oncolex logo
Utskriftsdato (19.9.2019)

Hodgkins lymfom

To hovedgrupper Hodgkins lymfom (HL):

  • klassisk
  • nodulær lymfocyttrik

Behandlingen nodulær lymfocyttrik HL og klassisk HL er noe forskjellig.

Ved  HL kureres nærmere 90 % av pasientene. Det er kombinasjonskurene med cytostatika som markant har bedret overlevelsen.  Kortikosteroider som prednisolon brukes også i mange behandlingsopplegg.

Tidligere ble det gitt mest strålebehandling ved begrenset sykdom. Det ga mange langtidsbivirkninger. I dag brukes regimer der cytostatikabehandling kombineres med mindre strålefelt og lavere doser. Ved HL i stadium III og IV gis cytostatikaregimer.

Forekomst

I 2017 var det 139 som fikk diagnosen HL. Sykdommen er mer alminnelig hos menn enn hos kvinner, i 2017 var det 95 menn og 44 kvinner som fikk diagnosen.

 

Aldersspesifikk forekomst av Hodgkins Lymfom, 2013–2017.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av Hodgkins lymfom, 1958–2017.

Kilde: Kreftregisteret

 

Årsaker til Hodgkin lymfom

I de fleste tilfeller kjenner man ikke årsaken til lymfom, men forskning viser til noen mulige årsaksfaktorer.

Risikofaktorer

  • Mikrober (virus,bakterier)
    • Ebstein-Barr viruset (EBV) er inkorporert  i genomet i undergrupper av HL, men behøver likevel ikke forårsake  sykdom
  • Svekket immunforsvar
    • HIV-infeksjon   
    • Pasienter som får immunsupprimerende behandling, inkludert organtransplanterte
    • Sjeldne medfødte sykdommer
  • Løsemidler, fargestoffer og pestisider. Noen studier viser en overhyppighet av lymfom hos personer som har vært utsatt for slike stoffer.

Til tross for at det forekommer opphoping av lymfom i enkelte familier, er det ikke mulig å påvise noen sikker genetisk disposisjon.  

Stadier/utbredelse av Hodgkin lymfom

Ann Arbor klassifikasjonen (1971) brukes i modifisert form, og er innført ved alle avdelinger i Norden. Primært ekstranodalt lymfom skilles ut som egen gruppe, og betegnes med Pe og stadieinndeles med analogi til Musshofs forslag fra 1975. Primært ekstranodale HL er ekstremt sjeldne. 

Nodale lymfomer

Stadium I: Sykdom i en lymfeknuteregion (milt, thymus og Waldeyers ring regnes som nodal affeksjon).

Stadium II: Sykdom i to eller flere lymfeknuteregioner på samme side av diafragma eller en eller flere lymfeknuteregioner på samme side av diafragma med innvekst i ekstralymfatisk organ/vev (IIE).

Stadium II1: Affeksjon av to naboregioner som naturlig inngår i ett strålefelt (Denne kategori er ikke i bruk for HL).

 

Stadium III: Sykdom i lymfeknuteregioner på begge sider av diafragma eller en eller flere lymfeknuteregioner på begge sider av diafragma med innvekst i ekstralymfatisk organ/vev (IIIE).

Stadium IV: Diffus eller disseminert sykdom i et eller flere ekstralymfatiske organ/vev med eller uten affeksjon av lymfeknuter.  

Primært ekstranodalt lymfom

Pe I: Primært engasjement av ekstranodalt organ/vev.

Pe IIE: Primært engasjement av ekstranodalt organ/vev med overvekst på annet organ/vev.

Pe II1: Primært engasjement av ekstranodalt organ med spredning til regionale lymfeknuter.

Pe II1E: Primært engasjement av ekstranodalt organ med spredning til regionale lymfeknuter og med overvekst på annet organ/vev.

Pe II2: Primært engasjement av ekstranodalt organ med spredning til lymfeknuter utenom de regionale, men på samme side av diafragma.

Pe II2E: Primært engasjement av ekstranodalt organ med spredning til lymfeknuter utenom de regionale, men på samme side av diafragma samt overvekst på annet ekstranodalt organ/vev.

Primært ekstranodale lesjoner eller lymfom-ekstensjon til ekstranodale lesjoner ses hyppigere ved aggressive lymfomer (cirka 40 %) enn ved indolente lymfomer (cirka 25 %).

 

 

 

Tilleggsopplysninger til Ann Arbor

Ekstranodal vekst

Markeres med suffikset E. Lokalisert affeksjon av vev/organ i nær tilslutning til affiserte lymfeknuter slik at direkte vekst - per continuitatem kan antas.

Bulky sykdom

Markeres med suffikset X (diameter³ 10 cm).

Ingen/med allmennsymptomer

Markeres med suffikset A/B.

Sprednings-organ
(Stadium IV)

Markeres med første bokstav i organet, f.eks.: Stadium IV L/H der L står for lunge og H står for hepar.

Lymfeknutestørrelsen

 

Lymfeknuter i thorax/abdomen/bekken med minste tverrdiameter > 1,0 cm anses som patologisk forstørrede.

 

 

Fordeling av Hodgkins lymfomer på ulike stadier
Stadie Hodgkins lymfom
I 21 %
II 33 %
III 23 %
IV 23 %

(Norsk handlingsprogram 2010) 

Undergruppe A eller B

Pasientene klassifiseres i undergruppene A eller B. Undergruppe A indikerer at pasienten ikke har hatt allmennsymptomer. Undergruppe B (B-symptomer) har ett eller flere av følgende allmennsymptomer:

  • Uforklarlig vekttap på mer enn 10 % av kroppsvekten siste 6 måneder
  • Uforklarlig persisterende eller residiverende feber med temperatur over 38 °C siste måned
  • Gjentatt kraftig nattesvette siste måned - disse pasientene må ofte skifte sengetøy flere ganger hver natt

Allmenntilstand

Allmenntilstand er en viktig prognostisk faktor på linje med stadieinndeling og B-symtomer.

«WHO performance status» benyttes og har følgende inndeling:

  • 0: I stand til å utføre alle normale aktiviteter uten restriksjoner.
  • 1: Innskrenking i belastende aktiviteter, men oppegående og i stand til å utføre lettere arbeid.
  • 2: Mobil og selvhjulpen, men ikke i stand til å utføre noe arbeid. Oppegående mer enn 50 % om dagen.
  • 3: Selvhjulpen i begrenset grad. Bundet til seng eller stol mer enn 50 % av dagtid.
  • 4: Helt ute av stand til å stelle seg selv.

Symptomer ved Hodgkin lymfom

Det er tre symptomer som er definert som lymfomassosierte:

  • nattesvette - defineres ved at sengetøy blir vått og må skiftes flere ganger i løpet av siste måned
  • feber - uforklarlig temperaturforhøyelse over 38 °C i minst en uke
  • vekttap - uforklarlig vektreduksjon på mer enn 10 % av kroppsvekten i løpet av de siste 6 månedene

Hvis en eller flere av disse symptomene er tilstede , angis dette som et "B-symptom". "B-symptomer" forekommer i knapt 40 % av tilfeller ved Hodgkins lymfom .

Andre symptomer kan være:

  • hudkløe 
  • gjentatte infeksjoner 
  • blødningstendens

Funn

  • Forstørrede lymfeknuter på hals, i axille eller lyske.
  • Oppfylling i abdomen. Lymfommanifestasjon kan blokkere tarmpassasjen, noe som kan føre til kvalme, brekninger og smerter i abdomen.
  • Avløpshindring av urin ved kompresjon av nyrer og urinveier. Symptomer på dette kan være lite urin, tretthet, dårlig appetitt, kvalme eller hevelse av hender og føtter.
  • Ryggsmerter, symptom på tverrsnittlesjon ved kompresjon av medulla spinalis.
  • Lymfom i mediastinum kan medføre kompresjon av luftveiene som igjen kan føre til dyspnoe og hoste.
  • Trykk mot vena cava superior kan føre til utvidete halsvener, opphovning av halsen, utstående øyne og enkelte ganger cyanose.

Funnene varierer etter hvor tumor sitter. 

Differensialdiagnoser ved Hodgkin lymfom

  • Carcinommetastase, inkludert metastaser fra testikkelkreft
  • Ekstragonadale germinalcellesvulster
  • Thymom
  • Adenomer, for eksempel i thyroidea
  • Infeksjoner med forstørrede lymfeknuter (mononukleose og halsinfeksjon)
  • Sarkoidose
  • Laterale halscyster   

Ved benmargsaffeksjon er det glidende overganger mellom enkelte undergrupper av maligne lymfomer (lymfocytært lymfom, lymfoblast lymfom, Burkitt lymfom) og leukemier med tilsvarende celletype.

Prognose for Hodgkin lymfom

Overlevelsen ved Hodgkins lymfom (HL) har bedret seg betydelig gjennom de siste 50 år. Dette skyldes effektive cytostatikaregimer og bedret bruk av strålebehandling, men også en mer fullstendig utredning slik at pasientene kommer i riktig behandlingskategori.

Prognostiske faktorer ved begrenset sykdom (stadium I-IIA)

Basert på data fra flere studier er følgende risikofaktorer av prognostisk ugunstig betydning:

  • SR > 50
  • > 2 lymfeknutestasjoner involvert
  • Sykdom under diafragma (med unntak av ensidig lyskeaffeksjon)
  • Lymfocyttfattig histologi
  • Bulky sykdom (d ≥ 10 cm)

Prognostiske faktorer ved utbredt sykdom (stadium IIB-IV). International Prognostic Score (IPS). 

Basert på en multisenterstudie på prognostiske variabler hos pasienter som har fått «state of the art» kjemoterapi har det vært mulig å påvise følgende syv faktorer som uavhengige ugunstige prognostiske faktorer i multivariatanalyse:

  • Alder > 45 år
  • Albumin ≤ 40 g/l
  • Hemoglobin < 10,5 g/dl
  • Menn (mot kvinner)
  • Stadium IV
  • Leukocytose ≥ 16 x 109/l
  • Lymfopeni < 0,6 x 109/l

De ulike risikofaktorene har tilnærmet like stor betydning, og man kan derfor legge sammen faktorene.

Ved HL er leveutsiktene i dag gode med en samlet 5-års overlevelse på nærmere 90 %, og bedre for pasienter under 60 år. Det er ingen forskjell i overlevelse mellom ulike histologiske undergrupper eller for kvinner sammenliknet med menn.

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med Hodgkins lymfom, i prosent etter diagnoseperiode 1978–2017.

Kilde: Kreftregisteret

Pakkeforløp for lymfom

Følgende symptomer eller funn kan alene eller i kombinasjon gi mistanke om lymfom:

  • Økt infeksjonstendens
  • Vedvarende feber av ukjent årsak
  • Blødningstendens
  • Blodpropp i armer/ben eller lunger
  • Utilsiktet vekttap
  • Nattesvette
  • Forstørrede lymfeknuter
  • Forstørret milt

Ved mistanke om lymfom bør fastlegen ta følgende blodprøver: Hb, Hct, Plater, Hvite, Diff telling, CRP, SR, Kreatinin, Calcium, Urinsyre, ALAT, LDH, ALP, Bilirubin, Albumin.

Filterfunksjon (anbefaling)

Lett forstørrede lymfeknuter er en vanlig problemstilling i primærhelsetjenesten og i de fleste tilfeller vil ikke lymfom være årsaken. Fastlegen kan henvise pasienten til biopsi og/eller radiologisk utredning. Gir undersøkelsene begrunnet mistanke om lymfom, henvises pasienten til Pakkeforløp for lymfomer. Er fastlegen i tvil om pasienten bør inkluderes i pakkeforløp anbefales kontakt med spesialist for rådføring.

Begrunnet mistanke - kriterier for henvisning til pakkeforløp (anbefaling)

En eller flere av følgende situasjoner gir begrunnet mistanke om malignt lymfom:

  • En eller flere forstørrede lymfeknuter > 2 cm i største diameter, som ikke kan forklares av infeksjon eller andre årsaker
  • Påvirket allmenntilstand, spesielt nattesvette, feber av uklar årsak og vekttap, og i tillegg forstørrede lymfeknuter
  • Pasienter som har vært undersøkt med røntgen thorax, CT, MR, ultralyd eller andre undersøkelser grunnet uklare symptomer der undersøkelsen gir mistanke om lymfom og som ikke allerede er i pakkeforløp. Radiolog anbefales å gi rask tilbakemelding til henvisende lege
  • Pasienter der biopsi av lymfeknute eller svulst viser lymfom og som ikke allerede er i pakkeforløp. Patolog anbefales å gi rask tilbakemelding til henvisende lege

Ved Burkitt lymfom, lymfoblastlymfom, CNS-lymfom eller andre lymfomtyper som har medført alvorlige medisinske problemer som for eksempel vena cava syndrom, tverrsnittslesjon, hydronefrose, tumor lyse syndrom eller benmargssvikt bør pasienten legges inn ved regional avdeling som øyeblikkelig hjelp.

Påvises trombocytopeni eller neutropeni skal det raskt tas kontakt med spesialavdeling.

Henvisning til pakkeforløp (anbefaling)

Oppfyller pasienten en eller flere kriterier for inklusjon i pakkeforløp henviser fastlegen eller annen henvisende lege pasienten til Pakkeforløp for lymfomer. Det skal fremgå tydelig i henvisningen hva som utløser den begrunnede mistanken om kreft. Henvisningen sendes til Onkologisk eller Hematologisk avdeling ved sykehus med kompetanse til å gjennomføre pakkeforløp for lymfom.

Henvisningen skal tydelig merkes «Pakkeforløp for lymfomer» og sendes elektronisk (klart å foretrekke) eller gjøres telefonisk (unntaksvis) etterfulgt av henvisning på papir (faks eller post). Har pasienten alvorlige symptomer anbefales innleggelse som øyeblikkelig hjelp.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til Hodgkin lymfom

Epidemiologi/patogenese/etiologi

Jaffe ES, Harris NL, Stein H and Vardiman JW. Tumours of Haematopoietic and lymphoid Tissue. Pathology and Genetics. WHO classification of tumours. IARC press. Lyon 2001.

Ekstrom-Smedby K. Epidemiology and etiology of non-Hodgkins lymphoma – a review. Acta Oncol 2006 45: 258-271

Cancer in Norway 2013, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway 

Stadieinndeling

Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B et al. Report of an international workshop to standardize response criteria for non- Hodgkinss lymphoma. J Clin Oncol 1999; 19: 1244?53.

Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB et al. Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkinss disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol 1989; 7: 1630-6.

Overlevelse og prognostiske faktorer

Foss Abrahamsen A, Hannisdal E, Nome O et al. Clinical stage I and II Hodgkinss disease: Long-term results of therapy without laparatomy. Experience at one institution. Ann Oncol 1996; 7: 145-150.

Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkinss disease. International Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkins?s Disease. N Engl J Med. 1998; 339: 1506-14.

Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway

The International non-Hodgkinss lymphoma prognostic factor project. A predictive model for aggressive non- Hodgkinss lymphoma N Engl J Med 1993; 329: 987-94.

Solal Séligny P, Roy P, Colombat P et al. Follicular lymphoma international prognostic index. Blood 2004; 104: 1258-65.

Histologi, immunhistojemi og genetiske undersøkelser

Den norske patologforenings lymfomkode-utvalg: Forslag til Norsk SNOMED for lymfomer, oktober 2001.

Jaffe ES, Harris NL, Stein H and Vardiman JW. Tumours of Haematopoietic and lymphoid Tissue. Pathology and Genetics. WHO classification of tumours. IARC press. Lyon 2001.

Behandling av Hodgkins lymfom

Aleman BM, Raemaekers JM, Tirelli U, et al. (European Organization for Research and Treatment of Cancer Lymphoma Group). Involved-field radiotherapy for advanced Hodgkins's lymphoma. N Engl J Med. 2003 348:2396-406.

Diehl V, Franklin J, Hasenclever D et al. BEACOPP, a new dose-escalated and accelerated regimen, is at least as effective as COPP/ABVD in patients with advanced-stage Hodgkinss lymphoma: interim report from a trial of the German Hodgkinss Lymphoma Study Group. J Clin Oncol 1998; 16: 3810-21.

Foss Abrahamsen A, Hannisdal E, Nome O et al. Clinical stage I and II Hodgkinss disease: Long-term results of therapy without laparotomy. Experience at one institution. Ann Oncol 1996; 7: 145-150.

Foss Abrahamsen A, Hannisdal E, Nome O al. Prognostic variables and results of salvage treatment in Hodgkins?s disease. Ann Oncol 1996; 35: 67-72.

Foss Abrahamsen J, Andersen A, Nome O et al. Long- term risk of second malignancy after treatment of Hodgkinss disease: the influence of treatment, age and follow- up time. Ann Oncol 2002; 13(11): 1786-91.

Sankila R, Garwicz S, Olsen JH et al. Risk of subsequent malignant neoplasms among 1641 Hodgkinss disease patients diagnosed in childhood and adolescence: A population-based cohort study in the five Nordic countries. J Clin Oncol 1996; 14: 1442-6.

Schellog G. The balance between cure and late effects in childhood Hodgkinss lymphoma: The experience of the German-Austrian Study-Group since 1978. Ann Oncol 1996; 7 (Suppl 4): 67-72.

Diehl V, Franklin J, Pfreundschuh M et al. Standard and increased-dose BEACOPP chemotherapy compared with COPP-ABVD for advanced Hodgkins disease. N Engl J Med 2003; 348: 2386-95

Travis LB, Hill D, Dores GM et al. Cumulative absolute breast cancer risk for young women treated for Hodgkins’s lymphoma. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1428-37

Diagnostikk av Hodgkin lymfom

Det har skjedd en positiv utvikling innen diagnostikk av malignt lymfom de siste 10–15 årene. Nye fremskritt innen immunologi og cytogenetikk/DNA-teknologi og spesielt bruk av immunfenotyping i diagnostikken, har gitt en bedre klassifisering og sikrere diagnose i enkelttilfeller. 

Utredning

  • Kartlegge klinisk veksthastighet av sykdommen og eventuell spontan tilbakegang.
  • Generell status med vekt på patologisk glandelsvulst og hepato/splenomegali. Funn tegnes gjerne inn på kroppsfigur og mål påføres.
  • Registrere om det har vært B-symptomer (vekttap, feber, patologisk nattesvette) eller andre allmennsymptomer.
  • Blodstatus med differensialisering av leukocytter, eventuelt blodutstryk, kreatinin, urinstoff, urinsyre, elektrolytter, leverfunksjonsprøver, SR, albumin, totalprotein, serum proteinelektroforese, serumjern, TIBC, b2-mikroglobulin, serologisk undersøkelse for CMV, HIV, HepB/C, EBV.
  • Urinprøv (urinstix og/eller mikroskopi), eventuelt proteinelektroforese.
  • Røntgen thorax tas rutinemessig ved alle typer lymfom.

CT og ultralyd

  • CT abdomen/bekken er standard undersøkelse ved utredning av lymfomer.
  • CT collum ved klinisk tumor på collum eller i øre-nese-hals området der histologien viser Hodgkins lymfom med affeksjon over diafragma.
  • CT thorax/axille - vurder å supplere med MR eller ultralyd ved mistanke om affeksjon av thoraxveggen eller pericard.
  • Ultralyd lever, milt og paraaortale rom gjøres i tillegg ved Hodgkins lymfom eller ved uklare funn på CT abdomen.

Histopatologiske undersøkelser

WHO-klassifikasjonen bruker en multiparametrisk tilnærming til lymfomklassifikasjonen. Dette innebærer at morfologisk undersøkelse, immunfenotypisk undersøkelse, molekylærgenetiske, cytogenetiske og enkelte ganger virologiske og kliniske data kombinert, danner det diagnostiske grunnlaget for lymfomtypen, eller snarere, lymfomentiteten, for eksempel

  • Klonalitetsundersøkelse enten ved immunfenotyping eller molekylærgenetisk undersøkelse er nødvendig for å diagnostisere posttransplantasjonslymfoproliferativ sykdom
  • Påvisning av Epstein-Barr virus er nødvendig for å diagnostisere ekstranodalt NK/T-cellelymfom, nasal type
  • Klinisk informasjon med henblikk på mediastinal lokalisasjon er nødvendig for diagnosen mediastinalt (thymisk) storcellet B-celle lymfom

  

I og med at man ikke vet hvilke parametre som til slutt vil danne del av diagnosegrunnlaget ved forsendelse av vev til patologen, må vevet sendes på en standardisert måte sammen med relevante kliniske opplysninger.

Relevant klinisk informasjon som det bør opplyses om til patologen

  • Type vev
  • Hensikten med undersøkelsen: diagnostisk prøve, oppfølging, mistanke om hematologisk sykdom
  • Sykdommens lokalisasjon: lymfeknute, ekstranodal, splenomegali, hepatomegali, leukemi
  • Sykdomsdebut
  • Kort sykehistorie: organtransplantasjon, HIV infeksjon, hepatitt C virus infeksjon, langvarig medikamentell behandling som for eksempel metotrexat, difenylhydantoin
  • Patologer bør alltid informeres om mulig smittefare: Hepatitt virus, mykobakterier, HIV

Benmargaspirasjon/biopsi

Cellene i blod- og lymfesystem har sitt utspring fra stamcellene i benmargen. Ved lymfom gjøres en benmargundersøkelse.

Blod og benmargutstryk

Utstryk kan gi tilleggsinformasjon til benmargsbiopsien, særlig er den morfologiske vurderingen av småcellete lymfomer mer eksakt. For eksempel er diagnostisering av storgranulær T-lymfocyttleukemi svært vanskelig på benmargsbiopsien alene.    

Flowcytometrisk undersøkelse

Flowcytometrisk undersøkelse har to store fordeler:

  • Multiparametrisk immunfenotyping gir en mer eksakt immunfenotype av cellene. Dette er viktig dersom man ønsker å påvise co-ekspresjon av markører på samme cellepopulasjon. Et typisk eksempel på dette er påvisning av restriksjon for immunglobulin lett kjede i B-celle neoplasier.
  • Teknikken er også mer sensitiv når det gjelder å påvise små tumorpopulasjoner.   

Det anbefales sterkt at den flowcytometrisk ansvarlige selv vurderer morfologien av tilsendt materiale før det analyseres, eventuelt har mulighet for å få en morfologisk vurdering i nærmeste omgivelse. Grunnen til dette er at man kan arbeide mer målrettet med henblikk på å bestemme panelet som skal brukes flowcytometrisk. Dette vil i stor grad øke det utbyttet man kan få av undersøkelsen.

Finnålaspirasjon

Finnålsaspirasjon/biopsi er den undersøkelsen som uten sammenligning gir raskest svar/diagnose.

Cytogenetisk undersøkelse

Dette inngår ikke som rutineundersøkelse for de fleste tilfelle av maligne lymfomer, men bør utføres ved mistanke om lymfoblastlymfom og Burkitt lymfom. Mange typer av malignt lymfom karakteriseres ved spesifikke kromosomavvik, og påvisning av slike kan avklare en ellers vanskelig diagnose.   

PET-CT undersøkelse

Det understrekes at man bør benytte PET primært for pasienter der resultatet vil få behandlingsmessige konsekvenser. Nyere studier ved både aggressivt non-Hodgkins lymfom og Hodgkins lymfom viser ar PET utført etter 2–4 cytostatikakurer er en god metode for å måle effekt av terapi og at pasienter som ikke oppnår negativ PET har større fare for progresjon eller residiv. Det er derimot enda ikke godt dokumentert at man ved å endre behandlingen basert på en tidlig positiv PET-undersøkelse kan bedre prognosen til pasientene, selv om dette virker sannsynlig. En mulig konsekvens av positiv PET etter 2–4 kurer ville være å endre til en annen kur, deretter høste stamceller og la pasienten gjennomgå HMAS.

Man forventer at bruk av PET/CT ved lymfom vil øke betraktelig de kommende år. Dette er en kostbar undersøkelsesmetode. Hver undersøkelse har en kostnad på cirka 16.000 kroner.

Hjerte-, lunge- og nyrefunksjonsundersøkelser

Pasienter som skal gjennomgå belastende kjemoterapi og/eller strålebehandling, bør få undersøkt funksjonen til organer som er utsatt før behandlingsstart. Aktuelle problemstillinger der funksjonsundersøkelser er aktuelt er

  • Spirometri før full ABVD kjemoterapi (bleomycin er lungetoksisk i høye doser)
  • Hjertefunksjonsundersøkelse (MUGA scintigrafi eller ekko-doppler undersøkelse) hos eldre pasienter før CHOP kjemoterapi (doxorubicin er hjertetoksisk i høye doser)
  • Renografi med glomerulær filtrasjonsrate før strålebehandling mot retropertoneum der deler av nyrene kommer med i strålefeltet.

Eksplorativ laparotomi

Gjøres der utredningen har gitt tvilsom sykdomsstatus, og der en avklaring av dette vil få vesentlige terapeutiske konsekvenser.

Endoskopi

Skopi utføres ved affesjon av Waldeyers ring og ved primær ekstranodal sykdom med sikker eller mistenkt affeksjon av gastro-intestinaltraktus. Øvre endoskopi bør i tillegg vurderes utført ved mantellcellelymfom og marginalsonelymfomer uansett lokalisasjon og stadium, i hvert fall om de har symptomer fra øvre del av fordøyelseskanalen/magesekken.

ØNH-undersøkelse 

Gjøres ved affeksjon av lymfeknuter på hals og øre/nese/hals-området.

Tannlege

Pasienter som skal strålebehandles mot munnhule eller gjennomgå kjemoterapi som forventes å kunne gi alvorlig benmargssuppresjon bør undersøkes av tannlege med tanke på sanering av infeksjonsfoci. Pasientene skal samtidig instrueres og gis råd vedrørende tannhygiene.

Nedfrysning av sæd

Menn som skal ha cytostatika- eller strålebehandling under diafragma, må informeres om mulighetene for nedfrysing av sæd.

Nedfrysning av ovarialvev

Nedfrysning av ovarialvev anses fortsatt som utprøvende, og utføres ved seksjon for in vitro fertilisering, Oslo universitetssykehus, kvinneklinikken Rikshospitalet.  Kun noen få barn er født på verdensbasis etter reimplantasjon av ovarialvev.

Et helt ovarium eller store deler av et ovarium fjernes og fryses ned. Etter frysing og tining implanteres ”ruter” av subkapsulært ovarialvev i gjenværende ovarium, hud eller fritt i bukhulen for senere hormonstimulering og in vitro fertilisering (IVF). Den øvre aldersgrensen er 35 år ved uttak. Pasienter som er aktuelle for prosedyren er unge kvinner som skal gjennomgå behandling med stor fare for varig infertilitet som autolog og allogen stamcelletransplantasjon og strålebehandling mot bekkenregionen og der ovariene ikke kan plasseres utenfor strålefeltet ved oophoropexi. 

Ettersom prosedyren i seg selv sannsynlivis medfører økt fare for prematur menopause og infertilitet, bør ikke prosedyren tilbys til kvinner som skal gjennomgå mer ordinær kjemoterapi.

PROSEDYRER

Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam

Generelt

Cellene i blod- og lymfesystemet har sitt utspring fra stamcellene i benmargen. Ved lymfom og leukemi, samt ved mistanke om metastaser til benmarg, gjøres en benmargundersøkelse. Undersøkelsen omfatter vanligvis en aspirasjon og/eller en biopsi fra crista iliaca (hoftebenet). Ved utredning av Hodgkins lymfom tas aspirasjon og biopsi fra begge sider. Av og til kan aspirasjon fra sternum være aktuelt. Ved spesielle tilfeller gjøres bildeveiledet aspirasjon i samarbeid med nukleærmedisinsk avdeling.

En benmargsundersøkelse innebærer:

  • Utstryk ved primærutredning, ellers ved særlig indikasjon
  • Imprint - Avtrykk av biopsi, biopsien legges på objektglass og rulles ut. Kan gjøres hvis det er problemer med aspiratet.
  • Perifert blodutstryk tas hvis det er mistanke om leukemisering (maligne celler i blodbanen)

En utvidet undersøkelse kan inkludere:

  • Flowcytometrisk immunfenotyping (markørundersøkelse)
  • Cytogenetikk (kromosomundersøkelse)
  • Andre molekylære undersøkelser (Eksempelvis PCR: polymerasekjedereaksjon, FISH: fluorescens in situ-hybridisering) 
  • Spesielle undersøkelser i forbindelse med studier

Undersøkelsen gjøres vanligvis i lokal anestesi. Generell narkose gis til barn og/eller hvis pasienten er svært engstelig for undersøkelsen.

Indikasjoner

  • Utredning av lymfompasienter
  • Diagnostisering av lymfominfiltrasjon i benmargen
  • Diagnostisering av hematologiske sykdommer
  • Kontroll av stråle-/cytostatikabehandlingens innvirkning på benmargen dersom man har problemer med langvarige cytopenier
  • Påvisning av tumormetastaser i benmargen

Mål

  • Diagnostisere eller avkrefte eventuell sykdomsaffeksjon i benmarg
Den eneste kontraindikasjon mot å utføre en benmargsbiopsi er alvorlig hemofili. Da må den gjøres i samråd med en hemofili-klinikk.

Ved Marevanbehandling bør INR være ≤ 3.

NSAIDs/ASA behøver ikke å seponeres. Det bør gjøres oppmerksom på en eventuell trombocytopeni.

Utstyr

  • Engangskladd
  • Steristrips
  • Skalpellspiss
  • Kanyler: blå, rosa og lang grønn
  • Sprøyter 1 x 10 ml og 2 x 5 ml
  • Lokalanestetikum
  • Engangsaspirasjonskanyle, kort eller lang etter behov. Kort brukes på sternum.
  • Engangsbiopsikanyle
  • Hansker
  • Sterilt skiftesett
  • Sterile tupfere
  • Bredspektret antiseptikum (Klorhexidin®)
  • Penn til å merke
  • Sugerør til å merke innstikkstedet
  • Metanolfast penn til merking av objektglass
  • 8 objektglass merket med pasientens initialer og fødselsår dersom utstryk er rekvirert. 3 av dem merkes med pasientens fulle etternavn og fødselsår.
  • Utstyr til blodprøvetaking
  • Direkte virkende antikoagulans

Forberedelser

  • God informasjon til pasienten på forhånd om hvorfor undersøkelsen skal tas, og hvordan undersøkelsen foregår.
  • Undersøkelsen utføres av en lege og tar 20–30 minutter.
  • Pasienten skal ligge så godt som mulig på den siden han ikke skal stikkes.
  • Legg en engangskladd under innstikkstedet for å fange opp eventuelt søl.
  • Hvis pasienten skal ha generell narkose får pasienten premedikasjon.

Gjennomføring

Dette er en aseptisk prosedyre.

Finn nivå for prøvetaking

  • Øvre hoftekam, med inngang på spina iliaca posterior
  • Finn midtlinje ved processus spinosus
  • Kjenn kammen på crista iliaca mellom fingrene på venstre hånd. På en normalt bygget person vil lokalisasjonen for prøvetaking være cirka 8 cm caudalt for hoftekammen og cirka 5 cm lateralt for midtlinjen ved processus spinosus.
  • Tegn/marker med kulepenn
  • Innstikkstedet markeres (for eksempel med et ”sugerør”)
  • Vask med farget Klorhexidin® 5mg/ml

Lokalbedøvelse

Riktig plassering av lokalanestesi er helt avgjørende for hvordan pasienten opplever undersøkelsen.
  • Sett 5–10 ml Xylocain® 10 mg/ml med adrenalin -  adrenalin reduserer blødningen i området
  • Sett en kvaddel intrakutant
  • Pasienten vil kjenne det når sprøytespissen treffer periost
  • Roter sprøyten 180° på grunn av kanylens slipning slik at lokalanestesien spres godt i området
  • La bedøvelsen virke litt før det bedøvede feltet utvides ved å vinkle kanylen i fire retninger
  • For å unngå at kanylen bare vris i samme område bør man trekke kanylen litt tilbake hver gang før man skifter retning

Benmargsaspirasjon

  • Lag et lite snitt med skalpellen før biopsien, for å unngå å traumatisere huden unødig - da gror såret penere
  • Før kanylen mot spina iliaca posterior, prøv å finne midtre del av benkammen, og roter så kanylen med forsiktig press til den går gjennom cortex
  • Når kanylen kommer inn i spongiøst ben kjenner man at motstanden mot innføringen blir betydelig mindre
  • Noen pasienter merker et ubehag idet cortex perforeres
  • Dra mandrengen ut
  • Koble en 5 ml sprøyte på aspirasjonskanylen
  • Aspirer fort og kort 0,2–2 ml aspirat til vanlig benmargsutstryk
  • Propp aspirasjonskanylen

Lage utstryk

  • Hold sprøyten med kanylen rett nedover - benmargsproppene er fettholdige og vil da stige opp
  • Sett av 3 små og 7 større utstryk på objektglassene
  • Sug opp litt av blodet på utstrykene ved å vippe opp objektglasset og suge opp blodet som samler seg i underkant av utstryket - må gjøres før utstryket koagulerer
  • Lag dels vanlige utstryk, dels klemte utstryk
  • Utstrykene lufttørkes foran vifte med en gang, før de senere fikseres og farges 

Aspirasjon til flowcytometri

  • Trekk opp 0,5 ml Monoparin 1000 IE/ml i en 5 ml sprøyte for å hindre at aspiratet koagulerer
  • Noen setter i en ny aspirasjonskanyle, andre bruker samme kanyle
  • Trekk ut 4–5 ml aspirat i sprøyten hvor det er opptrukket Monoparin
  • Ha aspiratet over i 10 ml rødt prøveglass
  • Trekk aspirasjonskanylen forsiktig ut
  • Komprimer med tupfer

Stansebiopsi

Stansebiopsi gjøres som en fortsettelse av prosedyren. Det skal tas ut en sylinder av benet, som en liten kjerneboring.

  • Bruk en biopsikanyle
  • Gå inn på samme sted som ved aspirasjonen
  • Før biopsikanylen inn mot hoftekammen (crista posterior). Prøv å finne midtre del av kammen slik at man ikke starter biopsitakingen helt i kanten av hoftekammen.
  • Roter kanylen inn med et visst press inntil den får feste på hoftekammen. Unngå å skli inn i ubedøvet område.
  • Når kanylen har fått feste på hoftekammen, trekkes mandrengen ut, og kanylen dreies slik at den peker mot spina iliaca anterior superior og har en helning på cirka 15° oppover.
  • Spør pasienten om eventuelle smerter underveis. Smerter kan bety at man har en ugunstig retning på kanylen.
  • Hvis det begynner å gjøre vondt, må man stoppe innføringen. Har man kommet tilstrekkelig langt inn (2–3 cm), kan man avslutte prosedyren. Har man ikke kommet tilstrekkelig inn, kan man forsøke å endre retningen på kanylen. Hvis dette fortsatt gir smerter, bør kanylen trekkes ut. Eventuelt kan man gjøre nytt biopsiforsøk med nytt innstikk ved siden av det første.
  • Sett inn ”uttaksskje” i kanylen.
  • Roter biopsikanylen 2–3 omdreininger til begge sider for å ”skjære løs” biopsien
  • Trekk ut biopsikanyle med ”uttaksskje”
  • Komprimer godt
  • Ta forsiktig ut skjeen hvor biopsien ligger
  • Biopsien legges i saltvann
  • Vask pasienten ren for blodsøl. Ikke bruk sprit, da det fikserer blodet. Bruk sterile tupfere og NaCl eller kaldt vann.
  • Dra sammen kuttet med en strips. Unngå suturer slik at pasienten slipper nye konsultasjon for å fjerne disse. Suturer øker dessuten infeksjonsfaren.
  • Legg på selvheftende bandasje

Pasienten kan gå tilbake til avdelingen eller hjem etter inngrepet.

Oppfølging

  • Minimal risiko for komplikasjoner
  • Ved antikoagulasjon/trombocytopeni observeres det for lokal blødning - eventuell kompresjon
  • Bandasjen skal holdes ren og tørr i 4–5 dager - bruk dusjbandasje
  • Hvis strips er satt på kan disse fjernes etter 7 dager
  • Ellers ingen restriksjoner eller observasjoner
  • Informer pasienten om at han/hun kan ta Paracet® ved eventuelle smerter når bedøvelsen går ut.
Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam
Benmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekamBenmargsaspirasjon og -biopsi fra hoftekam

Finnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikk

Generelt

Finnålsbiopsi er en enkel og kostnadseffektiv metode som gir lite ubehag for pasienten.

Den kan benyttes ved palpable tumorer hos pasienter med kjent kreftsykdom hvor en eventuell spredning kan bekreftes eller avkreftes. Den kan også brukes hos pasienter uten tidligere kjent sykdom, enten for å gi en endelig diagnose eller for å angi retningslinjer for fortsatt utredning.

Denne metoden er den som uten sammenligning gir raskest svar/diagnose.

Indikasjon

  • Finnålsbiopsi gjøres ved palpable overfladiske knuter

Mål

  • Et godt preparat som gir grunnlag for å stille en diagnose

 

Utstyr

  • 1 x 20 ml sprøyte opptrukket med luft
  • Kanyler, størrelse avhengig av lesjonen  
  • Klorhexidin uten farge, 1 mg/ml
  • Usterile hansker
  • 3–4 objektglass
  • 3–4 dekkglass
  • RPMI-medium
  • Etiketter til merking av objektglass og RPMI-glass
  • Fargevæsker (haemacolour)
  • Vann til skylling
  • 6 kar til farging/skylling
  • Tupfere
  • Plaster
  • Vifte eller hårføner til tørking av preparater
  • Mikroskop, 10 eller 20-objektiv
  • Undersøkelsesbenk

Forberedelser

Forklar pasienten nøye hva som skal gjøres og hvorfor.

Gjennomføring

Pasienten sitter eller ligger på undersøkelsesbenken, alt etter hva som gir beste resultat.

