oncolex logo
Utskriftsdato (25.5.2017)

Nevroendokrine svulster (nevroendokrine neoplasmer, NEN)

Nevroendokrine svulster (nevroendokrine neoplasmer, NEN) utvikles fra stamceller til hormonproduserende celler. Tidligere ble svulsttypen ofte kalt "karsinoider" som betyr "kreftliknende". Uttrykket brukes nå lite, og da helst om nevroendokrine svulster i lung,  tynntarm og første del av tykktarm.

De hormonproduserende celletypene finnes i nesten alle kroppens organer, og svulster kan følgelig oppstå i de fleste organer.

Prognosen avhenger av svulstens differensieringsgrad. Mens pasienter med høyt differensierte svulster (nevroendokrine svulster, NET) kan leve i decennier, lever ofte pasienter med ikke-resektable lavt differensierte karsinomer (nevroendokrine karsinomer, NEC) kun noen få måneder, selv med den mest aggresive behandling.

Hyppigst utgår høyt differensierte nevroendokrine svulster fra tynntarm (20 %), lunge (17 %), bukspyttkjertel (14 %), blindtarmsvedheng (appendix) (14 %), tykktarm (6 %), endetarm (5 %) og magesekk (4 %). Nevroendokrine svulster oppstår også i thymus, binyre, testikkel, eggstokk, bryst, skjoldbruskkjertel og en sjelden gang i andre organer (1). Neroendokrine karsinomer utgår oftest fra lunge eller gastrointestinaltraktus.

De høyt differensierte svulstene kan, men pleier ikke,  produsere symptomgivende hormoner. De lavt differensierte karsinomene produserer uhyre sjelden symptomgivende hormoner.

Basert på WHO klassifiseringen av 2010 inndeles de nevroendokrine svulstene (neoplasmene) etter diferensieringsgrad. (Se Gradering av nevroendokrine svuslter)

Enkelte av pasientene med høyt differensierte svulster lever med sin kreftsykdom i mange år uten symptomer. Det er imidlertid store forskjeller i aggresivitetsgrad på svulster med tilsynelatende samme differensieringsgrad fra pasient til pasient. Mens noen svulster har knapp målbar vekst fra år til år, kan andre være hurtigvoksende og respondere svært dårlig på behandling.

Forekomst

Over de siste 20 år har forekomsten for de høyt og middels differensierte svulstene økt cirka 33 % mens forekomsten av de lavt differensierte karsinomene er ganske uendret. I perioden 2006-2010 var insidensen for de høyt differensierte svulstene 7.02/100.000 mens insidensen for de lavt differensierte karsinomene, hvorav 87.4% lungekarsinomer, var 8.78/100.000.

I 2013 ble det registrert 1214 nevroendokrine svulster i Norge, 612 nye tilfeller ble påvist hos menn og 602 hos kvinner (2). Basert på Kreftregisterets tall finner man fjernmetastaser hos 42.1 % og lokale metastaser hos 17.5 % ved diagnosetidspunktet hos pasientene med høyt differensiert svulster. De tilsvarende tallene for dem med lavt differensierte karsinomer er henholdsvis 62.4 og 23.3 %.


Årsaker til nevroendokrine svulster

Foruten ved de arvelige syndromene er lite kjent om hva som forårsaker nevroendokrin kreft. I større epidemiologiske studier synes det å være en viss øket risiko for enkelte former for nevroendokrine svulster hos røykere. Utover dette er det ikke påvist sikre disponerende faktorer.

Ved multippel endokrin neoplasi type1 (MEN1), von Hippel-Lindaus sykdom og nevrofibromatose finner man mutasjoner i enkeltgener og det er en opphopning av nevroendokrine svulster i forskjellige organer hos disse pasientene (3).

  • Ved MEN1 (mutasjon i menin-genet) er det særlig bukspyttkjertel, som rammes.
  • Ved von Hippel-Lindaus sykdom (mutasjon i VHL-genet) rammes blant annet bukspyttkjertel og binyrer.
  • Ved nevrofibromatose type I kan nevroendokrine svulster i bukspyttkjertel og tolvfingertarm påvises.


 

Histologi ved nevroendokrine svulster

Endokrine svulster kan forekomme i alle deler av GI-kanalen. I WHOs siste utgave av klassifisering av svulster i fordøyelseskanalen er det fra WHO bestemt å benevne denne type svulster som nevroendokrine svulster i GI-kanalen. Dette innebærer at svulstene er positive for en eller flere immunhistokjemiske markører som chromogranin, synaptofusin, neuron spesifikk enolase (NSE)  eller CD56 (N-CAM). Svulstene er positive for én eller flere immunhistokjemiske markører som chromogranin, synaptofusin, neuron spesifikk enolase (NSE) eller CD56 (N-CAM)

Spiserør

Endokrine svulster i spiserøret forekommer svært sjeldent. De utgjør < 0,1 % av all kreft i spiserøret. Det er to typer av endokrine svulster i spiserøret:

  • Høyt differensiert endokrint karsinom forekommer i den nedre tredjedel av spiserøret. Den viser histologisk vekst av solide øyer av tumorceller (noduli) som vokser dypt i veggen av spiserøret.
  • Småcellet karsinom har et nærmest identisk histologisk utseende som småcellet karsinom i lungene. Tumorvevet består av kompakte ansamlinger av cytoplasmafattige epiteliale celler med hyperkromate kjerner. Svulstene forekommer i den nedre halvdel av spiserøret, og kan være vanskelig å skille fra småcellet karsinom i lunge dersom det foreligger gjennomvekst av spiserøret.

Magesekk

Endokrine svulster i magesekken er ikke uvanlig. De fleste svulster i magesekken er små og ofte relatert til andre kliniske manifestasjoner, som foreksempel perniciøs anemi og hypergastrinemi. De kan inndeles på følgende måte:

Lysmikroskopibilde av ventrikkelslimhinne med ECL hyperplasi. Klikk for større bilde. Samme pasient. Immunhisto-kjemisk farging for chromogranin. Klikk for større bilde.

1. Høyt differensiert endokrin neoplasme 

  • Enterochrommafin Cell Like – ECL endokrine neoplasmer
  • Enterochrommafin Cell – EC, serotonin produserende endokrine neoplasmer
  • Gastrin produserende G-celle endokrine neoplasmer

2. Lite differensiert endokrint karsinom

  • Småcellet karsinom
  • Storcellet endokrint karsinom

3. Tumorlignenede lesjoner

  • Hyperplasier
  • Dysplasier

De hyppigste endokrine neoplasier i magesekken er ECL neoplasmer. De utgjør 9 av 10 endokrine neoplasmer i GI-kanalen. ECL neoplasmene kan igjen inndeles i tre typer på bakgrunn av forekomst av autoimmun gastritt/perniciøs anemi (type I), hypergastrinemi (type II) og fravær av autoimmun gastritt eller hypergastrinemi, såkalte sporadiske ECL neoplasier. Det typiske histologiske bilde for både type I og type II er relativt små svulster (< 15 mm) lokalisert i slimhinnen eller submucosa. De er oppbygget av trabekulære aggregater av celler med et monotont cellebilde og positiv for chromogranin. De sporadiske ECL neoplasiene (type III) er som oftest større enn type I/II svulstene og har en mer aggressiv vekst, sitter dypere i veggen og har et mer pleomorft celleutseende med til dels spolformete celler og flere mitoser enn type I/II. De viser dessuten hyppigere infiltrasjon i blod- og lymfekar.

Serotonin produserende endokrine neoplasmer (EC celler) er den type av nevroendokrine svulster de fleste assosierer med begrepet karsinoid. EC neoplasmer forekommer relativt hyppig i tynntarmen, men er svært sjelden i magesekken.

Gastrinproduserende cellesvulster forekommer oftest som tilfeldige funn ved endoskopi eller gastrektomi. De er som regel små med mucosal eller submucosal beliggenhet, og er immunhistokjemisk positiv for gastrin.

Småcellet karsinom uttrykker seg morfologisk på samme måte som tilsvarende svulster i lunge og spiserør.

Storcellet endokrint karsinom består av store celler, ofte med rosettdannelse og palasiderende trekk som henspeiler på svulstens endokrine opphav. Både småcellete og storcellete karsinomer i magesekken forekommer svært sjeldent.

Tumorlignende lesjoner (hyperplasi/dysplasi) forkommer som regel ved autoimmun gastritt/hypergastriemi med ”simple”, lineær og mikronodulær ECL-hyperplasi. Når knutene (nodules) er > 0,5 mm betegnes de som ECL endokrine neoplasmer.

Tynntarm

Endokrine svulster i tynntarmen kan inndeles etter lokalisasjon i de som forekommer i duodenum og proksimale jejunum, og de som forekommer i distale jejunum og ileum.

Duodenale og proksimale jejunale endokrine svulster utgjør cirka 23 % av alle endokrine svulster i GI-kanalen, hvor > 90 % forekommer i duodenum. Hyppigst blant disse er gastrinomene (62 %), somatostatincelle svulstene (21 %) og gangliocytisk paragangliomene (9 %). De fleste svulstene er < 2 cm i diameter, men enkelte kan bli opp til 5 cm ved diagnosetidspunkt. Det mikroskopiske utseende er som for andre høyt differensierte endokrine neoplasier med trabekulær, tubulo-glandulær, nodulær vekst. Generelle markører for endokrin differensiering (se over) og spesifikke markører for celletype (gastrin, somatostain) gir diagnosen. Gangliocytisk paragangliom er en sjelden og spesiell tumor med et blandet mikroskopisk utseende av tre ulike celletyper som spolceller, epiteliale celler og ganglion celler. EC-celle serotonin produserende svulster (klassisk ”mid-gut” karsinoid) er sjelden i duodenum og proksimale del av jejunum.

