oncolex logo
Utskriftsdato (24.6.2017)

Kreft i lever

Den hyppigste typen leverkreft er metastaser til leveren, ofte fra tykktarms- eller endetarmskreft, men det kan også oppstå kreft primært i leveren.

Primær leverkreft deles inn i:

  • Hepatocelluært karsinom – HCC (90 %)
  • Intrahepatisk kolangiokarsinom – IHCC   (10 %)

Leveren er den største kjertelen i kroppen og veier cirka 1,5 kg hos en voksen person. Den ligger i høyre hypokondrium, oppunder diafragma. Den er delt i to store lapper der den høyre er størst. Høyre og venstre portvenegren angir høyre og venstre leverlapp, og ligamentum falciforme danner et skille. Det meste av overflaten er dekket av peritoneum.  

Forekomst

HCC forekommer sjelden i Norge, men er en av de vanligste kreftsykdommene på verdensbasis. HCC forekommer hyppigst hos menn. IHCC er ikke så hyppig som HCC, men frekvensen er økende.

I 2015 var det 268 personer som fikk diagnostisert primær leverkreft, 175 menn og 93 kvinner (1).

 

Aldersspesifikk forekomst av leverkreft, 2011–2015.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av leverkreft, 1956–2015.

Kilde: Kreftregisteret

 

Årsaker til leverkreft

Kronisk inflammasjon, ofte i sammenheng med hepatotrofe virus, aflatoxin eller alkohol, ses i forbindelse med utviklingen av hepatocellulært karsinom (HCC).

Et vanlig estimat er at cirka 80 % av pasientene har levercirrhose ved diagnosetidspunktet. Det er også kjent at HCC kan utvikles uten påvisbar leversykdom. Dette er vanligere i Norge enn i andre deler av verden. Imidlertid er prevalensen at hepatitt, spesielt hepatitt C, er økende i Norge og om noen år kan det forventes at frekvensen av HCC vil stige.

Ved intrahepatisk kolangiokarsinom (IHCC) er etiologien i de fleste tilfeller ukjent, men kronisk infeksjoner, hepatolithiasis, gallegangsanomalier og biliært cystadenom kan føre til utvikling av IHCC.

Histologi ved leverkreft

Leveren er et parenchymrikt organ som, i tillegg til hepatocytter, består av interstitielt bindevev, blodkar og sinusoidale celler (endotelceller og Kupfferceller), samt galleganger med ductalt epitel. Kreft i leveren kan utgå fra samtlige av disse vevskomponenter. Mest vanlig er levercellekarsinom som utgår fra hepatocyttene og kolangiokarsinomene som utgår fra gallegangsepitel.

Forstadier

Som for de fleste kreftformer i andre organer er det også i leveren definerte forstadier som ved gitte situasjoner kan påvises og gi mulighet til overvåking eller kirurgisk intervensjon.

  • Dysplastiske noduli (adenomatøs hyperplasi)
  • Hepatocellulært adenom
  • Biliær intraepitelial neoplasi

I land med høy innsidens av levercellekarsinom (hepatocellulært karsinom/HCC) er det som regel høy prevalens av kronisk hepatitt (hepatitt C virus og hepatitt B virus). Til tross for behandling vil en del av disse pasientene utvikle cirrhose som igjen disponerer for HCC. All kronisk hepatitt disponerer for cirrhose og er således en markør for økt risiko for hepatocellulært karsinom. Hos noen pasienter med cirrhose utvikles det som betegnes som dysplastiske knuter, som viser atypisk cellemorfologi i regenererende hepatocytter. I noen tilfeller vil en bildediagnostisk kunne påvise slike knuter og en nålebiopsi kan avdekke knutenes natur ved enten å representere et hepatocellulært karsinom eller et forstadie til HCC.

I Norge, med lav forekomst av kronisk hepatitt og HCC, vil en god del hepatocellulære karsinomer utvikle seg i ikke-cirrhotiske levere. I slike tilfeller er det viktig å kunne skille en primær leverkreft fra en metastase.

Et hepatocellulært adenom (HCA) er i mange tilfeller vanskelig å skille fra et hepatocellulært karsinom (HCC) ved bruk av nålebiopsi. Avgjørende for en slik vurdering er hepatocyttenes cellemorfologi, antall mitoser og svulstens evne til å danne mest mulig normale leverbjelker som ikke skal være tykkere enn 2–3 cellelag. Adenomer forekommer nesten alltid på bakgrunn av en ikke-cirrhotisk lever. Multiple adenomer (> 10) betegnes som adenomatose. Paradoksalt er det slik at HCA kan diagnostisk være vanskelig å skille fra et HCC, men det er kun unntaksvis at HCA utvikler seg til et HCC.

Ved siden av HCC er intrahepatisk kolangiokarsinom den hyppigste maligne svulst i leveren. Dette er svulster som utgår fra intrahepatiske galleganger. Forstadier til kolangiokarsinom betegnes som biliær intraepitelial neoplasi (BIL-IN) med gradene I, II og III. Slike forandringer kan ses i de store hilusnære galleganger. Grad I representerer beskjedent avvik fra det normale gallegangsepitelet, mens grad III representerer ductale celleforandringer svarende til carsinoma in situ. Pasienter med primær scleroserende cholangitt med ”flammatory bowel disease” (IBD), særlig ulcerøs kolitt, og pasienter med enten hepatholithiasis, levercyster og dilatsjon av galleganger (Caroli syndrom) og hamartomer disponerer for BIL-IN og kolangiokarsinom. Børstecytologi fra galleveiene hos disponerte pasienter kan påvise tidlige celleforandringer som kan gi mulighet til overvåking og intervensjon.

Klassifisering

  • Hepatocellulært karsinom (HCC)
  • Intrahepatisk kolangiokarsinom (IHCC)

HCC er den hyppigste primære kreftsvulst i leveren etterfulgt av intrahepatisk kolangiokarsinom. HCC klassifiseres på bakgrunn av svulstens likhet med normale hepatocytter og evne til å danne leverbjelker (trabekler). Immunhistokjemiske markører som brukes til å fastslå tumors histogenetiske utgangspunkt er ”hepato” og polyklonalt CEA. Panelet av ordinær morfologisk vurdering og immunhistokjemisk undersøkelse gjør det mulig i 95–100 % av tilfellene å avgjøre om en tumor er primær eller en metastase.

Tilsvarende gjelder også for kolangiokarsinomer hvor bruk av cytokeratinene CK 7 og CK 20 kan avgjøre om en tumor er en metastase fra en intestinal cancer (CK 20 positiv) eller representerer en svulst utgående fra pancreaticobiliært epitel. (CK 7 positivt). Siden epitelet i gangene i bukspyttkjertelen og det intra-og ekstrahepatiske gallegangsystem er nærmest identisk så vil svulstene ha et temmelig likt morfologisk og immunhistokjemisk uttrykk.

Det er en type av HCC som det er viktig å identifisere. Det gjelder varianten som betegnes som fibrolamellær type. Den har fått sin særskilte betegnelse fordi den har et typisk histologisk utseende og særlig forekommer hos yngre kvinner og har noe bedre prognose enn de øvrige HCC. Histologisk er den karakterisert ved eosinofile cytoplasmarike tumorceller med et lamelleaktig bindevev.

Andre krefttyper

  • Blandet (mixed) hepatocellulært karsinom og kolangiokarsinom
  • Cystadenokarsinom i intrahepatsike galleganger
  • Hepatoblastom (barn)
  • Udifferensiert karsinom
  • Epitheloid hemangioendotheliom
  • Angiosarkom
  • Embryonalt sarkom (barn)
  • Rhabdomyosarkom

Dette er sjeldne svulster og kan være svært krevende å diagnostisere ved hjelp av nålebiopsi i mange tilfeller. Særlig er avgrensningen mot metastaser vanskelig.

Benigne svulster

Benigne svulster er hemangiom, fibrøs nodulær hyperplasi, hamartom (von Meyenburg kompleks) og angiomyolipom. De tre førstnevnte er svært vanlige svulster og blir ofte mistenkt for å være metastaser.

Fiksering

De fleste leverpreparater som undersøkes er nålebiopsier fra lever i forbindelse med utredning av primærtumor versus metastase. Disse blir som regel alltid adekvat fiksert i formalin. Resektater ved metastaser fra kolorektal cancer kan ofte bli dårlig fiksert dersom det ikke er adekvat mengde formalin (10 deler formalin per volumenhet vev). Ved store resektater er det viktig at det legges noen parallelle og ikke helt gjennomskjærende snitt i preparatet med cellestoff mellom skivene. Mest utfordrende vedrørende mangelfull fiksering er eksplanterte levere i forbindelse med levertransplantasjon for primære leverkarsinomer og multiple metastaser (fra kolorektal cancer). Leveranse av denne type preparer bør foregå i fersk tilstand slik at patologen selv kan ta ansvar for adekvat fiksering.

Patologisvar

En eksplantert lever som er tatt ut i forbindelse med HCC eller kolangiokarsinom (eller annen primær levertumor) bør inneholde informasjon om følgende forhold:

  • Tumors lokalisasjon (segment)
  • Tumors størrelse (millimeter)
  • Histologisk type (WHO)
  • Gradering (1–3 (4))
  • Gjennombrudd av leverkapsel
  • Reseksjonsrand i hilusnære/ekstrahepatiske galleganger
  • Tumorinfiltrasjon i blodkar
  • Lymfeknutemetatstaser
  • Ekstrahepatisk spredning (diafragma/vene cava/metastaser til andre organer)
  • ”Milan” kriteriene:
    • Lav risiko for tumorprogresjon: 1 tumor ≤ 5cm eller 1–3 tumorer < 3 cm
    • Høy risiko for tumorprogresjon: > 3 tumorer > 3 cm eller 1 tumor > 5 cm

 

Spredningsmønster for leverkreft

Ved hepatocellulært karsinom foregår spredningen vesentlig hematogent. 

Hepatocellulært karsinom og intrahepatisk kolangiokarsinom metastaserer hovedsaklig til lymfeglandler, lunger og skjelett.

Stadier ved leverkreft

TNM-klassifikasjon

TNM-systemet betegner hvor utbredt sykdommen er på det tidspunktet den påvises. "T" betegner utbredelsen av den lokale tumor i og omkring leveren. "N" (node) uttrykker om det er spredning til lymfeknuter. "M" uttrykker fjernmetastaser.

TNM-klassifikasjonen skiller mellom den kliniske klassifisering (TNM) og den patologiske klassifisering (pTNM).

Denne klassifikasjonen er beregnet primært på hepatocellulært karsinom (HCC). Den kan også brukes for intrahepatisk kolangiokarsinom (IHCC).

Primærtumor (T)

  • TX – primærtumor kan ikke vurderes.
  • T0 – ikke erkjent primærtumor.

 

  • T1 – en enkel tumor uten vaskulær innvekst.
  • T2 – en enkel tumor med vaskulær innvekst, eller flere tumorer, ingen over 5 cm i den største diameter.

 

  • T3 – flere tumorer større enn 5 cm eller tumor som inkluderer en større gren av lever- eller portvenen.
  • T4 – tumor med direkte innvekst av andre organer utenom galleblæren eller med perforasjon av viscerale peritoneum.

Regionale lymfeknuter (N)

  • NX – regionale lymfeknuter kan ikke vurderes
  • N0 – ingen regionale lymfeknuter
  • N1 – regionale lymfeknute metastaser

Metastaser (M)

  • MX – fjernspredning kan ikke vurderes
  • M0 – ingen fjernmetastaser
  • M1 – fjernmetastaser

 

Stadieinndeling

Stadium I

Stadium II 

Stadium III

Stadium IV

T1 N0 M0

 

     A   B  C

   T1–4 NX–1 M1

 

T2 N0 M0

 

 

T3 N0 M0

 

 

T4 N0 M0

 

 

T1–4 N1 M0

 

 


Symptomer ved leverkreft

Hepatocellulært karsinom (HCC) og Intrahepatisk kolangiokarsinom (IHCC) starter ofte med mer ukarakteristisk symptomatologi. IHCC gir få symptomer og gir seg til kjenne først når tumor har nådd betydelig størrelse. 

Hvis leverkreft får utvikle seg vil den etter en tid gi symptomer som:

  • vekttap
  • nedsatt allmenntilstand
  • diffust ubehag i området
  • dårlig appetitt
  • ikterus
  • stor mage
  • hovne ankler
  • eventuelt feber

HCC oppdages ofte hos pasienter som går til kontroll for erkjent leversykdom. Funn blir da oftest gjort på CT eller ved UL. Stigning i α-føtoprotein (tumormarkør) gir også mistanke om HCC, men bare halvparten av dem som får HCC i Norge har forhøyet α-føtoprotein.

Differensialdiagnoser ved leverkreft

Differensialdiagnosen til primær leverkreft er andre svulsttyper i lever:

  • Cystadenokarsinom i intrahepatsike galleganger
  • Hepatoblastom (barn)
  • Udifferensiert karsinom
  • Epitheloid hemangioendotheliom
  • Angiosarkom
  • Embryonalt sarkom (barn)
  • Rhabdomyosarkom
  • Metastaser fra andre primærsvulster

Godartede svulster:

  • Hemangiomer
  • Fibrøs nodulær hyperplasi
  • Hamartom (von Meyenburg kompleks)
  • Angiomyolipom

Regenerasjonsknuter ved levercirrhose er en annen differensialdiagnose.

Prognose for leverkreft

Dårlige prognostiske faktorer

  • Store tumorer > 10 cm
  • Gjennomvekst av leverkapsel
  • Karaffeksjon
  • Glandelaffeksjon
 

5-års relativ overlevelse for pasienter med leverkreft, i prosent etter diagnoseperiode 1976–2015.

Kilde: Kreftregisteret.

Referanser til leverkreft

  1. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  2. Mazzaferro V, Regalia E, Dolci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrohosis. New Engl J Med. 1995 334 (11) 693–699  
  3. Gish RG, Porta C, Lazar L, Ruff P, Feld R, Croitoru A et al. Phase III randomized controlled trial comparing the survival of patients with resectable hepatocellular carcinoma treats with nolatrexed doxorubicin. J Clin Oncol 2007;25: 3069–75
  4. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, Hilgard P, Gane E, Blanc JF et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Eng J Med 2008; 359: 378–90.
  5. Abou-Alfa GK et al. Final results from phase II randomized double-blind study of sorafineb plus doxorubicin versus placebo plus doxorubicin in patients with advanced hepatocellular carcinoma. 2008 Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstr no: 128
  6. Lo CM, Ngan H, Tso WK, Liu CL, Lam CM, Poon RT et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 2002, 35; 1164–71
  7. Llovet JM , M Real , X Montaña , R Planas , S Coll , J Aponte et al. Arterial embolization or chemoembolization versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial. Lancet 2002, 359, 1734–39.
  8. Seong J, Park HC, Han KH, Chon CY. Clinical results and prognostic factors in radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinoma. IJRBP 2003, 55, 329–336.
  9. Chiba T, Tokuuye K, Matsuzaki Y, Sugahara S, Chuganji Y, Kagei K et al. Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma: a retrospective review of 162 patients Clin Can Res 2005, 11, 3799–805

Diagnostikk av leverkreft

Diagnose stilles ved en kombinasjon av:

  • ultralydundersøkelse med kontrast
  • MR/CT, eventuelt med kontrast (3 fase)
  • blodprøver (AFP, PIVKA II)

I 9 av 10 tilfeller er radiologi (karakteristisk oppladningsmønster ved to modaliteter) og blodprøver tilstekkelig for å stille diagnosen. I 10 % av tilfellene ved HCC, der det er flere små lesjoner og levercirrhose, kan det være nødvendig å ta en finnåls- eller grovnålsbiopsi. 

Behandling av leverkreft

En stor andel av pasientene har primær leversykdom, for eksempel virushepatitt, kronisk autoimmun sykdom, som vil være avgjørende for valg av behandling.

I enkelte tilfeller kan sykdommen behandles kirurgisk. Forutsetningen for dette er at tumor ikke er for stor og at den er tilgjengelig for kirurgi. Inngrepet er omfattende.  

  • Ved en leverreseksjon fjernes den delen av leveren der primærtumor eller metastasene sitter.
  • Levertransplantasjon vurderes etter spesielle kriterier.
  • Radiofrekvensablasjon av mindre svulster er et nytt behandlingstilbud. Metoden representerer et framskritt i behandlingen av multicentrisk kreft av leveren. Multicentrisk kreft i lever har til nå vært meget vanskelig å behandle.

Kjemoterapi er aktuelt enten alene eller som supplement til kirurgi. Strålebehandling spiller derimot en beskjeden rolle i behandlingen av leverkreft, fordi leveren er strålefølsom og fort tar skade av ioniserende stråler.

Kirurgi/intervensjon ved leverkreft

Leveren har stor regenerasjonsevne. Det betyr at dersom man fjerner 50 % av leveren, vil levercellene i den gjenværende leverresten formere seg og leverresten øke i volum. Etter et par måneder er leveren nær sin opprinnelige størrelse. Regenerasjonsevnen er dårligere, eventuelt uteblir hos pasienter som har skrumplever, alkoholskadet lever eller lever som er skadet av hepatitt B og C.

Hepatocellulært karsinom (HCC) er ofte assosiert med cirrhose. For å planlegge leverreseksjon kan det være aktuelt å ta biopsi fra den "friske" delen av leveren for å bedømme graden av cirrhose. Dette er viktig i forhold til operasjonsplanleggingen. Det anbefales også å vurdere grad av cirrhose ut fra Child-Pugh skår.

Child-Pugh klassifisering
Parameter Poeng
1 2 3

Bilirubin mmol/l

< 25 25–30 > 40
INR < 1,3 1,3–1,8 > 1,8
Albumin g/l > 35 28–35 < 28
Acites Ingen Lettbehandlet Vanskelig behandlet
Encefalopati Ingen Lett–moderat Stupor–koma

Child-Pugh A: < 6 poeng, Child-Pugh B: 7–9 poeng, Child-Pugh C: > 10 poeng

Primær leverkirurgi

Hovedfokus ved behandling er å vurdere om pasienten kan leverreseseres eller levertransplanteres. Internasjonalt er det vist at pasienter med tumorsykdom som faller inn under Milan kriteriene har best residivfri overlevelse etter levertransplantasjon, og denne er sammenlignbar med andre indikasjoner for levertransplantasjon (> 75 % 5 års overlevelse) (2):

  • Singel tumor < 5 cm
  • Maksimum 3 tumorer < 3 cm

Tilgangen på levergraft i Norge er bedre enn i de fleste andre land, og levertransplantasjon kan derfor tilbys på utvidede kriterier:

  • Singel tumor < 10 cm
  • Maksimum 5 tumorer < 5 cm
  • Flere enn 5 tumorer < 2 cm

Det finnes data som kan indikere at resultatet etter transplantasjon kan være like bra eller kanskje bedre enn etter reseksjon, selv om levervevet er normalt. Vurderingen om det skal gjøres en leverreseksjon eller en levertransplantasjon må gjøres ved et kompetent leversenter. Det anbefales at pasienter med Child B og C ikke leverreseseres, da resultatene er meget dårlige. Transplantasjon utføres kun dersom det ikke er ekstrahepatisk spredning.

Problemet med leverresesksjon er den høye residivfrekvensen som ligger på 60–80 % innen 5 år. Transplantasjon innenfor kriteriene gir lavere residivfrekvens, men det er ikke gjennomført kontrollerte studier og pasientpopulasjonene reseksjon/transplantasjon er forskjellige. Spesielt gjelder dette forekomst av karinnvekst, samt størrelsen av tumor.

Spredning fra HCC forgår vesentlig hemtaogent og mikroskopisk karinfiltrasjon er et dårlig prognostisk tegn. Noen mener derfor at anatomisk (formell) leverreseksjon gir bedre langtidsoverlevelse enn non-anatomisk, men det foreligger ikke resultater fra kontrollerte studier. Anbefalingen er derfor at vanligvis skal pasienter med HCC som har frisk lever, forøvrig eventuelt pasienter med leversykdom klassifisert som Child A, gå til leverreseksjon. Ved residiv bør levertransplantasjon absolutt vurderes.

Pasienter i kategorien Child B og C skal primært vurderes for levertransplantasjon.

Foreløpig kan pasienter med intrahepatisk kolangiokarsinom (IHCC) ikke tilbys levertransplantasjon da eksisterende data viser svært lav eller ingen langtidsoverlevelse.

Radiofrekvensablasjon

Radiofrekvensablasjon (RFA) benyttes som behandling ved flere større sentra i dag. Det er kun et alternativ når pasientens leverfunksjon bedømmes for dårlig til å tåle reseksjon eller at pasienten av andre grunner ikke kan opereres. Begrensingen er størrelsen.

Effektiv ablasjon kan oppnås hvis tumor er mindre enn cirka 4 cm. Dersom tumor ligger an mot et annet organ, for eksempel ventrikkel, kan dette kontraindisere RFA på grunn av faren for termisk skade og perforasjon. En alternativ lokal ablasjonsteknikk kan da være Perkutan Etanol Injeksjon (PEI) som gjøres ultralydveiledet. Denne metoden er imidlertid lite brukt i Norge.

PROSEDYRER

Leverreseksjon

Generelt

Leveren er et svært karrikt organ med dobbel blodforsyning. Den forsynes arterielt fra leverarterien og venøst fra den store portvenen som drenerer alt blod fra tarmene. Blodet dreneres videre fra leveren via de tre levervenene som munner i vena cava tett ved hjertets høyre forkammer. Det er derfor viktig å kjenne til forløpet av disse karstrukturer når man deler en lever kirurgisk og gjenværende levervev må ha et intakt veneavløp. Valg av operasjonsmetode tas etter nøye vurdering av tumors størrelse og beliggenhet i forhold til de store blodkar.

Leverreseksjon kan enten gjøres med tradisjonell, åpen reseksjon eller med laparaskopisk teknikk. Begge metoder tillater både større, formelle reseksjoner, som følger anatomiske strukturer som blodkar og galleveier og mindre lokale (vevssparende) reseksjoner der inngrepet begrenses til å fjerne selve svulsten med et minimum av omliggende friskt levervev.

Ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet utføres de fleste større reseksjonsinngrep og i alle tilfeller hvor det er affeksjon av blodkar som krever kar-rekonstruksjon utføres leverreseksjon med åpen kirurgi. Laparoskopisk kirurgi foretrekkes ved de fleste lokale reseksjoner, ved lateral venstresidig reseksjon (segment 2/3) og i selekterte tilfeller av større, formelle reseksjoner. Tidligere leverreseksjoner er ikke til hinder for laparoskopisk kirurgi.

Avhengig av leverens størrelse og kvalitet på gjenværende vev kan opp til 80 % av leveren fjernes. Regenerasjon av nytt levervev skjer i løpet av noen måneder.

Formell reseksjon

Leveren er delt inn i 8 segmenter. Venstre leverlapp utgjøres av segment 1–4 mens høyre lapp består av segmentene 5–8 og skillet mellom de to lappene defineres av delingen av portvenen i høyre og venstre portvenegren. Ligamentum falciforme definerer skillet mellom venstre leverlapps segment 4 og segment 2/3.