  • Vask innstikkstedet med klorhexidin 1 mg/ml uten farge.
  • La huden tørke.
  • Palper knuten/tumoren.
  • Finn beste posisjon for punksjonen.
  • Fiksér lymfeknuten/tumoren mellom fingrene.
  • Stikk raskt gjennom huden med en kanyle.
  • Stikk litt fram og tilbake med kanylen i knuten i forskjellige retninger (cirka 2–3 bevegelser/sekund).
  • Når (etter 3–4 sekunder) materialet kommer til syne øverst i kanyleovergangen tas kanylen ut.
  • Legg en kompress på innstikkstedet dersom det trengs.
  • Koble kanylen til en sprøyte opptrukket med luft.
  • Sprut forsiktig ut materialet fra kanylen på objektglasset.
  • Dersom mistanke om lymfom eller tumor er vanskelig å vurdere legg eventuelt noe materiale opp i RPMI-glasset ved ny punksjon (til flowcytometrisk-/molekylær undersøkelse m.m. Hvilke type undersøkelser avgjøres etter mikroskopisk undersøkelse)
  • Stryk ut prøvematerialet med objektglass.
  • Tørk materialet under en vifte eller føner.
  • Farging: fikseringsvæske med metanol + haemacolour + skylling i vann  
    • 5 dypp i fikseringsvæske. La løsningen dryppe av på papir.
    • 3 dypp i fargeløsning 1.
    • 6 dypp i fargeløsning 2. La løsningen dryppe av på papir.
    • Skyll i to kar med rent vann.
  • Undersøk preparatet i mikroskopet med 10- eller 20-objektiv.   

 

 

 

Oppfølging

  • Etter punksjonen kan en liten lokal blødning forekomme.
  • Andre komplikasjoner er svært sjeldne.
Finnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikk
Finnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikkFinnålsbiopsi, non-aspirasjonsteknikk

Positronemisjonstomografi (PET)

Generelt

Positron emisjonstomografi (PET) er en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode. PET er et godt dokumentert, veletablert og svært nyttig verktøy i onkologisk bildediagnostikk.

Indikasjoner

Onkologisk bildediagnostikk for:

  • stadieinndeling ved primærdiagnostikk og residiv
  • å vurdere effekt av pågående kjemoterapibehandling
  • å vurdere effekt av gjennomgått behandling inkludert å skille arrvev fra viabelt restvev
  • mistanke om tilbakefall (for eksempel økende nivå av tumormarkør i blodet)

Mål

Konkret diagnostikk som gir grunnlag for valg av best mulig behandling

Definisjoner

PET har meget høy følsomhet og kan registrere opptak av radiofarmasøytisk preparat ned i ekstremt lave konsentrasjoner. Fordi de sentrale atomer i biokjemiske forbindelser (karbon, oksygen, nitrogen) alle har positronemitterende isotoper som kan fremstilles i små sykehussyklotroner, er det mulig å merke en rekke sentrale forbindelser som for eksempel oksygen, vann, aminosyrer, utallige metabolitter, hormoner og nevrotransmitter.

Til klinisk PET benyttes oftest druesukker hvor en hydroksylgruppe er erstattet med 18F (18-fluor), en forbindelse som betegnes 18F-FDG (fluor-18 merket deoksiglykose). 18F-FDG har høy affinitet for celler med økt metabolisme, eksempelvis kreftceller. Stoffet transporters inn i cellene og fosforyleres tilsvarende glucose til 18F-FDG-fosfat, men ingen videre nedbrytning skjer. Fordi cellemembraner er impermeable for fosforylert deoksiglukose, skjer det en opphoping av stoffet intracellulært.  

Begrensninger

  • Små tumorer ( < 0,5 cm) og tumorer med lavt til moderat opptak kan unnslippe deteksjon.
  • Inflammatoriske tilstander vil gi økt opptak.
  • Hos pasienter med diabetes (særlig insulinkrevende) og ikke fastende pasienter vil høyt muskelopptak redusere sensitiviteten for tumorpåvisning.
  • Enkelte tumortyper har lavt FDG opptak (for eksempel prostata og bronkoalveolært karcinom).

Feilkilder

  • Infeksjoner og inflammatoriske tilstander (inkludert postoperative forandringer) vil ofte ha forhøyet opptak.
  • Tarm kan normalt ha høyt opptak.
  • Myokard viser ofte høyt opptak også hos fastende pasienter.
  • 18 F-FDG skilles ut via nyrene og FDG i urinveiene kan feiltolkes.
  •  Opptak i brunt fettvev kan feiltolkes som tumor dersom ikke PET sammenholdes med CT. PET/CT kombinert i samme apparat gir bedre spesifisitet enn PET alene.

Utstyr

  • PET/CT-scanner  
  • Radiofarmasøytisk preparat: 18F-FDG dannes ved å bestråle en tyngre naturlig variant av oksygen med protoner. Dette skjer i en syklotron. Ved sykehussyklotronen som ligger på Rikshospitalet (Gaustad) produseres fluor 18 (18F).

Forberedelser

Pasientforberedelse er avhengig av klinisk problemstilling.

  • Pasienten skal ikke spise de siste 6 timene før undersøkelsen for å øke opptaket av 18F-FDG. Men pasienten bør drikke riklig med vann (2-4 glass i timen) før undersøkelsen, te eller kaffe uten sukker eller fett/melketilsetninger.
  • Måling av s-glukose foretas før injeksjon av 18F-FDG.
  • Etter injeksjon av 18F-FDG  intravenøst er det meget viktig at pasienten ligger avslappet i et stille rom uten å snakke og unngår alle former for stimuli, for å unngå uspesifikt opptak av 18F-FDG i muskler.
  • Ofte gis det beroligende og smertestillende medisin forut for injeksjonen.
  • Pasienten må holde seg god og varm forut for injeksjonen for å forebygge opptak i brunt fett som kan forstyrre tolkningen.

Ved nevrologiske og kardiologiske problemstillinger vil det være andre forholdsregler.

Gjennomføring

  • Pasienten må ligge helt stille under bildetaking.
  • En helkroppsundersøkelse tar cirka 25 minutter.
  • Ved PET påvises vevsopptak av positronemitterende radiofarmasøytiske preparater.

Registrering av emittering

  • Positronet kan betraktes som et positivt ladet elektron.
  • Når positronet forlater den radioaktive kjerne, vil det vandre inntil noen millimeter før det kolliderer og smelter sammen med et elektron og omdannes til energi, kalt annihilering.
  • Massen av protonet og elektronet omdannes til energi i form av to fotoner, hver på 511 keV, som sendes ut i diametralt motsatt retning (180°).
  • En ringdetektor rundt pasienten vil fange opp fotonene.
  • De to fotonene vil treffe ringdetektoren samtidig (koinsidensdeteksjon), og fordi de har beveget seg i nøyaktig motsatt retning, vil deteksjonen nøyaktig lokalisere strålefokus (for eksempel en lymfeknute med tumorvev).
  • Et moderne PET-kamera med ringdetektor kan avbilde hele kroppen på 20 minutter.
  • PET-scannerne har integrert CT, slik at informasjonen fra PET blir lokalisert anatomisk nøyaktig.

Eksempler på funn

  • Kreft i analkanal: Analtumor   og Lymfeknutemetastase
  • Hodgkin lymfom (HL) : HL med affeksjon av bløtvev i larynx ,  HL med affeksjon av hvirvelbue L4 ,  HL med affeksjon av os pubis L  og HL med affeksjon av femur
  • Endetarmskreft:Adenokarsinom i rektosigmoideumovergangen Levermetastaser
  • Intrakraniale svulster: Astrocytom grad II/III venstre parietallapp   og Høygradig glioblastom høyre frontallapp
  • Lungekreft: Lungetumor   og Lungekreft med lymfeknutespredning
  • Sarkom: Bløtvevssarkom venstre thorax
  • Kreft i spiserør: Tumor distale øsofagus
  • Tykktarmskreft: Metastasesuspekt lesjon i binyre

Oppfølging

  • Pasienten er noe radioaktiv resten av undersøkelsesdagen (dog raskt avtagende), og bør holde avstand (cirka 3 meter) til barn og gravide ut dagen.

  • Resultatet vil vanligvis foreligge den påfølgende dag.

     

Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG

Behandling av Hodgkin lymfom

Det er viktig at behandlingen kan følge de oppsatte intervallene. Klarer man ikke å opprettholde intervallene, for eksempel som følge av nøytropeni, er det aktuelt å gi benmargsstimulerende vekstfaktor (G-CSF), slik at benmargen kommer seg opp på et akseptabelt nivå før hver planlagte cytostatikakur.

Kirurgi er sjelden aktuelt ved Hodgkins lymfom.

Helbredelse er fortsatt mulig etter første residiv, og i noen tilfeller også ved senere residiver. Prognosen er bedre desto lengre tid etter primærbehandlingen residivet oppstår. Ved residiv utenfor strålefelt der strålebehandling er gitt som eneste behandlingsmodalitet primært, er prognosen nesten like god som på diagnosetidspunktet. Det er viktig at strålebehandlingens plass i residivbehandlingen alltid blir vurdert før kjemoterapi settes i gang.

Ansvaret for behandlingen av Hodgkins lymfom er sentralisert til universitetssykehusene.

Kirurgi ved Hodgkin lymfom

Kirurgisk biopsi er viktig for god diagnostikk ved alle lymfomer, kanskje spesielt ved Hodgkinss lymfom (omtales under diagnostikk). Utover dette er kirurgi sjelden indisert ved Hodgkins lymfom.

Følgende kirurgiske inngrep kan i noen tilfeller være aktuelle

  • Lymfeknutebiopsi (omtales under diagnostikk)
  • Eksplorativ laparotomi
  • Splenektomi

Eksplorativ laparotomi

Eksplorativ laparotomi er aktuelt dersom de diagnostisk utførte undersøkelsene etterlater tvil om sykdomsstatus i abdomen, og der en avklaring av dette vil få vesentlige terapeutiske konsekvenser. Eksplorativ laparotomi, eventuelt laparoskopi, er også aktuelt der sikker diagnose ikke kan stilles på annen måte, eksempelvis ultralydveiledet biopsi.

Splenektomi

Hos en av tre pasienter med Hodgkins lymfom er milten affisert. Tidligere ble splenektomi utført for å avklare dette. Nyere bildediagnostikk, spesielt bruk av ultralydundersøkelse, gjør at denne prosedyren i dag er unødvendig. I stedet gis cytostatika.

I noen tilfeller vil man utføre splenektomi etter avsluttet behandling for å avklare sykdomstatus.

Ved splenisk marginalsone B-celle lymfom vil splenektomi oftest være indisert som det første behandlingsvalg.

PROSEDYRER

Splenektomi

Generelt

Splenektomi ble tidligere utført for å avklare affeksjon av milten hos pasienter med lymfom. Nyere bildediagnostikk, spesielt bruk av ultralydundersøkelse, gjør at denne prosedyren i dag er unødvendig. I stedet gis cytostatika. Ved miltaffeksjon ved behandlingsstart vil man allikevel i en del tilfeller vurdere splenektomi etter avsluttet medikamentell behandling. Dette gjøres for å avklare om det fortsatt foreligger restsykdom. Samtidig er inngrepet et godt alternativ til lokal strålebehandling.

Ved splenisk marginalsone B-celle lymfom vil splenektomi oftest være indisert som det første behandlingsvalg.

Splenektomi kan også i visse tilfeller utføres for å lindre symptomer som splenomegali og hypersplenisme.

Indikasjoner

  • Splenisk marginalsone B-celle lymfom
  • Annen primær splenisk lymfom
  • Annen lymfom med miltaffeksjon

Mål

  • Avklare restsykdom
  • Kurasjon
  • Palliasjon

Utstyr

Brikke for laparoskopi eller laparotomi.

Forberedelser

  • Inngrepet utføres i narkose.
  • Det gis antibiotika- og tromboseprofylakse.

Gjennomføring

Milten kan fjernes laparoskopisk eller med transabdominal åpen kirurgi.

  • Ligamentum phrenicocolicum løses ut slik at man kan komme til milten bakfra.
  • Milten mobiliseres posteriort ved å løse ut ligamentum phrenicolienale. 
  • Tilheftingen til ventrikkelen løsnes ved å kutte og ligere ligamentum gastrolienale, med arteriae og venae gastricae breves.
  • Hilus identifiseres. Arteria og vena lienalis kuttes og ligeres nær milten for å unngå skade på pankreas.
  • Hemostase kontrolleres.
  • Det legges eventuelt inn et dren.

Oppfølging

Her må det skrives noe om utskriving og kontroller.

Komplikasjoner

  • Infeksjon
  • Sepsis
  • Blødning
  • Trombose

Medikamentell behandling av Hodgkin lymfom

Behandlingsopplegget for klassisk Hodgkins lymfom og nodulært lymfocyttrikt Hodgkins lymfom er noe forskjellig.

Klassisk Hodgkins lymfom  

Behandlingen har i Norge med hell fulgt de samme prinsipper gjennom de siste 15 år. Sykdommen presenterer seg som regel i stadium I eller II over diafragma. Pasienter uten risikofaktorer har inntil slutten av 90-tallet fått strålebehandling alene (stort sett kappefelt). De med risikofaktorer har fått kombinert kjemoterapi og samme strålefelt som pasienter uten risikofaktorer.   

De relativt store strålefeltene som har vært benyttet tidligere hos pasienter med HL kan i stor grad forklare forekomst av sekundærkreft, kardiovaskulære seneffekter og enkelte andre senbivirkninger.

Det er i dag praksis i Norge og internasjonalt å kombinere 2–6 cytostatikakurer med mindre strålefelt ved stadium I og II.

Behandlingen ved stadium III og IV har basert seg på kjemoterapi, eventuelt supplert med mindre strålefelt.

Klassisk Hodgkins lymfom begrenset sykdom (stadium IA og IIA)

Her følges handlingsprogram utarbeidet av Nordisk lymfomgruppe (1999), der man benytter 2-4 kurer med ABVD-regimet og i tillegg " modifisert involved field" stråleterapi til 20-29.75 Gy. Antall kurer og stråledose bestemmes av hvorvidt pasientene har en eller flere risikofaktorer, som angitt nedenfor på flytskjema..

Supradiafragmatisk sykdom

Uten risikofaktorer

Med risikofaktorer (minst 1)

Non-bulky sykdom

Bulky sykdom

< 3 lymfeknutestasjoner affisert

2 ikke-nabolokalisasjoner

SR < 50

³ 3 lokalisasjoner

SR ³ 50

Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + modifisert involved field
strålebehandling, 20 Gy

Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + modifisert involved field
strålebehandling, 29.75 Gy

Intradiafragmatisk sykdom

Uten risikofakrorer

Med risikofaktorer (minst 1)

Non-bulky sykdom

Sentral/bekkenlokalisasjon

Lyske IA alene

IIA

SR < 50

Lyske IA og SR ³ 50

Bulky sykdom

Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + modifisert involved field
strålebehandling, 20 Gy

Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + modifisert involved field
strålebehandling, 29.75 Gy

Klassisk Hodgkins lymfom utbredt sykdom (stadium IIB – IV)

Man gir kombinasjons kjemoterapi, eventuelt supplert med stråleterapi til 29.75 Gy mot risikoområder (områder med opprinnelig bulky tumor eller rester av tumor etter kjemoterapi). Inntil nylig har ABVD-regimet vært gullstandard for behandling av pasienter med utbredt Hodgkins lymfom i Norge og i mange andre land. Basert på resultater fra en trearmet randomisert fase III studie i regi av den tyske Hodgkins-gruppen, der man sammenlignet COPP/ABVD, BEACOPP standard og BEACOPP doseeskalert, har man i Norge lagt om behandlingspolitikken noe. Dette gjelder pasienter med utbredt sykdom og dårlig prognose (fire eller flere risikofaktorer). Disse får to kurer doseeskalert BEACOPP etterfulgt av 6 kurer standard BEACOPP.

Nodulært lymfocyttrikt Hodgkins lymfom

Førstelinjebehandlingen har nesten alltid kurativt siktemål.

Inntil 2011 var standard behandling ved lokalisert sykdom (stadium I-IIA) uten risikofaktorer stråleterapi til 30 Gy mot affiserte områder (modifisert involved field). Ved lokalisert sykdom med tilstedeværelse av en eller flere risikofaktorer gav man 2–4 kurer med ABVD-regimet før stråleterapi. Fra 2011 har man endret opplegget slik at behandlingen følger algoritmene for klassisk Hodgkins’s lymfom i tidlige stadier.

For pasienter med avansert sykdom (stadium IIB-IV) gis vanligvis ABVD, men her legger man til rituximab ved 1 dag av her kur. BEACOPP regiment kan vurderes for pasienter med høy IPS som ved klassisk HL.

Cytostatikabehandling av pasienter over 60 år

Prognosen for Hodgkins lymfom er alvorligere etter 60-års alder. Noe av årsaken til de dårlige resultatene fra noen år tilbake er sannsynligvis at mange gamle en periode fikk LVPP-regimet som gir en uakseptabel hematologisk toksisitet i denne aldersgruppen. ABVD, som har vært standard de siste årene tolereres trolig bedre. Behandlingen av eldre pasienter skiller seg likevel fra den hos yngre med et mer forsiktig og individualisert opplegg avhengig av allmenntilstand og andre kompliserende sykdommer.

CHOP regimet er vel utprøvd hos eldre pasienter med non-Hodgkins lymfom og har vært benyttet ved en del norske sentre til pasienter over 60 år med Hodgkins lymfom. Ved lokalisert sykdom er stråleterapi alene i enkelte tilfeller å foretrekke, avhengig av pasientens tilstand og sykdommens lokalisasjon.

Noen av kurene som gis ved Hodgkinss lymfom  finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

PROSEDYRER

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS)

Generelt

Høydosebehandling med stamcellestøtte (HMAS) består i at pasienten gjennomgår intensiv cytostatikabehandling, eventuelt i kombinasjon med helkroppsbestråling for å fjerne alle kreftceller. Behandlingen medfører livstruende tap av friske bloddannende stamceller. Man må derfor høste stamceller fra pasientens blod/benmarg før behandlingsstart. Stamcellene føres så tilbake til pasienten etter høydosebehandlingen.

HMAS gis i dag til voksne pasienter ved Oslo universitetssykehust Radiumhospitalet, ved Universitetssykehuset i Trondheim St. Olavs Hospital , ved Universitetssykehuset Nord-Norge og ved Helse Bergen Haukeland universitetssykehus.

HMAS til barn gis ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet.

Indikasjoner

Standard behandling

  • Residiv av non-Hodgkin lymfom av storcellet B eller T type, eller der man ikke oppnår komplett remisjon på førstelinjeterapi ved disse lymfomene
  • Lymfoblastisk lymfom i første remisjon som et alternativ til vedlikeholdsbehandling med kjemoterapi i konvensjonelle doser
  • Residiv av Burkitt lymfom
  • Residiv av T- og B-lymfoblastisk lymfom, som ikke har fått HMAS som ledd i primærbehandlingen og der allotransplantasjon ikke er aktuelt
  • Utvalgte pasienter med residiv av follikulært lymfom
  • Hodgkin lymfom ved residiv innen to år etter start av primærbehandling som inneholder kombinasjonskjemoterapi, ved manglende respons på primærbehandling og ved annet eller senere residiv
  • Utvalgte pasienter med residiv av transformert non-Hodgkin B-celle lymfom
  • Mantelcelle lymfomer og perifere T-celle lymfomer i første remisjon 
  • Myelomatose, pasienter < 65 år i biologisk alder

 Mål

  • Kurativt siktemål
  • Forlenget overlevelse ved myelomatose

Bakgrunn

HMAS ble første gang utført ved Det Norske Radiumhospital i 1987, og ble da kalt autolog benmargstransplantasjon (ABMT). Det ble gitt celler som ble høstet rett fra pasientens benmarg. I 1994 startet høstingen av stamceller fra perifert blod.

Forberedelser

For å utelukke aktiv malign sykdom, infeksjoner eller organsvikt som kan vanskeliggjøre HMAS gjøres som ledd i utredning:

  • røntgen thorax
  • ultralyd mage, lever og milt dersom det ikke er tatt CT
  • tannstatus med røntgen tenner/tannrøtter og bihuler
  • gynekologisk undersøkelse
  • blodstatus
    • hb, leukocytter, trombocytter, diff, reticulocytter
    • albumin, magnesium, fosfor, amylase, CRP, TIBC, s-jern, CK, s-bilirubin, blodsukker
    • virus-antistoff HSV, VZV (varicella zoster virus), CMV (cytomegalovirus), EBV (Epstein Barr virus), hepatitt B og C, HIV
    • virus-antigen CMV-PCR (cytomegalovirus polymerase chain reaction)

Hos pasienter over 60 år tas:

    • EKG med belastning ("arbeids EKG")
    • MUGA scan
    • hjerte- og lungevurdering

    Gjennomføring

    Mobilisering av stamceller til perifert blod

    Stamcellene er forløperen til leukocytter, trombocytter og hemoglobin. Normalt sirkulerer kun små mengder av disse stamcellene i perifert blod. For å kunne høste nok stamceller til HMAS fra perifert blod, må stamcellene mobiliseres fra benmarg og ut i perifert blod.

    • Pasienten får en mobiliseringkur, som regel den samme kuren som pasienten har fått gjennom forbehandlingen avhengig av sykdom.
    • Noen dager etter mobiliseringskuren gis vekstfaktor G-CSF
    • På grunn av den store produksjonen av stamceller i benmargen som settes i gang av vekstfaktoren, vil noen få smerter i ryggen, hoftene og bena. Noen opplever influensasymtomer.

    Stamcellehøsting

    • Gir hele døgndosen med vekstfaktor om morgenen
    • Tar blodstatus
      • Tellinger med diff og CD 34 positive celler (indikerer om det er tilstrekkelig med stamceller i perifert blod samt). Når CD 34 og reticulocytter er høyt nok starter stamcellehøstingen.
    • Legger inn et 2 lumen venekateter ultralydveiledet
    • Pasienten bør gå på toalettet før høstingen starter da det ikke er hensiktsmessig å koble maskinen fra under høsting
    • Pasienten får 2 brustabletter Calcium-Sandoz® før påkobling for å forbygge et visst kalsiumtap.
    • Kobles til ”høstemaskinen”: Ett løp på kateteret kobles til maskinen, slik at blod fra pasienten føres inn i maskinen (outlet). Det andre løpet på kateteret kobles til den slangen som fører blod tilbake fra maskinen til pasienten (inlet). Inne i maskinen vil blodet fra pasienten sentrifugeres slik at stamcellene blir igjen i en liten pose i maskinen.
    • Høstingen tar cirka 5 timer
    • CD 34 celler som er høstet fra blodet telles. Det trengs 2,0 x 106 celler pr. kilo kroppsvekt.
    • Hvis det ikke er høstet tilstrekkelig med celler, gjentas prosedyren neste dag. I enkelte tilfeller er det nødvendig også å høste tre dager.
    • Cellene konserveres og fryses ned

    Der man ikke får høstet tilstrekkelig med stamceller, kan det være aktuelt å høste stamceller fra benmarg. I den senere tid har prelixafor, en hemmende ligand til cytokinreseptoren CXCR4, vært benyttet sammen med G-CSF i tilfelle der det er få CD34+ celler i blod før høsting. Prelixaforbehandling medfører at stamcellene lettere ”slipper” ut av benmargsrommet til blod.

    Cytostatikabehandling

    • Cytostatikakurer som er aktuelle ved høydosebehandling (HMAS) er BEAM- (malignt lymfom), VIP- (cancer testis) eller HD-BUM kur (Ewing sarcom)
    • Pause 2 dager før stamcellene gis tilbake til pasienten

    Reinfusjon av perifere stamceller

    Aktuelle bivirkninger ved reinfusjon

    • Vond smak i munnnen på grunn av konserveringsmiddelet (DMSO) som brukes ved nedfrysingen av cellene. Gir også en spesiell lukt som er merkbar for alle som er i nærheten av pasienten det første døgnet.
    • Frysninger eller varmefølelse i hodet.
    • Allergiske reaksjoner (meget sjeldent)
    • Mikroembolier i lunge (meget sjeldent)

    Infusjon

    • Trekk opp 1 ml Adrenalin® og 2 ml Diazepam® 
    • O2 og sug tilgjengelig
    • Varmeflasker og ekstra dyne klart
    • Gi odansetron
    • Pasienten kobles til scop
    • Pasientens stamceller tines forsiktig i vannbad på avdelingen 
    • Stamcellene gis tilbake gjennom pasientens sentrale venetilgang, som oftest Groshong
    • Gir alle stamcellene tilbake som er høstet. Minimum 4.0 x 106 celler pr. kg kroppsvekt. Kan variere fra 4,0x106. Antall ml kan variere fra 90-360ml
    • Blodtrykk, puls og oksygenmetning måles i blodet hvert 5. minutt under reinfusjonen. Deretter hver halve time i 1 time, eller etter legens forordning
    • Hvis alt har vært stabilt kobles pasienten av scopet

    Aplasifasen

    Observasjoner

    • Infeksjoner ved temperaturmåling
    • Blødning
    • Diarè

    Etter cirka 7 til 10 dager begynner de nye stamcellene å modnes. Rutinemessig isoleres pasientene dagen etter reinfusjonen (granulocytter under 1). For Ewiing sarkompasientene kan det ta noen flere dager før det er nødvendig med isolasjon fordi de faller senere i granulocytter.

    Pasienten kan få lov å gå ut av isolatet etter kl. 17.00 i følge med sykepleier. Etter cirka 10-14 dager er nivået av nøytrofile granulocytter på et nivå slik at isolatet kan oppheves  (³ 0,3x109)

    • Nesten alle pasienter får infeksjoner i løpet av den første uken etter tilbakeføring av stamceller. Antibiotikabehandling startes ved første temperaturmåling over 38,5 °C eller 38,0 °C målt 2 ganger eller ved annen mistanke om infeksjon. Pasienten kan få sopp- og eventelt virusinfeksjon.
    • Bruk av vekstfaktor etter reinfusjonen er i prinsippet unødvendig. I enkelte tilfeller er det nødvendig, det kan være spesielle protokoller eller i tilfeller der man ellers vil forvente spesielt langvarig leukopeni.
    • De fleste pasientene blir plaget av stomatitt, og det kommer som oftest en uke etter avsluttet kur. De kan få mucositt både i munnhulen og langt nedover i spiserøret. Det kan bli nødvendig å gi smertelindring (Morfin i.v. på pumpe).
    • Som en direkte bivirkning av kuren blir mange pasienter svært plaget av diarè.
    • Blødninger kan oppstå og viser seg som petekkier (oftest på leggene) samt neseblødning. Sjeldnere er blødning fra svelg/magesekk.

    Oppfølging

    Kontroller

    • Kontroll ved universitetsykehus etter 3, 6, 9 og 12 måneder det første året.
    • Videre oppfølging skjer årlig i 5 år. Noen protokoller krever lenger oppfølging. 

    Rehabiliteringsfase

    Smitterisiko/ feber

    De første ukene etter høydosebehandling må pasienten unngå smitte i den grad det er mulig. Ved feber over 38,5°C skal lege eller lokalsykehuset kontaktes.

    Medisiner

     

    Pasienten fortsetter med Bactrim® hver lørdag og søndag 2 tabletter x 2, inntil dag 30 etter reinfusjonen. Tablettene forebygger en spesiell type lungebetennelse (pneumocystisk carinii). Noen pasienter utvikler allergi overfor Bactrim®.

    Pasienten fortsetter med Geavir® hver dag 1 tablett a 200mg x 3 til og med dag 30. Geavir® er et anti-virus middel. En del pasienter har fått helvetesild etter at de har sluttet med Geavir®.

    Tretthet / slapphet

    De fleste pasienter vil føle seg slitne og mangle energi en periode etter høydosebehandlingen (uker, måneder, evt. år).

    Håravfall

    Håret vil vanligvis vokse ut igjen i løpet av ett halvt års tid. Dette gjelder både håret på hodet og på kroppen forøvrig.

    Hormonforstyrrelser

    De fleste kvinner mister menstruasjonen og går over i klimakteriet (svettetokter, tørre vaginalslimhinner). Mange har derfor behov for hormonbehandling (vurderes ved tre måneders kontrollen). Det er overveiende sannsynlig at alle pasienter blir sterile. Sannsynligheten er størst hos menn.

    Seksualitet

    Både kvinner og menn kan oppleve manglende ”lyst” i en periode. Dette er ofte fysisk og/eller psykisk betinget.

    • Kvinner kan oppleve problemer med tørr vaginalslimhinne.
    • Menn kan i noen tilfelle oppleve impotens, men det er oftest forbigående.

    Diaré

    Sannsynligvis har pasienten hatt diaré under behandlingen. For noen vedvarer diarèen, eller den kan dukke opp igjen. Diaré fører til tap av væske og salter.

    Tannpleie

     

    En del pasienter får tannproblemer, blant annet på grunn av nedsatt spyttsekresjon, oppkast og dårlig munnhygiene.

    Hjerte- / lunge- / nyreproblemer

     

    Høydosebehandling er en stor påkjenning på kroppens ulike organer. Noen kan utvikle hjerteproblemer i form av rytmeforstyrrelser eller hjertesvikt. Det kan også utvikles nedsatt lungekapasitet, lungesvikt og nyresvikt. Disse problemene gjelder et fåtall, og er til dels avhengig av hvilke typer cellegift som er brukt før og under høydosebehandlingen, og om pasienten har fått strålebehandling mot aktuelle områder. Røyking frarådes på det sterkeste, fordi det øker faren for hjerte/lunge-problemer.

    Muskel -/ skjelettsmerter / leggkramper

    Noen klager over smerter i muskler og skjelett. Dette opptrer i varierende grad, og skyldes som oftest nedsatt blodsirkulasjon eller lavt nivå av magnesium i blodet.

    Nedsatt produksjon av thyroxin

    Kan forkomme hos noen, spesielt de som har fått strålebehandling mot halsen tidligere. Under rutinekontrollen sjekkes thyroxinnivået i blodet. Noen trenger tilskudd av dette hormonet.

    Spinalpunksjon for diagnostikk og intrathekal administrering av cytostatika

    Generelt

    En bør om mulig unngå å spinalpunktere ved:

    • Trombocyttverdier < 30 000 (gi først trombocytt-transfusjon)
    • Ved INR-verdier > 1,8. Gi eventuelt først octaplas eller konakion, men vei dette mot risiko ved opphevet antikoagulasjon. Effekten av konakion kommer først dagen etter. 
    • Ved lavmolekylært heparin kombinert med en platehemmende faktor, som Albyl-E®, Plavix®, Tielid®, ReoPro®, Aggrastat®. Konferer eventuelt med hematolog.
    • Dissiminert intravaskulær koagulasjon
    • Ved pågående fibrinolytisk behandling eller der slik behandling er avsluttet mindre enn 2 døgn tidligere
    • Hemofili C – Konferer med hematolog
    • Fullheparinisering

    Indikasjoner

    • Diagnostisk ved mistanke om sykdom i hjerne eller hjernehinner
    • Cytostatikabehandling intrathekalt, enten profylaktisk eller ved påvist sykdom

    Mål

    • Diagnostisere sykdom i spinalvæske
    • Behandle og forebygge sykdom og/eller CNS-affeksjon

    Utstyr

    • Skiftesett
    • Lumbalnål 
    • Introducernål 
    • Plaster
    • Sterile hansker
    • Bredspektret antiseptikum
    • Lokalanestetikum
    • 2 ml sprøyte med kanyle
    • Eventuelt 2 sterile 10 ml prøveglass (eventuelt flere v/behov) hvis det skal tas prøver av spinalvæsken
    • Dekkestykke

    Forberedelser

    • Informer pasienten om hvorfor og hvordan undersøkelsen skal gjøres.  
    • Oftalmoskoper pasienten før spinalpunksjonen hvis det er mistanke om forøket intrakranielt trykk.
    • Kontroller eventuell cytostatika umiddelbart før punksjonen.

     

    Gjennomføring

    • Pasienten ligger på siden i maksimalt flektert stilling eller sitter fremoverbøyd på sengekanten (”skyter katterygg”) - i denne stillingen blir ligamentum flavum tilgjengelig
    • Hjelp pasienten til å bli liggende i denne stillingen under hele undersøkelsen
    • Vask området med klorhexidin
    • Trekk en linje mellom hoftekammenes høyeste punkter - denne linjen krysser ryggraden rett over L4
    • Merk av området med en penn
    • Ved behov settes lokalbedøvelse
    • For å unngå duralekkasje, anbefales det å bruke tynn nål (25 G, det vil si 0,5 mm eller tynnere)
    • Injiser lumbalnålen mellom L3 og L4 (eller L4 og L5). Nøyaktig identifisering av injiseringsstedet er vanskelig.
    • Nålen stikkes inn på midtlinjen eller sideveis og vinkles horisontalt og sagittalt, tilstrekkelig til å komme gjennom ligamentum flavum i eller svært nær midtlinjen
    • Rimelig konstant motstand merkes i vevet inntil man treffer ligamentum flavum, som kan by på noe større motstand
    • Når nålen kommer inn i epiduralrommet merkes mindre motstand (som et lite ”knepp”) - avstand hud–durasekk er vanligvis 40–50 mm
    • Gå forsiktig videre gjennom dura-arachnoid mater
    • Dra forsiktig ut mandrengen og sjekk om det kommer spinalvæske - gjør dette sterilt, slik at det kan det gjentas om man er usikker på om man har gått inn på riktig sted
    • Dråpetakten på spinalvæsken som kommer ut overskrider sjelden 1 dråpe per sekund
    • De første dråpene lar man dryppe fritt da de kan være blodtilblandet etter stikkingen
    • Etter at ønsket mengde spinalvæske er tappet ut til eventuell prøve, kan cytostatika injiseres
    • Nålen fjernes og plasteret settes på
    • Pasienten hjelpes tilbake til flatt leie

    Celletelling og undersøkelse med hensyn til protein og glucose

    • 1 rør (uten tilsetning) med minimum 20 dråper (1 ml) merket spinalvæske til glucose, protein og celler
    • 1 rør med minimum 60 dråper (3 ml) til cytologi og flowcytometri

     

    Oppfølging

    Pasienten ligger flatt med overkroppen senket 20 grader i 2 timer når han/hun har fått cytostatika intrathekalt. Deretter skal pasienten ligge vannrett i 2 timer for å unngå hodepine.

    Ved hodepine

    • Flatt sengeleie til hodepinen er gått over
    • Rikelig væsketilførsel
    • Paracetamol som smertestillende (hvis ikke kontraindikasjoner)
    • Eventuelt 500 mg koffein i 1000 ml ringer over 4 timer
    • Varighet > 2-4 dager: Tett duralekkasjen med epidural ”blood patch” (kontakt anestesilege)
    Spinalpunksjon

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00. (2)
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg. (2, 3, 4, 5, 6)
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps. (2, 4)
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler. (7)
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimun SPF 15 (3, 4, 6, 8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3, 6, 7, 9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Medikamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner

     

     

    Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet

    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4, 9, 10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå  sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Cealyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab®, Panitumab®,Erlotinib®, Gefitinib®, Lapatinib®, Vandetamib®) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9, 10).
     

     BRAF-hemmer

    (Vemurafenib®)

     Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler.

    Unngå direkte sollys. Glass (vindusglass) gir ingen beskyttelse.

    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • dosetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamin (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Generelt

    Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

    Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

    På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

    Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

    Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

    • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
    • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

    Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

    Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

    Mål

    • Unngå forurensning
    • Bevare preparatets sterilitet

    Utstyr

    • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
    • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
    • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
    • Utblandingsvæske
    • Sprøyter og kanyler
    • Injeksjonstørk
    • Sterile kompresser
    • Engangskluter
    • 70 % desinfeksjonssprit
    • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
    • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

    Forberedelser

    • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
    • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
    • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
    • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
    • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
    • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
    • Finn fram nødvendig utstyr.
    • Velg utblandingssystem/-væsker.
      • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
      • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
      • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
      • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
      • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
      • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
      • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
      • Vask hendene.
      • Ta på de innerste hanskene.
      • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
      • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
      • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
      • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

      Gjennomføring

      Aseptisk prosedyre

      • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
      • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
      • Lag en kur om gangen.
      • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
      • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
      • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

      For å unngå søl og aerosoldannelse

      • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
      • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
      • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
      • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
      • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
      • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
      • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
      • Tørk opp søl med en gang.

      Den ferdige løsningen

      • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
      • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
      • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
      • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
      • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
        • Pasientens navn og fødselsdato
        • Legemiddelets navn og mengde
        • Væskevolum
        • Fremstillingsdato og holdbarhet
        • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

      Avfallshåndering og vask

      • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
      • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
      • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
      • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
      • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
      • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

      Eventuelt flere tilsetninger

      • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
      • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

         

      Oppfølging

      Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

      • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
      • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

      Stråleterapi ved Hodgkin lymfom

      Strålebehandling ved Hodgkins lymfom baserer seg på erfaringer gjort med store felt mot flere lymfeknutestasjoner (extended field") slik de ble utviklet i form av såkalt kappefelt og omvendt Y-felt. Tidligere ga en rundt 40 Gy mot slike felt. Disse felt brukes i dag sjelden, men mange pasienter er fortsatt i live etter tidligere å ha fått slik behandling. Strålebehandling av lymfatiske regioner i hode/hals området, supraclaviculært, infraclaviculært, i mediastinum og aksiller og kombinasjoner av slike felt baserer på erfaringer med kappefelt. Likeledes kan bestråling av paraaortale, iliakale og inguinale/femorale lymfeknuter ses på som deler av omvendte Y-felt. Store felt som representerer modifikasjoner av kappefelt og omvendt Y-felt kan også forekomme den dag i dag. Det er således nyttig å ha satt seg inn i tankegangen og inntegningen av disse store feltene.

      Langtidsoppfølgingen av pasienter som ble kurert med de store strålefelt nevnt ovenfor, viser at denne behandlingen er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. Forskningsresultater fra de siste 10–15 år har vist store strålefelt ikke lenger er nødvendig og at stråledosene kan reduseres dersom behandlingen kombineres med kjemoterapi. Denne utviklingen i behandling av Hodgkins lymfom bestemmer mye av dagens behandlingsprinsipper og strålebehandlingens plass. 