Lysmikroskopibilde av lymfeknutemetastase fra endokrint karsinom i cøcum. Klikk for større bilde. Samme pasient. Immunhisto-kjemisk farging av primærtumor med synaptofusin. Klikk for større bilde. Samme pasient. Immunhistokjemisk farging av primærtumor for Ki-67. Klikk for større bilde.

Endokrine svulster i distale jejunum og i ileum utgjør cirka 30 % av alle endokrine GI-neoplasmer, og består hovedsakelig av klassisk ”mid-gut” karsinoid (EC-celle endokrin neoplasme) . Disse er ofte multiple, mer enn 50 % er 2 cm eller mindre ved diagosetidspunktet og de er lokalisert dypt i mucosa eller submucosa. I noen tilfeller infiltrer de muskularis og serosa. Utbredt infiltrasjon i mesenteriet som ofte er betinget i lymfogen spredning, stimulerer som regel til uttalt fibroblastaktivtet med betydelig desmoplasi. Dette kan gi betydelige symptomer på obstruksjon. EC-celle endokrine neoplasmer er mer aggressive enn andre høyt differensierte endokrine karsinomer. De metastaserer som regel til regionale lymfeknuter og lever. Pasienten kureres imidlertid vanligvis ved komplett lokal reseksjon dersom svulstene er 1 cm i diameter, lokalisert til mucosa/submucosa, ikke viser karinnvekst og samtidig har en Ki-67 andel på < 2 %

Blindtarmsvedheng

Endokrine svulster i blindtarmsvedhenget utgjør mellom 50–75 % av alle svulster i denne lokalisasjoen. Den vanligste typen av høyt differensierte endokrine svulster i blindtarmsvedhenget er EC-celle endokrine neoplasier, som har et likt histologisk utseende tilsvarende tumor i ileum. De er som regel < 1 cm i diameter og forekommer som regel i tuppen av blindtarmsvedhenget. De fleste svulstene påvises tilfeldig ved appendectomi. De har som regel et vesentlig mindre aggressivt forløp enn ileale EC-celle neoplasier. Noe av den bedre prognosen kan tilskrives at de er mindre enn tilsvarende svulster i ileum.

Lysmikroskopibilde av tumorceller med "goblet cells" som infilterer i appendixveggen. Klikk for større bilde. Samme pasient. Positiv fargereaksjon for synaptofusin bekrefter "goblet cell carsinoid". Klikk for større bilde. Samme pasient. Immunhisto-kjemisk farging for Ki-67 viser kun spredte positive celler. Klikk for større bilde.

Ved siden av EC-celle endokrine neoplasier er det varianter av slimcelleproduserende endokrine neoplasier og tubulære endokrine neoplasier. Den første gruppen er først og fremst representert ved ”goblet-cell carsinoid” som er kjennetegnet ved grupper av celler i submucosa som vokser konsentrisk og diffust, og omslutter lumen uten å tilkjennegi en distinkt tumor. Cellegruppene inneholder celler med histologisk utseende tilsvarende modne begerceller i tarmslimhinnen. I cellegruppene kan man i tillegg påvise immunhistokjemisk positivtet for de vanligste endokrine markører. Tidligere antok man at ”goblet-celle karsinoidene” hadde et lite aggresivt forløp, men dette er ikke lenger tilfelle. De representerer sannsynligvis et spekter fra høyt differensierte endokrine neoplasmer til lite differensierte adenokarsinomer av typen signet-ring celle karsinom.

”Tubulær karsinoid” er en relativt sjelden entitet og uttrykker seg histologisk ved velformerte tubulære strukturer i submucosa, nærmest som et adenokarsinom. Positivitet for generelle endokrine svulster og beskjeden affeksjon av mucosa gir som regel diagnosen.

Ikke-angioinvasive endokrine neoplasier i blindtarmsvedhenget (med unntak av ”goblet-cell karsinoid”) som er < 2 cm i diameter og som ikke infiltrerer mesoappendix eller reseksjonsraden ved basis av appendix kan som regel kureres ved appendectomi.

Tykktarm og endetarm

Høyt differensierte endokrine svulster forekommer hyppigst i endetarm (cirka 50 %) fulgt av cøcum (20 %). EC-celle svulster forekommer hyppigst i tykktarm og i mindre grad i endetarm. De er som i ileum høyt differensierte endokrine karsinomer med varierende malignitetspotensiale som er relatert til størrelse, dybdeinfiltrasjon og mitose/Ki-67 % aktivitet. Cirka 40 % viser lokal spredning. L-celle, glucagon-lignende peptid og PP/PYY produserende svulster har histologisk ofte et typisk trabekulært vekstmønster, og forekommer oftest i endetarm. Dersom de er < 2cm og ikke vokser i muskularis har de som regel et benignt klinisk forløp. 4 av 5 endokrine svulster i tykktarm og endetarm viser positivitet for PSA. Lite differensierte endokrine neoplasmer representert ved småcellet karsinom og storcellet endokrint karsinom forekommer sjeldent i tykktarm og endetarm.

Analkanalen

Endokrine svulster er svært sjelden i analkanalen. De fleste er L-celle svulster.

Spredningsmønster for nevroendokrine svulster

Nevroendokrine svulster sprer seg i prinsippet som andre svulster ved:

  • lokal spredning 
  • lymfogen spredning
  • hematogen spredning

Foruten spredning til lokale lymfeknuter er spredning til leveren vanligst. Spredning til skjelett og perifere lymfeknuter forekommer noe sjeldenere. Det er uhyre sjelden nevroendokrine svulster gir opphav til lungemetastaser.

Oktreotidscintigrafi som viser massivt med metastaser til lever, columna og bekken.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av pasient med skjelettmetastaser til os sacrum og virvelcorpora Th6, S2 og S3.
Klikk for større bilde.

Graderinger nevroendokrine svulster

WHOs gradering baserer seg på proliferasjonsmarkøren Ki-67 %, som påvises immunhistokjemisk i svulstvevet. MIB-1 antistoffet binder seg til Ki-67 proteinet, som uttrykkes i celler i delingsfase og farger cellekjernen slik at cellekjerner i celler i deling skiller seg fra cellekjerner i celler som ikke er i delingsfase. Ki-67 % angir hvor stor prosentandel av cellene i svulsten som er farget, og altså er i delingsfase. Er Ki-67 5 % er 5 % av cellene i svulsten i ferd med å dele seg.

For svulster utgått fra lunge og thymus har man tradisjonelt brukt antall mitoser per 10 synsfelt med høy oppløslighet (tilsvarer 2mm2) som grunnlag for graderingen. Grensene blir tilnærmet lik grensene for Ki67%.

Graderingen gir informasjon om prognose og danner grunnlag for terapivalg og skal gjøre på alle nevroendokrine svulster uansett utgangspunkt.

WHO klassifisering (2010)
 Ki-67 % < 3 % Lavgradig nevroendokrin svulst, NET; G1
Ki-67 %  3–20 % Intermediær grad nevroendokrin svulst, NET, G2
Ki-67 % > 20 % Høygradig nevroendokrint karsinom, NEC, G3
 
TNM-klassifikasjon er innført for denne krefttypen men brukes lite i praksis.

 

 

Symptomer ved nevroendokrine svulster

Høyt differensierte svulster 

Svulstene er ofte langsomt voksende og symptomene kommer gjerne gradvis, av og til over år. Symptomene avhenger av utgangsorgan, og hvorvidt svulsten produserer symptomgivende hormoner. Det vanligste symptom er lokal smerte forårsaket av svulstens press på nabostrukturer.

Symptomer fra metastaser er ofte første manifestasjon. Selv små ikke-symptomgivende primærsvulster på 1–2 cm i diameter kan gi opphav til utbredt metastasering. Krøsmetastaser fra nevroendokrine tynn- og tykktarmssvulster kan indusere en fibrotisk prosess omkring metastasen. Dette kan gi betydelig symptomer ved at nærliggende strukturer blir dradd inn i denne fibrotiske prosessen (”desmoplastisk reaksjon”). Dette kan medføre ileus/subileus ved at tarmer dras inn, hydronefrose ved at urinledere affiseres eller tromboser i intestinale kar grunnet avklemming av disse.

CT-bilde av pasient med nevroendokrin tynntarmssvulst. Klikk for større bilde. CT-bilder som viser utbredt levermetastasering utgått fra en liten svulst i tynntarm.
Klikk for større bilde.

Svulster i lunge, tynntarm og første del av tykktarm kan gi opphav til det "karsinoide syndrom", diaré, rødme (vanligst i ansikt/overkropp, normalt ikke fulgt av varmefølelse) og pustebesvær. Hos disse pasientene kan hjerteklaffene i høyre hjertehalvdel bli fibrotiske og ødelagte, trolig av substanser svulsten slipper ut. Hjertesvikt kan utvikles, og det kan være indisert med klaffekirurgi. Lungesvulster gir også ofte opphav til hormonsymptomer liknende de fra tynn-/tykktarmssvulster.

