oncolex logo
Utskriftsdato (30.3.2017)

Myelomatose

Myelomatose skyldes ondartet klonal vekst av plasmaceller. Plasmaceller er B-lymfocytter spesialisert for produksjon av immunglobuliner. Man antar at den maligne transformasjonen skjer i en celle som har vært gjennom modning i kimsentre i milt eller en lymfeknute.

Karakteristisk for myelomatose er opphopning av monoklonale plasmaceller i benmargen som produserer monoklonalt gammaglobulin (paraprotein), eventuelt bare monoklonale lette- eller tunge kjeder.

Plasmacellene produserer immunglobuliner, hver klon sitt immunglobulin. En plasmacelleklon som vokser uhemmet kan produsere store mengder immunglobulin. Dette kan påvises ved elektroforese av serum eller urin som en topp i gammaregionen, og betegnes M-komponent (monoklonal komponent). M-komponent er et relativt og indirekte mål for klonens aktivitet/størrelse, og viktig ved diagnostikk og evaluering av behandlingsrespons. Når myelomcellene vokser i benmargen kan de undertrykke produksjonen av andre normale blodceller og føre til lav blodprosent (anemi), nedsatt immunforsvar (infeksjonstendens) eller lavt antall blodplater (blødningsrisiko). De kan også påvirke balansen mellom bennedbrytning og benoppbygning slik at man får områder med nedsatt bentetthet (osteolyttiske lesjoner) som kan føre til benskjørhet og brudd. Immunglobulinet som myelomcellen produserer kan ha forskjellige egenskaper som kan føre til avleiring i vev og dermed gi organskade, for eksempel påvirke nyrefunksjonen.

Sykdommen er progressiv og diagnostiseres noen ganger før den har rukket å utvikle symptomer. Det er sjeldent mulig å kurere myelomatose, men siste 10-15 år har man fått mange nye legemidler som foreløpig har gitt en nær fordobling av overlevelse.

Sykdomsprosessen medfører gjensidig cytokinpåvirkning i benmargen mellom maligne plasmaceller, stromaceller, osteoblaster og osteoklaster. Dette fører til ekspansjon av den maligne klonen, osteolyse av kortikalt ben, eventuelt med påfølgende patologiske frakturer som kan gi betydelige smerter.

Samtidig undertrykkes produksjonen av det normale hematopoetiske vev som etterhvert kan føre til benmargssvikt med pancytopeni.

Forekomst

I 2015 ble det diagnostisert 437 nye tilfeller av myelomatose i Norge, 240 menn og 197 kvinner (1). Omtrent 15 % av pasientene er < 60 år og cirka 25 % er mellom 60–65 år. Færre enn 2 % er < 40 år på diagnosetidspunktet.

 

Aldersspesifikk forekomst av myelomatose, 2009–2013 (1).

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Forekomst av myelomatose, 1954–2013 (1).

Kilde: Kreftregisteret.

Årsaker til myelomatose

Det er ingen kjente årsaker.

Man har ikke den fulle forståelse av hvordan en plasmacelle omdannes til en myelomcelle, men det foreligger mange genetiske forandringer i en myelomcelle. De genetiske endringene er enten kromosomale (translokasjoner og delesjoner) eller mutasjoner i enkelgener. De fleste translokasjoner har brekkpunkter geneområder for den tunge kjeden av immunglobulinmolekylet, noe som tyder på at endringene skjer når B-lymfocytten skal endre fenotype fra IgM til en av de andre immunglobulintypene. Mutasjonene er ofte i gener som koder for proteiner som er viktige for cellevekst, celledifferensiering og celledød. Disse mutasjonene skjer ikke i kjønnscellene (sædceller og eggceller) og myelomatose er derfor ikke arvelig i ordets vanlige betydning. Mye tyder imidlertid på en viss overhyppighet av myelomatose og beslektede sykdommer i den nærmeste familie uten at man kan testes direkte for denne disposisjonen. Det er sannsynlig at alle faktorer som kan gi mutasjoner (foreksempel ioniserende stråling) kan bidra til myelomatoseutvikling. Det må antagelig mange mutasjoner til for at en plasmacelle skal utvikle seg til en myelomcelle.

Risikofaktor

Myelomatose kan forutgås av MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance). Risikoen for at MGUS skal progrediere til myelomatose er cirka 1 % per år.

Den eneste påviste risikofaktoren for utvikling fra MGUS til myelomatose er serum M-protein nivå. Den prosentmessige risikoen i en periode på 10 år er tilnærmet lik M-protein nivået målt i g/l. (for eksempel gir 20 g/l  en risiko tilsvarende 20 %).

Histologi ved myelomatose

Lysmikroskopibilde av benmarg fra pasient med myelomatose.
Klikk for større bilde.

Plasmacellene ved myelomatose har ofte umodent utseende med sentral kjerne og tydelige nukleoli samt perinukleær oppklaring. Det kan være flere kjerner i hver celle.

Immunhistokjemiske undersøkelser kan bekrefte klonalitet

Plasmacellenes produksjon av monoklonalt immunglobulin gir et karakteristisk proteinelektroforesemønster i serum. Nesten 80 % av pasientene utskiller monoklonalt komplett immunglobulin til serum og de fleste skiller samtidig ut frie lette kjeder, noe som kan gi såkalt Bence-Jones proteinuri. 

Asymptomatisk myelomatose

Ved asymptomatisk myelomatose er M-komponent >30 g/l og/eller plasmaceller i benmargsaspirat >10 % uten myelomatoserelatert organpåvirkning eller tilstedeværelse av noen spesifiserte biomarkører.

Myelomatose

Ved myelomatose er det M-komponent i serum eller urin (uten krav til mengde), >10 % monoklonale plasmaceller i benmargsaspirat eller biopsi. I tillegg skal det være tilstedeværelse av myelomatoserelatert organskade eller noen andre utvalgt kriterier tydende på stor risiko for symptomutvikling innen kort tid.

Solitært meddulært plasmacytom

Enkeltstående skjelettdestruksjon med eller uten tumor bestående av monoklonale plasmaceller uten andre tegn til myelomatose.

Plasmacelleleukemi

Myelomatose der >20 % av leukocyttene i perifert blod representerer plasmaceller, >2 x 109/L av cellene i blod er plasmaceller.

Non-sekretorisk myelomatose

Hos cirka 1 % av pasientene påvises ingen monoklonal komponent, dette kaller vi (ekte) non-sekretorisk myelomatose. Immunfluorescens eller immunhistokjemisk undersøkelse av benmargen vil i slike tilfelle nesten alltid vise at plasmacellene inneholder monoklonalt immunglobulin.

Lett kjede sykdom

Cirka 20 % av pasientene skiller ikke ut komplett immunglobulin, men bare monoklonale frie lette kjeder. Disse lette kjedene kan oftest måles i serum (FLC) og i urin (Urin-elektroforese). Denne typen myelomatose kalles "lett kjede sykdom".

Frie lette kjeder er nefrotoksiske, kan avleires i vev og gi organskade. Mange pasienter med "lett kjede sykdom" blir innlagt i sykehus for utredning av nyresvikt. Det anbefales at alle pasienter med uforklart nyresvikt utredes med målingene av lette kjeder som er skissert overfor (FLC og U-elfo).

AL-amyloidose

Det finnes en type amyloidose som er assosiert med monoklonal plasmacelleproliferativ sykdom, AL-amyloidose. Her er det amyloiddannende proteinet i amyloidfibrillene større eller mindre fragmenter av monoklonale lette immunglobulinkjeder som avleires i vevene skader organer. Oftest finner man en monoklonal koponent, enten ved S-elfo, U-elfo eller måling av frie lette kjeder. Man finner klonale plasmaceller i benmagen, selv om mengden kan være lav. den samme plasmacelleklonen kan også gi myelomatose, og pasientene kan altså ha begge disse tilstandene samtidig som en del av den samme sykdommen. Denne pasientgruppen har tilsammen noe bedre prognose enn myelomatose, men spredningen er større. Pasienter med affeksjon av hjertet har dårligere prognose.

Stadier ved myelomatose

Internasjonal stadieinndeling (3)
Stadium                                     Kriterier
I s-ß2m (beta2-mikroglobulin) <3,5 mg/l og serum albumin > 35 g/l
II Hverken I eller III
III s-ß2m > 5,5 mg/l

 

 

Spredningsmønster for myelomatose

Røntgen thorax av tumor med bløtdelskomponent. Klikk for større bilde.