      Begrenset sykdom stadium I-IIA

      Fra 1999 har en i Norge fulgt nordisk protokoll for begrenset sykdom. Retningslinjer for stråleterapi ved begrenset sykdom basert på denne protokollen innebærer at man bruker ” modifisert involved field” der det settes en margin på 2 cm til opprinnelig tumorvolum kranio-kaudalt og definerer dette som CTV. Internal taget volume (ITV) vil da innebære en margin på totalt cirka 2–3 cm i kraniokaudal retning avhengig av lokalisasjon og antatt intern bevegelighet, tilsvarende 3–4 cm til feltgrensen. Som hovedregel inkluderer CTV hele den affiserte lymfeknuteregion i transversalplanet i de nivåer som bestråles, dvs. for eksempel alle lymfeknuteregioner på en side av halsen eller mediastinum og lungehili i full bredde. Laterale marginer for ITV i mediastinum/hilus-området bør være opptil 0,5 cm inn i friskt lungevev, tilsvarende 1,5–2 cm fra mediastinum/hilus til feltgrense. Ved breddeforøket mediastinum/hilus før oppstart av terapi defineres CTV kun som medistinalkonturen/hiluskonturen etter kjemoterapi og ikke som opprinnelig tumor (ballongeffekten). Om man stiller inn feltgrenser direkte på simulator anvendes marginer som anført over, svarende til ITV+1–1,5 cm for setupmargin og penumbra. 

      Doseringen er standardmessig 2 Gy x 10 for pasienter uten risikofaktorer (etter 2 ABVD kurer) og 1.75 Gy x 17 for pasienter med risikofaktorer (etter 4 ABVD kurer. CT-basert doseplanlagt stråleterapi benyttes ved kurativ behandling. En stor fordel vil være at man på en bedre måte vil kunne kvalitetssikre terapien og dokumentere belastningen på friske organer. 

      Stadium IIB og III-IV A/B

      Det har vært gjennomført randomiserte forsøk og metaanalyser for å undersøke nytteverdien av stråleterapi hos pasienter som har gjennomgått full kjemoterapi svarende til 6–8 kurer ABVD. Som hovedregel er det ingen indikasjon for strålebehandling dersom pasienten er i radiologisk komplett remisjon etter kjemoterapi eller der det er en resttumor som oppfattes som uendret over tid. Strålebehandling av områder med initial bulky tumor, spesielt pasienter med store mediastinaltumorer, bør heller ikke utføres dersom det er komplett respons etter kjemoterapi.

      Bruk av strålebehandling ved resttumor etter behandling er det vanskeligere å fatte generelle retningslinjer. Man bør være liberal med å biopsere restforandringer der dette er mulig. Ved positiv biopsi vil man vurdere å kun strålebehandle dette området til 29,75–35 Gy. Alternativet ville være å starte 2. linje kjemoterapi med tanke på å gjennomføre høydosebehandling med autolog stamcellestøtte etterpå. Nyere undersøkelser kan tyde på at PET (positron emisjons tomografi) vil bli til hjelp for å skille restfibrose fra aktivt tumorvev. 

      CT-basert doseplanlagt stråleterapi benyttes i all hovedsak ved kurativ behandling. CTV etter full kjemoterapi defineres som restforandringer med en margin på 1 cm. ITV defineres med margin i henhold til antatt intern bevegelighet av CTV. Feltgrensene vil da innebære en margin på 2–3 cm til synlig resttumor. Igjen vil det kunne forsvares å modifisere feltgrenser der det blir uakseptabelt store volumer eller risiko-organer involveres. 

      Barn og unge (opp til og med 18 år)

      Disse behandles etter en egen protokoll (GPOH-HD 95) eller etter pågående studier der strålebehandling gis til de fleste pasienter etter kjemoterapi selv dersom de oppnår komplett respons. Nye protokoller, EuroNet-PHL1 for klassisk Hodgkinss lymfom er aktivert i 2007 og vil være åpen frem til 2013. I denne studien vil en ved hjelp av PET-CT forsøke å redusere andelen pasienter som skal ha strålebehandling uten å redusere kurasjonsratene i hele pasientgruppen. 

      PROSEDYRER

      Stråleterapi av aksilleregion ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Strålebehandling mot aksillen forekommer i mange sammenhenger.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med Hodgkin lymfom.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
       

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi

      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser

      Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node  

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her må en ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er det ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Radiumhospitalet valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      • Ved direkte innstilling på simulator stilles aksillefelt inn med abdusert overarm i 90º.
      • For CT-doseplanlagt behandling brukes fiksering med armene over hodet i wing-board eller armene lett abdusert langs overkroppen. Problemet med lett abduserte armer er reproduserbarheten av armens posisjon, men en 5-punkts maske med fiskering i skulderpartiet vil muligens gi bedre stabilitet. På grunn av hudfolder kan hudreaksjoner muligens bli et større problem med doser opp mot 40 Gy. Det kan ikke gis sidefelt mot hals dersom armene er fiksert over hodet med wing-board.
      • Hos kvinner bør brystkjertelen fikseres slik at denne ligger mest mulig utenfor feltet, for eksempel ved å tape den over mot medialsiden.
      • Palpable funn og eventuelle arr/hudforandringer markeres med blytråd.

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • Ved direkte simulering vil et isolert aksillefelt begrenses 1–2 cm kranielt for og 1–2 cm og medialt for krysningen av clavicula og lungens laterale grense.
      • For å dekke lymfeknuter mot thoraxveggen inkluderes medialt thoraxvegg og en lungebrem på 1–1,5 cm.
      • Lateralt går grensen ut på humerus for å dekke laterale deler av aksillen. Kaudalt går grensen – i avhengighet av tumors beliggenhet og pasientens anatomi – ved mamillen.
      • Kranielle og laterale deler av humerushodet blokkes ut som ved kappefelt.
      • Feltgrensene modifiseres slik at en har adekvat margin til tumor. Disse er 3–4 cm fra opprinnelig tumor i retning for lymfedrenasjen for indolente lymfomer som strålebehandles i kurativ intensjon, begrenset stadium av Hodgkin lymfom etter 2–4 ABVD-kurer og begrenset stadium av aggressive lymfomer etter 3–6 CHOP baserte kurer eller tilsvarende. For å få til slike marginer vil en som regel ende opp med å inkludere Fossa infraclavicularis og supraclavicularis på samme side. I transversalplanet er 2 cm til feltgrense tilstrekkelig, men regionen inkluderes i utgangspunktet alltid i full bredde i de nivåer som er med i feltet.
      • For restlesjoner etter full kjemoterapi og de fleste tilfeller av palliativ behandling er en margin på 2 cm til feltgrense i alle retninger adekvat.

      CT doseplan, aksilleregion

      CT-basert simulering

      • Ved inntegning av aksillen på CT er det viktig å være klar over at standardfikseringen ikke tillater 90º abduksjon av skulder. En må derfor på forhånd ha valgt den beste fikseringen i forhold til planlagt målvolum (se under forberedelse).
      • Inntegning av målvolum i aksillen er vanskelig da en strengt anatomisk inntegning på CT-snittene ofte gir uforholdsmessig store felt både hva angår lunge og eventuelt mammae. En mulig løsning på dette problemet er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering og som baserer seg på innstilling av kappefelt.
      • En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
      • Videre er det ofte vanskelig å få en helt optimal dosefordeling i aksillens mediale deler, på grunn av store variasjoner i tverrmål i aksillen og pga andelen lunge i feltene. En må her vurdere nytteverdien av en optimal dose i ITV mot eventuelle varme områder i for eksempel mamma.

      I praksis forekommer isolerte aksillefelt sjelden, og regionene behandles oftest sammen med tilstøtende supra- og infracalviculærregioner.

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17.
      • Ved kurativ behandling av indolente non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20.

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Hud

      • Sårhet i hud i aksillen ved hudfolder kan oppstå.

      Lunge

      • Subakutt strålepneumonitt i løpet av de første månedene etter behandling kan forekomme. Bestrålte områder av lungene vil ofte vise fibrose på lengre sikt.

      Sekundær kreft

      For pasienter med kappefelt for Hodgkin lymfom er det en tydelig økt risiko for sekundær kreft, spesielt i organer som mottar fulle terapeutiske doser. brystkreft, lungekreft, kreft i skjoldbruskkjertelen, sarkomer, hudkreft og føflekkreft er blandt de vanlige formene.

      Sekundær kreft utgjør den vesentligste årsak til økt dødelighet for pasienter som kureres for Hodgkin lymfom med stråleterapi. For yngre kvinner med kappefeltbestråling i alder under 35 år anbefales årlig mammografi fra cirka 8 år etter strålebehandlingen ble gitt.

      For pasienter med andre lymfomentiteter, mindre strålefelt og i forhold til tidlig diagnsotikk av andre kreftformer eksisterer ingen definerte oppfølgningsrutiner.

      Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.

      Stråleterapi av aksilleregion ved malignt lymfomStråleterapi av aksilleregion ved malignt lymfom

      Stråleterapi av glandula parotis og submandibularis ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      I spyttkjertler foreligger oftest indolente lymfomer, som regel i form av marginalesonelymfom. Slike lymfomer forekommer blant annet ved underliggende Sjøgrens syndrom. Lokoregional begrenset sykdom er vanlig. Aggressive lymfomer ses også, mens Hodgkin lymfom i spyttkjertler er svært uvanlig.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte indolente lymfomer (stadium PeI-PeII1) gis strålebehandling alene i kurativ intensjon.
      • Ved lokaliserte lymfomer med aggressiv histologi (stadium PeI-PeII1) gis strålebehandling som ledd i kurativ behandling etter kjemoterapi (3-6 CHOP-baserte kurer eller tilsvarende).
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpassninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
       

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi

      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser

      Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node  

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her må en ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er det ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Radiumhospitalet valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.


      Forberedelser

      Pasientene må ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart.

      Pasientene fikseres med maske.

      Gjennomføring

      Strålebehandlingen skal gjøres CT-doseplanlagt.

      CT-basert simulering

      • Ved isolert affeksjon av non-Hodgkin lymfom i spyttkjertel på en side defineres CTV som makrotumor (opprinnelig tumor før kjemoterapi ved aggressive lymfomer) med 1 cm margin.

        Ved synlig vekst utenfor spyttkjertelen inkluderes dette området med 1 cm margin i CTV.

        Resterende ”friske” del av den affiserte spyttkjertel inkluderes også i CTV. Glandula parotis kan gå ganske dypt inn mot pharynx. Ved stadium PeII1 inkluderes affiserte områder av halsen med 2 cm margin til CTV i kaudal retning. Ved bilateral affeksjon gjøres inntegningen tilsvarende på kontralateral side.

      • Ved stadium PeI av indolent lymfom kan en vurdere å tegne inn drenerende ipsilaterale lymfeknuter på øvre del av halsen (submandibulært, submentalt og occiptialt samt øvre del av halsregion).

        Ved stadium PeII1 av indolent lymfom kan en vurdere å ha med nærmeste drenerende ikke-affiserte område (nedre halsregion, eventuelt supraclaviculærregionen).

      • Glandelregionen på hals inkluderes i sin helhet i transversalplanet i de snitt som er med i CTV. CTV velges slik at feltgrensen på halsen ikke går i medulla.

      • Inntegning av halslymfeknuter, inklusive submandibulære og submentale knuter, kan gjøres i henhold til retningslinjer utviklet for CT-diagnostikk. Disse ser ut til å dekke occipitale knuter noe dårlig, og en bør være nøye med å inkludere disse.

      • Ved unilateral affeksjon av glandel parotis gjør feltoppsett med skråstilte kilefelt det mulig å spare kontralateral parotis. Isosentrisk teknikk med halvblender omgår skjøtproblemer ved anteroposterior strålegang mot halsen og Fossa supraclavicularis. Elektronbestråling fra siden mot parotis er også en mulighet. Unilateral affeksjon av gl. submandibularis dekkes sannsynligvis best med anteroposterior strålegang ved god hakestrekk.

      CT doseplan, glandula parotis og submandibularis

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

      • Ved kurativ behandling av indolente NHL: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20.

       

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Spyttkjertler (spesielt glandula parotis)

      Senere munntørrhet må påregnes dersom begge ørespyttkjertler blir bestrålt .

      Tenner

      Defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling.

      Øyne og linser

      Ved moderne behandling skal dosene til disse organer kunne ligge under toleransegrensene.

      Chiasma

      Ved moderne behandling skal dosene kunne ligge under toleransegrensene. 

      Hypofyse

      Ved moderne behandling skal dosene kunne ligge under toleransegrensene. 

      Stråleterapi av halsregion og fossa supraclavicularis ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      I Ann Arbor klassifikasjonen er hals med ipsilateral fossa supraclavicularis en region. For strålebehandling er det i mange tilfeller naturlig å skille øvre halsregion, nedre hals region og fossa supraclavicularis på hver side fra hverandre. Således kan det for eksempel ved behandling av Waldeyers ring, der ingen halslymfeknuter er affisert, være riktig å inkludere øvre halsregion med submentale, submandibuære og occipitale knuter for å ha egnet margin i kaudal retning. Ved behandling av mediastinum kan det være riktig å inkludere fossa supraclavicularis bilateralt for å ha egnet margin til den tumor som ønskes bestrålt. Videre må av og til Fossa supraclavicularis og infraclavicularis på samme side inkluderes når aksillen bestråles.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkins lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med Hodgkin lymfom.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpassninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
       

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV  for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

       

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkins lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

      Forberedelse

      Ved strålebehandling mot øvre deler av halsen der over og/eller underkjeven affiseres, må pasienten ha vært vurdert av tannlege. Eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingstart.

      Pasientene fikseres med maske (3- eller 5 punktsmaske) med egnet hakestrekk. Lett overstrekk i nakken som ved kappefelt er som regel gunstig.

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      For direkte simulering kan halsfelt ses som et utsnitt av et tidligere kappefelt. 

      • Standard øvre og nedre grense for et fullt halsfelt er 1–2 cm kranialt for kjevevinkelen (dekker ved egnet hakestrekk submentale, submandibulære og occipitale knuter) og 1 cm nedenfor clavicula langs denne. K raniokaudalt bør feltgrense modifiseres slik at en har 3–4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom. Således er det ofte ikke nødvendig å strålebehandle halsen i full lengde.
      • Dersom en vil høyere opp på hals, f.eks for å dekke forstørrede lymfeknuter ved kjevevinkelen, vil større deler av munnhulen og bakhodet inkluderes. I slike tilfeller vurderes skjøt mot sidefelt med isosentrisk teknikk og halvblender.
      • Dersom det er sykdomsaffeksjon i fossa supraclavicularis må en for å få egnet margin i kaudal retning inkludere øvre mediastinum og/eller fossa infraclavicularis.
      • Laterale grense legges i luft (ved øvre og nedre halsfelt) eller 0,5 cm medialt for acromioclavicularleddet (dekker hele fossa supraclavicularis).
      • Mediale grense skal ligge minimum 2 cm fra tumor, og skal i utgangspunktet dekke hele halsregionen på den side som bestråles. Ved unilateral bestråling bør feltgrensen ikke gå i medulla spinalis, slik at eventuell senere skjøt mot nye felt blir lettest mulig. Ved sykdom nær midtlinjen legges feltgrensen gjerne ved buerøttene på kontralateral side av columna. Ved lymfom som ligger lateralt på halsen, kan feltgrensen i noen tilfeller gå ved buerøttene på samme side av columna.
      • Ved lokaliserte indolente lymfomer stadium I-II1 kan en vurdere å ha med nærmeste ikke affiserte område, og således utvide margin til feltgrense utover de 3-4 cm angitt ovenfor.

      CT-basert simulering

      • For CT-doseplanlagt behandling av lokaliserte lymfomer defineres GTV som synlig tumor (eventuelt opprinnelig tumor før kjemoterapi).  
      • I kraniokaudal retning skal det være 2 cm margin fra synlig/opprinnelig tumor til CTV (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL). For resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom skal det være 1 cm margin til CTV kraniokaudalt.
      • Det skal være 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV skal som hovedregel inkludere hele den affiserte  lymfeknuteregion i transversalplanet.
      • For indolente lymfomer stadium I-II1 kan en vurdere å inkludere nærmeste ikke affiserte glandelområde. Dette tegnes i så fall inn i CTV.  
      • For CT-doseplanlagt behandling kan inntegning av halslymfeknuter med fordel studeres på Dahancas nettsider. Disse forslag til inntegning brukes dog veiledende, da det kan se ut som om spesielt occipitale og nuchale regioner er noe snevert definert. Videre begrensning er det faktum at lymfomer ikke følger spredingsmønsteret for carcinomer i ØNH-gebetet og at en ved lymfomer alltid bestråler alle knuter på en eller begge sider av hals i en gitt snitthøyde. Da dosene sjelden går over 40 Gy, legger risikoorganer som medulla ikke like store begrensninger på behandlingen. Et praktisk enklere alternativ er å tegne inn halsen på en eller begge sider som et CTV inkluderende alle anatomiske strukturer.
      • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering.  En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1-1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
      • Inntegning bør gjøres slik at feltgrensene følger geometriske former som nevnt under konvensjonell simulering, spesielt bør ikke disse bli liggende i medulla spinalis. I utgangspunktet gis felt med anteroposterior retning, eventuelt med segmenter. For behandling høyt opp på halsen kan sidefelt, eventuelt skråstilte kilefelt, vurderes. Isosentrisk teknikk med halvblender omgår i så fall skjøtproblematikk.  

      CT doseplan, halsregion og fossa supraclavicularis

      CT doseplan, aksilleregion

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17.
      • Ved kurativ behandling av indolente NHL: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20.  

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Hud

      Noen grad av akutt dermatitt kan tilkomme, og forbigående hårtap (skjeggvekst og nakkehår) må påregnes.

      Slimhinner

      Varierende grad av akutt mucositt må påregnes, og selv ved doser på 30 Gy vil noen pasienter kunne få uttalte, men forbigående plager. 

      Tenner

      Defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling.

      Blodkar på halsen

      Rapporter viser at det er økt risiko for senere cerebrovaskulær sykdom etter strålebehandling på halsen

      Skjoldbruskkjertelen

      Omtrent halvparten av pasienter med strålebehandling mot hele skjoldbruskkjertelen utvikler i løpet av år hypothyreose. Årlig livslang kontroll er nødvendig. Kreft i skjoldbruskkjertelen kan oppstå flere år etter strålebehandling.

      Medulla spinalis 

      Vanlige stråledoser for lymfom ligger under toleransegrensene med henblikk på alvorlig medullaskade. Utilsiktede varme områder i medulla må unngås. 

      Stråleterapi av halsregion og fossa supraclavicularis ved malignt lymfomStråleterapi av halsregion og fossa supraclavicularis ved malignt lymfomStråleterapi av halsregion og fossa supraclavicularis ved malignt lymfomStråleterapi av halsregion og fossa supraclavicularis ved malignt lymfom
      Stråleterapi av halsregion og fossa supraclavicularis ved malignt lymfomStråleterapi av halsregion og fossa supraclavicularis ved malignt lymfom

      Helhuds elektronbestråling ved malignt lymfom

      Generelt

      Bestråling av hele huden med elektroner blir brukt i behandling av enkelte maligne lymfomer med utbredelse i store områder av huden. De fleste pasienter som er aktuelle for denne behandlingen har mycosis fungoides. Oslo universitetssykehus HF har et etablert opplegg for gjennomføring av denne krevende behandlingsformen.

      Indikasjoner

      • Mycosis fungoides
      • Andre non-Hodgkin lymfomer med diffus utbredelse i hud

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjoner for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV Defineres ikke rutinemessig
      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra.

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.

        

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      • Dersom sykdommen ikke er utbredt til hodebunnen, fingre og tær kan man vurdere å skjerme disse områdene med blymatter/plater som tilpasses anatomien.

      • Bruk av supplerende felt mot isse, bekkenbunn og fotsåler bør avgjøres ved start av behandling.

      • Det benyttes øyeskjold av bly som støpes inn i voks eller gullbelagte messingblokker. Disse legges under øyelokkene ved hver behandling hvilket krever bruk av øyedråper med et lokalanestetikum. Dersom også hud rundt øyene skal skjermes kan man tilpasse blymatter som tapes fast.

      • Hos menn vil testikler få en relevant del av huddosen, og sædbanking bør vurderes før strålebehandling.
      • Kontakt med hudlege for supplerende hudstell under behandlingen kan være nyttig.

      Gjennomføring

      Simulering

      • Det brukes to elektronfelt med stor avstand fra kilde til pasient og feltene vinkles med nær horisontal strålegang skrått nedenifra og skrått ovenifra. Feltene vil da addere hverandre for å gi en relativt jevn dosefordeling i hele pasientens høyde. Feltet vinklet nedenifra gir primært dose til huden på øvre kroppshalvdel, mens feltet vinklet ovenifra bidrar vesentlig med dose til huden på nedre kroppshalvdel.
      • Ved å la pasienten rotere på en taburett under bestrålingen blir dosefordelingen tilnærmet jevn på huden. Bestrålingen bør starte på forskjellige steder under rotasjonen hver dag.
      • Pasienten skal stå sentrert på taburetten med føttene fra hverandre og holde seg med en hånd (om nødvendig med begge hender) i støtteanordningen som henger fra taket. Pasienten alternerer mellom fraksjonene med å holde høyre respektive venstre hånd opp. Den andre hånden holdes 10–15 cm ut fra kroppen.
      • Ovennevnte felt dekker ikke skrittet, fotsålen og issen slik at det kan bli aktuelt med tilleggsfelt mot disse lokalisasjonene. Disse gis som regel i form av elektronfelt med 2 Gy per fraksjon i siste del av behandlingen. For å få god huddekning er bolus nødvendig på disse feltene.
      • Eventuelle plaque eller tumorøse lesjoner som trenger behandling med større dybdedoser enn huden for øvrig, bør vurderes for lokale tilleggsfelt med høyere elektronenergier.

      Fraksjonering

      Måldosen, 1.2 Gy per fraksjon, gis med fem fraksjoner per uke. Det anbefales å gi 30–36 Gy målt som dosen i hudoverflaten, hvilket er i samsvar med internasjonale anbefalinger. Elektronenergien fra kilden (6MeV) er lavere i hudoverflaten til pasienten med dybdedosekurve deretter, 80 % isodosen ligger på dyp 4 mm. Fordi store deler av dosen gis som tangentialbestråling er dosemaksimum i hudoverflaten, til forskjell fra hudbestråling med elektroner vinkelrett på overflaten.

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Hud, negler og hår

      Nærmest obligate bivirkninger er

      • Erytem i hud
      • Ødem på hender og føtter (som kan vedvare noe tid etter behandlingen)
      • Stopp i negleveksten (men tap av negler er lite vanlig) 
      • Reversibel komplett alopeci
      • Sårdannelse på hender og føtter (eventuelt med superinfeksjon) kan forekomme

      Øyne og linser 

      Såre øyne, eventuelt med superinfeksjon, kan forekomme. Øyeskjold forebygger katarakt .

      Helkroppsbestråling (Total Body Irradiation)

      Generelt

      Helkroppsbestråling (Total Body Irradiation/TBI) representerer en ekstremvariant av strålebehandling, der hele kroppen utgjør målvolumet. Behandlingen representer en stor utfordring rent geometrisk, dosimetrisk og logistisk.

      Maligne sykdommer utgående fra myeloide og lymfoide celler kan egne seg for TBI av to grunner. De neoplastiske cellene er som regel relativt strålefølsomme og må som oftest antas å være generalisert i utbredelse. Dosene som kan gis ved TBI er derimot sterkt begrenset, hovedsakelig på grunn av akutt toksistet fra benmargen (men denne overvinnes ved etterfølgende transplantasjon av hematopoietiske stamceller) og lunger. Dette reduserer bruken av TBI betraktelig.

      Behandlingsopplegget krever en høy grad av samarbeid fra pasientens side. Behandling av barn som krever narkose utgjør et spesielt problem.

      Indikasjoner

      • TBI brukes i dag hovedsakelig som ledd i kondisjonering ved hematopietisk stamcelletransplantasjon ved myeloide og lymfoide neoplasier og beslektede tilstander. Ved autolog eller syngen stamcelletransplantasjon er antitumoreffekten av strålebehandlingen den tilsiktede virkning, som regel sammen med kjemoterapi. Ved allogen stamcelletransplantasjon vil bestråling gitt i egnede doser også medvirke til å supprimere pasientens eget immunforsvar slik at faren for avstøtning av de allogene stamcellene (host versus graft reaction, graft rejection) reduseres. Ved tradisjonell stamcelletransplantasjon gis gjerne doser høyere enn 9 Gy. Når en ser på faren for strålepneumonitt, tradisjonelt den mest alvorlige akutte toksisitet ved TBI, har det vist seg at fraksjonert behandling med 1,2–2 Gy per fraksjon gitt 1–2 ganger daglig kan være å foretrekke fremfor enkeltfraksjoner over 9 Gy, og at totaldosen ved fraksjonert behandling kan økes. Doseraten, varierende mellom 0,05–0,1 Gy/min (lav doserate) til 0,5–0,7 Gy/min (høy doserate) spiller også en viktig strålebiologisk rolle. Det vanligste kondisjoneringsregime inneholdende TBI ved Oslo universitetssykehus HF består av 13 Gy med fraksjonering 1,3 Gy x 10 med to fraksjoner daglig med lav doserate etterfulgt av cyclofosfamid med 3 g/m2 daglig på to etterfølgende dager (totalt 6 g/m2).
      • TBI har mulig en plass i kondisjoneringen ved såkalt allogen stamcelle transplantasjon med redusert kondisjonering (mini-allo-transplantasjon). Her gis TBI i lavere doser, gjerne som en engangsfraksjon, men med doser langt under 8 Gy. Hensikten med TBI ved mini-allo er hovedsakelig å supprimere pasientens friske gjenværende immunsystem for å forebygge avstøtning av de allogene stamcellene. Det mest brukte regimet inneholdene TBI ved Oslo universitetssykehus HF er det såkalte Seattle-regimet der TBI gis som en fraksjon på 2 Gy og kombineres med fludarabin.
      • Bruk av TBI som ledd i kondisjonering før stamcelletransplantasjon er en vurdering i hvert enkelt tilfelle. De vanligste indikasjonene for TBI er i dag som del av kondisjonering ved allogen stamcelletransplantasjon for enkeltpasienter med akutte leukemier, myelodysplastisk syndrom og aplastisk anemi. TBI brukes i dag sjelden ved autologe stamcelletransplantasjoner der kondisjoneringsregimer bestående av cytostatika alene er mest brukt.
      • Lav-dose-TBI (mindre enn 2 Gy) gitt som enkelt fraksjon eller med fraksjoner 0,05–0,15 Gy/fraksjon med 2–5 fraskjoner per uke har tidligere vært brukt uten hematopoietisk stamcellestøtte, spesielt ved kronisk lymfatisk lekumei og indolente lymfomer. Benmargsdepresjon, spesielt som trombocytopeni, er betydelig. Denne behandlingsformen brukes i dag ikke i Norge.

      Definisjoner

      For definisjon av målvolum og utforming av strålefelt benyttes ofte engelske uttrykk uten god oversettelse til norsk. Følgende definisjoner er delvis basert på StrålevernRapport 2003:13, som igjen referer til ICRU50 og 62 samt NACP.

      GTV (Gross Tumor Volume, Tumorvolum)

      Dette er den palpable eller synlige utstrekning av malign vekst i øyeblikksbildet.  

      CTV (Clinical Target Volume, Tumorvolum)

      Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom i øyeblikksbildet.  

      ITV (Internal Target Volume, Målvolum)

      Dette er det volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og eventuelle endringer av CTV. KVIST utvalget angir i StrålevernRapport 2003:12 at ITV vil være det naturlige volum en ønsker å gi en rekvirert dose, og at dette således i de fleste tilfeller er minimumskravet for planlegging av behandlingen. Dette er en norsk tilnærming, og mulig ikke helt konform med alle internasjonale standarder.  

      PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum)

      Dette er et geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjon i pasientopplegging og feltinnstilling (ytre bevegelser).  

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra.

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

       

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

      Forberedelser

      Før behandling må logistikken rundt hele stamcelletransplantasjonen være nøye planlagt.

      • Indikasjon for hematopoietisk stamcelletransplantasjon må være stilt av team av leger med erfaring med denne behandlingen - også i forhold til pasientens generelle helsetilstand og kompliserende komorbiditet. 
      • Stamceller må være tilgjengelig og klarert for bruk, enten de er høstet fra pasienten selv eller donor.
      • Dager for strålebehandling må planlegges i forhold til innleggelse, transport til og fra stråleterapiavdelingen, dager for eventuell kjemoterapi og planlagt stamcellereinfusjon samt nødvendig oppfølging i forhold til eventuell aplasiperiode.
      • På grunn av prosedyrens kompleksitet, morbiditet og mortalitet er god informasjon til pasienten og pårørende, også fra stråleterapiansvarlig onkolog, svært viktig.
      • Tett dialog mellom hematolog og onkolog er viktig. 

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering  

      Det teoretiske grunnlaget og den praktiske gjennomføringen av TBI er komplisert, og omtales her svært forenklet. For å få plass til hele kroppen i et strålefelt må avstanden fra kilde til hud økes, og dette kan for eksempel oppnås ved å stille strålekilden med horisontal strålegang slik at denne ligger lengst mulig fra den ene veggen i bunkeren. Pasienten kan posisjoneres 3–4 m unna i den andre enden av bunkeren i ønsket posisjon. Pasienten kan ligge, stå eller sitte i fosterstilling, avhengig av hva avstanden fra kilden tillater og om man vil gi stråleterapi med motgående anteroposteriore felt, laterale felt eller en kombinasjon av dette.

      Ved Oslo universitetssykehus HF ligger pasienten, eventuelt med lett vinklede ben, på en egen seng og midtveis ved hver fraksjon snus sengen pasienten ligger i 180 grader. I tillegg varieres ved annen hver fraksjon mellom rygg og sideleie. Armene posisjoneres slik at de kompenserer for "manglende” bløtvev i lungene ved de fraksjoner der lungene ikke skal skjermes. Lungene skjermes ved fraksjonene 3 og 7 av 10, og pasientene holder armene unna lungene forflater ved disse fraksjonene. Oslo universitetssykehus HF bruker et støpt underlag av vaccfix for å få et best mulig reproduserbart sideleie. For å få fulldekning i hud må det enten benyttes innretninger som fungerer som bolus (teppe av vevs-ekvivalent bolus) eller, som ved Oslo universitetssykehus HF, en skjerm av pleksiglass i egnet avstand mellom kilden og pasienten som genererer scatterelektroner.

      Selve helkroppsbestrålingen simuleres 1–2 uker før behandling ved en prosedyre populært kalt ”prøveskudd” eller testfraksjon. Hele prosedyren kan ta opptil 1,5 timer.

      • Det lages en vaccfix som stabiliserer pasienten i sideleie og som skal brukes ved de fraksjonene der lungene skal blokkes ut (fraksjon 3 og 7 av 10).
      • Pasienten går så igjennom en simulert behandlingsrunde med lav dose (< 0,1 Gy) og med en rekke dosimetre plassert på relevante målepunkter på kroppen.
      • Det tas røntgenbilder av pasienten i sideleie i vaccfix for inntegning av lungeblokker.
      • Legen tegner inn lungeblokker på røntgenbilde. Disse tegnes inn i analogi til lungeblokker ved et kappefelt. Blokkene følger underkant av fjerde ribben kranialt, lateralt går de 0,5–1 cm inn i lungevevet, kaudalt svinger de 0,5–1 cm over diafragmakuppelen, medialt går de 1–1,5 cm fra mediastinum/hilus inn i lungevevet. Hiluskonturene er best synlig på høyre side, på venstre side tegnes konturene tilsvarende, slik at den del av lungen som ligger foran hjertet og deler av venstre ventrikkel ligger under blokken.

      Behandling

      • Ved selve behandlingen er pasienten innlagt senest dagen før behandling. Pasienten bør kvelden før 1. fraksjon starte med antiemetisk profylakse (minimum Ondansetron 8 mg x 2 eller tilsvarende) samt hydrering. Serotoninantagonist suppleres eventuelt med annen behandling underveis.
      • Hydreringen og kvalmehandlingen går døgnkontinuerlig under dagene med TBI, og består rutinemessig hos voksne av 2 l NaCl 0,9 % og 2 l Glucose 5 %, alternerende, med 40 mmol KCl per 1000 ml væske.
      • Pasienten er som ledd i sin kondisjoneringsbehandling på vei inn i en alvorlig benmargsaplasi og bør håndteres både på post og ved behandlingsapparatet som spesielt infeksjonsutsatt.
      • Strålebunkeren vaskes før ettermiddagsfraksjonen og apparatur pasienten kommer i kontakt med spritvaskes før behandling. Pasienten er siste pasient på ettermiddagen og første pasient på morgenen dagen etter.
      • Ytterligere smitteverntiltak kan være påkrevet som ved beskyttet isolasjon for neutropeni og fare for kontaktsmitte.
      • Ved fraksjon 3 og 7 kontrollerer og godkjenner lege posisjonen for lungeblokkene.

      Oppfølging

      Bivirkninger ved TBI må ses i sammenheng med andre elementer av kondisjoneringen (kjemoterapi) og med type stamcelledonor. Ved allogen stamcelletransplantasjon, også ved såkalt mini-allo-transplantasjon er toksisteten mer uttalt og mer kompleks, spesielt på grunn av graft versus host-problematikken.

      De viktigste akutte bivirkninger

      Kvalme og oppkast

      Inntrer hos de fleste pasientene, også etter første fraksjon. Antiemetisk profylakse før 1. fraksjon, gjerne kvelden før, anbefales.

      Stråleindusert mukositt

      Inntrer hos de fleste pasienter og kan bli svært uttalt. Opiater kan bli nødvendig som smertebehandling. Diare kan være følgen av stråleinduserte slimhinneforandringer i tarm.

      Hår og neglvekst

      Sammen med kjemoterapi utløses reversibel alopeci. Neglveksten stopper opp, og nye negler kan vokse frem som erstatning for de som mistes.

      Benmarg

      Fall i hvite blodlegemer vil øke risiko for infeksjoner og nødvendiggjør isolasjon av pasienten i "aplasiperioden". Sammen med kjemoterapi og immunsuppressiv behandling kan TBI medføre alvorlige infeksjoner. Fall i blodplater kan medføre blødningsfare og nødvendiggjøre transfusjoner. Fall i røde blodlegemer vil medføre anemi, anemirelaterte symptomer og nødvendiggjøre transfusjoner.

      De viktigste langtidsbivirkningene

      Lungetoksistet

      Ved valgte regimer for TBI ved Oslo universitetssykehus HF er dosene til lunge relativ lave, men sammen med kjemoterapi, injeksjoner og GvH kan relevant lungetoksistet forekomme.

      Fertilitet

      Både for kvinner/jenter og menn/gutter må risiko for sterilitet anses som svært høy ved TBI med totaldose 13 Gy, men den er ikke obligat for alle pasienter. Risikoen avhenger sannsynligvis av flere forholdt som alder, kjønn, valgte totaldose og samlet mengde kjemoterapi pasienten ellers får.

      Endokrine forstyrrelser

      Selv om dosene er lave bør endokrine funksjoner overvåkes etter TBI, spesielt hos barn og unge. 

      Vekstforsyrrelser

      Dosene til skjelett er lave, men sammen med endokrine forstyrrelser kan dette forekomme hos barn og unge. 

      Sekundær kreft

      Risikoen for ny malign sykdom er økt, delvis på grunn av kjemoterapi, delvis på grunn av strålebehandling og delvis på grunn av nødvendig immunsuppressiv behandling ved allogene transplantasjoner.

      Lungeblokk (1)Lungeblokk (2)Lungeblokk (3)Lungeblokk (4)

      Stråleterapi av hud ved malignt lymfom

      Generelt

      Det forekommer primære kutane lymfomer (PCL) og hudaffeksjon som ledd i generaliserte lymfomer med opphav andre steder enn i hud. PCL er definert som lymfomer som antas å oppstå i hud og som primært manifesterer seg kun i hud.

      Av PCL av T-celle opphav (ca. 70 % av PCL) dominerer mycosis fungoides, fulgt av kutant storcellet anaplastisk CD30+ T-cellelymfom, lymfomatoid papulose og perifere T-celle-lymfomer. Behandlingen for PCL av T-celle opphav er summert annet sted. Av PCL av B-celle opphav (ca. 30 % av PCL) er marginalsone lymfomer og DLBCL vanligst. Det histologiske bildet korrelerer dårligere med det kliniske forløpet enn ved andre lymfomer (storcellet anaplastisk T-celle lymfom og undergrupper av DLBCL isolert i hud har relativt god prognose) og hudområdet for den primære lokalisasjonen kan ha betydning for prognosen (DLBCL av såkalt legg type har en dårligere prognose enn øvrige PCL av typen DLBCL).

      Indikasjoner

      • For MF vil strålebehandling ofte være et ledd blant flere lokale tiltak. Avhengig av områdets størrelse og fare for kosmetisk skjemmende senreaksjoner i hud velges ofte fraksjonering 2 Gy x 15 eller 3 Gy x 8. Fraksjonering ned til 2 Gy x 4 er også anbefalt mot enkeltlesjoner internasjonalt. Ved generalisert sykdom i hud som ikke lar seg behandle med andre lokale tiltak, er helhud elektronbestråling en mulighet.
      • CD30+ ALCL er ofte lokaliserte til et eller få områder i hud, og egner seg ofte for lokal strålebehandling, 30–40 Gy i fraksjoner på 2 Gy anbefales i litteraturen. Ved mer utbredt hudaffeksjon oppfattes sykdommen som generalisert (Stadium IV) og behandles med kjemoterapi. Strålebehandling gis mot eventuelle restlesjoner, 2 Gy x 20.
      • CD30- ALCL og PTL har selv med primær affeksjon i hud en dårligere prognose, og behandles gjerne med kjemoterapi som ved aggressive T-celle lymfomer generelt, eventuelt etterfulgt av strålebehandling. Ved lokalisert affeksjon (Stadium PeI) gis f.eks 3 CHOP-baserte kurer etterfulgt av strålebehandling 2 Gy x 20, eller kun strålebehandling alene. Ved mer utbredt hudaffeksjon oppfattes sykdommen som generalisert (Stadium IV) og behandles med 6–8 kurer og strålebehandling gis mot eventuelle restlesjoner, 2 Gy x 20.
      • Indolente PCL av B-celle opphav (marginalsonelymfom, follikulære lymfom) med lokalisert sykdom (stadium PeI) eller få områder med affeksjon i hud behandles med strålebehandling alene, 2 Gy x 15. Ved utbredt sykdom i hud (stadium IV) kan behandlingen avventes og eventuelt gis mot symptomatiske eller kosmetiske skjemmende områder. Systemisk behandling brukes kun dersom lokalbehandling ikke gir god nok symptomatisk kontroll.
      • Ved aggressive PCL av B-celle opphav (DLBCL) gis strålebehandling i tilsutning til kjemoterapi i henhold til stadieadaptert opplegg. Ved lokalisert affeksjon (stadium PeI) gis 3 CHOP-baserte kurer og strålebehandling 2 Gy x 20, ved utbredt hudaffeksjon (stadium IV) 6-8 kurer, eventuelt etterfulgt av strålebehandling mot gjenværende restlesjoner.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkins lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      Forberedelser og forundersøkelser vil avhenge av hvilket hudområde som skal bestråles, størrelsen på dette og dybden på valgte behandling. Behov for fiksering avhenger likeledes av den individuelle problemstilling.

