Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi ved non-Hodgkin lymfom

B-celle lymfomer 

B-lymfoblastisk leukemi/lymfom

Behandles etter ALL-protokoller der bruk av strålebehandling ofte er spesifisert. For mange pasienter vil strålebehandling ikke ha noen plass i behandlingen. Strålebehandling aktuelt ved CNS-manifestasjon sammen med annen CNS-rettet behandling eller som del i CNS profylakse for enkelte undergrupper av pasienter. Strålebehandling av testikler ved testisaffeksjon hindrer lokalt tilbakefall. Helkroppsbestråling kan inngå hos enkelte som er kandidater for stamcelletransplantasjon. Hvorvidt en ved B-lymfoblastlymfom skal gi strålebehandling mot områder med initial bulk og hvorvidt restlesjoner skal bestråles (ved CR i benmarg) diskuteres individuelt. 

Indolente non-Hodgkins B-celle lymfomer

Generelt anses strålebehandling alene som potensiell kurativ behandling kun for lokaliserte stadier av indolente lymfomer (Stadium I/PeI og lokalisert stadium II1/PeII1). Som hovedregel gis strålebehandling mot affisert lymfeknuteregion/affisert organ (involved field). Ved Oslo universitetssykehus,  inkluderer en som regel nærmeste drenerende ikke affiserte lymfeknuteregion eller del av denne.  

Affisert område av lymfeknuteregion inkluderer synlig tumor (GTV) med minimum 1 cm margin til CTV transversalplan. I kraniokaudal retning bør det være 2 cm til CTV og CTV skal som hovedregel inkludere hele den affiserte lymfeknuteregion i transversalplanet. ITV genereres i henhold til antatt intern bevegelighet av CTV. Feltgrensene vil da ligge 3-5 fra makrotumor i kraniokaudal retning og min 2 fra makrotumor i transversalplanet. For ekstranodal affeksjon (for eksempel orbita, spyttkjertler, magesekk, hud) kan definisjon av målvolum variere fra organ til organ. Dersom nærmeste drenerende lymfeknuteregion eller deler av denne inkluderes, tegnes denne inn i CTV.

Ved direkteinnstilling på simulator følges tilsvarende retningslinjer med valg av feltgrenser med margin fra ITV til feltgrense 1-1,5 cm for setup usikkerhet og penumbra. 

Standard fraksjonering for de fleste pasienter er 2 Gy x 12.  

Småcellet lymfocytært lymfom/lymfoplasmacytisk lymfom

Dersom denne sykdommen foreligger i et lokalisert stadium, anbefales strålebehandling mot affisert lymfeknuteområde, eventuelt med nærmeste drenerende naboregion. Inntegning og feltutforming følger prinsipper som ved indolente lymfomer.

Fraksjonering 2 Gy x 12.

Solitært plasmocytom i ben

Diagnosen stilles på benbiopsi eller aspirat ved dominans av modne til dels atypiske plasmaceller, og utgjør 5 % av plasmacelleneoplasiene. Det foreligger røntgenologisk som regel en lytisk solitær destruksjon av ben. Enkelte pasienter kan ha monoklonal gammopati ved serumprotein elektroforese. Myelomatose skal utelukkes ved standard undersøkelser.  

Behandlingen består av strålebehandling. Behandlingsmålet er kurativt. Prognosen er relativt god, men over halvparten av pasientene utvikler generalisert sykdom (myelomatose) i løpet av 5-10 år etter behandling.

Ved 3D doseplanlagt behandling er synlig tumor GTV. Tumor har ofte en bløtdelsutbredelse utenfor skjelett, og god billeddiagnostikk er derfor nødvendig (CT og/eller MR) for å kartlegge dette. CTV bør tegnes inn med minst 1 cm margin til GTV. Ved tumoraffeksjon i ryggvirvler bør alle affiserte virvler med tverrtagger og ryggtagger være inkludert i CTV, men feltgrensene legges i mellomvirvelskivene slik at en uaffisert virvel over og en virvel under er inkludert innenfor strålefeltet. Ved affeksjon i lange rørknokler bør grensen til CTV være 2-3 cm i margrommets lengderetning, og hele knoklens bredde inkluderes i de avsnitt som behandles. Tilleggsmargin til ITV er avhengig av tumors lokalisasjon, for eksempel i thoraxveggen.