Det vanligste er at myelomcellene sprer seg utover i benmargen i knoklene og danner mange små svulster. Den engelske betegnelsen for myelomatose er multiple myeloma.

Noen ganger dannes en lokalisert tumor i en enkelt knokkel, såkalt plasmacytom.

I sjeldne tilfeller kan sykdommen også finnes utenfor benmargen i bløtdeler eller andre organer. Ved avansert myelomatose kan sykdommen spre seg til blodbanen  ("leukemisere"), og kalles da plasmacelleleukemi. Sykdommen kan også debutere som plasmacelleleukemi.

 

 

 

Symptomer ved myelomatose

Symptomene kommer av myelomcellenes lokalisasjon i benmarg og effekten av paraproteinet (M-komponenten).

  • Symptomer på skjelettsykdom for eksempel vedvarende uforklarlige ryggsmerter
  • Nedsatt nyrefunksjon
  • Anemi, sjeldnere leukopeni og trombocytopeni
  • Hyperkalsemi på grunn av osteolyse
  • Gjentagende eller vedvarende bakterielle infeksjoner på grunn av nedsatt immunforsvar
  • Hyperviskositet
  • Symptomer som tyder på spinalkanal-/nerverotkompresjon
  • Tegn som tyder på amyloidose, for eksempel stor tunge, canalis carpi syndrom, nyre- og/eller hjertesvikt
  • Vedvarende forhøyet senkningsreaksjon som et tilfeldig funn
 
MR-bilde av pasient med myelomer i columna.
Klikk for større bilde.
MR-bilde av pasient med destruksjon og sammenfall av ryggvirvel. Klikk for større bilde. Røntgen av pasient med patologisk fraktur i humerus.
Klikk for større bilde.

Differensialdiagnoser ved myelomatose

Differensialdiagnostisk gjelder det å skille myelomatose fra andre maligne sykdommer med benmargsaffeksjon, kroniske inflammasjonstilstander og lymfoproliferative sykdommer.

MGUS

En M-komponent  < 30 g/l og < 10 % plasmaceller i benmargsprøve som ikke ledsages av symptomer, biomarkører eller tegn på myelomatose eller annen B-lymfoproliferativ sykdom kalles en M-komponent av usikker betydning (MGUS – monoclonal gammopathy of undetermined significance).

Grenseoppgangen mellom MGUS og asymptomatisk myelomatose baseres på M-komponentens størrelse og andel plasmaceller i benmargen. Imidlertid er det først indikasjon for å starte behandling ved (symptomatisk) myelomatose.

MGUS er aldri ledsaget av osteolytiske lesjoner eller anemi. En M-komponent i lav konsentrasjon hos en eldre person uten symptomer bør ikke tillegges stor vekt dersom vedkommende ikke har kliniske symptomer. MGUS forekommer relativt hyppig (3 % hos personer over 50 år), så de fleste som har M-protein i serum har MGUS fremfor myelomatose.

Andre tilstander hvor M-protein kan være tilstede er:

  • AL-amyloidose
  • Solitært plasmacytom
  • B-celle non-Hodgkin lymfom (inkludert Waldenstrøm makroglobulinemi)
  • Kronisk lymfatisk leukemi
  • Autoimmune sykdommer som SLE

 

Prognose for pasienter med myelomatose

Myelomatose er fortsatt i de aller fleste tilfeller en inkurabel sykdom. Prognosen viser stor heterogenitet. Den mediane overlevelsen var 3–5 år før de nyere legemidlene kom (bortezomib, thalidomid, lenalidomid). Mye tyder på at overlevelsen fra diagnose nå er betydelig lenger.

Faktorer som er assosiert med dårlig prognose er:

  • høyt serum nivå av ß2 mikroglobulin og C-reaktivt protein samt lave albuminverdier ved diagnose.
  • atypisk plasmacelle morfologi og høy proliferativ aktivitet.
  • delesjoner/monosomi i kromosom 13 og 17, non-hypoploiditet og særskilte balanserte translokasjoner som t(4;14), t(14;16).

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med myelomatose og andre plasma celle sykdommer, i prosent etter diagnoseperiode 1974–2013 (1).

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Kapitteloverskrift mangler!

Kapittelet mangler tekst!

Referanser til myelomatose

  1. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  2. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk behandling og oppfølging av maligne blodsykdommer. IS-2202, Helsedirektoratet 10-2014
  3.  http://ous-research.no/home/blood/Staff/15116

Diagnostikk av myelomatose

Følgende tilstander bør utredes med henblikk på myelomatose:

  • Skjelettsmerter, anemi og høy SR
  • Nyoppdaget nyresvikt eller hyperkalsemi

Undersøkelser som gjøres ved mistanke om myelomatose:

  • Blodprøver: Hb, hvite m/diff, trc, albumin, magnesium, ionisert calsium, kreatinin, urinstoff, beta-2-mikroglobulin, pro-BNP, Troponin, T, ALP, INR, IgG, IgA, IgM og frie lette kjeder (kappa/lambda/ratio).
  • Serum. (Urinelektroforeseer bare nødvendig hvis det ikke er påvises patologisk FLC-ratio eller M-komponent ved S-elektroforese.)
  • Benmargsundersøkelse: Aspirat til utstryk og  FISH. Biopsi.
  • Lavdose-CT ("CT myelomatose). Innebærer lavdose-CT fra knær til vertex.

Myelomatose bekreftes vanligvis ved påvisning av monoklonalt protein (M-protein/paraprotein) i serum eller urin og/eller funn ved røntgen, sammen med økt antall plasmaceller i benmargen.

Avgrensning overfor enkelte andre tilstander med monoklonalt immunglobulin i serum, med eller uten økt plasmacelleandel i benmargen, og primær amyloidose er av og til vanskelig. Tilstandene krever ofte observasjon over tid og gjentatte undersøkelser før endelig diagnose. Det er også viktig å huske på at de fleste organmanifestasjoner kan ha andre årsaker, og sammenheng med plasmacelleklonen må sannsynliggjøres.

 

 

PROSEDYRER

Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam

Generelt

Cellene i blod- og lymfesystemet har sitt utspring fra stamcellene i benmargen. Ved lymfom og leukemi, samt ved mistanke om metastaser til benmarg, gjøres en benmargundersøkelse. Undersøkelsen omfatter vanligvis en aspirasjon og/eller en biopsi fra crista iliaca (hoftebenet). Ved utredning av Hodgkins lymfom tas aspirasjon og biopsi fra begge sider. Av og til kan aspirasjon fra sternum være aktuelt. Ved spesielle tilfeller gjøres bildeveiledet aspirasjon i samarbeid med nukleærmedisinsk avdeling.

En benmargsundersøkelse innebærer:

  • Utstryk ved primærutredning, ellers ved særlig indikasjon
  • Imprint - Avtrykk av biopsi, biopsien legges på objektglass og rulles ut. Kan gjøres hvis det er problemer med aspiratet.
  • Perifert blodutstryk tas hvis det er mistanke om leukemisering (maligne celler i blodbanen)

En utvidet undersøkelse kan inkludere:

  • Flowcytometrisk immunfenotyping (markørundersøkelse)
  • Cytogenetikk (kromosomundersøkelse)
  • Andre molekylære undersøkelser (Eksempelvis PCR: polymerasekjedereaksjon, FISH: fluorescens in situ-hybridisering) 
  • Spesielle undersøkelser i forbindelse med studier

Undersøkelsen gjøres vanligvis i lokal anestesi. Generell narkose gis til barn og/eller hvis pasienten er svært engstelig for undersøkelsen.

Indikasjoner

  • Utredning av lymfompasienter
  • Diagnostisering av lymfominfiltrasjon i benmargen
  • Diagnostisering av hematologiske sykdommer
  • Kontroll av stråle-/cytostatikabehandlingens innvirkning på benmargen dersom man har problemer med langvarige cytopenier
  • Påvisning av tumormetastaser i benmargen

Mål

  • Diagnostisere eller avkrefte eventuell sykdomsaffeksjon i benmarg
Den eneste kontraindikasjon mot å utføre en benmargsbiopsi er alvorlig hemofili. Da må den gjøres i samråd med en hemofili-klinikk.

Ved Marevanbehandling bør INR være ≤ 3.

NSAIDs/ASA behøver ikke å seponeres. Det bør gjøres oppmerksom på en eventuell trombocytopeni.