Hormoner produsert av nevroendokrine svulster kan, men behøver ikke, gi symptomer. I mage-tarmkanal gir hormonene symptomer først når svulsten har spredt seg til leveren eller andre steder utenfor tarmsystemet da disse ellers brytes ned i leveren før de når den systemiske sirkulasjon.

 

Eksempler på peptider produsert av nevroendokrine svulster og følgende symptomer

Nevroendokrin svulst Peptid  Symptom
Bukspyttkjertel Insulin Hypoglykemi
Gastrin Ulcus pepticum (Zollinger Ellisons syndrom)
Glucagon Hyperglykemi, utslett
VIP Kraftig diaré
Tynntarm Serotonin Diaré, flushing, dyspnoe (”karsinoide syndrom”)
Lunge Serotonin Diaré, flushing
Histamin Angioødem
ACTH Cushings syndrom

Lavt differensierte svulster

Vanligste symptomer er raskt økende smerter og hurtig fallende allmenntilstand.

Differensialdiagnose ved nevroendokrine svulster

Fordi nevroendokrine svulster i prinsippet kan oppstå i alle kroppens organer, vil differensialdiagnosen være andre solide svulster fra samme organ.

Ved hormonproduksjon vil differensialdiagnostiske overveielser gjelde andre sykdommer/tilstander som gir rødme, pustebesvær (asthma), diare, og hyper-/hypoglykemi.

Prognose for nevroendokrine svulster

Ved Oslo universitetssykehus (Rikshospitalet) har pasienter med høyt differensierte svulster utgått fra tynntarm 94 % 5-års overlevelse ved kun lokal sykdom på diagnosetidspunktet og 63 % 5-års overlevelse ved fjernmetastasering på diagnosetidspunktet. Tilsvarende tall for pasienter med utgangspunkt i bukspyttkjertel er henholdsvis 70.2 % og 33 %.

Det er sjelden pasienter med lavt differensierte karsinomer lever mer enn et til to år, selv med aggressiv kjemoterapi.(5)

Referanser til nevroendokrine svulster

  1. Boyar Cetinkaya R(1), Aagnes B, Thiis-Evensen E, Tretli S, Bergestuen DS, Hansen S. Trends in Incidence of Neuroendocrine Neoplasms in Norway: A Report of 16,075 Cases from 1993 through 2010.Neuroendocrinology. 2015 Nov 13. DOI: 10.1159/000442207
  2. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway

    Årsaker

  3. Toumpananakis CG, Chaplin ME. Molecular genetics of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors. Am J Gastroenterol 2008; 103: 729–32

    Histologi

  4. Hamilton SR, Aaltonen LA. WHO Classification of Tumors. Pathology and Genetics of Tumours of Digestive System. Lyon, France: IARC Press, 2000:204 

    Stadier/Prognose

  5. H. Sorbye; S. Welin; S. W. Langer; L. W. Vestermark; N. Holt; P. Osterlund; S. Dueland; E. Hofsli; M. G. Guren; K. Ohrling; E. Birkemeyer; E. Thiis-Evensen; M. Biagini; H. Gronbaek; L. M. Soveri; I. H. Olsen; B. Federspiel; J. Assmus; E. T. Janson; U. Knigge. Predictive and prognostic factors for treatment and survival in 305 patients with advanced gastrointestinal neuroendocrine carcinoma (WHO G3): The NORDIC NEC studyAnn Oncol 2013 24: 152-160

    Diagnostikk

  6. Taupenot L, Harper KL, O'Connor DT. The chromogranin-secretogranin family. N Engl J Med. 2003; 348: 1134–49
  7. Betchen SA, Cirigliano M, Furth EE et al. Tubulovillous adenoma of the duodenum, a new etiology for flushing and urinary 5-HIAA elevation. DigDisSci 1998; 43: 1447–81

    Kirurgi

  8. van Vilsteren FG, Baskin-Bey ES, Nagorney DM et al. Liver transplantation for gastroenteropancreatic neuroendocrine cancers: Defining selection criteria to improve survival. Liver Transpl. 2006 Mar; 12(3): 448–56

    Medikamentell behandling

  9. Vilar E, Salazar R, Pérez-García J et al. Chemotherapy and role of the proliferation marker Ki-67 in digestive neuroendocrine tumors. Endocr Relat Cancer. 2007; 14: 221–32

    Strålebehandling

  10. Kwekkeboom DJ, de Herder WW, Kam BL et al. Chemotherapy and role of the proliferation marker Ki-67 in digestive neuroendocrine tumors. Endocr Relat Cancer. 2007; 14: 221–32

Internasjonale retningslinjer

Nordiske

Janson ET, Sorbye H, Welin S, Federspiel B, Grønbæk H, Hellman P, Ladekarl M, Langer SW, Mortensen J, Schalin-Jäntti C, Sundin A, Sundlöv A, Thiis-Evensen E, Knigge U. Nordic guidelines 2014 for diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms. Acta Oncol. 2014 Oct;53(10):1284-97. doi: 10.3109/0284186X.2014.941999.

Europeiske (ENETS)

Tynntarm/appendix-NET

Pape UF, Perren A, Niederle B, Gross D, Gress T, Costa F, Arnold R, Denecke T, Plöckinger U, Salazar R, Grossman A; Barcelona Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with neuroendocrine neoplasms from the jejuno-ileum and the appendix including goblet cell carcinomas. Neuroendocrinology. 2012;95(2):135-56. doi: 10.1159/000335629.

Levermetastaser fra NET

Pavel M, Baudin E, Couvelard A, Krenning E, Öberg K, Steinmüller T, Anlauf M,  Wiedenmann B, Salazar R; Barcelona Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with liver and other distant  metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology. 2012;95(2):157-76. doi: 10.1159/000335597.

Gastroduodenale-NET

Delle Fave G, Kwekkeboom DJ, Van Cutsem E, Rindi G, Kos-Kudla B, Knigge U, Sasano H, Tomassetti P, Salazar R, Ruszniewski P; Barcelona Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with gastroduodenal neoplasms. Neuroendocrinology. 2012;95(2):74-87. doi:10.1159/000335595.

Kolrektale-NET

Caplin M, Sundin A, Nillson O, Baum RP, Klose KJ, Kelestimur F, Plöckinger U, Papotti M, Salazar R, Pascher A; Barcelona Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: colorectal neuroendocrine neoplasms. Neuroendocrinology. 2012;95(2):88-97. doi: 10.1159/000335594.

Hormonproduserned bukspyttkjertel-NET

Jensen RT, Cadiot G, Brandi ML, de Herder WW, Kaltsas G, Komminoth P, Scoazec JY, Salazar R, Sauvanet A, Kianmanesh R; Barcelona Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms: functional pancreatic endocrine tumor syndromes. Neuroendocrinology. 2012;95(2):98-119. doi: 10.1159/000335591.

Ikke-hormonproduserende bukspyttkjertel-NET

Falconi M, Bartsch DK, Eriksson B, Klöppel G, Lopes JM, O'Connor JM, Salazar R, Taal BG, Vullierme MP, O'Toole D; Barcelona Consensus Conference participants. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine neoplasms of the digestive system: well-differentiated pancreatic non-functioning tumors. Neuroendocrinology. 2012;95(2):120-34. doi:10.1159/000335587.


Pakkeforløp for nevroendokrine svulster

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Begrunnet mistanke om nevroendokrin svulst oppstår ved:

  • Påvist nevroendokrin svulst ved histologisk undersøkelse hos pasient som er utredet eller operert under mistanke om annen type kreft
  • Påvist svulst ved bildediagnostikk som ut fra utseende gir sterk mistanke om at den er nevroendokrin

Henvisning til pakkeforløp

Ved begrunnet mistanke skal fastlege/annen henvisende lege eller sykehusavdeling henvise direkte til pakkeforløp. Henvisningen sendes det sykehus som har ansvaret for utredning og behandling av pasienter med nevroendokrine svulster i helseregionen.

I henvisningen skal det fremgå tydelig hva som utløser begrunnet mistanke om kreft, samt eventuelt biopsisvar. Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for nevroendokrine svulster» og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller telefonisk henvisning (unntaksvis), etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post).

Beslutning om henvisning ved begrunnet mistanke

Ved begrunnet mistanke om nevroendokrin svulst skal pasienten henvises til Pakkeforløp for nevroendokrine svulster for videre utredning i spesialisthelsetjenesten.

Den behandlingsmessige konsekvens av videre undersøkelser må vurderes i samråd med pasient og pårørende, spesielt ved betydelig komorbiditet.

Informasjon og dialog med pasienten

Fastlege eller annen henvisende instans skal ved henvisning til pakkeforløp informere pasienten om:

  • Den begrunnede mistanke om nevroendokrin svulst
  • Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Ansvarlig for henvisning

Fastlege/annen henvisende lege, avtalespesialist, enheter/avdelinger i eget helseforetak, annet helseforetak eller øvrige virksomheter kan henvise pasienter til Pakkeforløp for nevroendokrine svulster i spesialisthelsetjenesten. Alle henvisninger skal sendes til offentlig sykehus.

Påvises det ved radiologisk undersøkelse sterk mistanke om nevroendokrin svulst, bør radiologisk avdeling kontakte henvisende lege for henvisning til pakkeforløpet.

Link til Helsediretoratet >>>

Diagnostikk av nevroendokrine svulster

En del svulster gir symptomer først etter metastasering. Ikke sjelden påvises den nevroendokrine svulsten tilfeldig i forbindelse med utredning av en annen tilstand.  

