Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Medikamentell behandling av myelomatose

Behandling av pasienter > 65-70 år

Melfalan-Prednisolon-Bortezomib (MPV)

Melfalan-Prednisolon (MP) med tillegg av bortezomib (Velcade® - V) er dokumentert bedre enn MP, som tidligere var standard behandling. Andre medikamentkombinasjoner er ikke testet mot MPV. MPV er i Norge og også i Europa det mest etablerte og brukte førstelinjeregimet for pasienter som ikke er aktuelle for høydosebehandling med stamcelletransplantasjon.

Lenalidomid-Deksametason (LenDex)

Lenalidomid-deksametason (LenDex) er fra 2015 godkjent som førstelinjebehandling etter å ha blitt dokumentert bedre enn MPT (MP-thalidomid) i en klinisk multisenterstudie. Hvilke pasienter som skal ha MPV og hvilke som skal ha LenDex finnes det bare indirekte data på, men spesielt pasienter med nyresvikt, høyrisiko cytogenetikk eller andre tegn på aggressiv sykdom, vil av mange prioriteres til MPV (dog forsiktighet med melfalan). Pasienter som er eldre og mer fragile kan være aktuelle for LenDex.

Bortezomib-Lenalidomid-Deksametason (VRD)

Bortezomid-lenalidomid-deksametason (VRD) er fra 2017 dokumentert å være bedre enn LenDex hos pasienter der det ikke var planlagt høydose. Imidlertid var gjennomsnittsalderen i studien lav, og mange ville på Oslo Universitetssykehus fått HMAS. Dette er nok det mest potente regimet, og bør vurderes til pasienter man tror vil tåle det.

Både MP og MPT har tidligere vært standard førstelinjevalg. Per i dag er det ingen naturlige situasjoner der disse vil være førstevalg.

Behandling av pasienter < 70 år

Standard behandling for pasienter < 65-70 år biologisk alder med adekvat allmenntilstand og gode organfunksjoner er HMAS (høydose melfalan med autolog stamcellestøtte). Behandlingsrelatert dødelighet er 1–2 %.

Tilgjengeligheten av nye medikamenter som thalidomid, bortezomib og lenalidomid gir bedre responser før HMAS og lengre tid til progresjon etter HMAS. Induksjonsbehandlingen før HMAS er 4 sykluser med kombinasjoner av kjemoterapeutika og kortikosteroider. Tre regimer er i bruk i Norge i dag. Det ene er en kombinasjon av cyklofosfamid, bortezomib (Velcade®) og dexamethason, såkalt CyVelDex eller VCD. Den andre er en kombinasjon av bortezomib, thalidomid og dexamethason, såkalt VTD, og det tredje er VRD (bortezomid, lenalidomide og dexamethason). VRD anses av mange som det beste regimet.

Kondisjonering med melfalan alene, uten helkroppsbestråling, er anbefalt. Dosen er vanligvis 200 mg/m2, men dosen bør reduseres hos eldre pasienter eller ved nyresvikt. Dobbel (tandem) HMAS utføres i dag hos utvalgte pasienter med høyrisikosykdom og suboptimal respons av første HMAS.

HMAS kan forlenge overlevelsen hos yngre pasienter, og i utvalgte tilfeller kan det være aktuelt å behandle med allogen stamcelletransplantasjon. Allogen stamcelletransplantasjon har kurativt potensiale og kan gi meget lang remisjon hos de som har egnet donor, men risikoen for dødelige eller plagsomme bivirkninger er så stor at behandlingen brukes i liten grad. Allogen stamcelletransplantasjon med redusert forbehandling er under evaluering i flere studier og har så langt ingen etablert plass i primærbehandlingen. I førstelinjebehandlingen er behandlingen uaktuell.

Pasienter som ikke kan tilbys høydosebehandling får kjemoterapi med hensikt å bedre livskvaliteten og forlenge overlevelsen.

Behandling av solitær tumor

Noen få pasienter har solitær tumor av monoklonale plasmaceller (lokalisert sykdom/plasmacytom) enten i skjelett eller ekstramedullært. Enkelte av disse pasienten kan helbredes med bestråling og/eller kirurgi. Pasientene må imidlertid utredes for, og i etterkant følges regelmessig med tanke på utvikling av myelomatose.

Behandling til pasienter ved tilbakefall og/eller refraktær sykdom

Hos yngre pasienter hvor HMAS kan gjennomføres, gir høydose melfalan den beste prognosen. Bytte av medikamenter i induksjonsbehandlingen øker sjansen for bedre respons, og anbefales hvis man har mulighet til det.

Det finnes i dag mange alternative medikamenter og medikamentkombinasjoner til bruk ved tilbakefall av myelomatose. Såkalte «novel drugs» inkluderer alt annet enn alkylerende medikamenter og kortikosteroider. Medikamentene kan deles i følgende grupper:

  • Alkylerende medikamenter: Melfalan, cyklofosfamid, bendamustin
  • Imider (Immunmodulerende medikamenter): Thalidomid, lenalidomid, pomalidomid
  • Proteasomhemmere (PIer): Bortezomib, carfilzomib, ixazomib
  • Antistoffer: Daratumumab, elotuzumab
  • HDAC-hemmere: Panobinostat.
  • Kortikosteroider: Deksametason (Prednisolon brukes i praksis ikke ved tilbakefall.)

Mange hensyn må veies når man skal velge en kombinasjon til behandling av tilbakefall, og det eksisterer mange forskjellige meninger om dette.

  1. Hvis man forventer god toleranse og det er god benmargsfunksjon, vil nok pasienten være tjent med triplettbehandling, det vil si deksametason pluss to medikamenter fra forskjellige grupper overfor. Mange slike regimer er nå markedsført i Norge, men ingen er godkjent av beslutningsforum.
  2. Det skal i de aller fleste tilfeller inkluderes et «novel drug». Det er fornuftig å bytte medikamentgruppe ved tilbakefall. Det vil si at hvis forrige behandling var basert på et imid, er det fornuftig å basere det neste på en proteasomhemmer, og motsatt. Når bortezomid og lenalidomide er prøvd, er pomalidomide det neste naturlige midlet, og deretter panobinostat. Carfilzomid, ixazomid, elotuzumab og daratumumab er alle tilgjengelige i Norge, men er ikke godkjent av beslutningsforum. Disse bør prioriteres så langt frem i behandlingsforløpet man kan.
  3. Bivirkninger man har fått må tas hensyn til når man velger medikamenter. Både bortezomib og thalidomid kan gi nevropati, og de fleste (med unntak av thalidomid) kan gi benmargssuppresjon.

Andre hensyn kan også være aktuelle i vurderingen, slik som pasientens ønsker og praktiske implikasjoner.


Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017