Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Lav fremre reseksjon ved endetarmskreft


Fagansvarlig Arild Nesbakken
Kirurg, prof.dr.med.
Ullevål

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Prinsipper for circumferensiell disseksjon

Det skal gjøres disseksjon i henhold til TME (total mesorektal eksisjon) som beskrevet av Heald. Det gjennomføres visuelt ledet, skarp disseksjon i planet mellom viscerale (Told) og parietale mesokoliske/mesorektale fascie.

Ved åpen operasjon identifiseres dette planet ved først å løse sigmoideum fra venstre laterale bukvegg og frigjøre hele sigmoideum-krøset mot medialt og inn til sentrale del av bakre bukvegg. Autonome nerver og ureter vil da ligge uskadet tilbake på bakre bukvegg. Man fortsetter i samme plan ved bekkeninngangen.

Deretter dissikeres medialt og kar/lymfeknuter settes av i angitt nivå, tykktarmen deles over og kan holdes fram og man fortsetter skarp, visuelt ledet disseksjon i det mesorektale («holy») planet på utsiden av mesorektale fascie nedover i bekkenet. Planet er vanligvis relativt enkelt å definere baktil og fortil - i bakkant av vesikler og prostata hos menn, vagina hos kvinner. Korrekt plan bør først identifiseres og følges langt nedover på baksiden, deretter et stykke nedover fortil.  Planet er vanskeligere å følge på sidene, spesielt anterolateralt kl 10 og 2, og disseksjonen i disse områder bør først gjøres etter at man har dissekert fortil og baktil. Autonome nerver med stor funksjonell betydning ligger akkurat i utkanten av korrekt plan, og vil bli skadet dersom man kommer utenfor planet. Dersom man kommer innenfor korrekt plan med skade inn i mesorektalt fettvev, øker risikoen for lokalt residiv.

Kvalitet på disseksjonen kan vurderes ved inspeksjon av det fjernede operasjonspreparat. Dette bør ha en intakt,  jevn og glatt mesorektal fascie på utsiden av den mesorektale fettputen. I studier er det vanlig å gradere preparatet og det er ønskelig at dette også gjøres i klinisk rutine og anføres i operasjonsbeskrivelsen:

  • Kvalitet A:  Intakt mesorektal fascie i hele preparatet
  • Kvalitet B:  Rifter i mesorektale fascie, ingen rifter går helt til tarmveggens ytterside
  • Kvalitet C:  Rifter i mesorektale fascie som går helt inn til tarmveggens ytterside

Kvalitet på disseksjonen kan videre vurderes ved å se på integriteten av den parietale fascie på bakre bukvegg, denne skal være intakt og dekke aorta og nervegrener.

Prinsipper for circumferensiell disseksjon når det kan gjøres lav fremre reseksjon, men lav anastomose anses som for risikabelt

Det gjøres standard TME-disseksjon til bekkenbunnen. Dersom man ikke ønsker å legge anastomose, er det to alternativer:

  • Lav Hartmann. Distale del av rektumrøret settes av.
  • Intersfinkterisk amputasjon

Det gjøres standard TME-disseksjon ovenfra til toppen av analkanalen. Nedenfra minimal hudinsisjon og deretter disseksjon i det intersfinkteriske plan. Man unngår på denne måten stor defekt i bekkenbunn og hud, og det er lite tilhelingsproblemer. Man unngår også rektumstump i bekkenet som etter Hartmann. Rektumstump er utsatt for lekkasje og bekkeninfeksjon.

Prinsipper for regional lymfeknutedisseksjon

  • Ved kreft i flex rektosigmoid bør kar/lymfeknuter settes av som ved kreft i sigmoideum, det vil si ved avgangen av arteria mesenterica inferior fra aorta.
  • Ved kreft i øvre endetarm er det sannsynlig tilstrekkelig dersom man setter av arteria mesenterica inferior rett distalt for avgangen av arteria colica sinistra, og fjerner lymfeknutene i denne stasjon. Man kan gjerne ta med fettvev og lymfeknuter i apikale stasjon selv om karet settes av etter avgangen av colica sinistra.
  • Ved kreft i midtre og nedre endetarm settes kar/lymfeknuter av rett nedenfor avgangen av arteria colica sinistra.

Prinsipper for avsetning tarmen og mesorektum

Oralt setter man av tarmen på overgang sigmoideum og descendens, og man må sjekke at blodsirkulasjonen i orale tarmløp virker adekvat. Dersom den er tvilsom, må man resesere tarmen lenger oralt.
Venstre fleksur må ofte løses ned for å få nok lengde på orale tarmløp slik at man får anlagt en tensjonsfri anastomose. Man oppnår mindre stramning dersom vena mesenterica inf. deles helt oppe ved pankreas.

Mikroskopisk tumorspredning i tarmveggen skjer aldri lenger enn 1 cm distalt fra makroskopisk synlig nedre tumor-kant.  Tumor spredning ved diskontinuerlig vekst eller lymfeknutemetastaser i mesorektum kan foreligge opptil 5 cm distalt for nedre tumorgrense, selv om det er ekstremt sjelden at det finnes slik spredning mer enn 3 cm distalt. Disse funn ligger til grunn for følgende regler:

  • Svulst i flex rectosigmoid eller øvre rectum (ovenfor nivå ca 12 cm): Tarmvegg og mesorektum settes av 5 cm distalt for nedre tumornivå. Unngå å kone inn fra mesorektale fascie mot tarmvegg (dvs sørg for at marginen i hele mesorektum er 5 cm). En liten rest av distale mesorektum kan da stå tilbake, og i Norge kaller noen dette for PME (partiell mesorektal eksisjon), men dette brukes ikke internasjonalt, og kan jo misforstås.
  • Svulst i nivå cirka 8 (9) -12 cm: Tarmvegg og mesorektum settes av 5 cm distalt for nedre tumornivå, i praksis blir dette alltid TME
  • Svulst i nivå 5 til 8-9 cm, planlagt lav fremre reseksjon: Fjern hele mesorektum til bekkenbunn.  Det er tilstrekkelig at marginen i tarmveggen er > 1 cm

Rekonstruksjon av tarmløpet

Anastomose legges mellom descendens/øvre sigmoid og nedre del av endetarm, eventuelt helt nede ved linea dentata i analkanalen. Vanligvis benyttes suturmaskin. Når anastomosen ligger ved linea dentata, kan man håndsy anastomose nedenfra.

Anastomosetyper

  • Ende-ende kolorektal anastomose, også kalt rett anastomose
  • Side–ende kolorektal anastomose uten reservoar
  • Side–ende kolorektal anastomose med reservoar, blindløpet lages cirka 5 cm langt. Denne har noe bedre funksjonelt resultat de første 1-2 år, men på lang sikt er neorektums funksjon nokså lik som ved rett anastomose. Noen mener at risiko for lekkasje i anastomosen er noe lavere ved side-ende anastomose, men dette er uavklart. Ved denne løsning har man dessuten risiko for lekkasje fra stifterekke i blindløpet.
  • Ende-ende koloanal anastomose, kolon sys ned til linea dentata

Avlastende stomi

Dersom anastomosen ligger i nivå 6 cm eller lavere fra endetarmsåpningen anbefales midlertidig avlastende bøyle-ileostomi i 2-3 måneder, inntil anastomosen har tilhelet. Dersom det har vært kirurg-tekniske problemer under operasjonen eller man av annen grunn antar at det er en øket risiko for lekkasje, kan man velge avlastning også av anastomoser som ligger høyere enn 6 cm.

Det er mulig at forekomsten av anastomose-lekkasje blir noe redusert ved stomi, i alle tilfelle blir konsekvensene av lekkasje mindre. Bekkeninfeksjonen blir muligens noe mindre uttalt og reoperasjon er som regel unødvendig når tarmen er avlastet. Lekkasjeproblemet kan da ofte løses ved anleggelse av "EndoSponge" i den perirektale kavitet som oppstår på grunn av lekkasjen.


