oncolex logo
Utskriftsdato (22.5.2017)

Lungekreft

I Norden er lungekreft den vanligste kreftformen. I Norge er det den nest hyppigste kreftformen hos menn og den tredje hyppigste hos kvinner.

Det skilles hovedsakelig mellom:

  • ikke-småcellet lungekarsinom (85 %)
  • småcellet lungekarsinom (15 %)

Det er flere undergrupper av ikke-småcellet lungekarsinom. De vanligste er:

  • plateepitelkarsinom
  • adenokarsinom
  • storcellet karsinom

Samlet utgjør ikke-småcellet lungekarsinom og småcellet lungekarsinom cirka 97 % av alle karsinomer i lungene. De er høygradig maligne og sterkt relatert til røyking.

Karsinoid tumor, sarkomer og karsinomer av spyttkjerteltype er sjeldne, og er ikke relatert til røyking. Mesoteliom er svulster som utgår fra pleura og i sjeldne tilfeller fra peritoneum.

Forekomst

Av totalt 3 035 nye lungekrefttilfeller i Norge i 2015, ble 1 564 påvist hos menn og 1471 hos kvinner. Forekomsten av lungekreft øker blant begge kjønn, men mest hos kvinner (30).

 

Aldersspesifikk forekomst av lungekreft, 2009–2013. 

Kilde: Kreftregisteret.

 

 

Forekomst av lungekreft, 1954–2013. 

Kilde: Kreftregisteret.

Årsaker til lungekreft

Røyking er hovedårsaken til lungekreft. Rundt 90 % av sykdomstilfellene skyldes røyking (17, 18).

Risikofaktorer

Risikoen for lungekreft øker med antall sigaretter som røykes, antall røykeår, tidlig røykestart, mengde tjære og nikotininnhold, og bruk av rulletobakk og sigaretter uten filter (19, 20).

Passiv røyking utgjør også en risikofaktor. Risikoen for å utvikle lungekreft stiger med 20–30 % når man bor sammen med en røyker i forhold til om man lever i et ikke-røykende forhold (21).

Andre risikofaktorer kan være luftforurensning, radongass, asbest-, nikkel- og kromeksponering (22).

Histologi ved lungekreft

Det er to histologiske hovedtyper av lungekreft:

  • småcellet lungekarsinom
  • ikke-småcellet lungekarsinom

Småcellet lungekarsinom

Småcellet lungekarsinom (SCLC = Small Cell Lung Cancer) har små celler som deler seg raskt. Lik normale nevroendokrine celler, inneholder tumorcellene nevrosekretoriske granula som produserer peptidhormoner og biogene aminer. Cirka 90 % av småcellet lungekarsinom er reaktive for nevroendokrine immunmarkører. Småcellet lungekarsinom ligger ofte sentralt i lungen og vokser submukøst langs veggen av større bronkiegrener. Denne tumortype kan diagnostiseres på cytologisk prøvemateriale som for eksempel finnålsprøve, børsteprøve eller skyllevæske. Det er sterkt ønskelig, men ikke alltid mulig, å få en vevsprøve for mikroskopisk diagnose før behandlingen starter.

Cytologisk bilde av småcellet karsinom. Klikk for større bilde. Histologisk bilde av småcellet karsinom. Klikk for større bilde.

 

Noen svulster kan inneholde områder med enten plateepitelkarsinom, adenokarsinom eller storcellet karsinom. Disse kalles kombinert småcellet lungekarsinom.

Ikke-småcellet lungekarsinom

Ikke-småcellet lungekarsinom (NSCLC = Non-Small Cell Lung Cancer)  deles inn i fire undergrupper:

  • plateepitelkarsinom
  • adenokarsinom
  • storcellet karsinom
  • NSCLC som ikke er spesifisert (NOS). Denne terminologien brukes når NSCLC ikke klart kan bli diagnostisert som adenocarcinoma, plateepitelkarsinom eller storcellet karsinom eller andre former for karsinom.

Mikroskopisk kan det være vanskelig å angi hvilken av disse typene det dreier seg om, spesielt ved små biopsier fra bronkoskopi og fra cytologiske prøver.

Plateepitelkarsinom

Operasjonspreparat med plateepitelkarsinom. Klikk for større bilde. Lysmikroskopibilde av plateepitelkarsinom med forhorning. Klikk for større bilde.

Plateepitelkarsinom består av tumorceller som kan danne hornmateriale på samme måte som i normalt plateepitel. Histokjemisk har de en tendens til å være TTF-1 negativ , men positive for CK5 , 6 og P63 eller P40. Plateepitelkarsinomer utvikles fra forstadier i bronkialepitelet. Denne utviklingen skyldes vedvarende skade av epitelet. Det begynner med plateepitelmetaplasi som etter hvert utvikles til atypisk plateepitelhyperplasi og karsinom in situ. Tumor vokser ofte sentralt i relasjon til store bronkiegrener.

Adenokarsinom

Operasjonspreparat med et perifert voksende adenokarsinom. Klikk for større bilde. Cytologisk bilde av adenokarsinom. Klikk for større bilde.

 

Adenokarsinom har tumorceller som danner kjertelstrukturer eller som produserer slim. Adenokarsinomer vokser ofte perifert i lungen.
En spesiell variant er adenocarcinoma in situ, tidligere benevnt bronkioloalveolært karsinom. Den immuno-histokjemiske profilen kan bidra til å differensiere mellom ulike typer av NSCLC . Omtrent 70 % av Andenokarsinomas er positivt for thyroid transkripsjonsfaktor-1 (TT -1) . De har også en tendens til å være cytokeratin (CK) 7 positiv og CK 20 negative.

Storcellet karsinom

Tumorcellene er store, og viser ikke noen spesifikke mikroskopiske trekk. En variant av storcellet karsinom er storcellet nevroendokrint karsinom.

Karsinoid tumor

Karsinoid tumor er en uvanlig type av lungekreft. Det er en tumor med nevroendokrin differensiering.

Det er to undergrupper:

  • typisk karsinoid
  • atypisk karsinoid

Ved typisk karsinoid ses mikroskopisk få mitoser (celledelinger) og ingen nekroser. Dette er den vanligste varianten av karsinoid tumor og har god prognose.

Ved atypisk karsinoid ses mikroskopisk mange mitoser og nekroser. Disse svulstene har noe dårligere prognose enn typisk karsinoid.

Vurdering av operasjonspreparat

Histologirapporten bør inneholde:

  • tumortype
  • tumorstørrelse
  • lokalisasjon av tumor
  • vurdering av reseksjonskanter

Molekylær patologi

Alle ikke-småcellet lungekreft bør testes for mutasjoner i genet som koder for epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR ). Utvalgte tilfeller bør testes ved FISH-analyse for ALK-EML 4 translokasjon . Flere andre målrettede og ikke-målrettede  molekylære avvik har blitt identifisert, og de forskes det nå videre på (10).

Spredningsmønster for lungekreft

Lungekreft vil ubehandlet nesten uten unntak danne metastaser, på grunn av innvekst i lymfekar eller blodkar. 

Lymfogen spredning er den vanligste første spredningsvei.

  • Svulster i underlapp drenerer vanligvis via bakre mediastinum til subcarinale lymfeknuter.
  • Svulster i høyre overlapp drenerer vanligvis til øvre mediastinum.
  • Svulster i venstre overlapp drenerer vanligvis til fremre mediastinum, samt til øvre mediastinum i 1/3 av tilfellene.
  • Retrograd lymfedrenasje til pleura kan forekomme, spesielt ved perifere svulster.

Hematogen spredning til andre organer forekommer også hyppig.

De vanligste lokalisasjonene er:

  • annen lungelapp
  • skjelett
  • lever
  • binyrer
  • hjerne

Primærsvulsten kan også spre seg ved direkte innvekst i naboorganer, slik som mediastinal pleura, mediastinale organer, diafragma, brystvegg eller vertebrae.

Stadier ved lungekreft

Både prognose og behandlingsvalg avhenger av hvor utbredt sykdommen er når den diagnostiseres.

TNM-klassifikasjon brukes for å stadiesette lungekreft og klassifisere hvor utbredt sykdommen er på det tidspunktet den påvises. "T" betegner utbredelsen av den lokale tumor. "N" (node) uttrykker om det er spredning til lymfeknuter. "M" uttrykker fjernmetastaser.

TNM-klassifikasjonen skiller mellom den kliniske klassifisering basert på radiologi og klinisk undersøkelse (cTNM), og den patologiske klassifisering (pTNM). Informasjon om pTNM fås kun etter kirurgi, mens det ved strålebehandling eller kjemoterapi er cTNM som er tilgjengelig.

TNM-klassifikasjon er helt avgjørende for behandlingsvalg og må foreligge før behandling igangsettes. Imidlertid er det ved påviste fjernmetastaser (M1) underordnet hvilken T- og N-klassifikasjon som foreligger.

Fra 2009 benyttes 7. utgave av TNM-klassifikasjonssystemet.

T-stadium

Primær tumor (T)

  • TX – primærtumor kan ikke vurderes; eller maligne celler funnet i ekspektorat eller bronkialutstryk, men ikke synlig ved bildediagnostiikk eller bronkoskopi
  • T0 – ikke erkjent primærtumor
  • Tis – cacinoma in situ

T 1 -  tumor

  • T1 – tumor ≤ 3 cm  i største diameter – omgitt av lunge eller visceral pleura. Bronkoskopi viser ingen tegn til innvekst nærmere enn lappe bronkus.
    • T1a – tumor ≤ 2 cm i største diameter
    • T1b – tumor > 2 men ≤ 3 cm i største diameter

T2 - tumor > 3-7 cm eller en av følgende:

  • tumor med involvering av hovedbronkus ≥ 2 cm fra carina
  • tumor med innvekst i visceral pleura
  • atelektase eller obstruktiv pneumonitt i hilus regionen; involverer ikke hele lungen 
    • T2a – tumor > 3 cm men ≤ 5 cm i største diameter
    • T2b – tumor > 5 cm men ≤ 7 cm i største diameter

 

 

T3 – tumor > 7 cm, eller en av følgende:

  • tumor med innvekst til brystvegg, diafragma, parietal perikard, mediastinal pleura eller nervus phrenicus
  • tumor i hovedbronkus <2 cm distalt for carina, men som ikke inkluderer carina 
  • atelektase av hele lungen
  • separat tumor i samme lapp

T4 – en av følgende:

  • tumor med innvekst til mediastinum, hjerte, store kar, carina, trakea, øsofagus, corpus vertebrae eller nervus recurrens
  • separat tumor i annen lapp i samme lunge

 

N-stadium

  • NX – lymfeknutemetastaser kan ikke vurderes
  • N0 – ingen lymfeknutemetastaser
  • N1 – metastaser til peribronkiale eller hilære lymfeknuter på samme side som hovedsvulsten
  • N2 – metastaser til  mediastinale knuter på samme side som hovedsvulsten, og/eller subcarinale lymfeknuter 
  • N3 – metastaser til hilære eller mediastinale knuter på motsatt side av hovedsvulsten, eller til supraclaviculære eller scalene lymfeknuter

M-stadium

  • MX – fjernspredning kan ikke vurderes
  • M0 – ingen fjernmetastaser
  • M1 – fjernmetastaser
  • M1a – fjernspredning til lungen på motsatt side av hovedsvulsten, pleurale knuter eller malign pleural eller perikardial effusjon
  • M1b – fjernmetastaser

Allmenntilstand er en viktig prognostisk faktor på linje med stadieinndeling, «WHO performance status» benyttes. 

Stadieinndeling ved Ikke-småcellet lungekreft   

           

Okkult

carcinoma 

     

Stadium 0 

Stadium I 

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

TX N0 M0

 

 

 

 

 

Tis N0 M0

 

 

 

 

 

      A        B          A          B              A           B

 

TX-T4 NX-N3 M1

 

 

 

 

 

 

T1a-b

N0 M0    

 

 

 

 

 

 

T2a N0 M0

 

 

 

 

 

 

 

T2b N0 M0

T1a-b N1 M0

T2a N1 M0

 

 

 

 

T2b N1 M0

T3 N0 M0   

 

 

 

 

 

T1a-b N2 M0  

T2a-b N2 M0

T3 N1-N2 M0

T4 N0-N1 M0

 

 

 

 

T4 N2 M0

TX-T4  N3 M0  

 

 

 

 

 


Det er stadieinndelingen som avgjør valget av behandling, men også prognostiske faktorer vil innvirke på valg av behandlingsopplegg.

Småcellet lungekreft

Småcellet lungekreft presenterer seg langt oftere med spredning på diagnosetidspunktet enn annen bronkialcancer. Tilstanden må oppfattes som systemisk uavhengig av stadium ved diagnose, men deles inn i begrenset og utbredt sykdom.

Begrenset sykdom

Med begrenset sykdom (SCLC-LD) menes at tumormassene kan inkluderes i et thorakalt strålefelt. I praksis omfatter dette stadium I, II, IIIA og IIIB.

Utbredt sykdom

Utbredt sykdom (SCLC-ED) omfatter spredning utenfor et thorakalt strålefelt, eller pleuraeffusjon med maligne celler.

På grunn av utviklingen i behandlingstilbudet til småcellet lungekreft, og dermed krav til mer nøyaktig stadieinndeling, anbefales bruk av TNM-klassifikasjon også ved småcellet lungekreft.

(18, 19)

Symptomer ved lungekreft

Lungekreft blir ofte diagnostisert sent i sykdomsforløpet fordi den gir opphav til få og vage symptomer. Tidlig diagnostikk skjer ofte på bakgrunn av et tilfeldig funn på lungerøntgen tatt i annen sammenheng.

Symptomene som oppstår avhenger av svulstens lokalisasjon, lokoregional spredning og eventuelt effekt av fjernspredning.

Vanlige symptomer:

  • Hoste. De fleste pasienten har røykhoste og det er viktig å være oppmerksom på endret hostemønster.
  • Dyspnoe kan være et symptom på lungekreftrelatert bronkial stenose. En annen årsak kan være malign pleuraeffusjon og eventuelt perikardvæske.
  • Hemoptyse kan oppstå når svulsten har brutt igjennom bronkialslimhinnen. Det er sjelden snakk om kraftige blødninger, men det kan forekomme. Det begynner ofte med små blodstriper i ekspektoratet.
  • Luftveisinfeksjoner er ofte en følgetilstand av bronkial obstruksjon. Av og til oppdages lungekreft ved utredning av en bronkopneumoni eller lungeabsess.
  • Smerter kan forekomme på grunn av store atalektaser med infeksjoner. Som oftest er det et symptom på langtkommen kreftsykdom med direkte affeksjon av brystvegg eller pleura.
  • Ved langtkommen sykdom ses ofte generelle symptomer som redusert appetitt, vekttap og tretthet.

Symptomer på akutte tilstander

  • Kompresjon av luftveiene (dyspnoe/stridor, tachypnoe, hoste)
  • Vena cava superior syndrom (dyspnoe/stridor, tachypnoe, økte venetegninger på overkroppen, ødem i ansiktet og på hals/armer, brystsmerter, svelgebesvær, stemmebåndsparese)
  • Hyperkalsemi (konfusjon, somnolens, kvalme/brekninger, muskelsmerter, polyuri, obstipasjon, dehydrering)
  • Truende tverrsnittslesjon (redusert kraft og/eller sensibilitet, smerte, inkontinens, svekket koordinasjon)

Paraneoplastiske syndromer

Paraneoplastiske syndromer er de sykdomsbilder som skyldes fjerneffekter av maligne svulster. Disse forekommer hyppigere ved lungekreft, spesielt småcellet, enn ved andre kreftsykdommer.