Utstyr

  • Engangskladd
  • Steristrips
  • Skalpellspiss
  • Kanyler: blå, rosa og lang grønn
  • Sprøyter 1 x 10 ml og 2 x 5 ml
  • Lokalanestetikum
  • Engangsaspirasjonskanyle, kort eller lang etter behov. Kort brukes på sternum.
  • Engangsbiopsikanyle
  • Hansker
  • Sterilt skiftesett
  • Sterile tupfere
  • Bredspektret antiseptikum (Klorhexidin®)
  • Penn til å merke
  • Sugerør til å merke innstikkstedet
  • Metanolfast penn til merking av objektglass
  • 8 objektglass merket med pasientens initialer og fødselsår dersom utstryk er rekvirert. 3 av dem merkes med pasientens fulle etternavn og fødselsår.
  • Utstyr til blodprøvetaking
  • Direkte virkende antikoagulans

Forberedelser

  • God informasjon til pasienten på forhånd om hvorfor undersøkelsen skal tas, og hvordan undersøkelsen foregår.
  • Undersøkelsen utføres av en lege og tar 20–30 minutter.
  • Pasienten skal ligge så godt som mulig på den siden han ikke skal stikkes.
  • Legg en engangskladd under innstikkstedet for å fange opp eventuelt søl.
  • Hvis pasienten skal ha generell narkose får pasienten premedikasjon.

Gjennomføring

Dette er en aseptisk prosedyre.

Finn nivå for prøvetaking

  • Øvre hoftekam, med inngang på spina iliaca posterior
  • Finn midtlinje ved processus spinosus
  • Kjenn kammen på crista iliaca mellom fingrene på venstre hånd. På en normalt bygget person vil lokalisasjonen for prøvetaking være cirka 8 cm caudalt for hoftekammen og cirka 5 cm lateralt for midtlinjen ved processus spinosus.
  • Tegn/marker med kulepenn
  • Innstikkstedet markeres (for eksempel med et ”sugerør”)
  • Vask med farget Klorhexidin® 5mg/ml

Lokalbedøvelse

Riktig plassering av lokalanestesi er helt avgjørende for hvordan pasienten opplever undersøkelsen.
  • Sett 5–10 ml Xylocain® 10 mg/ml med adrenalin -  adrenalin reduserer blødningen i området
  • Sett en kvaddel intrakutant
  • Pasienten vil kjenne det når sprøytespissen treffer periost
  • Roter sprøyten 180° på grunn av kanylens slipning slik at lokalanestesien spres godt i området
  • La bedøvelsen virke litt før det bedøvede feltet utvides ved å vinkle kanylen i fire retninger
  • For å unngå at kanylen bare vris i samme område bør man trekke kanylen litt tilbake hver gang før man skifter retning

Benmargsaspirasjon

  • Lag et lite snitt med skalpellen før biopsien, for å unngå å traumatisere huden unødig - da gror såret penere
  • Før kanylen mot spina iliaca posterior, prøv å finne midtre del av benkammen, og roter så kanylen med forsiktig press til den går gjennom cortex
  • Når kanylen kommer inn i spongiøst ben kjenner man at motstanden mot innføringen blir betydelig mindre
  • Noen pasienter merker et ubehag idet cortex perforeres
  • Dra mandrengen ut
  • Koble en 5 ml sprøyte på aspirasjonskanylen
  • Aspirer fort og kort 0,2–2 ml aspirat til vanlig benmargsutstryk
  • Propp aspirasjonskanylen

Lage utstryk

  • Hold sprøyten med kanylen rett nedover - benmargsproppene er fettholdige og vil da stige opp
  • Sett av 3 små og 7 større utstryk på objektglassene
  • Sug opp litt av blodet på utstrykene ved å vippe opp objektglasset og suge opp blodet som samler seg i underkant av utstryket - må gjøres før utstryket koagulerer
  • Lag dels vanlige utstryk, dels klemte utstryk
  • Utstrykene lufttørkes foran vifte med en gang, før de senere fikseres og farges 

Aspirasjon til flowcytometri

  • Trekk opp 0,5 ml Monoparin 1000 IE/ml i en 5 ml sprøyte for å hindre at aspiratet koagulerer
  • Noen setter i en ny aspirasjonskanyle, andre bruker samme kanyle
  • Trekk ut 4–5 ml aspirat i sprøyten hvor det er opptrukket Monoparin
  • Ha aspiratet over i 10 ml rødt prøveglass
  • Trekk aspirasjonskanylen forsiktig ut
  • Komprimer med tupfer

Stansebiopsi

Stansebiopsi gjøres som en fortsettelse av prosedyren. Det skal tas ut en sylinder av benet, som en liten kjerneboring.

  • Bruk en biopsikanyle
  • Gå inn på samme sted som ved aspirasjonen
  • Før biopsikanylen inn mot hoftekammen (crista posterior). Prøv å finne midtre del av kammen slik at man ikke starter biopsitakingen helt i kanten av hoftekammen.
  • Roter kanylen inn med et visst press inntil den får feste på hoftekammen. Unngå å skli inn i ubedøvet område.
  • Når kanylen har fått feste på hoftekammen, trekkes mandrengen ut, og kanylen dreies slik at den peker mot spina iliaca anterior superior og har en helning på cirka 15° oppover.
  • Spør pasienten om eventuelle smerter underveis. Smerter kan bety at man har en ugunstig retning på kanylen.
  • Hvis det begynner å gjøre vondt, må man stoppe innføringen. Har man kommet tilstrekkelig langt inn (2–3 cm), kan man avslutte prosedyren. Har man ikke kommet tilstrekkelig inn, kan man forsøke å endre retningen på kanylen. Hvis dette fortsatt gir smerter, bør kanylen trekkes ut. Eventuelt kan man gjøre nytt biopsiforsøk med nytt innstikk ved siden av det første.
  • Sett inn ”uttaksskje” i kanylen.
  • Roter biopsikanylen 2–3 omdreininger til begge sider for å ”skjære løs” biopsien
  • Trekk ut biopsikanyle med ”uttaksskje”
  • Komprimer godt
  • Ta forsiktig ut skjeen hvor biopsien ligger
  • Biopsien legges i saltvann
  • Vask pasienten ren for blodsøl. Ikke bruk sprit, da det fikserer blodet. Bruk sterile tupfere og NaCl eller kaldt vann.
  • Dra sammen kuttet med en strips. Unngå suturer slik at pasienten slipper nye konsultasjon for å fjerne disse. Suturer øker dessuten infeksjonsfaren.
  • Legg på selvheftende bandasje

Pasienten kan gå tilbake til avdelingen eller hjem etter inngrepet.

Oppfølging

  • Minimal risiko for komplikasjoner
  • Ved antikoagulasjon/trombocytopeni observeres det for lokal blødning - eventuell kompresjon
  • Bandasjen skal holdes ren og tørr i 4–5 dager - bruk dusjbandasje
  • Hvis strips er satt på kan disse fjernes etter 7 dager
  • Ellers ingen restriksjoner eller observasjoner
  • Informer pasienten om at han/hun kan ta Paracet® ved eventuelle smerter når bedøvelsen går ut.
Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam
Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam

Behandling av myelomatose

Myelomatose behandles i all hovedsak medikamentelt.

Behandling av "asymptomatisk myelomatose" er ikke dokumentert å forlenge overlevelsen. Behandlingsindikasjon foreligger først når pasienten har "symptomatisk myelomatose" med skjelettsmerter eller tegn på organaffeksjoner som anemi, økt infeksjonstendens, benmargssvikt, nyresvikt og hyperkalsemi eller tilstedeværelse av biomarkører som patologisk lette kjederatio (>100 %), veldig høyt antall plasmaceller (>60 %) eller mer enn en lesjon ved MR-undersøkelser.

Målet med behandlingen

  • Bedret livskvalitet
  • Forlenget overlevelse

Høydosert kjemoterapi med autolog stamcellestøtte (HMAS) kan forlenge overlevelsen hos yngre pasienter, og i utvalgte tilfeller kan det være aktuelt å behandle med allogen stamcelletransplantasjon.

Allogen stamcelletransplantasjon har kurativt potensiale og kan gi meget lang remisjon hos de som har egnet donor, men risikoen for dødelige eller plagsomme bivirkninger er så stor at behandlingen brukes i liten grad. Allogen stamcelletransplantasjon med redusert forbehandling er under evaluering i flere studier og har så langt ingen etablert plass i primærbehandlingen. I førstelinjebehandlingen er behandlingen uaktuell.