Anamnesen kan gi mistanke om nevroendokrin svulst, særlig ved hormonrelaterte symptomer. Symptomene er imidlertid oftest uspesifikke og lite dramatiske, og symptomer som pasienten har hatt i flere år fører normalt ikke til noen omfattende utredning.

Blodprøver som hematologisk status og leverprøver er ofte normale selv ved svært utbredt sykdom. Ingen av funnene ved laboratorie- og bildediagnostiske undersøkelser gir 100 % sikker diagnose. Endelig diagnose baserer seg derfor på histologisk undersøkelse av svulstvev.

Chromogranin A

Rundt 90 % av alle høyt differensierte nevroendokrine svulster skiller ut et proteinet, chromogranin A, som kan påvises i serum. Nivået øker med økende svulstmengde. Prøven kan derfor brukes både i utredning og for å følge behandling. Stigende verdier etter antatt kurativ behandling kan være tegn på residiv.

Chromogranin A i serum kan imidlertid være forhøyet ved en rekke andre tilstander, som bruk av medikamenter mot ulcus/sure oppstøt (protonpumpehemmere, H2-antagonister), gastritt, nyresvikt, leversvikt og ved forstyrrelser i andre hormonproduserende organer. Enkelte andre krefttyper kan også gi forhøyet chromogranin A i serum.

Tolkning av forhøyede chromogranin A verdier kan derfor være vanskelig. Prøven bør ikke tas vilkårlig, men kun ved en viss grad av mistanke om en nevroendokrin svulst (6).

Urinanalyse

Urin 5-Hydroksy-indol eddiksyre (5-HIAA), som er et nedbrytningsprodukt av serotonin, kan påvises i forhøyede mengder i døgnurin hos pasienter med serotoninproduserende svulster. Disse pasientene har ofte diaré og flushing. Forhøyet U-5-HIAA finnes oftest ved svulster utgått fra tynntarm og første del av tykktarm. Forhøyede verdier kan også sees ved inntak av enkelte matvarer som bananer, tomater, avokado, sjokolade, ananas, enkelte legemidler og enkelte andre sykdommer (7).

Bildediagnostikk

CT med peroral og intravenøs kontrast er den mest brukte radiologiske undersøkelsen. Det er svært viktig med fremstilling både i arteriell og portovenøs fase da nevroendokrine svulster ofte er hypervaskulære og fremstår best i arteriell fase. MR gir ofte bedre oversikt over lever, men oppløseligheten er oftest dårligere for abdomen forøvrig enn ved CT.

Nevroendokrine svulster, særlig i lever, er av og til synlige:

  • kun i arteriefasen
  • kun i venøs fase
  • på MR men ikke på CT
  • kun på ultralyd
MR-/CT-tynntarm eller røntgen tynntarm med kontrast kan påvise nevroendokrine tynntarmssvulster. Svulstene kan være < 1 cm, og for å oppdage disse kreves god kvalitet på de radiologiske prosedyrene og radiologi.

Bildeeksempler: CT lunge  , CT  , ultralyd.  og røntgen   

Endoskopiske undersøkelser

  • Gastroskopi er nyttig ved utredning av nevroendokrine ventrikkel- og duodenale svulster . Små svulster i ventrikkel kan fjernes endoskopisk. 
  • Endoskopisk ultralyd kan påvise svulster i bukspyttkjertel/tolvfingertarm som ikke synes på CT/MR/ordinær ultralyd.
  • Koloskopi kan påvise svulster i tykktarm  og endetarm. Små svulster kan fjernes under prosedyren.

Octreotidscintigrafi

Prinsipper er at en intravenøst administrert radioaktiv isotop (som 111Indium-) som er hektet på en somatostatin analog (octreotid) binder seg til somatostatinreseptorer i kroppen. Opphopning av denne traceren påvises ved en scanning av pasienten i et gammakamera. Over 50 % av alle nevroendokrine svulster har somatostatinreseptorer, og vil kunne synes på en octreotidscintigrafi  . Svulsten bør normalt være 1 cm eller større for å påvises. Octreotidscintigrafi er lite spesifikk for nevroendokrine svulster. Opptak sees i en rekke kreftformer som lungekreft, lymfomer og brystkreft. Også inflammatoriske prosesser kan gi utslag på denne undersøkelsen.

PET 

PET med 18F-FDG som tracer er lite sensitiv for nevroendokrine svulster og har ingen plass i rutineutredning. Det finnes tracere, som 68Gallium og 64Cu , som har en meget høy sensitivitet for nevroendokrine svulster. Disse traceren vil etter hvert bli tilgjengelige også i Norge.

PROSEDYRER

Øsofago-/gastro-/duodenumskopi

Generelt

Øsofago-/gastro-/duodenumskopi (også kalt øvre gastrointestinal skopi) er en undersøkelse av spiserør, magesekk og tolvfingertarm. Undersøkelsen utføres ved hjelp av et gastroskop, som er en fleksibel slange, forsynt med kamera,  lyssystem og en eller to arbeidskanaler. Slimhinnene kan dermed inspiseres og bildene overføres til en monitor.

Ved skopi kan det også gjøres:

  • biopsi
  • fjerning av polypper 
  • behandling av blødning
  • injisering av medikament
  • laserbehandling av lesjoner
  • blokking av spiserør

Undersøkelsen er enkel og foretas på de fleste sykehus.

Indikasjoner

  • Avdekke eventuell sykdom i slimhinnen (sår, betennelse, godartede eller ondartede svulster).
  • Kontrollere at sår i magesekken/duodenum tilheles.
  • Påvise og behandle kilden til akutt blødning i øvre mage/tarm trakt. 

Mål

  • Diagnostikk og mulig definitiv behandling

Utstyr

  • Gastroskop med utstyr for biopsi og behandling

Forberedelser

Før undersøkelsen:

  • Anamnese:
    • Ved kjent klaffefeil vurderes endokardittprofylakse.
    • Insulinkrevende diabetes behandles etter retningslinjer.
    • Antikoagulantia eller antiflogistika seponeres 5 dager før undersøkelsen.
  • Tømme magesekken.
  • Faste 6 timer før undersøkelsen. Kan drikke klare væsker frem til 2 timer før undersøkelse.
  • Faste medisiner kan tas samme dag med en slurk vann.

Undersøkelsesdagen:

  • Premedikasjon med lokalbedøvelse i svelget
  • Eventuell sedasjon

Gjennomføring

  • Gastroskopet føres inn gjennom munnen, nedover spiserøret og videre ned i magesekken og tolvfingertarmen. Hvor langt ned man fører skopet avhenger av hvilket organ man ønsker å inspisere/hvilket organ man mistenker tumorvekst. 
  • Det blåses inn luft for å spile ut spiserøret/magesekken og derved bedre oversikten under innføringen av skopet.
  • Slimhinnene inspiseres for patologiske funn.
  • Utføre nødvendige prosedyrer 

Undersøkelsen tar vanligvis cirka 10–30 minutter.

Oppfølging

Brekningstendens, trykkfornemmelse og oppblåsthet er vanlige ubehag under/like etter undersøkelsen.

Pasienten observeres med tanke på:

  • blødning dersom det er tatt biopsi eller polypper er fjernet.
  • oppkast av blod, svart og tjæreaktig avføring eller kraftige magesmerter. Dersom pasienten er reist hjem anbefales vedkommende å ta kontakt med sykehuset direkte. 

Kan spise/drikke tidligst etter 1 time på grunn av lokalbedøvelsen i svelget. Ved poliklinisk undersøkelse kan pasienten reise hjem etter 1–2 timer. 

Vevsprøver besvares i løpet av 1–4 uker, og det gjøres avtale om videre oppfølging og behandling

Koloskopi

Generelt

Koloskopi gjøres ved:

  • påvist blod (synlig eller okkult), eller andre symptomer som gir mistanke om tarmkreft.
  • screeningundersøkelse av asymptomatiske pasienter med kjent arvelig risiko for tarmkreft.
  • postoperativ kontroll etter tidligere tarmkreftoperasjon
  • kontroller ved inflammatorisk tarmsykdom (IBD)

Formål

  • Avdekke polypper eller infiltrerende kreft i tykk- og endetarm.
  • Postoperativ kontroll av anastomose-områder med tanke på tilbakefall av kreft eller strikturdannelse.
  • Postoperativ kontroll for å sjekke om det er kommet nye polypper eller kreft (metakron).
  • Vurdere sykdomsaktivitet og eventuell dysplasiutvikling ved IBD.


Utstyr

  • Koloskop med tilhørende utstyr
  • Biopsitang  
  • Slynge for fjerning av polypper


Forberedelser

  • Pasienten trenger ikke faste. Fiberrikt brød, kornblandinger; linfrø eller frørike frukter/grønnsaker bør ikke spises siste fem dager før undersøkelsen.
  • Pasienten bør ikke ta jerntilskudd de siste syv dagene før undersøkelsen.
  • Tarmen tømmes ovenfra (stor tømning).
  • Dersom pasienten bruker blodfortynnende og det er aktuelt å ta biopsi eller slynge polypper (vanligvis), bør pasienten konferere med fastlegen om det er trygt å holde pause etter følgende regler:
    • Plavix® og tilsvarende platehemmere seponeres ikke hvis de har vært i bruk < 1 år, ellers kan man vurdere stopp 
    • Pradaxa®, Xarelto® og Eliquis® stoppes to dager før undersøkelsen, tidligere hvis redusert nyrefunksjon. Startes igjen etter to dager dersom det er gjort slyngereseksjon eller annen prosedyre som kan gi blødning.
    • Marevan® stoppes fem dager før undersøkelsen. Pasienten måler INR en time før undersøkelsen, den skal ligge under 1,8. Dersom pasienten har  høy tromboserisiko (hjerteklaff med flere ) må man vurdere å dekke med lavmolekylært Heparin®. Start med dobbel dose Marevan® samme kveld.
    • Albyl-E® kan pasienten fortsette med.