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      Lokale hudområder behandles som regel med elektroner der energien og bruk av bolus tilpasses hvert enkelt tilfelle. Feltgrensen i hud bør være 2 cm fra synlig tumor. Røntgenstråler (fotoner med 50–150 keV) kan vurderes ved svært overfladiske lesjoner opptil 2–3 mm, men har sammenliknet med elektroner en lengre hale på dybdedosekurven, og gir således større dose til dypere strukturer. Ved kurvede overflater kan elektroner være vanskelig å bruke, og gjennombestråling med fotoner og bruk av bolus kan være enklere, for eksempel på deler av en ekstremitet.

      Ved utbredt affeksjon i hud på fot og legg er strålebehandling i vannbad en mulighet. Denne behandling gir god dosedekning i hud rundt hele fotens og leggens omkrets. Den gir dog betydelig dermatitt, med deskvamasjon og ødem i store områder hos de fleste pasienter på kort sikt.

      Fraksjonering

      Fraksjonering og totaldose ved indolente lymfomer er som regel 2 Gy x 15 eller 3 Gy x 8, ved aggressive lymfomer 2 Gy x 20. Ved palliasjon for langtkommet mycosis fungoides kan også 2 Gy 4 brukes.

      Oppfølging

      Risikoorganer avhenger av området på kroppen som behandles, feltstørrelse og rekkevidde i dybden for den valgte behandling.

      Hud

      En viss grad av akutt dermatitt i frisk hud innenfor strålefeltet må påregnes.

      Hudlymfom (3)Hudlymfom (4)

      Stråleterapi av iliakalregion ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Iliakalregionene dekker lymfeknuter langs iliakakarene fra aortabifurkaturen til ligamentum inguinale. Strålebehandling mot iliakalregionen forekommer i mange sammenhenger.

      Som regel strålebehandles iliakaregionen enten sammen med paraaortalfelt (L-felt), med paraaortal- og inguinalfelt (dog-leg felt) eller sammen med inguinal/femoralregionen.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med Hodgkin lymfom.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin.
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpassninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser

      Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter.

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      Strålebehandling av iliakalregionen kan anses som en del av et omvendt Y-felt.

      • Sædbanking hos menn og eventuell nedfrysing av ovarialvev eller operativ flytting av ovariene (ovaropexi) hos jenter/kvinner vurderes.
      • Pasienten ligger på ryggen med armene langs siden.
      • Hos mannlige pasienter må det være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (scrotumkopp, blybelte og/eller gonadeskjerm). Ved bestråling av iliakalregionen på en side (og dogleg-felt eller L-felt) brukes gjerne blybelte, der scrotum trekkes over på kontralateral side og skjermes med blyskjerm. Ved bilateral bestråling brukes scrotumkopp med tillegg av blyskjerm.
      • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier og/eller eventuelt en ovaropexi. Ved ovaropexi flyttes ovariene ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. I slike tilfeller bør operasjonsclips fortelle hvor ovariene befinner seg. Kun slik kan en i noen tilfeller få ovariene ut av målvolumet. I tillegg vil ovariene kunne skjermes mot spredt stråling med en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet.
      • Dersom det er usikkerhet om nyrenes plassering i forhold til feltene og nyrenes funksjon, bør GFR med renografi bli gjort før simulering.
      • For å lokalisere nyrene ved simulering gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter f.eks. 18–20 Gy.
      • Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd.

       

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • For direkte simulering er standard øvre grense ved overkant av L5.
      • Nedre grense ved ligamentum inguinale.
      • Laterale grenser går standardmessig fra et punkt 1 cm lateralt for tverrtaggene på L5 til laterale kant av acetabulum, og dekker dermed linea terminalis med opptil 2 cm margin.
      • Mediale grense ved unilateral bestråling går fra et punkt 1 cm lateralt for kontralaterale processus transversus på L5 og parallelt til den laterale grensen og ender gjerne midt i foramen obturatorium.
      • Avhengig av tumors kraniokaudale utbredelse bør feltgrense ha 3–4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom.
      • Grensen fra tumor til feltgrensen i transversalplanet bør være 2 cm.
      • Ved bilateral bestråling legges feltgrense tilsvarende på begge sider, og plassering av blokker for i midtlinjen i bekkenet vurderes for å skjerme tarm, blære og gonader.
      • For simulering av felt mot iliakal- og inguinalregionen har Rikshospitalet HF tradisjonelt gitt felt forfra nedenfor lyskebåndet for å begrense dose til caput femoris og gjennombestrålt ovenfor lyskebåndet, hvor lymfeknutene ligger dypere. En har tidligere brukt et såkalt flatfilter for dette. Det er utarbeidet en standard prosedyre for unilaterale iliakal- og inguinalbestråling som oppnår det samme resultat ved hjelp av halvblender teknikk.

      CT-basert simulering

      • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
      • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles.
      • CTV settes lik ITV.
      • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

      CT doseplan, iliakalregion

      CT doseplan, modifisert omvendt Y-felt

      Gonadeskjerming

      • Gonader som ligger innenfor primærfeltet, men ikke innenfor målvolumet, skjermes med blokker i filterholderen eller ved bruk av mangbladskollimatoren. Ved Oslo universitetssykehus HF har en tradisjonelt brukt dobbelt lag blyblokker, slik at de utgjør 10 halvverdilag. Den tidligere brukte standardblokk for scrotum (hos menn) og blære (både kvinner og menn) er ikke lenger i bruk. Bladene fra mangebladskollimatoren kan eventuelt forsterkes med ekstra blylag for å gi samme effekt.

      • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier. Dette kan bety at en på forhånd utfører en ovaropexi, der ovariene flyttes ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. Kun slik vil en i noen tilfelle kunne få ovariene ut av målvolumet. Operasjonsclips bør etter ovaropexi avsløre ovarienes posisjon.

      • I tillegg til nevnte skjerming er det viktig å vurdere bruk av nærskjerming mot spredt stråling, som hovedsakelig oppstår i filterholderen og mangebladskollimatoren. Dette gjelder både for gonader som ligger i primærfeltet men er skjermet med blokker eller mangebladskollimator og for gonader som ligger utenfor men nær primærfeltet. Ved Rikshospitalet HF brukes i dag blybelte for å trekke scrotum vekk fra feltet ved unilateral bestråling i bekkenregionen, i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ved symmetrisk bestråling i bekkenregionen brukes scrotumkopp (5 mm bly under og på siden av scrotum) med 4 cm blyblokk over. Ovariene skjermes mot spredt stråling dersom de ligger i primærfeltet eller nær dette ved bruk av gonadeskjerm festet til behandlingsbordet.

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10 (merk at iliakal affeksjon er i seg selv er en risikofaktor)
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20.

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Tarm

      Hos enkelte pasienter kan kvalme, diare og symptomer fra rectum i form av smerter og blødninger forekomme.

      Blære

      Tilfeller av stråleindusert cystitt kan forekomme.

      Gonader

      Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader mest mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

      Caput og collum femoris

      Osteoporose av caput og collum femoris kan forekomme etter strålebehandling og kan øke faren for fraktur. 

      Stråleterapi av infraclavikulærregion ved malignt lymfom

      Generelt

      Infraclaviculærregionen er en egen region i Ann Arbor klassifikasjonen, men sjelden affisert alene. Med hensyn til stråleterapi behandles regionen nærmest aldri isolert, og oftest sammen med aksille og supraclaviculærregionen.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin.
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpassninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter.

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkins lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      Da infraclaviculærregionen oftest behandles sammen med aksille og supraclaviculærregionen blir fremgangsmåten oftest lik den ved aksillefelt.

      • Ved direkte innstilling på simulator er armen fiksert i abdusert stilling 90º.
      • For CT-doseplanlagt behandling brukes fiksering med armene over hodet i wing-board eller armene lett abdusert langs overkroppen. Problemet med lett abduserte armer er reproduserbarheten av armens posisjon, men en 5-punkts maske med fiskering i skulderpartiet vil muligens gi bedre stabilitet. På grunn av hudfolder kan hudreaksjoner muligens bli et større problem med doser opp mot 40 Gy. Det kan ikke gis sidefelt mot hals dersom armene er fiksert over hodet med wing-board, og inntegningen av infraclaviculærregionen er mulig mer usikkert på grunn av at clavicula og bløtvev endrer posisjon.
      • Hos kvinner bør brystkjertelen fikseres slik at denne ligger mest mulig utenfor feltet.
      • Palpable funn og eventuelle arr/hudforandringer markeres med blytråd.

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      Da infraclaviculærregionen oftest behandles sammen med aksille og supraclaviculærregionen blir fremgangsmåten for dette fremstilt.

      • Ved direkte simulering vil felt mot infraclaviculærregionen sammen med aksille og supraclaviculærområdet begrenses kranielt nedad på halsen og medialt ved buerøttene på samme side av columna.
      • For å dekke lymfeknuter mot thoraxveggen inkluderes medialt thoraxvegg og en lungebrem på cirka 1 cm, og denne linje følger nedkant av 4 ribben inn mot mediale grense.
      • Lateralt går grensen ut på humerus for å dekke laterale deler av aksillen.
      • Kaudalt går grensen – i avhengighet av tumors beliggenhet og pasientens anatomi – ved mamillen.
      • Kranielle og laterale deler av humerushodet blokkes ut som ved kappefelt.
      • Feltgrensene modifiseres slik at en har adekvat margin til tumor. Feltgrense bør ha 3–4 cm margin til initialt tumorvolum i retning for lymfedrenasjen (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom. I transversalplanet skal det alltid være minimum 2 cm til feltgrensen, men regionen inkluderes i utgangspunktet alltid i full standard bredde i de nivåer som er med i feltet.
      • Deler av mediastinum, for eksempel øvre mediastinum, kan enkelte ganger inkluderes.

      CT doseplan, halsregion og fossa supraclavicularis

      CT doseplan, aksilleregion

      CT-basert simulering

      • Ved inntegning av infraclaviculærregionen på CT er det viktig å være klar over at CT ikke tillater 90º abduksjon av skulder. En må derfor på forhånd ha valgt den beste fikseringen i forhold til planlagt målvolum (se under forberedelse).
      • Inntegning av målvolum med infraclaviculærregionen og aksillen er vanskelig, da en strengt anatomisk inntegning på CT-snittene ofte gir uforholdsmessig store felt både hva angår lunge og eventuelt mammae.
      • En mulig løsning på dette problemet er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering og som baserer seg på innstilling av kappefelt. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
      • Videre er det ofte vanskelig å få en helt optimal dosefordeling i aksillens mediale deler, pga store variasjoner i tverrmål i aksillen og pga andelen lunge i feltene. En må her oppveie nytteverdien av en optimal dose i ITV mot eventuelle varme områder i for eksempel mamma.

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
      • Ellers Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20.

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Hud 

      Sårhet i hud i aksillen ved hudfolder kan oppstå.

      Lunge

      Subakutt strålepneumonitt i løpet av de første månedene etter behandling kan forekomme. Bestrålte områder av lungene vil ofte vise fibrose på lengre sikt.

      Sekundær kreft

      For pasienter med kappefelt for Hodgkin lymfom er det en tydelig økt risiko for sekundær kreft, spesielt i organer som mottar fulle terapeutiske doser. Brystkreft, lungekreft, kreft i skjoldbruskkjertelen, sarkomer, hudkreft og føflekkreft er blandt de vanlige formene. Sekundær kreft utgjør den vesentligste årsak til økt dødelighet for pasienter som kurerers for Hodgkin lymfom med stråleterapi.

      For yngre kvinner med kappefeltbestråling i alder under 35 år anbefales årlig mammografi fra cirka 8 år etter strålebehandlingen ble gitt. For pasienter med andre lymfomentiteter, mindre strålefelt og i forhold til tidlig diagnsotikk av andre kreftformer eksisterer ingen definerte oppfølgningsrutiner. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.

      Stråleterapi av infraclavikulærregion ved malignt lymfom

      Stråleterapi av inguinal- og femoralregion ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Lymfeknuter ved lyskebåndet og øvre del av låret defineres av Ann Arbor klassifikasjonen som en region. Lymfomaffeksjon forkommer i femoralregionen med relativt stor variasjon hva angår kaudal utbredelse.

      Strålebehandling mot inguinal/femoralregionen forekommer i mange sammenhenger, ofte sammen med iliakalregionen eller som dogleg-felt.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin.
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre )

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

       

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

      Forberedelser

      Strålebehandling av inguinal- og femoralregionen kan anses som en del av et omvendt Y-felt.

      • Sædbanking hos menn og eventuell nedfrysing av ovarialvev eller ovaropaxi hos jenter/kvinner vurderes
      • Pasienten ligger på ryggen med armene langs siden
      • Hos mannlige pasienter må det være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (scrotumkopp, blybelte og/eller gonadeskjerm). Ved bestråling av inguinal- og femoralregionen på en side (og dogleg-felt eller L-felt) brukes gjerne blybelte, der scrotum trekkes over på kontralateral side og skjermes med blyskjerm. Ved bilateral bestråling brukes scrotumkopp med tillegg av blyskjerm.
      • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier og/eller eventuelt en ovaropexi. Ved ovaropexi flyttes ovariene ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. I slike tilfeller bør operasjonsclips fortelle hvor ovariene befinner seg. Kun slik kan en i noen tilfeller få ovariene ut av målvolumet. I tillegg vil ovariene kunne skjermes mot spredt stråling med en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet.
      • Dersom det er usikkerhet om nyrenes plassering i forhold til feltene og nyrenes funksjon, bør GFR med renografi bli gjort før simulering
      • For å lokalisere nyrene ved simulering gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter f.eks. 18-20 Gy
      • Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • Et standard inguinal- og femoralfelt har sin kranielle grense minimum 2 cm over lyskebåndet, og kaudale grense nedenfor fossa ovalis, hvilket ved gjennomlysning omtrent tilsvarer en nedre grense distalt for trochanter minor.
      • Den laterale grense går standardmessig ved acetabulums laterale begrensning, den mediale grense legges slik at en hudbrem medialt på låret skånes, det vil si gjerne 2–3 cm lateralt for symfysen.
      • Avhengig av tumors kraniokaudale utbredelse bør feltgrense ha 3–4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom.
      • Grensen fra tumor til feltgrensen i transversalplanet skal være 2 cm.
      • Isolerte inguinal/femoralfelt kan eventuelt bestråles forfra med et felt, og elektroner kan også vurderes. Dette kan mulig gi lavere dose til caput femoris.
      • Da distale iliakalregion ofte inkluderes, kan en bruke halvblenderteknikk som tillater et forfelt i nedre del og gjennombestråling i øvre del. Ved Rikshospitalet HF er utarbeidet en standard prosedyre for unilateral iliakal- og inguinalbestråling for dette formål.

      CT-basert simulering

      • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
      • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles.
      • CTV settes lik ITV.
      • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1-1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

      CT doseplan, inguinal- og femoralregion

      Gonadeskjerming

      • Gonader som ligger innenfor primærfeltet, men ikke innenfor målvolumet, skjermes med blokker i filterholderen eller ved bruk av mangbladskollimatoren. Ved RR-HF har en tradisjonelt brukt dobbelt lag blyblokker, slik at de utgjør 10 halvverdilag. Den tidligere brukte standardblokk for scrotum (hos menn) og blære (både kvinner og menn) er ikke lenger i bruk. Bladene fra mangebladskollimatoren kan eventuelt forsterkes med ekstra blylag for å gi samme effekt.
      • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier. Dette kan bety at en på forhånd utfører en ovaropexi, der ovariene flyttes ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. Kun slik vil en i noen tilfelle kunne få ovariene ut av målvolumet. Operasjonsclips bør etter ovaropexi avsløre ovarienes posisjon.
      • I tillegg til nevnte skjerming er det viktig å vurdere bruk av nærskjerming mot spredt stråling, som hovedsakelig oppstår i filterholderen og mangebladskollimatoren. Dette gjelder både for gonader som ligger i primærfeltet men er skjermet med blokker eller mangebladskollimator og for gonader som ligger utenfor men nær primærfeltet. Ved Oslo universitetssykehus HF brukes i dag blybelte for å trekke scrotum vekk fra feltet ved unilateral bestråling i bekkenregionen, i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ved symmetrisk bestråling i bekkenregionen brukes scrotumkopp (5mm bly under og på siden av scrotum) med 4 cm blyblokk over. Ovariene skjermes mot spredt stråling dersom de ligger i primærfeltet eller nær dette ved bruk av gonadeskjerm festet til behandlingsbordet.

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA utenrisikofaktorer: 2Gy x 10
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive non-Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Tarm 

      Hos enkelte pasienter kan kvalme, diare og symptomer fra rektum i form av smerter og blødninger forekomme.

      Blære

      Tilfeller av stråleindusert cystitt kan forekomme.

      Gonader 

      Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader best mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

      Caput og collum femoris

      Osteoporose av caput og collum femoris kan forekomme etter strålebehandling og kan øke faren for fraktur. 

      Stråleterapi av inguinal- og femoralregion ved malingt lymfomStråleterapi av inguinal- og femoralregion ved malingt lymfom

      Stråleterapi med kappefelt ved malignt lymfom

      Generelt

      Et standard kappefelt dekker alle større lymfeknutestasjoner over diafragma. Kappefelt har sitt opphav som "extended field" behandling av supradiafragmal utbredelse ved Hodgkin lymfom. 

      Standard kappefelt brukes i dag sjelden, men mange langtidsoverlevere av HL har fått denne behandlingen. Mange eksempler på "involved field" strålebehandling over diafragma kan dog ses som utsnitt av et kappefelt. Videre forekommer felt med størrelse nært opp til et kappefelt  også som "involved field" bestråling i noen sammenhenger den dag i dag. Som for omvendt Y-felt er det derfor nyttig å kjenne prinsippene for innstilling av et kappefelt.   

      • ”Høyt kappefelt" inkluderte behandling av øvre cervikale lymfeknuter (preauriculære og eventuelt retroauriculære lymfekuter) og Waldeyers ring (inkludert i såkalt "tonsillefelt").
      • ”Lavt kappefelt” inkluderer submentale, submandibulære og nuchale lymfeknuter som de øverste stasjoner. Øvre feltgrense var i nivå hakespiss og bunnen av bakre skallegrop.
      • "Minimantel" var betegnelsen på felter der mediastinum kunne utelates

      Definisjoner

      For definisjon av målvolum og utforming av strålefelt benyttes ofte engelske uttrykk uten god oversettelse til norsk. Følgende definisjoner er delvis basert på StrålevernRapport 2003:13, som igjen referer til ICRU50 og 62 samt NACP.

      GTV (Gross Tumor Volume, Tumorvolum)

      Dette er den palpable eller synlige utstrekning av malign vekst i øyeblikksbildet.  

      CTV (Clinical Target Volume, Tumorvolum)

      Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom i øyeblikksbildet.  

      ITV (Internal Target Volume, Målvolum)

      Dette er det volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og eventuelle endringer av CTV. KVIST utvalget angir i StrålevernRapport 2003:12 at ITV vil være det naturlige volum en ønsker å gi en rekvirert dose, og at dette således i de fleste tilfeller er minimumskravet for planlegging av behandlingen. Dette er en norsk tilnærming, og mulig ikke helt konform med alle internasjonale standarder.  

      PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum)

      Dette er et geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjon i pasientopplegging og feltinnstilling (ytre bevegelser).  

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer for CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Opprinnelig tumor (minus ballongeffekt) for indolent NHL stadium I/II1,aggressive NHL stadium I/II1, HD stadium I/IIA

      Resttumor for aggressive NHL stadium II2/IV, HD stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for utbredt sykdom/full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde deler av nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion.

      ITV CTV, dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

       

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL med ingen eller kort kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–5 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt et cetera. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (skjoldbruskkjertel, magesekk, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser et cetera. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan da være nærmeste ikke-makroskopisk affiserte region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssukehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved all norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      • Pasienten må ha vært hos tannlege, og eventuell tannbehandling må være avsluttet før fiksering og simulering.
      • Pasientene er fiksert i ryggleie liggende på vaccfix og med maske. Det er viktig å påse at det er tilfredsstillende hakestrekk (5° overstrekk i mandibelen). Armer i abdusert stilling 90° ved bestråling av aksiller, armer rotert oppad ved lavt kappefelt, rotert nedad når tonsillefelt skal skjøtes.
      • Hos kvinner skal en forsøke å fiksere mammae best mulig under lungeblokker
      • En vurderer å markere palpable lymfeknuter eller biopsiarr med blytråd for å gjenfinne disse på simulatorfilm.
      • Felt som ligner kappefelt kan være aktuelle for CT-doseplanlagt behandling. Fiksering med armer abdusert 90° er ikke mulig i CT-maskinene. Det kan brukes fiksering med armene over hodet i wing-board eller armene lett abdusert langs overkroppen. Problemet med lett abduserte armer er reproduserbarheten av armens posisjon, men en 5-punkts maske med fiskering i skulderpartiet vil muligens gi bedre stabilitet. På grunn av hudfolder kan hudreaksjoner muligens bli et større problem med doser opp mot 40 Gy. Det kan ikke gis sidefelt mot hode eller hals dersom armene er fiksert over hodet med wing-board.

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      Lavt kappefelt

      • Et stort felt (opptil 50 x 50 cm) stilles inn med kranielle grense 1 cm ovenfor kjevevinkelen, dette representer ved god hakestrekk en linje som går fra hakespissen, under øregangen og til bunnen av bakre skallegrop. Dersom det er synlig tumor i dette området må en høyere feltgrense vurderes (mer av munnhulen og bakhodet inkluderes). Alternativet er en feltgrense kaudalt for palpabel tumor med skjøt til tonsillefelt (sidefelt mot periaurikulære lymfeknuter og Waldeyers ring) utenfor makrotumor.
      • Kaudale feltgrense ved Th10/11.
      • Dersom det skal skjøtes mot tonsillefelt eller senere paraaortalfelt/omvendt Y-felt må feltgrenser plasseres slik at skjøtflytt blir mulig, men skjøt ikke blir gående gjennom makroskopisk affiserte områder. Dette må planlegges ved simulering, og fysiker konsulteres.
      • Feltgrenser til siden må gå utenfor thoraxveggen og et stykke ut på humerus, slik at laterale deler av aksillen dekkes godt.
      • Plassering av blokker defineres.
      • Standard er larynxblokk over strupehodet i forfeltet og medullablokk over cervicalcolumna i bakfeltet. Larynxblokk og medullablokk bør eventuelt utelates ved cervicale tumores nær midtlinjen.
      • Lungeblokker, humerusblokker og aksilleblokker brukes i begge felt. Lungeblokker tegnes ca. 0,5–1 cm innenfor thoraxveggene lateralt, følger underkant av 4 ribbe (for å dekke infraclaviculære regioner) og skal følge konturen for øvre mediastinum og hilus med 1,5–2 cm margin inn i lungeparenchymet. Blokkene følger ikke hjerteskyggen på venstre side, men svinger inn under hilus, slik at venstre ventrikkel og lunge foran og bak hjertet skjermes.
      • Humerusblokker tegnes fra sentrum av caput humeri og dekker deler av caput og halve humerusskaftet innenfor strålefeltet. Dette tillater bestråling av laterale og apikale deler av aksillen.
      • Bløtvev og lunge kaudalt for aksillen skjermes med aksilleblokk (typisk i nivå med mamillen).
      • Inntegning av blokker kan variere dersom tumors utbredelse tilsier dette, f.eks kan tumorinnvekst i fremre thoraxvegg nødvendiggjøre at større deler av fremre thoraxvegg må inkluderes.
      • For mange pasienter er det aktuelt å blokke ut store deler av nedre mediastinum under hele eller deler av behandlingen for å redusere dosen til hjertet og hjerteklaffenivå.

      CT doseplan, halsregion og fossa supraclavicularis

      CT doseplan, aksilleregion

      Tonsillefelter ved høyt kappefelt

      • Tonsillefeltene (som egentlig dekker store deler av Waldeyers ring, også kalt preaurikulærfelt) innstilles på simulator som motgående felt mot preaurikulære lymfeknuter og store deler av Waldeyers ring. Ved behandling mot høyt kappefelt gis det kappefelt i kombinasjon med sidefelt i denne regionen. Kappefeltet stilles standardmessig inn slik at krysningspunktet for feltgrensene i for- og bakfeltet ligger i et frontalplan gjennom øregangen.  Ved bestråling mot tonsillefelt blir sidefeltene liggende helt eller delvis foran dette frontalplanet.
      • Innstilling av grenser for tonsillefelt er standardmessig midt i sinus sphenoidalis som øvre grense (obs sella turcica med hypophysen samt orbitae), fremre grense bak tannrekken i over og underkjeven og nedre grense skjøtet mot øvre grense av kappefeltet. Bakre grense er standardmessig foran ytre øregang, men kan ligge bak øregangen i enkelte situasjoner.
      • Ved skjøt mot tonsillefelt plasseres skjøt etter en utarbeidet standard i samråd med fysiker. Nedre grense for tonsillefelt med skjøt bør ikke gå i makrotumor, og ved høy cervical lymfadenopati må denne derfor flyttes kaudalt sammenliknet med standard høyt kappefelt. Sidefeltene må da inneholde submandibulære og occipitale knuter.
      • Ved skjøt lengre ned på halsen mot utvidete sidefelt må skjøt og skjøtflytt likeledes planlegges ved simulering.
      • I dag er det sjelden aktuelt med hele kappefelt skjøtet mot tonsillefelt eller større sidefelt mot Waldeyers ring og øvre cervicale lymfeknuter. Som regel tillater den samlede feltstørrelsen bruk av isosentrisk teknikk med halvblender, hvilket omgår skjøtproblematikk. Sidefeltene med Waldeyers ring samt periaurikluære, submandibulære og occiptiale lymfeknuter gis da kranialt for sentralstrålen fra side til side, hals og andre kaudale regioner strålebehandles med anteroposterior retning kaudalt for sentralstrålen. 

      CT-basert simulering

      Kappefelt lar seg ikke direkte overføre til CT basert simulering, da CT-maskiner ikke tillater abduksjon 90° i skulderledd. Involved field strålebehandling med størrelse som modifisert kappefelt kan dog forekomme, og det kan være aktuelt å bruke CT-veiledet planlegging av disse.

      • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
      • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av Hodgkin lymfom og aggressive Non Hodgkin lymfom) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles. I aksiller krever flere doseplanprogrammer at en bruker separate CTV på høyre og venstre side, der disse ikke henger sammen med CTV i mediastinum.
      • Inntegning av Waldeyers ring, halslymfeknuter, aksiller, infraclavicuærregionene og mediastinum er angitt i egne prosedyrer. 
      • Margin til ITV i transversalplanet mediastinum er opptil 1 cm i kraniokaudal retning og opptil 0,5 cm i transversalplanet. På hals og i aksiller legges ingen margin for intern bevegelighet.
      • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering.  En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10. 
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17.
      • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom : 2 Gy x 20.

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Slimhinner 

      Akutt slimhinnetoksistet som mukositt i munn, svelg og spiserør under behandling og første tid etter behandlingen forekommer hos de fleste pasienter, og noen får uttalte plager.

      Hud og hår

      Reversibel alopeci i bestrålte områder av bakhodet og kjeven (skjeggvekst) må påregnes. Sårhet i hud i aksillen ved hudfolder kan oppstå.

      Benmarg

      Avhengig av benmargsfunksjonen kan fall i tellinger forekomme, og disse bør måles hos utsatte pasienter under og kort tid etter behandlingen.

      Linse, øyne, chiasma opticum, hypofyse

      Ved felt mot periaurikulære lymfeknuter og Waldeyers ring kan disse organer få et visst dosebidrag, som som regel vil ligge et under toleransedosene for disse. Det er viktig å unngå utilsiktede hotspots i disse organer.

      Tenner - defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling av kjeveregionene. 

      Spyttkjertler

      Varig munntørrhet må påregnes ved feltoppsett som inkluderer begge ørespyttkjertler. Dersom dette unngås blir plagene ofte moderate på sikt.

      Skjoldbruskkjertel

      Vel halvparten av lymfompasientene med strålebehandling mot hals utvikler i løpet av år hypothyreose. Livslang årlig kontroll av thyreoideastatus er indisert. Kreft i skjoldbruskkjertel kan forekomme etter i årene etter strålebehandling.

      Cerebrovaskulær sykdom

      Etter strålebehandling mot halskar er det påvist en viss økt risiko for cerebrovaskulære komplikasjoner. 

      Lunge

      Subakutt strålepneumonitt i løpet av de første månedene etter behandling kan forekomme. Bestrålte områder av lungene vil ofte vise fibrose på lengre sikt.

      Hjerte

      Pasienter har økt kardiovaskulær morbiditet etter bestråling som innbefatter hjerteklaffeområdet og/eller deler av myokard. Klaffefeil, koronar hjertesykdom, hjertesvikt og konstriktiv perikarditt er de vanligste følgene. Disse følgene er spesielt godt kjent for pasienter med tidligere kappefeltbestråling for Hodgkin lymfom. Gjeldende norske retningslinjer anbefaler årlig kontroll hos fastlegen fra 10 år etter behandling for disse pasientene. Fokus ligger på reduksjon av andre risikofaktorer (røyking, overvekt, hyperkolesterolemi, høyt blodtrykk, fysisk inaktivitet) og tidlig utredning ved symptomer eller funn som taler for hjertesykdom. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.

      Sekundær kreft

      For pasienter med kappefelt for Hodgkin lymfom er det en tydelig økt risiko for sekundær kreft, spesielt i organer som mottar fulle terapeutiske doser. Brystkreft, lungekreft, skjoldbruskkjertelkreft, sarkomer og hudkreft/føflekkreft er blant de vanlige formene. Sekundær kreft utgjør den vesentligste årsak til økt dødelighet for pasienter som kurereres for Hodgkin lymfom med stråleterapi. For yngre kvinner med kappefeltbestråling i alder under 35 år anbefales årlig mammografi fra cirka 8 år etter strålebehandlingen ble gitt. For andre kreftformer eksisterer ingen definerte oppfølgningsrutiner. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.

      Stråleterapi med kappefelt ved malingt lymfom

      Stråleterapi av lever ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Lever er oftest affisert av lymfom som ledd i utbredt sykdom, og gjerne da med flere lesjoner eller diffus utbredelse i leveren. Dette gjelder både for Hodgkin lymfom og alle former for Non-Hodgkin lymfom. I de fleste tilfeller vil pasientene være kandidater for kjemoterapi primært som ved utbredt sykdom, og kun isolerte restlesjoner vil være aktuelle for strålebehandling. Primært ekstranodal affeksjon i leveren med kun lokalisert fokal lymfomutbredelse i lever er svært sjelden, og selv da må en vurdere om slike tilfeller ikke bør behandles som utbredt sykdom. Da toleransen for ioniserende stråler for hele leveren sannsynligvis ligger i underkant av 30 Gy (TD5/5 med hensyn til leversvikt) vil bestråling av hele organet være vanskelig dersom en ønsker å gi doser som ved maligne lymfomer for øvrig. Bestråling av opptil 1/3 av leveren er derimot som regel mulig med doser opptil 50 Gy.

      Kurativ strålebehandling

      • Isolerte restlesjoner etter kjemoterapi for det respektive lymfom kan egne seg for konsoliderende strålebehandling
      • Primært ekstranodal affeksjon i leveren med lokalisert fokal lymfomutbredelse  i lever (stadium PeI) er svært sjelden. Dersom slikt forekommer må en likevel vurdere om slike tilfeller bør behandles som utbredt sykdom med egnet kjemoterapi og strålebehandling kun mot eventuelle restlesjoner.

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle
      • Som palliativ behandling kan mindre doser mot hele leveren vurderes ved lokal symptomer (f.eks utbredt leveraffeskjon med kapselsmerter)

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Rikshospitalet HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

      Forberedelser

      • Leverfunksjon bør vurderes før behandling i forhold til planlagt bestrålt volum.
      • En eller begge nyrer vil som regel delvis eller helt affiseres av behandlingen, og kontroll av nyrefunksjon (totalt og hver side for seg, for eksempel ved GFR med renografi) kan utføres før behandling.

       

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      Direkte innsilling på simuator kan være aktuelt for palliative opplegg for å komme raskt igang med behandling.

      • Gjennomlysningsbilde, palpasjonsfunn eller ultralydundersøkelse med margering av levergrenser på buken kan være nyttig for å avgjøre feltgrenser
      • Da lever beveger seg ved respirasjon er god margin i alle faser av respirasjon nødvendig

      CT-basert simulering

      Behandlingen gjøres CT-doseplanlagt ved kurativ behandling av restlesjoner.

      • Restlesjon etter kjemoterapi utgjør GTV og CTV genereres med 1 cm margin
      • Da lever beveger seg ved respirasjon er min. 1-2 cm margin til ITV fornuftig i kraniokaudal retning mens 1 cm er nok i transversalplanet

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. 

      • Ved HL: 1,75 Gy x 17
      • Ved indolente NHL: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20
      • For palliativ behandling må fraksjonering og totaldose tilpasses den individuelle pasient og forsiktighet utvises, spesielt dersom det er mistanke om ekstramedullær hematopoiese i lever. 

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Lever

      Leverprøver bør kontrolleres under og de første ukene etter behandling.

      Ventrikkel og tarm

      Dersom deler av ventrikkel eller tarm er med i feltene kan kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Dyspepsi, diare og smerter kan være tegn på mucositt i ventrikkel og tarm, ulcerasjoner og perforasjon kan forekomme.  

      Benmarg

      Ved ekstramedullær hematopoiese i lever vil strålebehandling av lever tenkes å kunne gi  kraftig fall i tellinger under og i ukene etter behandling. Regelmessig kontroll nødvendig i dette tidsrom. Forsiktighet bør utvises i forhold til fraksjonstørrelse, antall fraksjoner per uke og totaldose i slike tilfeller.

      Nyre

      I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunskjonsinnskrenkning og renalt betinget hypertoni forekomme på sikt. 

      Stråleterapi av lunge ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Lungene er oftest affisert av lymfom som ledd i utbredt sykdom, og gjerne da med flere lesjoner i lungene. Dette gjelder både for Hodgkin lymfom og alle former for Non-Hodgkin lymfom. I de fleste tilfeller vil pasientene være kandidater for kjemoterapi primært som ved utbredt sykdom. Ved restlesjoner vil det i noen tilfeller være aktuelt å vurdere strålebehandling. Da toleransen for ioniserende stråler for hele lungen ligger i underkant av 18–20 Gy (TD5/5 med hensyn til lungesvikt) vil bestråling av hele organet være vanskelig dersom en ønsker å gi doser som ved maligne lymfomer for øvrig. Derfor gis kun unntaksvis konsoliderende strålebehandling mot en hel lunge eller begge lunger, og da med lavere fraksjonsstørrelser og totaldose enn ellers ved lymfomer. Primært ekstranodal affeksjon i lunge med kun en lokalisert fokal lymfommanifestasjon (tenkt stadium PeI) er svært sjelden, og selv da må en vurdere om slike tilfeller ikke bør behandles som utbredt sykdom og om kirurgi skal velges som lokalbehandling i et kurativt opplegg.

      Kurativ strålebehandling

      • Restlesjoner etter kjemoterapi for det respektive lymfom der det kliniske bildet tilsier at man bør konsolidere kjemoterapieffekten i lungene. Dette kan gjelde f.eks. for pasienter med residiv av aggressive lymfomer eller Hodgkin lymfom som behandles med kurativ intensjon, og der lungemanifestasjonene (eventuelt sammen med mediastinale residivmanifestasjoner) dominerer det kliniske bildet. 
      • For pasienter med Hodgkin lymfom under 18 år og som har lungeaffeksjon inngår strålebehandling av lunger i primærbehandlingen for selekterte pasienter etter retningslinjer i protokoll GPOH-HD-95.   
      • Primært ekstranodal affeksjon i lungen med lokalisert fokal lymfomutbredelse (tenkt stadiumPeI) er svært sjelden. Dersom slikt forekommer, må en likevel vurdere om slike tilfeller bør behandles som utbredt sykdom med egnet kjemoterapi og om kirurgi skal velges som lokalbehandling i et kurativt opplegg.

      Palliativ strålebehandling

      • Palliativ strålebehandling av hele eller begge lunger er nærmest aldri indisert

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

      Forberedelser

      • Vurder om lungefunksjon må utredes før strålebehandling startes. Dette kan uansett være nyttig for senere oppfølging.
      • Ved konvensjonell simulering ligger pasienten som ved kappefelt med armene abdusert 90°, eller armene langs siden men godt ut fra overkroppen.
      • For CT-basert planlegging ligger pasienten med armene ned langs siden men så godt ut fra overkroppen som mulig. Fiksering i wing-board er et mulig alternativ.

