Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Radikal hysterektomi og BSO ved sarkom i livmor


Fagansvarlig Gunnar B. Kristensen
Gynonkolog dr.med.
Radiumhospitalet

Oslo universitetssykehus HF

Generelt

Pasienter som man ved klinisk eller radiologisk undersøkelse mistenker å ha bløtvevssarkom i livmoren eller andre gynekologiske organer, bør snarest henvises til et spesialisert sarkomsenter. Dette bør gjøres uten at man tar biopsi først.

På det spesialiserte sarkomsenteret blir pasienten vurdert av et tverrfaglig team som avgjør behovet for biopsi og behandlingsplan.

Total hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) er standard behandling for lokaliserte sarkomer i livmoren som ikke har infiltrert gjennom slimhinnen.

En utvidet reseksjon er indikert ved alle svulster som strekker seg utenfor livmorslimhinnen og en multiorganreseksjon må utføres ved svulster som har tette sammenvoksninger til, eller infiltrerer nærliggende organer. Siden spesielt endometriestromasarkomer, men også andre gynekologiske sarkomer, er hormonsensitive, er fjernes eggstokkene samtidig.

Prognosen for pasienter med lokalisert gynekologisk sarkom er som med andre abdominale sarkomer i stor grad avhengig av korrekt utført kirurgi. Ytterst forsiktighet må utvises for å oppnå frie tumormarginer rundt alle overflater, inkludert skjeden. Begrenset plass i bekkenet gjør reseksjon av store gynekologiske sarkomer spesielt utfordrende. Laparoskopisk reseksjon av sarkom i livmor bør ikke forsøkes.

Indikasjon

  • Sarkom i livmor

Mål

  • Kurativ behandling der det tas mest mulig hensyn til å unngå spredning av tumorceller. 

Utstyr

  • Gynekologisk laparotomibrikke
  • Bookwalters hake
  • Spesialinstrument for å stifte vev (eksempel TA, GIA)

Forberedelser

  • Stor tarmtømning
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

Ved operativ behandling av gynekologiske sarkomer, anvendes de samme onkologiske prinsippene som er beskrevet i reseksjon av retroperitoneale sarkomer.

  • Legg midtlinjesnitt.
  • Bruk helst Bookwalters hake.
  • Sjekk hele abdomen for eventuell spredning:
    • Lever, milt, lymfekjertler, mellomgulvet, ventrikkelen, tarmer, ned i bekkenet, toppen av livmoren.
    • Kjenn etter om eggstokkene og egglederne er frie eller vokst fast i livmoren (på grunn av enten den aktuelle sykdommen, tidligere endometriose eller eventuelt tidligere infeksjon).
  • Tipp pasienten for å oppnå senket hodeleie, slik at tarmene flyttes vekk fra operasjonsområdet (Trendelenburg).
  • Pakk bort tarmene i kompresser fuktet med NaCl 9 mg/ml. Holdes på plass med decharp og spekler.
  • Sy eventuelt opp peritoneum i overkant av symfysen, slik at urinblæren ikke henger i veien for operasjonen.
  • Ta tak i uterus ved salpinger med to Kockers tenger.
  • Åpne til retroperitoneum på bekkenveggen.
  • Spalte blæreperitoneum for å skille urinblæren fra framsiden av uterus.
  • Løsne urinblæren fra framsiden av uterus og cervix.
  • Finn arteria vesicalis superior og følg denne til avgangen fra arteria iliaca interna.
  • Arteria uterina ligeres helt innerst ved arteria vesicalis.
  • Frilegg begge ureter for å kunne frigjøre uterus. Følg ureter ned mot innmunningen i blæren.
  • Ta vekk støttevev over ureter (gå gjennom ”taket i tunellen”) og frilegg ureter.
  • Dytt unna ureter for å kunne ta med den delen av parametriet som ligger nærmest uterus, samt frigjøre plass til instrumenter for fjerning av uterus.
  • Pass på at ureter ikke løsner fra underlaget, på grunn av blodforsyningen til ureter.
  • Pass på å unngå beskadigelse av nervebanene.
  • Sjekk at ureter er frilagt fra området som skal fjernes.
  • Fjern den uterin nære del av parametriet (cirka 2 cm) da det kan sitte sykdom her. Dette gjøres ikke ved vanlig hysterektomi.
  • Spar mest mulig av parametriet, da det er fare for nerveskader som kan gi pasienten vannlatingsproblemer
  • Ikke fjern lymfeglandler ved sarkomoperasjoner, da det er svært liten fare for slik spredning ved sarkom.
  • Gjenta prosedyren på den andre siden av uterus.
  • Åpne peritoneum baktil slik at tarmen kan skyves bakover (rektum er festet til den vaginale bakvegg).
  • Kutte/klipp de sakro-uterine ligament og sett en omstikning. Gå trinnvis fram.
  • Dytt rektum ned for å skape rom for å frigjøre vaginaltoppen.
  • Kutt ligamentum cardinale ned langs vaginalveggen, gå med saksetuppen helt inn til veggen.
  • Bruk spesialinstrument for å stifte vev (for eksempel TA®) til å lukke vaginaltoppen (på grunn av sarkom).
  • Skyll den resterende delen av vagina med sterilt vann (hypoton løsning for å oppnå at eventuelle tumorceller sprekker).
  • Sett en ny rad med stifter nedenfor den forrige raden med spesialinstrumentet. NB: pass på at ureter ikke kommer i klemme i instrumentet.
  • Klipp/skjær mellom radene med stifter. OBS: vær sikker på at det skjæres nedenfor den første raden (for å unngå forurensning av tumorceller inn i abdomen, spill av tumorceller er et være/ikke være for pasientens prognose).
  • Preparatet skal leveres tørt og umiddelbart til laboratoriet.
  • Sjekk og stans eventuelle blødninger.
  • Tell opp kompresser og instrumenter.
  • Skyll abdomen med 2 l sterilt vann for å fjerne eventuelle tumorceller.
  • Ikke sy peritoneum. Den vokser sammen av seg selv. Sammensying kan medføre ileus.
  • Sy fascien.
  • Lukk huden med agraffer.

En detaljert operasjonsbeskrivelse, herunder status for bukhinnens overflate, utilsiktet intralesjonal disseksjon og tumorruptur må rapporteres til hjelp for risikoklassifisering og prognose.


Oppfølging

Komplikasjoner som kan oppstå:

  • Blødninger
  • Infeksjoner
  • Smerter
  • Vannlatingsproblemer; kontroller blæretømming etter fjerning av foleykateter. Pasienten ligger med kateter 3–5 dager.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017