Noen aktuelle symptomer og funn:

  • Endokrine (Hyperkalsemi, Cushing-syndrom, SIADH-syndrom)
  • Nevrologiske (Lambert-Eaton-syndrom (gradvis svekkelse av kraft i underekstremiteter), encefalopati, perifer nevropati)
  • Hematologiske (anemi, leukemoide reaksjoner, trombocytose eller trombocytopeni)
  • Kutane (hyperkeratose, dermatomyositt)
  • Andre (nefrotisk syndrom, anoreksi, clubbing)

Differensialdiagnoser ved lungekreft

Symptomene ved lungekreft er ofte sparsomme og vage, slik at det vil være en rekke aktuelle differensialdiagnoser før man stiller diagnosen lungekreft.

Ved funn av fortetning på røntgen/CT vil flere diagnoser være mulige.

De vanligste differensialdiagnosene er:

  • infeksjoner, inkludert tuberkulose 
  • sarkoidose
  • atelektase
  • abscesser
  • lungeinfarkt
  • fibrose
  • benigne tumores (hamartomas)
  • spredning fra andre kreftformer
  • andre primære maligne sykdommer i mediastinum, for eksempel lymfom eller thymom 

Pasientens alder og røykestatus vil gi en pekepinn på om lungekreft er en sannsynlig årsak til fortetning på et lungerøntgen. Ved alder under 30 år og ingen røykeanamnese er denne diagnosen lite sannsynlig, mens hos en pasient over 40 år med røykehistorie er lungekreftdiagnosen aktuell.

For å komme nærmere en diagnose er første steg å gjøre CT-thorax. Sammenligning med tidligere bilder kan vise om funnet er nytilkommet, og gi en pekepinn på eventuell veksthastighet.

Massiv kalsifisering gjør lungekreftdiagnosen lite sannsynlig, mens dette er vanlig ved hamartomas, tuberkulomer og sopp-granulomer.

Innvekst i naboorganer, som brystvegg, er nærmest diagnostisk for malignitet. Spesielt i lungetoppen ses dette hyppig (Pancoast-tumor).

Form, kavitering, størrelse og multiplisitet, enten intra- eller ekstratorakalt, er andre tegn på malignitet.

Prognose for lungekreft

Fem-års overlevelse er opptil 65 % blant opererte pasienter med tidlig oppdaget ikke-småcellet lungekreft, mens langtidsoverlevelsen er 1 % hos dem som har spredning.

Uten operasjon er prognosen ikke vesentlig forskjellig ved småcellet og ikke-småcellet lungekarsinom.

For småcellet lungekreft er langtidsoverlevelse ved begrenset sykdom 15 % og ved utbredt sykdom er den 0–1 % (20).

I perioden 2007-11 var fem-års relativ overlevelse for alle stadier 12,1 % for menn og 16,8 % for kvinner.

For lokalisert sykdom (Stadium I, II) er prognosen bedre. I perioden 2007-2011 var fem års overlevelse for menn 40,2 %, og 50,5 % for kvinner.

Adenokarsinomer har en noe dårligere prognose enn plateepitelkarsinomer, mens storcellede karsinomer har dårligst prognose.

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med lungekreft, i prosent etter diagnoseperiode 1974–2013.

Kilde: Kreftregisteret.

 

Prognostiske faktorer

Ved lungekreft betyr prognostiske faktorer og sykdomsutbredelse ved diagnose mer for prognosen enn behandlingen som pasienten får.

Dårlige prognostiske faktorer

  • WHO/ECOG-status ≥ 2
  • Største tumordiameter ≥ 9 cm
  • Vekttap > 5–10 % de siste 3 måneder

Gode prognostiske faktorer

  • WHO/ECOG-status < 2
  • Største tumordiameter < 9 cm
  • Vekttap < 5–10 % de siste 3 måneder

WHO – performance status

  • 0: I stand til å utføre alle normale aktiviteter uten restriksjoner.
  • 1: Innskrenking i belastende aktiviteter, men oppegående og i stand til å utføre lettere arbeid.
  • 2: Mobil og selvhjulpen, men ikke i stand til å utføre noe arbeid. Oppegående mer enn 50 % av dagen.
  • 3: Selvhjulpen i begrenset grad. Bundet til seng eller stol mer enn 50 % av dagtid.
  • 4: Helt ute av stand til å stelle seg selv.

Pakkeforløp for lungekreft

Røntgen toraks (front og side) bør tas snarlig og primært innen en virkedag når en pasient har symptomer som gir mistanke om lungekreft. Alternativt kan fastlege henvise direkte til CT toraks.

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Begrunnet mistanke om lungekreft oppstår når:

  • Røntgen eller CT toraks viser malignitetssuspekt forandring i lunge, inklusiv ensidig pleuravæske oglungefortetninger som går langsomt tilbake
  • Biopsi tyder på at det foreligger kreftsykdom med primært utgangspunkt i lungen.

Pasienter bør også uten opphold og uten å vente på svar på røntgen toraks henvises til "Pakkeforløp for lungekreft" ved:

  • Vedvarende hemoptyse i mer enn en uke hos røykere/eks-røykere over 40 år.
  • Tegn på obstruksjon av vena cava superior: Øyeblikkelig hjelp-henvisning bør vurderes
  • Stridor: Øyeblikkelig hjelp-henvisning bør vurderes ved fortsatt klinisk mistanke om lungekreft til tross for normale eller uspesifikke funn ved røntgen toraks skal pasienten henvises til Pakkeforløp for lungekreft.

Helsedirektoratet

Referanser til lungekreft

    Ikke-småcellet lungekarsinom

  1. Gridelli, C., Langer, C., Maione, P., Rossi, A., Schild, S.E. 2007. Lung cancer in the elderly. J Clin Oncol 25:1898-1907.
  2. Vansteenkiste, J. 2006. Second-line therapeutic options in non-small-cell lung cancer. Lung Cancer 54 Suppl 2:S15-18. 
  3. Winton, T., Livingston, R., Johnson, D., Rigas, J., Johnston, M., Butts, C. et al. 2005. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 352:2589-2597.
  4. Shepherd, F.A., Rodrigues Pereira, J., Ciuleanu, T., Tan, E.H., Hirsh, V., Thongprasert, S. et al. 2005. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 353:123-132.
  5. Rusch, V.W., Giroux, D.J., Kraut, M.J., Crowley, J., Hazuka, M., Winton, T. et al. 2007. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 25:313-318.
  6. Graham, M.V., Purdy, J.A., Emami, B., Harms, W., Bosch, W., Lockett, M.A., et al. 1999. Clinical dose-volume histogram analysis for pneumonitis after 3D treatment for non-small cell lung cancer (NSCLC). Int J Radiat Oncol Biol Phys 45:323-329.
  7. Giaccone, G. 2005. Epidermal growth factor receptor inhibitors in the treatment of non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 23:3235-3242.
  8. Lally, B.E., Zelterman, D., Colasanto, J.M., Haffty, B.G., Detterbeck, F.C., Wilson, L.D. 2006. Postoperative radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using the surveillance, epidemiology, and end results database. J Clin Oncol 24:2998-3006.
  9. Sundstrøm S, Bremnes R, Aasebø U, Aamdal S, Hatlevoll R, Brunsvig P, Johannessen DC, Klepp O, Fayers PM, Kaasa S. Hypofractionated palliativ radiotherapy (17 Gy per two fractions) in advanced non-small-cell lung carsinoma is comparable to standard fractionation for symptom control and survival: a national phase III trail. J Clin Oncol. 2004 Mar 1; 22(5):801–10.
  10. Oxnard G., Binder A., Jänne PA. New targetable oncogenes in non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2013:31:1097-104.
  11. Småcellet lungekarsinom

  12. Tiseo, M., Ardizzoni, A. 2007. Current status of second-line treatment and novel therapies for small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2:764-772.
  13. Blackstock, A.W.,Govindan, R. 2007. Definitive chemoradiation for the treatment of locally advanced non small-cell lung cancer. J Clin Oncol 25:4146-4152.
  14. Turrisi, A.T., 3rd, Kim, K., Blum, R., Sause, W.T., Livingston, R.B., Komaki, R., et al 1999. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 340:265-271.
  15. Auperin, A., Arriagada, R., Pignon, J.P., Le Pechoux, C., Gregor, A., Stephens, R.J., et al. 1999. Prophylactic cranial irradiation for patients with small-cell lung cancer in complete remission. Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. N Engl J Med 341:476-484.
  16. Slotman, B., Faivre-Finn, C., Kramer, G., Rankin, E., Snee, M., Hatton, M., et. al. 2007. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 357:664-672.
  17. Evans, W.K., Shepherd, F.A., Feld, R., Osoba, D., Dang, P., Deboer, G. 1985. VP-16 and cisplatin as first-line therapy for small-cell lung cancer. J Clin Oncol 3:1471-1477.

    Røyking

  18. Helland A., Brustugun O.T. 2009. Lungekreft hos røykere og aldri-røykere. Tidsskr Nor Laegeforen. 129:1859-62. 
  19. Gandini S, Botteri E, Iodice S. Boniol M, Lowenfels A.B, Maisonneuve P, and Boyle, P. Tobacco smoking and cancer: A meta-analysis. Int J Cancer. 2008 Jan 1; 122(1):155–64.
  20. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one million women in the UK. Pirie K., Peto R. Reeves GK, Beral V: Million Women Study Collaborators. Lancet. 2013 Jan. 12: 281 (9861): 133-41.
  21. 21st-century hazards of smoking benefits of cessation in the United States. Jha P., Ramasundarahettige C., Landsman V., Rostron B., Thun M., Anderson R.N., McAfee T., Peto R.
  22.  Active and passive smoking in relation to lung cancer incidence in the Women's Health Initiative Observational Study prospective cohort. Wang A., Kubo J., Luo J.,  Desai M., Hedlin H., Henderson M., . Chlebowski R, Tindle H., Chen C., Gomez S., Manson JE., Schwartz A.G., Wactawski-Wende J., Cote M., Patel M.I., Stefanick M.L., Wakelee H.A. Ann Oncol. 2015 Jan:26 (1):221-30.
  23. Lung cancer in never-smokers: a review. Subramanian J., Govindan R.J Clin.Oncol. 2007 Feb 10:25 (5):561-70.

    Stadieinndeling

  24. New pathologic classification of lung cancer: relevance for clinical practice and clinical trials. Travis WD., Brambilla E., Riely GJ., J Clin Oncol. 2013 Mar 10:31 (8): 992-1001
  25. Goldstraw, P., Crowley, J., Chansky, K., Giroux, D.J., Groome, P.A., Rami-Porta, R., et al. 2007. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2:706-714.

    Prognose

  26. Sagerup CM, Småstuen M, Johannesen TB, Helland A, Brustugun OT. Thorax. 2011 Apr;66(4):301-7.

    Diagnostikk/screening

  27. National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, Gareen IF, Gatsonis C, Marcus PM, Sicks JD. 2011. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
  28. Humphrey LL, Deffebach M, Pappas M, Baumann C, Artis K, Mitchell JP, Zakher B, Fu R, Slatore CG. 2013. Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: a systematic review to update the US Preventive services task force recommendation. Ann Intern Med. 2013 Sep 17;159(6):411-20
  29. Kirurgi

  30. Ginsberg, R.J., and Rubinstein, L.V. 1995. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg 60:615-622; discussion 622-613.
  31. Expanding indications for stereotactic radiosurgery in the treatment of brain metastases. Friedman WA. Neurosurgery. 2013 Aug:60 Suppl 1:9-12.
  32. Diverse

  33. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.
  34. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft (2014), Helsedirektoratet
  35. Years of life lost as a measure of cancer burden on a national level. Brustugun OT., Møller B., Helland A., Br. J. Cancer. 2014 Aug. 26:111 (5): 1014-20.

Diagnostikk ved lungekreft

Diagnostisk strategi for å stille diagnosen lungekreft avhenger av tumors størrelse, lokalisering i lungen, hvorvidt det er åpenbar forekomst av metastaser og pasientens kliniske tilstand på diagnosetidspunktet. Verifisering av diagnosen og stadieinndeling av tumor skjer oftest parallelt, fordi den mest målrettede måte å stille diagnosen på, avhenger av sykdommens stadium.

En hensiktsmessig utredning baseres på få undersøkelser med høy diagnostisk presisjon ut fra den aktuelle situasjonen, samtidig som man forsøker å unngå unødvendige invasive prosedyrer.

Anamnese

Anamnesen legger vekt på å kartlegge pasientens røykevaner/mønster. Med tanke på yrkesskadeerstatning, bør det stadfestes om vedkommende har vært eksponert for potensielle karsinogener i arbeidssituasjonen.

Begrepet pack-years refererer til at det er 20 sigaretter i en pakke, og en beregner hvor mange daglige 20-pakninger man har røyket. Formelen blir antall daglige sigaretter/20 x antall røykeår. 40 sigaretter om dagen i 5 år tilsvarer 10 pack-years (40/20 x 5 år), mens 10 om dagen i 40 år tilsvarer 20 pack-years.

Det bør alltid angis funksjonsnivå (WHO) og eventuelt vekttap.

Kliniske undersøkelser

De kliniske undersøkelsene omfatter kontroll av:

  • hjerte
  • lunger
  • abdomen
  • lymfeknuter på halsen, supraclaviculært, axillært og inguinalt

Det tas EKG og spirometri. Om nødvendig tas utvidet respirasjonsfysiologisk utredning med diffusjonskapasitet (DLCO), gangtest og eventuelt sykkelbelastning.

Laboratorietester

Blodprøver er sjelden av diagnostisk verdi, men kan være nyttig i diagnostikk av paraneoplastiske fenomener som forekommer hos 10 – 20 % av pasientene.

Bildediagnostikk

  • CT thorax
  • MR 
  • PET-CT

MR eller CT-caput bør utføres ved utfall i orienterende nevrologisk status, ved symptomer fra CNS

Invasive undersøkelser

Bronkoskopi med biopsi

Er det mistanke om en sentralt beliggende tumorsuspekt fortetning på CT eller det er klinisk tegn på lungekreft, er bronkoskopi avgjørende for å verifisere kreftdiagnosen. Diagnosen kan stilles enten ved biopsi, eller ved cytologiske prøver av bronkialaspirat eller børstepreparat.

Selv om bronkoskopi først og fremst er en diagnostisk undersøkelse ved mistanke om lungekreft, kan også undersøkelsen gi informasjon som er avgjørende for stadieinndelingen av sykdommen (T- og N-klassifikasjon).

Øsofageal og endobronkial ultralyd

Øsofageal (EUS) og endobronkial (EBUS) ultralyd utføres dersom det er forstørrede lymfeknuter og/eller tumor i mediastinum som gir mistanke om infiltrasjon av maligne celler. Denne undersøkelsen har for en stor del erstattet og overflødiggjort mediastinoskopi.

Transtorakal perkutan nålebiopsi og finnålsaspirasjon

Perkutan nålebiopsi og finnålsaspirasjon (FNAC) kan utføres under gjennomlysning eller gjøres CT-veiledet, eventuelt ultralyd-veiledet, dersom tumor ligger pleuranært.

Mediastinoskopi / fremre mediastinotomi 

Ved påvisning av forstørrede glandler i mediastinum på CT, må det gjøres mediastinoskopi for opphenting av lymfeknuter til histologisk avklaring dersom lymfeknutene ikke er tilgjengelig for EUS eller EBUS. Inngrepet kan gjøres også i situasjoner der de forstørrede lymfeknutene ikke er tilgjengelig for mediastinoskopi, fordi man hos slike pasienter kan finne infiltrasjon av tumor i ikke-forstørrede glandler.

Dersom de forstørrede lymfeknutene er lokalisert i nivå 5 (subaortalt) og 8 (phrenicus), kan det gjøres venstre fremre mediastinotomi.