Pasienter som ikke kan tilbys høydosebehandling får kjemoterapi med hensikt å bedre livskvaliteten og forlenge overlevelsen.

Kirurgi ved myelomatose

Kirurgi er sjelden indisert ved myelomatose.

Vertebroplastikk, en prosedyre der man injiserer sement i smertefulle ryggvirvler med fraktur, er aktuelt hos utvalgte pasienter.

Medikamentell behandling av myelomatose

Behandling av pasienter > 65-70 år

Melfalan-Prednisolon-Bortezomib (MPV)

Melfalan-Prednisolon (MP) med tillegg av bortezomib (Velcade® - V) er dokumentert bedre enn MP, som tidligere var standar behandling. Andre medikamentkombinasjoner er ikke testet mot MPV. MPV er i Norge og også i Europa det mest etablerte og brukte førstelinjeregimet for pasienter som ikke er aktuelle for høydosebehandling med stamcelletransplantasjon.

Lenalidomid-Dexamethason (LenDex)

Lenalidomid-Dexamethason (LenDex) er fra 2015 godkjent som førstelinjebehandling etter å ha blitt dokumentert bedre enn MPT (MP-thalidomid) i en klinisk multisenterstudie. Hvilke pasienter som skal ha MPV og hvilke som skal ha LenDex finnes det bare indirekte data på, men spesielt pasienter med nyresvikt, høyrisiko cytogenetikk eller andre tegn på aggressiv sykdom, vil av mange prioriteres til MPV (dog forsiktighet med melfalan). Pasienter som er eldre og mer fragile kan være aktuelle for LenDex.

Både MP og MPT har tidligere vært standard førstelinjevalg. Per i dag er det ingen naturlige situasjoner der disse vil være førstevalg.

Behandling av pasienter < 65 år

Standard behandling for pasienter < 65-70 år biologisk alder med adekvat allmenntilstand og gode organfunksjoner er HMAS (høydose melfalan med autolog stamcellestøtte). Behandlingsrelatert dødelighet er 1–2 %.

Tilgjengeligheten av nye medikamenter som thalidomid, bortezomib og lenalidomid gir bedre responser før HMAS og lengre tid til progresjon etter HMAS. Induksjonsbehandlingen før HMAS er 4 sykluser med kombinasjoner av kjemoterapeutika og kortikosteroider. To regimer er i bruk i Norge i dag. Det ene er en kombinasjon av cyklofosfamid, bortezomib (Velcade®) og dexamethason, såkalt CyVelDex eller VCD. Den andre er en kombinasjon av bortezomib, thalidomid og dexamethason, såkalt VTD.

Kondisjonering med melfalan alene, uten helkroppsbestråling, er anbefalt. Dosen er vanligvis 200 mg/m2, men dosen bør reduseres hos eldre pasienter eller ved nyresvikt. Dobbel (tandem) HMAS utføres per i dag ikke i Norge.

HMAS kan forlenge overlevelsen hos yngre pasienter, og i utvalgte tilfeller kan det være aktuelt å behandle med allogen stamcelletransplantasjon. Allogen stamcelletransplantasjon har kurativt potensiale og kan gi meget lang remisjon hos de som har egnet donor, men risikoen for dødelige eller plagsomme bivirkninger er så stor at behandlingen brukes i liten grad. Allogen stamcelletransplantasjon med redusert forbehandling er under evaluering i flere studier og har så langt ingen etablert plass i primærbehandlingen. I førstelinjebehandlingen er behandlingen uaktuell.

Pasienter som ikke kan tilbys høydosebehandling får kjemoterapi med hensikt å bedre livskvaliteten og forlenge overlevelsen.

Behandling av solitær tumor

Noen få pasienter har solitær tumor av monoklonale plasmaceller (lokalisert sykdom/plasmacytom) enten i skjelett eller ekstramedullært. Enkelte av disse pasienten kan helbredes med bestråling og/eller kirurgi. Pasientene må imidlertid utredes for, og i etterkant følges regelmessig med tanke på utvikling av myelomatose.

Behandling til pasienter ved tilbakefall og/eller refraktær sykdom

Hos yngre pasienter hvor HMAS kan gjennomføres, gir høydose melfalan den beste prognosen. Bytte av medikamenter i induksjonsbehandlingen øker sjansen for bedre respons, men er ikke dokumentert bedre i kliniske studier. Dersom det er mulig bør pasienten inkluderes i en behandlingsstudie.

Det finnes i dag mange alternative medikamenter og medikamentkombinasjoner til bruk ved tilbakefall av myelomatose. Såkalte «novel drugs» inkluderer alt annet enn alkylerende medikamenter og kortikosteroider. Medikamentene kan deles i følgende grupper:

  • Alkylerende medikamenter: Melfalan, cyklofosfamid, bendamustin
  • Imider (Immunmodulerende medikamenter): Thalidomid, lenalidomid, pomalidomid
  • Proteasomhemmere (PIer): Bortezomib, Carfilzomib®, Ixazomib
  • Antistoffer: Daratumumab, Elotuzumab®
  • HDAC-hemmere: Panobinostat.
  • Kortikosteroider: Dexamethason® (Prednisolon brukes i praksis ikke ved tilbakefall.)

Mange hensyn må veies når man skal velge en kombinasjon til behandling av tilbakefall, og det eksisterer mange forskjellige meninger om dette.

  1. Hvis man forventer god toleranse og det er god benmargsfunksjon, vil nok pasienten være tjent med triplettbehandling, det vil si Dexamethason® pluss to medikamenter fra forskjellige grupper overfor. Det best dokumenterte regimet er carfilzomib-lenalidomid-Dexamethason®. Carfilzomib® må foreløpig brukes på registreringsfritak.
  2. Det skal i de aller fleste tilfeller inkluderes et «novel drug». Det er fornuftig å bytte medikamentgruppe ved tilbakefall. Det vil si at hvis forrige behandling var basert på et imid, er det fornuftig å basere det neste på en proteasomhemmer, og motsatt. HDAC-hemmere og antistoffer er foreløpig ikke tilgjengelig utenfor kliniske studier.
  3. Bivirkninger man har fått må tas hensyn til når man velger medikamenter. Både bortezomib og thalidomid kan gi nevropati, og de fleste (med unntak av thalidomid) kan gi benmargssuppresjon.

Andre hensyn kan også være aktuelle i vurderingen, slik som pasientens ønsker og praktiske implikasjoner.


PROSEDYRER

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS)

Generelt

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) består i at pasienten gjennomgår intensiv cytostatikabehandling, eventuelt i kombinasjon med helkroppsbestråling for å fjerne alle kreftceller. Behandlingen medfører livstruende tap av friske bloddannende stamceller. Man må derfor høste stamceller fra pasientens blod/benmarg før behandlingsstart. Stamcellene føres så tilbake til pasienten etter høydosebehandlingen.

HMAS gis i dag til voksne pasienter ved Oslo universitetssykehust Radiumhospitalet, ved Universitetssykehuset i Trondheim St. Olavs Hospital , ved Universitetssykehuset Nord-Norge og ved Helse Bergen Haukeland universitetssykehus.

HMAS til barn gis ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet.

Indikasjoner

Standard behandling

  • Residiv av non-Hodgkin lymfom av storcellet B eller T type, eller der man ikke oppnår komplett remisjon på førstelinjeterapi ved disse lymfomene
  • Lymfoblastisk lymfom i første remisjon som et alternativ til vedlikeholdsbehandling med kjemoterapi i konvensjonelle doser
  • Residiv av Burkitt lymfom
  • Residiv av T- og B-lymfoblastisk lymfom, som ikke har fått HMAS som ledd i primærbehandlingen og der allotransplantasjon ikke er aktuelt
  • Utvalgte pasienter med residiv av follikulært lymfom
  • Hodgkin lymfom ved residiv innen to år etter start av primærbehandling som inneholder kombinasjonskjemoterapi, ved manglende respons på primærbehandling og ved annet eller senere residiv
  • Utvalgte pasienter med residiv av transformert non-Hodgkin B-celle lymfom
  • Mantelcelle lymfomer og perifere T-celle lymfomer i første remisjon 
  • Myelomatose, pasienter < 65 år i biologisk alder

 Mål

  • Kurativt siktemål
  • Forlenget overlevelse ved myelomatose

Bakgrunn

HMAS ble første gang utført ved Det Norske Radiumhospital i 1987, og ble da kalt autolog benmargstransplantasjon (ABMT). Det ble gitt celler som ble høstet rett fra pasientens benmarg. I 1994 startet høstingen av stamceller fra perifert blod.