Dersom det er kontraindisert å seponere (for eksempel dobbel platehemmer), og det er god indikasjon for å gjøre undersøkelsen snarest mulig, må man i fellesskap med fastlege, eventuelt med hematolog/kardiolog, lage et skreddersydd opplegg

  • Eventuelle andre morgenmedisiner kan tas som vanlig.
  • Har pasienten diabetes og bruker insulin, kan pasienten få timeavtale tidlig på dagen.
  • Blæren bør være tømt før undersøkelsen.

Gjennomføring

  • Før full (total) koloskopi gis vanligvis premedikasjon med intravenøst smertestillende og eventuelt avslappende middel.
  • Pasienten ligger på venstre side.
  • Analkanalen smøres og man palperer med finger at kanalen er åpen.
  • Koloskopet føres inn under synets ledelse og man forsøker å bruke så lite gass som mulig under innføringen for å redusere ubehag.
  • Etter hvert som skopet føres oppover snur pasienten seg til ryggleie, eventuelt annen posisjon.
  • Det er vanlig at assistenten holder hendene på magen for å «stabilisere» tarmen dersom innføringen er vanskelig.
  • Dersom pasienten opplever undersøkelsen som smertefull gis eventuelt mere medikamenter.
  • Man fører skopet raskt men skånsomt til cøkum, eventuelt inn i terminale ileum. Deretter fyller man mere gass og trekker skopet langsomt tilbake mens alle deler av tarmen visualiseres.
  • Eventuelle lesjoner biopseres, eventuelt fjernes.

Undersøkelsen tar mellom 15 til 60 minutter.


Oppfølging

  • Pasienten kan spise og drikke umiddelbart etter undersøkelsen dersom ikke annet er bestemt.
  • Pasienten kan vanligvis reise hjem ganske umiddelbart. Dersom han/hun er medtatt etter undersøkelse/medisinering, eller dersom det er utført en prosedyre som gir øket komplikasjonsrisiko, kan pasienten observeres i sykehuset 1 til 3 timer før hjemreise.
  • Pasienten informeres om mulige komplikasjoner:
    • Blødning fra rektum dersom det er fjernet polypper.
    • Magesmerter som ikke gir seg raskt etter avsluttet undersøkelse kan gi mistanke om tarmperforasjon. Dette kan oppstå ved diagnostisk koloskopi en sjelden gang, mens det er mer vanlig etter utført biopsi/slyngereseksjon.

Undersøkende lege følger opp prøvesvar og orienterer pasienten om eventuelt videre utredning og kontroll.


Ultralydveiledet nålebiopsi i abdomen

Generelt

CT- og andre radiologiske undersøkelser brukes ofte for å vurdere mulig spredning ved forskjellige krefttyper. Ved disse undersøkelsene kan man finne suspekte lymfeknuter eller uspesifikke lesjoner hvor det er ønskelig å bekrefte eller avkrefte metastase. Hvis lesjonen ses med ultralyd, er ultralydveiledet biopsi den optimale metoden for å avklare dette. Unntak er ved mistanke om sarkom som skal utredes adekvat bildemessig før eventuell prøvetaking. Indikasjonsvurderingen gjøres av spesialist i sarkombehandling.

Ultralydveiledet biopsi er en rask metode å diagnostisere mulig patologi i suspekte lesjoner/forandringer dypt i abdomen. Finnålsapirasjonscytologi tas alltid initialt. Celleutstryk farges umiddelbart og vurderes av cytolog. I mange tilfeller er diagnosen metastase eller reaktiv lymfeknute helt sikker etter hurtigfarging og mikroskopi. I tilfeller med utilstrekkelig eller vanskelig vurderbart materiale utføres histologisk pistolbiopsi. Da må man ofte vente på resultatet av den histologiske undersøkelsen (4–6 dager) før behandlingen kan starte.

Indikasjon

  • Lesjoner av usikker type i abdomen, påvist ved radiologiske undersøkelser.

Mål

  • Bekrefte eller avkrefte metastaser ved suspekte lesjoner i abdomen påvist ved radiologiske undersøkelser.

Utstyr

  • Ultralydapparat med egnet lydhode (transducer) for den aktuelle prosedyren.
  • Eventuelt lokalanestesi (5 ml Xylocain 10 mg/ml). (Ikke alltid ved cytologiske biopsier – alltid ved histologiske biopsier.)
  • Sprøyte (5 ml) og nål for anestesi. (22 G B og D spinalnål)
  • Nål for cytologisk materiale. (22 G B og D spinalnål)
  • 4 prøveglass til materialet.

Ved histologisk biopsi (pistolbiopsi) benyttes i tillegg:

  • separat 18 G eller 16 G nål + pistol, eventuelt engangspistol.  
  • glass for oppbevaring av histologisk materiale (formalin eller Ringerløsning avhengig av tentativ diagnose).

 Ved steril oppdekking (som benyttes ved lokalanestesi) trengs:

  • sterilt dekkestykke
  • steril engangspinsett
  • sterile kompresser 5 x 5 cm
  • klorhexidin farget 1 mg/ml.
  • sterile hansker
  • steril kondom til UL-hodet
  • steril gel
  • mepore bandasje 6 x 7 cm

Forberedelser

  • Ved ultralydveiledet punksjon i abdomen bør pasienten ha fastet de 4 siste timene før undersøkelsen, for best mulig innsyn.
  • Avhengig av lesjonens lokalisasjon og tilgjengelighet må det eventuelt tas forbehold om normale blodprøver med hensyn til blødningsparametre (Hemoglobin, trombocytter, eventuelt INR).
  • Pasienten informeres om hva som skal gjøres.
  • Sørg for at pasienten ligger godt på undersøkelsesbenken.
  • Informer pasienten underveis i undersøkelsen.

Gjennomføring

Ultralydveiledet biopsi tas med eller uten lokalanestesi avhengig av dybde, lokalisasjon og pasientkooperabilitet.

  • Lokaliser den påviste lesjonen med ultralydproben.
  • Bestem beste innstikksted og stikkretning for punksjonen.
  • Vask innstikkstedet med farget klorhexidin 1 mg/ml.
  • La huden tørke.
  • Injiser eventuelt lokalanestetikum ultralydveiledet i hele stikkanalen, spesielt i hud, muskelfascier, peritoneum og evtentuelle organoverflater. Det er viktig at pasienten ikke opplever smerter når biopsiene skal tas. Er punksjonen smertefull mister man fort kontrollen over nålen, og små lesjoner blir svært vanskelige å treffe.
  • Stikk spinalnålen raskt gjennom huden.
  • Før nålen ultralydveiledet gjennom peritoneum og videre inn til lesjonen.
  • Trekk ut mandrengen.
  • Beveg nålen fram og tilbake 2–3 ganger per sekund. På grunn av kapillærkraften vil celler samles i nålen.
  • Når man ser materialet øverst i nålen trekkes den ut.
  • Deponer materialet på et objektglass.
Utstryk til cytologi
  • Stryk ut prøvematerialet med objektglass.
  • Tørk materialet under en vifte eller lignende.
  • Farging: fikseringsvæske med metanol + haemacolour + skylling i vann:
    • 5 dypp i fikseringsvæske. La løsningen dryppe av på papir.
    • 3 dypp i fargeløsning 1.
    • 6 dypp i fargeløsning 2. La løsningen dryppe av på papir.
    • Skyll i 2 kar med rent vann.
  • Undersøk preparatet i mikroskopet med 10x- eller 20x-objektiv.

Mikroskopisk vurdering av cellematerialet gjøres av cytolog for å avgjøre om det skal tas supplerende prøver.

Histologisk biopsi (pistolbiopsi)
  • Sett lokalanestesi i hele stikkanalen ned til lesjonen. Dette gjøres ultralydveiledet.
  • Lag et lite snitt i huden.
  • Før biopsinålen fram til lesjonen og gjerne litt inn i den, avhengig av lesjonens størrelse og av typen vev foran og bak lesjonen.
  • Trekk av pistolen slik at prøven tas.
  • Trekk nålen ut og åpne den.
  • Legg vevsbiten i et glass med egnet forsendelsesmedium, for eksempel formalin.

Oppfølging

Etter ukompliserte biopsier må polikliniske pasienter bli på sykehuset 1 time før de reiser hjem.

Avhengig av lesjonens lokalisasjon og natur kan blødning av og til oppstå etter prøvetaking. Ved sterke smerter eller blødning må pasienten observeres på post eller intensiv avdeling avhengig av alvorlighetsgrad, og nødvendige tiltak iverksettes.

Ultralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveildet nålebiopsi i abdomen
Ultralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomen

Behandling av nevroendokrine svulster

Kirurgi er per i dag den eneste behandling som kan kurere pasienten, all annen behandling er palliativ. Svulstreduserende behandling, som leverarterieembolisering og radiofrekvensablasjon av levermetasaser, kan ha meget god effekt på svulstmengde og symptomer, og trolig også på prognosen.