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering  

      • Et stort felt stilles inn slik at feltgrensene dekker alle andeler av lungen/lungene ved både vanlig ekspirasjon og inspirasjon. Det bør være god nok margin til lungevev for å dekke set-up variasjon og penumbra, altså minimum 1,5–2 cm.
      • Bakre sinus lar seg best identifisere ved å ta sidebilder på simulator. Øvre del av milt og lever vil alltid være med i strålefeltet.
      • Ved unilateral lungebestråling uten mediastinum bør feltgrensen ligge på samme side av medulla i bløtvevet i mediastinum. Hos barn bør en forsøke å få en symmetrisk bestråling av thorakalcolumna for å unngå vekstskjevheter. 

      CT-basert simulering

      Lungebestråling kan også gjøres CT doseplanlagt.

      • Begge lunger og hele mediastinum tegnes inn på innsiden av thoraxveggen som et CTV.
      • Får å ta høyde for respirasjonsbevegelser må det legges 1 cm margin til ITV i transveralplanet og 1–2 cm kraniokaudalt (ITV1).
      • Eventuelle strukturer i mediastinum som skal behandles samtidig med en annen fraksjonering må defineres som et eget ITV (ITV2).
      • Eventuelt større fraksjonsdoser enn det lungene får må gis som konkomittant boost. Dosering til ITV1 er da for eksempel 1,2 Gy x 10 og til ITV2 1,75Gy x 17, der 0,55 Gy gis til ITV2 som konkomittant boost ved de første 10 fraksjonene, og ITV2 alene får 1,75 Gy ved de siste 7 fraksjonene.
      • Feltoppsett bør kontrolleres ved gjennomlysning på simulator for å sikre at lungene dekkes både i in- og ekspirasjon som ved konvensjonell simulering.

       CT doseplan, lunge  

      Fraksjonering

      Totaldosen til hele eller større deler av lungen bør ikke overstige 15 – 18 Gy. Vanlig dose/fraksjonering senere år ved Oslo universitetssykehus HF har vært, avhengig blant annet av forutgående kjemoterapi/høydose behandling, 12 eller 15 Gy i 1,2–1,5 Gy fraksjoner.

      Oftest skal det gis bilateral lungebestråling samtidig med bestråling av mediastinum. Mediastinum skal da gjerne skal ha 1,75–2 Gy per fraksjon og høyere totaldose 30–40 Gy. Dette oppnås ved å bruke lungefiltre som tillater full fraksjonsdose 1,75–2 Gy mot mediastinum, men reduserer dosen mot lunge til 1,2 –1,5 Gy ved hver fraksjon eller ved å gi mediastinalbestråling som konkomittant boost etter at fraksjonsdosen mot lunger er gitt. Mediastinum må ofte få flere fraksjoner etter at lungebestrålingen er avsluttet. Ved beregning av lungedosene må lungekorreksjonsfaktor benyttes.

      Oppfølging

      Risikoorgan

      Lunge

      Fare for akutt og subakutt pneumonitt under og i månedene etter behandling samt kroniske lungefunksjonsforstyrrelser. Røntgen thorax bør tas etter avsluttet behandling og ved pulmonale symptomer under og i månedene etter behandling. CT-Thorax er mer sensitivt for å vise strålereaktive forandringer. Stråleindusert pneumonitt behandles med steroider i samråd med lungelege.

      Lungefibrose og lungesvikt kan forekomme på lengre sikt.

      Stråleterapi av mediastinum og lungehilus ved malignt lymfom

      Generelt

      I Ann Arbor Klassifikasjonen er mediastinum en region, og skilles fra hiluslymfeknutene på hver sin side.

      For strålebehandling er det naturlig å se på mediastinum som

      • En øvre region ovenfor carina
      • En midtre region rundt carina som inkluderer tracheobronkiale og bronkopulmonale lymfeknuter (altså lungehilus på begge sider)
      • Lymfeknuter rett subcarinalt og ved basis cordi
      • Bakre/nedre region med lymfeknuter tydelig nedenfor carina beliggende bak hjertet lang øsophagus, aorta descendens, thoracalcolumna og i de cardiophreniske vinklene 

      Lymfomaffeksjon i mediastinum forekommer gjerne som store konglomerattumorer, i nær relasjon til hjertet. Ved siden av affeksjon i midtre og bakre mediastinum forekommer parakardial affeskjon langs og i pericard ventralt, ventrolateralt på høyre eller venstre side og i de cardiophreniske vinklene. Lymfomaffeksjon nær hjertet er ofte en stor utfordring for planleggingen av stråleterapi.

      Indikasjoner

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende). Initialt tumorvolum før kjemoterapi er avgjørende for feltutforming, men det er viktig å ta høyde for skrumpning etter kjemoterapi der lungen var skjøvet til side, men ikke infiltrert av lymfom, før kjemoterapi (ballongeffekten).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi. Isolert affeksjon av NLPHL i mediastinum er sjelden.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med Hodgkin lymfom
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkins lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field"). Initialt tumorvolum før kjemoterapi er avgjørende for feltutforming, men det er viktig å ta høyde for skrumpning etter kjemoterapi der lungen var skjøvet til side, men ikke infiltrert av lymfom, før kjemoterapi (ballongeffekten).
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin
      • Mediastinaltumores ved lymfoblastlymfomer/ALL, ved Bukitts lymfom og primært mediastinal B-celle lymfomer vurderes alltid for strålebehandling, selv etter intensiv kjemoterapi, da gjerne bestrålt mot opprinnelig tumor volum i kraniokaudal retning, men med hensyn til ballongeffekten i transversalplanet.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field")

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

       

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier. 

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser

      Legges 1cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Forberedelser

      • Dersom store deler av lunge eller hjerte inkluderes i strålefelt, bør lunge- og hjertefunksjonstesting vurderes forut for behandling
      • Fiksering av pasienter for strålebehandling av mediastinum avhenger av hvilke andre regioner som også skal behandles og om behandlingen gjennomføres CT-doseplanlagt
      • Ved bestråling også av deler av hals brukes fortrinnsvis 3- eller 5-punkts maske
      • Ved samtidig bestråling av aksille fikseres med arm abdusert 90º dersom det skal simuleres konvensjonelt, for CT-doseplanlagt behandling velges enten wingboard eller 5-punkts maske med armer lett abdusert langs overkroppen
      • Hos kvinner bør en ved fiksering sørge for at brystene kommer mest mulig utenfor strålefeltene
      • Palpable forandringer eller arr vurderes markert med blytråd

       

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      Ved direkte simulering bør den kraniokaudale utbredelsen av strålefelt i mediastinum individualiseres, slik at tumors utbredelse (initialt eller etter kjemoterapi) dekkes med riktig margin til feltgrense i kraniokaudal retning. Avhengig av tumors kraniokaudale utbredelse bør feltgrense ha 3–4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2–3 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom.

      Dersom øvre mediastinum er med i strålefeltet, er det av og til nødvendig å inkludere fossa supraclavicularis bilateralt for å få adekvat margin til makrotumor.

      Selv etter begrenset kjemoterapi er det alltid det aktuelle tumorvolum etter kjemoterapi som definerer margin ut i lunge, ikke initialt volum (ballongeffekten).  Mediastinum strålebehandles alltid i sin fulle bredde i de nivåer som inkluderes, og dersom hilusnivå inkluderes, tas de tracheobronchiale og brochopulmonale lymfeknutene også med. Dette betyr at feltgrensene lateralt ligger 1,5–2 cm ut i lungevev, og følger hiluskonturene på simulatorbildet (se kappefelt). Dersom tumor utbredelsen ligger på en side av hjertet eller i kardiofrenisk vinkel på en side, bør inntegning ta høyde for dette, slik at mest mulig av hjertet skånes. Om det har vært tumorutbredelse i thoraxveggen, og dette er med i det initiale tumorvolum som skal bestråles, må feltbredden tilpasses, eventuelt må det skjøtes mot elektronfelt (økt lungebestråling).  

      CT-basert simulering

      • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
      • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles. Dersom det ikke er innvekst i lunge eller skjelett begrenses CTV ved like anatomiske barrierer.
      • Dersom lungehilus er med i CT-snitt hvor CTV tegnes inn, bør også hilusregionene inkluderes i CTV. Bakgrunnen for dette er at kantresidiver i hilusområdene ellers kan bli vanskelige å behandle på nytt. Det er viktig å være klar over at større deler av hilus synes på CT enn på et gjennomlysningsbilde, og liberal inntegning av hilusregionene kan resultere i svært brede mediastinalfelt.
      • ITV genereres med margin til CTV opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm i transversalplanet ut i frisk lunge.
      • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
      • Ved vurdering av feltoppsett og doseplan er det viktig å kontrollere de endelige feltene i beams eye view da disse ofte kan bli utilsiktet store.
      • Standard feltoppsett er felter forfra og bakfra, da slike oppsett unngår å fordele dosen til større volumer av friskt vev.
      • Støpte lungeblokker kan gi mindre dose til lunge enn bruk av bladene på mangeblads kollimatorer med standard bladbredde på 0,5-1 cm. Støpte blokker kan være nødvendig også når aksiller er med i strålefeltet.
      • Ved vurdering av dose-volum-histogrammer bør en tenke på at samlet dose til hjerte ofte er liten, men at de kritiske strukturene i klaffenivå/avgang av coronararteriene ofte får full terapeutisk dose. Dette gjør at betraktninger rundt bestråling av partielle volumer av hjertet og tolerabilitet kan ha begrenset nytteverdi mht å forutsi senere hjertesykdom.
      • Tilfeller med lymfom parakardialt, der standard anteroposterior strålegang vil gi store doser til hele hjertet, kan representere en utfordring. Individuell tilpasset inntegning, der mest mulig av hjertet holdes utenfor ITV, er nødvendig. Selv om avstand til feltgrensen fra tumor bør ligge på 2 cm, lar det seg som regel gjøre å holde i hvert fall deler av venstre ventrikkel utenfor strålefeltene. Slike pasienter er også sannsynligvis kandidater for mer avanserte feltoppsett og kan muligens profitere på IMRT. 

      CT doseplan, mediastinum og lungehilus  

      CT doseplan, halsregion og fossa supraclavicularis  

      CT doseplan, aksilleregion  

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-II A uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20
      • Ved restlesjoner etter CHOP basert kjemoterapi med større doser av antracykliner, annen intensiv kjemoterapi og HMAS (for eksempel ved Hodgkin lymfom, primært mediastinal B-celle lymfomer, lymfoblastlymfomer/ALL eller Burkitt lymfom) vurderes lavere enn de nevnte doser som tilstrekkelig i enkelt tilfeller

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Slimhinner 

      Akutt slimhinnetoksistet som mukositt i spiserør under og første tid etter behandlingen forekommer hos de fleste pasienter, og noen får uttalte plager.

      Benmarg

      Avhengig av benmargsfunksjonen kan fall i tellinger forekomme, og disse bør måles hos utsatte pasienter under og kort tid etter behandlingen.

      Skjodbruskkjertel

      Vel halvparten av lymfompasientene med strålebehandling mot hals utvikler i løpet av år hypothyreose. Livslang årlig kontroll av thyreoideastatyus er indisert. Kreft i skjoldbruskkjertelen kan forekomme etter strålebehandling.

      Lunge

      Subakutt strålepneumonitt i løpet av de første månedene etter behandling kan forekomme. Bestrålte områder av lungene vil ofte vise fibrose på lengre sikt.

      Hjerte

      Pasienter har økt kardiovaskulær morbiditet etter bestråling som innbefatter hjerteklaffeområdet og/eller deler av myokard. Klaffefeil, koronar hjertesykdom, hjertesvikt og konstriktiv perikarditt er de vanligste følgene. Disse følgene er spesielt godt kjent for pasienter med tidligere kappefeltbestråling for Hodgkin lymfom. Gjeldende norske retningslinjer anbefaler årlig kontroll hos fastlegen fra 10 år etter behandling for disse pasientene. Fokus ligger på reduksjon  av andre risikofaktorer (røyking, overvekt, hyperkolestrolemi, høyt blodtrykk, fysisk inaktivitet. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.

      Sekundær kreft

      For pasienter med kappefelt for Hodgkin lymfom er det en tydelig økt risiko for sekundær kreft, spesielt i organer som mottar fulle terapeutiske doser. Brystkreft, lungekreft, skjoldbruskkjertelkreft, sarkomer og hudkreft/føflekkreft er blant de vanlige formene. Sekundær kreft utgjør den vesentligste årsak til økt dødelighet for pasienter som kurerers for Hodgkin lymfom med stråleterapi. For yngre kvinner med kappefeltbestråling i alder under 35 år anbefales årlig mammografi fra cirka 8 år etter strålebehandlingen ble gitt. For pasienter med andre lymfomer, strålefelt kun mot mediastinum og for andre kreftformer eksisterer ingen definerte oppfølgningsrutiner. Pasientene bør sterkt frarådes å røyke.

      Mediastinum og lungehilus

      Stråleterapi av mesenteriale lymfeknuter ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Mesenteriale lymfeknuter utgjør en egen lymfeknuteregion i Ann Arbor klassifikasjonen. Regionen er dog stor i utbredelse og lesjoner i mesenteriet kjennetegnes av stor intern bevegelighet.

      Kurativ strålebehandling

      • Begrensede stadier av Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) med affeksjon i mesenteriet er sjelden, og sentral infradiafragmal sykdom i seg selv en risikofaktor. Etter aktuelle retningslinjer vurderes disse pasientene gitt 4 ABVD kurer etterfulgt av konsoliderende strålebehandling mot involved field, men dette forutsetter at affiserte områder lar seg inkludere i et fornuftig strålefelt med adekvat margin. Dersom dette ikke er tilfelle, for eksempel på grunn av store tumormasser, nyrenes posisjon etc, bør kjemoterapi som ved avansert sykdom gis, og strålebehandling vurderes for eventuelle restlesjoner.
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi. Dette forutsetter at affiserte områder lar seg inkludere i et fornuftig strålefelt med adekvat margin. Dersom dette ikke er tilfelle, for eksempel på grunn av store tumormasser, nyrenes posisjon etc, bør kjemoterapi som ved avansert sykdom gis, og strålebehandling vurderes for eventuelle restlesjoner.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I-II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field"). Dette forutsetter at affiserte områder lar seg inkludere i et fornuftig strålefelt med adekvat margin. Dersom dette ikke er tilfelle, for eksempel på grunn av store tumormasser, nyrenes posisjon etc, bør kjemoterapi som ved avansert sykdom gis, og strålebehandling vurderes for eventuelle restlesjoner.
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I-II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field"). Dette forutsetter at affiserte områder lar seg inkludere i et fornuftig strålefelt med adekvat margin. Dersom dette ikke er tilfelle, for eksempel på grunn av store tumormasser, nyrenes posisjon etc, bør kjemoterapi vurderes strålebehandling gis mot eventuelle restlesjoner.

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
       

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV +  opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet. 

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      • Pasienten ligger på ryggen og med armene langs siden
      • Sædbanking og eventuell nedfrysing av ovarialvev eller ovaropexi vurderes
      • Det kan være aktuelt med gonadeskjerming. Hos mannlige pasienter må det i så fall være god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming (gonadeblokk eller blybelte).
      • Dersom det er usikkerhet om nyrenes funksjon, bør GFR med renografi bli gjort før simulering
      • For å lokalisere nyrene ved simulering kan det gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter f.eks. 18-20 Gy
      • Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      Direkte simulering av felt mot mesenteriale (og andre abdominale) lymfommanifestasjoner bør kun gjøres ved palliativ behandling med relativt kort siktemål for symptomlindring. En må regne med stor beveglighet av lesjoner i mesenteriet og lav treffsikkerthet ved gjennomlysning på simulator.

      Ved direkte simulering legges feltgrenser med god nok margin til tumor for å dekke mikroskopisk vekst i tumorrandsonen (1 cm),  penumbra og set-up variasjon (minimum 1–1,2 cm) og antatt intern bevegliget. I tillegg kommer usikkerhet fordi en ved palpasjon eller gjennomlysning nærmest aldri kan avgrense tumorgrensene med særlig sikkerhet. Man må basere seg på informasjon fra radiologisk diagnostikk som overføres til simulatorbildet (f.eks. tumors relasjon til skjelettstrukturer).

      Feltene kan ofte bli store.

      CT-basert simulering

      Behandlingen bør gjøres etter CT-veiledet doseplanlegging.

      • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
      • CTV genereres med 1 cm margin i alle retninger, men begrenses ved kontaktflater der infiltrasjon ikke forventes, f.eks mot benstrukturer.
      • Det legges 2–3 cm margin for intern bevegelighet for ITV. ITV bør igjen begrenses, for eksempel er bevegeligheten inn mot de retroperitoneale strukturer som nyre og columna betydelig mindre enn i selve peritonealhulen.
      • Standard feltoppsett er anteroposterior strålegang, men i mange sammenhenger kan tumorutbredelsen i nyreregionen, sideforskjeller i nyrefunksjon o.l. nødvendiggjøre andre feltoppsett med bedre skjerming av friskt nyrevev, for eksempel skråstilte felt eller sidefelt. 

      CT doseplan, mesenteriale lymfeknuter 

      CT doseplan, paraaortalregion 

      Gonadeskjerming

      • Gonader som ligger innenfor primærfeltet, men ikke innenfor målvolumet, skjermes med blokker i filterholderen eller ved bruk av mangbladskollimatoren. Ved Rikshospitalet HF har en tradisjonelt brukt dobbelt lag blyblokker, slik at de utgjør 10 halvverdilag. Den tidligere brukte standardblokk for scrotum (hos menn) og blære (både kvinner og menn) er ikke lenger i bruk. Bladene fra mangebladskollimatoren kan eventuelt forsterkes med ekstra blylag for å gi samme effekt.
      • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier. Dette kan bety at en på forhånd utfører en ovaropexi, der ovariene flyttes ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. Kun slik vil en i noen tilfelle kunne få ovariene ut av målvolumet. Operasjonsclips bør etter ovaropexi avsløre ovarienes posisjon.
      • I tillegg til nevnte skjerming er det viktig å vurdere bruk av nærskjerming mot spredt stråling, som hovedsakelig oppstår i filterholderen og mangebladskollimatoren. Dette gjelder både for gonader som ligger i primærfeltet men er skjermet med blokker eller mangebladskollimator og for gonader som ligger utenfor men nær primærfeltet. Ved Oslo universitetssykehus HF brukes i dag blybelte for å trekke scrotum vekk fra feltet ved unilateral bestråling i bekkenregionen, i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ved symmetrisk bestråling i bekkenregionen brukes scrotumkopp (5 mm bly under og på siden av scrotum) med 4 cm blyblokk over. Ovariene skjermes mot spredt stråling dersom de ligger i primærfeltet eller nær dette ved bruk av gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. 

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2Gy-x 10
      • Ellers for Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20
      • Ved store abdominalfelt der doser til nyrene er begrensende kan fraksjonering 1,2 Gy x 15-16 eller 1,5 Gy x 12-13 vurderes

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Risikoorganer er blant annet avhengig av tumors lokalisasjon i abdomen og størrelse på strålefeltene

      Ventrikkel og tarm

      Kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Dyspepsi, diare og smerter kan være tegn på mucositt i ventrikkel og tarm, ulcerasjoner og perforasjon kan forekomme.

      Urinveiene

      ilfeller av stråleindusert cystitt kan forekomme. I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunksjonsinnskrenkning og renalt betinget hyerponi forekomme på sikt.

      Benmarg

      I avhengighet av benmargsfunksjon kan fall i tellinger forekomme under og i ukene etter behandling. Regelmessig kontroll kan være nødvendig i dette tidsrom.

      Gonader

      Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader best mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

      Sekundær kreft

      Også bestråling under diafragma er forbundet med økt risiko for senere kreft i organer innenfor eller nær strålefeltene

      Stråleterapi av milt ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Milt og lymfeknuter langs miltkarene og ved milthilus oppfattes som en lymfatisk region i Ann Arbor klassifikasjonen. Lymfomaffeksjon i milt forekommer oftest som ledd i generalisert sykdom. Ved lokalbehandling av lymfom i milt er splenektomi en alternativ mulighet som må vurderes i hvert enkelt tilfelle.

      Kurativ strålebehandling

      • Resttumor i milten etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) eller aggressive lymfomer (6–8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) kan være gjenstand for konsoliderende strålebehandling, da mot hele milten. Alternativene kan være splenektomi, eller ved negativ biopsi, observasjon alene.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
      • Ved lokaliserte stadier av Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) med miltaffeksjon, i den grad dette forkommer, vurderes konsoliderende strålebehandling mot involved field etter 2–4 ABVD kurer eller tilsvarende. Kjemoterapi som ved utbredt sykdom kan vurderes som et alternativ, med strålebehandling kun mot eventuelle restlesjoner eller splenektomi. 
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I/PeI-II1/PeII1), i den grad dette forekommer, gis konsoliderende strålebehandling etter CHOP basert kjemoterapi eller tilsvarende mot initialt tumorvolum før kjemoterapi. Kjemoterapi som ved utbredt sykdom kan vurderes som et alternativ, med strålebehandling kun mot eventuelle restlesjoner eller splenektomi. I begge sistnevnte tilfeller vil en velge å inkludere lymfeknuter langs miltkarene og om nødvendig øvre retroperitoneale lymfeknuter, slik at adekvate marginer til primært tumorområde oppnås.
      • Indolente lymfomer med lokalisert affeksjon i milt forekommer nærmest ikke, og vil i så fall primært vurderes for splenektomi.

      Palliativ strålebehandling

      • Palliativ strålebehandling av milt ved lymfom eller myeloproliferative sykdommer er aktuelt. Indikasjonene for dette kan for eksempel være splenomegali med abdominalt ubehag eller hypersplenisme. Strålebehandling kan da også være aktuelt hos pasienter som ikke forventes å tåle splenektomi.
      • Det er viktig å vurdere i hvilken grad ekstramedullær hematopoiese forekommer i milten hos slike pasienter, da strålebehandling i mange tilfeller kan føre til alvorlig pancytopeni, kanskje spesielt dersom milten bidar i vesentlig grad til hematopoiesen.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.
       

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumor for ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

      Forberedelser

      • Som ved splenektomi bør pasienten ha fått pneumokokkvaksine minimum 2 uker før oppstart av strålebehandling av milten.
      • Venstre nyre vil alltid delvis eller helt affiseres av behandlingen og kontroll av nyrefunksjon (totalt og hver side for seg) og nyrenes posisjon kan utføres før simulering/doseplanlegging, spesielt dersom stråledosen vil bli over 20 Gy.
      • Ultralydkontroll før direkte simulering, der miltens posisjon markeres på bukveggen ved vanlig in- og ekspirasjon, kan være hjelpsomt.
      • Pasienten ligger i ryggleie

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • Ved konvensjonell simulering kan en av og til bruke palpasjonsfunn som rettesnor for feltutforming eller se milten som en bløtdelsskygge på gjennomlysningsbilder
      • Ultralydkontroll, der miltens posisjon markeres på bukveggen ved vanlig in- og ekspirasjon kan også være hjelpsomt
      • Milten ligger under venstre diafragmakuppel og følger denne kranialt og lateralt. Miltens mediale og kaudale begrensning kan variere. Kraniokaudalt bør det tas høyde for bevegelse av diafragma, og feltgrensen bør derfor ligge opptil 2 cm over diafragmakuppelen i lungen. Diafragmas bevegelighet kontrolleres ved gjennomlysning.
      • Det er ofte aktuelt å inkludere lymfeknuter i milthilus og langs miltkarene
      • Miltstilken med karene projiserer seg ofte over øvre tredjedel av venstre nyre inn mot øvre paraaortalregion
      • Feltgrense skal ha minimum 2 cm margin til miltkonturen. Ved affeksjon i milthilus eller langs miltstilken må en ha margin også langs denne inn mot øvre paraaortalregion

      CT-basert simulering

      • Synlig tumor i milt kan defineres GTV sammen med eventulle synlige forandringer i milthilus og langs mitkarene
      • CTV genereres med 1 cm margin. Hele milten inkluderes alltid i CTV. Milthilus og lymfeknuter langs miltkarene og inn mot øvre paraaortalregion inkluderes også dersom dette er indisert.
      • Det bør legges på minimum 1 cm i kraniokaudal retning til ITV (diafragmas bevegelighet) og 0,5–1 cm i transversalplanet
      • Pasienten bør eventuelt ses på simulator for å sjekke at feltgrensene er rimelige, spesielt at kraniale grense ligger over diafragmakuppelen med adekvat margin i alle respirasjonsfaser

      CT doseplan, milt   

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I - IIA  uten risikofaktorer: 2 Gy x10
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20
      Ved palliasjonsbehandling må fraksjonsdosen og totaldosen individualiseres.
      • Mange pasienter uten ekstramedullær heatopoiese i milt vil kunne tåle behandling med fraksjoner 1,2–1,5 Gy gitt 4-5 ganger per uke opp til 20–30 Gy.  Innskrenking av felt etterhvert som milten skrumper kan være aktuelt. 
      • Dersom det er mistanke om ekstramedullær hematopoiese i milt, kan fraksjonstørrelser på 0,2–0,5 Gy gitt 3 ganger per uke være fornuftig, i hvertfall initialt. Pasientens allmenntilstand og tellinger kontrolleres regelmessig under behandlingen. Totaldosen og innskrenking av felt vurderes da gjerne underveis, og totaldoser på 1–10 Gy kan være adekvat behandling for de fleste.  

       

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Ventrikkel og tarm

      Kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Dyspepsi, diare og smerter kan være tegn på mucositt i ventrikkel og tarm, ulcerasjoner og perforasjon kan forekomme.

      Benmarg

      I avhengighet av benmargsfunksjon kan fall i tellinger forekomme under og i ukene etter behandling. Dette er spesielt uttalt dersom det foreligger ekstramedullær hematopoiese i milt. Regelmessig kontroll av tellinger er nødvendig under og etter behandling.  

      Nyre

      I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunksjonsinnskrenkning og renalt betinget hypertoni forekomme på sikt. 

      Stråleterapi av nese og bihuler ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Lymfomer i dette området er oftest aggressive lymfomer (DLBCL, NK/T-celle lymfomer, Burkitt lymfom). NK/T-celle lymfomer er som gruppe sjeldne, men har en en predileksjon for denne lokalisasjon. Tumor har ofte et lokalt aggressivt vekstmønster med infiltrasjon av ben om omliggende strukturer (orbita, skallebasis med eventuell intrakraniell vekst, munnhule, hud). Som for aggressive lymfomer generelt vil en normalt behandle med kjemoterapi initialt i henhold til hvilken histologi som foreligger, stadium og risikoprofil. Aggressive lymfomer i denne lokalisasjon medfører en høyere risiko for CNS-manifestasjon, og CNS-rettet behandling/profylakse er ofte indisert.

      Kurativ strålebehandling

      • Strålebehandling er aktuelt som konsoliderende etter kjemoterapi uansett histologisk entitet og skal alltid vurderes dersom det er affeksjon av ben og/eller det foreligger resttumor etter kjemoterapi

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle

       

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer for CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Opprinnelig tumor(minus ballongeffekt) for indolent NHL stadium I/II1,aggressive NHL stadium I/II1, HD stadium I/IIA

      Resttumor for aggressive NHL stadium II2/IV, HD stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for utbredt sykdom/full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde deler av nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion.

      ITV  CTV, dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL med ingen eller kort kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–5 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt et cetera. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser et cetera. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan da være nærmeste ikke-makroskopisk affiserte region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      • Pasientene må ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart
      • Dersom et eller begge øyne blir affisert må en vurdere om det foreligger sykdom som kan begrense dosen til et eller begge øyne
      • Pasientene fikseres med maske

      Gjennomføring

      CT-basert simulering

      Behandlingen planlegges CT-veiledet .

      • Synlig tumor definerer GTV. Dersom det initialt er lokalavansert vekst med benet destruksjon brukes initialt tumorvolum før kjemoterapi i områder med benaffeksjon.
      • CTV genereres med 1 cm margin til GTV
      • Unngå varme områder i risikoorganer som øyne, chiasma opticum eller hypofyse ved kompliserte feltoppsett

      CT doseplan, nese og bihuler 

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

      • Ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Slimhinner 

      Akutt slimhinnetoksistet som mukositt i nese, munn og svelg under behandling og første tid etter behandlingen forekommer hos de fleste pasienter, og noen får uttalte plager.

      Hud og hår 

      Reversibel alopeci i bestrålte områder av hodet og kjeven (skjeggvekst) må påregnes. 

      Linse, øyne, chiasma opticum, hypofyse

      Ved felt mot øre-nese-halsgebetet kan disse organer få et visst dosebidrag som normalt vil ligge under toleransedosene for disse. Det er viktig å unngå utilsiktede hotspots i disse organer.

      Tenner

      Defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling av kjeveregionene. 

      Spyttkjertler

      Varig munntørrhet må påregnes ved feltoppsett som inkluderer begge ørespyttkjertler. Dersom dette unngås blir plagene ofte moderate på sikt.

      Halskar 

      Etter strålebehandling mot halskar er det påvist en viss økt risiko for cerebrovaskulære komplikasjoner. 

      Stråleterapi med omvendt Y-felt ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Et standard omvendt Y-felt dekker lymfeknutestasjonene paraaortalt, iliakalt og inguinalt samt øvre femorale knuter. Omvendt Y-felt har sitt opphav som "extended field" behandling av Hodgkin lymfom med infradiafragmal utbredelse. 

      Standard omvendt Y-felt brukes i dag sjelden. Mange eksempler på "involved field" strålebehandling under diafragma kan dog ses som utsnitt av et omvendt Y-felt. Felt med størrelse som et omvendt Y-felt forekommer også som "involved field" bestråling i noen sammenhenger. Som for kappefelt er det derfor nyttig å kjenne prinsippene for innstilling av et omvendt Y-felt.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6–8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I–II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6–8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I–II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      For definisjon av målvolum og utforming av strålefelt benyttes ofte engelske uttrykk uten god oversettelse til norsk. Følgende definisjoner er delvis basert på StrålevernRapport 2003:13, som igjen referer til ICRU50 og 62 samt NACP.

      GTV (Gross Tumor Volume, Tumorvolum)

      Dette er den palpable eller synlige utstrekning av malign vekst i øyeblikksbildet.  

      CTV (Clinical Target Volume, Tumorvolum)

      Dette er det vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom i øyeblikksbildet.  

      ITV (Internal Target Volume, Målvolum)

      Dette er det volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og eventuelle endringer av CTV. KVIST utvalget angir i StrålevernRapport 2003:12 at ITV vil være det naturlige volum en ønsker å gi en rekvirert dose, og at dette således i de fleste tilfeller er minimumskravet for planlegging av behandlingen. Dette er en norsk tilnærming, og mulig ikke helt konform med alle internasjonale standarder.  

      PTV (Planning Target Volume, Planleggingsvolum)

      Dette er et geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjon i pasientopplegging og feltinnstilling (ytre bevegelser).  

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      • Sædbanking og nedfrysing av ovarialvev vurderes før behandlingsstart
      • Vurder behov for ovaropexi hos jenter/kvinner i fertil alder før simulering
      • Pasienten skal ligge på ryggen med armene langs siden. Legen påser at pasienten er godt fiksert på simulator, bl.a. at det hos mannlige pasienter er god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming
      • Dersom det er usikkerhet om nyrenes funksjon, bør GFR med renografi bli gjort før simulering. For å lokalisere nyrene ved simulering kan det gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter f.eks. 18–20 Gy
      • En bør vurdere behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • Et stort rektangulært felt stilles inn med øvre feltgrense Th10/11 . Nedre feltgrense går nedenfor lysken med egnet margin i forhold f.eks til palpable forandringer. Dersom også femorale lymfeknuteregioner skal dekkes, kan kaudale feltgrense legges ned på låret. Feltet begrenses lateralt av lyskeregionens største bredde, standard er her acetabulums laterale begrensning.
      • Det legges blokker til primærfeltet for å få formen av en omvendt Y. Blokk plasseres parallelt med nedre thorakal- og lumbalcolumna ned til L4 for å skjerme nyrer og tarm. Standard er feltbredde som dekker tvertaggene bilateralt med 0,5–1cm margin, hvilket gir en bredde på typisk 8–10 cm. Fra nedre kant L4 tegnes blokk i en skrå linje ut mot acetabulums laterale grense. Fra acetabulum fortsetter feltgrense loddrett nedover.
      • Det legges blokk i midtlinjen i bekkenet for å skjerme blære, rektum og genitalia. Det har tidligere vært brukt standard blokkmaler for dette. Dette var en egen blyblokk som ble satt i filterholderen i nedre del av feltet for å dekke gonadene (hos menn) og som hadde en rektangulær, forskyvbar del som kunne forlenges kranielt som blokking for blæren (hos menn og kvinner). I dagens situasjon er mangebladskollimator med eventuelt tillegg av blokkmateriale (til sammen 10 halvverdilag) et mer naturlig alternativ (se nedenfor).
      • Ved Oslo universitetssykehus HF har en tidligere brukt et filter i store deler av forfeltet med skrå linjer i nedre kant. Nedkanten av dette filteret (flatfilter) skulle ligge kaudalt for lyskebåndet og de skrå sidene i nedkant hadde en standard vinkel (20º) som ga en linje fra symfysen oppover til laterale kant av acetabulum på begge sider. Nedenfor filtergrensen ble målvolumet kun  dekket av forfeltet (for eksempel med 2 Gy per fraksjon), ovenfor filtergrensen ga forfeltet halvt dosebidrag (1 Gy) med tillegg fra bakfeltet (1 Gy). Dette ble gjort for å unngå gjennombestråling av hofteregionen (som kun får dosebidrag fra forfeltets nedre del) og således redusere dosen til caput femoris. Flatfilteret brukes i dag ikke lenger. For bestråling av inguinal- og iliakalregionen på en side er det utviklet en forenklet prosedyre for direkte simulering, der flatfilteret erstattes med en halvblenderteknikk.   
      • Hadde pasienten tidligere hatt kappefelt, skulle nedre grense på kappefeltet rekonstrueres i det aktuelle leie. Skjøten måtte beregnes og det var rutine å legge medullablokk 20 mm inn i bakfeltet. 
      • Y-felt skal vanligvis dekke begge lyskene, men i nyere tid er det langt mer vanlig at kun deler av dette store området skal dekkes, for eksempel paraaortalregionene ned til bifurkaturen av de store kar, paraaortalregionen med én side av bekkenet og lyske (L-felt eller dog-leg felt) eller kun lymfeknuter i lysken på en side eventuelt med distale iliakalregion. Det kan hende at milten skal være med i målvolumet. Slike felt kan ses på som modifikasjoner av det samme omvendte Y-feltet.

      Gonadeskjerming ved omvendt Y-felt

      • Gonader som ligger innenfor primærfeltet, men ikke innenfor målvolumet, skjermes med blokker i filterholderen eller ved bruk av mangbladskollimatoren. Ved Oslo universitetssykehus HF har en tradisjonelt brukt dobbelt lag blyblokker, slik at de utgjør 10 halvverdilag. Den tidligere brukte standardblokk for scrotum (hos menn) og blære (både kvinner og menn) er ikke lenger i bruk. Bladene fra mangebladskollimatoren kan eventuelt forsterkes med ekstra blylag for å gi samme effekt.
      • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier. Dette kan bety at en på forhånd utfører en ovaropexi, der ovariene flyttes ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. Kun slik vil en i noen tilfelle kunne få ovariene ut av målvolumet. Operasjonsclips bør etter ovaropexi avsløre ovarienes posisjon.
      • I tillegg til nevnte skjerming er det viktig å vurdere bruk av nærskjerming mot spredt stråling, som hovedsakelig oppstår i filterholderen og mangebladskollimatoren. Dette gjelder både for gonader som ligger i primærfeltet men er skjermet med blokker eller mangebladskollimator og for gonader som ligger utenfor men nær primærfeltet. Ved Oslo universitetssykeus HF brukes i dag blybelte for å trekke scrotum vekk fra feltet ved unilateral bestråling i bekkenregionen, i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ved symmetrisk bestråling i bekkenregionen brukes scrotumkopp (5 mm bly under og på siden av scrotum) med 4 cm blyblokk over. Ovariene skjermes mot spredt stråling dersom de ligger i primærfeltet eller nær dette ved bruk av gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. 

      CT-basert simulering

      • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
      • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles. Ved behandling mot opprinnelig tumorvolum, bør en i tranversalplanet likevel vurdere å tegne inn etter aktuelt tumorvolum der opprinnelig tumor har skjøvet friske organer til side og disse er falt mer tilbake til sin opprinnelige plass etter kjemoterapi ("Ballongeffekten").
      • Margin til ITV i transversalplanet velges til  0–0,5 cm.
      • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering.  En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

      CT doseplan, omvendt Y-felt 

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x10 
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Ventrikkel og tarm

      Kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Diare og symptomer fra rectum i form av smerter og blødninger kan forekomme.

      Blære

      Tilfeller av stråleindusert cystitt kan forekomme.

      Benmarg

      I avhengighet av benmargsfunksjon kan fall i tellinger forekomme under og i ukene etter behandling. Regelmessige kontroller nødvendig i dette tidsrom.

      Gonader

      Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader mest mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

      Nyre

      I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunskjonsinnskrenkning og renalt betinget hyerponi forekomme på sikt. 

      Caput og collum femoris 

      Osteoporose av caput og collum femoris kan forekomme etter strålebehandling og kan øke faren for fraktur. 

      Sekundær kreft

      Som ved kappefelt er det økt risiko for forskjellige kreftformer, spesielt i organer som ligger innenfor strålefeltet og får full terapeutisk dose.

      Stråleterapi av orbita ved malignt lymfom

      Generelt

      Maligne lymfomer i orbita utgår gjerne fra hud på øyelokk, glandula lacrimalis, conjunctiva eller retroorbitale strukturer. Histologisk er det ofte MALT-lymfomer med histologi som marginalsonelymfom.