Forberedelser

For å utelukke aktiv malign sykdom, infeksjoner eller organsvikt som kan vanskeliggjøre HMAS gjøres som ledd i utredning:

  • røntgen thorax
  • ultralyd mage, lever og milt dersom det ikke er tatt CT
  • tannstatus med røntgen tenner/tannrøtter og bihuler
  • gynekologisk undersøkelse
  • blodstatus
    • hb, leukocytter, trombocytter, diff, reticulocytter
    • albumin, magnesium, fosfor, amylase, CRP, TIBC, s-jern, CK, s-bilirubin, blodsukker
    • virus-antistoff HSV, VZV (varicella zoster virus), CMV (cytomegalovirus), EBV (Epstein Barr virus), hepatitt B og C, HIV
    • virus-antigen CMV-PCR (cytomegalovirus polymerase chain reaction)

Hos pasienter over 60 år tas:

    • EKG med belastning ("arbeids EKG")
    • MUGA scan
    • hjerte- og lungevurdering

    Gjennomføring

    Mobilisering av stamceller til perifert blod

    Stamcellene er forløperen til leukocytter, trombocytter og hemoglobin. Normalt sirkulerer kun små mengder av disse stamcellene i perifert blod. For å kunne høste nok stamceller til HMAS fra perifert blod, må stamcellene mobiliseres fra benmarg og ut i perifert blod.

    • Pasienten får en mobiliseringkur, som regel den samme kuren som pasienten har fått gjennom forbehandlingen avhengig av sykdom.
    • Noen dager etter mobiliseringskuren gis vekstfaktor G-CSF
    • På grunn av den store produksjonen av stamceller i benmargen som settes i gang av vekstfaktoren, vil noen få smerter i ryggen, hoftene og bena. Noen opplever influensasymtomer.

    Stamcellehøsting

    • Gir hele døgndosen med vekstfaktor om morgenen
    • Tar blodstatus
      • Tellinger med diff og CD 34 positive celler (indikerer om det er tilstrekkelig med stamceller i perifert blod samt). Når CD 34 og reticulocytter er høyt nok starter stamcellehøstingen.
    • Legger inn et 2 lumen venekateter ultralydveiledet
    • Pasienten bør gå på toalettet før høstingen starter da det ikke er hensiktsmessig å koble maskinen fra under høsting
    • Pasienten får 2 brustabletter Calcium-Sandoz® før påkobling for å forbygge et visst kalsiumtap.
    • Kobles til ”høstemaskinen”: Ett løp på kateteret kobles til maskinen, slik at blod fra pasienten føres inn i maskinen (outlet). Det andre løpet på kateteret kobles til den slangen som fører blod tilbake fra maskinen til pasienten (inlet). Inne i maskinen vil blodet fra pasienten sentrifugeres slik at stamcellene blir igjen i en liten pose i maskinen.
    • Høstingen tar cirka 5 timer
    • CD 34 celler som er høstet fra blodet telles. Det trengs 2,0 x 106 celler pr. kilo kroppsvekt.
    • Hvis det ikke er høstet tilstrekkelig med celler, gjentas prosedyren neste dag. I enkelte tilfeller er det nødvendig også å høste tre dager.
    • Cellene konserveres og fryses ned

    Der man ikke får høstet tilstrekkelig med stamceller, kan det være aktuelt å høste stamceller fra benmarg. I den senere tid har prelixafor, en hemmende ligand til cytokinreseptoren CXCR4, vært benyttet sammen med G-CSF i tilfelle der det er få CD34+ celler i blod før høsting. Prelixaforbehandling medfører at stamcellene lettere ”slipper” ut av benmargsrommet til blod.

    Cytostatikabehandling

    • Cytostatikakurer som er aktuelle ved høydosebehandling (HMAS) er BEAM- (malignt lymfom), VIP- (cancer testis) eller HD-BUM kur (Ewing sarcom)
    • Pause 2 dager før stamcellene gis tilbake til pasienten

    Reinfusjon av perifere stamceller

    Aktuelle bivirkninger ved reinfusjon

    • Vond smak i munnnen på grunn av konserveringsmiddelet (DMSO) som brukes ved nedfrysingen av cellene. Gir også en spesiell lukt som er merkbar for alle som er i nærheten av pasienten det første døgnet.
    • Frysninger eller varmefølelse i hodet.
    • Allergiske reaksjoner (meget sjeldent)
    • Mikroembolier i lunge (meget sjeldent)

    Infusjon

    • Trekk opp 1 ml Adrenalin® og 2 ml Diazepam® 
    • O2 og sug tilgjengelig
    • Varmeflasker og ekstra dyne klart
    • Gi odansetron
    • Pasienten kobles til scop
    • Pasientens stamceller tines forsiktig i vannbad på avdelingen 
    • Stamcellene gis tilbake gjennom pasientens sentrale venetilgang, som oftest Groshong
    • Gir alle stamcellene tilbake som er høstet. Minimum 4.0 x 106 celler pr. kg kroppsvekt. Kan variere fra 4,0x106. Antall ml kan variere fra 90-360ml
    • Blodtrykk, puls og oksygenmetning måles i blodet hvert 5. minutt under reinfusjonen. Deretter hver halve time i 1 time, eller etter legens forordning
    • Hvis alt har vært stabilt kobles pasienten av scopet

    Aplasifasen

    Observasjoner

    • Infeksjoner ved temperaturmåling
    • Blødning
    • Diarè

    Etter cirka 7 til 10 dager begynner de nye stamcellene å modnes. Rutinemessig isoleres pasientene dagen etter reinfusjonen (granulocytter under 1). For Ewiing sarkompasientene kan det ta noen flere dager før det er nødvendig med isolasjon fordi de faller senere i granulocytter.

    Pasienten kan få lov å gå ut av isolatet etter kl. 17.00 i følge med sykepleier. Etter cirka 10-14 dager er nivået av nøytrofile granulocytter på et nivå slik at isolatet kan oppheves  (³ 0,3x109)

    • Nesten alle pasienter får infeksjoner i løpet av den første uken etter tilbakeføring av stamceller. Antibiotikabehandling startes ved første temperaturmåling over 38,5 °C eller 38,0 °C målt 2 ganger eller ved annen mistanke om infeksjon. Pasienten kan få sopp- og eventelt virusinfeksjon.
    • Bruk av vekstfaktor etter reinfusjonen er i prinsippet unødvendig. I enkelte tilfeller er det nødvendig, det kan være spesielle protokoller eller i tilfeller der man ellers vil forvente spesielt langvarig leukopeni.
    • De fleste pasientene blir plaget av stomatitt, og det kommer som oftest en uke etter avsluttet kur. De kan få mucositt både i munnhulen og langt nedover i spiserøret. Det kan bli nødvendig å gi smertelindring (Morfin i.v. på pumpe).
    • Som en direkte bivirkning av kuren blir mange pasienter svært plaget av diarè.
    • Blødninger kan oppstå og viser seg som petekkier (oftest på leggene) samt neseblødning. Sjeldnere er blødning fra svelg/magesekk.

    Oppfølging

    Kontroller

    • Kontroll ved universitetsykehus etter 3, 6, 9 og 12 måneder det første året.
    • Videre oppfølging skjer årlig i 5 år. Noen protokoller krever lenger oppfølging. 

    Rehabiliteringsfase

    Smitterisiko/ feber

    De første ukene etter høydosebehandling må pasienten unngå smitte i den grad det er mulig. Ved feber over 38,5°C skal lege eller lokalsykehuset kontaktes.

    Medisiner

     

    Pasienten fortsetter med Bactrim® hver lørdag og søndag 2 tabletter x 2, inntil dag 30 etter reinfusjonen. Tablettene forebygger en spesiell type lungebetennelse (pneumocystisk carinii). Noen pasienter utvikler allergi overfor Bactrim®.

    Pasienten fortsetter med Geavir® hver dag 1 tablett a 200mg x 3 til og med dag 30. Geavir® er et anti-virus middel. En del pasienter har fått helvetesild etter at de har sluttet med Geavir®.

    Tretthet / slapphet

    De fleste pasienter vil føle seg slitne og mangle energi en periode etter høydosebehandlingen (uker, måneder, evt. år).

    Håravfall

    Håret vil vanligvis vokse ut igjen i løpet av ett halvt års tid. Dette gjelder både håret på hodet og på kroppen forøvrig.

