oncolex logo
Utskriftsdato (4.7.2020)

Thyreoidektomi og lymfeknutedisseksjon


Fagansvarlig Else Marie Opsahl
Endokrinkirurg
Radiumhospitalet

Trond Harder Paulsen
Endokrinkirurg
Radiumospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Total thyreoidektomi er som regel primærbehandling ved differensiert thyreoideakarcinom, medullært thyreoideakarcinom og anaplastisk thyreoideakarcinom etter visse kriterier. Under samme inngrep fjernes pre- og paratrakeale lymfeknuter (sentral lymfeknutedisseksjon).

Differensiert thyroideacarcinom inkluderer papillært og follikulært thyreoideakarcinom.

Dersom det er påvist patologiske lymfeknuter i laterale halsfelt før operasjonen, skal det i tillegg utføres modifisert radikal lymfeknutedisseksjon. Dette innebærer bevaring av nerver, kar og muskler i området.

Ved differensiert thyreoideakarcinom er neste trinn i behandlingen ablasjon i form av radioaktivt jod (131I), men etter dagens retningslinjer er dette indisert hos de med mer utbredt sykdom og mer utbredte sykdomsparametre. Det avgjøres i tverrfaglige behandlingsteam hvem som skal ha behandling med radioaktivt jod. 

Pasienten skal ha livslang thyroxin-behandling. De fleste skal ha suppresjonsbehandling i starten med supprimert TSH. Grad av suppresjon avgjøres av risikoklassifisering etter operasjon, og noen trenger kun substitusjonsbehandling med TSH i nedre normalområde. En følger de retningslinjene som er lagt i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med thyroideakreft (2)

Indikasjoner

Total thyreoidektomi

Ved papillært thyreoideakarcinom utføres total thyreoidektomi i følgende tilfeller:

  • tumor med diameter > 1 cm
  • multifokal sykdom
  • gjennomvekst av thyroideakapsel
  • forekomst av metastaser (lokale, regionale eller fjern-)
  • tidligere bestrålt hals
  • familiær opphopning av skjoldbruskkjertelkreft
  • dersom pasienten skal behandles med radioaktivt jod 

Ved follikulært thyreoideakarcinom utføres total thyreoidektomi  i følgende tilfeller:

  • gjennomvekst av thyreoideakapselen, spesielt hos eldre
  • minimalt invasivt follikulært thyroidacarcinom med diameter > 4 cm
  • follikulært thyreoideakarcinom med uttalte invasive elementer eller karinnvekst
  • maligne Hürthlecellecarcinom (oxyfile)
  • dersom pasienten skal behandles med radioaktivt jod 

Ved medullært thyreoideakarcinom utføres total  thyreoidektomi, men hemithyreoidektomi kan være tilstrekkelig ved:

  • unifocal cancer - 20mm
  • ikke stimulerbar s-calcitonin eller normal basal s-calcitonin etter hemithyreoidektomi

Ved anaplastisk thyreoideakarcinom utføres total thyreoidektomi først etter ekstern strålebehandling, dersom det ikke foreligger metastaserende sykdom.

Hemithyreoidektomi 

Hemithyreoidektomi består av lobectomi samt fjernelse av isthmus og lobus pyramidalis, om denne finnes.

Hemithyreoidektomi utføres ofte ved:

  • differensierte thyreoideakarcinom når tumor er omlag 1 cm eller mindre. Det vil si hos lavrisikopasienter. ATA 2015 og BTA 2014 åpner for hemithyreoidektomi ved < 4cm (DATHYR <2cm). Der det er usikkert blir dette drøftet i tverrfaglige møter hvor alle faktorer tas i betraktning.
  • når tumor forblir histologisk uavklart preoperativt (helst ved follikulær neoplasi)
  • eldre pasienter med kortere leveutsikter
  • pasienter som ikke klarer å innta thyroxin regelmessig.

Lymfeknutedisseksjon

Differensiert thyreoideakarcinom

  • Det anbefales å gjøre terapeutisk sentral (nivå VI) lymfeknutedisseksjon sammen med total thyreoidektomi  for pasienter med kliniske metastaser i sentrale lymfeknuter, for å fjerne all sykdom i sentrale halsfelt. 
  • Profylaktisk sentral lymfeknutedisseksjon (ipsilateral eller bilateral) bør vurderes ved papillært thyreoideakarcinom som er T3 eller T4, klinisk involverte laterale lymfeknuter (cN1b), eller dersom informasjon om lymfeknutestatus brukes til å planlegge videre behandling.
  • Thyreoidektomi  uten profylaktisk sentral lymfeknutedisseksjon kan være tilstrekkelig for små (T1 eller T2), noninvasive, kliniske lymfeknutenegative PTC (cN0), og for de fleste follikulære cancere.
  • Terapeutisk lateral lymfeknutedisseksjon bør utføres hos pasienter med biopserte metastaser i laterale halslymfeknuter.

Medullært thyreoideakarcinom

  • Sentral lymfeknutedisseksjon bilateralt skal utføres ved total thyreoidektomi  (nivå VI og VII), og ipsilateralt ved hemithyreoidektomi 
  • Terapeutisk lateral lymfeknutedisseksjon bør utføres hos pasienter med biopserte metastaser i laterale halslymfeknuter (nivå II, III, IV og Va).

Mål

  • Kurasjon
  • Palliasjon

Utstyr

  • Kirurgisk brikke
  • Moderne ligeringsutstyr (for eksempel Ligasur, Harmonic Focus, Thunderbeat mv) brukes rutinemessig
  • Nervestimulator brukes rutinemessig

 

 

 


Forberedelser

  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse i spesielle tilfeller, for eksempel langvarig kirurgi, kontaminering av operasjonsfeltet fra trachea eller øsofagus. 
  • Pasienten legges i ryggleie, med armene langs siden, hodet godt strukket bakover og pute under knærne.

Gjennomføring

Følgende prinsipper gjelder all thyroideakirurgi:

  • Optimal tilgang til hele operasjonsfeltet er viktig.
  • Identifisering av anatomiske strukturer. Det blir ansett som umulig å gjennomføre en lobektomi uten å ha identifisert anatomiske strukturer, spesielt nervus laryngeus recurrens og glandulae parathyroideae.
  • Blødning kan og bør begrenses til et minimum. Mye bruk av sug under inngrepet kan skade parathyroideae eller andre strukturer.
  • Diatermi bør unngås i nærheten av nervus laryngeus recurrens. Skånsom håndtering av disse nervene er viktig for å unngå nerveskader.
  • Det anvendes nervestimulator (NIM) for å kontrollere funksjon i nervus laryngeus recurrens og nervus vagus under operasjon.

Thyreoidektomi og lymfeknutedisseksjon

  • Det legges et snitt i jugulum.

Fridisseksjonen av thyroidealappene kan begynne lateralt eller kranialt. Lateral tilgang gir god mobilisering av thyroidealappene på et tidlig tidspunkt i operasjonen, og det letter disseksjonen av øvre polkar. Det gir også bedre tilgang til den ytre grenen av nervus laryngeus superior. Dersom tumor er stor kan det være vanskelig å identifisere arteria thyroideae inferior og nervus laryngeus recurrens, uten først å dele øvre polkar og frigjøre øvre pol.

  • Begge polarterier deles.
  • Lappene dissikeres fritt lateralt og vippes medialt slik at nervi recurrentes kan identifiseres.

Ettersom thyroidealappene roteres medialt bør recurrensnervene systematisk og forsiktig dissekeres fri fra skjoldbruskkjertelen. Det er flere anatomiske varianter av forløpene til nervus laryngeus recurrens, arteria thyroideae inferior og skjoldbruskkjertelen. Nerven kan gå foran eller bak arteria thyroideae inferior, og flere enn 30 variasjoner er beskrevet. Det finnes derfor ingen "trygg" måte å manøvrere seg frem, uten å identifisere nervus laryngeus recurrens.

  • Glandula parathyroidea dissekeres fri.

I noen tilfeller er det umulig å dissekere fri parathyroideae fra thyroideakapselen og opprettholde inntakt karforsyning. I slike tilfeller hentes kjertelen ut, deles opp i små biter og implanteres i en nærliggende muskel, for eksempel musculus sternocleidomastoideus. Stedet merkes med ikke-resorberbar tråd for eventuelt senere identifikasjon.

  • Thyroidea løsnes og tas ut.

Det anbefales å ta ut hele preparatet en bloc. Det vil si at etter at lobektomi er gjort, fortsetter man å løsne på motsatt side uten å dele isthmus. Skjoldbruskkjertelen fjernes da i et stykke. Dersom det er metastaser i lymfeknuter i den sentrale kompartement i halsen, fjernes disse sammen med skjoldbruskkjertelen.

  • Det legges inn vakuumdren, men ikke alltid.
  • Såret lukkes gradvis og det sutureres intrakutant i hud  og legges på bandasje.

Det bør anvendes en liten bandasje for lettere å kunne observere eventuell postoperativ blødning.

  • Lymfeknutedisseksjon

Det anbefales at dette utført kompartment-orientert, nivå VI (og VII ved medullært thyreoideakarcinom), og fullstendig. Det anbefales også at preparatet ved sentral lymfeknutedisseksjon tas ut en bloc sammen med thyroidea.

Ved lymfeknutedisseksjon i laterale halsfelt skal det også gjøres kompartmentorientert og an block (nivå II, III, IV og Va ved medullært thyreoideakarcinom) for hvert laterale halsfelt.


Oppfølging

  • Tegn på postoperativ hypokalsemi observeres.
  • Vakuumdren fjernes etter avtale med operatør, som oftest når det siste døgn har kommet < 50 ml.
  • Dagen etter inngrepet startes substitusjonsbehandling med thyroxin-na hos pasienter som har fjernet hele skjoldbruskkjertelen.
  • Pasienten skrives ut etter cirka 2–3 dager.

Når histologiske svar foreligger (vevsanalyse) tas det stilling til radioaktivt jod behandling i tverrfaglige møter. Pasienten henvises deretter til behandling med radioaktiv jod der det er indisert.

Thyroxin-na

Etter ablasjonsbehandling med radioaktivt jod ved follikulært og papillært    thyroideacarcinom, og ved kontrollene gjennom det første året etter operasjon hvor det måles Thyreoglobulin og Thyreoglobulin antistoffer i blod, gjøres det en risikoevaluering og klassifisering. Pasienten klassifiseres i lav- , intermediær- eller høy risikoklasse og det tas stilling til den grad av TSH suppresjon som er nødvendig, eventuelt kun substitusjon. Det vises til Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med thyroideakreft (2017) (2)

Substitusjonsbehandling med thyroxin-na (TSH i nedre normalområdet) gis til pasienter som er operert for medullært og anaplastisk thyroideacarcinom.

Vedlikeholdsdosen av thyroxin-na (som oftest 125–150 µg daglig) styres etter TSH-verdi og avhengig av risiko-klasse:

  • Hos pasienter med lokal restsykdom og metastaser bør TSH være <0.1 mIE/l så sant det ikke foreligger spesielle kontraindikasjoner.
  • Pasienter som er klinisk og biokjemisk fri for sykdom, men med høy risiko, bør ha TSH suppresjonsbehandling for å holde TSH i området 0,1–0,5 mIE/l i 5 år.
  • Hos pasienter som er frie for sykdom og med lav risiko for residiv, bør TSH kunne ligge i nedre del av referanseområdet (0,5–1,5 (2,0) mIE/l) som ved vanlig substitusjonsbehandling.

Dagsdosen reguleres til ønsket nivå, men det bør gå ca 2–3 mnd mellom hver doseendring.

