Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Leverreseksjon


Fagansvarlig Bård Røsok
Spesialist i gastroenterologisk kirurgi dr.med.
Rikshospitalet

Bjørn Edwin
Spesialist i gastroenetrologisk kirurgi dr.med.
Rikshospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Leveren er et svært karrikt organ med dobbel blodforsyning. Den forsynes arterielt fra leverarterien og venøst fra den store portvenen som drenerer alt blod fra tarmene. Blodet dreneres videre fra leveren via de tre levervenene som munner i vena cava tett ved hjertets høyre forkammer. Det er derfor viktig å kjenne til forløpet av disse karstrukturer når man deler en lever kirurgisk og gjenværende levervev må ha et intakt veneavløp. Valg av operasjonsmetode tas etter nøye vurdering av tumors størrelse og beliggenhet i forhold til de store blodkar.

Leverreseksjon kan enten gjøres med tradisjonell, åpen reseksjon eller med laparaskopisk teknikk. Begge metoder tillater både større, formelle reseksjoner, som følger anatomiske strukturer som blodkar og galleveier og mindre lokale (vevssparende) reseksjoner der inngrepet begrenses til å fjerne selve svulsten med et minimum av omliggende friskt levervev.

Ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet utføres de fleste større reseksjonsinngrep og i alle tilfeller hvor det er affeksjon av blodkar som krever kar-rekonstruksjon utføres leverreseksjon med åpen kirurgi. Laparoskopisk kirurgi foretrekkes ved de fleste lokale reseksjoner, ved lateral venstresidig reseksjon (segment 2/3) og i selekterte tilfeller av større, formelle reseksjoner. Tidligere leverreseksjoner er ikke til hinder for laparoskopisk kirurgi.

Avhengig av leverens størrelse og kvalitet på gjenværende vev kan opp til 80 % av leveren fjernes. Regenerasjon av nytt levervev skjer i løpet av noen måneder.

Formell reseksjon

Leveren er delt inn i 8 segmenter. Venstre leverlapp utgjøres av segment 1–4 mens høyre lapp består av segmentene 5–8 og skillet mellom de to lappene defineres av delingen av portvenen i høyre og venstre portvenegren. Ligamentum falciforme definerer skillet mellom venstre leverlapps segment 4 og segment 2/3.

Ved en formell reseksjon (anatomisk reseksjon/segmentectomi/lobectomi) følges leverens vaskulære og biliære (gallegangs) anatomi, og de tradisjonelle reseksjoner kan defineres som følger:

  • Lateral venstresidig reseksjon: Fjernelse av segment 2 og 3 (Reseksjon av cirka 20 % av leverens volum).
  • Formell venstresidig reseksjon: Fjernelse av segment 1–4. Noen ganger lar man segment 1 stå igjen (cirka 40 % reseksjon)
  • Formell høyresidig reseksjon: segment 5–8 pluss galleblæren fjernes (cirka 60 %)
  • Utvidet høyresidig reseksjon: segment 5–8 pluss hele eller deler av segment 4 fjernes (opptil 80 % fjernes, ofte etter forbehandling med portvene-embolisering)

Ikke-formell reseksjon

Man fjerner selve svulsten med en margin med cirka 1 cm hele veien rundt (lokal, non-anatomisk reseksjon/ kile-reseksjon). Dette kan være vanskelig dersom tumor sitter rundt store kar. Denne metoden kan også benyttes ved flere små metastaser (flere kilereseksjoner).

Indikasjoner

  • Primær leverkreft
  • Kreft i intrahepatiske galleveier
  • Metastaser til lever

Mål

  • Komplett fjerning av kreftvev

 


Utstyr

Markere reseksjonsrender

  • Diatermi

Dele kapsel

  • Ultralydskalpell
    • Harmonic Ace®
    • AutoSonix®
    • SonoSurge®

Dissekere parenkym

  • CUSA® (cavitron ultrasonic surgical aspirator)
  • SonoSurge Aspirator®

Begge disse er ultralydbaserte

Dele småkar/galleveier

  • Liga Sure®

Dele større kar

  • Stapler-maskin
  • Klips

Forberedelser

  • All åpen kirurgi gjennomføres med pasienten i ryggleie.
  • Ved laparoskopisk kirurgi leires pasienten avhengig av tumors lokalisasjon. Ved laterale høyresidige svulster legges pasienten i skrått sideleie, cirka 45 grader. 
  • Inngrepet utføres i narkose.

Gjennomføring

  • Ved åpen kirurgi legges et kurvet tverrsnitt oppad på høyre side av abdomen og litt over på venstre side. Noen ganger må også snittet forlenges opp til processus xiphoideus som en trearmet ”stjerne”.  Ved laparoskopiske reseksjoner benyttes som regel 4 porter à cirka 1 cm. Plasseringen på bukveggen avhenger av hvor svulsten er lokalisert. Noen ganger må man supplere med ytterligere 1–2 porter.
  • Ved formelle reseksjoner friprepareres blodkar og galleveier der de går inn i, og ut av leveren og helst forsørges før man starter delingen av selve levervevet. Dette reduserer faren for blødning underveis.
  • Kapselen deles enten med diatermi eller med ultralydskalpell.
  • Selve delingen av levervevet foretas likt ved både lokale og formelle reseksjoner. Prinsippet er å identifisere små blodkar og galleveier underveis slik at disse kan lukkes på forsvarlig måte. Levervevet spaltes ved kontrollert knusing enten manuelt (”crush-clamp”) eller maskinelt med ultralydutstyr (CUSA® eller SonoSurge Aspirator®) og blodkar og galleveier kan forsørges enten med ligatur eller clips.
  • I noen tilfeller er det nødvendig å stoppe all blodforsyning til leveren på grunn av blødning fra kryssende blodkar. Dette gjøres ved en såkalt Pringles manøver hvor man setter en tang over de store blodkarene (vena porta og arteria hepatica) der de går inn mot leveren (i ligamentum hepatoduodenale). Dette gjøres under nøye tidsmonitorering. Ved behov for avklemning over lengre tid tas det pauser så leversirkulasjonen får anledning til å normaliseres igjen underveis.
  • Når den tumoraffiserte delen av leveren er delt fra gjenværende lever sikrer man at det ikke blør ved nitidig hemostase. Ved laparoskopisk kirurgi plasseres preparatet i en pose som hentes ut gjennom å forlenge en at laparoskopiportene. Ved større reseksjoner må snittet forlenges til 6–8 cm mens i de fleste tilfeller er det tilstrekkelig med snitt opp til 3–4 cm.
  • For å unngå brokk lukkes alle lag av bukveggen før huden sys. Noen ganger benyttes selvabsorberende sutur, men andre ganger benyttes vanlig hudsutur eller metallclips.

Oppfølging

Observasjoner

  • Ved åpen kirurgi får alle pasienter epiduralbedøvelse (EDA). Dette gir god smertelindring og tillater nærmest full mobilisering fra første dag etter operasjon. Opptreningen foregår gradvis under nedtrapning av EDA. Ved laparoskopisk kirurgi benyttes ikke EDA. Til tross for dette kan man ofte stå opp noen timer etter operasjonen og begynne å spise og drikke når man har lyst.
  • Operasjonen foregår rett under diafragma, og høyresidig atelektase og pleuravæske er ikke uvanlig. Pasienten er også utsatt for lungeinfeksjon.
  • Pasienten har, ved åpen teknikk, et subcostalt snitt som kan påvirke/hemme respirasjonen.
  • Skade av leverceller fører til økt nedbryting av proteiner, som igjen fører til økt dannelse av ammoniakk. Det er færre gjenlevende leverceller til å omdanne ammoniakk til urea som igjen skilles ut gjennom nyrene. På grunn av proteinnedbryting og eventuell cerebral påvirkning kan pasienten få endret/forstyrret bevissthet. Pasienten kan også bli døsig og forvirret.
  • Store leverreseksjoner gjør at leveren ikke klarer å omsette medikamenter så raskt som vanlig. Smertestillende behandling må derfor justeres/reduseres, og den enkelte pasientens respons på medikamenter må vurderes nøye for å finne riktig dose. 
  • Feber, smerte og sykdomsfølelse som oppstår noen dager etter inngrepet, kan være tegn på abscessdannelse etter reseksjonen, subfrenetisk eller subhepatisk.

Kontroll

Pasienten kommer til poliklinisk kontroll med CT abdomen etter 3 måneder.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017