    Hormonforstyrrelser

    De fleste kvinner mister menstruasjonen og går over i klimakteriet (svettetokter, tørre vaginalslimhinner). Mange har derfor behov for hormonbehandling (vurderes ved tre måneders kontrollen). Det er overveiende sannsynlig at alle pasienter blir sterile. Sannsynligheten er størst hos menn.

    Seksualitet

    Både kvinner og menn kan oppleve manglende ”lyst” i en periode. Dette er ofte fysisk og/eller psykisk betinget.

    • Kvinner kan oppleve problemer med tørr vaginalslimhinne.
    • Menn kan i noen tilfelle oppleve impotens, men det er oftest forbigående.

    Diaré

    Sannsynligvis har pasienten hatt diaré under behandlingen. For noen vedvarer diarèen, eller den kan dukke opp igjen. Diaré fører til tap av væske og salter.

    Tannpleie

     

    En del pasienter får tannproblemer, blant annet på grunn av nedsatt spyttsekresjon, oppkast og dårlig munnhygiene.

    Hjerte- / lunge- / nyreproblemer

     

    Høydosebehandling er en stor påkjenning på kroppens ulike organer. Noen kan utvikle hjerteproblemer i form av rytmeforstyrrelser eller hjertesvikt. Det kan også utvikles nedsatt lungekapasitet, lungesvikt og nyresvikt. Disse problemene gjelder et fåtall, og er til dels avhengig av hvilke typer cellegift som er brukt før og under høydosebehandlingen, og om pasienten har fått strålebehandling mot aktuelle områder. Røyking frarådes på det sterkeste, fordi det øker faren for hjerte/lunge-problemer.

    Muskel -/ skjelettsmerter / leggkramper

    Noen klager over smerter i muskler og skjelett. Dette opptrer i varierende grad, og skyldes som oftest nedsatt blodsirkulasjon eller lavt nivå av magnesium i blodet.

    Nedsatt produksjon av thyroxin

    Kan forkomme hos noen, spesielt de som har fått strålebehandling mot halsen tidligere. Under rutinekontrollen sjekkes thyroxinnivået i blodet. Noen trenger tilskudd av dette hormonet.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
    Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
     
    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • docetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Generelt

    Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

    Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

    På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

    Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

    Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

    • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
    • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

    Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

    Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

    Mål

    • Unngå forurensning
    • Bevare preparatets sterilitet

    Utstyr

    • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
    • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
    • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
    • Utblandingsvæske
    • Sprøyter og kanyler
    • Injeksjonstørk
    • Sterile kompresser
    • Engangskluter
    • 70 % desinfeksjonssprit
    • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
    • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

    Forberedelser

    • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
    • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
    • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
    • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
    • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
    • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
    • Finn fram nødvendig utstyr.
    • Velg utblandingssystem/-væsker.
      • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
      • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
      • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
      • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
      • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
      • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
      • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
      • Vask hendene.
      • Ta på de innerste hanskene.
      • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
      • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
      • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
      • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

      Gjennomføring

      Aseptisk prosedyre

      • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
      • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
      • Lag en kur om gangen.
      • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
      • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
      • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

      For å unngå søl og aerosoldannelse

      • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
      • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
      • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
      • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
      • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
      • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
      • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
      • Tørk opp søl med en gang.

      Den ferdige løsningen

      • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
      • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
      • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
      • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
      • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
        • Pasientens navn og fødselsdato
        • Legemiddelets navn og mengde
        • Væskevolum
        • Fremstillingsdato og holdbarhet
        • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

      Avfallshåndering og vask

      • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
      • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
      • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
      • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
      • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
      • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

      Eventuelt flere tilsetninger

      • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
      • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

         

      Oppfølging

      Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

      • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
      • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

      Stråleterapi ved myelomatose

      Stråleterapi gis ved truende tverrsnittlesjon, truende fraktur i vektbærende deler av skjelettet eller som palliasjon.

      Komplikasjonsbehandling ved myelomatose

      Medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

      Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

      Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

      PROSEDYRER

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Febril nøytropeni

      Generelt

      Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

      En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

      Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

      Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Indikasjon

      • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

      Mål

      • Unngå sepsis
      • Pasienten kan følge planlagt behandling 

      Definisjoner

      Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

      Feber ved nøytropeni er definert som:

      • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
      • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
      • Frostanfall

       Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

      Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

      Forberedelser

      Det skal gjøres følgende diagnostikk

      • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
        Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
         
      • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
      • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
      • Røntgen toraks

      Informasjon

      • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
      • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

      Bruk av beskyttet enerom

      • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

      Gjennomføring

      • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
      • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

      Antibiotikaregime

      • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
      • Tazocin® 4 g x 3 
      • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
      • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
      • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

      Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

      • alder
      • nyrefunksjon
      • fettindeks
      • kjønn

      For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

      Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

      Ved dosering én gang i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
      • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

      Ved dosering flere ganger i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
      • Unngå aminoglykosid
        • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
        • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
        • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
        • ved massiv ascites
        • ved myelomatose
        • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
    • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
      • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
    • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
      • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
    • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
      • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
      • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
    • Ved mistanke om anaerob infeksjon
      • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
      • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
      • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

        Systemisk soppbehandling

        Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

        Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

        Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

        Oppfølging

        Observere symtomer på ny infeksjon.

        Transfusjoner

        Generelt

        Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

        Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

        Normalverdier

        • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
        • Trombocytter 145 - 348x109/l 

        Indikasjoner

        Blodtransfusjon

        Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

        • hb/hct
        • symptomer/tegn/funkjonsnivå
        • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
        • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
        • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
        • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
        • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
        • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
        • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

        Trombocyttransfusjon

        Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

        • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
        • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
        • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

        Profylaktisk trombocyttransfusjon

        • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
        • før invasive prosedyrer
        • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
        • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
        • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

        Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

         Mål for transfusjonsbehandling

        • Gjennomføre behandlingsplanen
        • Sikre hemostase (blodplater)
        • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
        • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

        Definisjoner

        Blod

        Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

        Trombocytter

        En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

        Det leveres to aktuelle plateprodukter

        • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
        • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

        Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

        Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

        Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

        Bestråling

        Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

        Dette gjøres:

        • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
        • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
        • ved alle transfusjoner fra slektninger
        • ved bruk av nytappet fullblod
        • ved bruk av fludarabin

        Forberedelser

        Blodprøver

        I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

        • virusantistoffer
        • HCV
        • HBV
        • HIV

        Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

        Forlikelighet

        Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

        Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

        Gjennomføring

        Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

        • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
        • Sikre venøs tilgang.
        • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
        • Benytt blodsett med filter.
        • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
        • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
        • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
        • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

        Observasjoner

        Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

        Symtomer på transfusjonreaksjon

        • frysninger
        • feber
        • varmefølelse i ansiktet
        • pustebesvær
        • kløe
        • uro
        • blodtrykksfall
        • sjokk

        Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

        • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
        • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
        • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

        Oppfølging

        Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

        Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

        Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

        • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
        • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

        Behandling av cytostatikaindusert kvalme

        Generelt

        De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

        Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

        Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

        Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

        Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

        Indikasjon

        • Cytostatikaindisert kvalme

        Mål

        • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

        Definisjoner

        Emetogent potensiale av cytostatikakurer

        Høyemetogene kurer

        Gruppe 1

        Moderat emetogene kurer

        Gruppe 2

        Lavt/minimalt emetogene kurer

        Gruppe 3

        Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
        Doxorubicin/epirubicin ukedose
        Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
        Docetaxel
        FEC-60 og FEC-100
        (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
        Carboplatin
        ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
        ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
        FLv (fluorouracil)
        FOLFIRINOX
        Carboplatin/vinorelbin
        FuMi (fluorouracil, mitomycin)

        CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
        Gemcitabin

        CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
        Metotrexate ukedose
           Dakarbazin
        Navelbine
              ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
        Paclitaxel
               EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
        Pemetrexed
              EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

            EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
         
            FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
         
            FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
           Gemcitabin/carboplatin      
           HD-Cytarabine
           
            HD-Metotrexate    
          IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
          
           IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
           Irinotecan  
           Streptozocin  
           Vorphase (cyklofosfamid)
         

        Referanse

        1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

        Forberedelser

        Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

        • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
        • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

        Gjennomføring

        • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
        • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
        • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

        Antiemetiske regimer

        Lavemetogene kurer

        • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
        • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

