Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Fjerning av bekken- og abdominale tumorer


Fagansvarlig Claes Tropè
Gynonkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Operasjonen gjøres enten som primærbehandling før cytostatikabehandling eller etter at pasienten har gjennomgått 3–4 kurer med cytostatikabehandling (intervaldebulking).

Omfanget av operasjonen kan variere sterkt, alt avhengig av hvor utbredte tumormassene er.

Ved utbredt tumor i bekkenet vil det ofte være nødvendig å fjerne livmor og adnexa en bloc med samtidig reseksjon av et stykke av rekto-sigmoideum. Det kan da anlegges en rekto-sigmoideum anastomose (lav fremre reseksjon). Det kan være nødvendig å foreta reseksjoner av deler av tarmsystemet. Ved affeksjon av milten kan denne ekstirperes, liksom ekstirpasjon av singel levermetastase. Man vil vanligvis ikke foreta utbredte reseksjoner eller fjerne milten hvis det blir stående makroskopisk tumor igjen etter operasjonen. Pasienten bør være forberedt på eventuelt tarminngrep og det bør bli gitt antibiotika profylaktisk. Appendix fjernes ved mucinøse tumorer (kun eggstokkreft) og der den er tumoraffisert eller traumatisert. Ved pseudomyxoma peritonei fjernes mest mulig av slimmassene. Gjentatte laparatomier blir her ofte nødvendig.

Ved mistanke om disse krefttypene skal det alltid anvendes midtlinjesnitt. Operasjonen innledes med å suge opp ascites til cytologisk undersøkelse. Er det ingen ascites foretas skylling med 50 ml sterilt saltvann, som sendes til cytologisk undersøkelse. Det foretas grundig inspeksjon av bekkenet og øvre abdomen, inklusive diafragmakupler med beskrivelse av størrelse og lokalisasjon av tumorforandringer. Eventuelle adheranser beskrives. Eventuell ruptur av tumor pre- eller intraoperativt beskrives.

Lykkes man i å fjerne alt tumorvev intraabdominalt, foretas ekstirpasjon av lymfeknuter i bekkenet og paraaortalt. Det vil noen ganger være nødvendig å foreta partiell eller total peritonektomi og/eller diafragmareseksjon for å fjerne all tumorvev.

Indikasjoner

  • Avansert eggstokkreft
  • Egglederkreft
  • Peritoneal kreft

Mål

  • Pasienten skal være så fri for tumor som mulig. Operasjonen er samtidig en kartlegging av tumorutbredelse og prøvetaking av vev til histologisk undersøkelse.

 


Forberedelser

God preoperativ utredning av pasienter med bekkentumor er viktig. Bestemmelse av Malignitets Index (RMI-score) bør inngå i denne utredningen. Muligheten for annen cancerform bør vurderes før operasjonen.

  • Stort tarmtømmingsregime
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

  • Det anvendes lengdesnitt i midtlinjen. Dette kan etter behov forlenges opp i epigastriet.
  • Ved tilstedeværelse av ascites, suges dette opp og en prøve sendes til cytologisk undersøkelse.

Kartlegg utbredningen av tumorvev

  • Inspiser bekkenorganer og peritonealflater i hele bukhulen inklusive diafragmakupler.
  • Inspiser tarmen i hele sin lengde fra det Treitske ligament til rektum.
  • Gjennompalper samtlige organer for tumorer.
  • Gjennompalper lymfeknutestasjoner på bekkenveggen og para-aortalt.
  • Dersom det ikke er makroskopisk tumor i øvre del av buk, skal det tas biopsier fra peritoneum og gjøres omentektomi for å diagnostisere eventuell mikroskopisk spredning.
  • Beskriv størrelse, lokalisasjon og antall gjenværende tumorforandringer etter operasjonen.

Legg en plan for inngrepet

  • Tilstreb å fjerne alt tumorvev.
  • Om dette ikke er mulig:  Tilstreb å redusere mengden av tumorvev så størrelsen av gjenværende elementer blir minst mulig, og uansett under 1 cm.
  • Dersom det ikke er mulig å fjerne tilstrekkelig tumorvev, vil det ikke ha hensikt å fjerne organer. Det operative inngrep kan da ikke forventes å bedre pasientens prognose.

Bekkenet:

  • Tumorvev i bekkenet kan alltid fjernes.
  • Ved spredning av tumorvev til peritoneum må peritoneum fjernes samtidig med tumor. Det anvendes da en ekstraperitoneal teknikk.
  • Hvis rekto-sigmoideum er affisert kan det være nødvendig å foreta rekto-sigmoid reseksjon (lav fremre). 
  • Blæren vil sjelden være affisert, så urinveiene kan spares.

Øvre abdomen:

  • Den viktigste begrensning for fjerning av alt tumorvev, er tilstedeværelse av utbredt karcinomatose på tynntarmen, samt tumor i porta hepatis eller metastaser i lever.
  • Tumorinfiltrert oment kan oftest fjernes uten å skade colon.
  • Om nødvendig kan det gjøres reseksjon av colon for å fjerne tumorvevet.
  • Tumoraffisert peritoneum kan ekstirperes.
  • En tumoraffisert milt kan ekstirperes.
  • Partiell eller total diafragmareseksjon hvis diafragma er tumorinfisert.

Retroperitoneum:

  • Forstørrede lymfeknuter fjernes hvis dette er mulig og hensiktsmessig.
  • I tilfelle all makroskopisk synlig tumor er fjernet, kontrolleres alle lymfeknutestasjoner i bekkenet og para-aortalt nøye, og det tas representative biopsier.

Fjerning av tumor i bekkenet

  • Blæren frigjøres fra framsiden av livmor.
  • Peritoneum insideres på bekkenveggene.
  • Åpne ned i det retroperitoneale rom på bekkenveggene.
  • Identifiser ureter og frilegg disse fram til innmunningen i blæren.

Ved lav fremre reseksjon av rekto-sigmoideum: (For å få fjernet alt tumorvev i bekkenet der tumor er fiksert til colon / sigmoideum / rektum.)

  • Del colon sigmoideum med spesialinstrument (for eksempel GIA®) proksimalt for tumorvevet.
  • Del ovariekarene.
  • Spalt peritoneum tvers over bekkeninngangen.
  • Del og liger/omstikk karene til tarmen.
  • Gå deretter ned ekstraperitonealt og frigjør ureter fra peritoneum. De autonome nerver som følger ureter bør bevares.
  • Gå samtidig ned bak sigmoideum og rektum.
  • Del uterina-karene, dette må gjøres i høyde med ureter eller på bekkenveggen.  
  • Kuper og omstikk parametriene.
  • Åpne vagina forfra og del vaginalrøret.
  • Disseker retrogradt opp mellom rektum og livmor inntil man kommer til tumorvev.
  • Del og omstikk de sakrouterine ligamenter.
  • Frilegg rektum på stedet den skal deles.
  • Sett av rektum med spesialinstrument (for eksempel TA®) og del rektum.
  • Fjern operasjonspreparatet bestående av livmor, adnexa, en del av rekto-sigmoideum og tumorvev.
  • Anastomoser den gjenværende delen av colon sigmoideum/descendens med rektumstumpen ved hjelp av spesialinstrument for anastomose (for eksempel CEEA®).
  • For å få dette til må venstre colonflexur frigjøres og colon descendens mobiliseres. Denne delen av operasjonen venter vanligvis til operasjonens avslutning.

Omentektomi 

  • Se egen prosedyre for omentektomi.
  • Dersom det er gjort en lav fremre reseksjon, avsluttes omentektomien med å løsne venstre colonfleksur. Dette for å mobiliseres colon så den kan nå ned til rektumstumpen i bekkenet til anastomosering.
  • I noen tilfeller må man resesere colon transversum for å fjerne tumor.

Ileocoecal reseksjon

  • Det kan være aktuelt å gjøre reseksjon av deler av tynntarmen ved tumoraffeksjon. I tilfelle av tumor på ileocoecal-overgangen kan det være aktuelt å gjøre en ileocoecal reseksjon.
  • Spalt krøset.
  • Kuper og liger/omstikk karene.
  • Del tarmen med spesialinstrument (for eksempel GIA®).
  • Anastomoser deretter endene med spesialinstrument (for eksempel GIA®).
  • Suturer åpningene etter spesialinstrumentet i tarmen i 2 lag.
  • Suturer åpningen i tarmkrøset.

Avslutningsvis legges vakuumdren til fossa Douglasi og deretter lukkes bukveggen.


Oppfølging

Vanlige postoperative observasjoner.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017