oncolex logo
Utskriftsdato (12.12.2017)

Stomi


Fagansvarlig Birgit Sunde
Stomisykepleier
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Stomi legges oftest ut ved behandling av endetarmskreft. Stomien er enten permanent eller midlertidig. Det legges også for avlastning av distal anastomose, eller ved ileus.

Permanent stomi gjøres ved fjernelse av rektum, inoperabel tumor eller ileus på grunn av ekstreme adheranser. Den legges fortrinnsvis så nær anus som mulig, for å gi best mulig resorbsjon av næring og væske.

Midlertidige avlastende stomier gjøres ofte i forbindelse med preoperativ stråling for å avlaste anastomose, eller som midlertidig avlastning ved ileus. Inngrepet gjøres mest skånsomt ved laparoskopi.   

Stomiens plassering er avhengig av hvilken del av tarmen som legges ut. En stomi kan anlegges med en eller to åpninger. Type stomi er avhengig av stomiens hensikt, og anatomiske forhold i abdomen.

Endestomi

Tarmen deles og den orale ende legges ut. Teknikken gir en penere stomi enn en bøylestomi. Endestomi gjøres vanligvis ved permanente stomier og fistler, og er den vanligste type stomi.

Bøylestomi

Tarmen deles ikke, men trekkes ut som en bøyle gjennom bukveggen. Det legges så en åpning i toppen av bøylen. Stomien får da to åpninger, en tilførende fra ventrikkelen og en fraførende til endetarmen. Stomien kan lages på to måter:

  • symmetrisk – det legges åpning på toppen av den uttrukne omvendte U. Til- og fraførende tarm faller likt i forhold til åpningen. Symmetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved kolostomi  .
  • asymmetrisk – tilførende del av tarm kommer mer frem og tømmer seg lettere i posen, fraførende del av tarm ligger i hudnivå og åpningen blir liten. Asymetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved ileostomi .

Sigmoideostomi

Sigmoideostomi er den vanligste formen for kolostomi. Stomien anlegges dersom det ikke er teknisk mulig eller fornuftig å skjøte kolon med rektum/analkanalen. Den konstrueres da som permanent endestomi. Dette gjøres hos 15–30 % av pasienter med endetarmskreft.

Permanent sigmoideumstomi anlegges:

  • ved rektumamputasjon
  • for å unngå permanent inkontinens ved dårlig anal sfinkter (Hartmanns operasjon)
  • for å avlaste en eventuell inoperabel fistel analt for stomien      
Som midlertidig avlastning ved preoperativ bestråling, anlegges en laparoskopisk bøylesigmoidestomi. 

Sigmoideostomier er lette å stelle, avføringen er vanligvis fast i konsistensen og medfører lite irritasjon av huden.

Transversostomi 

Transversostomi legges på den tverrgående del av tykktarmen, og er oftest midlertidig. Det gjøres bare som bøylestomi, og benyttes sjeldnere nå enn tidligere. Den er ofte vanskelig å stelle fordi stomien er voluminøs, og avføringen er tynn og lukter sterkt. Den er også ofte forbundet med komplikasjoner.  

Det er en viss fare for at tarminnhold skal passere over til anale åpning, og at avlastningen dermed ikke blir komplett. 

Transversostomi anlegges for å:

  • avlaste stenose i venstre kolon
  • avlaste lav anastomose etter rektum reseksjon
  • kunne skylle venstre kolon gjennom stomien ved begrenset anastomoselekkasje

Ileostomi

Ileostomi er en tynntarmsstomi som anlegges 20–30 cm fra cøkum, gjerne i høyre rectusskjede. Den er relativt lett å konstruere, men kan være vanskelig å stelle på grunn av tynt tarminnhold. Stomien må anlegges med lenger nippel for å unngå skade på huden. 

Ileostomi som anlegges for å:

  • avlaste ved lave anastomoser etter rektumreseksjon
  • avlaste kolon ved ileus
  • avlaste ved preoperativ bestråling av stenoserende endetarmskreft
  • avlaste ved fistler hvor det ikke må være overspill av avføring til den anale tarmen   

Indikasjoner

 Mål

  • Gi utløp for tarminnhold
  • Avlaste tarm/stenose/fistel

Utstyr

  • Laparotomibrikke, eventuelt laparoskopiutstyr.
  • En stav til å legge under bøylen.

Forberedelser

Pasienten bør forberedes på:

  • anatomiske og fysiologiske endringer som følge av operasjonen
  • hva en stomi innebærer
  • stomiutstyr og hvordan det fungerer
  • at stomien er ødematøs de første ukene etter operasjon, og at den normaliserer seg etterhvert.

Stomimarkering

Pasienten informeres om hensikten med stomimarkeringen. Målet er å finne en hensiktsmessig plassering, slik at pasienten selv kan stelle stomien.

Det er viktig å se pasienten liggende, sittende, stående og i bevegelse. Ved å se magen i forskjellige stillinger, kommer magens form frem slik at individuelle hensyn kan tas ved markering. Pasienten skal ha anledning til å komme med egne synspunkter og ønsker.