        Moderat emetogene kurer

        Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

        Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

        5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

        I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

        I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

        Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

        Forsinket kvalme

        Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

        Betinget kvalme

        Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

        Oppfølging

        Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

        Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

        Generelt

        Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

        Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

        Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

        Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

        Indikasjon

        • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

        Mål

        • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

        Definisjoner

        Subjective Global Assessment (SGA)

        Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

        Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

        Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

        Beregning av ernæring og væskebehov

        • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
        • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
        • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
        • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

        Energitett kost / berikning av mat og drikke

        Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

        Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

        Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

        Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

        Sondeernæring

        Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

        Sondeernæring brukes ved:

        • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
        • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
        • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
        • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
        • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

        Sondeernæring må ikke brukes ved:

        • paralyse eller ileus
        • kort-tarm syndrom
        • alvorlig diaré
        • alvorlig akutt pancreatitt
        • obstruksjon i tarm
        • vanskelig væskeproblematikk

        Sondeløsninger

        Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

        Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

        Parenteral ernæring

        Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

        Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

        Forberedelser

        På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

        Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

        Sondeernæring

        Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

        Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

        Parenteral ernæring

        Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

        • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
        • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

        Gjennomføring

        Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

        Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

        • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
        • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
        • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
        • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
        • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

        Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

        Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

        Sondeernæring

        Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

        Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

        Ved innlagt sonde:

        • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
        • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
        • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

        Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

        Bolustilførsel

        Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

        • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
        • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

        Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

        Kontinuerlig tilførsel

        Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

        Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

        Parenteral ernæring

        Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

        Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

        • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
        • infusjonshastighet
        • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
        • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
        • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

        Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

        Oppfølging

        Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

        Benmargstimulering med G-CSF

        Generelt

        Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

        Indikasjoner  

        • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
        • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
        • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
        • Langvarig neutropeni.

        Mål

        • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

         

         

        Forberedelser

        God informasjon til pasienten.

        Gjennomføring

        • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
        • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
        • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
        • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
        • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

        Oppfølging

        Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

        Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

        Forflytning og strengt sengeleie ved truende tverrsnittslesjon

        Generell

        Cirka 5 % av pasientene med utbredt kreftsykdom får symptomer på truende tverrsnittslesjon. Hyppigst hos pasienter med kreft utgående fra lunge, prostata eller bryst, men også fra andre krefttyper skjer det spredning til skjelett. 

        Symptomer

        • Smerter i ryggen, eventuelt i nakken
        • Endring av eksisterende smerter (økt intensitet, endret karakter, utstråling)
        • Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing
        • Gangvansker og styringsproblemer
        • Lammelser i ben og/eller armer
        • Tap av følelse
        • Vannlatings- og/eller avføringsproblemer

        Stabiliteten i columna

        • Oppegående pasienter uten nevrologiske utfall skal ikke ha strengt sengeleie.
        • Hos andre pasienter kan det være aktuelt at pasienten har strengt sengeleie (tømmerstokkregime), frem til stabiliteten av columna er vurdert. Behov for strengt sengeleie vurderes av lege ut fra risiko for økte nevrologiske utfall og grad av smerte. Når columna anses som stabil nok (vanligvis avklart 2 til 4 dager etter oppstart av stråleterapi), innledes snarlig og gradvis mobilisering til smertegrensen. Observer økende smerter og/eller nevrologiske utfall ved mobilisering.
        • Ved strengt sengeleie kan hevet hodeende tillates inntil 30°C.
        • Dersom flatt sengeleie fremkaller økt smerte, bør hodeende heves inntil smertereduksjon.

        Mål

        • Begrense skade av ryggmargen slik at funksjoner kan opprettholdes.

        Indikasjoner

        • Truende tverrsnittlesjon på grunn av tumor/metastaser.

        Forberedelser

        Pasienten og pårørende skal få god informasjon og veiledning vedrørende sykdom, behandling og restriksjoner. Ved utbredt sykdom, liten sannsynlighet for bedring og kort forventet levetid bør det legges vekt på livskvalitet fremfor strenge restriksjoner.

        Pasienten skal om han/hun ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandling og videre opptrening.

        Gjennomføring

        Bruk av halskrave og korsett

        • Manglende dokumentasjon på effekten av halskrave og korsett, gjør at pasientens ønsker må tas hensyn til i vurderingen om dette skal benyttes
        • Halskrave kan være aktuelt ved tverrsnittslesjoner i cervicalt nivå. Enkelte pasienter opplever dette som smertelindrende. Behovet for halskrave avgjøres av nevrolog/ nevrokirurg.
        • Korsett brukes generelt ikke preoperativt, men kan brukes postoperativt etter ordinasjon fra kirurg.
        • Korsett tilpasses av ortopediingeniør eller fysioterapeut etter henvisning.
        • Korsettet settes på i ryggliggende, i sittende eller stående, innledningsvis av kompetent personale.  Pasienten instrueres i påsetting ved egen hjelp.

        Sengeleie og leiring

        • Pasienten skal henvises tidlig til fysioterapi. For å unngå opphopning av slim i lunger kan fysioterapeut instruere i aktuelle pusteøvelser, vurdere bruk av mini-pep og behov for lungefysioterapi.
        • Pasienter som får ordinert strengt sengeleie skal ha elektrisk styrt seng med trykkavlastende madrass.

        Forflytning i seng

        • Pasienten skal få instruksjon i forflytning i seng til sideleie med tømmerstokksregime. Tømmerstokkregime innebærer forflytning til sideleie uten rotasjon eller fleksjon/ekstensjon i columna. Pleiepersonalet utfører forflytningen til sideleie ved å rulle pasienten med trygg håndplassering over pasientens hofteparti og rygg/skulder.
        • Hvis pasienten har førlighet i bena kan hun/han selv, ved hjelp av bøyde knær og hofter og med føtter i madrass samt strake armer opp i luften som vektarmer, rulle seg over til sideleie.
        • Ved forflytning oppover i seng tippes sengen noe bakover, pasienten løftes rolig og lakennært med hjelp av stikklaken og to personer.
        • Løftebøyle (søsterhjelp) anbefales ikke brukt ved cervicale eller torakale lesjoner.

        Aktivitet under sengeleie

        • Etter instruksjon fra fysioterapeut, kan sykepleiere hjelpe pasienten til passende aktivitet og øvelser. Passive ved pareser/paralyser, ellers aktive.
        • Aktivitet som fremkaller smerte avbrytes.
        • Individuelt tilpassede passive eller aktive bevegelser av over- og underekstremiteter, uføres i ryggliggende og med lav belastning av columna.
        • Fotpute av kompakt skumplast ved sengens fotende er et hjelpemiddel for å forhindre at pasienten sklir ned i sengen og som motstand ved tråkking for god muskel-/venepumpe.
        • Det anbefales styrketrening av armer ved statisk motstand mot madrass og uten bevegelse av columna. Lette manualer for armtrening vurderes kun ved affeksjon i lumbalt nivå.
        • Behov for kontrakturprofylakse vurderes, eventuelt tilpasning av fotpute ved droppfot.
        • Det gis instruksjon i selvtrening, helst også skriftlig program.

        Tromboseprofylakse

        • Sengeliggende pasienter bør ha antitrombosestrømper i lår- eventuelt knelengde, med mindre det er kontraindisert.
        • Pasienter med høy risiko for venøs trombosemboli bør ha subkutan tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i tillegg.
        • Varigheten av tromboseprofylaktisk behandling vurderes individuelt ut fra aktuelle risikofaktorer, generell helsetilstand og mobilisering av pasienten.

        Trykkavlastning og forebygging av trykksår

        • Pasienter som får ordinert strengt  sengeleie er særlig utsatt for trykksår.
        • Trykksår- forebygging skal følges i forhold til risikovurdering, vurdering av pasientens hud, hudpleie, ernæring, trykkavlastende underlag, stillingsforandringer i seng/stol og mobilisering.
        • For pasienter med ordinert strengt sengeleie må stillingsforandringer i seng være i tråd med restriksjoner.

        Blærefunksjon

        • Blærefunksjon vurderes ved innkomst. Nøyaktig anamnese innhentes: Siste vannlating, inkontinensepisoder, hyppighet, smerter ved vannlating og magesmerter.
        • Evaluer blærefunksjon minst x1 per døgn for eventuelle forandringer.
        • Dersom inkontinens, legg inn et permanent kateter.
        • Dersom det viser seg å være permanent muskelatoni, vurder etter hvert intermitterende kateterisering eller innleggelse av suprapubis-kateter.
        • Bekken/ urinflaske må være lett tilgjengelig ved strengt sengeleie. Ved bruk av bekken forutsettes det at tømmerstokkteknikk benyttes.