Totaldose og fraksjonering er normalt 40 Gy gitt som 2 Gy  x 20 . Data taler for at 40 Gy i fraksjoner på 2 Gy gir en høy lokal kontrollrate.

Ekstraossøst plasmocytom

Diagnosen stilles ved histologisk undersøkelse av et ekstraossøs neoplasme og utgjør 3-5 % av plasmacelleneoplasiene. De er stort sett (ca.80 %) lokalisert i øvre respirasjonstraktus. Noen av pasientene kan ha monoklonal gammopati. Behandlingen består av strålebehandling. Prognosen er meget god ettersom få pasienter utvikler generalisert sykdom.

Ved 3D doseplanlagt behandling er synlig tumor GTV. CTV bør tegnes inn med minst 1 cm margin. Tilleggsmargin til ITV er avhengig av tumors lokalisasjon. Ved innstilling på simulator legges feltgrensene 2-3 cm fra makrotumor. Det er i litteraturen diskutert om en bør inkludere drenerende regionale lymfeknuter, men Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har ikke gjort dette rutinemessig siste år. (Thomas Broe Christensen, Århus)

Totaldose og fraksjonering er normalt 40 Gy gitt som 2 Gy per fraksjon. Data taler for at 40 Gy i fraksjoner på 2 Gy gir en høy lokal kontrollrate.

Marginalsone B-celle lymfom

Disse lymfomer foreligger ofte som ekstranodale lymfomer og er ofte begrenset ved diagnosetidspunktet. Marginalsonelymfomer oppfattes som svært strålefølsomme. Strålebehandling følger prinsippene som ved indolente lymfomer, men ekstranodale former kan være teknisk krevende å behandle (for eksempel ventrikkellymfomer).

Totaldose og fraksjonering 2 Gy x 12.

Follikulært lymfom grad 1, 2 og 3A 

Mindre enn 1/3 av pasientene er i stadium I eller II ved diagnosetidspunkt. Lokalisert sykdom – eller snarere potensielt lokalisert sykdom – kan defineres som stadium I og stadium II1 der bare to nabolymfeknuteregioner er affisert, som altså kan inkluderes i en fornuftig strålefelt.

Behandlingen etter nordisk lymfomgruppes anbefaling (www.nordic-lymphoma.org) er lokal stråleterapi med kurativ intensjon. 

Affisert område av lymfeknuteregion inkluderer synlig tumor (GTV) med minimum 1 cm margin til CTV. I kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen) bør det være 2 cm til CTV (3 cm i nordisk lymfomgruppes retningslinjer) og CTV skal som hovedregel inkludere hele den affiserte lymfeknuteregion i transversalplanet. ITV genereres i henhold til antatt intern bevegelighet av CTV. Feltgrensene vil da ligge 3-5 fra makrotumor i kraniokaudal retning og min 2 fra makrotumor i transversalplanet. For ekstranodal affeksjon (for eksempel orbita, spyttkjertler, ventrikkel, hud) kan definisjon av målvolum variere fra organ til organ. Dersom nærmeste drenerende lymfeknuteregion eller deler av denne inkluderes, tegnes denne inn i CTV. Det foreligger ingen overbevisende data som taler for å utvide feltene utover dette..

Ved direkteinnstilling på simulator følges tilsvarende retningslinjer med valg av feltgrenser med margin 1-1,5 cm for setup usikkerhet og penumbra.

Anbefalt totaldose og fraksjonering 24 Gy gitt som 2 Gy x 12.