Biologisk behandling med interferon/somatostainanaloger/tyrosin kinasehemmere/mTOR-hemmere  kan ofte ha god effekt ved å stoppe videre vekst, samt i en del tilfeller å få svulstene til å minske i størrelse. Effekten av disse medikamentene er normalt best ved behandling av svulster med lav Ki-67 %, gjerne < 10 %.

Cytostatika kan ha effekt, oftest ved svulster med høyere Ki-67 %, over 5-10 %.

Ekstern stråling kan ha god effekt, særlig på skjelettmetastaser.

Peptid reseptor radionuklid behandling (PRRT) kan ha meget god effekt hos  undergrupper av pasienter med nevroendokrine svulster, både ved å redusere svulststørrelse og å hindre videre vekst.


Kirurgi/intervensjon ved nevroendokrine svulster

Målet ved kurativ reseksjon er å fjerne alt sykt vev. Ofte er imidlertid svulsten så avansert ved diagnosetidspunkt at radikal kirurgi ikke er mulig. I slike tilfeller vil en del pasienter likevel ha nytte av palliativ reseksjon, eller debulking-operasjon, der mest mulig svulstvev fjernes. Debulking-kirurgi regnes ikke som indisert ved lav differensierte svulster.

Nevroendokrint tynntarmskarsinom.
Klikk for større bilde.

Ileum

Primærbehandling ved svulster i ileum er tynntarmsreseksjon, oftest med reseksjon av en større eller mindre del av tynntarmsmesenteriet, da disse svulstene oftest er omgitt av en stor fibrotisk prosess. Man tilstreber å fjerne dette radikalt. Det kan bli nødvendig å fjerne mer tynntarm enn selve primærsvulsten skulle tilsi, da fjerning av mesenteriet vil kunne gå utover blodtilførselen til den delen av tynntarmen som blir igjen.

Blindtarmsvedheng

Man regner å finne et nevroendokrint blindtarmkarsinom i omtrent 1 av 300 appendektomier. Dersom svulstene er store (>1-2 cm) og/eller vokser inn i mesoappendix og/eller sitter i basis av appendix og/eller har en høy Ki-67 % (over 20 %) og/eller vokser inn i blodkar anbefales det alltid å utføre høyresidig hemikolektomi med lymfeknutedisseksjon.

Endetarm

Den kirurgiske behandling er i prinsippet som for andre maligne svulster i endetarmen. Størrelse og lokalisasjon avgjør om det kan utføres reseksjon med primær tarmanastomose, eller om det må gjøres rektumamputasjon med permanent utlagt tarm (sigmoideostomi). Vanligvis kan svulster < 2 cm fjernes endoskopisk.

Tolvfingertarm

Avhengig av størrelse og lokalisasjon velges forskjellig kirurgisk tilnærming, fra enkel reseksjon av en del av tarmveggen, til store inngrep som kan omfatte både magesekk og bukspyttkjertel.

Bukspyttkjertel

Behandling er avhengig av type svulst, størrelse og lokalisering. Generelt kan man ved små svulster som ligger ut mot overflaten av organet kunne gjøre lokale reseksjoner eller enukleering. Komplikasjonsfaren ved denne form for behandling er oftest relativt liten. Som regel lar dette seg imidlertid ikke gjennomføre.

Alternative operasjonsmetoder som da må vurderes er distal pancreasreseksjon dersom svulsten sitter i corpus- eller caudadelen av bukspyttkjertelen. Dersom svulsten sitter i caput-delen vurderes muligheten for å gjøre en Whipples operasjon (pancreaticduodenektomi). Distal pancreasreseksjon kan i en del tilfeller utføres laparoskopisk i spesialavdelinger for denne type kirurgi. Whipples operasjon er et omfattende inngrep med en betydelig komplikasjonsrisiko.

Lunge

Operasjonsmetodene varierer med størrelse og lokalisasjon. Som oftest vil det dreie seg om kilereseksjoner, segmentreseksjon eller reseksjon av en hel lungelapp. Man vil forsøke å bevare så mye normalt lungevev som mulig. Laserbehandling er kun et alternativ ved meget små svulster, eller dersom andre typer inngrep er kontraindisert.

Levermetastaser

Den kirurgiske tilnærming vil avhenge av hvor svulstene sitter. Operasjonsmetoden vil være leverreseksjon i en eller annen form, enten lokale reseksjoner, eller mer omfattende reseksjoner av deler av leveren. Kirurgisk behandling vurderes opp mot embolisering og radiofrekvensablasjon. Som hovedregel anbefales leverreseksjon dersom svulsten kan fjernes fullstendig. Palliative operasjoner (debulking-inngrep) vil kunne anbefales dersom >90 % av svulstvevet kan fjernes. Man ser da for seg muligheten for at restsvulsten kan behandles med embolisering eller ablasjon, eventuelt medikamentell behandling.

Ved små svulster vil det kunne være riktig å observere tilstanden over noe tid før man beslutter operasjon. Dette fordi slike svulster kan ha svært ulik utvikling, fra meget langsom vekst, til svært rask utvikling av massiv, diffus svulstutbredelse.

Levertransplantasjon kan være et alternativ hos pasienter som etter kirurgisk fjerning av primærsvulsten kun har levermetastaser.(8)

Radiofrekvensablasjon

Radiofrekvensablasjon utføres ved at man stikker elektroder inn i svulsten under ultralydveiledning. Elektrisk strøm benyttes for å varme opp svulstvevet til temperaturer rundt 100 °C, og på den måten destruere svulstcellene. Dette kan gjøres ved åpen operasjon, ved laparoskopi, eller som en ren perkutan prosedyre med pasienten i narkose.

Det er klare begrensninger for når metoden kan brukes. Svulstene bør ikke være større enn 4 cm i diameter. M etoden kan brukes på enkeltstående svulster i leveren, der leverkirurgi kan være teknisk vanskelig. 

PROSEDYRER

Leverarterieembolisering

Generelt

Levercellene får blod dels fra arteria hepatica og dels fra vena porta. Kreftcellene får blod hovedsakelig fra arteria hepatica. Ved å embolisere arteriene til svulsten med små partikler kan man hindre blodtilførselen til svulstvevet , og hele eller deler av svulsten nekrotiserer . De normale cellene i området overlever fordi de får blod også fra vena porta. Denne behandlingen egner seg spesielt dersom man har mange og store metastaser i leveren. Vanligvis emboliseres en av leverlappene av gangen.

Leverembolisering kan også vurderes for pasienter uten alvorlig symptomatologi, da prosedyren kan gjentas, men effekten tapes ved gjentatte emboliseringer av samme lapp, hovedsakelig på grunn av kolateraldannelse av arterier som ved senere prosedyrer vanskeliggjør effektiv embolisering av arterieforsyningen.

Prosedyren utføres av intervensjonsradiolog.

Behandlingen kan være aktuelt tidlig for å redusere tumormengde, eller senere når levermetastasene progredierer i størrelse tross annen behandling. Behandlingen har ofte symptomlindrende effekt, særlig hos dem som har hormonsymptomer som flushing og diaré. Man kan antageligvis oppnå en viss livsforlengende effekt ved behandlingen.

Indikasjoner

  • Multiple levermetastaser
  • Symptomgivende sykdom tross annen behandling

Kontraindikasjoner

Absolutte:

  • Sentral portvenetrombose

Relative:

  • Dårlig allmenntilstand
  • Enterobiliær anastomose (økt infeksjonsrisiko)
  • Lite gjenværende leverparenchym (fare for leversvikt)

Mål

  • Symptomlindring
  • Redusere mengde tumorvev i leveren

Utstyr

  • Angiografiutstyr (utstyr for røntgen med gjennomlysning)
  • Selektive katetere, mikrokatetere
  • Emboliseringsmateriale

Forberedelser

  • Leverutredning ved CT eller MR
  • Premedisinering (Sandostatin)

 

Gjennomføring

  • Kateteret skal føres inn i leveraterien via arteria femoralis.
  • Det settes lokalanestesi.
  • Arteria femoralis punkteres ved bruk av Seldingers teknikk: man punkterer arterien i nivå med caput femoralis, en ledesonde føres gjennom nålen, nålen fjernes og over ledesonden føres en introducerhylse i arterien.
  • Et kateter føres inn over guidewiren, og føres opp til leveren under gjennomlysning.
  • Det settes kontrastvæske for å visualisere leverarterien.
  • Det tas en angiografiserie med intraarteriell kontrast for mer eksakt visualisering og kartlegging.
  • Et mikrokateter føres så inn i kateteret. Emboliseringsmaterialet plasseres gjennom dette. Det brukes 150–200 mikron store polyvinylalkoholpartikler, som blandes ut i kontrastvæske før injeksjon.
  • Partiklene injiseres guidet av gjennomlysning. Mikrokateteret trekkes gradvis ut ettersom arteriene tettes til.
  • Til slutt kontrolleres resultatet med en oversiktsangiografi. Kateteret og hylsen trekkes ut, og innstikkstedet i lysken lukkes.
  • Emboliseringen kan vare fra 30 minutter opp til flere timer.