Kontroll

Pasienten kommer til først kontroll hos operatør 4-6 uker etter operasjon.

Det er viktig med nøye oppfølging for tidlig å kunne diagnostisere eventuelt tilbakefall av sykdommen.

Det vises for øvrig til kapittelet om "OPPFØLGING"

Nerveskader

Nerveskader forkommer sjeldent ved thyroideakirurgi hos erfarne kirurger, ofte angitt til 1 %, men det kan være mer hyppig ved utbredt kreftsykdom. Forbigående paralyse av nerve forekommer oftere, men dette retter seg etter uker til få måneder. 

Nerveskader som kan oppstå:

Ensidig recurrensskade

Helt eller delvis lammelse av samsidig stemmebånd, som vil innta paramedian eller intermediær stilling. Dette vil medføre ufullstendig lukking av stemmespalten, nedsatt stemmekvalitet, hosteevne, og tale og anstrengelses dyspnoe.

Pasienten oppmuntres til stemmebruk, og henvises eventuelt  til logoped. Mindre enn halvparten av pasientene får spontan bedring av stemmefunksjon selv om flere får bedring av stemmekvaliteten. Ved kronisk nedsatt stemmekvalitet bør pasienten henvises til vurdering for kompensatorisk kirurgi.

Bilateral recurrensskade

Ved bilateral recurrensskade er symptomene avhengig av stemmebåndenes stilling. Stemmen er bedre jo nærmere stemmebåndene står midtlinjen, men samtidig blir stridor og dyspnoe mer uttalt. Ved postoperativ stridor må reintubasjon eller traketomi vurderes. Ved vedvarende bilateral paralyse kan bakre cordektomi (ekstirpasjon av bakre del avstemmebåndet) redusere dyspnoe, men vil samtidig gi dårligere stemmefunksjon. For disse pasientene er stemmetrening hos logoped indisert.

Nervus laryngeus superiorskade

Skade på nervus laryngeus superior (innerverer muskulus cricothyroideus, hjelper til med å addusere og stramme stemmebåndet) kan gi lavere toneleie og redusere øvre del av toneregisteret. Sensoriske fibre er viktige for beskyttende reflekser, og skade kan gi aspirasjonstendens.

Ved deling av øvre polkar må disse isoleres nøyaktig samtidig som nervus laryngeus superior ses, eller aktivt "ikke ses", for å unngå skade av denne nerven. Anamnese og stroboskopisk laryngoskopi med påvisning av økt glottisbølgeamplitude gir gode holdepunkter for diagnosen.

Nervus accessiorusskade

Skade av nervus accessiorus gir hengende skulder og problemer med å løfte armen over horisontalplanet i rett lateral eller bakre stilling, på grunn av lammelse i musculus trapezius. Ved lateralt lymfeknutetoalett skal nerven identifiseres. Differensiert kreft i skjolbruskkjertelen gir sjelden grunn til å ofre nerven. Nedsatt funksjon kan likevel forekomme og er lett å identifisere umiddelbart postoperativt. Ved omfattende arrdannelse kan gradvis redusert funksjon inntre. Skulderøvelser er viktige for å opprettholde mest mulig av skulderfunksjonen.

Horners syndrom

Horners syndrom vil si  at øyelokket blir hengende ned og pupillen blir konstant liten. Dette svekker synet. Horners syndrom kan forekomme som resultat av nerveskade (sympatiske grensestreng), etter modifisert lateralt lymfeknutetoalett.

Nervus hypoglossus

Skade av nervus hypoglossus kan opptre etter submandibulær disseksjon, og er oftest forbigående. Ved permanent skade bør pasientene vurderes av ØNH lege.

Nervus phrenicus.

Skade av nervus phrenicus kan oppstå der det er utbredt lymfeknutespredning som fester seg til muskulatur i dypet i laterale halsfelt. Ved permanent skade vil diafragma ha redusert bevegelighet på aktuell side. Dette kan gi noe plager med pusten, men ofte er plagene mindre uttalt.