Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Slyngereseksjon med TEM ved tidlig kreft i endetarmen


Fagansvarlig Arild Nesbakken
Professor dr.med.
Ullevål

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Ved bruk av transanal endoskopisk mikrokirurgi (TEM) kan man fjerne svulster i endetarmen med langt større presisjon og oversikt enn det som er mulig ved andre endoskopiske eller konvensjonelle transanale teknikker. Dette gir større sikkerhet for at lesjonen fjernes komplett slik at lokale residiv unngås. Komplett reseksjon gir også sikker histologisk diagnose.

Kreft i hodet av stilket polypp

  • T1 svulst i stilket polypp, Haggitt nivå 1 og 2, som er fjernet ved endoskopisk slyngereseksjon med makro- og mikroskopisk sikker fri reseksjonsmargin er ferdigbehandlet. (Tilsvarende gjelder i tykktarm.)
  • Ved Haggitt nivå 3 vil reseksjonsmarginen ofte være tvilsom. I rektum kan det da gjøres reseksjon av arrtomten med TEM, og histologi vil avklare om dette er tilstrekkelig behandling. (I tykktarm må det gjøres formell reseksjon.)
  • Haggitt nivå 4 behandles som bredbaset tumor.

Kreft i bredbaset polypp

TEM er hovedmetoden for å fjerne store, premaligne polypper i endetarmen. Man kan fjerne polypper opp til 10-12 cm i diameter med TEM, også de som vokser rundt hele circumferensen av tarmen, og beliggende i området fra linea dentata opp til cirka 15 cm over analåpningen.

Ved infiltrerende kreft er lokal eksisjon med TEM et godt kurativt behandlingsalternativ dersom følgende kriterier er oppfylt:

  • Tumor er mindre enn 2,5 – 3 cm i diameter
  • Tumor er høyt eller middels differensiert
  • Tumor infiltrerer ikke dypere enn til øvre del av submukosa (Kikuchi sm1)
    • Ved sm1 er det enighet om at adekvat utført TEM-eksisjon er kurativt
    • Ved sm2 er det ikke enighet om at TEM er tilstrekkelig radikalt og disse pasientene må vurderes individuelt
  • Det er ikke tegn til infiltrasjon i kar/lymfebaner
  • Tumor ligger i et område av endetarmen der det kan gjøres fullveggs reseksjon, og at man kan oppnå 1 cm fri margin sideveis (i mukosa/tarmvegg rundt tumor)

Ved den preoperative stadievurderingen forsøker man å finne ut om disse kriteriene er oppfylt, men endelig og sikkert svar foreligger først etter histologisk undersøkelse av TEM preparatet. Mange kaller derfor TEM-prosedyren for en diagnostisk eksisjons-biopsi, og det histologiske svaret vil avklare om prosedyren er tilstrekkelig radikal. 

Hvis alle kriterier er oppfylt, er risikoen for lokalt residiv mindre enn 10 %. Pasientene må kontrolleres nøye med rektal eksplorasjon, endoscopi og eventuelt rektal ultralyd. Et eventuelt residiv kan da oppdages på et tidlig stadium, slik at kurativ reoperasjon kan utføres.

Dersom ikke alle kriterier er oppfylt bør pasienter i god allmenntilstand reopereres med formell endetarmsreseksjon (TME) innen få uker. Pasienten må informeres og være innforstått med dette før TEM operasjonen.

Hos svært gamle pasienter og pasienter med dårlig allmenntilstand kan TEM være aktuelt som kompromiss operasjon også ved dyp T1 og ved T2 svulster. Risiko for lokalt residiv er cirka 30 % for denne gruppen, men reduseres dersom det i tillegg gis strålebehandling, eventuelt kombinert med kjemoterapi. Dette må vurderes individuelt ut fra risiko for bivirkninger. Ulempen med TEM er at operasjonen vanligvis forutsetter narkose, og derfor er mer belastende for pasienten enn andre endoskopiske teknikker.


Utstyr

  • Det brukes et operasjonsrektoskop med diameter 4 cm og lengde 15 eller 25 cm. Dette monteres på en bevegelig holder («arm») som er fastmontert på operasjonsbordet.
  • Det optiske systemet settes på plass, det er binokulær optikk med 6 ganger forstørrelse og godt 3-dimensjonalt bilde. Det kan også kobles til kamera for visning (2D) på skjerm.
  • Det er tre arbeidskanaler for fattetang, diatermikniv/nåleholder og sug.

