Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Cytoreduktiv kirurgi med hyperterm intraperitoneal kjemoterapi (CRS-HIPEC)


Fagansvarlig Stein Gunnar Larsen
Spesialist i gastroenterologisk kirurgi dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Prinsippet ved kirurgien er å fjerne all peritoneum parietale med synlig tumor. På tarmen kan små tumorfoci brennes vekk med forsiktighet eller skyves av. Ved større affeksjon må tarmsegmentet fjernes. Tumorvev på leveroverflaten kan brennes vekk eller fjernes ved kapsulektomi. Ved svulster på milten må denne fjernes. Peritoneum på blæren kan fjernes. En operer i region for region i buken men fjerner alt affisert vev. Områder med normal peritoneum fjernes vanligvis ikke. Det utføres vanligvis ikke anastomose på endetarm på grunn av fare for lekkasje. Varige eller midlertidige stomier kan bli nødvendig. Etter reseksjonene gjøres HIPEC og deretter lukkes buken.

Kirurgisk reseksjon av bukhinnen er ofte en omfattende operasjon. Den kombinerte behandlingen er tidkrevende og total operasjonstid i narkose på 6-12 timer er vanlig, median operasjonstid er 8 timer. Ved slik omfattende kirurgi kan reoperasjoner på grunn av infeksjoner, tarmslyng eller lekkasjer bli nødvendig. Cirka 10 % reopereres etter primærkirurgi.

Indikasjoner

Pseudomyxoma peritonei utgått fra lesjon i blindtarm

  • Det må finnes normale tynntarmsavsnitt peroperativt om behandlingen skal være mulig.
  • God allmenntilstand (ECOG 0-1). Pasient med betydelig komorbiditet og høy alder (> 75 år) anses uegnet.
  • Pasient som vurderes å tåle et omfattende kirurgisk inngrep og etterfølgende kjemoterapi med det til enhver tid aktuelle medikament.
  • Det er ikke en øvre grense i tumorutbredelse (PCI) for å gjøre inngrepet.

Karsinomatose fra kreft i tykk- og endetarm

  • Begrenset stadium IV tykk-/endetarmskreft uten funn av sentrale lymfeknute- eller systemiske metastaser.
  • Begrenset tumorutbredelse i et organ kan i spesielle situasjoner aksepteres.

Indikasjoner er de samme som ved psudomyxom fra blindtarm, men i tillegg:

  • Pasienten kan ha fått 1.linjes kjemoterapi tidligere, men det må ikke ha vært progresjon under pågående kjemoterapi.
  • Utbredelsen bør være begrenset (PCI ≤ 20-22) med begrenset affeksjon av tynntarmen.
  • Histologisk lavt differenserte svulster eller signetringcelle svulster har svært dårlig prognose, og aksepteres kun unntaksvis.
  • Det kan være aktuelt med second-look kirurgi cirka 12 måneder etter primærkirurgi hos pasienter som er operert for lokalisert karsinomatose uten HIPEC, eller som hadde ovarialmetastaser på det tidspunktet. Pasientene får da 6 måneder kjemoterapi før 6 måneder observasjon. Deretter kan kirurgi være aktuelt dersom sykdomsutbredelse er begrenset. Noen ganger gjør en laparoskopi for å se på sykdomsutbredelsen.

    Karsinomatose fra abdominalt mesoteliom

    Indikasjoner er de samme som kreft i tykk- og endetarm, men i tillegg må det:

    • utelukkes at pasienten har mesoteliom i pleura med gjennomvekst til buk.
    • utelukkes spredning til lymfeknuter i cardiofrenisk vinkel i toraks.

    Mål

    • Kurativ behandling

    Forberedelser

    • Pasienten forberedes på at det kan bli aktuelt med stomi. Plassering av denne tilpasses og avmerkes på huden.
    • Pasienter som trenger reseksjon av tykktarm eller endetarm tømmes med stor tømming.
    • Pasienten får preoperativt lavmolekylært heparin, og får støttestrømper med oppblåsbare mansjetter på underekstremitetene for å redusere faren for blodpropp.
    • Epiduralkateter legges for postoperativ smertebehandling.
    • Det legges inn blærekateter.
    • Pasienten legges i flatt ryggleie med bena i benholdere 
    • Operasjonen utføres i narkose.

    Gjennomføring

    En del prinsipper vises i denne videoen.

    • Abdomen åpnes med langt midtlinjesnitt.
    • Utbredelsen av karsinomatosen kartlegges nøye.
    • Det vurderes om kreften vokser infiltrerende eller bare på peritoneum, eventuelt gjøres frysesnitt  .

    Teknikk ved maksimal cytoreduktiv kirurgi (CRS)

    En starter ofte med en omentectomi. Deretter gjøres ofte endelig kirurgi i bekkenet med peritonektomi her og reseksjon av rektum og genitalia interna ved behov. Affisert peritoneum i flanker reseseres om nødvendig og en vurderer behovet for kolonkirurgi. Deretter vurderes behovet for reseksjon av peritoneum på diafragmakupler. På høyre side kan det bli nødvendig med cholecystectomi og reseksjon av vev på leveroverflate og opp på undersiden av denne. På venstre side må milten en del ganger fjernes og det kan bli nødvendig med ventrikkelreseksjon.

    Teknikk ved hyperterm intraperitonal cytostatikabehandling (HIPEC)

    • En gummiduk festes til sårkantene.
    • Hjerte-/lungemaskinen som kan pumpe cellegiftblandingen rundt koples til.
    • Plastplaten festes på slik at cellegiftkretsen er lukket.
    • Det varmes opp til vi har temperatur i buken > 40°C. Når systemet fungerer greit monteres geleporten på platen og det settes til cytostatika til perfusjonskretsen.
    • Cellegift gis vanligvis over 90 minutter.
    • Deretter etterskylles med saltvann og utstyret rigges ned.
    • Buken lukkes.

    Oppfølging

    Gjennomsnitt liggetid er 11 dager etter operasjon, men kan hos enkelte være betydelig lenger. 

    Komplikasjoner

    • Langvarig inngrep med multiple reseksjoner og anastomoser samt blodtransfusjoner øker faren for infeksjoner og anastomoselekkasjer. Det er holdepunkter for at både den intraperitoneale kjemoterapien og hypertermien kan bidra til dette. Fornyede operasjoner kan derfor i enkelte tilfelle bli nødvendig.
    • HIPEC kan i sjeldne tilfeller forårsake fall av blodlegemer og neutropeni.
    • Komplikasjoner forøvrig avhenger av hvilke organer som er fjernet.

    Pasienter med stor overflateutbredelse eller hissig histologi har en ikke ubetydelig risiko for tilbakefall. Pasientene har også risiko for fjernspredning til lever og lunge


    Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
    Oslo universitetssykehus HF © 2017