Knapt halvparten av pasientene vil få residiv utenfor strålefeltet, og systemisk behandling er aktuelt når de blir behandlingstrengende

Ved stadium II2-IV har strålebehandling begrenset plass. I flere palliative situasjoner kan strålebehandling være et godt behandlingsalternativ ved tumormasser som truer organfunksjoner (obstruksjon av bronkialtre, ureteres, medullakompresjon, venøs stase) eller som gir smerter. Det er viktig å vurdere stråleterapi også hos pasienter med utbredt, kjemoresistent sykdom. Effekter kan oppnås selv med langt lavere doser enn det som vanligvis benyttes ved follikulære lymfomer. Et vanlig fraksjoneringsregime for palliativ behandling med store felt er 2 Gy x 2.Strålebehandling kan vurderes hos enkelte pasienter med restlesjoner etter effektiv kjemoterapi, f.eks. hos pasienter med rest av transformerte follikulære lymfomer etter intensiv kjemoterapi/HMAS.

Follikulære lymfomer grad B

Behandles som DLBCL, og strålebehandling brukes i kombinasjon med kjemoterapi som ved disse lymfomene.

Aggressive B-celle lymfomer

Mange studier som belyser bruk av strålebehandling ved aggressive B-celle lymfomer er gamle, og bruker ikke dagens klassifikasjon eller dagens systembehandling med kombinert immuno-kjemoterapi. For DLBCL er nok retningslinjene relativt godt dokumentert med enkelte randomiserte studier, for andre lymfomer baserer retningslinjene seg mer på analogibetraktninger.

Mantelcellelymfomer

Pasienter med stadium (I/PeI) og pasienter med lokalisert stadium II (II1/PeII1) vurderes for behandling i analogi til strategier for tidlige stadier av DLBCL. Om strålebehandling alene bør anbefales er mer usikkert, men en vil i så fall anbefale 2 Gy x 15-20 mot felt som ved follikulære lymfomer.

Diffust storcellet B-celle lymfom

Ved lokalisert sykdom (stadium I/PeI og stadium II1/PeII1) gis 3–6 CHOP21 + Rituximab etterfulgt av lokal strålebehandling. Det gis 6 kurer ved stadium I bulky sykdom og/eller forhøyet LDH og ved stadium II1, ellers 3 kurer. Ved forhøyet LDH, som tegn på høy proliferasjonsrate i tumor, kan man benytte CHOP14 med Rituximab. I tilfeller der det gis 6 kurer og det er komplett remisjon etter 3 og 6 kurer kan stråleterapi utelates, forøvrig gis 2 Gy x 15 ved CR eller PET negativ resttumor etter kjemoterapi, ellers 2 Gy x 20.

6 CHOP21 + rituximab anses i dag å være et likeverdig alternativ. Det åpnes dessuten for å erstatte stråleterapi ved å gi flere kurer (totalt 6) i situasjoner der bestråling ville medføre høy morbiditet (for eksempel mot munnhule) eller uønskede doser mot risikoorganer (for eksempel nyrer, hjerte). En ny studie kan indikere at det ikke er gevinst ved bruk av strålebehandling etter 4 CHOP-kurer for pasienter over 65-70 år. Der strålebehandling antas å gi plagsomme bivirkninger, anbefales det å utelukke strålebehandling etter 4 kurer, spesielt for pasienter over 70 år.

Ved stråleterapi etter begrenset kjemoterapi i henhold til ovenstående defineres CTV som opprinnelig tumorvolum med 2 cm margin i kraniokaudal retning. I transversalplanet defineres likeledes opprinnelig tumorvolum med min 1 cm margin som CTV, men som hovedregel inkluderes hele regionen i full bredde. Dersom opprinnelig tumor skjøv friske organer til siden uten å infiltrere disse og disse etter kjemoterapi har falt tilbake på sin opprinnelige plass (lunger, nyre, tarm), er det riktig å bruke tumors utbredelse i transversalplanet etter kjemoterapi for inntegning av CTV (ballongeffekten). Marginer til ITV retter seg etter områdets antatte interne bevegelser, slik at margin til feltgrenser blir 3-4 cm i kraniokaudal retning og 2-3 cm i transversal retning.