Forberedelser

  • Grundig preoperativ tarmtømming er nødvendig. Peroralt avføringsmiddel gis dagen før operasjon og operasjonsdagen gis vannklyster.
  • Det gis trombose- og antibiotikaprofylakse. Pasienten må ha blærekateter.
  • Pasienten leires på operasjonsbordet avhengig av tumors lokalisajon rundt circumferensen. Leiring endres ikke underveis, men operasjonsbordet vippes ved behov.
  • Operasjonen gjøres vanligvis i narkose og med full muskelrelaksjon. Unntaksvis gjøres operasjonen med spinalanestesi.

Gjennomføring

  • Rektoskopet settes på plass og man etablerer et intraluminalt trykk på cirka 10 mm Hg.
  • Det settes inn sug som fjerner røyk etter diatermi, væske og eventuelt blod.
  • Med fattetang i venstre hånd og disseksjonsinstrument eller nåleholder i høyre hånd gjøres henholdsvis reseksjon av tumor og sutur av defekt i tarmveggen.
  • Dersom pasienten er fullt relaksert med lavt intraabdominalt trykk er rektum utspilt og dersom polyppen ikke er for stor, får man da vanligvis god oversikt. Dersom polyppen vokser veldig eksofytisk, eventuelt har stor diameter (>5-6 cm) vil den ofte fylle ut lumen etter noe dissesjon, og oversikten blir da vanskelig.

TEM er teknisk vanskelig fordi det er trangt med alle instrumentene inne i rektoskopet, og de kommer lett borti hverandre. Når rektoskopet står fastmontert har man tilgang til et begrenset område av rektumveggen, og man må derfor stadig flytte/vinkle rektoskopet for å nå de områdene der det skal dissekeres eller sys. Når alt fungerer optimalt får man imidlertid svært god oversikt, og man kan definere de ulike lagene i tarmveggen og dissekere i submukosa eller mellom muskellagene i muskularis propria eller i perirektalt fettvev (fullveggs reseksjon).

Fullveggs reseksjon er den enkleste og raskeste metoden, og foretrekkes i områder av rektum der hele veggen kan fjernes. Helt distalt vil sfinkter eksternus skades, og kranialt fortil vil man komme inn i fri bukhule ved fullveggs reseksjon. I disse to områder bør man derfor kun gjøre mukosareseksjon.

Når man opererer for kreft tilstrebes alltid fullveggs reseksjon.


 


Oppfølging

Pasienten kan begynne å drikke, spise og mobiliseres umiddelbart etter operasjonen. Kateter fjernes så snart pasienten er oppe og går, og senest 1. postoperative dag.

Perorale analgetika gis ved behov. Det er vanligvis lite smerter forbundet med den postoperative fase, men sutur i og nær linea dentata kan gi smerter.

Pasientene utskrives vanligvis 1. postoperative dag. Ved svært store reseksjoner eller ved økt risiko for infeksjon observeres pasienten i 3–4 dager i avdelingen. 

Komplikasjoner

  • Alvorlige komplikasjoner etter TEM forekommer sjelden.
  • Lett feber (opp til 38,5°C) og CRP stigning opp til 200 er vanlig, og indikerer ikke komplikasjon.
  • Infeksjon utgått fra den perirektale lommen som oppstår etter sutur av tarmveggen kan forekomme. Vanligvis drenerer en eventuelt abscess seg selv gjennom suturrekken, og noen dagers antibiotikakur er tilstrekkelig behandling. I sjeldne tilfeller (1–2 %) får pasienten alvorlig perirektal infeksjon, eventuelt med sepsis.
  • Postoperativ blødning i form av sivblødning er vanlig. Hematom i perirektal lomme gir ofte infeksjon. I enkelte tilfeller (cirka 5 %) ses større blødninger 6–10 dager etter operasjon slik at pasienten må oppsøke lege. Blødningen stopper vanligvis spontant.
  • Postoperativ perforasjon av tarm til fri bukhule er svært sjelden. Tilstanden krever vanligvis reoperasjon og anleggelse av stomi.

Kontroll etter TEM for kreft

Pasienten bør følges med kontroller ved den avdeling operasjonen er foretatt.

Kontroll minst hvert halvår i tre år. Deretter årlig til femte oppfølgingsår. Ved hver kontroll gjøres rektal eksplorasjon, endoskopi og eventuelt rektal ultralyd. Dersom det er gjort R0 reseksjon med gode marginer ved T1 sm1 er dette tilstrekkelig.

Dersom det er gjort TEM som kompromiss ved dypt T1 eller T2 svulst, og ny behandling er aktuelt i tilfelle lokoregionalt residiv, kan man overveie å kontrollere med MR av bekkenet, særlig dersom tumor satt ovenfor det nivå man kan nå opp til med eksplorerende finger. I tillegg kan CEA kontrolleres. CT for deteksjon av fjernmetastaser kan vurderes individuelt.

 


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017