Torakoskopi 

Påvisning av maligne celler i pleuravæske er diagnostisk for M1a-svulster. Hos pasienter med mistenkt lungekreft og pleureaeksudat bør det utføres tapping av væsken for cytologisk diagnostikk. Etter minimum to negative tappinger bør det gjøres torakoskopi med biopsi.

Torakoskopi med biopsi kan også utføres ved mistanke om malignitet hos en pasient som har solitær rundskygge og stadium I-sykdom, bedømt ut fra CT-thorax. Dersom diagnosen malign tumor verifiseres, vil man oftest gjøre torakotomi med lobektomi, i allefall hos pasienter uten risikofaktor for et slik inngrep. 

Bruk av torakoskopi, diagnostisk og terapeutisk, er avhengig av lokal kirurgisk ekspertise med denne teknikken.

(21, 22,)

PROSEDYRER

Endobronkial ultralydbronkoskopi med punksjon

Generelt

Tumorens eller lymfeknutenes beliggenhet i mediastinum avgjør om det skal utføres endoskopisk ultralydveiledet finnålaspirasjon fra øsofagus (EUS) eller endobronkial ultralyd med punksjon av lymfeknuter eller tumorer i mediastinum (EBUS-TBNA). EBUS av lymfeknuter i mediastinum er en minimalt invasiv undersøkelse som gjør at pasienten kan spares for mer risikofylte undersøkelser.

Indikasjoner

  • Forstørrede lymfeknuter og/eller tumor i mediastinum.
  • Kjent lungekreft, som staging-prosedyre, for å bekrefte eller avkrefte spredning til lymfeknutene i mediastinum.
  • Mistenkt lungekreft eller mistanke om spredning av annen ondartet sykdom i mediastinum, der man ønsker å få bekreftet eller avkreftet dette, og få bekreftet hva slags histologi det i så fall dreier seg om.

Mål

  • Diagnostikk
  • Stadieinndeling

Utstyr

  • Endoskop med tilbehør
  • Punksjonsnål
  • Utstyr til preparering av cytologisk materiale

Forberedelser

  • Undersøkelsen gjøres vanligvis i narkose. I enkelte tilfeller kan undersøkelsen også gjøres i lokalbedøvelse.  
  • Pasienten faster 8 timer før undersøkelsen.

Gjennomføring

  • Bronkoskopet føres ned i luftveiene via en endotrakealtube.
  • De aktuelle lymfeknutene fremstilles ultralydmessig, og bronkoskopet plasseres i beste posisjon.
  • Punksjonsnålen føres gjennom arbeidskanalen i bronkoskopet og med ultralydveiledning inn i lymfeknuten.
  • Ved hjelp av fram-og-tilbake bevegelser med nålen, suges celler ut fra lymfeknuten.
  • Materialet prepareres og vurderes av cytolog.
  • Prosedyren kan gjentas til representativt materiale er hentet ut.

Oppfølging

  • Pasienten kan reise hjem samme dag.
  • Svar på vevsprøver foreligger vanligvis i løpet av et par dager.

Transtorakal perkutan finnålsaspirasjon

Generelt

CT-veiledet transtorakal perkutan finnåls aspirasjonscytologi (FNAC) eller biopsi utføres der det er vanskelig å få representative prøver ved bronkoskopi. Spesielt gjelder dette dersom lesjonen ligger perifert i lungen.

Teknikken har høy diagnostisk presisjon, sensitivitet og spesifisitet over 90% med hensyn på malignitet. Hos pasienter som er uegnet for kirurgi, og som har en perifert beliggende tumor kan slik prøvetaking være avgjørende for å stille en sikker diagnose.

Hvis lesjonen ligger i kontakt med pleura eller thoraxveggen kan undersøkelsen ofte utføres ultralydveiledet. 

Indikasjon

  • Tumorsuspekt lungelesjon

Mål

  • Skaffe til veie representativt materiale av lesjonen slik at cytologisk eller histologisk diagnose kan stilles.

Utstyr

  • Introducernål
  • Finnål for aspirasjon
  • Eventuelt biopsipistolnål tilpasset introducer

Forberedelser

Pasienten må ha såpass god hjerte/lungestatus at hun eller han kan tåle en komplikasjon som pneumothorax eller blødning. Pasienten må kunne samarbeide, holde pusten i minst 10 sekunder og ikke hoste.

Dersom nyere CT-bilder ikke er tilgjengelige, eller tidligere bilder ikke har god kvalitet, tas ny serie før undersøkelsen utføres, som regel med intravenøs kontrastvæske.

En innstikksvei planlegges ut i fra CT-bildene. Det er ofte en fordel å ta bildene mens pasienten holder pusten etter ”vanlig” ekspirasjon. Hvis dette ikke er mulig, holdes pusten i inspirasjon. Ut fra målene på CT-bildene merkes innstikkstedet i huden på pasientens brystkasse.

  • Pasienten ligger i leie tilpasset innstikkvei.  
  • Undersøkelsen utføres i lokalanestesi.
  • Det vaskes og dekkes opp med steril hullduk.

Gjennomføring

  • Anestesinålen stikkes inn litt etter litt samtidig som man injiserer lokalanestesi.
  • Posisjon og retning kontrolleres med jevne mellomrom med CT.
  • Når anestesinålen står ved pleura, gis resten av anestesien. Det er viktig ikke å stikke hull i pleura med anestesinålen.
  • Nålen trekkes ut.
  • En introducernål med stilett føres inn CT-veiledet.
  • Introducernålen stikkes gjennom pleura og inn i lesjonen. Man bør stikke gjennom pleura kun en gang.
  • Det settes en aspirasjonsnål inn i introduceren som kobles til en aspirasjonsspøyte med et mellomstykke.
  • Pasienten holder pusten under prøvetakingen.
  • Det aspireres fra lesjonen og materialet strykes ut på objektglass og farges. Det kan være aktuelt å ta prøver for mikrobiologisk undersøkelse og dyrkning i tillegg, eventuelt flere pistolbiopsier med litt forskjellige vinklinger av nålen.

Små pneumothorax er relativt vanlige (40%). De fleste oppstår under selve undersøkelsen og vil forsvinne av seg selv. Av og til er det behov for å legge inn et dren.

Oppfølging

Alvorlige komplikasjoner er meget sjeldne.

  • Det tas røntgen thoraxkontroll to timer etter undersøkelsen. 
  • Det tilkommer ofte litt blødning i og omkring innstikkanalen. Dette er som regel ufarlig og stopper raskt.
  • Pasienten kan ha noe blodig ekspektorat.
  • Hvis det ikke oppstår komplikasjoner, og pasienten ikke har alvorlige komorbiditeter, kan han eller hun reise hjem samme dag.
  • Prøvesvarene foreligger vanligvis etter 2 dager.

Positronemisjonstomografi (PET)

Generelt

Positron emisjonstomografi (PET) er en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode. PET er et godt dokumentert, veletablert og svært nyttig verktøy i onkologisk bildediagnostikk.

Indikasjoner

Onkologisk bildediagnostikk for:

  • stadieinndeling ved primærdiagnostikk og residiv
  • å vurdere effekt av pågående kjemoterapibehandling
  • å vurdere effekt av gjennomgått behandling inkludert å skille arrvev fra viabelt restvev
  • mistanke om tilbakefall (for eksempel økende nivå av tumormarkør i blodet)

Mål

Konkret diagnostikk som gir grunnlag for valg av best mulig behandling

Definisjoner

PET har meget høy følsomhet og kan registrere opptak av radiofarmasøytisk preparat ned i ekstremt lave konsentrasjoner. Fordi de sentrale atomer i biokjemiske forbindelser (karbon, oksygen, nitrogen) alle har positronemitterende isotoper som kan fremstilles i små sykehussyklotroner, er det mulig å merke en rekke sentrale forbindelser som for eksempel oksygen, vann, aminosyrer, utallige metabolitter, hormoner og nevrotransmitter.

Til klinisk PET benyttes oftest druesukker hvor en hydroksylgruppe er erstattet med 18F (18-fluor), en forbindelse som betegnes 18F-FDG (fluor-18 merket deoksiglykose). 18F-FDG har høy affinitet for celler med økt metabolisme, eksempelvis kreftceller. Stoffet transporters inn i cellene og fosforyleres tilsvarende glucose til 18F-FDG-fosfat, men ingen videre nedbrytning skjer. Fordi cellemembraner er impermeable for fosforylert deoksiglukose, skjer det en opphoping av stoffet intracellulært.  

Begrensninger

  • Små tumorer ( < 0,5 cm) og tumorer med lavt til moderat opptak kan unnslippe deteksjon.
  • Inflammatoriske tilstander vil gi økt opptak.
  • Hos pasienter med diabetes (særlig insulinkrevende) og ikke fastende pasienter vil høyt muskelopptak redusere sensitiviteten for tumorpåvisning.
  • Enkelte tumortyper har lavt FDG opptak (for eksempel prostata og bronkoalveolært karcinom).

Feilkilder

  • Infeksjoner og inflammatoriske tilstander (inkludert postoperative forandringer) vil ofte ha forhøyet opptak.
  • Tarm kan normalt ha høyt opptak.
  • Myokard viser ofte høyt opptak også hos fastende pasienter.
  • 18 F-FDG skilles ut via nyrene og FDG i urinveiene kan feiltolkes.
  •  Opptak i brunt fettvev kan feiltolkes som tumor dersom ikke PET sammenholdes med CT. PET/CT kombinert i samme apparat gir bedre spesifisitet enn PET alene.

Utstyr

  • PET/CT-scanner  
  • Radiofarmasøytisk preparat: 18F-FDG dannes ved å bestråle en tyngre naturlig variant av oksygen med protoner. Dette skjer i en syklotron. Ved sykehussyklotronen som ligger på Rikshospitalet (Gaustad) produseres fluor 18 (18F).

Forberedelser

Pasientforberedelse er avhengig av klinisk problemstilling.

  • Pasienten skal ikke spise de siste 6 timene før undersøkelsen for å øke opptaket av 18F-FDG. Men pasienten bør drikke riklig med vann (2-4 glass i timen) før undersøkelsen, te eller kaffe uten sukker eller fett/melketilsetninger.
  • Måling av s-glukose foretas før injeksjon av 18F-FDG.
  • Etter injeksjon av 18F-FDG  intravenøst er det meget viktig at pasienten ligger avslappet i et stille rom uten å snakke og unngår alle former for stimuli, for å unngå uspesifikt opptak av 18F-FDG i muskler.
  • Ofte gis det beroligende og smertestillende medisin forut for injeksjonen.
  • Pasienten må holde seg god og varm forut for injeksjonen for å forebygge opptak i brunt fett som kan forstyrre tolkningen.

Ved nevrologiske og kardiologiske problemstillinger vil det være andre forholdsregler.

Gjennomføring

  • Pasienten må ligge helt stille under bildetaking.
  • En helkroppsundersøkelse tar cirka 25 minutter.
  • Ved PET påvises vevsopptak av positronemitterende radiofarmasøytiske preparater.

Registrering av emittering

  • Positronet kan betraktes som et positivt ladet elektron.
  • Når positronet forlater den radioaktive kjerne, vil det vandre inntil noen millimeter før det kolliderer og smelter sammen med et elektron og omdannes til energi, kalt annihilering.
  • Massen av protonet og elektronet omdannes til energi i form av to fotoner, hver på 511 keV, som sendes ut i diametralt motsatt retning (180°).
  • En ringdetektor rundt pasienten vil fange opp fotonene.
  • De to fotonene vil treffe ringdetektoren samtidig (koinsidensdeteksjon), og fordi de har beveget seg i nøyaktig motsatt retning, vil deteksjonen nøyaktig lokalisere strålefokus (for eksempel en lymfeknute med tumorvev).
  • Et moderne PET-kamera med ringdetektor kan avbilde hele kroppen på 20 minutter.
  • PET-scannerne har integrert CT, slik at informasjonen fra PET blir lokalisert anatomisk nøyaktig.

Eksempler på funn

  • Kreft i analkanal: Analtumor   og Lymfeknutemetastase
  • Hodgkin lymfom (HL) : HL med affeksjon av bløtvev i larynx ,  HL med affeksjon av hvirvelbue L4 ,  HL med affeksjon av os pubis L  og HL med affeksjon av femur
  • Endetarmskreft:Adenokarsinom i rektosigmoideumovergangen Levermetastaser
  • Intrakraniale svulster: Astrocytom grad II/III venstre parietallapp   og Høygradig glioblastom høyre frontallapp
  • Lungekreft: Lungetumor   og Lungekreft med lymfeknutespredning
  • Sarkom: Bløtvevssarkom venstre thorax
  • Kreft i spiserør: Tumor distale øsofagus
  • Tykktarmskreft: Metastasesuspekt lesjon i binyre

Oppfølging

  • Pasienten er noe radioaktiv resten av undersøkelsesdagen (dog raskt avtagende), og bør holde avstand (cirka 3 meter) til barn og gravide ut dagen.

  • Resultatet vil vanligvis foreligge den påfølgende dag.

     

Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG

Endoskopisk ultralyd med punksjon

Generelt

Tumorens eller glandlenes beliggenhet i mediastinum avgjør om det skal utføres endoskopisk ultralydveiledet finnålaspirasjon (EUS) fra øsofagus eller endobronkial ultralyd (EBUS).

EUS av lymfeknuter i mediastinum er en minimalt invasiv undersøkelse som gjør at pasienten kan spares for mer risikofylte undersøkelser. Med EUS kan man nå mediastinale lymfeknuter på de fleste nivåer. 

Indikasjon

  • Forstørrede lymfeknuter og/eller tumor i mediastinum som gir mistanke om alvorlig lungesykdom, kreft i spiserør eller magesekk.

Mål

  • Diagnostikk
  • Stadieinndeling

Utstyr

  • Endoskop med tilbehør
  • Punksjonsnål
  • Utstyr til preparering av cytologisk materiale

Forberedelser

  • Pasienten legges på siden og får lett sedasjon.
  • Lokalbedøvelse sprayes i halsen.
  • Pasienten får plassert inn et munnstykke hvor skopet føres gjennom.

Gjennomføring

  • Skopet føres ned i øsofagus.
  • De aktuelle lymfeknutene fremstilles ultralydmessig, og skopet plasseres i beste posisjon.
  • Punksjonsnålen føres gjennom arbeidskanalen i skopet og med ultralydveiledning inn i lymfeknuten.
  • Ved hjelp av fram-og-tilbake bevegelser med nålen, suges celler ut fra lymfeknuten.
  • Materialet prepareres og vurderes av cytolog.
  • Prosedyren kan gjentas til representativt materiale er hentet ut.

Oppfølging

  • Pasienten kan reise hjem samme dag.
  • Svar på vevsprøver foreligger vanligvis i løpet av en uke.

Behandling av lungekreft

Ved lungekreft vil behandling med kirurgi, strålebehandling eller kjemoterapi, enten alene eller i ulike kombinasjoner, være aktuelt. Det som avgjør valg av behandlingsform er sykdomsutbredelse (stadium), vevstype (småcellet eller ikke-småcellet) samt pasientens allmenntilstand og eventuell annen samtidig sykdom.

Lungekreftstudier >>>

Ikke-småcellet lungekreft

Stadium I/II

Pasienten tilbys operasjon dersom han/hun er teknisk og medisinsk operabel. Ofte vil det kunne være samtidig hjertesykdom eller annen lungesykdom som gjør at pasienten ikke vil tåle operasjon. Etter operasjonen vil pasienter under 70 år og i stadium II ha nytte av cytostatika. Ved mulighet for gjenværende kreftvev vil man anbefale etterbehandling med stråleterapi. Hos pasienter som ikke kan opereres på grunn av annen sykdom, vil det kunne være aktuelt å gi kurativ strålebehandling. Kurativ strålebehandling vil enten bli gitt som fraksjonert behandling over 6-7 uker, eller med stereotaktisk strålebehandling med 3-8 fraksjoner over 1-2 uker.