Ved innstilling av felt på simulator følges samme prinsipp, dvs. 3-4 cm fra makrotumor før kjemoterapi til feltgrense i karniokaudal retning, 2-3 cm i transversal retning.

Ved utbredt sykdom (stadium II2-IV) har strålebehandling en begrenset plass. En del anbefalninger mener at opprinnelig bulky lesjoner og ekstranodale manifestasjoner bør bestråles etter kjemoterapi, men betydningen av dette er uklar. Dette anbefales ikke på generelt grunnlag. Lokaliserte restlesjoner etter adekvat kjemoterapi (6-8 CHOP-rituximab baserte kurer) bør vurderes for biopsi og/eller PET-undersøkelse. Strålebehandling vurderes som konsolidering. Ved positiv biopsi av eventuelle restforandringer bør yngre pasienter vurderes for 2. linjekjemoterapi og konsolidering med HMAS. Resttumor med 1 cm margin definerer CTV, men som hovedregel inkluderes hele regionen i full bredde. Margin for intern bevegelighet (ITV) kommer i tillegg i avhengighet av lokalisasjon. Ved direkte innstilling på simulator følges tilsvarende retningslinjer. Skjelettaffeksjon, dersom det er 1 eller 2 manifestasjoner i ben, skal normalt konsolideres med strålebehandling. Opprinnelig utbredelse i ben med 1 cm margin representerer da CTV. Opprinnelig testisaffeksjon medfører bestråling av scrotum med gjennværende testikler, selv etter full kjemoterapi og komplett respons.

Standard fraksjonering ved DLBCL etter full kjemoterapi er 2 Gy x 15 ved CR eller PET negativ resttumor, ellers 36-40 Gy. Ved store volum, begrensninger hva angår risikoorganer og spesielt etter HMAS gis ikke doser ut over 2 Gy x 16-18. En kan også vurdere hyperfraksjonert behandling med fraksjonsdose 1,8 Gy med endret tilsvarende totaldose dersom sentoksisitet fra kritiske organer med høy α/β ratio tilsier at dette fornuftig.

Strålebehandling kan overveies ved oppstart av primærbehandling, spesielt ved truede organfunksjoner og smerter betinget av lokal vekst. Stråleterapi kan gi gode responser og bedret livskvalitet selv hos lymfompasienter med utbredt, kjemoresistent sykdom. Ved kort forventet levetid bør man overveie å redusere stråledose eller benytte færre fraksjoner med større fraksjonsdose enn det man vanligvis gjør.

Mediastinale B-celle lymfomer 

Mediastinalt (thymisk) storcellet B-cellelymfom er en subentitet av DLBCL som opptrer i mediastinum og som har distinkte kliniske, immunfenotypiske og genotypiske trekk. Det kliniske bilde kan være preget av lokal aggressiv vekst med tendens til vena cava superior syndrom og trombosering av store vener i mediastinum, på hals og i overekstremiteter. Biopsiene preges ofte av mye fibrose, og genekspresjonsprofiler ved PMBCL har vist et slektskap mellom denne entitet og Hodgkinss lymfom av typen nodulær sklerose.

Behandlingen følger retningslinjer som for DLBCL for øvrig. Som regel vil det være restlesjoner i mediastinum selv etter 6 eller 8 CHOP-rituximab baserte kurer, og mange pasienter vil måtte vurderes for strålebehandling av disse. Strålebehandlingens plass i behandlingen av PMBCL er dog uavklart, og da pasientene ofte er unge, er sentoksistet i form av hjertetoksisitet og sekundærcancer av stor betydning. Som en praktisk løsning på dette dilemma bør strålebehandling utelates hos pasienter som er i CR eller CRu. Pasienter med PR men uten tegn til vital tumor (biosi, PET) vurderes for strålebehandling (rettet mot resttumor) etter 6 kurer, 30 Gy. Hyperfraksjonert behandling med fraksjoner på 1,8 Gy er en mulighet ved stort strålefelt.