 

Oppfølging

Pasienten kontrolleres med CT eller MR, vanligvis 6 måneder etter prosedyren

Komplikasjoner

I dagene etter emboliseringen blir gjerne pasienten svært syk med høy feber, magesmerter og kvalme grunnet ødem i leveren et betydelige frislipp av nekrotisk materiale fra destruerte metastaser. Sykehusopphold på 1–2 uker etter prosedyren er vanlig.

Tilfeldig embolisering av arteria cystica kan føre til galleblærenekrose og peritonitt. Både disseksjon og trombosering av arteria hepatica communis kan forekomme.

LeverarterieemboliseringLeverarterieemboliseringLeverarterieembolisering

Medikamentell behandling av nevroendokrine svulster

Molekylært rettet behandling

Molekylært rettet behandling:

  • Somatostatinanaloger 
  • Interferon
  • mTOR-hemmere (everolimus)
  • Tyrosin kinasehemmere (sunitinib)

Alle medikamentklassene kan virke veksthemmende eller få svulsten til å minske i størrelse. Molekylært rettet behandling er aktuelt for nevroendokrine svulster med Ki 67 < 20 %, sjelden virkning hos pasienter med nevroendokrine karsinomer.

Somatostatinanaloger

De fleste nevroendokrine svulster har somatostatinreseptorer. Somatostatin er et generelt inhiberende peptid som har eksokrine, endokrine, parakrine og autokrine effekter. Generelt virker somatostatinanaloger best på svulster som er somatostatinreseptor positive på en oktreotidscintigrafisk undersøkelse.

Behandlingen tolereres vanligvis meget godt, de vanligste bivirkningene er diaré, kvalme og tendens til gallestener .

Den vanligste somatostatinanalogen er oktreotid. Denne har en halveringstid på cirka 90 minutter. Ved behandling av nevroendokrine svulster brukes derfor helst depot-formuleringer som Sandostatin LAR® eller Ipstyl Autogel®. Disse preparatene gis vanligvis hver 28. dag som intramuskulær (Sandostatin LAR®) eller subkutan (Ipstyl Autogel®) injeksjon.

Administrasjon av somatostatinanalog har ofte umiddelbar effekt på hormonelle symptomer, som diaré og flushing. Somatostatinanaloger kan også ha en veksthemmende effekt, hos 0–5 % blir svulsten mindre og hos de fleste stopper veksten. Den veksthemmende effekten synes å være proporsjonal med dosen. Median tid til progresjon er trolig sammenliknbare for de to depotpreparatene; >12 måneder. Denne medikamentklassen er normalt 1. valg ved behandling av pasienter med nevreondokrine svulster med Ki 67 < 10 %, uavhengig om det påvises somatostatinreseptorer på svulstene ved oktreotidscintigrafi. Administrasjon av somatostatinanalog har ofte umiddelbar effekt på hormonelle symptomer, som diaré og flushing. Somatostatinanaloger kan også ha en veksthemmende effekt, hos 0–5 % blir svulsten mindre og hos 30–40 % stopper veksten. Den veksthemmende effekten synes å være proporsjonal med dosen. Median tid til progresjon er som for interferon, cirka 12 måneder.

Interferon

Interferon påvirker en rekke prosesser i cellene, inkludert hemming av vekstfaktorer og hemming av celledeling. Interferon aktiverer også deler av immunsystemet, særlig den cellulære del. Vanlig startdose er interferon alfa-2b (IntronA®) 3- 5 millioner internasjonale enheter (IE) subkutant 3-4 ganger per uke.. Dosen justeres etter bivirkninger og eventuelt utfall på blodprøve, ofte ned til 3 millioner IE 3–4 ganger per uke. Alternativt kan peginterferon alfa-2b (PegIntron®) gis som 1–1,5 mikrogram per kg som ukentlig subkutan injeksjon.

Anslagsvis 30–40 % av pasientene må slutte med interferon grunnet bivirkninger. De vanligste er muskelsmerter, psykiske plager som depresjon og følelse av å være ”helt satt ut”, samt utslag på blodprøver, særlig leukopeni.

Studier antyder at hos cirka 60 % av de behandlede stopper svulsten å vokse, og hos 10–15 % minke i størrelse. Interferon kan ha god effekt på hormonelle symptomer fra nevroendokrine svulster, men vanligvis ikke så god effekt som somatostatin-analoger. Median tid til progresjon er cirka 12 måneder. Etter start av behandling er det viktig med regelmessige blodprøver (etter 1 uke, 2 uker 4 uker og deretter hver 8 uke etter oppstart) for å oppdage særlig leukopenier.

mTOR-hemmere (everolimus)

Det er publisert en rekke studier med denne mTOR-hemmeren. Den synes å virke ved nevroendokrine svulster med de fleste utgangspunkter. Det er registrert tumorstabiliserende effekt hos cirka 60 % av de behandlede, median tid til progresjon cirka 11 måneder.

Tyrosin kinasehemmere (sunitinib)

Denne tyrosinkinasehemmeren har vist effekt hos pasienter med nevroendokrine svulster utgått fra bukspyttkjertelen. Tumorstabiliserende effekt er registrert hos cirka 60 %, median tid til progresjon 11.4 måneder.

Cytostatika

Cytostatika kan ha effekt, særlig på svulster (karsinomer) med KI-67 % over 5-10%. Det er relativt få studier med cytostatika gitt ved nevroendokrine svulster. Det er oftest få inkluderte pasienter i studiene, og inklusjonskriteriene og effektmål varierer sterkt. Vanligste regimer:

5- Flurouracil (5-FU) i kombinasjon med streptozocin

Dette er førstelinje cytostatikakombinasjon for svulster utgående fra tarm og bukspyttkjertel. Kuren gis som en 5-dagers behandling, fulgt av 1-dags behandlinger hver 3.(–4.) uke. Behandlingskontroll gjøres vanligvis med CT, hver 3. måned. Ved effekt over 1 år forlenges intervall mellom 1-dags behandlingene opptil 6 uker.

  • Ved nevroendokrine pankreassvulster ses regresjon ses hos 40–60 %, median tid til progresjon er 4–12 måneder. 
  • Ved nevroendokrine svulster utgått fra tarm ses regresjon hos 6–33 %, median tid til progresjon er 3–8 måneder.

Carboplatin® (eventuelt cisplantin) i kombinasjon med etoposid

Dette er 2. eller 3. linjes valg av cytostatika for høyt differensierte svulster og 1. linje valg ved nevroendokrine karsinomer fra alle organer. Kuren gis som 3-dagers behandlinger, med 3 ukers mellomrom. Ved respons gis 4–6 behandlinger med pause frem til progresjon, for så å starte med nye 3-dagers behandlinger med 3 ukers mellomrom.

  • Regresjon ses hos 9,4–81 %, median tid til progresjon er 3–9 måneder.

Temozolomid/kapecitabin

Kombinasjonen synes å ha god virkning nevroendokrine svulste med Ki 67 over 5-10 % utgått fra bukspyttkjertel og lunge (atypiske lungecarcinoider) samt nevroendokrine karsinomer. Fordelen med denne kombinasjonen er at den tolereres godt, er lite nyretoksisk og gis som tabletter som pasienten kan ta hjemme. 

Andre regimer

Det finnes flere studier som viser varierende grad av effekt av en rekke forskjellige cytostatika og kombinasjoner av cytostatika, blant annet doxorubicin, gemcitabin, dacarbazin/paclitaxel, leucovorin, docetaxel. (9)

PROSEDYRER

Soleksponering ved medikamentell behandling

Generelt

Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

Indikasjon

Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

Mål

Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

Definisjoner

Fotosensitivitet

Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

Fototoksisitet

En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

Fotoallergi

En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

Fotoinstabilitet

Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

Acneliknende utslett

Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

Hyperpigmentering

Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

Forberedelser

Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

Gjennomføring

Generelle forholdsregler

Forebyggelse og beskyttelse:
  • Begrens soling de første dagene etter kur.
  • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
  • Unngå å bli solbrent.
  • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
  • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
  • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
  • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
  • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
  • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
Dakarbazin (DTIC)


Fototoksisk/fotoinstabil
Se generelle forholdsregler
Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
Metotreksat
Fototoksisk

Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Fluorouracil (5-FU®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)
Radiation recall
 Behandling som ved fototoksisk

Kapecitabin (Xeloda®)

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9)

Vinblastin

 

Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2, 9) 

Tegafur

 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

(2,9)

EGFR-hemmere

(Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
Akneliknende utslett
Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
 
Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
  • paklitaksel (Taxol®)
  • docetaksel (Taxotere®)
  • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
  • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

Referanser


  1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
  2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
  3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
  4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
  5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
  6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
  7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
  8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
  9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
  10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
  11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
  12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
  13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
  14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
  15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
  16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
  17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
  18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
  19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Stråleterapi ved nevroendokrine svulster

    Ekstern ståleterapi kan ha symptomlindrende effekt ved skjelettmetastaser. Ekstern stråleterapi har ellers liten plass i behandlingen av nevroendokrine svulster.

    Radioaktiv isotopbehandling (Peptid reseptor radionukleid terapi)

    Pasienter som ved octreotidscintigrafi har påvist svulster med somatostatinreseptorer kan behandles med radioaktive isotoper (radionukleider). Disse hektes på et molekyl, oftest en octreotidanalog, som binder seg til reseptorer på svulstene slik at radionukleiden kan avgi lokal stråling. En rekke forskjellige radionukleider brukes, de vanligste er 111Indium, 177Lutetium og 90 Yttrium. 177Lutetium brukes mest. Normalt 2. eller 3. linjes behandling.