Faktorer av betydning ved plassering:

  • Stomien skal være godt synlig for pasienten.
  • Stomien skal plasseres innenfor rektusmuskelen.
  • Stomiplaten og stomien skal ikke komme i konflikt med hudfolder/-søkk, livlinje, lyske, hoftekam, arr, brokk, navle, og festestropper for protese eller korsett.
  • Stomien skal i minst mulig grad komme i veien for bekledning.
  • Valg av stomitype.

Markering:

  • Rectus muskelen identifiser på den side hvor stomien skal være.
  • Egnet stomisted justeres ved å bruke en tapebit som flyttes på magen når pasienten ses i liggende, sittende og stående stilling.
  • Pasienten må tilbys å prøve å gå med plate og pose for å kontrollere at stomimarkeringen er optimal.
  • Endelig merking av plassering gjøres med vannfast tusj.  

Gjennomføring

  • Det legges et midtlinjesnitt.
  • Ved transversostomi: det legges eventuelt ett snitt i høyre rectusskjede, og omentet friprepareres fra festet på kolon hvor stomien trekkes ut.
  • Det kan være vanskelig å få tilstrekkelig lengde på tarmen uten å skade karforsyningen dersom bukveggen er tykk. Ved ileostomi er dette enklere.  
  • Minst mulig hud fjernes.
  • Tarmen trekkes ut som en omvendt U, og deles ikke.
  • Tarmen sutureres eventuelt til peritoneum.
  • Det legges sutur til fremre fascieblad.
  • En stav legges eventuelt under bøylen i hudnivå, for å hindre at tarmen trekker seg inn.
  • Tarmlumen åpnes i toppen, og tarmveggen everteres og sutureres til huden.
  • Ved snitt i høyre rektusskjede legges stomien ut gjennom separat snitt for å lette stomistellet.
  • Kolostomi og transversostomi skal fortrinnsvis trekkes 1–2 cm ut over hudnivå, ileostomi 2–3 cm.

Sigmoideum endestomi gjennomføres noe annerledes enn de andre stomitypene, og kan være som del i Hartmanns operasjon:

  • Det lages et midtlinjesnitt til høyre for umbilicus.

  • Tarmen deles med staple-dele instrument.
  • Tarmen mobiliseres ved spalting av peritoneum og tilstrekkelig deling av karene uten å skade kararkaden, slik at tarmen kan trekkes gjennom huden uten stramming.
  • I bukveggen spaltes peritoneum og eventuelt bakre fascieblad.
  • Muskulaturen spaltes på langs og deles minst mulig på tvers.
  • Fremre fascieblad spaltes i kryss.
  • Hudsirkel med underliggende fett fjernes inn til fascien.
  • Den uttrukne tarmåpning everteres med sutur i tarmrøret, tarmåpning og hud.

Oppfølging

De aller første stomistellene etter operasjon utføres av stomisykepleier/sykepleier, mens pasienten ligger på ryggen. Stomien observeres med tanke på eventuell infeksjon, nekrotisering av mucosa eller tarmvegg, løsning av suturer, og om luft og tarminnhold kommer ut. Tegn på tarmaktivitet er når posen blåser seg opp. Det er hensiktsmessig å bruke en klar tømbar pose den første tiden, da tarminnholdet til å begynne med er tyntflytende. Brukes pose med filter, bør filteret dekkes til.

Det første stomistellet etter operasjonen, gjøres vanligvis 3. postoperative dag. Dersom stomibandasjen lekker må den skiftes tidligere. Så snart pasienten er i stand til det, tilbys en gradvis opplæring i stell av stomien. Opplæringen bør skje daglig, inntil pasienten selv mestrer stellet.

Transversostomier og ileostomier kan lukkes etter cirka 6 uker. Ved lukking av ileostomi er det noe forhøyet sjanse for postoperativ ileus, og muligens også for tarmlekkasje enn ved kolostomi. 

Ved Hartmanns operasjon er målet i endel tilfeller å reanastomosere tarmene, og å unngå permanent stomi.

Komplikasjoner ved stomi

Tidlige

  • Infeksjon i subkutis forekommer relativt hyppig, og hyppigere ved adipositas.
  • Nekrotisering av mucosa eller hel tarmvegg forekommer hyppigere hos pasienter med tykt subcutant fettlag.
  • Løsning av eversjonssuturer langs kanten forekommer relativt hyppig.
  • Retraksjon av stomi til hudnivå eller under forekommer relativt sjelden, men hyppigere ved bøyle kolostomi. Retraksjon kan forårsake overspill til den utkoblete tarm. Dette er særlig uheldig ved fistelavlastning.
  • Kolo-kutan/ileo-kutan fistel forekommer sjelden.

Sene

  • Peristomalt hernie er en vanlig komplikasjon, hvor stomien buler ut som en kule på huden. Dette kan vanskeliggjøre festing av stomiposen, og stomien må eventuelt flyttes.
  • Stenose i stomiåpningen forekommer relativt sjelden. Stenose forekommer dersom tarmenden ikke er nok invertert, eller dersom tuppen på stomien nekrotiserer ned til eller under hudnivå.
  • Retraksjon av stomi ned til eller under hudnivå forekommer relativt sjelden.
  • Prolaps av stomi er en relativt sjelden komplikasjon, hvor tarmen vrenger seg 10 cm eller mer ut gjennom stomiåpningen. Dette kan gi økt trykk mot karene gjennom bukveggen, og eventuelt gi tarmnekrose. Tilstanden kan reponeres konservativt.