Stadium III

Ved lokalavansert sykdom (stadium III) er operasjon som regel ikke mulig å gjennomføre på grunn av kirurgisk utilgjengelige lymfeknutemetastaser i mediastinum. Ved gode  prognostiske faktorer legges det opp til kurativ strålebehandling, vanligvis i kombinasjon med cytostatika. I spesielle tilfeller vil det være aktuelt å forbehandle med cytostatika og strålebehandling for å forsøke å gjøre svulsten operabel. Ved dårlige prognostiske faktorer tilbys pasienten palliativ behandling, i form av strålebehandling eller cytostatika.

Stadium IV

Ved metastatisk sykdom vil pasienten tilbys palliativ behandling med stråleterapi eller kjemoterapi. Iblant vil det være riktig å ikke gi aktiv tumorrettet behandling.

Småcellet lungekreft

Begrenset sykdom ( SCLC-LD )

Begrenset sykdom behandles med cytostatika kombinert med strålebehandling. Ved små svulster vil kirurgi vurderes. Hjernemetastaser ved småcellet lungekreft forekommer hyppig, og kan forebygges ved å gi strålebehandling mot hjernen.

Utbredt sykdom ( SCLC-ED )

Behandlingen er palliativ og består vanligvis av cytostatikabehandling, mens det ved symptomgivende metastaser kan være aktuelt med strålebehandling. Også ved utbredt sykdom kan det være aktuelt å gi forebyggende strålebehandling mot hjernen. Erkjente hjernemetastaser ved småcellet lungekreft vil ofte respondere på cytostatika. Dette i motsetning til ikke-småcellet lungekreft hvor slike metastaser skal strålebehandles.

Øyeblikkelig hjelp ved akutte tilstander

De vanligste akutte tilstandene som krever onkologisk behandling er:

  • kompresjon av luftveiene
  • vena cava superior syndrom (avklemming av sentrale blodkar)
  • truende tverrsnittlesjoner (svulster som kan skade ryggmargen)

Behandling skal igangsettes raskt med høydose steroider (metylprednisolon eller dexamethason), og pasienten overføres til stråleterapiavdeling for oppstart av tumorreduktiv behandling innen ett døgn etter symptomstart. Ved tidligere ubehandlet intratorakal sykdom med småcellet histologi startes kjemoterapi, ellers skal strålebehandling igangsettes som øyeblikkelig hjelp.

Symptomrettet behandling

Pasienter med lungekreft vil ofte ha symptomer fra luftveiene, enten forårsaket av svulsten, infeksjoner eller underliggende lungesykdom. Disse plagene vil ofte bli mer fremtredende i livets avslutningsfase.

Ved lungekreft foreligger det oftest primær kakeksi, forårsaket av metabolske forandringer grunnet tumorsykdommen. I alle faser av sykdommen er det viktig med ernæringsstimulerende tiltak.

Kombineres optimal bruk av analgetika med strålebehandling og cytostatika, eventuelt også invasive analgetiske metoder, kan man i dag nesten alltid oppnå tilfredsstillende smertelindring.

Kvalme og oppkast kan forekomme både ved langtkommet kreftsykdom og på bakgrunn av tumorrettet behandling, men kan i dag behandles med moderne antiemetika.

Dyspnoe

Åndenød er et vanlig symptom i alle faser av lungekreft. Hos pasienter med lungekreft kan pustevanskene være forårsaket og forsterket av en rekke forhold:

  • tumoraffeksjon av luftveiene
  • kronisk obstruktiv lungesykdom
  • infeksjoner
  • pleuravæske
  • lungeemboli
  • anemi
  • lungefibrose etter strålebehandling
  • angst

Behandling vil kunne bestå av:

Kirurgi ved lungekreft

Kirurgisk behandling kan gi helbredelse for lungekreft. Ved begrenset sykdom. Ved stadium IA lever mer enn 60 % av pasientene 5 år etter operasjon.

I Norge opereres cirka 20 % av alle pasienter med lungekreft. Målet er at 25 % skal tilbys operasjon.

Før operasjon for lungekreft er det nødvendig med en tilstrekkelig diagnostisk avklaring for å kartlegge sykdommens utbredelse og pasientens helsesituasjon. Dette innebærer i hovedsak:

  • CT-røntgen
  • Bronkoskopi med biopsi
  • Lungefunksjonsundersøkelse
  • Vurdering av eventuelt øvrige sykdommer/risikofaktorer
  • PET-CT

Planlegging av behandling

Pasienter med lungekreft og som kan være aktuelle for operasjon diskuteres i et lunge-/toraksmøte hvor anestesilege, onkolog, lungelege, røntgenlege og torakskirurg deltar. Her vurderes mulighetene for kirurgi eller annen behandling. Andre sykehus kan delta i møtet ved hjelp av telemedisin, hvor de presenterer sine pasienter.  

Operative metoder

I Norge opereres de fleste lungekreftpasienter med torakotomi, men et økende antall opereres med torakoskopi (minimal invasiv metode). Pasienten ligger i sideleie og brystkassen åpnes mellom 2 costae, og 1 eller 2 lungelapper kan fjernes (lobektomi eller bilobektomi). For en del av pasientene er det nødvendig med fjernelse av hele lungen – pneumonektomi.

(23, 24, 25,)

PROSEDYRER

Lobektomi

Generelt

Vanligvis fjernes minst en lungelapp ved operasjon. Hos pasienter med redusert lungefunksjon gjøres enkelte ganger en mer begrenset reseksjon – kilereseksjon eller segmentreseksjon. Dersom kreftsvulsten omfatter mer enn en lapp er det nødvendig med bilobektomi eller pneumonektomi.

Pneumonektomi er en større belastning for pasienten enn en (bi)lobektomi. Det er ønskelig å unngå pneumonektomi – om det kan gjøres uten å risikere at det ligger kreftvev igjen etter operasjonen.

Indikasjon

  • Lungekreft

Kontraindikasjoner

  • Fjernmetastaser
  • Spredning til lymfeknuter i mediastinum
  • Innvekst mot hjertet eller andre sentrale strukturer
  • Redusert lungefunksjon som ikke tillater operasjon
  • Øvrige risikofaktorer / sykdommer

Mål

  • Komplett fjerning av kreftvev

Utstyr

  • Toraksbrikke med en stor og en liten finochettosperre
  • Utstyr for stapling av lungevev, kar og bronkier
  • Eventuelt vevslim eller vevsplaster for å lukke luftlekkasje fra lungeflaten etter operasjon

Forberedelser

Informasjon om inngrepets art og risiko. Informasjon skal gis av operatør. Det er ønskelig at pasientens nærmeste er med under den preoperative informasjonssamtalen.

  • Inngrepet utføres i narkose og med selektiv ventilering av de to lungene. Dette gjør at ventileringen i den lungen som opereres kan stoppes og lungen faller sammen og kan ligge stille. Det er en forutsetning for god kirurgisk tilgang.
  • De fleste pasienter får lagt inn et epiduralkateter før operasjonen for god smertelindring postoperativt.
  • Pasienten legges i sideleie.

 

Gjennomføring

Torakotomi

Den vanligste operative tilgang til pleurahulene er via lateral torakotomi. Hovedsaklig benyttes en anterolateral torakotomi. Denne tilgangen gjør at det ikke er nødvendig å dele så mye muskelvev.

  • Huden over det aktuelle området insideres og bløtvevet spaltes eller mobiliseres.

Tilgangen til pleurahulen gjøres vanligvis i 5.–7. intercostalrom avhengig av hvor det ønskes best tilgang.

  • Ribbene sperres ut fra hverandre etter at intercostalmuskulaturen er delt. Da får man en god tilgang til pleurahulen og lungen.

Uansett om det skal gjøre (bi)lobektomi eller pneumonektomi så deles lungeligamentet opp til nedre lungevene.

  • Pleura åpnes rundt hele lungehilus.
  • Lungelappene vurderes – det vil si hvor veldefinerte skillene mellom lungelappene er, og hvorledes lungelappene kan skilles fra hverandre.

Lobektomi / bilobektomi

Når tumor er begrenset til en lungelapp fjerner man kun denne. Enkelte ganger er anatomien og/eller patologien slik at to lapper må fjernes.

  • Etter at lungeligament er delt og hilus åpnet, deles lappespalten helt slik at aktuell lungelapp kan fjernes fra øvrig lungevev.
  • Lungearterie (med oksygenfattig blod) og lungevene (med oksygenrikt blod) for den aktuelle lapp frigjøres og deles.
  • Bronkus til aktuell lapp fridissekeres, deles og den gjenværende stumpen lukkes.

Pneumonektomi

Tilgangen er den samme som for lobektomi. Pneumonektomi er oftest enklere og raskere å gjøre enn lobektomi.

  • Vener, arterie og bronkus fridissekeres og deles helt sentralt. Det er færre mindre grener som må deles og det er oftest ikke nødvendig å frigjøre lappespalter.
  • Etter at lunge(lapp) er fjernes sjekkes det alltid for luftlekkasje og blødninger.

Det er en økende tendens til å utdissekere flere og flere lymfeknuter og vev med lymfeknuter etter at lungevev er fjernet.

  • Alt vev som er fjernet sendes til patologisk undersøkelse.

Dren/lukking av torakotomi

Etter (bi)lobektomi legges det rutinemessig 2 dren. Ett legges basalt, for å samle opp væske og ett legges over lungetoppen for å drenere luft.

  • Drenene kobles til et aktivt sug svarende til en vannsøyle på 10–20 cm.

Etter pneumonektomi legges kun et dren, det skal ikke være aktivt sug på dette.

  • Costaene som er spent fra hverandre trekkes sammen med tykke resorberbare suturer.
  • Muskulatur som er delt sys sammen med resorberbar sutur – det samme med underhuden. Huden sutureres til slutt.

Oppfølging

Pasienten følges på oppvåkingsenhet det første døgnet. Det gjøres røntgenkontroll. Hjerterytme og blodgasser analyseres.

  • Dren kan vanligvis fjernes 2-4 dager etter operasjon.
  • Pasienten kan reise hjem etter 4-7 dager.

Pasienten følges opp lokalt av lungelege eller fastlege. Når det er aktuelt med tilleggsbehandling med kjemoterapi eller strålebehandling følges pasienten opp av onkolog.

Lobektomi

Medikamentell behandling av lungekreft

Kjemoterapi er i dag en vesentlig modalitet både ved småcellet lungekreft og ikke-småcellet lungekreft.

  • Småcellet lungekreft er mer kjemofølsom enn ikke-småcellet og kjemoterapi er ofte førstevalg, enten i kombinasjon med strålebehandling (begrenset sykdom) eller alene (utbredt sykdom).
  • Ved ikke-småcellet lungekreft er kjemoterapi alene aktuelt ved metastatisk sykdom og i kombinasjon, enten med kirurgi (stadium I og II) eller strålebehandling (stadium III).

Både ved småcellet og ikke-småcellet lungekreft er platina-baserte kombinasjonsregimer aktuelle.

  • Ved småcellet gis ofte etoposid sammen med cisplatin, både ved begrenset og utbredt sykdom.
  • Ved ikke-småcellet gis cisplatin sammen med vinorelbin som adjuvans til kirurgi. Platinumbasert kjemoterapi brukes også som første valg ved utbredt sykdom hos pasienter uten EGFR-mutasjon. 

Ved metastatisk ikke-småcellet lungekreft vil en rekke palliative regimer være aktuelle, og effektmessig likeverdige. Bivirkningsprofil er som regel det eneste som skiller, og i Norge er vanligvis kombinasjonen karboplatin/vinorelbin førstevalg. Ved progresjon etter førstelinjes behandling ved ikke-småcellet kan monoterapi docetaxel, eventuelt pemetrexed ved ikke-plateepitelkarsinom, forsøkes.

Hos pasienter med påvist aktiverende mutasjon i EGFR-genet er erlotinib, gefitinib eller afatinib førstevalg ved metastaserende sykdom. Andre tilsvarende stoffer er i ulike utprøvningsfaser, og det vil være aktuelt å inkludere pasienter i studier med disse. Ved påvist translokasjon i ALK-genet, er ALK-hemmende behandling aktuelt ved progresjon etter førstelinjes standard kjemoterapi. Crizotinib er godkjent i denne situasjonen, men også her pågår det kliniske studier som pasienter kan vurderes inkludert i.

Cytostatikakurer

Noen av kurene som gis ved denne krefttypen finnes i Nasjonalt register for medikamentell kreftbehandling.

PROSEDYRER

Medikamentell behandling av ikke-småcellet lungekreft

Generelt

Cytostatikabehandling av ikke-småcellet lungekreft er en viktig adjuvant behandling etter kirurgi eller stråling med kurativ hensikt, og vil også ofte være aktuelt i en palliativ situasjon.

Adjuvant kjemoterapi

Adjuvant kjemoterapi har vist seg å øke pasientens overlevelse etter kirurgi for pasienter i stadium II og III, men denne effekten er neppe tilstede for pasienter i stadium I. Fordel kan ses i trinn IB kreft som er mer enn 4 cm i maksimal dimensjon. 5-års overlevelse øker med 5–15 % i absolutte tall. Adjuvant kjemoterapi kan gis postoperativt eller i kombinasjon med kurativ stråleterapi (konkomitant). Neoadjuvant kjemoterapi gis vanligvis ikke ved ikke-småcellet lungekreft, kun i noen tilfeller ved Pancoast-svulster (apicale lungesvulster med innvekst i thoraxvegg).

Palliativ kjemoterapi

70 % av pasienter med ikke-småcellet lungekreft har ved diagnosetidspunket et sykdomsstadium som gjør at behandlingsintensjonen må være palliativ. Hos pasienter i denne gruppen kan platinumbasert kjemoterapi utsette og lindre symptomer, bedre livskvaliteten og forlenge livet noen måneder. En forutsetning er at pasienten er i god allmenntilstand, det vil si performance status (PS) 0 til 2. Respons på palliativ kjemoterapi forventes hos rundt tre av ti pasienter ved førstelinje behandling, og hos en av ti ved andre linje. Det er per i dag ikke mulig å forutsi om den enkelte pasient vil ha effekt av kjemoterapi.

Pasienter med påviste mutasjoner i genet som koder for epidermal vekstfaktorreseptor (EGFR), cirka 10% av alle, bør tilbys behandling med perorale tyrosinkinasehemmere, enten erlotinib, gefitinib eller afatinib. Det er vist betydelig bedre effekt av slik behandling sammenliknet med konvensjonell kjemoterapi hos disse pasientene. Responsraten for mutasjonspositive er cirka 70%, og tid til progresjon er i området ett år.

Cirka 5 % av pasienter med ikke-småcellet lungekreft har forandringer i ALK-genet som medfører effekt av ALK-hemmende behandling, på tilsvarende måte som EGFR-hemmende behandlingen nevnt over. Crizotinib er en peroral ALK-hemmer som kan gis i andre linje hos ALK-positive.

Ved patologisk diagnostikk av lungekreft bør dermed både EGFR-mutasjonsstatus og ALK-translokasjonsstatus undersøkes. Det anbefales at patolog etter verifisering av ikke-småcellet lungekreft sender vevsblokk til molekylærpatologisk avdeling for mutasjonsbestemmelse.

Prediktive faktorer

Den viktigste prediktive faktor for kjemoterapieffekt, utenom TNM stadium, er performance status. Risikoen for alvorlige bivirkninger øker hos pasienter med performance status 3 eller 4, slik at kjemoterapi ikke anbefales til disse pasientene. Nye norske data viser at pasienter med performance status 2 likevel har størst nytte av behandlingen i form av bedret livskvalitet, fordi symptomlindringen overstiger bivirkningene i større grad enn hos dem med bedre allmenntilstand. Tyrosinkinasehemmere har en annen bivirkningsprofil enn konvensjonelle kjemoterapeutika, og kan hos utvalgte pasienter også forsøkes ved performance status 3.

Kjemoterapi hos eldre pasienter med ikke-småcellet lungekreft

Over halvparten av pasienter med ikke-småcellet lungekreft er eldre enn 65 år gamle. Imidlertid er eldre underrepresentert i kliniske studier slik at evidensen for kjemoterapi i denne gruppen er begrenset. Det kan derfor være fare for underbehandling på bakgrunn av høy kronologisk alder. Funksjonsnivå, komorbiditet med multifarmasi, sosioøkonomiske og kognitiv faktorer, samt ernæringsmessig status kan variere betydelig i denne heterogene pasientgruppen. Avgjørelsen om kjemoterapi bør baseres på en helhetlig geriatrisk vurdering av disse faktorene. Pasienter i god allmenntilstand (PS 0-2) med normal organfunksjon kan profittere på platinumbasert kjemoterapi med to medikamenter. Eldre med noe redusert allmenntilstand kan få tilbud om monoterapi med et nyere medikament som vinorelbin, gemcitabin, pemetrexed (kun ikke-plateepitelkarsinom) eller docetaxel, eventuelt tyrosinkinasehemmer.

Indikasjoner

  • Postoperativ kjemoterapi – pasienter i stadium II og III som opereres.
  • Kjemoterapi i kombinasjon med kurativ strålebehandling – pasienter i stadium IIIa og IIIb som kan få kurativ strålebehandling.
  • Palliativ kjemoterapi – pasienter i stadium IV.

Mål

  • Ved postoperativ kjemoterapi og kjemoterapi gitt i kombinasjon med kurativ stråleterapi, er siktemålet økt sannsynlighet for kurasjon.
  • Livsforlengelse, samt lindre symptomer og plager ved palliativ behandling

Behandlingsplan

Behandlingsplan for pasienter med ikke-småcellet lungekreft er lagt inn i et interaktivt flytskjema. Dette er en funksjon som enkelt gir oversikt over behandlingen for ulike pasientgrupper.

Klikk her for å åpne flytskjema

Medikamentvalg

Den foreliggende dokumentasjonen for adjuvant kjemoterapi gjelder platinumbasert dublett, og det anbefales cisplatin i kombinasjon med vinorelbin i fire sykler.

For metastatisk sykdom er det god dokumentasjon for at førstevalg er platinumbasert kjemoterapi (enten cis- eller carboplatin) i kombinasjon med et nyere medikament, som vinorelbine, gemcitabine, docetaxel, paclitaxel eller pemetrexed, eventuelt en kombinasjon av de nyere medikamentene. Det er ikke grunnlag for å utpeke en standardkombinasjon av cytostatika i denne situasjonen, men i Norge brukes vanligvis carboplatin kombinert med vinorelbin. Ikke-platinum-baserte regimer bør ikke benyttes utenfor studier i førstelinje. Hos EGFR-positive benyttes gefitinib, erlotinib eller afatinib. Pasienter bør forespørres om å delta i aktuelle studier. Det er dokumentasjon for at pasienter som deltar i studier kommer fordelaktig ut når det gjelder overlevelse.

Residiv-/andrelinjebehandling

Ved residiv-behandling vil pasienten ofte bli spurt om å delta i studier.

Dersom pasienten tidligere kun har fått strålebehandling vil førstevalget være platinumbasert dublett, eventuelt inklusjon i studier som nevnt over.

Ved residiv etter gjennomgått førstelinjes kjemoterapi, vil monoterapi i form av docetaxel eller pemetrexed (ikke ved plateepitelkarsinom) være aktuelt. Dessverre er responsraten ved andrelinje kjemoterapi lav, i størrelsesorden 10 %. Dersom det ble oppnådd god respons på førstelinjes behandling, og residiv oppstår senere enn tre måneder etter avsluttet førstelinje behandling, kan eventuelt samme førstelinjes-kombinasjon forsøkes på nytt.

Afatinib, erlotinib eller gefitinib er aktuelt hos EGFR-positive dersom EGFR-hemmer ikke ble gitt i førstelinje. For ALK-positive er crizotinib aktuell behandling. Disse perorale hemmerne kan være aktuelle også som tredjelinjes medikament, iblant opp til performance status 3. Ved PS 3-4 vil god støttebehandling uten tumorrettet behandling ofte være hensiktsmessig.

Forberedelser

Pasienten orienteres grundig muntlig og skriftlig om målet for behandlingen, hvordan den gjennomføres, hvilke bivirkninger man kan forvente, og hvordan man skal forholde seg i behandlingsperioden.

Ved cytostatikabehandling av lungekreft er nøytropeni den vanligste dosebegrensende årsak og blodprøver må alltid kontrolleres før oppstart av ny kur.

Ved cisplatin-holdig cytostatika må også nyrefunksjonen kontrolleres.

Pasienten får tilbud om å tilpasse parykk.

Gjennomføring

Adjuvant kjemoterapi

  • Postoperativt gis det 4 kurer med cisplatin og vinorelbin intravenøst.
  • Neoadjuvant kan det gis det 2 kurer cisplatinbasert dublett med tre ukers mellomrom, i kombinasjon med stråleterapi 2 Gy x 25.

Palliativ kjemoterapi

Det gis 3 kurer med intervall på tre uker. Karboplatin/vinorelbin doseres med karboplatin dag 1 med ny kurstart dag 22, mens vinorelbin gis dag 1 og 8 før ny kurstart dag 22.

Oppfølging

Effekten av behandlingstiltak evalueres oftest med 2–3 måneders intervall. Første kontroll bør skje 4–8 uker etter avsluttet behandling.

Evaluering inkluderer oftest bruk av røntgen eller CT thorax.

 

Noen bivirkninger av cytostatika gitt ved ikke-småcellet lungekreft  (1)

(Hyppige > 1/100, sjeldne < 1/1000)

Bivirkninger Cisplatin Carboplatin Vinorelbin Docetaxel  Gemcitabin  Premed-
trexed
Erlotinib
Benmargs-
depresjon
Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Ikke
rapportet
Kvalme/
oppkast
Høy-
emetogen
Moderat
emetogen

Lav-
emetogen

Lav-
emetogen
Lav-
emetogen
Lav-
emetogen
Moderat
emetogen
Håravfall Sjelden Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig
Diare/
obstipasjon
Diare/
hyppig
Hyppig

Hyppig

Hyppig Hyppig Sjelden Diare/
hyppig
Mukositt/
stomatitt
Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Stomatitt/
hyppig
Stomatitt Stomatitt Hyppig

Stomatitt/
hyppig

Allergiske
reaksjoner
Sjelden Hyppig Sjelden Hyppig Sjelden Sjelden Ikke
rapportert
Kardiotoksisitet Sjelden Hyppig Ikke
rapportert
Hyppig Sjelden Sjelden Ikke
rapportert
Nevrologiske
symptomer
Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Sjelden Sjelden Ikke
rapportert
Hud/negler Sjelden Hyppig Sjelden Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig
Lever Hyppig Hyppig Hyppig/
mild
Hyppig Hyppig Sjelden Hyppig
Luftveiene Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Sjelden Hyppig Ikke
rapportert
Sjelden

Ved bruk av cisplatin vil cirka 30 % av pasientene oppleve ototoksiske bivirkninger.

 

Referanse

  1. Felleskatalogen [online] [hentet 14.09.2007]; Tilgjengelig fra: URL: http://www.felleskatalogen.no
Flytskjema ikke-småcellet lungekreft

Medikamentell behandling av småcellet lungekreft

Generelt

Kjemoterapi brukes i kombinasjon med strålebehandling ved begrenset småcellet lungekreft (SCLC-LD), men alene ved utbredt småcellet lungekreft (SCLC-ED). Respons forventes hos henholdsvis cirka 90 % og cirka 70 % av pasientene. 10 til 15 % av pasientene med begrenset sykdom og 1–2 % av pasientene med utbredt sykdom lever mer enn 5 år.

Hos pasienter med perifere stadium I svulster kan det være aktuelt med kirurgisk behandling. Man antar at inntil 10 % av pasienter med begrenset sykdom kan være kandidater for vellykket reseksjon. Kirurgisk behandling forutsetter postoperativ kjemoterapi, da småcellet lungekreft har høy risiko for metastasering også i tidlig stadium.

Førstevalg av kjemoterapi ved begrenset sykdom, og hos yngre pasienter (< 75 år) med utbredt sykdom, er platinum og etoposid. Ved kjemoterapi kombinert med strålebehandling er det best dokumentasjon på cisplatin, ellers vil carboplatin være et aktuelt valg på grunn av noe mindre toksisitet og enklere administrering.

Residivbehandling

Omtrent 80 % av pasienter med begrenset sykdom, og i praksis alle med utbredt sykdom vil få residiv av sin sykdom. Det foreligger ingen gode data på andrelinje kjemoterapi ved småcellet lungekreft, og prognosen er meget dårlig i slike tilfeller. Forventet behandlingsgevinst må veies mot allmenntilstand og forventet overlevelse. Ved tilbakefall tre måneder eller mer etter avsluttet førstelinjebehandling kan det være aktuelt å forsøke samme regime. Ved tidlige tilbakefall bør annet medikament overveies. Ofte vil strålebehandling kunne gi god symptomlindring, og kan overveies i stedet for kjemoterapi.

Kjemoterapi ved redusert allmenntilstand og hos eldre pasienter med småcellet lungekreft

Pasienter, selv i redusert allmenntilstand på grunn av begrenset sykdom, kan oppnå en betydelig gevinst ved behandling, og målet vil være kurativt også hos disse. Dersom den reduserte allmenntilstanden er grunnet annen sykdom, bør behandlingsvalget være mer skånsomt.
Ved utbredt sykdom vil terskelen for å gi behandling være høyere, spesielt hos eldre pasienter eller pasienter i generelt redusert allmenntilstand, og det må vurderes hvorvidt aktiv behandling i det hele tatt skal gis. 

Indikasjon

  • Småcellet lungekreft

Mål

  • Ved begrenset sykdom vil behandlingen i utgangspunktet ha kurativ intensjon.
  • Ved utbredt sykdom vil behandlingen i hovedsak ha palliativ intensjon.

Behandlingsplan

Behandlingsplan for pasienter med småcellet lungekreft er lagt inn i et interaktivt flytskjema. Dette er en funksjon som enkelt gir oversikt over behandlingen for de ulike pasientgruppene.

Klikk her for å åpne flytskjema

Småcellet – Begrenset sykdom

Mange kjemoterapeutika er forsøkt ved småcellet, men platinum-baserte regimer har vist seg mer virksomme enn andre regimer, som antracyklin-kombinasjoner. I Norge brukes som regel en kombinasjon av cisplatin og etoposid (PV-regime: cisplatin og etoposid). Carboplatin kan brukes i sted for cisplatin (CV-regime), men har noe dårligere dokumentasjon. Dette er enklere å administrere fordi pasienten slipper hydrering i forbindelse med kuren og fordi behandling i prinsippet kan gis poliklinisk. Behandling utover seks cytostatikakurer har ikke vist noen effekt.

Kjemoterapi i kombinasjon med stråling ved begrenset sykdom

Ved begrenset sykdom har kombinasjonsbehandling med PV-kurer og strålebehandling en synergistisk effekt, og gir økt overlevelse sammenlignet med cellegift eller strålebehandling gitt alene. Det er kun platinum-baserte regimer som har denne dokumentasjonen. Vanligvis gis 4 kurer cytostatika med strålebehandlingsstart etter 2. eller 3. cytostatikakur (interponert stråleterapi). Konkomitant behandling (samtidighet av behandlingen) gir størst effekt, men gir også mest bivirkninger i form av øsofagitt og hematologisk toksisitet. Ved redusert allmenntilstand vil det derfor kunne være fornuftig å vente med neste kjemoterapikur til strålebehandlingen er avsluttet, mens det ved en mer aggressiv behandling vil bli gitt cytostatika hver 3. uke uavhengig av pågående strålebehandling.

Alkylerende cytostatikum og doxorubicin i kombinasjon med stråling er ikke bedre enn cytostatika alene og anbefales derfor ikke i første linje behandling. 

Småcellet – Utbredt sykdom

Ved utbredt sykdom er behandlingen palliativ, og kombineres vanligvis ikke med strålebehandling. Også her er platinum-kurer førstevalg på grunn av høyere effekt enn antracyklinbaserte kurer, og kan forventes å gi objektiv respons hos 50-80 % av pasientene. Median overlevelse øker fra to til åtte måneder, og symptomkontroll samt livskvalitet bedres. Dessverre er komplette remisjoner sjeldne, og responsvarigheten kort.

PV-kurer vil være aktuelt, som ved begrenset sykdom, men CV-kurer anses som effektmessig likeverdig og velges ofte på grunn av en mildere bivirkningsprofil.

Monoterapi med etoposid anbefales ikke fordi overlevelse blir redusert sammenlignet med platinbasert kombinasjon.

Ved alder over 75 år, eller nedsatt allmenntilstand er er kombinasjonsbehandling med doxorubicin, cyklofosfamid og vinkristin (ACO-kurer) et godt valg på grunn av sparsomme bivirkninger.

Forberedelser

Pasienten orienteres grundig muntlig og skriftlig om målet for behandlingen, hvordan den gjennomføres, hvilke bivirkninger man kan forvente, og hvordan man skal forholde seg i behandlingsperioden.

Ved cytostatikabehandling av lungekreft er nøytropeni den vanligste dosebegrensende årsak og blodprøver må alltid kontrolleres før oppstart av ny kur.

Ved cisplatin-holdig cytostatika må også nyrefunksjonen kontrolleres.

Pasienten får tilbud om å tilpasse parykk.

Gjennomføring

PV-regime (cisplatin og etoposid)

Det gis fire kurer.

  • Dag 1: cisplatin og etoposid intravenøst.
  • Dag 2 og 3: etoposid intravenøst eller dag 2–4 per os.
  • Dag 22: oppstart av ny kur.

CV-regime (carboplatin og etoposid)

Det gis fire kurer. Carboplatindosen beregnes etter Calvert formel.

  • Dag 1: carboplatin og etoposid intravenøst.
  • Dag 2 og 3: etoposid intravenøst eller per os.
  • Dag 22: oppstart av ny kur.

ACO-regime (doxorubicin, cyklofosfamid og vincristin)

Det gis fire kurer.

  • Dag 1: doxorubicin, vincristin og cyklofosfamid intravenøst.
  • Dag 22: oppstart av ny kur.

Dosereduksjon

Doseredusering ved lave blodverdier
Leukocytter eller Trombocytter Cytostatikadose
³ 3,0 ³ 100 100 %
2,5–2,9 75–99  75 %
2,0–2,4 50–74  50 %
< 2,0 < 50 Utsatt kur en uke

Oppfølging

Effekten av behandlingstiltak evalueres oftest med 2–3 månedes intervall. Første kontroll bør skje 4–8 uker etter avsluttet behandling.

Evaluering inkluderer oftest bruk av røntgen eller CT thorax.

Dersom man ved første kontroll etter avsluttet behandling finner objektiv god eller komplett respons etter kjemoradioterapi ved begrenset sykdom eller kjemoterapi ved utbredt sykdom, bør pasienten henvises til strålebehandling av total hjerne for å forebygge hjernemetastaser.