    For at behandlingen skal være aktuell må følgende krav oppfylles:

    • Svulstene viser kraftig opptak på oktreotidscintigrafi (Krenning gard 3 eller høyere)
    • Ki 67 % under 40 %.
    • GFR over 40-50
    • God benmargsfunksjon
    • Pasienten må være selvhjulpen (isoleres i 1 døgn i hver behandlingssyklus)

    Behandlingstilbudet finnes per i dag ikke i Norge men det arbeides med å få dette innført. Pasienter som skal ha denne behandlingen blir henvist til Akademiska sjukhuset i Uppsala, Sverige, eller Rigshospitalet, København, hvor 177Lutetium brukes.

    Behandling gis 1–8 ganger, med 6–8 uker mellom hver behandling. Pasienten er isolert første døgnet for å beskytte andre mot stråling. Pasienten oppholder seg på sykehuset/pasienthotell i 4–7 dager ved hver behandling.

    Av de behandlede har 80 % effekt, 35 % stabil sykdom, 45 % regresjon. Median tid til progresjon er 40 måneder.

    Bildeeksempler behandlingseffekt:

    • CT
    • Octreotidscintigrafi

    Vanlige bivirkninger er kvalme og smerte, og oppstår gjerne tidlig i behandlingsforløpet. Cytopeni, myelodysplastisk syndrom, leukemi og nyresvikt er bivirkninger som en sjeldn gang ses.


     

    PROSEDYRER

    Komplikasjonsbehandling ved nevroendokrine svulster

    Kreftbehandling gir bivirkninger i varierende grad. Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

    Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

    Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

    Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

    Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

    Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

    Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

    Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

    Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

    Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
    Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
    • forbedret behandlingsresultat.
    • mindre bivirkninger.
    • færre infeksjoner.
    • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
    • forbedret energi og livskvalitet.
    • økt overlevelse.
    • redusert effekt av behandling.
    • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
    • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
    • tilbakefall av kreft.
    • sekundær kreftsykdom.
    • kortere levetid.

    Indikasjon

    • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

    Mål

    • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

    Forberedelser

    Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

    En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

    Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

    Gjennomføring

    Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

    • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
    • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
    • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

    I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

    Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
    Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
    Skaden fra røyking er allerede gjort.
    Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
    Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
    Jeg har redusert røykingen.
    Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
    Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
    Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
    Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
    Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

    Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

    Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

    Medikamenter ved røykeslutt

    Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

    For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

    Behandling med nikotinerstatningspreparater

    Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

    Behandling, dose og varighet

    • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
    • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
    • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
    • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

    Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

    Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

    Bivirkninger

    • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
    • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
    • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

    Forsiktighetsregler

    • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
    • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
    • Preparatene skal ikke brukes under amming.

    Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

    Bupropion

    Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

    Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

    Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

    Bivirkninger

    • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

    Forsiktighetsregler

    • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
    • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
    • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
    • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

    Vareniklin

    Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

    Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

    Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

    Bivirkninger

    Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

    Forsiktighetsregler

    • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
    • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
    • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
    • Bør ikke brukes under graviditet.

    Oppfølging

    Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

    Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

    Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

    Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


    Referanser

    1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
    2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
    3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
    4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
    5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
    6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
    7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
    8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
    9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
    10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
    11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
    12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
    13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
    14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
    15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
    16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
    17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
    18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
    19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
    20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
    21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
    22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
    23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
    24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
    25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
    26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
    27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
    28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
    29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
    30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
    31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
    32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
    33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
    34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
    35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
    36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
    37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
    38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
    39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
    40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
    41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
    42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
    43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
    44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
    45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
    46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
    47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
    48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
    49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
    50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
    51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


    Oppfølging etter behandling av nevroendokrine svulster

    Antatt radikalt operert

    Kontroller etter antatt radikalt operert, nevroendokrine appendikssvulster der det etter gjeldene retningslinjer er utført hemikolektomi og nevroendokrine endetarmssvulster under 1-2 cm.

    Pasienten med høyt differensierte svulster:

    • (Ki-67 < 20 %) bør følges opp i 15 år fra tidspunkt for antatt radikaloperasjon

    Pasienter med lavt differensierte svulste:

    • (Ki-67 21 % - 50 %) bør følges opp 10 år
    • Ki-67 over 50 % bør følge opp i 5 år

    3 mnd
    6 mnd
    1 år
    1.5 år
    2 år
    2.5 år
    3 år
    4 år
    5 år
    7 år
    9 år
    10 år 12 år
    15 år
    Ki-67 < 20 %
     x  x    x    x    x x
     x
    x
    x
    Ki-67 mellom 21 - 50 % x
     x  x  x  x  x  x  x  x  x   x


    Ki-67 > 50 % x
     x  x  x  x  x  x  x  x    


    Oppfølgingslengde og kontrollhyppighet justeres ned i forhold til pasientens alder, komorbiditet, antatt prognose og behandlingsalternativer ved eventuelle residiv.

    Ved kontroller bør det gjøres billeddiagnostikk. Hos pasienter under 50 år anbefales MR der MR kan brukes for å redusere strålebelastningen. Ellers anbefales MR/CT avhengig av lokale preferanser, kompetanse og kapasitet. MR er generelt bedre på å visualisere leverpatologi, CT bedre på patologi ekstrahepatisk Med mindre det er kontraindikasjoner er det helt vesentlig å gjøre CT abdomen med både arteriell og portovenøs fase. Det er ikke indikasjon for å gjøre oktreotidscintigrafi rutinemessig. Ved tilgang på somatostatinreseptor spesifikk –PET (68Gallium-/64Cu-DOTATATE) vil disse modaliteten ideelt sett være de foretrukne ved kontroller.

    CgA bør følges hos pasienter med høyt differensierte svulster og dem med lavt differensierte svulster som har fått påvist forhøyet CgA preoperativt. CgA bør ikke gjøres utenom billedkontroller, men kan erstatte billedkontroller til en viss grad hos pasienter som hadde forhøyet CgA før operasjon og normal etter. Dersom CgA var normal før operasjon er det neppe grunn til å måle CgA rutinemessig. Det er ikke indikasjon for å gjøre U-5HIAA målinger rutinemessig.

    Gjenværende ikke-resektabelt tumorvev

    Ved kontroller bør det gjøres billeddiagnostikk etter de samme overveielser som er nevnt ovenfor under «Antatt radikalt opererte». Hos noen pasienter synes svulstene bedre på en modalitet enn en annen. Dette må tas hensyn til ved valg av oppfølgingsmodalitet. Det er ikke indikasjon for å gjøre oktreotidscintigrafi rutinemessig. Ved tilgang på somatostatinreseptor spesifikk –PET (68Gallium-/64Cu-DOTATATE) vil disse modaliteten ideelt sett være de foretrukne ved kontroller.

    CgA bør følges hos pasienter med høyt differensierte svulster og dem med lavt differensierte svulster som har fått påvist forhøyet CgA preoperativt. CgA bør ikke gjøres utenom billedkontroller, men kan erstatte billedkontroller til en viss grad hos pasienter som hadde forhøyet CgA før operasjon og normal etter. Det er ikke indikasjon for å gjøre U-5HIAA målinger rutinemessig men målinger kan gi nyttig informasjon dersom økende symptomer (diare og flushing) tross uendret størrelse på svulstene vurdert fra bildemodaliteter samt hos pasienter med carcinoid hjertesykdom hvor det trolig er viktig å senke hormonproduksjonen så lavt som mulig.

    Svulster med Ki-67 < 21 %:

    • Kontroller hver 3.-6. måned dersom under behandling med kjemoterapi eller molekylært rettet behandling (everolimus/ sunitinib).
    • Ved stabil sykdom kan intervallene økes til 6 måneder. Hver 6. måned dersom under behandling med somatostatinanalog/interferon.
    • Ved stabil sykdom kan intervallene økes suksessivt til 9 -18 måneder.

    Svulster med Ki-67 > 20 %:

    • Hver 3.-6. måned

    Kontrollhyppighet justeres i forhold til pasientens alder, komorbiditet, antatt prognose og behandlingsalternativer ved evt. progresjon.


    PROSEDYRER

    Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

    Generelt

    Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

    • Kreftsykdommen i seg selv
    • Gjennomgått operasjon
    • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
    • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
    • Uttalt blodmangel
    • Smerter og kvalme
    • Feber eller infeksjon
    • For lavt væske- eller matinntak
    • Nedsatt lungefunksjon
    • Søvnforstyrrelser
    • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

    For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

    Definisjon

    Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

    I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

    Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

    Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

    Forberedelser

    Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

    Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

    Gjennomføring

    Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

    Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

    Generelle råd

    • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
    • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
    • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
    • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
    • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
    • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
    • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
    • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
    • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
    • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

    Mosjon og trening

    Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

    • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
    • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
    • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
    • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
    • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

    Søvn

    Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

    • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
    • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
    • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
    • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
    • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
    • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

    Kost

    Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

    Arbeidssituasjon

    Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

    Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

    • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
    • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
    • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
    • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

    Omsorg for barn

    Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

    • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
    • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
    • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
    • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
    • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

    Medikamentell behandling

    Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

    Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

    Oppfølging

    Informasjon om trøtthet

    Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

    Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

    • www.kreftforeningen.no
    • www.kunnskapssenteret.no
    • www.cancer.dk
    • www.cancerfonden.se
    • www.cancer.org
    • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
    • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

    Noen artikler/bøker:

    • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
    • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
    • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
    • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
    • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe