Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Stråleterapi av mediastinum og lungehilus ved malignt lymfom

Gjennomføring

Konvensjonell simulering

Ved direkte simulering bør den kraniokaudale utbredelsen av strålefelt i mediastinum individualiseres, slik at tumors utbredelse (initialt eller etter kjemoterapi) dekkes med riktig margin til feltgrense i kraniokaudal retning. Avhengig av tumors kraniokaudale utbredelse bør feltgrense ha 3–4 cm margin til initialt tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 2–3 cm margin til resttumor etter full kjemoterapi ved utbredt sykdom.

Dersom øvre mediastinum er med i strålefeltet, er det av og til nødvendig å inkludere fossa supraclavicularis bilateralt for å få adekvat margin til makrotumor.

Selv etter begrenset kjemoterapi er det alltid det aktuelle tumorvolum etter kjemoterapi som definerer margin ut i lunge, ikke initialt volum (ballongeffekten).  Mediastinum strålebehandles alltid i sin fulle bredde i de nivåer som inkluderes, og dersom hilusnivå inkluderes, tas de tracheobronchiale og brochopulmonale lymfeknutene også med. Dette betyr at feltgrensene lateralt ligger 1,5–2 cm ut i lungevev, og følger hiluskonturene på simulatorbildet (se kappefelt). Dersom tumor utbredelsen ligger på en side av hjertet eller i kardiofrenisk vinkel på en side, bør inntegning ta høyde for dette, slik at mest mulig av hjertet skånes. Om det har vært tumorutbredelse i thoraxveggen, og dette er med i det initiale tumorvolum som skal bestråles, må feltbredden tilpasses, eventuelt må det skjøtes mot elektronfelt (økt lungebestråling).  

CT-basert simulering

  • Aktuelt eller opprinnelig tumorvolum (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) definerer GTV.
  • CTV genereres ved margin i kraniokaudal retning 2 cm (ved kurativ behandling for lokaliserte indolente lymfomer eller etter begrenset kjemoterapi for tidlige stadier av HL og aggressive NHL) eller 1 cm (resttumor etter full kjemoterapi). 1 cm margin til CTV i transversalplanet, og CTV tegnes slik at hele glandelregionen inkluderes i de nivåer som bestråles. Dersom det ikke er innvekst i lunge eller skjelett begrenses CTV ved like anatomiske barrierer.
  • Dersom lungehilus er med i CT-snitt hvor CTV tegnes inn, bør også hilusregionene inkluderes i CTV. Bakgrunnen for dette er at kantresidiver i hilusområdene ellers kan bli vanskelige å behandle på nytt. Det er viktig å være klar over at større deler av hilus synes på CT enn på et gjennomlysningsbilde, og liberal inntegning av hilusregionene kan resultere i svært brede mediastinalfelt.
  • ITV genereres med margin til CTV opptil 1 cm kraniokaudalt og opptil 0,5 cm i transversalplanet ut i frisk lunge.
  • Et alternativ er først å definere ønskede feltgrenser i coronalsnitt på CT-doseplanprogrammet i henhold til de retningslinjer som gjelder for direkte simulering. En kan deretter generere et ITV ved å trekke fra margin for setup-variasjon og penumbra (1–1,2 cm). Dette ITV kan om nødvendig modifiseres i henhold til den individuelle problemstilling.
  • Ved vurdering av feltoppsett og doseplan er det viktig å kontrollere de endelige feltene i beams eye view da disse ofte kan bli utilsiktet store.
  • Standard feltoppsett er felter forfra og bakfra, da slike oppsett unngår å fordele dosen til større volumer av friskt vev.
  • Støpte lungeblokker kan gi mindre dose til lunge enn bruk av bladene på mangeblads kollimatorer med standard bladbredde på 0,5-1 cm. Støpte blokker kan være nødvendig også når aksiller er med i strålefeltet.
  • Ved vurdering av dose-volum-histogrammer bør en tenke på at samlet dose til hjerte ofte er liten, men at de kritiske strukturene i klaffenivå/avgang av coronararteriene ofte får full terapeutisk dose. Dette gjør at betraktninger rundt bestråling av partielle volumer av hjertet og tolerabilitet kan ha begrenset nytteverdi mht å forutsi senere hjertesykdom.
  • Tilfeller med lymfom parakardialt, der standard anteroposterior strålegang vil gi store doser til hele hjertet, kan representere en utfordring. Individuell tilpasset inntegning, der mest mulig av hjertet holdes utenfor ITV, er nødvendig. Selv om avstand til feltgrensen fra tumor bør ligge på 2 cm, lar det seg som regel gjøre å holde i hvert fall deler av venstre ventrikkel utenfor strålefeltene. Slike pasienter er også sannsynligvis kandidater for mer avanserte feltoppsett og kan muligens profitere på IMRT. 

CT doseplan, mediastinum og lungehilus  

CT doseplan, halsregion og fossa supraclavicularis  

CT doseplan, aksilleregion  

Fraksjonering

Standard fraksjonering og totaldose for kurativ behandling er angitt nedenfor. Disse er også retningsgivende for palliativ behandling, men må tilpasses den individuelle pasient.

  • Ved Hodgkin lymfom stadium I-II A uten risikofaktorer: 2 Gy x 10
  • Ellers ved Hodgkin lymfom: 1,75 Gy x 17
  • Ved kurativ behandling av indolente Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 15
  • Ved aggressive Non Hodgkin lymfom: 2 Gy x 20
  • Ved restlesjoner etter CHOP basert kjemoterapi med større doser av antracykliner, annen intensiv kjemoterapi og HMAS (for eksempel ved Hodgkin lymfom, primært mediastinal B-celle lymfomer, lymfoblastlymfomer/ALL eller Burkitt lymfom) vurderes lavere enn de nevnte doser som tilstrekkelig i enkelt tilfeller

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2020