 

Noen bivirkninger av cytostatika gitt ved småcellet lungekreft (1)

(Hyppige > 1/100, sjeldne < 1/1000)

Bivirkninger Cisplatin Etoposid  Carboplatin Doksorubicin Vinkristin Cyklofosfamid
Benmargs-
depresjon
Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig
Kvalme/
oppkast
Høy Lav Moderat Moderat Minimalt Høy/
moderat
Håravfall Sjelden Hyppig Hyppig Hyppig Hyppig Ved høye doser
Diare/
obstipasjon
Diare/
hyppig
Hyppig Hyppig Diare/
sjelden
Obstipasjon/
hyppig
Doseavhengig
Mukositt/
stomatitt
Ikke
rapportert
Hyppig Ikke
rapportert
Stomatitt/
sjelden
Stomatitt/
hyppig
Doseavhengig
Allergiske
reaksjoner
Sjelden Sjelden Hyppig Sjelden Sjelden Hyppig
Kardiotoksisitet Sjelden Ikke
rapportert
Hyppig Hyppig Sjelden Sjelden
Nevrologiske
symptomer
Hyppig Sjelden Hyppig Ikke
rapportert
Hyppig Ikke
rapportert
Hud/negler Sjelden Ikke
rapportert
Hyppig Hyppig Ikke
rapportert
Sjelden
Lever Hyppig Sjelden Hyppig Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Hyppig
Luftveiene Ikke
rapportert
Sjelden Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Ikke
rapportert
Sjelden

Ved bruk av cisplatin vil cirka 30 % av pasientene oppleve ototoksiske bivirkninger.

PV-regime = cisplatin og etoposid.

CV-regime = carboplatin og etoposid.

ACO-regime = doksorubicin, cyklofosfamid og vinkristin. 

 

 

 

Referanse

  1. Felleskatalogen [online] [hentet 10.09.2007]; Tilgjengelig fra: URL: http://www.felleskatalogen.no
Flytskjema småcellet lungekreft

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Generelt

Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

  • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
  • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

Mål

  • Unngå forurensning
  • Bevare preparatets sterilitet

Utstyr

  • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
  • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
  • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
  • Utblandingsvæske
  • Sprøyter og kanyler
  • Injeksjonstørk
  • Sterile kompresser
  • Engangskluter
  • 70 % desinfeksjonssprit
  • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
  • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

Forberedelser

  • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
  • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
  • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
  • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
  • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
  • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
  • Finn fram nødvendig utstyr.
  • Velg utblandingssystem/-væsker.
    • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
    • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
    • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
    • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
    • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
    • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
    • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
    • Vask hendene.
    • Ta på de innerste hanskene.
    • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
    • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
    • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
    • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

    Gjennomføring

    Aseptisk prosedyre

    • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
    • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
    • Lag en kur om gangen.
    • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
    • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
    • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

    For å unngå søl og aerosoldannelse

    • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
    • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
    • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
    • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
    • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
    • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
    • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
    • Tørk opp søl med en gang.

    Den ferdige løsningen

    • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
    • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
    • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
    • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
    • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
      • Pasientens navn og fødselsdato
      • Legemiddelets navn og mengde
      • Væskevolum
      • Fremstillingsdato og holdbarhet
      • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

    Avfallshåndering og vask

    • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
    • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
    • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
    • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
    • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
    • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

    Eventuelt flere tilsetninger

    • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
    • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

       

    Oppfølging

    Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

    • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
    • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
    Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
     
    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • docetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Stråleterapi ved lungekreft

    De fleste lungekreftpasienter vil i løpet av sin sykdom ha nytte av strålebehandling. Man antar at cirka 65 % av pasientene vil ha behov for denne behandlingsmodaliteten. I Norge er det fortsatt for få som tilbys dette.

    Strålebehandling er aktuelt både ved ikke-småcellet og småcellet lungekreft som ledd i kurativ behandling, men ikke minst i palliative situasjoner. Ved svulster i thorax, hjerne og de fleste andre lokalisasjoner benyttes høyenergetisk fotonbestråling, mens det ved overfladiske hudmetastaser kan benyttes elektronstråler som bremses raskt opp i vev.

    Kurativ strålebehandling

    For småcellet lungekreft inngår strålebehandling av thorakalt felt i det kurative opplegget hos praktisk talt alle, med cytostatikakurer før og etter. I tillegg vil det tilbys profylaktisk strålebehandling mot hjerne hos pasienter som oppnår god remisjon.

    Ved ikke-småcellet lungekreft vil strålebehandling tilbys etter kirurgi i spesielle situasjoner, som kurativt rettet behandling i stedet for kirurgi, eller som del av kombinert kjemoradioterapi ved lokalavansert sykdom.

    Palliativ behandling

    Ved utbredt lungekreft, eller redusert allmenntilstand, vil palliativ strålebehandling mot tumormasser i sentrale thorax være aktuell symptomlindrende behandling hos et flertall av pasientene.

    Ved metastaser vil strålebehandling kunne være førstevalg ved begge krefttyper. Imidlertid vil kjemoterapi være mer aktuelt ved metastaser til indre organer.

    Ved metastaser til hjernen ved småcellet lungekreft er kjemoterapi ofte et vel så godt alternativ som strålebehandling, mens man ved ikke-småcellet lungekreft med hjernemetastaser som regel vil strålebehandle.

    Fraksjoneringsmønster

    En rekke behandlingsopplegg vil være aktuelle avhengig av behandlingsmål, vevstype, strålefeltets lokalisasjon og pasientens allmenntilstand.

    PROSEDYRER

    Kurativ strålebehandling

    Generelt

    Ikke-småcellet lungekreft

    Mange pasienter med klinisk lokalisert sykdom (stadium III) har subkliniske mikrometastaser. Logisk behandlingsstrategi hos denne gruppen pasienter er systemisk kjemoterapi gitt i tillegg til kurativ strålebehandling. Hos stadium I -pasienter vil adjuvant kjemoterapi ikke være aktuelt, men dette kan vurderes i stadium II.

    Kombinasjoner

    • Induksjonskjemoterapi 2 til 3 kurer før kurativ strålebehandling.
    • Kjemoterapi gitt parallelt med kurativ strålebehandling som strålesensitizer (konkomitant behandling).
    • En kombinasjon av alternativene over. 
    • Adjuvant kjemoterapi etter avsluttet kurativ strålebehandling.

    Strålebehandling skal ikke gis rutinemessig postoperativt etter radikal kirurgi.

    Enhver tilleggsbehandling til kurativ stråledose gir økte bivirkninger. Internasjonalt anbefales konkomitant kjemo-/strålebehandling. Pasienter som ikke er aktuelle for inklusjon i en protokoll, men som likevel oppfyller prognostiske faktorer som tilsier kurativ behandlingsintensjon, gis strålebehandling alene i dosering 60–74 Gy. Ved  inoperabel stadium I er stereotaktisk strålebehandling førstevalg.

    Småcellet lungekreft

    Strålebehandling gitt i tillegg til kjemoterapi gir en sikker overlevelsesgevinst. Strålebehandling gitt tidlig er bedre enn sent i behandlingsforløpet. 

    Indikasjoner

    Ikke-småcellet lungekreft

    • Stadium I og II med god prognostiske faktorer og som vurderes medisinsk inoperable, eller hvor operasjon ikke er ønsket.
    • Stadium IIIA med gode prognostiske faktorer, som ikke oppfattes som operable eller er aktuelle for neoadjuvant kjemoterapi.
    • Ved stadium IIIB er kurativ strålebehandling mulig dersom pasienten har gode prognostiske faktorer.

    Småcellet lungekreft

    • Begrenset sykdom, stadium I–III 

    Mål

    Kurativt siktemål

    Definisjoner

    Tumor, inkludert eventuelt patologisk forstørrede lymfeknuter i ipsilaterale hilus og mediastinum defineres som målvolum (GTV). Utenpå dette legges 1,5–2 cm marginer for å ta høyde for mikroskopisk sykdom, tumors bevegelse i forbindelse med respirasjon, og innstillingsvariasjoner (CTV), (PTV). Volumet av risikoorganer i strålefeltet, som medulla, hjerte og frisk lunge, må minimaliseres i forhold til maksimal tolerabel dose.

    Målvolum

     

     

    Definisjoner av målevolum i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)
    GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
    CTV (Clinical target volume)

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

     

    Forberedelser

    Målevolum og stråleteknikk

    Strålefeltet innstilles basert på CT-bilder .

    • Pasienten møter til bildeopptak i en dedikert CT-maskin, med eller uten kontrast.
    • Tumors lokalisasjon og risikoområder tegnes direkte inn på bildene, og danner et 3-dimensjonalt strålevolum.
    • Stråleterapeuter utarbeider forslag til strålefelt, som så eventuelt justeres og godkjennes både av medisinsk fysiker og behandlende lege. Ideelt ønskes en uniform dosefordeling over målevolumet, og ingen stråling til kritiske organer. I prakis er dette umulig å oppnå. Dosefordelingen blir dermed et kompromiss mellom det mulige og det ønskelige.
    • Ved CT-opptaket er det svært viktig at pasienten er godt smertelindret og klarer å ligge stille på ryggen under opptaket. Eventuelt gis premedikasjon eller ekstradose av opiater for pasienter som får dette.
    • Pasienten ligger på en flat benk med kun en tynn madrass.
    • Ved stereotaktisk strålebehandling kan et abdominalpress appliseres for å minimere diafragma-forårsaket respirasjonsbevegelser.

    Gjennomføring

    Ikke-småcellet lungekreft

    • Stadium I – Strålefeltet kan begrenses til kun å inkludere tumor (GTV) med tillegg av usikkerhet og innstillingsmarginer (CTV + PTV) uten å ta med hilus og mediastinum. Det lages en CT-basert tredimensjonal doseplan. Behandlingen gis med 3 fraksjoner á 15 Gy eller 8 fraksjoner á 7 Gy. Med planlegging tar dermed denne behandlingen 2-3 uker. Alternativ behandling er 30-37 fraksjoner á 2 Gy gitt i løpet av 7-8 uker. 
    • Stadium II – Primært gis et større strålefelt ved bruk av CT-basert tredimensjonal doseplan mot tumor, inkludert patologisk forstørrede lymfeknuter (GTV) med marginer. Det gis 2 Gy x 30–37 behandlinger. Adjuvant kjemoterapi gis vanligvis..
    • Stadium IIIA/B – Strålebehandlingen gis ved bruk av CT-basert tredimensjonal doseplan med samme teknikk og dose som ved stadium II. Fraksjoneres 2 Gy x 30–33. Konkomitant cellegift gis vanligvis.

    Postoperativ behandling

    Etter kirurgi vil det være aktuelt med strålebehandling i følgende tilfeller:

    • Ved N2-sykdom etter lungekirurgi (pN2) bør postoperativ strålebehandling gis. CT-basert tredimensjonal doseplanteknikk mot mediastinum, 60 Gy med 2 Gy pr dagsfraksjon.
    • Ved ufrie render histopatologisk (både R1 (mikroskopisk) og R2(makroskopisk)) bør det gis 50–60 Gy, CT-basert 3-dimensjonal doseplan, 2 Gy per dagsfraksjon.

    Ved N1-sykdom er det ikke indikasjon for postoperativ strålebehandling.

    Småcellet lungekreft

    Det gis 1,5 Gy 2 ganger daglig, totalt 30 fraksjoner (alternativt 2,8 Gy x15), CT-doseplanlagt, mot tumor og mediastinum med marginer. Patologiske lymfeknuter sett på CT-bilder/PET før oppstart med kjemoterapi må inkluderes i strålefeltet. Tidlig strålebehandling er vist å gi en liten, men signifikant overlevelsesgevinst i forhold til sen oppstart, og bør helst igangsettes mellom 2. og 3. kjemoterapitkur. Tredje kur bør tilstrebes ikke utsatt.

    Ved god eller komplett respons ved evaluering 4–6 uker etter siste kjemoterapikur, bør pasienter med småcellet lungekreft tilbys profylaktisk strålebehandling mot hjernen.

    Oppfølging

    Pasienter bør evalueres 4–6 uker etter avsluttet kurativ strålebehandling (eller siste kjemoterapikur for småcellet), med tanke på behandlingsbivirkninger, og planlegging av eventuell adjuvant kjemoterapi.

    Kontrollhyppigheten deretter bør være cirka hver 3. måned, og inkludere røntgenundersøkelse med enten røntgen thorax eller CT thorax. Frekvensen av CT-kontroll bør individualiseres, men en gang årlig de første årene anbefales.

    Tidlige følger

    Tretthet

    Strålebehandlingen kan føre til at pasienten føler seg mer trett og slapp. Nedsatt matlyst, kvalme, diaré og smerter kan gi tretthet. Trettheten går ikke alltid over når behandlingen er ferdig. Ved poliklinisk behandling kan slitenhet også være forårsaket av lang transport.

    Hudreaksjoner

    Strålereaksjoner i huden er vanlig og forsterkes ved økende doser. Sårheten kan også vedvare og/eller øke frem til minst et par uker etter avsluttet strålebehandling. Intertriginøse områder (for eksempel under brystene) er spesielt utsatt. Lufting, saltvannsomslag og parfymefrie kremer kan hjelpe. Salver eller kremer må ikke påføres strålefeltet de siste timene før hver behandlingsseanse.

    Svelgeproblemer

    Strålebehandling som inkluderer større eller mindre deler av brystskilleveggen og halsen, fører til irritasjon og sårhet i svelget og spiserøret, som igjen kan medføre svelgeproblemer. Kostholdsråd, ”smøring” med fløte eller is rett før matinntak, eventuelt lokalbedøvende eller systemiske smertestillende vil hjelpe. En sjelden gang kan det være aktuelt med sondeernæring.

    Lunge/luftveis-symptomer

    Hevelse i vevet/slimhinnen som bestråles kan føre til midlertidig forverring av pustevansker etter de første behandlingene. Stråleindusert lungebetennelse og feber kan også forekomme i forbindelse med strålebehandling. Steroidbehandling vil kunne bli aktuelt.

    Senfølger

    En senfølge av stålebehandling mot lungene kan være redusert lungekapasitet.

    Kurativ strålebehandlingKurativ strålebehandlingKurativ strålebehandling

    Palliativ strålebehandling ved lungekreft

    Generelt

    Hos pasienter med ikke-småcellet lungekarsinom stadium III og IV vil palliativ strålebehandling være et fornuftig førstevalg i tilfeller der man ikke anser at pasienten er tjent med systemisk kjemoterapi.

    Symptomer hos pasienter med småcellet lungekarsinom vil vanligvis lindres effektivt med bruk av kjemoterapi. Hos pasienter med residiv av småcellet lungekarsinom, der ytterligere kjemoterapi ikke anses aktuelt, vil strålebehandling kunne gi god palliasjon.

    Torakal bestråling

    Lokalavansert lungekreft kan gi mange ulike symptomer. Strålebehandling er en relativt skånsom behandling og majoriteten av pasientene får en god lindring av plagsomme symptomer.  

        
    Symptomer   Pasientrapportert
    subjektiv bedring
    Hoste 50–70 %
    Hemoptyse 70–100 %
    Smerter 50 %
    Dyspnoe 20–40 %
    Vena cava superior syndrom 90–100 %
    Atelektase 20–25 %
    Heshet 8–10 %

    Palliativ strålebehandling gis ofte med én eller få store fraksjoner med god effekt og lite bivirkninger. På den måten gir man høy total dose mot tumorvevet og begrenser skaden på friskt vev.

    Når behandling gis for å palliere er det viktig at de akutte bivirkningene er lite uttalte og av kort varighet.

    Palliativ strålebehandling brukes mot primærtumorer, lokale residiv og metastaser.

    Indikasjoner

    • Uhelbredlig kreftsykdom i lungene
    • Klar sammenheng mellom aktuelle metastaser og symptomer

    Mål

    • Lindre symptomer
    • Forebygge symptomer

    Definisjoner

    Tumor, inkludert eventuelt patologisk forstørrede lymfeknuter i ipsilaterale hilus og mediastinum defineres som målvolum (GTV). Utenpå dette legges 1,5–2 cm marginer for å ta høyde for mikroskopisk sykdom, tumors bevegelse i forbindelse med respirasjon, og innstillingsvariasjoner (CTV, ITV og PTV). Volumet av risikoorganer i strålefeltet, som medulla, hjerte og frisk lunge, må minimaliseres i forhold til maksimal tolerabel dose. Asymptomatiske deler av tumor inkluderes ikke dersom feltet blir stort. Maksimal feltstørrelse bør ikke overstige 200 cm2.

    Målvolum

     

     

    Målvolum definisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)
    GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
    CTV (Clinical target volume)

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV, pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

    Forberedelser

    Målvolum og stråleteknikk

    Strålefeltet innstilles vanligvis basert på CT-bilder  .

    • Pasienten møter til bildeopptak i en dedikert CT-maskin, med eller uten kontrast.
    • Tumors lokalisasjon og risikoområder (se under, og definisjonskapitlet) tegnes direkte inn på bildene, og danner et 3-dimensjonalt strålevolum.
    • Stråleterapeuter utarbeider forslag til strålefelt, som så eventuelt justeres og godkjennes både av medisinsk fysiker og behandlende lege. I noen tilfelle gjøres inntegning av strålefelt direkte, det vil si under gjennomlysning uten forutgående CT-avbildning.

    Det svært viktig at pasienten er godt smertelindret og klarer å ligge stille på ryggen under opptaket/innstilling. Eventuelt gis premedikasjon eller ekstradose av opiater for pasienter som får dette. Pasienten ligger på en flat benk med kun en tynn madrass.

    Ideelt ønskes en uniform dosefordeling over målevolumet, og ingen stråling til kritiske organer. I praksis er dette umulig å oppnå. Dosefordelingen blir dermed et kompromiss mellom det mulige og det ønskelige.

    Gjennomføring

    Praktiske anbefalinger

    8,5 Gy x 2

    Alle pasienter med metastaser bør få hypofraksjonert behandling med 8,5 Gy x 2, dersom stråling mot luftveiene er indisert.

    Dette gjelder også pasienter med:

    • stadium III (A og B) sykdom og dårlig prognostiske faktorer
    • stor svulst (> 9–10 cm)
    • nedsatt allmenntilstand (WHO PS > 2)
    • betydelig vekttap (10 % i løpet av de siste 3 måneder)

    Pasienten får steroider dagen før behandlingsstart, behandlingsdagen og dagen etter behandling, for å redusere bivirkninger.

    3 Gy x 10–13

    Gis ved både småcellet og ikke-småcellet lungekarsinom. Antall fraksjoner er avhengig av sykdomsutbredelsen. Ved 13 behandlinger vil ofte feltoppsettet måtte justeres noe for å unngå for høy dose til medulla. Total behandlingstid er 2–3 uker, med en behandling hver dag, 5 dager i uken.

    Pancoasttumor 3 Gy x 13

    Pancoasttumorer er ikke-småcellet lungekarsinom beliggende i sulcus superior og gir ofte ribbens- eller nerveaffeksjon. Disse svulstene gir ofte betydelige smerter, men viser seg også ofte å ha en lengre overlevelse enn andre svulstlokalisasjoner. Den totale behandlingstiden er 2–3 uker, med en behandling hver dag, 5 dager i uken. I noen tilfeller kan det være aktuelt å gi ytterligere 2–3 behandlinger mot hovedsvulst.

    Pancoasttumorer uten lymfeknuteaffeksjon, men som i utgangspunktet ikke er operable, kan forsøkes behandlet med neoadjuvant kjemoradioterapi (2 Gy x 25 med konkomitant platinum-basert kjemoterapi) og deretter vurderes for kirurgi.

    Endokavitær strålebehandling (brakyterapi)

    Ved lokalt residiv i de sentrale luftveier kan strålebehandling gis endobronkialt. Brakyterapi vil vanligvis brukes ved symptomgivende residiv sentralt hos pasienter som tidligere har fått ekstern strålebehandling. Slik behandling kombineres ofte med laserkoagulasjon og stenting.

    Strålebehandling mot fjernmetastaser

    Lungekreft gir hyppig fjernmetastaser, særlig til andre deler av lunge, lever, skjelett og hjerne. Palliativ strålebehandling mot skjelett- og bløtvevsmetastaser gir god symptomlindring. Smerter fra skjelettmetastaser blir lindret hos 60 til 80 % av pasientene. Engangsfraksjoner à 8–10 Gy gir tilfredsstillende effekt. Ved store bløtvevskomponenter kan det være aktuelt å gi fraksjonert behandling som 3 Gy x 10, og også ved frakturfare i vektbærende ben. Symptomlindring av hjernemetastaser er mulig med strålebehandling. Levermetastaser behandles sjelden med stråling, men dette kan være aktuelt ved resistens mot kjemoterapi. Stereotaktisk bestråling med en (hjerne/columna) eller tre (ekstrakranialt) fraksjoner kan være aktuelt ved singel- eller oligometastaser.

    Oppfølging

    De fleste bivirkninger som kan oppstå under behandling skyldes at friske organer ligger i strålefeltet. Dosenivåene som brukes til ren symptomlindring er imidlertid holdt lave for at risikoen for akutte bivirkninger skal være minst mulig.

    Totaldosen ligger på et nivå som gjør at risikoen for senfølger er lav.

    God oppfølging er viktig for å oppnå tilfredsstillende lindring av symptomer, og foregår vanligvis lokalt (henvisende sykehus eller fastlege).

    Tidlige følger

    Tretthet

    Strålebehandling kan føre til at pasienten føler seg mer trett og slapp. Nedsatt matlyst, kvalme, diaré og smerter kan gi tretthet. Trettheten går ikke alltid over når behandlingen er ferdig.

    Hudreaksjoner

    Strålereaksjoner i huden er vanlig og forsterkes ved økende doser. Sårheten kan også vedvare og/eller øke frem til minst et par uker etter avsluttet strålebehandling.

    Svelgeproblemer

    Strålebehandling som inkluderer hele brystskilleveggen og deler av halsen, fører til irritasjon og sårhet i svelget og spiserøret, som igjen kan medføre svelgeproblemer.

    Lunge/luftveis-symptomer

    Hevelse i vevet/slimhinnen som bestråles, kan føre til midlertidig forverring av pustevansker etter de første behandlingene. Stråleindusert lungebetennelse og feber kan også forekomme i forbindelse med strålebehandling.

    Senfølger

    En senfølge av stålebehanding mot lungene kan være redusert lungekapasitet.

     

    Palliativ strålebehandlingPalliativ strålebehandlingPalliativ strålebehandling

    Strålebehandling av hjernefelt

    Generelt

    Strålebehandling av hjernen ved lungekreft gjøres som profylaktisk behandling ved god torakal respons etter kjemoterapi ved småcellet lungekreft, eller som lindrende behandling av etablerte hjernemetastaser.

    Hjernemetastaser påvises hos 10 % av pasienter med småcellet lungekreft ved diagnose og hos ytterligere 20 % i løpet av behandlingen. Ut fra kliniske undersøkelser og obduksjonsdata er det vist at opptil 25 % av lungekreftpasienter utvikler hjernemetastaser innen to år etter diagnose.

    Vanligvis gis strålebehandling mot hele hjernen, i form av to motsatt rettede strålefelt. Ved 1–3 metastaser inntil 4 cm i diameter kan det være aktuelt å gi stereotaktisk strålebehandling mot tumor. Behandlingen gis da vanligvis som en enkeltfraksjon på 15–25 Gy. Ved småcellet lungekreft gis total hjernebestråling selv ved 1–3 metastaser på grunn av stor risiko for mikrometastaser utenfor de synlige metastasene. Dersom total hjernebestråling er gitt tidligere kan stereotaksi forsøkes også for denne pasientkategorien.

    Indikasjoner

    • Komplett eller tilnærmet komplett remisjon av småcellet lungekreft 
    • Etablerte hjernemetastaser

    Mål

    • Forebygge hjernemetastaser
    • Redusere omfanget av metastaser
    • Lindre og forebygge symptomer

    Definisjoner

    Målvolum

     

     

    Målvolum definisjoner i henhold til ICRU
    (International Comission on Radiation Units and Measurment)
    GTV (Gross tumor volume) Palperbar eller synlig/demonstrerbar utstrekning av malign vekst                               
    CTV (Clinical target volume)

    Vevsvolum som inneholder GTV og/eller subklinisk mikroskopisk malign sykdom

    ITV (Internal Target Volume)

    Volum som inneholder CTV, pluss en indre margin som tar hensyn til indre bevegelser og endringer av CTV

    PTV (Planning Target Volume) Geometrisk volum som inneholder ITV med en setup margin som tar hensyn til antatte pasientbevegelser, samt variasjoner i pasientopplegging og feltinnstillinger

    Forberedelser

    Før første strålebehandling lages en individuelt tilpasset plastmaske for hodet slik at pasienten immobiliseres.

    Ved CT for doseplanlegging er det svært viktig at pasienten er godt smertelindret og klarer å ligge stille på ryggen lenge. Eventuelt gis premedikasjon. Ekstradose av opiater kan også være aktuelt for pasienter som får dette. Pasienten skal ligge på et flatt undersøkelsesbord med kun en tynn madrass.

    Planlegging av strålefelt (inntegning, utarbeidelse av strålefelt, nødvendige justeringer og kontroller samt forberedelse av dokumentasjon) til simulator tar vanligvis noen få dager.

    Simulering foregår i disse tilfellene ”virtuelt”, kun som datasimulering. Pasientene møter dermed direkte til første behandlingsdag, noen dager etter CT-opptaket.

    I hoderegionen er det mange risikoorganer med begrenset stråletoleranse som:

    • medulla spinalis
    • hjernestammen
    • glandula parotis
    • chiasma
    • indre ører
    • nervus opticus
    • linser
    • bulbus oculi

    Ideelt ønskes en uniform dosefordeling over målvolumet, og ingen stråling til kritiske organer. I praksis er dette umulig å oppnå, det blir et kompromiss mellom det mulige og det ønskelige.

    Gjennomføring

    Profylaktisk behandling

    Pasienter med småcellet lungekreft som ved evaluering 4–6 uker etter avsluttet kjemoterapi er i god eller komplett remisjon, bør tilbys profylaktisk hjernebestråling.

    Det gis 2,5 Gy x 10 med 5 behandlinger hver uke og den totale behandlingstiden er 2 uker.

    Lindrende behandling

    Ved etablerte hjernemetastaser gis det lindrende behandling med en dose på 3 Gy x 10. Det gis 5 behandlinger hver uke og den totale behandlingstiden er 2 uker.

    I de tilfeller det er ønskelig med hurtigere behandling gis 4 Gy x 5 fraksjoner.

    Ved 1–3 metastaser under cirka 4 cm kan det være aktuelt med stereotaktisk strålebehandling, vanligvis med en engangsfraksjon på 15–25 Gy.

    Oppfølging

    Bivirkninger av strålebehandling

    Tretthet

    Strålebehandling kan føre til at pasienten føler seg mer trett og slapp. Nedsatt matlyst, kvalme og smerter kan gi tretthet. Trettheten går ikke alltid over når behandlingen er ferdig.

    Hudreaksjoner

    Strålereaksjoner i huden er vanlig og forsterkes ved økende doser. Sårheten kan også vedvare og/eller øke frem til minst et par uker etter avsluttet strålebehandling.

    Kvalme

    Strålebehandling mot hodet kan i sjeldne tilfeller fremkalle kvalme. Dersom pasienten får cytostatika i tillegg vil denne kvalmen bli forsterket.

    Hodepine

    Ved oppstart av strålebehandling mot hodet, vil hjernevevet kunne svulme noe opp, og dette vil medføre hodepine. Paracetamol og steroider vil lindre hodepinen.

    Håravfall

    Bestråling mot hodet medfører ofte håravfall. I de fleste tilfeller vokser håret ut igjen etter avsluttet behandlingsserie. Store stråledoser kan imidlertid føre til varig skade av hårsekkene som gjør at hår og skjegg ikke vokser ut igjen på det bestrålte området.

    Komplikasjonsbehandling ved lungekreft

    Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

    Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

    Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

    Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

    Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

    Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

    Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

    Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

    Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

    Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

    Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
    Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
    • forbedret behandlingsresultat.
    • mindre bivirkninger.
    • færre infeksjoner.
    • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
    • forbedret energi og livskvalitet.
    • økt overlevelse.
    • redusert effekt av behandling.
    • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
    • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
    • tilbakefall av kreft.
    • sekundær kreftsykdom.
    • kortere levetid.

    Indikasjon

    • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

    Mål

    • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

    Forberedelser

    Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

    En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

    Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

    Gjennomføring

    Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

    • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
    • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
    • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

    I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

    Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
    Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
    Skaden fra røyking er allerede gjort.
    Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
    Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
    Jeg har redusert røykingen.
    Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
    Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
    Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
    Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
    Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

    Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

    Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

    Medikamenter ved røykeslutt

    Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

    For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

    Behandling med nikotinerstatningspreparater

    Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

    Behandling, dose og varighet

    • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
    • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
    • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
    • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

    Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
    • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

    Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

    Bivirkninger

    • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
    • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
    • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

    Forsiktighetsregler

    • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
    • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
    • Preparatene skal ikke brukes under amming.

    Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

    Bupropion

    Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

    Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

    Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

    Bivirkninger

    • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

    Forsiktighetsregler

    • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
    • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
    • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
    • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

    Vareniklin

    Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

    Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

    Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

    Bivirkninger

    Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

    Forsiktighetsregler

    • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
    • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
    • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
    • Bør ikke brukes under graviditet.

    Oppfølging

    Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

    Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

    Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

    Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


    Referanser

    1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
    2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
    3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
    4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
    5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
    6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
    7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
    8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
    9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
    10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
    11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
    12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
    13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
    14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
    15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
    16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
    17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
    18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
    19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
    20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
    21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
    22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
    23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
    24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
    25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
    26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
    27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
    28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
    29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
    30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
    31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
    32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
    33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
    34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
    35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
    36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
    37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
    38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
    39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
    40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
    41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
    42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
    43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
    44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
    45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
    46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
    47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
    48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
    49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
    50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
    51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Pleuratapping

    Generelt

    Pleuravæske (pleuraeffusjon) er en ansamling av væske i pleurarommet. Væsken forstyrrer den normale lungefunksjonen og komprimerer lungen. Symptomer og kliniske funn varierer og avhenger til dels av pleuravæskens volum. Mindre enn cirka ½ liter gir som regel få eller ingen symptomer.

    Økt mengde pleuravæske kan oppstå akutt eller over lang tid. Pleuravæsken kan være klar (serøs) eller blodig, og ved infeksjon inneholde puss. I sjeldne tilfeller kan den være fettrik (chylothorax). De vanligste årsakene til pleuravæske er hjertesvikt, pneumoni, malign sykdom eller lungeemboli.

    Pleuravæske dannes hos nær halvparten av alle med malign tumor eller metastaser i thorax. Lungekreft, brystkreft, gynekologisk kreft, mesotheliom, lymfom og leukemi gir ganske ofte pleuravæske.

    Indikasjoner

    • Diagnostisk – pleuravæske av ukjent årsak
    • Terapeutisk – pleuravæske i mengder som gir dyspnoe

    Mål

    • Redusere dyspnoe
    • Cytologisk undersøkelse av pleuravæske
    • Instillere cytostatika

    Utstyr

    • Pleuratappesett
    • Vaskesett
    • Tupfere
    • Sprøyte 5 ml til lokalbedøvelse
    • Subcutan eller intramuskulær kanyle
    • Sterile hansker
    • Secalonkateter

    Forberedelser

    • Ultralyd
    • Blodstatus i henhold til gjeldende regler
    • Informere pasienten
    • Hydrocon tablett, for å forhindre hoste i forbindelse med tappingen, kan gis som premedikasjon etter legens ordinasjon

    Gjennomføring

    • Prosedyren utføres aseptisk. Varighet inntil cirka ½ time.
    • Pasienten ligger på ryggen med løftet overkropp i sengen eller på undersøkelsesbenken, eventuelt sittende.
    • Innstikkstedet vaskes med Klorhexidin 5 mg/ml.
    • Innstikk gjøres der man får best tilgang til væsken.
    • Til lokalanestesi brukes Xylocain 1 % uten adrenalin.
    • Det settes lokalanestesi i alt vevet inn til pleurahulen, spesielt pleura parietale. 
    • Nålens posisjon følges eventuelt ved hjelp av ultralyd.
    • Deretter lages et lite snitt i huden og et Secalon- eller grisehalekateter føres inn i pleurahulen. Det kobles til treveiskran og tappepose.
    • Væsken kan enten tappes passivt eller aspireres med sprøyten i tappesettet.
    • Når tappingen er avsluttet, fjernes kateteret dersom ikke annet er bestemt.
    • Innstikkstedet plastres.
    • Pleuravæske sendes eventuelt i sterile glass til bakteriologisk undersøkelse og eventuelt kjemisk eller immunologisk undersøkelse.

    Komplikasjoner som kan oppstå

    • Pneumothorax
    • Blødning
    • Utsæd av maligne celler eller mikrober i stikkanalen (senkomplikasjon)

    Oppfølging

    • Ingen oppfølging ved ukomplisert prosedyre.
    • Ved komplikasjoner - individuell oppfølging i samsvar med komplikasjonsgrad.
    • Eventuelle prøvesvar foreligger etter 2–3 dager.
    PleuratappingPleuratappingPleuratapping

    Benmargstimulering med G-CSF

    Generelt

    Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

    Indikasjoner  

    • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
    • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
    • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
    • Langvarig neutropeni.

    Mål

    • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

     

     

    Forberedelser

    God informasjon til pasienten.

    Gjennomføring

    • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
    • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
    • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
    • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
    • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

    Oppfølging

    Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

    Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

    Transfusjoner

    Generelt

    Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

    Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

    Normalverdier

    • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
    • Trombocytter 145 - 348x109/l 

    Indikasjoner

    Blodtransfusjon

    Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

    • hb/hct
    • symptomer/tegn/funkjonsnivå
    • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
    • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
    • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
    • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
    • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
    • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
    • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

    Trombocyttransfusjon

    Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

    • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
    • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
    • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

    Profylaktisk trombocyttransfusjon

    • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
    • før invasive prosedyrer
    • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
    • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
    • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

    Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

     Mål for transfusjonsbehandling

    • Gjennomføre behandlingsplanen
    • Sikre hemostase (blodplater)
    • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
    • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

    Definisjoner

    Blod

    Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

    Trombocytter

    En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

    Det leveres to aktuelle plateprodukter

    • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
    • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

    Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

    Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

    Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

    Bestråling

    Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

    Dette gjøres:

    • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
    • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
    • ved alle transfusjoner fra slektninger
    • ved bruk av nytappet fullblod
    • ved bruk av fludarabin

    Forberedelser

    Blodprøver

    I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

    • virusantistoffer
    • HCV
    • HBV
    • HIV

    Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

    Forlikelighet

    Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

    Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

    Gjennomføring

    Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

    • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
    • Sikre venøs tilgang.
    • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
    • Benytt blodsett med filter.
    • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
    • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
    • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
    • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

    Observasjoner

    Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

    Symtomer på transfusjonreaksjon

    • frysninger
    • feber
    • varmefølelse i ansiktet
    • pustebesvær
    • kløe
    • uro
    • blodtrykksfall
    • sjokk

    Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

    • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
    • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
    • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

    Oppfølging

    Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

    Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

    Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

    • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
    • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Forflytning og strengt sengeleie ved truende tverrsnittslesjon

      Generell

      Cirka 5 % av pasientene med utbredt kreftsykdom får symptomer på truende tverrsnittslesjon. Hyppigst hos pasienter med kreft utgående fra lunge, prostata eller bryst, men også fra andre krefttyper skjer det spredning til skjelett. 

      Symptomer

      • Smerter i ryggen, eventuelt i nakken
      • Endring av eksisterende smerter (økt intensitet, endret karakter, utstråling)
      • Smerte forverret av anstrengelse, for eksempel ved avføring, hoste eller nysing
      • Gangvansker og styringsproblemer
      • Lammelser i ben og/eller armer
      • Tap av følelse
      • Vannlatings- og/eller avføringsproblemer

      Stabiliteten i columna

      • Oppegående pasienter uten nevrologiske utfall skal ikke ha strengt sengeleie.
      • Hos andre pasienter kan det være aktuelt at pasienten har strengt sengeleie (tømmerstokkregime), frem til stabiliteten av columna er vurdert. Behov for strengt sengeleie vurderes av lege ut fra risiko for økte nevrologiske utfall og grad av smerte. Når columna anses som stabil nok (vanligvis avklart 2 til 4 dager etter oppstart av stråleterapi), innledes snarlig og gradvis mobilisering til smertegrensen. Observer økende smerter og/eller nevrologiske utfall ved mobilisering.
      • Ved strengt sengeleie kan hevet hodeende tillates inntil 30°C.
      • Dersom flatt sengeleie fremkaller økt smerte, bør hodeende heves inntil smertereduksjon.

      Mål

      • Begrense skade av ryggmargen slik at funksjoner kan opprettholdes.

      Indikasjoner

      • Truende tverrsnittlesjon på grunn av tumor/metastaser.

      Forberedelser

      Pasienten og pårørende skal få god informasjon og veiledning vedrørende sykdom, behandling og restriksjoner. Ved utbredt sykdom, liten sannsynlighet for bedring og kort forventet levetid bør det legges vekt på livskvalitet fremfor strenge restriksjoner.

      Pasienten skal om han/hun ønsker det være delaktig i beslutninger vedrørende behandling og videre opptrening.

      Gjennomføring

      Bruk av halskrave og korsett

      • Manglende dokumentasjon på effekten av halskrave og korsett, gjør at pasientens ønsker må tas hensyn til i vurderingen om dette skal benyttes
      • Halskrave kan være aktuelt ved tverrsnittslesjoner i cervicalt nivå. Enkelte pasienter opplever dette som smertelindrende. Behovet for halskrave avgjøres av nevrolog/ nevrokirurg.
      • Korsett brukes generelt ikke preoperativt, men kan brukes postoperativt etter ordinasjon fra kirurg.
      • Korsett tilpasses av ortopediingeniør eller fysioterapeut etter henvisning.
      • Korsettet settes på i ryggliggende, i sittende eller stående, innledningsvis av kompetent personale.  Pasienten instrueres i påsetting ved egen hjelp.

      Sengeleie og leiring

      • Pasienten skal henvises tidlig til fysioterapi. For å unngå opphopning av slim i lunger kan fysioterapeut instruere i aktuelle pusteøvelser, vurdere bruk av mini-pep og behov for lungefysioterapi.
      • Pasienter som får ordinert strengt sengeleie skal ha elektrisk styrt seng med trykkavlastende madrass.

      Forflytning i seng

      • Pasienten skal få instruksjon i forflytning i seng til sideleie med tømmerstokksregime. Tømmerstokkregime innebærer forflytning til sideleie uten rotasjon eller fleksjon/ekstensjon i columna. Pleiepersonalet utfører forflytningen til sideleie ved å rulle pasienten med trygg håndplassering over pasientens hofteparti og rygg/skulder.
      • Hvis pasienten har førlighet i bena kan hun/han selv, ved hjelp av bøyde knær og hofter og med føtter i madrass samt strake armer opp i luften som vektarmer, rulle seg over til sideleie.
      • Ved forflytning oppover i seng tippes sengen noe bakover, pasienten løftes rolig og lakennært med hjelp av stikklaken og to personer.
      • Løftebøyle (søsterhjelp) anbefales ikke brukt ved cervicale eller torakale lesjoner.

      Aktivitet under sengeleie

      • Etter instruksjon fra fysioterapeut, kan sykepleiere hjelpe pasienten til passende aktivitet og øvelser. Passive ved pareser/paralyser, ellers aktive.
      • Aktivitet som fremkaller smerte avbrytes.
      • Individuelt tilpassede passive eller aktive bevegelser av over- og underekstremiteter, uføres i ryggliggende og med lav belastning av columna.
      • Fotpute av kompakt skumplast ved sengens fotende er et hjelpemiddel for å forhindre at pasienten sklir ned i sengen og som motstand ved tråkking for god muskel-/venepumpe.
      • Det anbefales styrketrening av armer ved statisk motstand mot madrass og uten bevegelse av columna. Lette manualer for armtrening vurderes kun ved affeksjon i lumbalt nivå.
      • Behov for kontrakturprofylakse vurderes, eventuelt tilpasning av fotpute ved droppfot.
      • Det gis instruksjon i selvtrening, helst også skriftlig program.

      Tromboseprofylakse

      • Sengeliggende pasienter bør ha antitrombosestrømper i lår- eventuelt knelengde, med mindre det er kontraindisert.
      • Pasienter med høy risiko for venøs trombosemboli bør ha subkutan tromboseprofylakse med lavmolekylært heparin i tillegg.
      • Varigheten av tromboseprofylaktisk behandling vurderes individuelt ut fra aktuelle risikofaktorer, generell helsetilstand og mobilisering av pasienten.

      Trykkavlastning og forebygging av trykksår

      • Pasienter som får ordinert strengt  sengeleie er særlig utsatt for trykksår.
      • Trykksår- forebygging skal følges i forhold til risikovurdering, vurdering av pasientens hud, hudpleie, ernæring, trykkavlastende underlag, stillingsforandringer i seng/stol og mobilisering.
      • For pasienter med ordinert strengt sengeleie må stillingsforandringer i seng være i tråd med restriksjoner.

      Blærefunksjon

      • Blærefunksjon vurderes ved innkomst. Nøyaktig anamnese innhentes: Siste vannlating, inkontinensepisoder, hyppighet, smerter ved vannlating og magesmerter.
      • Evaluer blærefunksjon minst x1 per døgn for eventuelle forandringer.
      • Dersom inkontinens, legg inn et permanent kateter.
      • Dersom det viser seg å være permanent muskelatoni, vurder etter hvert intermitterende kateterisering eller innleggelse av suprapubis-kateter.
      • Bekken/ urinflaske må være lett tilgjengelig ved strengt sengeleie. Ved bruk av bekken forutsettes det at tømmerstokkteknikk benyttes.

      Tarmfunksjon

      • Tarmfunksjon vurderes ved innkomst. Innhent nøyaktig anamnese: Siste avføring, frekvens, konsistens, kvalme/oppkast, magesmerter og tidligere plager.
      • Evaluer tarmfunksjon minst en gang per dag.

      Smertelindring

      • Kompresjon av ryggsøylen kan medføre sterke smerter som kan være vanskelig å behandle. Kontakt i så fall smerte-/palliativt team.

      Mobilisering

      • Pasient og helsepersonell samarbeider om å finne riktig aktivitetsnivå.
      • Gå fra gradvis økt vinkel på sengerygg til sittende, til sittende på sengekant og til stående. Sengens ryggdel høynes gradvis til cirka 45° og sengens ”kneledd” vinkles og pasienten får prøve denne sittestilling, videre til 60°. Ved eventuell forverring av smerte og/eller nevrologiske utfall, returneres pasienten til tidligere stilling for ny vurdering. Hvis høyning av sengens ryggvinkel er uproblematisk, mobiliseres pasienten videre til sengekant.
      • Førstegangs forflytning av pasient til sittende på sengekant utføres fortrinnsvis av fysioterapeut sammen med sykepleier via rulling til sideleie (tømmerstokkteknikk). Pasienten setter seg opp med hjelp av 2 personer, én ved overkropp og én støtter beina ut over sengekanten.
      • Ved affeksjon i kun cervicalcolumna kan pasienten mobiliseres opp til sittende ved å heve sengens ryggdel og beina føres ut over sengekanten. Pasienten får sitte litt, blodtrykk og smerte vurderes.
      • Sirkulasjonsfremmende øvelser og gode pusteøvelser anbefales. Balanse i sittende vurderes.
      • Ved forflytning til stående anvendes tilpasset ganghjelpemiddel (prekestol eller rullator med underarmstøtte). Det anbefales at to personer medvirker for trygg mobilisering første gang.
      • Ved varige pareser bør rullestol med høy, vinkelregulerbar rygg, samt beinstøtter tilpasses pasienten.
      • Vurder behovet for andre hjelpemidler som sklibrett, droppfotskinne, gripetang og lignende.
      • Instruksjon i selvtrening, gjerne etter skriftlig program i stående og gående med støtte.
      • Etter hvert kan pasienten sitte i korte perioder, i god lenestol med høyt sete og god ryggstøtte.

      Oppfølging

      • Pasienter med lang forventet levetid bør vurderes for videre opptrening ved egnet institusjon.
      • Pasienter med kort forventet levetid anbefales vanligvis ikke opphold ved opptreningsinstitusjoner.

      Nettsiden www.physiotherapyexercises.com anbefales for innhenting av øvelser.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Oppfølging etter behandling av lungekreft

      For å oppdage eventuelle tilbakefall eller ny primærtumor bør kontroll gjennomføres hver 3.-6. måned de første to årene, deretter årlig. Oppfølging med tanke på komplikasjoner bør gjøres av thoraxkirurg, lungelege, eller onkolog i løpet av 1-3 måneder etter behandlingen.

      Kontrollene skal omfatte:

      • anamnese 
      • klinisk undersøkelse
      • røntgenologisk undersøkelse (røntgen thorax, sjeldnere CT thorax)
      • blodprøver

      Disse kontrollene kan gjennomføres på lokalsykehus, eventuelt i samarbeid med pasientens primærlege. Pasientene skal informeres om mulige symptomer og oppfordres til å ta kontakt ved nye symptomer eller forverring.

      Rutinemessig PET scan har hittil ingen dokumentert rolle i pasientoppfølgingen. Tumormarkører som CEA, NSE eller proGRP har kun verdi om markørene var forhøyet før behandlingsstart.

      Ved diagnosetidspunktet røyker om lag 60 % av pasientene, men 40 % av disse har sluttet to år etter diagnosen. Røykeslutt ved diagnosetidspunktet reduserer risikoen for utviklingen av metakrone svulster. Potensielt kurerte lungekreftpasienter som røyker, bør på det sterkeste oppfordres til røykeslutt.

      Komplikasjoner etter kurativ behandling

      • De vanligste komplikasjoner etter lungereseksjon er tap av lungefunksjon og kroniske smerter.
      • Komplikasjoner av stråleterapi kan ramme lunger, hud, øsofagus eller muskulatur. Sjeldnere ser man skader på pericard og hjerte. Akutt strålepneumonitt kan ofte behandles vellykket med steroider. Sen strålepneumonitt representerer derimot ofte en irreversibel lungeskade, men er svært sjeldent. 
      • De fleste bivirkninger av kjemoterapi inntrer under pågående behandling. Et unntak er perifer neuropati som følge av vinca-alkaloider eller taxaner.

      Residiv eller utvikling av ny primærtumor etter kurativ behandling

      Residiv inntrer hyppig. Selv ved stadium I sykdom har man påvist fem års residivrater opptil 39 %, hvorav de fleste var fjernmetastaser. De aller fleste residiv kommer innen fire år etter behandlingen.

      Ved småcellet lungekreft vil en ny tumor oppstått senere enn to år etter primærbehandling ofte være en ny primærsvulst.

      Palliativ behandling

      Ut fra omsorgsaspektet, pasientens følelse av trygghet og for å sikre pasienten berettiget og god palliativ lindrende behandling er det riktig å tilby disse pasientene videre oppfølging.
      På grunn av større behov for symptomlindrende behandling kan det være aktuelt å innkalle pasientene hver tredje måned det første året, deretter økes intervallene. Ressurskrevende undersøkelser bør unngås, unntatt for å utrede nytilkomne symptomer eller kliniske funn.

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe