjonen med tynntarmsegment (Brickers metode).
  • 20-25 cm tynntarm tas ut av tarmkontinuiteten med bevart karstilk. Tarmen anastomoseres uten den isolerte tarmstykket. Urinlederene anastomoseres begge til den ene enden av tarmen, og den andre enden legges frem som stomi i høyre rektusmuskel.
  • Ureterkateter legges fra nyrebekken ut gjennom tarmblæren.
  • Kolon legges frem som sigmoideostomi i venstre rektusmuskel.
  • Perineum sutureres.
  • Hvis en stor del av bekkenbunnen eller hele bakre vaginalvegg er fjernet kan en muskulokutan lapp legges inn i bekkenet for å gi en viss rekonstruksjon av skjede, bedre tilhelingen, samt redusere faren for infeksjon og hernie i bekkenbunnen.
  • Sugedren legges ned i bekkenet.
  • Abdomen lukkes.

Bekkeneksentrasjon kan utføres i samarbeid med rektumkirurg, urolog, plastikkirurg og eventuelt gynekolog.

 

 

 


Oppfølging

  • Pasienten kan begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Pasienten mobiliseres så snart som mulig.  Dersom pasienten har svinglapp er det nødvendig med sengeleie i cirka en uke og man bør i denne tiden unngå å ligge flatt på ryggen.
  • Dren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 2.–3. dag. Dersom det er lagt svinglapp skal drenet først tas når drensmengden er under 200 ml/døgn.
  • Ved bekkenveggreseksjon:
    • Blærekateter beholdes til blæren tømmer seg spontant slik at ikke en stor blære trykker på svinglappen og reduserer sirkulasjonen i denne.
  • Ved bekkeneksentrasjon:
    • Ureterkateterne gjennom Brickerblæren fjernes etter circa 10 dager dersom pasienten har fått preoperativ bestråling.
  • Epiduralkateter fjernes vanligvis 2.–3. dag og pasienten får perorale analgetika.
  • Pasienten utskrives vanligvis etter cirka 3 uker.

Komplikasjoner

  • Urinveisinfeksjoner forekommer relativt hyppig
  • Lekkasje i urinveiskonstruksjonen
  • Nekrose av den muskulokutane svinglappen
  • Trombo/emboli
  • Kardio-pulmonale komplikasjoner

Ved bekkenveggreseksjon kan tarmlekkasje og blødning forekomme  postoperativt.

Bekkenveggreseksjoner kan være kompliserte inngrep. Store sacrumreseksjoner og bekkeneksentrasjoner har en postoperativ mortalitet opp mot 5 %. Særlig ved residivkirurgi kan det være mye adheranser som vanskeliggjør disseksjon.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017