Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Thyroidektomi


Fagansvarlig Lars H. Jørgensen
Thoraxkirurg
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Total thyroidektomi er som regel primærbehandling ved differensiert thyroideakarsinom, medullært thyroideakarsinom og anaplastisk thyroideakarsinom etter visse kriterier. Under samme inngrep fjernes pre- og paratrakeale lymfeknuter (sentralt lymfeknutetoalett).

Dersom det er påvist patologiske lymfeknuter i laterale halsfelt før eller under operasjonen, skal det i tillegg utføres modifisert radikalt lymfeknutetoalett. Dette innebærer bevaring av nerver, kar og muskler i området.

Ved differensiert thyroideakarsinom er neste trinn i behandlingen som regel ablasjon i form av radioaktivt jod (131I). Pasienten skal ha livslang thyroxin-suppresjonsbehandling.

Hemithyroidektomi består av lobektomi samt fjernelse av isthmus og lobus pyramidalis, om denne finnes. 

Indikasjoner

Total thyroidektomi

Ved papillært thyroideakarsinom utføres total thyroidektomi i følgende tilfeller:

  • tumor med diameter > 1 cm
  • multifokal sykdom
  • gjennomvekst av thyroideakapsel
  • forekomst av metastaser
  • tidligere bestrålt hals
  • familiær opphopning av skjoldbruskkjertelkreft
  • dersom pasienten skal behandles med radioaktivt jod 

Ved follikulært thyroidekarsinom utføres total thyroidektomi i følgende tilfeller:

  • gjennomvekst av thyroideakapselen, spesielt hos eldre
  • minimalt invasivt follikulært thyroidakarsinom med diameter > 4 cm
  • follikulært thyroideakarsinom med uttalte invasive elementer
  • maligne Hürthlecelletumorer (oxyfile)
  • dersom pasienten skal behandles med radioaktivt jod 

Ved medullært thyroideakarsinom utføres total thyroidektomi.

Ved anaplastisk thyroideakarsinom utføres total thyroidektomi først etter ekstern strålebehandling, dersom det ikke foreligger metastaserende sykdom.

Hemithyroidektomi

Hemithyroidektomi utføres ofte ved:

  • differensierte thyroideakarsinomer når tumor er omlag 1 cm eller mindre. Det vil si hos lavrisikopasienter.
  • når tumor forblir histologisk uavklart preoperativt (helst ved follikulær neoplasi)
  • eldre pasienter med kortere leveutsikter
  • pasienter som ikke klarer å innta thyroxin regelmessig

Mål

  • Kurasjon
  • Palliasjon

 


Utstyr

  • Kirurgisk brikke
  • Ligasure (eventuelt)
  • Nervestimulator (eventuelt) 

 

 

 


Forberedelser

  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse i spesielle tilfeller, for eksempel langvarig kirurgi, kontaminering av operasjonsfeltet fra trachea eller øsofagus. 
  • Pasienten legges i ryggleie, med armene langs siden, hodet godt strukket bakover og pute under knærne.

Gjennomføring

Følgende prinsipper gjelder all thyroideakirurgi:

  • Optimal tilgang til hele operasjonsfeltet er viktig.
  • Identifisering av anatomiske strukturer. Det blir ansett som umulig å gjennomføre en lobektomi uten å ha identifisert anatomiske strukturer, spesielt nervus laryngeus recurrens og glandulae parathyroideae.
  • Blødning kan og bør begrenses til et minimum. Mye bruk av sug under inngrepet kan skade parathyroideae eller andre strukturer.
  • Diatermi bør unngås i nærheten av nervus laryngeus recurrens. Skånsom håndtering av disse nervene er viktig for å unngå nerveskader.

Total thyroidektomi

  • Det legges et snitt i jugulum.

Fridisseksjonen av thyroidealappene kan begynne lateralt eller kranialt. Lateral tilgang gir god mobilisering av thyroidealappene på et tidlig tidspunkt i operasjonen, og det letter disseksjonen av øvre polkar. Det gir også bedre tilgang til den ytre grenen av nervus laryngeus superior. Dersom tumor er stor kan det være vanskelig å identifisere arteria thyroideae inferior og nervus laryngeus recurrens, uten først å dele øvre polkar og frigjøre øvre pol.

  • Begge polarterier deles.
  • Lappene dissikeres fritt lateralt og vippes medialt slik at nervi recurrentes kan identifiseres.

Ettersom thyroidealappene roteres medialt bør recurrensnervene systematisk og forsiktig dissekeres fri fra skjoldbruskkjertelen. Det er flere anatomiske varianter av forløpene til nervus laryngeus recurrens, arteria thyroideae inferior og skjoldbruskkjertelen. Nerven kan gå foran eller bak arteria thyroideae inferior, og flere enn 30 variasjoner er beskrevet. Det finnes derfor ingen "trygg" måte å manøvrere seg frem, uten å identifisere nervus laryngeus recurrens.

  • Glandula parathyroidea dissekeres fri.

I noen tilfeller er det umulig å dissekere fri parathyroideae fra thyroideakapselen og opprettholde inntakt karforsyning. I slike tilfelles hentes kjertelen ut, deles opp i små biter og implanteres i en nærliggende muskel, for eksempel musculus sternocleidomastoideus. Stedet merkes med ikke-resorberbar tråd for eventuelt senere identifikasjon.

  • Thyroidea løsnes og tas ut.

Det anbefales å ta ut hele preparatet en bloc. Det vil si at etter at lobektomi er gjort, fortsetter man å løsne på motsatt side uten å dele isthmus. Skjoldbruskkjertelen fjernes da i et stykke. Dersom det er metastaser i lymfeknuter i den sentrale kompartement i halsen, fjernes disse sammen med skjoldbruskkjertelen.

  • Det legges inn vakuumdren.
  • Det sutureres Intrakutane og legger på bandasje.

Det bør anvendes en liten bandasje for lettere kunne observasjon av eventuell postoperativ blødning. 


Oppfølging

  • Tegn på postoperativ hypokalsemi observeres.
  • Vakuumdren fjernes etter avtale med operatør, som oftest når det siste døgn har kommet < 50 ml.
  • Dagen etter inngrepet startes substitusjonsbehandling med thyroxin-na hos pasienter som har fjernet hele skjoldbruskkjertelen som ikke skal behandles med radioaktivt jod.
  • Pasienten skrives ut etter cirka 5 dager.

Pasienter med høyt differensiert thyroideakarsinom legges som regel inn etter cirka 6 uker til behandling med radioaktivt jod.

Thyroxin-na

Etter ablasjonsbehandling med radioaktivt jod ved follikulært og papillært thyroideasarkom starter livslang suppresjonsbehandling med thyroxin-na.

Substitusjonsbehandling med thyroxin-na gis til pasienter som er operert for medullært og anaplastisk thyroidesarkom.

Vedlikeholdsdosen av thyroxin-na (som oftest 125–150 µg daglig) styres etter TSH-verdi som bør ligge omkring 1 mIE/l og etter kliniske symptomer. Dagsdosen økes med 25 µg eller mindre hver 6.–8. uke til ønsket TSH nivå og klinikk.

Kontroll

Ved medullært thyriodeakarsinom kommer pasienten til kontroll hos operatør etter 6–8 uker.

Det er viktig med nøye oppfølging for tidlig å kunne diagnostisere eventuelt tilbakefall av sykdommen.

Nerveskader

Nerveskader forkommer sjeldent ved thyroideakirurgi hos erfarne kirurger, ofte angitt til under 1 %. Omfanget kan variere avhengig av hvilke sykdommer som det enkelte behandlingsted opererer.

Nerveskader som kan oppstå:

Ensidig recurrensskade

Helt eller delvis lammelse av samsidig stemmebånd, som vil innta paramedian eller intermediær stilling. Dette vil medføre ufullstendig lukking av stemmespalten, nedsatt stammekvalitet, hosteevne, og tale og anstrengelses dyspnoe.

Pasienten oppmuntres til stemmebruk, og henvises eventuelt  til logoped. Mindre enn halvparten av pasientene får spontan bedring av stemmefunksjon selv om flere får bedring av stemmekvaliteten. Ved kronisk nedsatt stemmekvalitet bør pasienten henvises til vurdering for kompensatorisk kirurgi.

Bilateral recurrensskade

Ved bilateral recurrensskade er symptomene avhengig av stemmebåndenes stilling. Stemmen er bedre jo nærmere stemmebåndene står midtlinjen, men samtidig blir stridor og dyspnoe mer uttalt. Ved postoperativ stridor må reintubasjon eller traketomi vurderes. Ved vedvarende bilateral paralyse kan bakre cordektomi (ekstirpasjon av bakre del avstemmebåndet) redusere dyspnoe, men vil samtidig gi dårligere stemmefunksjon. For disse pasientene er stemmetrening hos logoped indisert.

Nervus laryngeus superiorskade

Skade på nervus laryngeus superior (innerver muskulus cricothyroideus, hjelper til med å addusere og stramme stemmebåndet) kan gi lavere toneleie og redusere øvre del av toneregisteret. Sensoriske fibre er viktige for beskyttende reflekser, og skade kan gi aspirasjonstendens.

Ved deling av øvre polkar må disse isoleres nøyaktig samtidig som nervus laryngeus superior ses, eller aktivt "ikke ses", for å unngå skade av denne nerven. Anamnese og stroboskopisk laryngoskopi med påvisning av økt glottisbølgeamplitude gir gode holdepunkter for diagnosen.

Nervus accessiorusskade

Skade av nervus accessiorus gir hengende skulder og problemer med å løfte armen over horisontalplanet i rett lateral eller bakre stilling, på grunn av lammelse i musculus trapezius. Ved lateralt lymfeknutetoalett skal nerven identifiseres. Differensiert kreft i skjolbruskkjertelen gir sjelden grunn til å ofre nerven. Nedsatt funksjon kan likevel forekomme og er lett å identifisere umiddelbart postoperativt. Ved omfattende arrdannelse kan gradvis redusert funksjon inntre. Skulderøvelser er viktige for å opprettholde mest mulig av skulderfunksjonen.

Horners syndrom

Horners syndrom vil si  at øyelokket blir hengende ned og pupillen blir konstant liten. Dette svekker synet. Horners syndrom kan forekomme som resultat av nerveskade (sympatiske grensestreng), etter modifisert lateralt lymfeknutetoalett.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017