        Tarmfunksjon

        • Tarmfunksjon vurderes ved innkomst. Innhent nøyaktig anamnese: Siste avføring, frekvens, konsistens, kvalme/oppkast, magesmerter og tidligere plager.
        • Evaluer tarmfunksjon minst en gang per dag.

        Smertelindring

        • Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt i så fall smerte-/palliativt team.

        Mobilisering

        • Pasient og helsepersonell samarbeider om å finne riktig aktivitetsnivå.
        • Gå fra gradvis økt vinkel på sengerygg til sittende, til sittende på sengekant og til stående. Sengens ryggdel høynes gradvis til cirka 45° og sengens ”kneledd” vinkles og pasienten får prøve denne sittestilling, videre til 60°. Ved eventuell forverring av smerte og/eller nevrologiske utfall, returneres pasienten til tidligere stilling for ny vurdering. Hvis høyning av sengens ryggvinkel er uproblematisk, mobiliseres pasienten videre til sengekant.
        • Førstegangs forflytning av pasient til sittende på sengekant utføres fortrinnsvis av fysioterapeut sammen med sykepleier via rulling til sideleie (tømmerstokkteknikk). Pasienten setter seg opp med hjelp av 2 personer, én ved overkropp og én støtter beina ut over sengekanten.
        • Ved affeksjon i kun cervicalcolumna kan pasienten mobiliseres opp til sittende ved å heve sengens ryggdel og beina føres ut over sengekanten. Pasienten får sitte litt, blodtrykk og smerte vurderes.
        • Sirkulasjonsfremmende øvelser og gode pusteøvelser anbefales. Balanse i sittende vurderes.
        • Ved forflytning til stående anvendes tilpasset ganghjelpemiddel (prekestol eller rullator med underarmstøtte). Det anbefales at to personer medvirker for trygg mobilisering første gang.
        • Ved varige pareser bør rullestol med høy, vinkelregulerbar rygg, samt beinstøtter tilpasses pasienten.
        • Vurder behovet for andre hjelpemidler som sklibrett, droppfotskinne, gripetang og lignende.
        • Instruksjon i selvtrening, gjerne etter skriftlig program i stående og gående med støtte.
        • Etter hvert kan pasienten sitte i korte perioder, i god lenestol med høyt sete og god ryggstøtte.

        Oppfølging

        • Pasienter med lang forventet levetid bør vurderes for videre opptrening ved egnet institusjon.
        • Pasienter med kort forventet levetid anbefales vanligvis ikke opphold ved opptreningsinstitusjoner.

        Nettsiden www.physiotherapyexercises.com anbefales for innhenting av øvelser.

        Oppfølging etter behandling av myelomatose

        Oppfølging av pasientene foregår i de aller fleste tilfeller på det sykehus pasienten tilhører. Målet med oppfølgingen er å fange opp nye symptomer på et tidlig tidspunkt og gi pasienten best mulig livskvalitet og et lengst mulig liv. M-komponenten følges, og stiger denne er det et tegn på progresjon.

        Oppfølgingen vil være relatert til følger av sykdommen som:

        • Anemi
        • Infeksjoner
        • Nyresvikt
        • Hyperkalsemi
        • Osteolytiske lesjoner
        • Smerter og brudd

        Anemi

        En del pasienter har anemi på diagnosetidspunktet og denne bedres ikke alltid under behandling av grunnsykdommen. Ved anemisymptomer er transfusjoner, eventuelt erytropoietin hos utvalgte, aktuelt.

        Infeksjoner

        Pasientene har som regel nedsatt konsentrasjon av normale immunglobuliner, behandles ofte med kortikosteroider, og kan periodevis ha mer eller mindre uttalt neutropeni på grunn av behandlingen. De er derfor infeksjonsutsatte, og adekvat diagnostikk og antibiotikabehandling må iverksettes raskt ved symptomer og tegn på infeksjon.

        Enkelte pasienter med residiverende infeksjoner kan ha nytte av substitusjonsbehandling med gammaglobulin. Å stille indikasjonen for slik behandling er en spesialistoppgave. Enkelte medikamenter gir også økt risiko for virusinfeksjoner som herpes zoster.

        Nyresvikt

        Nyresvikt ses hos cirka 30 % av pasientene, og hos de fleste er nyrene påvirket av sykdommen. Alvorlig nyresvikt som krever dialyse eller annen livreddende behandling forekommer hos 3–12 %.

        Patogenesen ved nyresvikt er multifaktoriell. En av årsakene er at mengden av lette kjede-komponenter av immunglobulinet fører til proksimal tubulær skade. Dette gjør pasienter med "lettkjedemyelomatose" spesielt utsatte for denne komplikasjonen.

        Andre faktorer er dehydrering, hyperkalsemi, høy urinsyre, infeksjoner og nyretoksiske medisiner. Sjeldnere skyldes nyresvikten amyloidose, lettkjedeutfelling eller plasmacelleinfiltrasjon.

        Forebyggelse av nyresvikt

        Nyrefunksjonen bør optimaliseres ved opprettholdelse av adekvat væskeinntak.

        Pasienten får grundig informasjon om viktigheten av å følge med på nyrefunksjonen. Pasienten bør være forsiktig ved bruk av nyretoksiske medikamenter, inkludert aminoglykosider, RAS-hemmere og NSAIDs.

        Hyperkalsemi

        Nedbryting av benvev i forbindelse med tumorvekst kan føre til høye kalsiumverdier i blodet. Hyperkalsemi, symptomatisk eller asymptomatisk, forekommer hos opptil 30 % av myelomatosepasientene og vanligvis ved aktiv sykdom (nyoppstått eller ved progresjon). Rask diagnostisering og behandling er viktig.

        Symptomer som kan gi mistanke om hyperkalsemi er kvalme/brekninger, obstipasjon, tørste, polyuri, depresjon og koma. Terskelen for videre diagnostikk må være lav.

        Anbefalinger ved hyperkalsemi
        Grad Behandling
        Mild hyperkalsemi (kalsium nivå 2,6–2,9 mmol/l) Oral rehydrering
        Moderat til alvorlig hyperkalsemi (> 2,9 mmol/l) Intravenøs rehydrering, eventuelt furosemid

        Dersom pasienten ikke allerede får bisfosfonater, skal bisfosfonatbehandling startes opp. Dersom pasienten får bisfosfonater, vurderes eventuelt oppstart av et mer potent medikament eller økning i dosen.

        Tilleggsbehandling kan være nødvendig hos pasienter med refraktær sykdom.

        Osteolytiske lesjoner

        Alle pasienter med myelomatose har nytte av og skal ha bisfosfonatbehandling. Denne gis en gang per måned og bidrar til å forebygge utvikling av nye lesjoner. I Norge gir man vanligvis behandling i 2 år.

        Osteonekrose i kjeven er en fryktet bivirkning som kan forekomme etter lengre tids bisfosfonatbehandling (oftest > 2 år). For å unngå dette er det viktig at alle undersøkes nøye hos tannlege før oppstart av denne typen behandling. Tannlege må klarere oppstart.

        PROSEDYRER

        Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

        Generelt

        Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

        • Kreftsykdommen i seg selv
        • Gjennomgått operasjon
        • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
        • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
        • Uttalt blodmangel
        • Smerter og kvalme
        • Feber eller infeksjon
        • For lavt væske- eller matinntak
        • Nedsatt lungefunksjon
        • Søvnforstyrrelser
        • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

        For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

        Definisjon

        Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

        I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

        Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

        Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

        Forberedelser

        Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

        Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

        Gjennomføring

        Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

        Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

        Generelle råd

        • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
        • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
        • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
        • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
        • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
        • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
        • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
        • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
        • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
        • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

        Mosjon og trening

        Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

        • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
        • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
        • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
        • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
        • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

        Søvn

        Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

        • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
        • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
        • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
        • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
        • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
        • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

        Kost

        Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

        Arbeidssituasjon

        Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

        Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

        • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
        • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
        • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
        • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

        Omsorg for barn

        Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

        • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
        • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
        • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
        • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
        • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

        Medikamentell behandling

        Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

        Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

        Oppfølging

        Informasjon om trøtthet

        Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

        Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

        • www.kreftforeningen.no
        • www.kunnskapssenteret.no
        • www.cancer.dk
        • www.cancerfonden.se
        • www.cancer.org
        • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
        • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

        Noen artikler/bøker:

        • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
        • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
        • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
        • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
        • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe