Isolated limb perfusion (ILP) ved sarkom

Fagansvarlig Stephan Stoldt
Kirurg
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Isolated limb perfusion (ILP) er en behandling hvor man isolerer blodsirkulasjonen i en ekstremitet og gir lokal behandling med cytostatika ved hjelp av en hjerte-lungemaskin. Hensikten er å gi store doser tumortoksiske medikamenter som er 15–20 ganger høyere enn ved systemisk behandling. Behandlingen gir en økt lokal cytotoksisk effekt på tumor med minimal systemisk eksponering.

I dag er ILP en alternativ behandlingsstrategi ved avansert bløtvevssarkom og ved regionalt avansert malignt melanom begrenset til en ekstremitet. I utvalgte tilfeller gis behandlingen for å unngå amputasjon. I de fleste tilfeller fører ILP til nekrose og skrumpning av tumor. I enkelte tilfeller fører behandlingen til komplett remisjon av tumor. Kvaliteten på den påfølgende operasjonen kan optimaliseres og omfang begrenses. Viktige nerver og karstrukturer kan spares og en mindre mutilerende operasjon kan utføres.

Radiumhospitalet har landsfunksjon for behandlingen.

Indikasjoner

Alle histolgiske typer bløtvevssarkomer og fibromatose
Kurativt:
- Primær inoperabel tumor som nødvendiggjør amputasjon eller mutilerende kirurgi.
- Lokalt tilbakefall
Palliativt:
- Ved metastatisk sykdom ved diagnosetidspunktet dersom tumor bare kan fjernes ved mutilerende kirurgi eller amputasjon.

Mål

Unngå amputasjon
Minske den mutilerende effekten av operasjon.
Kurasjon
Palliasjon

Utstyr/medikamenter

Utstyr

Hjerte-lungemaskin som rullepumpe, oxygenator og oppvarmingssystem
Gammadetektor
Programvare for kontinuerlig monitorering av mulig lekkasje.
Kirurgisk brikke
Karinstrumenter
Vaskulære kanyler
Temperaturprober
Tourniquet

Medikamenter

Melfalan er et velegnet medikament ved ILP-behandling på grunn av kort halveringstid, lav endotelial toksistet, begrenset cellesyklus spesifitet og relativt linær doseresponsforhold for cytotoksistet. Optimal dosering:

10 mg/l ekstremitetsvolum for overekstremitet
13 mg/l ekstremitetsvolum for underekstremitet

Tumornekrosefaktor (TNF-a) fører til selektiv endotelial skade av tumorkar og sparer normale kar. Medikamentet er svært toksisk når det gis systemisk og kan lede til septisksjokk.

Dosering for både over- og underekstremitet:

2–4 mg per perfusjon uansett ekstremitet.

Hypertermi

Hypertermi øker den tumortoksiske effekten av både melfalan og TNF.

Temperatur over 41°C leder til høy regional toksistet derfor brukes mild hypertermi med temperaturer mellom 38,5–39,5°C

Forberedelser

Vaskulær og nevrologisk status må vurderes nøye
Ekstremitetsvolumet beregnes
Inngrepet gjennomføres i narkose
Ryggleie med god tilgang til ekstremitet som skal behandles

Gjennomføring

Vaskulær tilgang

ILP kan utføres via følgende blodkar:

Overekstremitet:
- axillaris
- brachialis
Underekstremitet:
- iliaca eksterna
- femoralis
- poplitea

Iliacal tilgang brukes oftest ved underekstremitetsperfusjon.

Et skråstilt snitt legges over fossa iliaca
Man går gjennom facsier og muskler.
Det gjøres en retreoperitoneal disseksjon ned til iliaca externa kar.
Vaskulær kontroll sikres proskimalt og distalt med karstrikk
Sidegrener ligeres
Det gis antikoagulasjon med heparin
Venøs og arteriell kanyle legges inn.
Tourniquet plasseres proksimalt på låret
Temperaturprober legges inn i ekstremiteten både i subkutant vev og i muskelen distalt og proksimalt.

Perfusjon

Kanyler kobles til hjerte-lungemaskin.
Perfusjon kjøres opptil 400–500 ml/min for underekstremitet og 150–300 ml/min for overekstremitet
TNF tilsettes perfusjonskretsen og kjøres i 30 minutter
Perfusjonen varmes opp til 38,5–39,5°C
Melfalan tilsettes
Varigheten av perfusjon med begge medikamenter er 60 minutter. Total varighet av hele perfusjonen er 90 minutter.

Monitorering av lekkasje

Potensiell lekkasje måles med radioaktivt merket albumin som injiseres i perfusjonskretsen.
En gammadetektor plasseres over hjertet.
Radioaktivitet i perifer plasma overvåkes kontiuerlig med spesialisert programvare
Ved lekkasje > 10 % må det avgjøres om perfusjonen avslutte på grunn av økt risiko for systemisk toksistet.

Avslutning av ILP

Perfusjon avbrytes og ekstremiteten skylles med 3–5l Macrodex.
Pumpen slås av, tourniqueten og kanylene fjernes.
Blodkarene sutureres og blodtilførslen reetableres i ekstremiteten.
Såret lukkes

Oppfølging

Pasienten mobiliseres fra første postoperative dag.

Vanlig postoperativt opphold er 3–7 dager avhengig av bivirkninger og/eller komplikasjoner.

Lokale bivirkninger

Bivirkninger graderes etter Wieberdinks klassifikasjon:

Wieberdinks klassifikasjon

Grad Beskrivelse

I Ingen reaksjon

II Lett ødematøs og/eller erytem

III
Betydelig ødem og/eller erytem med blemmer og noe begrenset bevegelighet

IV Omfattende epidermilyse og/eller synlig skade på dyptliggende vev, som fører til
funksjonsbegrensning, truende eller åpenbart kompartementielt syndrom

V Reaksjon som nødvendiggjør amputasjon

Milde bivirkninger utvikler seg vanligvis i løpet av 2–3 dager etter ILP hos > 90 % av pasientene. Moderate til alvorlige bivirkninger rammer 25–40 % av pasientene.
Ekstremitetstruende komplikasjoner med alvorlig vevsskade og alvorlig ødem forekommer hos under 10 % av pasientene. I sjeldne tilfeller er det nødvendig med amputasjon.

De fleste bivirkninger etter ILP-behandling går som oftest spontant tilbake etter 2–3 uker.

Vaskulære komplikasjoner som trombose etter arteriotomi forekommer hos cirka 2,5 %. Forekomsten av DVT er cirka 10 % til tross for heprainisering under behandlingen. Nervetoksistet manifesterer seg som smerte eller parestesi 2–3 uker etter behandling hos 25–40 % av pasientene. Disse går vanligvis tilbake innen få måneder. Langvarig nevropati forekommer sjeldnere.

Systemiske bivirkninger

De fleste systemiske bivirkninger er forårsaket av lekkasje fra perfusjonsvæsken til sirkulasjonssystemet under behandling. Selv med komplett isolasjon og grundig gjennomskylling i etterkant kan det være medikamentrester igjen i vevet eller i intravaskulære komponenter som kan spres til hele kroppen når sirkulasjonen er reetablert.

Systemisk toksistet fra melfalan perfusjon er begrenset dersom den systemiske lekkasjen ikke overstiger 10 %.

Systemisk lekkasje av TNF kan forårsake alvorlige kardiovaskulære metabolske og hematologiske komplikasjoner.

Kontroller

Pasienten kontrolleres klinisk annenhver uke, og med MR av involverte ekstremitet 4 og 8 uker etter ILP. Ved stabil tumorstørrelse, partiell eller komplett respons planlegges det lokal ekstirpasjon av tumor 10–12 uker etter ILP.

I enkelte palliative tilfeller er ikke ILP etterfulgt av operasjon.