      Indikasjoner

      Kurativ strålebehandling

      • Marginalsonelymfomene er ofte lokaliserte lymfomer i stadium PeI, og er kandidater for kurativ strålebehandling alene
      • Aggressive lymfomer (DLBCL, Burkitt lymfom, NK/T-celle lymfom) forekommer gjerne som mer lokalavansert sykdom i ØNH-gebetet med innvekst i orbita. For disse er konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi ofte aktuelt. I den grad skjelettstruktuer er affisert kan tumorvolum før kjemoterapi være utslagsgivende for feltutformingen.
      • Intraokulære lymfomer er som regel histologisk DLBCL, forekommer gjerne som ledd i PCNSL og behandles som disse. Dersom en da gir strålebehandling som del i et multimodalt opplegg bør orbita inkluderes, som regel bilateralt.

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig ( for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet. 

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

      Forberedelser

      • Isolerte felt mot orbita affiserer vanligvis ikke tenner i overkjeven. Dersom behandlingen i enkelte tilfeller utvides og kan komme til å affisere tenner i overkjeven må pasientene ha vært vurdert av tannlege og eventuell tannbehandling være avsluttet før fiksering og behandlingsstart.
      • Dersom det foreligger relevant øyesykdom som kan begrense dosen til et eller begge øyne, bør pasienten også ha vært vurdert av øyelege
      • Pasientene fikseres med maske

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      Ved isolert hudaffeksjon på øyelokk kan lokal bestråling med elektroner eller røntgenstråler vurderes. Øyeskjold innenfor øyelokk kan i så fall brukes for å spare linse og retina.

       CT-basert simulering

      • Ved dyptliggende lesjoner velges CT-doseplanlagt behandling med fotoner.
      • Ved marginalsonelymfom i stadium PeI velges hele orbita innenfor benet begrensning som CTV (settes lik ITV), dette for å unngå residiver og behov for rebestråling i samme område. Ved stadium PeI tegnes lokale glandelstasjoner ikke inn som CTV. Vurder bolus ved lesjoner nær hudoverflaten.
      • Ved konsoliderende behandling etter kjemoterapi for aggressive lymfomer er som regel initialt tumor volum med områder for benet affeksjon det relevante GTV, og CTV genereres med 1 cm margin.
      • Unngå varme områder i nærliggende risikoorganer som chiasma opticum og hypofyse.
      • Ved marginalsonelymfomer i parrede organer generelt forekommer av og til residiv/nytt lymfom i kontralateralt organ. Dette gjelder kanskje spesielt ved marginalsonelymfom i orbita. Dette bør en ta høyde for når en velger feltoppsett, dvs. en bør unngå å spre dosen i friskt vev på kontralateral side av hodet. Normalt kommer en i mål med to skrå kilefelt forfra.

      CT doseplan, orbita 

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsvisende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

      • Ved kurativ behandling av indolente NHL: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive NHL: 2 Gy x 20

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Chiasma opticum og hypofyse 

      Stråledosene ved lymfombehandling ligger under toleransegrense for disse strukturer, men man må unngå varme områder i disse organene.

      Øyne og linser 

      Katarakt på bestrålte øyne må påregnes innen noen år etter behandling, dersom linsen ikke kunne skjermes. Stråledosene ved lymfombehandling er under toleransegrensene for retina og nervus opticus. Kontralateralt øye bør skånes best mulig.

      Spyttkjertler

      Glandula parotis bør i de fleste tilfeller i hvert fall delvis kunne holdes utenfor høydoseområdene, selv på den siden der orbita bestråles. Kontralateral glandula parotis bør spares mest mulig for å unngå munntørrhet.  

      Stråleterapi av paraaortalregion ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Lymfeknuter paraaortalt, paracavalt og interaortocavalt fra diafragmakuppelen til aortabifurkaturen dekkes av et paraortalfelt. Strålebehandling mot paraaortalregionen forekommer i mange sammenhenger.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6–8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 
      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I–II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6-8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I–II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, variasjoner i pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

      Forberedelser

      Paraaortalfelt kan anses som en del av et omvendt Y-felt.

      • Sædbanking og nedfrysing av ovarialvev vurderes før behandlingsstart
      • Vurder behov for ovaropexi hos jenter/kvinner i fertil alder før simulering
      • Pasienten skal ligge på ryggen med armene langs siden. Legen påser at pasienten var godt fiksert på simulator, bl.a. at det hos mannlige pasienter er god nok sprik mellom bena for plassering av gonadeskjerming.
      • Dersom det er usikkerhet om nyrenes funksjon, bør GFR med renografi bli gjort før simulering. For å lokalisere nyrene ved simulering kan det gjøres intravenøs urografi, og en kan vurdere om andelen nyre som må ligge innen feltet nødvendiggjør senere endringer av feltene etter for eksempel 18–20 Gy. 
      • Vurder behov for å markere biopsi arr/palpable forandringer med blytråd

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • For inntegning av paraaortalfelt ved direkte simulering ligger standardmessig øvre feltgrense ved Th10/11 og nedre feltgrense i nedkant av L4 eller L5. K raniokaudalt bør feltgrense dog ha minimum 3-4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom. 
      • Standard feltbredde er slik at tverrtaggene ligger innenfor feltet med cirka 1 cm margin, hvilket gir feltbredde på 8–10 cm. Laterale feltgrenser må individualiseres i avhengighet av tumorutbredelse, nyrenes lokalisasjon, nyrefunksjon og totaldose. Tumorutbredelse i transversalplanet med 2 cm margin definerer feltbredden. Ved tidlige stadier av lymfom etter kort systembehandling, der skrumpning av tumor kan ha ført til at margin til nyre og tarm er bedret etter kjemoterapi (ballongeffekten), vil en som regel kunne bruke resttumor etter kjemoterapi som utgangspunkt for feltbredden.
      • Som for andre regioner strålebehandles paraaortalregionen i hele bredden i de nivåer der det er indisert.
      • Dersom det tidligere er gitt mediastinalfelt er det aktuelt med skjøt, og denne må plasseres og skjøtflytt beregnes av fysiker. Vurder i så fall bruk av medullablokk, dvs. en blokk i bakfeltet over de skjøtnære 2–3 cm av medulla.
      • En bør unngå at det oppstår områder mellom paraaortalfelt og tidligere mediastinalfelt som ved eventuelle kantresidiver kan bli vanskelige å bestråle på nytt.

      CT-basert simulering 

      • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
    • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles.
    • ITV genereres med 0–0,5 cm margin i transversalplanet
    • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering.  En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
    • Standard feltoppsett er anteroposterior strålegang, men i mange sammenhenger kan tumorutbredelsen i nyreregionen, sideforskjeller i nyrefunksjon o.l. nødvendiggjøre andre feltoppsett med bedre skjerming av friskt nyrevev, for eksempel skråstilte felt eller sidefelt. 
    • Dersom det tidligere er gitt mediastinalfelt er det aktuelt med skjøt, og denne må plasseres og skjøtflytt beregnes av fysiker. Vurder i så fall bruk av medullablokk, dvs. en blokk i bakfeltet over de skjøtnære 2–3 cm av medulla.
    • En bør unngå at det oppstår områder mellom paraaortalfelt og tidligere mediastinalfelt som ved eventuelle kantresidiver kan bli vanskelige å bestråle på nytt.

      CT doseplan, paraaortalt felt    

      Gonadeskjerming

      • Gonader som ligger innenfor primærfeltet, men ikke innenfor målvolumet, skjermes med blokker i filterholderen eller ved bruk av mangbladskollimatoren. Ved RR-HF har en tradisjonelt brukt dobbelt lag blyblokker, slik at de utgjør 10 halvverdilag. Den tidligere brukte standardblokk for scrotum (hos menn) og blære (både kvinner og menn) er ikke lenger i bruk. Bladene fra mangebladskollimatoren kan eventuelt forsterkes med ekstra blylag for å gi samme effekt.
      • For jenter og kvinner i fertil alder må en vurdere om det er behov for skjerming av ovarier. Dette kan bety at en på forhånd utfører en ovaropexi, der ovariene flyttes ut av det lille bekken eller inn i midtlinjen bak uterus ved kirurgi. Kun slik vil en i noen tilfelle kunne få ovariene ut av målvolumet. Operasjonsclips bør etter ovaropexi avsløre ovarienes posisjon.
      • I tillegg til nevnte skjerming er det viktig å vurdere bruk av nærskjerming mot spredt stråling, som hovedsakelig oppstår i filterholderen og mangebladskollimatoren. Dette gjelder både for gonader som ligger i primærfeltet men er skjermet med blokker eller mangebladskollimator og for gonader som ligger utenfor men nær primærfeltet. Ved Oslo universitetssykehus HF brukes i dag blybelte for å trekke scrotum vekk fra feltet ved unilateral bestråling i bekkenregionen, i tillegg en gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. Ved symmetrisk bestråling i bekkenregionen brukes scrotumkopp (5 mm bly under og på siden av scrotum) med 4 cm blyblokk over. Ovariene skjermes mot spredt stråling dersom de ligger i primærfeltet eller nær dette ved bruk av gonadeskjerm festet til behandlingsbordet. 

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

      • Ved Hodgin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
      • Ved Hodgin lymfom : 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgin lymfom : 2 Gy x 15
      • Ved aggressive Non Hodgin lymfom : 2 Gy x 20
    • Oppfølging

      Risikoorganer

      Ventrikkel og tarm

      Kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Dyspepsi, diare og smerter kan være tegn på mucositt i ventrikkel og tarm, ulcerasjoner og perforasjon kan forekomme.

      Benmarg

      I avhengighet av benmargsfunksjon kan fall i tellinger forekomme under og i ukene etter behandling. Regelmessig kontroll kan være nødvendig i dette tidsrom.

      Gonader

      Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader mest mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

      Nyre

      I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunksjonsinnskrenkning og renalt betinget hypertoni forekomme på sikt. 

      Stråleterapi av scrotum og testikler ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Lymfom i testikler har oftest aggressiv histologi der diffust storcellet B-celle lymfom, Burkitt lymfom eller lymfoblastisk lymfom/ALL dominerer. Diffuse storcellete B-celle lymfomer forekommer hyppigst hos eldre pasienter. Lymfomet er ofte lokalisert til begge testikler, selv om kun en testikkel synes affisert klinisk og/eller radiologisk.

      Dersom tumor i testikkel er pasientens primærsymptom, vil det ofte være gjort en orkiektomi for diagnostikk. Dersom testikler er affisert som ledd i en generalisert lymfom- eller leukemiprosess, er dette som regel ikke tilfelle.

      Behandlingen av lymfom i testikler følger angitte retningslinjer for den respektive histologiske entitet forøvrig.

      Kurativ strålebehehandling

      • Ved diffust storcellet B-celle lymfom opptrer residiver ikke sjelden i gjenværende testikkel, selv etter orkiektomi og adekvat kjemoterapi. Bestråling av scrotum/gjenværende testikler er muligens også viktig som ledd i profylakse for senere CNS-progresjon. Adjuvant strålebehandling mot scrotum anbefales derfor rutinemessig uansett stadium, uavhengig av om det er gjort orkiectomi og uansett forutgående kjemoterapi.
      • Ved lymfoblastlymfom/ALL og Burkitts lymfom med testisaffeksjon er det diskutert om strålebehandling mot scrotum har en verdi som supplement til systemisk kjemoterapi, blant annet under antagelsen av at blod-testis barrieren kan redusere kjemoterapiens effekt i testiklene. I fravær av gode data på dette området, må dette avgjøres i de individuelle tilfellene.

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling, i den grad slike situasjoner finnes, vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.  

      Forberedelser

      • Pasienten ligger i ryggleie med god bensprik - benholdere kan vurders brukt
      • Det bør være varmt i rommet, pasienten mest mulig avslappet og pasienten berøres med mest mulig varme hender
      • Penis fikseres ut av strålegangen, for eksempel på nedre abdomen

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • Dersom anatomien tillater det gis behandling med scrotum liggende på ”benk”.
      • Scrotum med testikler pakkes inn i bolusmaterial, da scrotalhuden er tynn og en ellers ikke vil oppnå full dekning av testikler.
      • Hele scrotum bør være med i målvolumet og kraniale grense for feltet må gå et stykke opp på penisroten for å sikre at testiklene også ved retraksjon av funikkelen blir liggende innenfor feltet.
      • Det kan gis fotoner eller elektroner dosert på dyp forfra, men hele scrotums dybde må sikres full dose. Ved bruk av elektroner bør da eksempelvis 90 % isodosen i bakkant av målvolumet ligge i bolusmaterialet under scrotum.
      • Alternativer til et slikt opplegg vil være nødvendig dersom scrotalhuden ikke er bevegelig og elastisk nok. En kan da for eksempel vurdere elektroner gitt på egnet dyp inn skrått forfra mot scrotum/perineum med bruk av bolus.

      Fraksjonering 

      • Ved DLBCL brukes rutinemssig 2 Gy x 20
      • Ved konsoliderende behandling av testismanifestasjoner ved Brukitt lymfom, ALL eller lymfoblastsykdom etter eller under intense kjemoterapi-protokoller er det vanskeligere å angi en sikker fraksjonering og totaldose. Det anbefales minimum 24–26 Gy i litteraturen, noen steder høyere. Oslo universitetssykehus HF har oftest brukt 2 Gy x 15. 

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Hud

      Akutt dermatitt i scrotalhuden kan forekomme, da en gjerne har mange hudfolder på scrotum og huden er utsatt for fuktighet mellom fraksjonene.

      Slimhinner

      I uretra og rektum kan det oppstå mucositt med dysuri og rektale symptomer.

      Testikler

      Bestråling av testikler med nevnte doser vil medføre varig sterilitet. Sikker prevensjon under og første år etter behandling kan likevel være å anbefale som ved kjemoterapi. Testosteronproduksjonen kan synke flere år etter behandling og bør eventuelt kontrolleres regelmessig.

      Stråleterapi av skjelettet ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Primært utgangspunkt i skjelett er uvanlig ved maligne lymfomer, med unntak av solitært plasmacytom. Dersom lokaliserte maligne lymfomer i skjelett forekommer, er det ofte tvil om disse skal stadiesettes til PeI og behandles deretter eller om disse skal oppfattes som primært generaliserte sykdomstilfeller. Skjelettaffeksjon forekommer oftest som ledd i generalisert sykdom ved alle histologiske undergrupper av Hodgkin og Non-Hodgkin lymfom. Skjelettaffeksjon kan også forekomme ved lokal ekstensjon av lymfom i ben, f.eks. ved ekstranodale lymfomer i nese/bihuler og ved retroperitonal glandelsvulst med innvekst i columna.

      Myelomatose er som regel assosiert med skjelettpatologi og de fleste pasienter kan under sykdomsforløpet være aktuelle for strålebehandling.

      Kurativ strålebehandling

      • Histologi og stadium avgjør om behandling antas å kunne være kurativ.
      • Ved isolert unifokal skjelettaffeksjon for indolente lymfomer eller ved solitært plasmocytom vil strålebhandling alene kunne gis med kurativ intensjon.
      • Ved isolert skjelettaffeksjon, skjelettaffeksjon som ledd i generalisert sykdom eller ekstensjon til ben fra omliggende strukturer av Hodgkin eller aggressive Non-Hodgkin lymfom, er det indisert å strålebehandle disse etter kurativ kjemoterapi, men kun dersom det foreligger 1 eller maksimalt 2 områder med benaffeksjon. Dersom det gis strålebehandling, skal behandling gis mot hele området med initial benaffeksjon, selv om tumor har respondert godt på kjemoterapi. Ved mer enn 2 områder med benaffeksjon vil spredning til skjelett måtte anses som såpass generalisert at strålebehandling mot alle lesjonene ikke er fornuftig.

      Palliativ strålebehandling

      • Etter vanlige palliative retningslinjer er det aktuelt å strålebehandle skjelettaffeksjon med frakturfare, smerter eller kompresjon av medulla spinalis og annet nevrogent vev.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene )

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

      Forberedelser

      Forberedelsene til strålebehandlingen og fikseringsprosedyren vil avhenge av området som skal strålebehandles.

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • Innstilling av felt på simulator bør gi minimum 2 cm margin fra synlig tumor til feltgrense, og det er uansett opprinnelig tumor før kjemoterapi som avgjør feltutformingen.

      • Feltene bør følge vanlige geometriske retningslinjer, slik at senere skjøt og rebehandling blir lettest mulig.

        Eksempelvis legges feltgrenser i columna alltid i intervertebralspaltene og hele virvelcorpus med tverrtagger og ryggtagger inkluderes.

        Likeledes bestråles lange rørknokler i full bredde med god margin i marghulens lengderetning og i bløtvev utenfor knoklene.

      • Ved bestråling av ekstremiteter er det viktig å være klar over en stor grad av innstillingsusikkerhet fra en fraksjon til den neste. Videre bør en på ekstremiteter forsøke å utelate en brem av friskt bløtvev fra strålefeltet for å forebygge utvikling av lymfødem.

      CT-basert simulering

      • For inntegning på CT er synlig tumor (ved konsoliderende behandling etter kjemoterapi gjelder opprinnelig tumor i ben) GTV.

      • CTV genereres med 1 cm til GTV.

      • Som regel har skjelettstrukturer liten intern bevegelighet bortsett fra costae og sternum som beveger seg ved respirasjon. Ved sistnevnte lokalisasjon bør maginer 1–1,5 kraniokaudalt og 0,5–1 cm transversalt vurderes fra CTV til ITV. 

      • De ferdige feltene bør i størs mulig grad følge de geometriske retningslinjer angitt ovenfor, slik at senere skjøt og rebehandling blir lettest mulig.

        Eksempelvis legges feltgrenser i columna alltid i intervertebralspaltene og hele virvelcorpus med tverrtagger og ryggtagger inkluderes.

        Likeledes bestråles lange rørknokler i full bredde med god margin i marghulens lengderetning og i bløtvev utenfor knoklene.

      • En mulig løsning på dette er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.

      CT doseplan, skjelettet    

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I - I IA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10 
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved lokaliserte indolente lymfomer: 2 Gy x 15
      • Ved solitære plasmocytomer: 2 Gy x 20
      • Ved aggressive on Hodgkin lymfomer: 2 Gy x 20.

      Ved palliativ indikasjon vurderes 3 Gy x 10 (frakturfare, bærende skjelettstrukturer, kompresjon av nevrogent vev), 4 Gy x 5 eller 8 Gy x 1 (smerte som indikasjon). 

      Oppfølging

      Risikoorganer er avhengig av området med skjelettpatologi. Husk å vurdere bruk av gonadeskjerming ved behandling nær testikler eller ovarier. 

       

      Humerus

      Stråleterapi av Waldeyers ring ved malignt lymfom

      Generelt

      Ved siden av gastrointestinaltraktus er Waldeyers ring en vanlig lokalisasjon for ekstranodale lymfomer. Selv om Waldeyers ring anatomisk ikke er en lymfeknuteregion, regnes den som en region ved stadiesetting av maligne lymfomer i henhold til Ann Arbor klassifikasjonen.

      Vanligvis er lymfomer i denne regionen DLBCL, men også follikulære lymfomer forekommer relativt ofte.

      Den hyppigste lokalisasjon er i ganetonsillen, dernest nasopharynx og tungebasis. Hodgkin lymfom forekommer sjelden i Waldeyers ring.

      Kurativ strålebehandling

      • Ved lokaliserte stadier av aggressive lymfomer (stadium I–II1) gis konsoliderende strålebehandling etter kjemoterapi (CHOP-basert eller tilsvarende) mot opprinnelig tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved resttumor av aggressive lymfomer etter full kjemoterapi (6–8 CHOP baserte kurer eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot resttumor med margin.
      • Ved indolente lymfomer med lokalisert sykdom (stadium I–II1) gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field").
      • Ved lokaliserte stadier av klassisk Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) gis strålebehandling mot opprinnelig tumoraffisert område med margin (”involved field”) etter kjemoterapi (ABVD eller tilsvarende).
      • Ved lokaliserte stadier av nodulært lymfocyttrikt Hodgkin lymfom (stadium IA/IIA) uten risikofaktorer gis strålebehandling alene mot tumoraffisert område med margin ("involved field") uten forutgående kjemoterapi.
      • Egne retningslinjer gjelder for barn og unge opp til 18 år med HL.
      • Ved resttumor av Hodgkin lymfom etter full kjemoterapi for avansert Hodgkin lymfom (6-8 ABVD, 8 BEACOPP eller tilsvarende) vurderes konsoliderende strålebehandling mot område med resttumor med margin. 

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra 

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (skjoldbruskkjertel, magesekk, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

      Forberedelser

      • Pasientene må ha vært vurdert av tannlege, og eventuell tannbehandling må avsluttes før fiksering og behandlingsstart
      • Pasientene fikseres med maske med lett overstrekk i nakke som ved kappefelt

       

      Gjennomføring

      CT-basert simulering

      CT doseplanlagt behandling er standard.

      • Aktuelt (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller resttumor etter full kjemoterapi for avansert sykdom) eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
      • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet.
      • Tidligere ble hele Waldeyers ring inkludert i CTV slik en ellers gjerne bestråler hele glandelregioner på hals, aksille lyske eller tilsvarende. Waldeyers ring ble da inkludert i CTV fra skallebasis til tonsilla lingualis på tungebasis ned til os hyoid. Inntegning av Waldeyers ring som CTV følger slimhinnene fra nedkant av skallebasis/sinus sphenoidalis, fremover til choanae og bakover til columna, der retropharyngeale knuter inkluderes. Området for munningen av Tuba eustachii tegnes inn. Tonsillae palatinae og tungeroten inkluderes ned til Os hyoid. Lymfeknuter submentalt, submandibulært og occipitalt ble inkludert i CTV. 
      • Ved lokaliserte stadier av Hodgkin lymfom eller aggressive lymfomer etter stadieadaptert kjemoterapi anses det nå kun nødvendig å bestråle opprinnelig affiserte områder av Waldeyers ring med margin (GTV med magin 1–2 cm til CTV) etter kjemoterapi. 

      • Ved lokaliserte indolente lymfomer i Waldeyers ring (Stadium I–III), der strålebehandling gis i kurativ intensjon, behandles hele Waldeyers ring (se ovenfor) med affiserte lymfeknuterområder, eventuelt med neste drenerende ikke-affiserte lymfeknutestasjon. Lymfeknuter behandles i utgangspunktet unilateralt på hals, ved lymfomaffeksjon nære midtlinjen i Waldeyers ring eventuelt bilateralt.
      • Inntegning av halslymfeknuter, inklusive retropharyngeale, submandibulære og submentale knuter, kan gjøres i henhold til retningslinjer utviklet for CT-diagnostikk. Disse ser ut til å dekke occipitale knuter noe dårlig, og en bør være nøye med å inkludere disse.
      • Isosentrisk bestråling med halvblender muliggjør bestråling fra side til side mot Waldeyers ring, submandibulære, submentale og occiptitale lymfeknuter på øvre del av hals og anteroposterior strålegang mot nedre del av hals/supraclaviculærregion. Ved unilateral bestråling av deler av Waldeyers ring er det ofte fornuftig å gi skrå kilefelt for å skåne spyttkjertler på ikke-affisert side.

      CT doseplan, Waldeyers ring 

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient. 

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I-IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x10
      • Ellers ved Hodgkin lymfom : 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Slimhinner 

      Akutt slimhinnetoksistet som mukositt i munn og svelg og spiserør under behandling og første tid etter behandlingen forekommer hos de fleste pasienter, og noen får uttalte plager.

      Hud og hår 

      Reversibel alopeci i bestrålte områder av bakhodet og kjeven (skjeggvekst) må påregnes. 

      Linse, øyne, chiasma opticum, hypofyse 

      Ved felt mot  Waldeyers ring kan disse organer få et visst dosebidrag som normalt  vil ligge under toleransedosene for disse. Det er viktig å unngå utilsiktede hotspots i disse organer.

      Tenner 

      Defekter bør utbedres adekvat før behandling for å forebygge senere osteoradionekrose. Forsiktighet bør utvises ved tannbehandling etter bestråling av kjeveregionene. 

      Spyttkjertler 

      Varig munntørrhet må påregnes ved feltoppsett som inkluderer begge ørespyttkjertler. Dersom dette unngås blir plagene ofte moderate på sikt.

      Halskar

      Etter strålebehandling mot halskar er det påvist en viss økt risiko for cerebrovaskulære komplikasjoner. 

      Stråleterapi av total CNS-nevroakse

      Generelt

      Lymfomer og leukemier kan primært manifestere seg i CNS eller affisere CNS som ledd i generalisert sykdom. Strålebehandling av manifestasjoner intracerebralt, intraspinalt eller i meninger/cerebrospinalvæsken kan være aktuelt som en av flere behandlingsalternativer, og ofte inngår strålebehandling som ledd i en multimodal tilnærming sammen med systemisk og intratekal/intraventrikulær kjemoterapi. Strålebehandling kan gis mot hele CNS-aksen (hjerne, medulla spinalis og liquorrommet ned til S1/2 nivå, av og til også inkluderende begge øyebulbi og synsnerver) eller bare hjerne med omliggende liquorrom. Hva angår bestråling av hjerne er det på grunn av lymfomers/leukemiers diffuse vekst og tendens til meningeal affeksjon nærmest alltid indisert å gi behandling som total hjernebestråling, bestråling av kun deler av hjerne eller boost mot deler av hjerne er normalt ikke aktuelt. Om det også er nødvendig å bestråle medulla spinalis avgjøres individuelt.

      Oftest gis behandling sammen med eller i tilslutning til CNS-rettet kjemoterapi/intratekal kjemoterapi.

      Indikasjoner

      • Total CNS-akse (Total hjerne med medulla spinalis og duralsekken) strålebehandles oftest som ledd i protokoller for akutt lymfatisk leukemi, der det inngår som del av CNS-profylakse eller behandling av manifest CNS-sykdom.
      • Hos enkelte pasienter med lymfom i CNS kan strålebehandling av total nevroakse også bli brukt.

      Kurativ strålebehandling

      Strålebehandling av total CNS-akse kan gis som ledd i kurative opplegg ved: 

      • behandling/profylakse for CNS-sykdom ved akutt lymfatisk leukemi/lymfoblastlymfom og Burkitts lymfom, oftest i kombinasjon med CNS rettet kjemoterapi/intratekal behandling. De fleste protokoller angir for hvilke pasienter bestråling av total CNS-akse er aktuelt og for hvilke det kun anbefales å bestråle total hjerne. Det er altså ikke obligat å gi samtidig strålebehandling mot medulla spinalis.
      • behandling/profylakse av CNS-manifestasjon ved diverse andre maligne lymfomer. Ved maligne lymfomer med CNS-affeksjon kan strålebehandling mot hjernen vurderes hos hver enkelt som del av et kurativt opplegg. Også her kan det ved meningeal utsæd av tumorceller eller funn i medulla spinalis være aktuelt å kombinere med strålebehandling av medulla spinalis.

      Palliativ strålebehandling

      • Bestråling av total CNS-akse er en ressurskrevende behandling beheftet med en del bivirkninger. Denne behandlingsformen egner seg derfor ikke for palliasjon hos alle pasienter med generalisert lymfom i CNS. Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (= Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (= Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (= Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.

      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

      IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

       

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV

      Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV

      GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV

      CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

       

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma).

      Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

      Forberedelser

      • Pasienten fikseres i bukleie ved hjelp av vacfix, hodestøtte for bukleie og maske.
      • Pasienten bør ligge mest mulig behagelig og skal ligge med skuldre så langt ned som mulig.
      • Det bør være en viss overstrekk i nakken for å få minst mulig utgangsdose i munnhulen.
      • Columna bør rettes mest mulig ut.
      • Sedering er som regel nødvendig for å gjennomføre både fiksering, simulering og behandling hos barn.

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      Innstilling av felt mot hjerne og medulla spinalis kan foregå ved konvensjonell simulering, men CT-basert planlegging foretrekkes. 

      • Total hjerne strålebehandles fra side til side ned til nedkant av C3 eller C4 (avhengig av skulderposisjon, se annet kapittel). En må som ved bestråling ved totalhjerne være nøye med plassering av feltgrensene i forhold til skallebasis.
      • Ved nedkant av C3 eller C4 legges skjøt mot det øverste medullafelt bakfra. Skjøt og skjøtflytt må planlegges i samarbeid med fysiker.
      • Avhengig av pasientens lengde gis det ett eller to medullafelt bakfra, men ved to felt blir det også skjøt mellom disse i thorakalcolumna. Skjøt beregnes av fysiker og skjøtflytting underveis må planlegges ved simulering.
      • Nedre grense for medullafeltene må være nedenfor durasekkens ende, typisk i nivå S2.
      • Laterale grenser går lateralt for corpus vertebrae med 1 cm margin for å dekke durasekken der denne følger nerverøttene ut i foramina intervertebralia samt innstillingsusikkerhet og penumbra.
      • Medullafeltene doseres på dyp, der dypet regnes fra ryggens hudoverflate til virvelcorporas bakkant/spinalkanalens fremre begrensning. På grunn av krumningene i columna varierer dette dypet avhengig av nivå, og det kan det være svært vanskelig å se virvelens strukturer godt på simulatorbilder tatt ved gjennomlysning fra side til side. Dybdeforskjellene kompenseres med filtre i forskjellige tykkelse.

      CT-basert simulering 

      Doseplanlegging med CT anbefales for bestråling av total CNS-akse. CT-opptak sparer tid for pasienten sammenliknet med konvensjonell simulering og er derved mer pasientvennlig. Doseplanleggingen blir enklere.

      • CT tas etter fiksering i vacfix i bukleie med maske (se ovenfor). 
      • Totalhjerne med liquorrommene og spinalkanalen ut mot benet begrensing ned til minimum S2 tegnes inn som CTV.
      • Man bør være nøye med å sikre at utposninger av subarachnoidalrommet langs hjernenerver i skallebasis og durasekkene langs nerverøttene i foramina intervertebralia dekkes godt.
      • Dersom total hjerne skal ha flere fraksjoner enn medulla spinalis, må total hjerne ned til nedkant av C3 eller C4 tegnes inn som et separat CTV for planlegging av disse fraksjonene.
      • Kontroller feltoppsett slik at feltgrensene til slutt dekker skallebasis godt og at sidegrenser for medullafeltene ligger 1 cm utenfor virvelcorpus
      • Det kan lønne seg å legge isosenter for det øverste medullafeltet relativt høyt, slik at en får geometrisk relativt ren skjøt mot sidefeltene mot hjernen. Skjøtflytt kan dermed unngås mellom hjerne og øvre medullafelt. 
      • Skjøtflytt mellom medullafeltene gjøres rutinemessig.

      CT doseplan, total CNS-nevroakse  

      Fraksjonering

      Fraksjonering og totaldose er avhengig av flere faktorer, blant annet typen lymfom eller leukemi og hvilken behandlingsprotokoll som følges.

      Ved kurative opplegg kan følgende angis

      • Ved lymfoblastlymfom/ALL gis behandling i henhold til forskjellige studieprotokoller, for eksempel NOPHO protokoller når det gjelder barn, gjerne 2 Gy x 9-12 mot total hjerne og 2 Gy x 6-9 mot medulla spinalis.
      • For andre lymfomer og leukemier og for palliativ behandling vurderes fraksjoneringen individuelt.

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Hjerne 

      Det er fare for nevrotoksisitet som svimmelhet, kvalme, hodepine på kort sikt og nevropsykiatriske forandringer på lang sikt. Antiemetisk behandling bør vurderes før behandlingsstart. Langsiktige nevropsykiatriske forandringer kan avhenge av flere faktorer som for eksempel alder og om det gis kjemoterapi i tillegg (spesielt høydose-MTX). Spesielt utsatt synes barn og unge samt eldre over 60 år som får total hjerne bestråling etter høydose-MTX.

      Blod og benmarg

      Store deler av benmargen er med i strålefelt ved total CNS-akse. Tellinger med differensialtelling må tas under og en tid etter behandling. 

      Øyelinser

      Man må ofte akseptere en linsedose over 4–6 Gy for å få god dekning til strukturene nær lamina cribrosa. Det kan derfor hos enkelte være en viss fare for kataraktutvikling.

      Hypofyse

      Dosene som brukes er ofte lavere enn toleransedosene hos voksne, men hos barn og unge bør endokrine funksjoner følges i lang tid etter behandling.

      Veksthemning 

      Hele ryggraden vil bli bestrålt, og selv om dosene er lave kan en viss veksthemming forekomme.

      Gonader 

      Total CNS akse bestråles gjerne som ledd i intensive behandlingsprotokoller som samlet påvirker fertilitet negativt. En bør forsøke å redusere dosen til testikler best mulig ved å skjerme disse for spredt stråling. Ovariene hos jenter og kvinner i fertil alder vil ligge svært nær medullafeltene.  

      Total hjernebestråling

      Generelt

      Indikasjoner

      Lymfomer og leukemier kan primært manifestere seg i CNS eller affisere CNS som ledd i generalisert sykdom.

      Strålebehandlig av lymfom- eller leukemimanifestasjoner intracerebralt, intraspinalt eller i meninger/cerebrospinalvæsken kan være aktuelt som en av flere behandlingsalternativer, og ofte inngår strålebehandling som ledd i en multimodal tilnærming sammen med systemisk og intratekal/intraventrikulær kjemoterapi. 

      Strålebehandling kan gis mot hele CNS-aksen (hjerne, medulla spinalis og liquor-rommet ned til S1/2 nivå, av og til også inkluderende begge øyebulbi og synsnerver) eller bare hjerne med omliggende liquorrom. Hva angår bestråling av hjerne er det på grunn av lymfomers diffuse vekst og tendens til meningeal affeksjon nærmest alltid indisert å gi behandling som total hjernebestråling, bestråling av kun deler av hjerne eller boost mot deler av hjerne er normalt ikke aktuelt.

      Kurativ strålebehandling

      Strålebehandling av total hjerne kan gis som ledd i kurative opplegg ved:

      • Primære CNS-lymfomer (PCNSL) - Bestråling av hjerne inngår ofte i opplegg der CNS-rettet kjemoterapi etterfølges av strålebehandling hos yngre (< 60 år). Strålebehandlingens rolle, totaldose og fraksjonering er usikker. Ved Radiumhospitalet brukes i dag opplegg fra Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Hos eldre gir kombinasjon med kjemoterapi ofte betydelig nevrotoksistet og strålebehandling brukes med forsiktighet, gjerne forbeholdt pasienter uten effekt av kjemoterapi eller med residiv. Ved multimodale behandlingsopplegg for PCNSL er det normalt ikke aktuelt å gi strålebehandling mot medulla spinalis, selv om lumbalpunksjon har vist mer generalisert meningeal utsæd av tumorceller. Dersom det ikke foreligger kjent affeksjon av bulbus oculi, inkluderes bulbus ikke i strålefelt. 
      • Behandling/profylakse av CNS manifestasjoner ved lymfoblastsykdom/akutt lymfatisk leukemi og Burkitt lymfom - Ved behandling/profylakse for CNS-sykdom som ledd i kurative behandlingsopplegg ved akutt lymfatisk leukemi/lymfoblastsykdom kan strålebehandling forekomme, oftest i kombinasjon med CNS-rettet kjemoterapi/intratekal behandling. Det kan være aktuelt (men ikke obligat) å gi samtidig strålebehandling mot medulla spinalis og duralsekken.
      • Behandling/profylakse av CNS-manifestasjon ved diverse andre maligne lymfomer. Ved andre maligne lymfomer med CNS-affeksjon kan strålebehandling mot hjerne vurderes hos hver enkelt som del av et kurativt opplegg. Også her kan det ved meningeal utsæd av tumorceller eller funn i medulla spinalis være aktuelt å kombinere med strålebehandling av medulla spinalis.

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.  

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (= Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (= Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (= Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

       

       

       

       

       

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

       

       

       

       

       

       

      Forberedelser

      • For strålebehandling av total hjerne (uten medulla spinalis) ligger pasienten i ryggleie og fikseres med maske
      • Det skal være lett fleksjon i nakken
      • Linsenes posisjon kan markeres ved blylodd ved laterale orbitarand
      • Dersom det skal skjøtes felt mot medulla spinalist, må pasienten fikseres som beskrevet under kapittel total CNS-akse

      Gjennomføring

      Konvensjonell simulering

      • Kranielle og laterale grenser ligger utenfor pasienten i luft.
      • Ved innstilling av kaudale grense på simulator er det viktig å få dekket basis cranii med utløpere for hjernenerver da disse følges av meningene et stykke på vei (vær spesielt oppmerksom på lamina cribrosa) og vanligvis dekkes også hjernestammen lengre ned enn ved solide svulster. Samtidig forsøkes å blokke linser og delvis øyne ut så godt som mulig, men ved kurative opplegg må en av og til akseptere at toleransedoser til linser overskrides.
      • Feltutforming side til side får med øyeblokker gjerne ”tyskerhjelm”-konfigurasjon og strekker seg lenger ned mot cervikalcolumna med god margin til spinalkanalen (for eksempel til mellomvirvelskiven C2/C3 eller C3/C4 nivå).
      • Orbitahulene kan inkluderes dersom det er kjent lymfomaffeksjon i øyebulbi eller synsnerver.

      CT-basert simulering

      • Ved CT-doseplanlagt behandling tegnes hele hjernen med ytre liquorrom inn som CTV. I praksis følges innsiden av ben i calvariet og spinalkanalen.
      • Vær nøye med inntegningen ved skallebasis. Durasekkene som følger nerverøttene et stykke på vei ut i de forskjellige foramina og disse må inkluderes i CTV. CTV omfatter også øvre cervicalcolumna slik at feltgrensene senere blir liggende i nivå med for eksempel C3 eller C4. 
      • Orbitahulene kan inkluderes i CTV dersom det er kjent lymfomaffeksjon i øyebulbi eller synsnerver.
      • Feltutforming blir to motgående sidefelt, og en bør kontrollere feltutformingen i forhold til skjelettstrukturene i skallebasis før godkjenning, nettopp for å sikre god dekning til lamina cribrosa og andre foramina for hjernenerver.

      CT doseplan, total hjerne 

      Fraksjonering

      Fraksjonering og totaldose er avhengig av flere faktorer, blant annet typen lymfomsykdom og hvilke protokoll som følges. Ved kurative opplegg kan følgende angis:

      For PCNSL følger Oslo universitetssykehus HF for tiden en protokoll fra MSKCC. Her gis 1.80 Gy x 25 til pasienter under 60 år interponert etter 5 kurer høydose MTX dersom pasienten ikke er i komplett remisjon. Ved affeksjon i øye inkluderes disse med 1,8 Gy x 20. Dersom pasienten er i komplett remisjon kan det i henhold til MSKCCs protokoller gis 1,2 Gy x 30 med 2 fraksjoner daglig. Pasienter over 60 år gis ikke strålebehandling rutinemessig.

      Ved lymfoblastsykdom/ALL gis behandling i henhold til forskjellige studieprotokoller, for eksempel NOPHO-protokoller når det gjerlder barn, gjerne 2 Gy x 9-12.

      For andre lymfomer vurderes fraksjoneringen individuelt. 

      For palliativ behandling brukes oftest 3 Gy x 10.

       

      Oppfølging

      Risokoorganer

      Hjerne 

      Det er fare for nevrotoksisitet som svimmelhet, kvalme, hodepine på kort sikt og nevropsykiatriske forandringer på lang sikt. Antiemetisk behandling bør vurderes før behandlingsstart. Langsiktige nevropsykiatriske forandringer kan avhenge av flere faktorer som for eksempel alder og om det gis kjemoterapi i tillegg (spesielt høydose-MTX). Spesielt utsatt synes eldre over 60 år som får total hjerne bestråling etter høydose-MTX.  

      Øyelinser 

      Man må ofte akseptere en linsedose over 4–6 Gy for å få god dekning til strukturene nær lamina cribrosa. Det kan derfor hos enkelte være en viss fare for kataraktutvikling.

      Hypofyse

      Dosene som brukes er ofte lavere enn toleransedosene hos voksne, men hos barn og unge bør endokrine funksjoner følges i lang tid etter behandling.

      Stråleterapi av ventrikkel ved malignt lymfom

      Generelt

      Indikasjoner

      Ventrikkelen er ved siden av Waldeyers ring en vanlig ekstranodal lokalisasjon ved maligne lymfomer. Blant indolente lymfomer dominerer marginalsonelymfomer, andre entiteter er sjeldnere. For pasienter med marginalsonelymfomer med H. pylori infeksjon regnes trippelbehandling som standardbehandling i Norge såfremt man følger retningslinjer for diagnostikk, behandling og kontroller. Aggressive ventrikkellymfomer utgjøres for det meste av mantelcellelymfomer, diffuse storcellete B-celle lymfomer og Burkitt lymfom. Ved alvorlig blødning og/eller massiv gjennomvekst til serosa med perforasjonsfare vurderes ventrikkelreseksjon eller gastrectomi som primært tiltak etter tverrfaglig diskusjon mellom onkolog og kirurg.

      Kurativ strålebehandling

      • Pasienter med marginalsonelymfom stadium PeI
        • Uten H. pylori infeksjon
        • Som ikke kan eller ikke ønsker å følge det anbefalte kontrollopplegg for eradikasjonsbehandling
        • Der ugunstige cytogenetiske aberrasjoner eller tydelig fortykket ventrikkelvegg er påvist er mulig kandidater for primær strålebehandling
      • Pasienter med marginalsonelymfom også i regionale lymfeknuter (stadium Pe II1)
      • Pasienter uten effekt av eller med lokalt residiv etter eradikasjonsbehandling
      • Andre former for indolente ventrikkellymfomer i stadium Pe l og Pe ll1
      • Hvis det er utført primær kirugi for indolent lymfom i ventrikkel og inngrepet er radikalt, gis ingen ytterligere behandling ved stadium Pe I. Ved eventuell rest av lymfom i ventrikkel eller affeksjon i regionale  lymfeknuter (stadium Pe II1) gis supplerende strålebehandling mot eventuell ventrikkelrest og mot regionale lymfeknuter.
      • Aggressive lymfomer i ventrikkel behandles etter protokoller for den respektive histologiske entitet. Ved diffust storcellet B-celle lymfom stadium Pe I-Pe II1 behandles disse som beskrevet for DLBCL stadium I/II. Det gis 3–6 CHOP-baserte kurer etterfulgt av strålebehandling med 2 Gy x 20, totalt 40 Gy. Stadium Pe II2- IV behandles som utbredt sykdom av DLBCL og supplerende strålebehandling vurderes mot eventuelle restlesjoner. Mantelcellelymfomer behandles analogt til DLBCL med dertil egnet kjemoterapi etterfulgt av strålebehandling eller vurderes inkludert i pågående protokoller. Burkitt lymfom behandles etter GMALL-NHL-2002 protokoll der strålebehandling mot ventrikkelen kan være aktuelt etter kjemoterapi.

      Palliativ strålebehandling

      • Ved palliativ strålebehandling vil fremgangsmåte for selve strålebehandlingen som regel følge retningslinjer som ved kurative opplegg med tilpasninger for det enkelte tilfelle.

      Definisjoner

      Målvolum

       

       

       

       

      Målvolumdefinisjoner i henhold til ICRU
      (International Comission on Radiation Units and Measurements)

      GTV (=Gross Tumor Volum)

      Tumorvolum

      Palperbar, synlig, demonstrerbar malign vekst.

      CTV (=Clinical Target Volum)

      Klinisk målvolum

      Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom.

      ITV (=Internal Target Volum)

      Målvolum

      Volum som innholder CTV og en indre margin som tar hensyn til indre bevegelse i og endringer av CTV.
      Dette er volumet man ønsker skal få en optimal dose.

      PTV (Planning Target Volum)

      Planleggingsvolum

      Geometrisk volum som inneholder ITV og en setup margin som tar hensyn til antatt variasjon for pasientbevegelser, pasientopplegging og feltinnstilling.

      Planleggingskontur: Beams-Eye-View projeksjon av PTV.

       IM (Indre margin) og SM (Setup margin)

      IM og SM kan ikke summeres lineært. Totalmargin må angis spesifikt for ulike tumorlokalisasjoner.

      Feltgrense

      Defineres som det forløpet 50 % isodosekurven utenfor målvolumet må ha for å gi en terapeutisk isodose (90 % isodose) som omslutter det målvolum en ønsker å behandle. Avstanden fra 90–50 % isodosen (penumbra) avhenger av flere forhold og ligger typisk på 5–7mm.

      Definisjon av marginer

      Det er utarbeidet en tabell som sammenfatter standarder for bruk av begrepet GTV, for marginer til CTV og ITV samt utforming av feltgrensene ved strålebehandling av maligne lymfomer.

       

      Målvolum for stråleterapi
      GTV Aktuell tumor for indolent NHL stadium I/II1, opprinnelig tumor (før kjemoterapi minus ballongeffekt) for aggressive NHL stadium I/II1 og HL stadium I/IIA

      Resttumorfor ved aggressive NHL stadium II2/IV og HL stadium IIB/IV

      CTV GTV + 2 cm kraniokaudalt for begrenset sykdom/kort kjemoterapi

      GTV + 1 cm kraniokaudalt for resttumor av utbredt sykdom etter full kjemoterapi

      GTV + 1 cm i transversalplanet

      CTV skal alltid inneholde hele lymfeknuteregionen i de nivåer som skal bestråles (begrenses ved lunge og ben, dersom det ikke er mistanke om infiltrasjon).

      CTV kan ved indolent NHL stadium I/II1 inneholde nærmeste ikke-affiserte lymfeknuteregion eller deler av denne.

      ITV CTV dersom internbevegelighet kan neglisjeres (CNS, ØNH og andre)

      CTV + opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm transversalt i mediastinum

      CTV + 2–3 cm i mesenteriet og ventrikkel

      CTV + opptil 0,5 cm transversalt retroperitonealt

      PTV

      Defineres ikke rutinemessig

      Feltgrenser Legges 1 cm utenpå ITV for setupmargin og penumbra

      Feltgrenser bør ligge slik at senere skjøt blir lettest mulig (for eksempel på en

      side av columna, i mellomvirvelskivene)

      Involved node

      Strålefelt som omslutter makroskopisk affisert lymfeknute alene med margin. Definisjonen er så langt lite brukt i Norge, men er på vei internasjonalt i studier.  

      Involved field

      Strålefelt som omfatter makroskopisk affisert lymfeknuteregion eller organ med margin. Etter begrenset kjemoterapi ved lokaliserte lymfomer benyttes opprinnelig makroskopisk affisert område som grunnlag for feltutforming (med unntak av ”ballong effekten”). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avanserte stadier benyttes som regel resterende tumor som grunnlag (flere unntak). Hva som er adekvat margin fra makrotumor til feltgrense avhenger av flere faktorer. For tidlige stadier av NHL og HL uten forutgående kjemoterapi eller etter kjemoterapi (3–6 CHOP-baserte kurer, 2–4 ABVD eller tilsvarende) bør marginene fra initial tumor til feltgrense i lymfebanenes lengderetning være 3–4 cm fra initial utbredelse og 2 cm i transversalplanet (med unntak av ballongeffekten). Ved restforandringer etter full kjemoterapi for avansert NHL og HL og relativt liten intern bevegelighet blir 2 cm fra resttumor til feltgrense brukt. Større marginer må eventuelt vurderes i områder for stor intern bevegelighet (abdomen, strukturer nære diafragma). Som hovedregel ved nodal affeksjon inkluderer målvolumet hele lymfeknuteregionen i transversalplanet for de nivåer som inkluderes i feltet.  

      Tradisjonelt har en ofte inkludert hele den affiserte lymfeknuteregionen fullstendig i kraniokaudal retning (retning for lymfedrenasjen). Dette gir gjenkjennbare geometriske felt (deler av kappefelt eller omvendt Y-felt) som har sine fordeler med henblikk på standardisering, reproduserbarhet, senere skjøt etc. Lymfeknuteregionene, slik de defineres i Ann Arbor-klassifikasjonen, representerer dog ingen biologisk funksjonelle enheter og er ikke tenkt som basis for stråleterapi. Således er det naturlig å se regionene som sammenhengende i lymfedrenasjens lengderetning og bruke marginer til affiserte lymfeknuter for å unngå bestråling av hele regioner (for eksempel i hals/supraclaviculærregionen, i mediastinum og retroperitoneum). Deler av naboregioner kan inkluderes for å innfri de minimumsmarginer som er angitt ovenfor. Feltutformingen bør i størst mulig grad likevel følge geometriske former som gjør senere skjøt av felter lettere og unngår kantresidiver i områder som blir vanskelig å bestråle på nytt.

      Ved ekstranodale lymfomer/organmanifestasjoner er det av og til naturlig å ha med hele organet (Glandula thyreoidea, ventrikkel, hjerne, medulla spinalis). Også her en må ta høyde for intern bevegelighet, for eksempel ventrikkelbevegelse, bevegelse av lungegrenser etc. Ved flere organlokalisasjoner er dette ikke mulig å gi fulle doser til hele organet på grunn av toleransen for ioniserende stråling (lunge, lever, nyre), og feltene/doser må utformes deretter. 

      Extended field

      Begrepet benyttes for felt som inkluderer makroskopiske affiserte regioner/organer og lymfeknuteregioner, der man antar at mikroskopisk sykdom foreligger. Dette kan være nærmeste makroskopisk normale region eller flere, mer fjerntliggende områder. Begrepet er utviklet for Hodgkin lymfom i en tid da stråleterapi ble brukt som eneste modalitet og ble gitt mot store områder med antatt mikroskopisk sykdom på en eller begge sider av diafragma (kappefelt, paraaortalfelt, omvendt Y-felt). For dagens praksis er begrepet extended field lite nyttig. For lokaliserte stadier av lavgradige NHL, der stråleterapi gis alene i kurativ intensjon, har man ved Oslo universitetssykehus HF valgt å inkludere nærmeste ikke-affiserte region i strålefeltet, altså et slags ”minimally extended field”, men dette gjøres ikke ved alle norske stråleterapisentra.

       

       

       

      Forberedelser

      • Det bør gjøres GFR med renografi før behandlingsplanlegging for å vurdere hver nyres funksjon
      • Store deler av milten vil ofte ligge innenfor strålefelt. Vaksinasjon mot Streptococcus pneumoniae kan vurderes.   
      • Muligens bør det gis en liten mengde peroral kontrastvæske (vann alene kan fungere godt) ved CT-opptak for bedre å visualisere ventrikkelen
      • Det er mulig det bør eksistere standarder med hensyn til ventrikkelfylning ved CT-opptak og ved behandling for å oppnå en reproduserbar størrelse på ventrikkelen. Ved Oslo universitetssykehus HF har en anbefalt at pasienten møter fastende på morgenen for tidlig CT opptak. Pasienten får et lite glass vann som oral kontrastvæske før CT. Pasienten møter fastende til hver behandling og det tilstrebes at denne gis på morgenen før frokost. 

      Gjennomføring

      CT-basert simulering

      Strålebehandling av ventrikkel og regionale lymfeknuter bør gjøres CT-veiledet.

      • Pasienten bør ligge på ryggen.
      • Standarder bør mulig eksistere slik at pasienten for eksempel møter reproduserbar fylning av ventrikkelen ved CT-opptak, eventuell simulering og ved behandling (se ovenfor).
      • Eventuelle synlige tumores/lymfeknutemanifestasjoner representerer GTV. Eventuelle endoskopiske funn kan også være til hjelp til å definere synlig tumor.
      • CTV genereres med 1 cm margin til GTV. Uansett inkluderes hele ventrikkelen eller eventuelle rester av denne etter operasjon i CTV. I stadium PeI inkluderes ikke affiserte drenerende lymfeknuter som antas å ligge langs curvaturae minor et major, ved milthilus, ved truncus coelicacus og subpyloriske lymfeknuter, eller disse tegnes inn i et separat CTV. Ved stadium PeII1, der de nærmeste drenerende lymfeknutene er affisert, bør en vurdere også å ha med sekundære lymfeknutestasjoner i CTV.
      • Ventrikkelen er et bevegelig organ og en bør ha gode marginer til ITV (1–2 cm), spesielt i kraniokaudal utbredelse.
      • Som regel vil man ende opp med flerfelts-teknikker, gjerne anteroposteriore og laterale motgående felt. Slik kan dosen til venstre nyre reduseres sammenliknet med rene anteroposteriore opplegg.

      CT doseplan, ventrikkel   

      Fraksjonering

      Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

      • Ved Hodgkin lymfom stadium I - IIA uten risikofaktorer: 2 Gy x 10 
      • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
      • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
      • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20

      Oppfølging

      Risikoorganer

      Ventrikkel og tarm

      Kvalme forventes hos de aller fleste og kvalmeforebyggende tiltak bør startes før 1. fraksjon. Dyspepsi, diare og smerter kan være tegn på mucositt i ventrikkel og tarm, ulcerasjoner og perforasjon kan forekomme.

      Benmarg 

      I avhengighet av benmargsfunksjon kan fall i tellinger forekomme under og i ukene etter behandling. Regelmessig kontroll kan være nødvendig i dette tidsrom.

      Gonader 

      Det skal legges stor vekt på å redusere dosen til gonader best mulig for å bevare fertilitet. Sikker prevensjon under behandling er nødvendig, og anbefales av flere frem til det er gått et år etter denne.

      Nyre 

      I avhengighet av dose til nyrene kan nyrefunksjonsinnskrenkning og renalt betinget hypertoni forekomme på sikt. 

      Komplikasjonsbehandling ved Hodgkin lymfom

      Både medikamentell- og strålebehandling gir bivirkninger i varierende grad. Det er ofte nødvendig å sette i gang støttebehandling for å få full effekt av behandlingen og/eller redusere plager pasienten opplever.

      Medikamentell behandling kan medføre

      • Kvalme i varierende grad. God profylakse og behandling er vesentlig. Les mer
      • Påvirkning av benmargsfunksjonen, især granulocytopoesen. Dette kan i noen tilfeller medføre behov for stimulasjon av denne for å kunne gjennomføre relevant behandling. Les mer
      • Tumorlysesyndrom. Forekommer hyppigst etter cytostatikabehandling hos pasienter med relativt stor tumormasse og høy celleproliferasjon. Les mer
      • Febril nøytropeni. Oppstår på grunn av nedsatt immunforsvar. Feber er ofte eneste symptom. Les mer
      • Infertilitet Les mer

      Strålebehandling kan medføre

      • Kvalme, kombinasjon med medikamentell behandling øker kvalmen. Det er vanlig at pasienter taper 5–6 kg i vekt grunnet dårlig appetitt under behandlingen. Les mer

       

      PROSEDYRER

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Behandling av cytostatikaindusert kvalme

      Generelt

      De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

      Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

      Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

      Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

      Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

      Indikasjon

      • Cytostatikaindisert kvalme

      Mål

      • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

      Definisjoner

      Emetogent potensiale av cytostatikakurer

      Høyemetogene kurer

      Gruppe 1

      Moderat emetogene kurer

      Gruppe 2

      Lavt/minimalt emetogene kurer

      Gruppe 3

      Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
      Doxorubicin/epirubicin ukedose
      Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
      Docetaxel
      FEC-60 og FEC-100
      (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
      Carboplatin
      ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
      ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
      FLv (fluorouracil)
      FOLFIRINOX
      Carboplatin/vinorelbin
      FuMi (fluorouracil, mitomycin)

      CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
      Gemcitabin

      CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
      Metotrexate ukedose
         Dakarbazin
      Navelbine
            ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
      Paclitaxel
             EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
      Pemetrexed
            EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
       
          FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
       
          FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
         Gemcitabin/carboplatin      
         HD-Cytarabine
         
          HD-Metotrexate    
        IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
        
         IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
         Irinotecan  
         Streptozocin  
         Vorphase (cyklofosfamid)
       

      Referanse

      1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

      Forberedelser

      Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

      • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
      • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

      Gjennomføring

      • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
      • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
      • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

      Antiemetiske regimer

      Lavemetogene kurer

      • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
      • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

      Moderat emetogene kurer

      Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

      Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

      5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

      I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

      I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

      Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

      Forsinket kvalme

      Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

      Betinget kvalme

      Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

      Oppfølging

      Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

      Benmargstimulering med G-CSF ved lymfom

      Generelt

      G-CSF ( granulocytt-kolonistimulerende faktor) er en hematopoetisk vekstfaktor. Humant G-CSF er et glykoprotein som regulerer produksjon og frisetting av nøytrofile granulocytter fra benmarg.

      Ved benmargsstimulering med G-CSF brukes stoffene Neupogen® og Neulasta®. De settes subcutant. Neulasta® og Neupogen® kommer i ferdig fylte sprøyter. Neupogen® gis daglig. Neulasta®  har protrahert effekt og doseres x 1 etter kjemoterapi.

      Pasienten kan sette sprøytene på seg selv når de er hjemme, hvis de får opplæring og er komfortabel med dette.

      Indikasjoner 

      • Mobilisering av stamceller til perifert blod før autolog stamcellehøsting, dose som regel 10 µg/kg/dag
      • Ved høydose kjemoterapi med autolog stamcellestøtte (HMAS), der benmarg benyttes som stamcellekilde
      • Primær profylakse for å opprettholde doseintensitet ved kurativ kjemoterapi, der man har dokumentasjon på at dette ikke er mulig uten G-CSF (for eksempel CHO(E)P-14, doseeskalert BEACOPP)
      • Sekundær profylakse ved kurativ kjemoterapi der pasienten etter tidligere kur fikk neutropen feber
      • Sekundær profylakse for å opprettholde doseintensitet ved kurativ kjemoterapi, der man har erfart at den aktuelle pasient utviklet neutropeni som ville føre til dosereduksjon eller utsettelse av kur (for eksempel CHOP-21, ABVD, standard BEACOPP)
      • Langvarig neutropen feber hos kritisk syk pasient (for eksempel alvorlig pneumoni, hypotensjon, alvorlig sepsis, soppinfeksjon)

       

      Forberedelser

      • God informasjon til pasienten
      • Opplæring i subcutan sprøytesetting av de pasientene som skal sette sprøyter selv

      Gjennomføring

      • Dose G-CSF (Neupogen®) som skal benyttes, er 5 µg/kg/dag, for pasienter over 80 kg benyttes 480 µg x 1 s.c., for øvrig benyttes 300 µg x 1 s.c. (i protokollerte studier kan doseringen være annerledes). Neulasta® har en fast engangsdose på 6 mg s.c.

      • G-CSF benyttes fra 2–5 dager etter kur til neutrofile > 5 x 109/l eller > 1 x 109/l i tre dager.

      • Ved bruk av G-CSF til mobilisering av stamceller til perifert blod før autolog stamcellehøsting, gis som regel 10µg/kg/døgn fordelt på to doser pr. dag (morgen og kveld).
      • Morgenen før stamcellehøstingen gis hele dosen i ett.

       

      Oppfølging

      • Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.
      • Pasienter som er i risiko for å få lave leukocyttverdier, må ha egen informasjon om forholsregler ved temperaturstigning. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38,5 °C eller 38,0 °C målt over to timer.
      • G-CSF kan gi influensaliknende symptomer samt smerter i de store benmargsproduserende knoklene. Smertestillende medikamenter må vurderes opp mot disse medikamentenes febernedsettende effekt.
      • Hos noen få pasienter er det sett store, opiattrengende smerter ved bruk av vekstfaktor.

      Transfusjoner

      Generelt

      Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

      Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

      Normalverdier

      • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
      • Trombocytter 145 - 348x109/l 

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hb/hct
      • symptomer/tegn/funkjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
      • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
      • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

      Trombocyttransfusjon

      Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
      • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
      • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon

      • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
      • før invasive prosedyrer
      • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
      • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
      • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

      Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

       Mål for transfusjonsbehandling

      • Gjennomføre behandlingsplanen
      • Sikre hemostase (blodplater)
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter

      • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
      • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

      Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

      Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

      Bestråling

      Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod
      • ved bruk av fludarabin

      Forberedelser

      Blodprøver

      I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

      • virusantistoffer
      • HCV
      • HBV
      • HIV

      Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

      Forlikelighet

      Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

      Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

      • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Sikre venøs tilgang.
      • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
      • Benytt blodsett med filter.
      • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
      • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
      • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

      Observasjoner

      Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
      • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
      • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Forebygge utvikling av tumorlysesyndrom

      Generelt

      Tumorlysesyndrom er en livstruende komplikasjonen ved kreftformer der oppstart av behandling medfører raskt celletap.

      Ved tumorlysesyndrom skjer raskt henfall av tumorceller i løpet av timer/få dager som fører til uttømming av intracellulære substanser i det ekstracellulære rom. Dette medføre økt serumkonsentrasjon av kalium, fosfat, magnesium, urinstoff og urinsyre.

      Urinsyren kan føre til utfelling av urinsyrekrystaller i renale tubuli og gi redusert nyrefunksjon. Nyresvikt kan ytterligere forverres ved at fosfationene bindes med kalsiumioner til kalsiumfosfatkrystaller som også presipiterer i tubuli. Når kalsiumfosfatproduktet (produktet av total kalsium x fosfat) > 8–10 mmol/l, øker risikoen for nedslag av kalsiumfosfatkrystaller i nyrer og annet vev.

      Hyperkalemi på grunn av frigjøring av intracellulært kalium utgjør den største akutte trussel for pasienten, verdier > 7 mmol/l øker faren for hjertearytmi og hjertestans. 

      Tumorlysesyndrom ses i forbindelse med første cytostatikakur, ved starten av strålebehandling eller oppstart av steroidebehandling.  

      Pasienter som er disponert for å utvikle tumorlysesyndrom har:

      • relativt stor tumormasse og høy celleproliferasjon
      • førhøyet leukocyttall (leukemisert blodbilde)
      • forhøyet LDH
      • forhøyet urinsyre
      • nedsatt nyrefunksjon

      Ofte er pasienten allerede preget av sin tumorsykdom, og derfor vil graden av elektrolyttforstyrrelser bidra til å komplisere pasientens forløp.

      Prognosen er god ved adekvat profylakse og behandling i tide.

      Indikasjoner

      • Akutt leukemi, lymfoblastlymfom og Burkitt lymfom (ses ofte)
      • Andre aggressive B og T-celle lymfomer og indolente lymfomer med massiv leukemisering som behandles med monoklonale antistoffer (mindre hyppig)
      • Solide tumorer som småcellet lungecancer, medulloblastom, cancer testis og avansert cancer mammae (sjelden)

      Mål

      • Forebygge utvikling av tumorlysesyndrom

      Definisjoner

      Tumorlyse er henfall av tumorceller, enten spontant eller på grunn av forskjellige former for tumorrettet behandling.

       

      Forberedelser

      • God informasjon om faren for utvikling av tumorlysesyndrom.
      • Start tumorlyseprofylaksen så raskt som mulig, helst 1–2 døgn før oppstart av cytostatikabehandling.  

       

      Gjennomføring

      Forsert diurese er viktig.

      • Intravenøs væske for voksne 3000-8000 ml NaCl/24 timer, for barn 3000-5000 Salidex ® ml/m2/døgn, avhengig av hvor stort tumorhenfall som kan forventes.
      • Administrer allopurinoltabletter.
      • Dersom urinsyre- og kreateninverdiene er høyere enn forventet administreres rasburicase intravenøst, som reduserer hyperurikemi, i stedet for allopurinol.
      • Sørg for å ha god kontroll over væskeregnskapet.
      • Observer at timediuresen er over 250 ml/time for voksne. Furosemid 20 mg kan gis ved normal nyrefunksjon til hver 1000 ml væske som gis. Ved redusert nyrefunksjon kan det være behov for betydelig høyere doser. For barn gis furosemid ved utilstrekkelig diurese. Timediuresen bør være 100-250 ml/t.
      • Alkalinisering av urinen. For voksne administreres enten natron tabletter 1-2 g x 3–5 pr dag. Er det betydelig risiko for tumorlyse eller når pasienten ikke kan ta tabletter gis intravenøst NaHCO3 cirka 160 mmol/24 timer, dosering er avhengig av syre-base status. For barn tilsettes 40 mmol NaHCO3 pr 1000 ml og eventuellt KCl tilsetninger i hydreringsvæsken ut fra blodprøvesvarene.
      • Overvåk urinen med pH målinger hver 4. time. pH skal være > 7.0.
      • Veiing av pasienten to ganger daglig er i tillegg en nøyaktig måte å vurdere væskebalansen.
      • Gi elektrolytt-tilskudd ved behov.

      Når det er betydelig risiko for å utvikle tumorlyse etter behandlingsstart skal Na, K, Cl, Ca, Mg, P, kreatinin, urinsyre og urinstoff verdiene i blodet kontrolleres 2 eller flere ganger daglig.

      Ved fullt utviklet tumorlysesyndrom kan det være nødvendig å gjenta prøvene 3–5 ganger i døgnet. Ved store elektrolyttforstyrrelser skal det også tas venøs syre-base-status.

      Ved store elektrolyttforstyrrelser som blant annet hyperkalemi > 7mmol/l og/eller alvorlig hypokalsemi og ved sviktende nyrefunksjon, skal pasienten overflyttes til intensivavdeling. Nefrolog kontaktes som øyeblikkelig hjelp med henblikk på dialyse.

      Oppfølging

      Tumorlyseprøver kontrolleres 2–4 ganger de første døgnene etter oppstart av behandling. Dersom pasienten ikke har utviklet tumorlysesyndrom i løpet av de neste 2–4 døgn kan pasienten fortsette utredning/kreftbehandling eller eventuellt reise hjem.

      Febril nøytropeni

      Generelt

      Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

      En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

      Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

      Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Indikasjon

      • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

      Mål

      • Unngå sepsis
      • Pasienten kan følge planlagt behandling 

      Definisjoner

      Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

      Feber ved nøytropeni er definert som:

      • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
      • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
      • Frostanfall

       Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

      Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

      Forberedelser

      Det skal gjøres følgende diagnostikk

      • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
        Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
         
      • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
      • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
      • Røntgen toraks

      Informasjon

      • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
      • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

      Bruk av beskyttet enerom

      • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

      Gjennomføring

      • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
      • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

      Antibiotikaregime

      • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
      • Tazocin® 4 g x 3 
      • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
      • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
      • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

      Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

      • alder
      • nyrefunksjon
      • fettindeks
      • kjønn

      For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

      Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

      Ved dosering én gang i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
      • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

      Ved dosering flere ganger i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
      • Unngå aminoglykosid
        • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
        • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
        • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
        • ved massiv ascites
        • ved myelomatose
        • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
    • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
      • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
    • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
      • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
    • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
      • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
      • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
    • Ved mistanke om anaerob infeksjon
      • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
      • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
      • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

        Systemisk soppbehandling

        Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

        Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

        Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

        Oppfølging

        Observere symtomer på ny infeksjon.

        Nedfrysing av sæd

        Generelt

        Andrologisk laboratorium ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål gir tilbud om langtidslagring av sæd. Dette tilbudet gjelder pasienter som har en sykdom eller skal gjennomgå en behandling som kan skade pasientens befruktningsevne. Avgjørelsen om lagring treffes av behandlende lege i samråd med ansvarlig overlege ved Andrologisk laboratorium.

        Lagret sæd kan bare brukes til assistert befruktning av pasientens ektefelle eller partner i stabilt samboerskap (varighet mer enn 2 år).

        Bruk av lagret sæd krever pasientens skriftlige samtykke, attestert av institusjonen der behandling med assistert befruktning skal foretas. Samtykke for assistert befruktning må gis særskilt for hver behandlingssyklus (menstruasjonssyklus).

        Tilbud om frysing og lagring av sæd gir ingen automatisk rett til behandling med assistert befruktning. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i Lov om assistert befruktning.

        Pasienten kan fryse ned inntil tre prøver. Prøvene bør tas med et par dagers mellomrom, og pasienten bør ikke ha sædavgang mindre enn to døgn før hver prøve.   

        Indikasjon

        • Kreftbehandling som kan gjøre mannen infertil.

        Mål

        • Mulighet til å kunne få barn etter endt behandling.

        Utstyr

        • Sterilt urinprøveglass merket med pasientens navn og fødselsnummer.
        • Egnet rom hvor pasienten kan være i fred.

        Forberedelser

        • Informer pasienten muntlig og skriftlig.
        • Redegjør for juridiske forholdsregler.
        • Fyll ut rekvisisjon for langtidslagring av sæd.
        • Det må tas serologiske prøver for HIV, hepatitt B og C og Treponema pallidum (syfilis) innen 14 dager. Hos pasienter med kjent smitte, skal dette avmerkes på rekvisisjonen. 

        Gjennomføring

        • Sædprøven tas ved masturbasjon og sæden samles direkte i urinprøveglasset Det må ikke benyttes kondom da den inneholder sæddrepende stoffer.
        • Prøven oppbevares i romtemperatur, må ikke avkjøles. Skal være levert Andrologisk laboratorium senest en time etter sædavgang.
        • Ved problemer med å få sædprøve, kan det i samråd med Andrologisk laboratorium vurderes om pasienten kan ha nytte av elektrostimulering eller medikamenter.

        Oppfølging

        • Sædprøven blir holdt i en karantenetank inntil serologisvar foreligger.
        • Sæden lagres i 10 år med mulighet for forlengelse dersom pasienten ønsker det.
        • Ved fylte 55 år, eller ved dødsfall, vil sæden bli destruert.

        Nedfrysing av ovarialvev

        Generelt

        Nedfrysing av ovarialvev er utprøvende stadium per i dag. Det vil si optimal indikasjon, klinisk effektivitet og tekniske forhold ved nedfrysing av vev er usikre og under stadig utvikling.

        Behandlingen er lovhjemlet i bioteknologilovens § 2–17. Det er Kvinneklinikken på Rikshospitalet som utfører nedfrysing av ovarialvev i Norge.

        Opptining og tilbakesetting av vev, eventuell fremdyrking av egg fra vev in vitro, er mulige teknikker for å reetablere fertilitet etter full remisjon av kreftsykdom. Det er publisert et fåtall fødsler etter tilbakesetting av vev på verdensbasis. Det har hittil ikke vært aktuelt å tilbakesette ovarialvev hos norske kvinner som har lagret vev på Rikshospitalet.

        På grunn av metodens eksperimentelle natur, er det viktig å informere pasienten grundig og orientere om usikkerheten rundt teknikken og behovet for fremtidig metodeutprøving.

        Indikasjoner

        Indikasjon for nedfrysing av ovarialvev er gonadotoksisk behandling, herunder kjemo-, stråleterapi, som medfører høy sannsynlighet (> 50%) for sterilitet. Det er behandlende onkolog som skal ta stilling til eventuell nedfrysing.

        Nedfrysing av ovarialvev gir kvinner som skal behandles for kreft mulighet til å bevare fertiliteten. 

        Eksempler på diagnoser hvor nedfrysing av ovarialvev kan være aktuelt:

        • Kreft hos barn og tenåringer:
          • leukemi
          • lymfom
          • sarkom
        • Kreft hos kvinner i reproduktiv alder:
          • brystkreft
          • leukemi
          • lymfom
        • Benigne hematologiske sykdommer, for eksempel thalassemia maior eller aplastisk anemi. For øvrig sjelden aktuell ved andre benigne sykdommer.

        Teoretisk sett er det ingen nedre aldersgrense for å hente ut ovarialt vev, men det gjøres en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.

        Kontraindikasjoner

        • Alder > 35 år
        • Smitte med HIV, hepatitt B, hepatitt C eller syfilis
        • Forhold som utelukker laparoskopisk ooforektomi
        • Behandling som vil umuliggjøre et fremtidig svangerskap, slik som hysterektomi eller livsvarig medisinsk behandling hvor et svangerskap vil være kontraindisert.
        • Allerede tapt ovarialreserve, for eksempel som følge av tidligere gjennomgått kjemoterapi eller induksjonsbehandling. Tidligere gjennomgått kjemoterapi med bevart ovarialreserve er ikke en kontraindikasjon.
        • Disseminert systemisk sykdom kan være en relativ kontraindikasjon. Fare for mikrometastaser i nedfrosset vev gjør at tilbakesetting av vev i disse tilfeller kan være uaktuelt. In vitro modning av eggceller er en teknikk som synes å ligge flere år fremover i tid. Disse pasienter bør derfor være betydelig yngre enn 35 år.

        Mål

        • Bevare fruktbarheten hos jenter og kvinner £ 35 år som skal gjennomgå behandling som vil kunne oppheve eller sterkt redusere fruktbarheten.

         

        Bakgrunn

        Stråle- og kjemoterapi er gonadotoksiske, og kan føre til ovarialsvikt og infertilitet ved å indusere apoptose og/eller DNA-skader i eggceller og celler som omringer egget.

        Avhengig av grunnsykdom og regimet for kjemo- og stråleterapi, kan behandlingen føre til ovarialsvikt og infertilitet. Kvinnens alder er av betydning. Unge jenter og kvinner beholder menstruasjonen og forplantningsevnen i større grad enn kvinner over 30 år, men også de får menopause tidligere enn forventet.

        Forberedelser

        Onkolog ved behandlende institusjon

        • Vurderer onkologiske indikasjoner og kontraindikasjoner i forhold til ovenstående.
        • Informerer pasienten om tilbudet.
        • Kontakter Seksjon for barnløshet og assistert befruktning, Kvinneklinikken, Rikshospitalet.

        Lege ved Seksjon for barnløshet og assistert befruktning, Kvinneklinikken, Rikshospitalet

        • Vurderer pasientens egnethet i forhold til bioteknologilovens krav, kirurgiske risiko, ovarialreserve og planlagt behandlingsforløp.
        • Innhenter skriftlig samtykke til nedfrysing av vev.
        • Avtaler tid for operasjon.

        Gjennomføring

        Inngrepet utføres enten ved Kvinneklinikken Rikshospitalet eller ved Kvinneklinikken Ullevål universitetssykehus, og foregår som regel dagkirurgisk.

        • Inngrepet utføres i narkose.
        • Et helt ovarium eller biospier fra eggstokkene hentes ut ved laparoskopi. 
        • Etter bearbeidelse i laboratoriet, blir vevet frosset ned og lagret ved -196 °C, på Kvinneklinikken på Rikshospitalet.

         

        Oppfølging

        Oppbevaring av lagret eggstokkvev

        Lagret eggstokkvev kan bare oppbevares så lenge hensynet til kvinnen som har avgitt materialet, tilsier det, og så lenge det kan anses som medisinsk forsvarlig etter en individuell vurdering. Ved kvinnens død skal lagret eggstokkvev destrueres.

        Tilbud om frysing og lagring av ovarialvev gir ingen automatisk rett til fremtidig tilbakesetting av vev eller annen form for behandling. Avgjørelse om dette treffes av behandlende lege etter gitte retningslinjer i bioteknologiloven og annet relevant regelverk.

        Erythropoietin (EPO) ved kreftrelatert anemi

        Generelt

        Anemi med hemoglobin < 11,0 mg/l er vanlig under kjemoterapi. Dette vil ofte medføre betydelig tretthet. Anemi kan behandles symptomatisk med transfusjon av erytrocytter, eller benmargen kan stimuleres med erythropoitin (EPO).

        Pasienter med cytostatikaindusert anemi vil vanligvis ha suffisiente jerndepoter, men noen kan trenge jerntilskudd.

        Anemi bør vanligvis ikke medføre utsettelse av kur. Anemien kan raskt korrigeres med erytrocytt-transfusjon og deretter kan kuren settes.

        Indikasjon

        • Pasienter med cytostatikaindusert anemi

        Kontraindikasjoner

        • Hypersensitivitet overfor darbepoetin alfa, r-HuEPO eller noen av hjelpestoffene
        • Dårlig kontrollert hypertensjon
        • Nedsatt leverfunksjon (forhøyet s-bilirubin). EPO elimineres sannsynligvis via leveren. Det foreligger ingen data på toksisitet hos pasienter med redusert leverfunksjon.
        • Enkelte studier viser kortere overlevelse for kreftpasienter ved bruk av EPO.  Ved kurativ behandling som mål, bør  denne behandlingen unngås ved anemi hos kreftpasienter.

        Mål

        • Tilstrebe hemoglobinnivå på 12–13 g/l

         

        Forberedelser

        • Kartlegge blodstatus
        • Evaluere jernstatus

        Gjennomføring

        • EPO kan gis i en dosering på 40.000 IE subcutant 1 gang per uke
        • Ved bruk av Aranesp® kan det gis 1 dose på 500 mikrogram subcutant hver 3. uke
        • Ved hemoglobin på 12 g/l reduseres dosen med 25–50 %, for eksempel 300 mikrogram hver 3. uke
        • Ved hemoglobin på 14 g/l stoppes behandlingen helt til hemoglobinen har falt til under 12 g/l, hvoretter behandlingen kan gjenopptas med 50 % dose (for eksempel 300 mikrogram eller lavere hver 3. uke). Gjentatte dosereduksjoner kan være aktuelt.
        • Hvis økningen i hemoglobin overstiger 2 g/dl (1,3 mmol/l) i løpet av 4 uker, bør dosen reduseres med 25–50 %

        Sikre effektiv erytropoese

        • Lav s-jern og høy ferritin tyder på jernmangel. Det anbefales da å gi jerntilskudd, for eksempel jernduretter 100 mg x 2 daglig de første 4 ukene, deretter 100 mg daglig. Ved manglende effekt av behandlingen bør man umiddelbart lete etter årsaker.
        • Mangel på jern, folsyre eller vitamin B12 reduserer effekten av erytropoietin-stimulerende midler og bør derfor justeres
        • Ved funksjonell jernmangel frigjøres ikke jernlagrene ved behov, og jern må da gis parenteralt. Funksjonell jernmangel karakteriseres ved normal eller forhøyet ferritin og normal jernmetningsgrad (serumjern/TIBC).
        • Tilstøtende infeksjoner, inflammatoriske eller traumatiske episoder, skjult blodtap, hemolyse, alvorlig aluminiumstoksisitet, underliggende hematologiske sykdommer eller benmargsfibrose, kan også svekke erytropoetinresponsen
        • Retikulocyttelling bør vurderes som en del av evalueringen
        • Dersom typiske årsaker til manglende respons har blitt utelukket og pasienten har retikulocytopeni, bør benmargsundersøkelse vurderes. Dersom benmargen antyder erytroaplasi (Pure Red Cell Aplasia – PRCA), bør testing med anti-erytropoietin antistoffer utføres. Behandlingen er forholdsvis dyr. Preparatet foreskrives på blå resept, men det må søkes trygdekontoret om refusjon for hver pasient på eget skjema (§10.2, konf §9.9).

        Oppfølging

        Kontroll av hemoglobin under EPO-behandling er nødvendig fordi overstimulering kan medføre polycytemi.

        Forflytning og strengt sengeleie ved truende tverrsnittslesjon

        Generell

        Cirka 5 % av pasientene med utbredt kreftsykdom får symptomer på truende tverrsnittslesjon. Hyppigst hos pasienter med kreft utgående fra lunge, prostata eller bryst, men også fra andre krefttyper skjer det spredning til skjelett. 

        Symptomer

        • Smerter i ryggen, eventuelt i nakken
        • Endring av eksisterende smerter (økt intensitet, endret karakter, utstråling)
        • Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing
        • Gangvansker og styringsproblemer
        • Lammelser i ben og/eller armer
        • Tap av følelse
        • Vannlatings- og/eller avføringsproblemer

        Stabiliteten i columna

        • Oppegående pasienter uten nevrologiske utfall skal ikke ha strengt sengeleie.
        • Hos andre pasienter kan det være aktuelt at pasienten har strengt sengeleie (tømmerstokkregime), frem til stabiliteten av columna er vurdert. Behov for strengt sengeleie vurderes av lege ut fra risiko for økte nevrologiske utfall og grad av smerte. Når columna anses som stabil nok (vanligvis avklart 2 til 4 dager etter oppstart av stråleterapi), innledes snarlig og gradvis mobilisering til smertegrensen. Observer økende smerter og/eller nevrologiske utfall ved mobilisering.
        • Ved strengt sengeleie kan hevet hodeende tillates inntil 30°C.
        • Dersom flatt sengeleie fremkaller økt smerte, bør hodeende heves inntil smertereduksjon.

        Mål

        • Begrense skade av ryggmargen slik at funksjoner kan opprettholdes.

        Indikasjoner

        • Truende tverrsnittlesjon på grunn av tumor/metastaser.

        Forberedelser

        Pasienten og pårørende skal få god informasjon og veiledning vedrørende sykdom, behandling og restriksjoner. Ved utbredt sykdom, liten sannsynlighet for bedring og kort forventet levetid bør det legges vekt på livskvalitet fremfor strenge restriksjoner.

        Pasienten skal om han/hun ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandling og videre opptrening.

        Gjennomføring

        Bruk av halskrave og korsett

        • Manglende dokumentasjon på effekten av halskrave og korsett, gjør at pasientens ønsker må tas hensyn til i vurderingen om dette skal benyttes
        • Halskrave kan være aktuelt ved tverrsnittslesjoner i cervicalt nivå. Enkelte pasienter opplever dette som smertelindrende. Behovet for halskrave avgjøres av nevrolog/ nevrokirurg.
        • Korsett brukes generelt ikke preoperativt, men kan brukes postoperativt etter ordinasjon fra kirurg.
        • Korsett tilpasses av ortopediingeniør eller fysioterapeut etter henvisning.
        • Korsettet settes på i ryggliggende, i sittende eller stående, innledningsvis av kompetent personale.  Pasienten instrueres i påsetting ved egen hjelp.

        Sengeleie og leiring

        • Pasienten skal henvises tidlig til fysioterapi. For å unngå opphopning av slim i lunger kan fysioterapeut instruere i aktuelle pusteøvelser, vurdere bruk av mini-pep og behov for lungefysioterapi.
        • Pasienter som får ordinert strengt sengeleie skal ha elektrisk styrt seng med trykkavlastende madrass.

        Forflytning i seng

        • Pasienten skal få instruksjon i forflytning i seng til sideleie med tømmerstokksregime. Tømmerstokkregime innebærer forflytning til sideleie uten rotasjon eller fleksjon/ekstensjon i columna. Pleiepersonalet utfører forflytningen til sideleie ved å rulle pasienten med trygg håndplassering over pasientens hofteparti og rygg/skulder.
        • Hvis pasienten har førlighet i bena kan hun/han selv, ved hjelp av bøyde knær og hofter og med føtter i madrass samt strake armer opp i luften som vektarmer, rulle seg over til sideleie.
        • Ved forflytning oppover i seng tippes sengen noe bakover, pasienten løftes rolig og lakennært med hjelp av stikklaken og to personer.
        • Løftebøyle (søsterhjelp) anbefales ikke brukt ved cervicale eller torakale lesjoner.

        Aktivitet under sengeleie

        • Etter instruksjon fra fysioterapeut, kan sykepleiere hjelpe pasienten til passende aktivitet og øvelser. Passive ved pareser/paralyser, ellers aktive.
        • Aktivitet som fremkaller smerte avbrytes.
        • Individuelt tilpassede passive eller aktive bevegelser av over- og underekstremiteter, uføres i ryggliggende og med lav belastning av columna.
        • Fotpute av kompakt skumplast ved sengens fotende er et hjelpemiddel for å forhindre at pasienten sklir ned i sengen og som motstand ved tråkking for god muskel-/venepumpe.
        • Det anbefales styrketrening av armer ved statisk motstand mot madrass og uten bevegelse av columna. Lette manualer for armtrening vurderes kun ved affeksjon i lumbalt nivå.
        • Behov for kontrakturprofylakse vurderes, eventuelt tilpasning av fotpute ved droppfot.
        • Det gis instruksjon i selvtrening, helst også skriftlig program.

        Tromboseprofylakse

        • Sengeliggende pasienter bør ha antitrombosestrømper i lår- eventuelt knelengde, med mindre det er kontraindisert.
        • Pasienter med høy risiko for venøs trombosemboli bør ha subkutan tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i tillegg.
        • Varigheten av tromboseprofylaktisk behandling vurderes individuelt ut fra aktuelle risikofaktorer, generell helsetilstand og mobilisering av pasienten.

        Trykkavlastning og forebygging av trykksår

        • Pasienter som får ordinert strengt  sengeleie er særlig utsatt for trykksår.
        • Trykksår- forebygging skal følges i forhold til risikovurdering, vurdering av pasientens hud, hudpleie, ernæring, trykkavlastende underlag, stillingsforandringer i seng/stol og mobilisering.
        • For pasienter med ordinert strengt sengeleie må stillingsforandringer i seng være i tråd med restriksjoner.

        Blærefunksjon

        • Blærefunksjon vurderes ved innkomst. Nøyaktig anamnese innhentes: Siste vannlating, inkontinensepisoder, hyppighet, smerter ved vannlating og magesmerter.
        • Evaluer blærefunksjon minst x1 per døgn for eventuelle forandringer.
        • Dersom inkontinens, legg inn et permanent kateter.
        • Dersom det viser seg å være permanent muskelatoni, vurder etter hvert intermitterende kateterisering eller innleggelse av suprapubis-kateter.
        • Bekken/ urinflaske må være lett tilgjengelig ved strengt sengeleie. Ved bruk av bekken forutsettes det at tømmerstokkteknikk benyttes.

        Tarmfunksjon

        • Tarmfunksjon vurderes ved innkomst. Innhent nøyaktig anamnese: Siste avføring, frekvens, konsistens, kvalme/oppkast, magesmerter og tidligere plager.
        • Evaluer tarmfunksjon minst en gang per dag.

        Smertelindring

        • Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt i så fall smerte-/palliativt team.

        Mobilisering

        • Pasient og helsepersonell samarbeider om å finne riktig aktivitetsnivå.
        • Gå fra gradvis økt vinkel på sengerygg til sittende, til sittende på sengekant og til stående. Sengens ryggdel høynes gradvis til cirka 45° og sengens ”kneledd” vinkles og pasienten får prøve denne sittestilling, videre til 60°. Ved eventuell forverring av smerte og/eller nevrologiske utfall, returneres pasienten til tidligere stilling for ny vurdering. Hvis høyning av sengens ryggvinkel er uproblematisk, mobiliseres pasienten videre til sengekant.
        • Førstegangs forflytning av pasient til sittende på sengekant utføres fortrinnsvis av fysioterapeut sammen med sykepleier via rulling til sideleie (tømmerstokkteknikk). Pasienten setter seg opp med hjelp av 2 personer, én ved overkropp og én støtter beina ut over sengekanten.
        • Ved affeksjon i kun cervicalcolumna kan pasienten mobiliseres opp til sittende ved å heve sengens ryggdel og beina føres ut over sengekanten. Pasienten får sitte litt, blodtrykk og smerte vurderes.
        • Sirkulasjonsfremmende øvelser og gode pusteøvelser anbefales. Balanse i sittende vurderes.
        • Ved forflytning til stående anvendes tilpasset ganghjelpemiddel (prekestol eller rullator med underarmstøtte). Det anbefales at to personer medvirker for trygg mobilisering første gang.
        • Ved varige pareser bør rullestol med høy, vinkelregulerbar rygg, samt beinstøtter tilpasses pasienten.
        • Vurder behovet for andre hjelpemidler som sklibrett, droppfotskinne, gripetang og lignende.
        • Instruksjon i selvtrening, gjerne etter skriftlig program i stående og gående med støtte.
        • Etter hvert kan pasienten sitte i korte perioder, i god lenestol med høyt sete og god ryggstøtte.

        Oppfølging

        • Pasienter med lang forventet levetid bør vurderes for videre opptrening ved egnet institusjon.
        • Pasienter med kort forventet levetid anbefales vanligvis ikke opphold ved opptreningsinstitusjoner.

        Nettsiden www.physiotherapyexercises.com anbefales for innhenting av øvelser.

        Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

        Generelt

        Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

        Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

        Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

        Risikofaktorer for ekstravasasjon:

        • Små blodårer (spedbarn og barn)
        • Skjøre kar (eldre)
        • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
        • Skleroserte vener
        • Rullende årer
        • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
        • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
        • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
        • Overvekt

        Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

        • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
        • vevsirriterende
        • vevstoksiske

        De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

        Indikasjon

        • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

        Mål

        • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

        Definisjoner

        Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

        Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

        Vevsirriterende

        Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

        Vevstoksiske

        Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

        DNA-bindende

        Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

        • Antracykliner
        • Alkylerende midler
        • Andre

        For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

        Ikke DNA-bindende

        Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

        • Vincaalkaloider
        • Taxaner  
        Cytostatikas vevstoksisitet (1)
        Vevstoksisk, nekrosefare

        Vevsirriterende, kan gi
        hudflassing eller inflammasjon

        Ikke vevsirriterende eller
        vevstoksisk
        Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
        Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
        Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
        Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
        Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
        Epirubicin* Florouracil Bortezomib
        Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
        Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
        Irinotekan Karmustin** Cytarabin
        Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
        Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
        Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
        Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
        Paklitaxel**** Teniposid Interferon
        Plikamycin Topotekan Kladribin
        Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
        Verteporfin   Melfalan**
        Vinblastin***   Metotrexat
        Vindesin***   Rituximab 
        Vinkristin***   Tiotepa**
        Vinorelbin***   Trastuzumab

         * = Antracykliner

        ** = Alkylerende midler

        *** = Vincaalkaloider

        **** = Taxaner

        *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

         

        Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

        Referanser

         

        1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

        Forberedelser

        Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

        • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
        • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
        • Infusjonshastighet avtar/stopper
        • Hevelse på innstikkstedet

        Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

        Gjennomføring

        Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

        Øyeblikkelige tiltak:

        • Infusjonen stoppes straks
        • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
        • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
        • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
        • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
        • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
        • Resterende cytostatika kastes ikke.  
        • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
        • Kanylen fjernes mens det aspireres.
        • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

        Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

        Konservativ behandling

        Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

        Lokalisere og nøytralisere:

        • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
        • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
        • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

        Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

        • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
        • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

        Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

        Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

        Motgift

        Dexrazoxan (Savene®)

        Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

        Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

        • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
        • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
        • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
        • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

        Kostnader

        En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

        Dimetylsulfoksid (DMSO)

        DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

        • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

        Hyaluronidase

        Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

        • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

        Primær kirurgisk behandling

        "Wash-out"

        Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

        Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

        • Pasienten får regional anestesi
        • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
        • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
        • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
        • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

        Referanser

        1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
        2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
        3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
        4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
        5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
        6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
        7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

        Oppfølging

        Ved konservativ behandling

        Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

        Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

        Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

         

         

        Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

        Oppfølging etter behandling av Hodgkin lymfom

        Basis for kontrollenes innhold

        Alle kontroller bør omfatte anamnese og klinisk undersøkelse, med spesiell vektlegging på glandelstatus og undersøkelse av hjerte, lunger og abdomen. Man bør fokusere på områder som har vært affisert av lymfom og strålebehandlete organer/områder med tanke på residiv og bivirkninger etter behandling. Blodprøvetaking utføres ved alle kontroller og bør innbefatte hematologiske prøver med differensialtelling av leukocytter, SR, LDH, TSH og fritt T4 hos pasienter som har fått strålebehandling mot hals og/eller øvre del av mediastinum, leverfunksjonsprøver og nyrefunksjonsprøver (særlig etter strålebehandling mot nyreregionene eller nefrotoksisk terapi ellers).

        Bildekontroll av thorax: Man kan benytte enten røntgen thorax eller CT thorax, men MR kontroll bør overveies der hyppige kontroller er påkrevet, spesielt hos barn og ungdom for å redusere strålebelastningen.

        Bildekontroll av abdomen og bekken: Benytt ultralyd av lever, milt og retroperitoneum hos slanke pasienter fremfor CT. Multiple CT-kontroller innebærer en ikke ubetydelig strålebelastning over tid, og som alternativ til CT kontroller bør MR overveies. Hos barn og ungdom bør MR således innføres som rutine.

        Oppleggene for kontroll gitt nedenfor er kun retningsgivende og gjelder så lenge pasienten er i remisjon. Ved kurativ behandling for Hodgkins og non-Hodgkins kontrolleres respons minst en gang under kjemoterapi samt etter avsluttet kjemoterapi og eventuelt strålebehandling. Ved palliativt rettet kjemoterapi blir kontrollopplegget skjønnsmessig, likeledes for pasienter som observeres ubehandlet.

        Behandlingsmålet er kurasjon etter førstelinjebehandling og også etter residivbehandling for de fleste pasienter. Blodprøver bør innbefatte det som er angitt over. Klinisk undersøkelse gjøres ved alle kontroller.

        • Første kontroll 1–2 måneder etter fullført terapi har til hensikt å avklare om pasienten er i komplett remisjon. Undersøkelsen skal innbefatte bildekontroll, eventuelt også benmargsundersøkelse av positive funn før behandlingsstart.
        • De første 2 år etter fullført terapi kontroll hver 3. måned. Kun røntgen thorax etter 3 måneder. Røntgen eller CT thorax og CT eller ultralyd av abdomen/bekken tas etter 6, 12 og 24 måneder. Kun røntgen thorax på kontroller der CT ikke tas.
        • 3. år: Kontroll hver 4. måned. Røntgen thorax etter 28 og 32 måneder, røntgen eller CT- thorax og CT eller ultralyd av abdomen/bekken etter 36 måneder.
        • 3.-5. år: Halvårlige kontroller med røntgen thorax og årlig bildekontroll (UL eller CT) av abdomen/bekken.
        • Videre årlige kontroller i primærhelsetjenesten med retningslinjer for hva kontrollene bør innbefatte frem til det er gått 10 år (for eksempel thyreoideafunksjonsprøver TSH og FT4 hos pasienter som har gjennomgått strålebehandling mot hals).
        • For pasienter som har gjennomgått strålebehandling mot hals og/eller thorax anbefales årlige kontroller også etter at det har gått 10 år. Fokus for disse er thyreoideafunksjon, kardiovaskulære seneffekter og til en viss grad sekundær kreft. Blodprøver (thyreoideastatus, cholesterol) tas årlig, klinisk undersøkelse med vekt, blodtrykk, undersøkelse har halskar, hjerte og lunger skal gjøres. Pasienter bør oppfordres til en sunn livsstil (vektkontroll, fysisk aktivitet, røykeslutt, sunn ernæring) og risikofaktorer (hypercholesterolemi, høyt blodtrykk) bør korrigeres i henhold til vanlige anbefalinger, Mammografi årlig ved spesialisert brystdiagnostisk senter eller regionsykehus anbefales til kvinner som har fått strålebehandling mot thorax før fylte 35 år fra og med 10 år etter strålebehandlingen

        Kontroll etter høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS)

        Ved residiv etter HMAS har man sjelden et kurativt behandlingstilbud med unntak av sjeldne lokaliserte residiver som kan kontrolleres med strålebehandling. Mange pasienter med residiv etter slik behandling for Hodgkins kan imidlertid leve lenge (mange år) med god livskvalitet etter at residiv er påvist. Komplikasjoner og bivirkninger etter gjennomført behandling må påvises og registreres. Fysikalsk behandling ved muskel-skjelettplager er ofte nyttig. Psykiske plager kan opptre lang tid etter avsluttet behandling. En del pasienter må rehabiliteres til mindre tungt og krevende arbeid.

        Ved utskriving etter HMAS skal pasienten informeres om gjeldende vaksinasjonsprogram: Full revaksinering (tre doser) av stivkrampe, difteri og kikhoste anbefales etter 12 måneder. Pneumokokkvaksine anbefales etter ett år, deretter cirka hvert 5. år på grunnlag av antistofftiter. Influensavaksinering kan være nyttig, men gis mer etter individuelt skjønn. Levende og perorale vaksiner bør unngås i 2 år etter HMAS.

        Intervallene mellom kontrollene kan følge de som gjelder for de ulike lymfomtyper.

        Hva pasientene ofte strever med

        • Fatigue: Denne pasientgruppen kan være plaget av fatigue lenge etter avsluttet behandling. Det kan være snakk om måneder, men også ofte flere år. Mange av Hodgkins pasientene er relativt unge, og er under utdanning når de får diagnosen Hodgkins. Det har vist seg at flere av disse strever med å gjenoppta studier senere på grunn av konsentrasjonsvansker og hukommelsesproblemer. Noen må i ytterste konsekvens omskoleres. Det er viktig å kartlegge graden av fatigue hos pasienter som er blitt behandlet for lymfom. Mange pasienter har erfart at dette snakkes for lite om, og dermed har de lite kunnskap omkring fenomenet. Det er også viktig å utelukke depresjon fordi fatigue skal behandles helt ulikt depresjon.
        • Fertilitetsproblematikk: Økende problem ved økende alder og mengde/type behandling. For de som har nedfrosset sæd, kan det være aktuelt med assistert befruktning.
        • Psykiske og sosioøkonomiske problemer: Mange av pasientene har nytte av å snakke med for eksempel sosionom eller psykiatrisk sykepleier.
        • Munntørrhet, kariesproblemer og tannkjøttsykdommer: Ses ofte etter strålebehandling mot munnhule. Der tannlege kan dokumentere nedsatt tannhelse som følge av strålebehandling, kan pasienten kreve refusjon av deler av tannlegeutgiftene etter søknad til lokalt trygdekontor.
        • Hypothyreose: Etter strålebehandling mot halsen ses dette hos > 50 % av pasientene etter lang oppfølgingstid.
        • Myalgier og belastningskader: Ses noen ganger etter strålebehandling mot muskulatur. Disse pasientene har oftest nytte av fysioterapi i form av varme, massasje og øvelser. 

        PROSEDYRER

        Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

        Generelt

        Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

        • Kreftsykdommen i seg selv
        • Gjennomgått operasjon
        • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
        • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
        • Uttalt blodmangel
        • Smerter og kvalme
        • Feber eller infeksjon
        • For lavt væske- eller matinntak
        • Nedsatt lungefunksjon
        • Søvnforstyrrelser
        • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

        For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

        Definisjon

        Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

        I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

        Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

        Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

        Forberedelser

        Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

        Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

        Gjennomføring

        Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

        Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

        Generelle råd

        • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
        • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
        • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
        • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
        • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
        • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
        • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
        • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
        • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
        • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

        Mosjon og trening

        Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

        • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
        • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
        • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
        • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
        • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

        Søvn

        Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

        • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
        • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
        • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
        • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
        • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
        • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

        Kost

        Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

        Arbeidssituasjon

        Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

        Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

        • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
        • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
        • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
        • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

        Omsorg for barn

        Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

        • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
        • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
        • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
        • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
        • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

        Medikamentell behandling

        Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

        Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

        Oppfølging

        Informasjon om trøtthet

        Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

        Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

        • www.kreftforeningen.no
        • www.kunnskapssenteret.no
        • www.cancer.dk
        • www.cancerfonden.se
        • www.cancer.org
        • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
        • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

        Noen artikler/bøker:

        • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
        • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
        • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
        • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
        • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe

        Lymfødem

        Generelt

        Etter årsak skiller man mellom primære og sekundære lymfødemer. Primære lymfødemer skyldes mangelfull utvikling eller feilutvikling av lymfesystemet. Sekundære lymfødemer opptrer som komplikasjon til traumer eller sykdommer som skader lymfeårene eller lymfeknutene. 70% av sekundære lymfødemer i den vestlige verden skyldes skader som følge av kreft og kreftbehandling.

        Lymfødem er en hevelse som oppstår når transportkapasiteten i lymfesystemet reduseres betydelig. Hevelsen er forårsaket av en opphopning av proteinrik væske i vevet på grunn av redusert drenasje av lymfevæske (1;2). Hevelsen er ofte kronisk. Et lymfødem kan medføre smerte/ubehag og forandringer i huden i det affiserte området (3;4). Lymfødem oppstår som oftest i løpet av de første 2-3 årene etter kreftbehandlingen (5;6). Et lymfødem kan øke i omfang hvis man ikke får behandling.

        Ved noen kreftdiagnoser fjerner man lymfeknuter og fettvev, oftest i armhule, bekken eller lyske. Det oppstår dermed skade på lymfeårer i området og antall lymfeknuter reduseres. Inngrepet kan medføre redusert drenasje av lymfevæske ut fra arm eller ben og gi hevelse.

        Strålebehandling kan gi arrvev og fibrose. Derfor kan kirurgi i kombinasjon med stråleterapi i det aktuelle området øke risikoen for å utvikle lymfødem (7;1).

        Kreftrelatert lymfødem kan også oppstå på grunn av omfattende tumorvekst rundt sentrale lymfeårer ved langtkommen sykdom.

        Faktorer som kan øke risikoen for å få lymfødem:

        • overvekt
        • infeksjoner i huden i det området hvor du kan få lymfødem  
        • overoppheting/solbrenthet
        • traume i operert sides arm/bein  

        Indikasjoner for behandling

        Lymfødem i arm/hånd, bryst, ben, lyske, ansikt, hals etter behandling for:

        • Brystkreft hvor det er gjort axilleglandeltoilette (fjernet lymfeknuter i armhule)
        • Gynekologisk kreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
        • Ondartet føflekkreft hvor det er fjernet lymfeknuter i armhule eller lyske
        • Lymfekreft og øre/nese/halskreft hvor det er fjernet lymfeknuter i halsområdet
        • Prostatakreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
        • Sarkom hvor det er fjernet lymfeknuter

        Hvis man ikke får behandling kan lymfødemet øke i omfang og man kan få forandringer i huden (fibrose), økt hevelse og dermed mer ubehag i området (3).

        Kontraindikasjoner for behandling

        Absolutte

        • Akutte betennelser, lokale eller generelle (erysipelas)
        • Arteriell insuffisiens med fare for nekrose
        • Trombose og emboli

        Relative

        Ubehandlet kreftsykdom, hjertesvikt eller nyresvikt

        Mål

        • Redusere lymfødemet
        • Lindre plager
        • Bedre funksjonen
        • Forebygge komplikasjoner som hudforandringer og betennelse i området (rosen)

        Referanser

        1. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:799-806.
        2. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: (Review) A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24.
        3. Mortimer PC. The patophysiology of lymphedema. Cancer 1998;83(12 Suppl American): 2798-802.
        4. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Review: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111.
        5. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-842.
        6. Norman SA, Russel Locario A, Potashnik SL, et al (2009) Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;27:390-397.
        7. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M, Overgaard M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol 2000;39:349-54

        Definisjoner

        Komplett fysikalsk lymfødembehandling

        Består av manuell lymfedrenasje, kompresjonsbehandling, hudpleie og instruksjon i øvelser og egenbehandling (1). Behandlingen utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
        Behandlingen kan være omfattende i starten. Hvis hevelsen er stor starter man gjerne med manuell lymfedrenasje med påfølgende bandasjering av arm/bein (1). 

        Manuell lymfedrenasje

        Dette er en egen massasjeform som krever spesialkompetanse. Målet er å stimulere drenasjen av lymfevæske og dermed redusere hevelsen i vevet (2). Den er svært annerledes enn andre massasjeformer som benyttes innenfor fysioterapien. 

        Det er de spesielle anatomiske forholdene ved lymfeåresystemet som er grunnlaget for manuell lymfedrenasje. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene, de lymfatiske skillelinjene (”vannskillene”), naturlige anastomoser over disse linjene og det klaffeløse lymfeårenettet.

        Bandasjering

        Bandasjering brukes mest i starten av en behandling for å få ned hevelsen mest mulig. Etter at hevelsen er redusert tilpasses kompresjonsstrømpe.

        Kompresjonsstrømpe

        Klinisk erfaring og forskning viser at kompresjon er det viktigste tiltaket (3;4). Derfor kan det være viktig å få tilpasset en kompresjonsstrømpe til armen eller benet. Ved behov også hanske hvis det er hevelse i hånden.

        Kompresjonsstrømpe tas i bruk for å øke vevstrykket. Strømpens trykk øker drenasjen av lymfevæske. Strømpens graderte trykk er høyest distalt og lavest proksimalt. Strømpen tilpasses ut fra omkretsmål som tas på flere definerte punkter på armen/benet. Det finnes også forskjellige kompresjonsklasser, men man bruker som oftest klasse I og II. Strømpen skal gi et fast trykk uten å være ubehagelig. Det kan ta litt tid å venne seg til en kompresjonsstrømpe. Noen velger å bruke strømpen ved behov, mens andre bruker den daglig.

        Ved lymfødem i hals og ansikt kan man bruke en ansiktsmaske om natten (5). Ved lymfødem i skrittet kan en sykkelbukse eller panty hjelpe. Ved hevelse i pungen eller penis kan man bandasjere, bruke tubigrip eller sykkelbukse. 

        Intermitterende trykkmassasje med pulsator

        Behandlingen gis med et elektrisk drevet apparat som blåser luft inn i en dobbeltvegget mansjett. Mansjetten, som skal dekke hele armen eller benet, har flere kamre og lager en peristaltisk trykkbølge i proksimal retning som stimulerer drenasjen og dermed minsker hevelsen (4).

        Referanser

        1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 2003;36:84-91.
        2. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: A systematic review and meta-analysis. Cancer 2010.  
        3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003141.
        4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph draining treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-110.
        5. Deng J, Ridner SH, Murphy BA. Lymphedema in patients with head and neck cancer. 2011;38:1-10.                                                                                                                                         
         

        Forberedelser

        Hovedpunkter for informasjon

        • Lymfesystemets funksjon og betydning
        • Årsaker til lymfødem
        • Symtomene på lymfødem 
        • De forskjellige behandlingsmulighetene
        • Forholdsregler
        • Komplikasjoner som kan oppstå 
        • Viktigheten av å bruke armen/benet

        Pasienten informeres som oftest etter det kirurgiske inngrepet fordi man da vet sikkert om operasjonen gir risiko for lymfødem. God informasjon og veiledning er svært viktig og avgjørende for behandlingsresultatet.

        Symptomer på begynnende lymfødem

        • Følelse av en ubehagelig forandring
        • Tyngdefølelse
        • Sprengsmerter
        • Konsistensforandringer (synlige eller følbare) i hud og underhud
        • Antydning til omkretsøkning
        • Hevelsen kan forsvinne i løpet natten, men dukker vanligvis opp igjen neste dag
        • Noen har hevelse av og til

        Det dominerende symptomet er vedvarende hevelse i området som er rammet. Andre symptomer vil i stor grad avhenge av ødemets omfang, varighet og lokalisasjon. Moderat hevelse rett etter kreftbehandling som kirurgi kan gå tilbake av seg selv når behandlingen er avsluttet.

        Diagnostikk

        Diagnosen lymfødem stilles vanligvis klinisk. Det finnes flere metoder for å måle omfanget av lymfødem, men ingen standard. Den mest brukte metoden er måling av omkrets flere steder på armen, med sammenligning av kontralateral arm.

        Gjennomføring

        Ved utvikling av lymfødem er det viktig å iverksette tiltak så snart som mulig. Kompresjonsbehandling er viktigst i behandlingen. Manuell lymfedrenasje brukes med god effekt i perioder. Dette er en sammensatt behandling hvor flere virkemidler benyttes.

        Intensivfasen

        • Kompresjonsbehandling – eventuelt med bandasjering og etter hvert tilpasning av elastisk strømpe
        • Manuell lymfedrenasje
        • Sirkulasjons- og drenasjefremmende øvelser
        • Hudpleie

        I intensivfasen behandles pasienten vanligvis daglig med kontinuerlig bandasjering til ønsket volumreduksjon er oppnådd. Dette tar vanligvis 1-2 uker. Pulsator kan lånes fra hjelpemiddelsentral eller senter for behandlingshjelpemidler.

        Bandasjering

        Etter å ha stimulert tilbakestrømningen av lymfevæske med manuell lymfedrenasje setter man på en kompresjonsstrømpe eller bandasjerer hele armen eller benet i 1–2 uker. Bandasjene ligger på hele døgnet så sant det ikke er altfor plagsomt. Riktig bandasjering med kortelastiske bandasjer gir vevet et høyt trykk under aktivitet og et lavt trykk i hvile.

        • Huden smøres godt med salve med lav pH (5,5).
        • En lett tubegas tres på.
        • Deretter legges polstring.
        • Bandasjeringen starter godt distalt for lymfødemet.
        • Bandasjene legges jevnt, sirkulært og i flere lag.
        • Trykket skal avta gradvis fra distalt mot proksimalt.
        • Trykket reguleres delvis ved bandasjeringsteknikken, og hovedsakelig ved antall lag av bandasjer.

        Kompresjonsstrømpe

        • Strømpen tas av om natten.
        • Huden smøres fortrinnsvis om kvelden.
        • Ved begynnende lymfødem brukes strømpen under aktivitet.
        • Ved moderat og omfattende lymfødem brukes strømpen vanligvis hele dagen.
        • Strømpen vaskes minst hver tredje dag.

        En feiltilpasset strømpe kan gi gal kompresjon. Den hyppigste feilen knyttet til kompresjonsstrømpen er at den blir brukt ut over sin funksjonstid slik at den blir for romslig.

        Manuell lymfedrenasje

        Massasjen skal være meget lett og utføres i lymfestrømmens avløpsretning med et lett trykk og ha en avspenningsfase. Behandlingen skal ikke gi smerte.

        Manuell lymfedrenasje har fire hovedgrep – stående sirkler, pumpegrep, dreiegrep og korketrekkergrep.

        Trykkmassasje med pulsator

        Pulsator er aldri førstevalg ved behandling av lymfødem, men kan være et hjelpemiddel over tid der målinger har vist at behandlingen er effektiv. Pulsator bør prøves ut i samarbeid med fysioterapeut. Pasienten skal innledningsvis overvåkes med hensyn til komplikasjoner. Av og til kan en opphopning av ødem proksimalt for mansjetten ses. Videre pulsatorbehandling må da utsettes til manuell lymfedrenasje og øvelser har sikret avløpet. Et for høyt trykk kan skade lymfeårene og øke mengden interstitiell væske.

        Trykket skal være moderat, og pasienten skal føle behandlingen behagelig. Det er ikke størrelsen på trykket som er virksomt, men en jevn, rytmisk trykkbølge. Innstilling av hastighet og trykk tilpasses den enkelte pasient.

        I praksis starter man med cirka 20 minutters behandling og øker gradvis til cirka 30–40 minutter daglig eller annenhver dag. Pulsatorbehandling kan også benyttes av pasienten hjemme.

        Det skal søkes til helseforetaket på skjemaet Utlån av behandlingshjelpemidler (utlån formidles vanligvis gjennom lokalt sykehus). Dette finner man på www.behandlingshjelpemidler.no. Fysioterapeuten kan hjelpe deg med søknad. Det er legen som sender søknaden.

        Hudpleie

        Uavhengig om man har lymfødem eller ikke, er det er viktig å hindre at det oppstår rifter, sår og unødig hudirritasjon. Bruk av hansker er hensiktsmessig i en del situasjoner. Pasienten bør også være forsiktig med hensyn til sterk oppheting eller å bli solbrent. Hovedmålet med hudpleie er å forebygge betennelser, fordi dette kan utløse et lymfødem.

         

        Jevnlig bruk av bandasjer og kompresjonsstrømpe tørker ut huden. Bruk av hudpleie- og vaskemidler med lav pH (5,5) anbefales. God hudpleie holder huden myk og smidig, og opprettholder hudens naturlige evne til å motvirke infeksjoner.

        Skulle det oppstå sår eller rifter, eller det er fare for infeksjon, bør desinfiserende salve og plaster benyttes.

        Vedlikeholdsfasen

        • Bruk av elastisk strømpe og/eller hanske etter behov
        • Hudpleie
        • Regelmessige øvelser
        • Eventuelt intermitterende trykkmassasje med pulsator

        Pasienten får i vedlikeholdsfasen noe behandling, og går eventuelt til kontroll hos fysioterapeut. Behandlingsresultatet på kort sikt er nesten alltid tilfredsstillende. På lengre sikt er resultatet helt avhengig av at pasienten medvirker og følger opp de tiltakene som anbefales.

        Bevegelsesterapi og respirasjonsøvelser

        Dynamiske øvelser med avspenningsfase er best. Slyngende, kastende bevegelser kan føles ubehaglig. Mange opplever at det er godt å gå med staver, men det kan være viktig å ha et løst grep.

        Riktig tilpasset bevegelighetstrening

        • fremmer sirkulasjonen uten å sette for store krav til et redusert lymfesystem
        • gir god leddbevegelighet
        • stimulerer til dynamisk veksling mellom spenning og avspenning, gjerne i takt med respirasjonen
        • gjøres gjerne med bandasjen eller kompresjonsstrømpen på - dette gir enda bedre drenasjeeffekt

        Bevegelsesterapi i oppvarmet basseng kan være gunstig for noen lymfødempasienter. Vanntrykket stimulerer lymfedrenasjen, samtidig som sirkulasjonen og bevegelsesapparatet generelt aktiviseres.

        Oppfølging

        Om nødvendig kan pasienten få henvisning til fysioterapi ved et fysikalsk institutt på hjemstedet for videre oppfølging. Oppfølging og veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse er av betydning. Pasienten trenger ofte behandling livet ut. Lymfødem blir ikke sjelden en kronisk tilstand. Der det er mulig bør pasienten få instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og selvbandasjering. Mange pasienter trenger ikke fysioterapi som behandling, men informasjon og funksjonsveiledning.

        Moderat fysisk aktivitet fremmer leddbevegelighet, sirkulasjon og velvære, og er viktig for å stimulere lymfedrenasjen. Det må unngås å ta blodtrykk eller gis vaksiner på operert side. Ved hagearbeid anbefales bruk av hansker.

        Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem og man får refundert utlegg til kompresjonsmateriale. Pulsator, bandasjemateriell og kompresjonsstrømper regnes som behandlingshjelpemidler og søkes derfor om i samarbeid med lege og fysioterapeut.

        Komplikasjoner

        Ved lymfødem kan det oppstå problemer med fibrotisering av hud og underhud. Huden blir mer eller mindre stiv og uelastisk og blir lettere skadet enn normal hud.

        Immunforsvaret er svekket i det ødematøse området. Det kan ha flere årsaker, blant annet sviktende transport av dendrittiske celler, lymfocytter og proteiner. Hvis områdets regionale lymfeknuter er fjernet, vil også det kunne svekke det lokale immunforsvaret.

        Hos noen pasienter med lymfødem, og spesielt ved sekundært lymfødem, kan det oppstå en særpreget inflammasjon (rosen) i huden i det ødematøse området. Den begynner som regel akutt med sterk sykdomsfølelse, høy feber og hyperemi med rubor og økt hevelse i huden. Hudaffeksjonen er ofte skarpt avgrenset. Symptomene går ofte tilbake i løpet av 4–6 dager, men ikke sjelden forverres selve ødemet. Tilstanden bør behandles med penicillin så raskt som mulig.

        Lymfødem i armLymfødem i armLymfødem i benLymfødem i ben
        Lymfødem i armLymfødem i arm