Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Øsofagusreseksjon


Fagansvarlig Stephan Stoldt
KirurgRadiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ved øsofagusreseksjon fjernes den affiserte delen av spiserøret og magesekken trekkes opp i thorax, eventuelt helt opp på halsen, og anastomeres med spiserørsresten.

Tilgangen kan være:

  • transthorakal ved at det lages en åpning mellom ribbene. Dette gir den beste tilgang i thorax og enkleste lymfeknutedisseksjon.
  • transhiatal ved å åpne mellomgulvet og operere i thorax gjennom denne og tilslutt gjøre en anastomose på halsen. Fordelen ved denne teknikken er at det skal gi mindre kardiopulmonale komplikasjoner.

Cervikal

  • fra cricoidbrusken til thoraxinngangen (cirka 15–25 cm)
  • regionale lymfeknuter: cervikale, periøsofagiale, ved jugularis interna, scalenus og supraclaviculære

Thorakal

  • øvre del: fra thoraxinngangen til trachealbifurcaturen (cirka 25–35 cm) 
  • nedre del: den distale halvdelen mellom trachealbifurcaturen og cardia (cirka 35–45 cm)
  • regionale lymfeknuter: øvre og nedre periøsofagiale, subcarinale, mediastinale og perigastriske del

Betydningen av lymfeknutedisseksjon er usikker. I Japan har det gjennom flere tiår vært hevdet at det må gjøres lymfeknutedisseksjon både i thorax, abdomen og på halsen, og man har oppnådd 40–60 % 5 års overlevelse. Vestlige studier har ikke kunnet vise til liknende resultater og man legger derfor ikke like stor vekt på lymfeknutedisseksjon her.

Indikasjoner

  • Transthorakal tilgang: tumor i alle avsnitt
  • Transhiatal inngang: tumor i øvre eller nedre del av øsofgus

Kontraindikasjoner

  • Metastaser til lunger, lever eller andre fjernmetastaser
  • Innvekst i lunge, trachea, pericard, aorta
  • Spredning til supraclavikulære lymfeknuter
  • Hjerte-/lungesykdom som medfører sterkt begrenset fysisk aktivitet

På diagnosetidspunktet vil over halvparten av pasientene ha ett eller flere kriterier for inoperabilitet, og derfor kun tilbys palliativ behandling.

Mål

  • Kurasjon

Utstyr

  • Selvholdene hake til costae
  • Spesialhaker for å kunne komme til i thorax gjennom mellomgulvet
  • Dobbelttube til separat intubasjon av hovedbronkiene
  • Kartenger
  • Laparotomibrikke
  • Bookwalters selvholdende hake
  • Stapelinstrumenter: tverrstapling  / lukke-dele , eventuelt sirkulær stapler
  • Karstifter

Forberedelser

  • Preoperativ tarmtømming gjøres ikke da det ikke bedrer frekvens av anastomoselekkasje eller infeksjon.
  • Høydose lavmolekylært heparin gis som tromboseprofylakse. Første dose gis kvelden før operasjon, og øker da ikke faren for blødning ved innleggelse av epiduralkateter.
  • Det gis antibiotikaprofylakse.
  • Epiduralkateter legges for postoperativ smertebehandling.
  • Pasienten legges i skråleie på operasjonsbordet for transtorakal tilgang. Ved transhiatal tilgang legges pasienten i ryggleie.
  • Pasienten legges i narkose. Ved transtorakal tilgang gjøres fortrinnsvis intubasjon av hovedbronkiene for å kunne kollabere høyre lunge.

Gjennomføring

Operasjonen begynner vanligvis med å mobilisere magesekken gjennom et midtlinjesnitt i abdomen.

Lymfeknutene rundt arteria coeliaca palperes og det tas frysesnitt ved mistanke om metastaser.