Burkitt lymfom

Behandlingen av Burkitts lymfom hos voksne 18-55 år følger protokoll GM-ALL B-ALL/NHL 2002.

Strålebehandling anbefales i denne protokoll brukt ved rest-tumor etter 6 kurer (CRu og PR) med 36 Gy. Videre skal pasienter i CR etter 6 kurer, men initial mediastinaltumor eller CNS affeksjon ha strålebehandling mot mediastinum til 36 Gy eller totalhjerne med 24 Gy. Pasienter i CR etter 6 kurer, men initial ekstranodal affeksjon kan vurderes for konsoliderende strålebehandling mot disse områdene, men dette er ikke nærmere spesifisert i protokollen. Pasienter med stadium I og II, uten mediastinaltumor og uten ekstranodal affeksjon og som er i CR etter 4 kurer skal ikke ha strålebehandling.

T-celle non-Hodgkins lymfomer

T-lymfoblastisk leukemi/lymfom

Disse behandles etter ALL-protokoller, der bruk av strålebehandling ofte er spesifisert. For mange pasienter vil strålebehandling ikke ha noen plass i behandlingen. Strålebehandling aktuelt ved CNS-manifestasjon sammen med annen CNS-rettet behandling eller som del i CNS profylakse for enkelte undergrupper av pasienter. Strålebehandling av testikler ved testisaffeksjon er diskutert. Helkroppsbestråling kan inngå hos enkelte som er kandidater for stamcelletransplantasjon. Det foreligger retrospektive data som gir holdepunkter for at mediastinum bør bestråles ved initial tumoraffeksjon, sannsynligvis også når en ved kjemoterapi oppnår en CR. Dosen bør ligge opp mot 30 - 36 Gy, ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet brukes maksimalt 2 Gy x 15 etter HMAS.

Ved bestråling av mediastinum vil en ofte tenke seg at initialt tumorvolum med 1 cm margin kraniokaudalt definerer CTV. I transversalplanet brukes restumor etter kjemoterapi som utgangspunkt (ballongeffekt), men hele mediastinum/hilus tegnes normalt inn i CTV i transversalplanet. Det legges marginer for intern bevegelighet for mediastinum. Modifikasjoner kan bli aktuelt ved tumor som har infiltrert for eksempel lunge eller thoraxvegg. Modifikasjoner kan også bli nødvendig for å unngå for stor dose til risikoorganer. Ofte må en fravike bestråling av hele opprinnelig arniokaudal utbredelse og heller fokusere på resttumors beliggenhet. 

Modne T/NK-celle lymfomer

Aggressive T/NK-celle lymfomer (perifert T-celle lymfom uten nærmere spesifisering, anaplastisk storcellet T/0-celle lymfom m.fl.) foreligger sjelden i lokaliserte stadier (Stadium I/PeI – II1/PeII1). Dersom de gjør det, kan de behandles etter retningslinjer med analogi til begrensede stadier av DLBCL. Det kan da være aktuelt med strålebehandling mot involved field som ved DLBCL. Standard fraksjonering 2 Gy x 20.

For pasienter med utbredt sykdom vurderes strålebehandling mot restlesjoner etter adekvat kjemoterapi. Vurderinger som ved DLBCL.

Spesielle ekstranodale lymfomlokalisasjoner

Primære CNS lymfomer (PCNSL)

Strålebehandling mot hjernen gir spesielt ved PCNS lymfomer, en forverring av demens. I nyere protokoller søker en derfor å utelate eller utsette strålebehandling til et eventuelt residiv. Når strålebehandling er indisert, benyttes 2 Gy x 20 mot totalt hjernefelt.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2020