Utstyr

Laparotomi- eller laparoskopiutstyr.

Forberedelser

Pasienten skal ha: 

  • tarmtømning peroralt.

  • intravenøst antibiotikaprofylakse senest ved innledning av anestesi. Det vurderes om pasientene i tillegg skal ha peroral antibiotika fra dagen før operasjonen. 
  • tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin.

Under operasjonen legges det inn:

  • epiduralt smertekateter.
  • urinkateter.
  • ventrikkelsonde som tas ut ved avslutning av operasjonen.

Gjennomføring

Trinn 1: Trokarinnsetting og diagnostisk laparoskopi

  • Trokarinngang med visiport til høyre for og i høyde med umbilicus. Ytterligere en 12 mm port i høyre fossa, en i midtlinjen cirka 5 cm over umbilicus, en 5 mm i venstre fossa og en 12 mm suprapubisk. Påse at epigastrica inferior unngås, og at de nederste trokarene ikke kommer for langt ned eller lateralt på buken slik at vinkling inn i buken vanskeliggjøres.
  • Inspiser primærtumor hvis synlig gjennomvekst eller innvekst, deretter hele bukhulen med tanke på levermetastaser, peritoneal karsinomatose (spesielt i bekkenet og paracolic gutter) og annen patologi.

Trinn 2: Fridisseker venstre transversum, venstre flexur og descendens

  • Legg pasienten i Trendelenburg og vendt mot høyre.
  • Legg oment over lever, og lukser tynntarmspaquet over midtlinjen mot høyre. Benytt eventuelt ekstra trokar suprapubisk med hjelpeinstrument for å eksponere Treitz ligament.
  • Åpne peritoneum på bakre bukvegg medialt for avgangen av arteria mesenterica inferior etter fripreparering av eventuelt adheranser ved Treitz ligament.
  • Fortsett i mesokolisk plan i retning venstre flexur og sett av vena mesenterica inferior. Disseker i mesokolisk plan i oral retning (unngå å gå under pankreas) og fortsett ventralt for pankreas og inn i bursa omentalis. Vær oppmerksom på at arkadekar kan gå langs kolon transversum relativt sentralt.
  • Del så tilheftninger langs pankreashalen helt til laterale bukvegg. Gå under venstre flexur og kolon descendens, foran pankreas hale og venstre nyre.
  • Gå nå foran kolon og del det gastrokoliske ligament like kaudalt for gastroepiploicakarene og del det splenokoliske ligament.
  • Del peritoneum lateralt for kolon descendens langs ”white line”. Fullfør til disseksjonen bakfra og forfra har møtt hverandre og venstre flexur og kolon descendens er helt fripreparert.

Trinn 3: Avsetning av arteria mesenterica inferior

  • Løft sigmoideum med krøs fram og til venstre og sett på strekk.
  • Insider peritoneum fra bekkeninngang og til avgangen av arteria mesenterica inferior  i «furen» mellom bakre bukvegg og sigmoideumkrøset.
  • Fortsett i mesocolisk plan baktil under sigmoideumkrøset i retning laterale bukvegg.  Obs venstre ureter.

A: Kreft i øvre rektum (cirka > 12 cm)

  • Fridisseker avgangen av arteria mesenterica inferior ved aorta og sett av sentralt med hemolock.

B: Kreft i midtre/nedre rektum

  • Fridisseker arteria mesenterica inferior ved avgangen av arteria colica sinistra, og langs denne til avgangen av ascenderende gren av arteria colica sinistra (like ved dette krysset kommer også vena mesent inferior).
  • Arteria mesenterica inferior settes av med Hemolock akkurat distalt for avgangen av art colica sinistra. Eventuelle grener fra colica sinistra deles av, mens colica sinistra hovedstamme og ascenderende gren beholdes for god sirkulasjon i venstre kolon/orale del av sigmoideum. Eventuelt kan man dissekere ned fettvev med lymfeknuter fra sentrale del av art mesent sup-gebetet og fjerne dette en bloc sammen med fettvev/lymfeknuter ved avgangen av sinistra.
  • Under denne disseksjonen må hovedgrenene av sympatiske nerver visualiseres og friprepareres bakover slik at de ikke skades. Unngå disseksjon inn i parietale fascie foran aorta og bakre bukvegg. Hvis man ser selve karveggen i aorta er man for dypt, og vil kunne  skade nerveplexus. 

Trinn 4: Fullføring av disseksjon rundt sigmoideum

  • Ta tak i den avsatte karstammen og løft den fram.
  • Fortsett fridisseksjon i mesokolisk plan til laterale bukvegg bak hele kolon sigmoideum til bekkeninngangen. Vær nøye med å stryke nervene bakover.   
  • Gå forfra og løs sigmoideums tilheftninger (og eventuelt adheranser) lateralt svarende til white line og fullfør til hele venstre kolon med sigmoideum er helt fri.

Trinn 5: Total mesorektal eksisjon

  • Forleng incisjonen av peritoneum på bakre bukvegg (medialt) ned til bunnen av fossa rectovesicalis.
  • Incider peritoneum på venstre side av rektum ned til samme nivå.
  • Incider peritoneum på tvers fortil, cirka 1 cm ovenfor bunnen av omslagsfolden. Hos kvinner dissekeres videre akkurat langs vaginas bakvegg.
  • Tips: På toppen av vagina kan det være vanskelig å treffe korrekt plan,  man kan da sette tupfer på stilk i vagina og løfte godt opp-frem for å forenkle forståelse av anatomien). Hos menn går man til veggen av vesicula seminalis, følger denne på bakside, videre i bakkant av prostata. Initialt anbefales at man bare dissekerer 1-2 cm nedover på forsiden, resten tas etter disseksjonen baktil.
  • Fortsett bak rektum, fortsett i disseksjonsplanet som ble etablert bak sigmoid og man er da i det mesorektale plan (Heald’s holy plane).
  • Disseker så i planet på mesorektale fascie utside så langt nedover i bekkenet som mulig, og i bredde fra kl 3-9 (et 4-8). Når man har kommet så dypt som mulig baktil, fortsetter man disseksjonen i mesorektale plan fortil og man deler til sist lateralt i området kl 2-3.
  • Mange ganger må man i etapper ta baktil-fortil-sideveis, men et godt prinsipp er at man skal være langt ned baktil før man går på fremside, og at sidene tas til slutt. Ved å gå langt baktil først, kan rektum mobiliseres oppover og den øvrige disseksjon blir da noe enklere. Planet er vanskeligst på sidene, og det er her at det er størst risiko for skader på nervene.

Trinn 6: Fullføring av disseksjonen distalt

Lav fremre reseksjon

  • Ved tumor i øvre del av rektum dissekeres mesorektum til 5 cm distalt for nedre kant av tumor.
  • Gå vinkelrett gjennom mesorektum inn til tarmrøret i korrekt nivå, det vil si unngå å kone inn på resektatet slik at distale reseksjonsmargin i mesorektum blir mindre enn 5 cm.
  • Ved tumor i midtre/nedre rektum går man i mesorektale plan helt til bekkenbunnen, eventuelt videre rundt øvre del av analkanal.
  • Fripreparer tarmvegg rundt hele circumferens. Skyll ut av distale tarmløp.
  • Sett av rektum med stapler og tilstreb at stifterekke går perpendikulært over tarmen, og at hele rektum settes av med ett magasin. Jo flere skudd, jo større risiko for lekkasje. Unngå Z-linjer

Det kan oppstå situasjon hvor det er umulig å få en adekvat avsetting av tarmen langt nok distalt. Man må da konvertere til åpen prosedyre for å komme langt nok distalt og for adekvat avsetting av tarmen.

Transanal-TME (ta-TME)

  • Disseksjonen avsluttes ovenfra i nivå øvre del av midtre rektum.
  • Disseksjon fra distalt føres opp til dette nivå og man møtes i fellesskap. 

Trinn 7: Uthenting av preparatet, deling av orale tarmløp

  • Lag en cirka 6 cm lang incisjon på tvers ovenfor symfysen (Pfannenstihl-snitt).
  • Del fascie foran rectus på tvers i tilsvarende lengde.
  • Løft opp fasciekanten med Kocker og disseker både øvre og nedre fascieblad fra rectus-muskulaturen, i midtlinjen må det gjøres skarp disseksjon. 
  • Del vertikalt og skyv høyre og venstre rectus fra hverandre i midtlinjen.
  • Gå gjennom peritoneum.
  • Legg sårbeskyttelse, og trekk preparatet ut med sentral karstilk.
  • Sett av krøs og tarmvegg ved påtenkt sted.
  • Klipp først med saks i tarmnær arkade og visualiser adekvat arteriell blødning i orale tarmløp (sjekk at systolisk blodtrykk er adekvat når testen gjøres). Hvis det ikke er adekvat blødning, gå lengre proksimalt på kolon.
  • Sy inn hatten til sirkulær stapler med tobakkpungsutur.
  • Legg kolon tilbake.
  • Lukk buken.

Trinn 8: Anastomose

  • Introduser med stor forsiktighet sirkulær stapler, og perforer med pinnen like foran eller bak stifterekken.
  • Koble orale og anale del av suturmaskinen og påse korrekt rotasjon. Lukk maskinen under synets veiledning for å unngå interponat og skyt anastomosen.
  • Test med vann over anastomosen og luft i rektum.
  • Trekk omentet tilbake over tynntarmen.

Trinn 9: Laparoskopisk kontroll og lukking av porter

  • Inspiser på nytt hele operasjonsfeltet for eventuelt iatrogene skader.
  • Lukk portene

Oppfølging

  • Pasienten mobiliseres opp av seng om kvelden operasjonsdagen, eventuelt neste dag.
  • Pasienten kan forsiktig begynne å drikke og spise 1. postoperative dag.
  • Et eventuelt sårdren fjernes når det ikke lengre kommer friskt blod, vanligvis 1. eller 2.  postoperative dag.
  • Urinkateteret ligger til 5. postoperative dag.
  • Epiduralkateteret fjernes vanligvis 2. eller 3. postoperative dag. Pasienten får videre perorale analgetika.

Komplikasjoner

  • Kardiopulmonale komplikasjoner er avhengig av pasientens allmenntilstand, komorbiditet og inngrepets størrelse. Hjerteinfarkt og rytmeforstyrrelser kan forekomme. Basale atelektaser og/eller pleuravæske, eventuelt pneumoni er mer vanlige.
  • Cirka 5 % får anastomoselekkasje. Preoperativ strålebehandling øker risikoen for lekkasje. Intraperitoneal- og/eller bekkeninfeksjon, diffus eller lokalisert, er relativt sjelden dersom det ikke foreligger anastomoselekkasje.
  • Intraabdominal blødning, inklusive blødning fra anastomose er relativt sjelden.
  • Sårruptur og sårinfeksjon i bukvegg forekommer etter åpen operasjon, alle grader fra lett overflatisk infeksjon til bukveggsabscess. 
  • Paralytisk ileus er vanlig dersom det foreligger annen komplikasjon. Kan også opptre uten at spesifikk årsak påvises.
  • Mekanisk ileus er  relativt sjelden, men hvis tarmen ikke er kommet i gang etter en drøy uke og magesmerter er økende mistenkes mekanisk ileus.
  • Portbrokk forekommer etter laparoskopi.
  • Dyp venetrombose/lungeemboli er sjelden dersom profylakse er gitt i henhold til retningslinjer.
  • Urinretensjon

Senkomplikasjoner

  • Ventralhernier i abdominalsåret forekommer.
  • Postoperativ ileus er angitt hos cirka 5 % av pasientene.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017