Magesekken frigjøres fra det store oment med bevaring av karene langs ventrikkelveggen. Blodkarene mellom ventrikkelen og milten deles. Karene langs kurvatura minor deles. Pylorus og duodenum mobiliseres ved å spalte peritoneum. Magesekken deles nedenfor cardia med stapleinstrument, eventuelt gjøres den om til et slags rør. Det gjøres eventuelt spalting av pylorusfibrene for å lette tømmingen av magesekken (pyloroplastikk).

Åpningen i mellomgulvet (hitatus) utvides for å kunne trekke magesekken opp.

Se animasjon:

Transhiatal teknikk

  • Åpningen for øsofagus i mellomgulvet utvides.
  • Øsofagus fridissikeres opp i thorax gjennom åpningen i mellomgulvet så langt opp mot halsen som mulig.
  • Blod- og lymfekar deles med en karstifter.
  • Det legges et snitt på venstre side av halsen.
  • Øsofagusmunnen fridissekeres under hensynstagen til nervus recurrens.
  • Øsofagus dissekeres fri ovenfra og deles.
  • Ventrikkelen trekkes opp gjennom thorax og anastomoseres til øsofagusresten.
  • En sonde trekkes gjennom nesen ned i ventrikkelresten.
  • Sugedren legges opp gjennom mellomgulvet til mediastinum.
  • Inscisjonene lukkes.

Transtorakal teknikk

  • Det legges et snitt i høyre interkostalrom.
  • Lungen kollaberes for å gi bedre tilgang.
  • Pleura spaltes over øsofagus, og øsofagus med mediastinalt vev og lymfeknuter fridissekeres skarpt.
  • Vena azygos deles og oversys.
  • Øsofagus deles på passende sted oralt for tumor, og ventrikkelen trekkes opp og anastomeres.
  • En sonde trekkes gjennom nesen til ventrikkelen.
  • Sugedren legges i øvre og nedre del av thoraxhulen.
  • Inscisjonene lukkes.
  • Hvis tumor sitter høyt kan det være aktuelt å gå inn på halsen for å komme godt nok ovenfor tumor.

Behandling av operasjonspreparatet

Det er en stor fordel om preparatet kan bringes ufiksert til patologiavdelingen. Preparatet bør under alle omstendigheter klippes opp, men la tumorområdet forbli uoppklippet for deretter å bli spent ut på en korkplate for fiksering. En uoppklippet øsofagus i tumorområdet bidrar til adekvate snittuttak som sikrer den mikroskopiske vurderingen av den ”circumferente” reseksjonsrand.

Operasjonspreparatet bør inneholde informasjon om lokalisasjon (øvre, midtre, nedre 1/3 av øsofagus) og preparatets størrelse (maksimumdiameter).


Oppfølging

  • Pasienten legges relativt ofte på respirator i noen dager postoperativt.
  • Thoraxdren fjernes når allmenntilstanden er god nok og det ikke kommer mer enn cirka 200 ml/døgn på drenet.
  • Nasogastrisk sone fjernes når tarmen er kommet i gang, eller etter et par døgn.
  • Røntgen kontrastundersøkelse tas 6.–7. dag for å kontrollere anastomosen, og etter dette kan pasienten begynne å spise.
  • Pasienten utskrives etter cirka 10–14 dager.

Komplikasjoner ved kirurgi

  • Pneumoni med eller uten hjertesvikt forekommmer relativt hyppig.
  • Anastomsesvikt forekommer hyppgiere enn ved tarmkirurgi. Anastomosesvikt kan gi mediastinitt og medføre høy mortalitet. Tilstanden krever eventuelt operativ innleggelse av thoraxdren eller behandles med dekket stent.
  • Stenoseutvikling i anastomosen kan skyldes fibroseutvikling eller tumorresidiv. Tilstanden kan behandles med endoskopisk blokking eller stent.
  • Ved stor ventrikkelrest kan enkelte pasienter få forsinket tømming av ventrikkelen.
  • Enkelte pasienter får tendens til "dumping syndrom" med for rask tømming av ventrikkelinnhold.
  • Overskjæring av nervus vagus (vagotomi) kan gi enkelte pasienter vanskelig traktabel diarré.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017