Ved en formell reseksjon (anatomisk reseksjon/segmentectomi/lobectomi) følges leverens vaskulære og biliære (gallegangs) anatomi, og de tradisjonelle reseksjoner kan defineres som følger:

  • Lateral venstresidig reseksjon: Fjernelse av segment 2 og 3 (Reseksjon av cirka 20 % av leverens volum).
  • Formell venstresidig reseksjon: Fjernelse av segment 1–4. Noen ganger lar man segment 1 stå igjen (cirka 40 % reseksjon)
  • Formell høyresidig reseksjon: segment 5–8 pluss galleblæren fjernes (cirka 60 %)
  • Utvidet høyresidig reseksjon: segment 5–8 pluss hele eller deler av segment 4 fjernes (opptil 80 % fjernes, ofte etter forbehandling med portvene-embolisering)

Ikke-formell reseksjon

Man fjerner selve svulsten med en margin med cirka 1 cm hele veien rundt (lokal, non-anatomisk reseksjon/ kile-reseksjon). Dette kan være vanskelig dersom tumor sitter rundt store kar. Denne metoden kan også benyttes ved flere små metastaser (flere kilereseksjoner).

Indikasjoner

  • Primær leverkreft
  • Kreft i intrahepatiske galleveier
  • Metastaser til lever

Mål

  • Komplett fjerning av kreftvev

 

Utstyr

Markere reseksjonsrender

  • Diatermi

Dele kapsel

  • Ultralydskalpell
    • Harmonic Ace®
    • AutoSonix®
    • SonoSurge®

Dissekere parenkym

  • CUSA® (cavitron ultrasonic surgical aspirator)
  • SonoSurge Aspirator®

Begge disse er ultralydbaserte

Dele småkar/galleveier

  • Liga Sure®

Dele større kar

  • Stapler-maskin
  • Klips

Forberedelser

  • All åpen kirurgi gjennomføres med pasienten i ryggleie.
  • Ved laparoskopisk kirurgi leires pasienten avhengig av tumors lokalisasjon. Ved laterale høyresidige svulster legges pasienten i skrått sideleie, cirka 45 grader. 
  • Inngrepet utføres i narkose.

Gjennomføring

  • Ved åpen kirurgi legges et kurvet tverrsnitt oppad på høyre side av abdomen og litt over på venstre side. Noen ganger må også snittet forlenges opp til processus xiphoideus som en trearmet ”stjerne”.  Ved laparoskopiske reseksjoner benyttes som regel 4 porter à cirka 1 cm. Plasseringen på bukveggen avhenger av hvor svulsten er lokalisert. Noen ganger må man supplere med ytterligere 1–2 porter.
  • Ved formelle reseksjoner friprepareres blodkar og galleveier der de går inn i, og ut av leveren og helst forsørges før man starter delingen av selve levervevet. Dette reduserer faren for blødning underveis.
  • Kapselen deles enten med diatermi eller med ultralydskalpell.
  • Selve delingen av levervevet foretas likt ved både lokale og formelle reseksjoner. Prinsippet er å identifisere små blodkar og galleveier underveis slik at disse kan lukkes på forsvarlig måte. Levervevet spaltes ved kontrollert knusing enten manuelt (”crush-clamp”) eller maskinelt med ultralydutstyr (CUSA® eller SonoSurge Aspirator®) og blodkar og galleveier kan forsørges enten med ligatur eller clips.
  • I noen tilfeller er det nødvendig å stoppe all blodforsyning til leveren på grunn av blødning fra kryssende blodkar. Dette gjøres ved en såkalt Pringles manøver hvor man setter en tang over de store blodkarene (vena porta og arteria hepatica) der de går inn mot leveren (i ligamentum hepatoduodenale). Dette gjøres under nøye tidsmonitorering. Ved behov for avklemning over lengre tid tas det pauser så leversirkulasjonen får anledning til å normaliseres igjen underveis.
  • Når den tumoraffiserte delen av leveren er delt fra gjenværende lever sikrer man at det ikke blør ved nitidig hemostase. Ved laparoskopisk kirurgi plasseres preparatet i en pose som hentes ut gjennom å forlenge en at laparoskopiportene. Ved større reseksjoner må snittet forlenges til 6–8 cm mens i de fleste tilfeller er det tilstrekkelig med snitt opp til 3–4 cm.
  • For å unngå brokk lukkes alle lag av bukveggen før huden sys. Noen ganger benyttes selvabsorberende sutur, men andre ganger benyttes vanlig hudsutur eller metallclips.

Oppfølging

Observasjoner

  • Ved åpen kirurgi får alle pasienter epiduralbedøvelse (EDA). Dette gir god smertelindring og tillater nærmest full mobilisering fra første dag etter operasjon. Opptreningen foregår gradvis under nedtrapning av EDA. Ved laparoskopisk kirurgi benyttes ikke EDA. Til tross for dette kan man ofte stå opp noen timer etter operasjonen og begynne å spise og drikke når man har lyst.
  • Operasjonen foregår rett under diafragma, og høyresidig atelektase og pleuravæske er ikke uvanlig. Pasienten er også utsatt for lungeinfeksjon.
  • Pasienten har, ved åpen teknikk, et subcostalt snitt som kan påvirke/hemme respirasjonen.
  • Skade av leverceller fører til økt nedbryting av proteiner, som igjen fører til økt dannelse av ammoniakk. Det er færre gjenlevende leverceller til å omdanne ammoniakk til urea som igjen skilles ut gjennom nyrene. På grunn av proteinnedbryting og eventuell cerebral påvirkning kan pasienten få endret/forstyrret bevissthet. Pasienten kan også bli døsig og forvirret.
  • Store leverreseksjoner gjør at leveren ikke klarer å omsette medikamenter så raskt som vanlig. Smertestillende behandling må derfor justeres/reduseres, og den enkelte pasientens respons på medikamenter må vurderes nøye for å finne riktig dose. 
  • Feber, smerte og sykdomsfølelse som oppstår noen dager etter inngrepet, kan være tegn på abscessdannelse etter reseksjonen, subfrenetisk eller subhepatisk.

Kontroll

Pasienten kommer til poliklinisk kontroll med CT abdomen etter 3 måneder.

Radiofrekvensablasjon av leversvulster

Generelt

Ved radiofrekvensablasjon ødelegges tumor ved hjelp av radiofrekvensenergi. Høyfrekvent vekselstrøm (400 000–1 250 000 Hz) føres i tumoren via en nålelektrode enten ved perkutan, laparoskopisk eller åpen tilgang, under ultralydveiledning.

Nålen består av en ytre del og en indre bevegelig del. Når man skyver den indre delen fram, kommer flere ekspanderende spiler fram og bretter seg ut omtrent som en "paraply". Nålen er isolert, bortsett fra den nederste centimeter og de ekspanderende spilene. En ledning kobles på nålen og forbindes med en generator som lager høyfrekvent vekselstrøm. Denne strømmen går frem og tilbake mellom nålen og 4 plateformede elektroder som er festet på begge lårene til pasienten. Når generatoren skrus på, oppstår det ionisk agitasjon i vevet, som et resultat av ionenes forsøk på å følge retningsforandringene forårsaket av vekselstrømmen. Friksjonsvarme oppstår ved nålen og fører til nekrose av cellevevet. 

En regner med at det foreligger nekrose i alt levervev som varmes opp til over 50–55 ºC i 5–10 minutter.

Radiofrekvensablasjon skiller seg fra andre typer vevsablasjon ved at det er vevet rundt nålen, og ikke selve nålen, som blir oppvarmet.

Radiofrekvensablasjon kan benyttes som et supplement til leverreseksjon, eller som eneste behandling.

Indikasjoner

  • Leversvulster som er mindre enn 4 cm i diameter.
  • Pasienter som enten har for dårlig leverfunksjon eller for dårlig allmenntilstand.
  • Pasienter med levermetastaser fra kolorektalkreft eller nevroendokrine tumorer hvor metastasene er begrenset i størrelse og antall.

Mål

  • Kurasjon
  • Palliasjon

Utstyr

  • Radiofrekvens generator
  • Elektrodenåler
  • Elektroder til pasient

Forberedelser

  • Pasienten ligger på ryggen eller på siden.
  • Prosedyren gjennomføres i narkose.

Gjennomføring

Radiofrekvensablasjon gjennomføres, under ultralydveiledning, enten ved perkutan, laparoskopisk eller åpen tilgang.

  • 2 elektroder festes på hvert lår og kobles til en vekselsstrømgenerator.
  • En liten aktiv nålelektrode plasseres i tumor.
  • Nålelektroden kobles til en vekselsstrømsgenerator og etablerer en strømkrets gjennom pasienten.
  • Vekselstrøm fører til friksjonsoppvarming av vevet nær den aktive elektroden.
  • Levervevet varmes opp i 5–10 minutter to ganger. Svulsten og en liten brem normalt vev ødelegges.
  • Man gir ultralydkontrast for å se om den nekrosen man har laget har tilstrekkelig størrelse i forhold til den opprinnelige tumor. 

Oppfølging

  • Det er vanlig med feber av noen dagers varighet på grunn av nedbrytingstoffene etter vevsødeleggelse. Dersom feberen oppstår/stiger etter 3. postoperative dag, kan det skyldes abcessdannelse (sjelden).
  • Det gjøres CT-undersøkelse dagen etter.

Kontroll

Pasienten kommer til kontroll en måned etter inngrepet. Videre følges pasienten opp hver 3. måned i 2 år, deretter en gang årlig.

Medikamentell behandling av leverkreft

Det er ingen dokumentasjon for nytten av kjemoterapi adjuvant.

Hepatocellulært karsinom (HCC) har vært betraktet som en kjemoresistent krefttype. Det er likevel vært vanlig å gi ukentlig adriamycin til pasienter med inoperabel sykdom, i god allmenntilstand. I en nylig randomisert fase III studie ga adriamycin en økning i levetiden sammenliknet med et interaktiv eksperimentelt medikament (3).

Sorafenib er en ny multikinese hemmer med effekt på både celleproliferasjon og angiogense. En stor randomisert fase III studie har vist at sorafenib gir økning i levetid fra 7,9 til 10,7 måneder sammenliknet med placebo (4).

Sorafenib ble gitt til kun Child-Pugh A pasienter, med diare og hand-foot syndrom som de mest plagsomme bivirkninger. I en nylig randomisert fase II studie gav kombinasjonen sorafenib + adriamycin en overlevelse på 13,7 måneder, mens adriamycin alene gav kun 6,5 måneder median overlevelse (5).

Ut fra tilgjengelig litteratur synes det rimelig at HCC pasienter med Child-Pugh A status bør initialt vurderes med tanke på palliativ behandling med sorafenib.

Inoperabel HCC/metastastatisk sykdom

Mange pasienter har metastatisk eller inoperabel sykdom ved diagnosetidspunktet. Pasienter uten uttalt leversvikt er aktuelle for palliativ onkologisk behandling.

Kjemoembolisering

Kjemoembolisering (TACE) er en kombinasjon av embolisering av leverarterie og kjemoterapi gitt i en leverarterie. Prinsippet utnytter at levervev er 20–25 % arterielt forsynt, mens 85–100 % av HCC er arterielt vaskularisert. Kjemoembolisering ved lokalavansert HCC er omdiskutert, og en svakhet har vært mangel på en internasjonal standard prosedyre. Det foreligger to randomiserte studier (80 og 112 pasienter) hvor kjemoembolisering i en studie økte 3-års overlevelse fra 3 % til 26 % og en annen studie økte 2-års overlevelsen fra 27 % til 63 % (6,7).

I en meta-analyse av randomiserte og ikke randomiserte studier, konkluderes det med at TACE bedrer langtidsoverlevelsen (3-års overlevelsen økte med 28 %) og reduserer frekvensen av residiv (28 %).

Substanser som brukes er doxorubicin, mitomycin C og cisplatin. Internasjonalt antas det at cirka 10 % av pasienter med HCC er aktuelle for kjemoembolisering.

Pasienter som fyller kriteriene for TACE-behandling bør henvises for vurdering ved Rikshospitalet. Følgende kriterier gjelder:

  • Pasienten er bedømt inoperabel
  • Det må ikke foreligge tumortromber i portasystemet
  • Portas hovedstamme må være åpen
  • Tumor < 10 cm (kasus med diameter over dette kan vurderes i enkelttilfeller)
  • Mulitfokal tumoraffeksjon med diffus leveraffeksjon: relativ kontraindikasjon
  • Child A-B, ikke Child C

I Rikshospitalets protokoll for TACE brukes Farmorubicin/Lipoidol som kompletteres med såkalte "beads", som er emboliseringspartikler som er oppladet med doxyrubicin. Fordelen med dette er større lokal konsentrasjon av doxyrubicin og færre systemiske bivirkninger.

TACE som forbehandling til reseksjoen eller transplantasjon kan diskuteres.

TACE kan eventuelt kombineres med RFA.

Stråleterapi ved leverkreft

Ekstern strålebehandling kan vurderes ved lokalisert begrenset sykdom, og kan gi tumorregress og bedret overlevelse (7), men krever høy stråledose. Stereotaktisk strålebehandling kan være et behandlingalternativ hos pasienter med begrenset antall og størrelse av tumorforandringer i lever.  

 Alvorlige bivikningene etter strålebehandling kan være:

  • leversvikt
  • hypoalbuminemi
  • acites

Protonbehandling ved HCC ser lovende ut (8).

 

 

Komplikasjonsbehandling ved leverkreft

Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

PROSEDYRER

Transfusjoner

Generelt

Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

Normalverdier

  • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
  • Trombocytter 145 - 348x109/l 

Indikasjoner

Blodtransfusjon

Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

  • hb/hct
  • symptomer/tegn/funkjonsnivå
  • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
  • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
  • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
  • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
  • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
  • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
  • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

Trombocyttransfusjon

Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

  • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
  • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
  • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

Profylaktisk trombocyttransfusjon

  • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
  • før invasive prosedyrer
  • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
  • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
  • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

 Mål for transfusjonsbehandling

  • Gjennomføre behandlingsplanen
  • Sikre hemostase (blodplater)
  • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
  • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

Definisjoner

Blod

Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

Trombocytter

En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

Det leveres to aktuelle plateprodukter

  • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
  • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

Bestråling

Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

Dette gjøres:

  • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
  • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
  • ved alle transfusjoner fra slektninger
  • ved bruk av nytappet fullblod
  • ved bruk av fludarabin

Forberedelser

Blodprøver

I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

  • virusantistoffer
  • HCV
  • HBV
  • HIV

Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

Forlikelighet

Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

Gjennomføring

Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

  • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
  • Sikre venøs tilgang.
  • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
  • Benytt blodsett med filter.
  • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
  • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
  • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
  • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

Observasjoner

Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

Symtomer på transfusjonreaksjon

  • frysninger
  • feber
  • varmefølelse i ansiktet
  • pustebesvær
  • kløe
  • uro
  • blodtrykksfall
  • sjokk

Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

  • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
  • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
  • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

Oppfølging

Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

  • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
  • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

Plexus cøliacus-nevrolyse

Generelt

Nevrolytiske løsninger kan produsere en langvarig blokkering gjennom destruksjon av nervevev. En slik nerveblokade vedvarer inntil nervene eventuelt regenererer. Smerte ledes ikke bare i afferente, sensoriske nervefibre, men også via det sympatiske nervesystem. De fleste nevrolytiske prosedyrer i dag er rettet mot sympatiske nervestrukturer. 

Behandlingen gjøres i dag som oftest CT-veiledet i samarbeid med intervensjonsradiologer med høy treffsikkerhet. Dette gjør at at risikoen for deponering av nevrolytiske kjemikalier i andre strukturer reduseres til et minimum. CT-veiledning gir flere muligheter for optimal plassering av nålen, også i de tilfeller der tumormasser har endret normale anatomiske forhold i det retroperitoneale rom.

Invasive teknikker har fortsatt en viktig plass i behandling av kreftsmerter for en riktig selektert gruppe pasienter. Kvaliteten på blokadene øker når de utføres bildeveiledet, i samarbeid med en interessert intervensjonsradiolog. Nevrolytisk blokade må aldri betraktes som en isolert smertebehandlingsform, men som en del av en større behandlingsstrategi, der et av målene også er å redusere behovet for sterke opioider og andre smertemedikamenter.

Plexus cøliacus-nevrolyse er den vanligste nevrolytiske blokade hos pasienter med kreftsmerter. Det er vist at ved én enkelt blokade kan pasienter med kreft i bukspyttkjertelen, under forutsetning av god fordeling til sympatiske nerver, oppnå betydelig smertelindring for resten av levetiden.

Plexus cøliacus kan nås via:

  • bakre antecrural eller retrokrural tilgang. Kan gjøres med gjennomlysning med C-bue, men helst CT-veiledet.
  • endoskopisk ultralydveiledet tilgang via gastroskopi med ultralyd.
  • åpen abdominal. Nevrolysen kan settes peroperativt i forbindelse med eksplorativ laparatomi.

Indikasjoner

  • Smerter, ofte dype, diffuse, lokalisert til øvre del av abdomen, ofte med utstråling til ryggen,  primært pasienter med kreft i bukspyttkjertelen. Også pasienter med andre kreftformer i øvre del av abdomen med visceral smerte kan ha nytte av denne blokaden.
  • Refraktær kvalme hos samme gruppe pasienter.

Nevrolyse av plexus cøliacus kan være aktuelt ved forskjellige krefttyper i øvre abdomen, men spesielt ved kreft i bukspyttkjertelen. Det er viscerale smerter som kan lindres ved denne blokaden. Sensoriske og sympatiske nervefibre fra alle organer i øvre del av bukhulen, inkludert tarmen til og med proksimale del av tykktarmen, går via plexus cøliakus

Mål

Bedre smertekontroll og på grunn av dosereduksjon av opioider reduserte bivirkninger fra disse.

Utstyr

  • Kanyler (22 G) og utstyr for lokalbedøvelse
  • Kontrastvæske for å bekrefte riktig posisjon før neurolyse
  • Lokalbedøvelse til hud og for å teste effekt før neurolyse
  • Alkohol minimum konsentrasjon 50 %
  • Overvåkning med vitale parametere (P, BT, EKG og SaO2)
  • Medikamenter til sedasjon og smertelindring

Forberedelser

  • Blodprøve: INR og trombocytter samt hematologi, leukocytter, CRP, elektrolytter og nyrefunksjon
  • Tid for eventuell seponering av antikoagulantia og platehemmere avtales individuelt.
  • Eventuelt faste på forhånd avtales for hver enkelt pasient. Noe sedasjon er vanlig i tillegg til lokalbedøvelse. Hvis pasienten trenger dyp sedasjon/søvn, må en faste i 6 timer før prosedyre.
  • Mage, rygg eller sideleie. Fremre tilgang brukes bare når pasienten ikke kan ligge på magen eller i lateral decubitusstilling, eller hvor anatomiske forhold gjør bakre tilgang umulig.


Gjennomføring

Plexus cøliacus ligger retroperitonealt i nivå med L1-vertebrae og fibrene ligger som et nettverk på forsiden av aorta og omkring truncus cøliacus.

  • Med pasienten i mage- eller sideleie føres hver nål inn i nivå T12- og L1-vertebrae ved hjelp av lokalanestesi.
  • Nåleretningen føres inn CT-veiledet noen cm til siden for midtlinjen på hver side fra ryggraden slik at spissen blir liggende nært inntil siden av aorta på hver side.
  • Etter testdose med lokalbedøvelse, og bekreftet riktig posisjon med injeksjon av kontrastvæske, settes  75 - 95 % alkohol, 20 - 30 ml på hver side.
  • I noen tilfeller kan det være vanskelig å oppnå god spredning av neurlysen grunnet tumormasser som fyller opp det retroperitoneale rom. I slike tilfeller kan en sette blokaden retrocruralt, også i nivå med T12 - L1, men med mindre volum. Effekten er da vesentlig som følge av blokade av splanknikusnervene proksimalt for plexus cøliakus.


Oppfølging

  • Forbigående bivirkninger i form av ortostatisk hypotensjon og diaré de første 24-48 timene er relativt vanlig.
  • Ryggsmerter, gjerne i form av stølhet i 2–4 dager, angis av noen.
  • Retroperitoneal blødning, aortadisseksjon og paraplegi er svært sjeldent, men er beskrevet.
Plexus cøliacus-nevrolysePlexus cøliacus-nevrolysePlexus cøliacus-nevrolyse

Febril nøytropeni

Generelt

Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

Indikasjon

  • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

Mål

  • Unngå sepsis
  • Pasienten kan følge planlagt behandling 

Definisjoner

Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

Feber ved nøytropeni er definert som:

  • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
  • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
  • Frostanfall

 Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

Forberedelser

Det skal gjøres følgende diagnostikk

  • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
    Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
     
  • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
  • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
  • Røntgen toraks

Informasjon

  • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
  • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

Bruk av beskyttet enerom

  • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

Gjennomføring

  • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
  • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

Antibiotikaregime

  • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
  • Tazocin® 4 g x 3 
  • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
  • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
  • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

  • alder
  • nyrefunksjon
  • fettindeks
  • kjønn

For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

Ved dosering én gang i døgnet

  • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
  • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

Ved dosering flere ganger i døgnet

  • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
  • Unngå aminoglykosid
    • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
    • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
    • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
    • ved massiv ascites
    • ved myelomatose
    • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Behandling av cytostatikaindusert kvalme

      Generelt

      De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

      Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

      Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

      Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

      Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

      Indikasjon

      • Cytostatikaindisert kvalme

      Mål

      • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

      Definisjoner

      Emetogent potensiale av cytostatikakurer

      Høyemetogene kurer

      Gruppe 1

      Moderat emetogene kurer

      Gruppe 2

      Lavt/minimalt emetogene kurer

      Gruppe 3

      Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
      Doxorubicin/epirubicin ukedose
      Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
      Docetaxel
      FEC-60 og FEC-100
      (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
      Carboplatin
      ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
      ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
      FLv (fluorouracil)
      FOLFIRINOX
      Carboplatin/vinorelbin
      FuMi (fluorouracil, mitomycin)

      CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
      Gemcitabin

      CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
      Metotrexate ukedose
         Dakarbazin
      Navelbine
            ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
      Paclitaxel
             EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
      Pemetrexed
            EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
       
          FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
       
          FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
         Gemcitabin/carboplatin      
         HD-Cytarabine
         
          HD-Metotrexate    
        IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
        
         IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
         Irinotecan  
         Streptozocin  
         Vorphase (cyklofosfamid)
       

      Referanse

      1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

      Forberedelser

      Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

      • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
      • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

      Gjennomføring

      • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
      • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
      • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

      Antiemetiske regimer

      Lavemetogene kurer

      • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
      • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

      Moderat emetogene kurer

      Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

      Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

      5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

      I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

      I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

      Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

      Forsinket kvalme

      Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

      Betinget kvalme

      Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

      Oppfølging

      Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Leverarterieembolisering

      Generelt

      Levercellene får blod dels fra arteria hepatica og dels fra vena porta. Kreftcellene får blod hovedsakelig fra arteria hepatica. Ved å embolisere arteriene til svulsten med små partikler kan man hindre blodtilførselen til svulstvevet , og hele eller deler av svulsten nekrotiserer . De normale cellene i området overlever fordi de får blod også fra vena porta. Denne behandlingen egner seg spesielt dersom man har mange og store metastaser i leveren. Vanligvis emboliseres en av leverlappene av gangen.

      Leverembolisering kan også vurderes for pasienter uten alvorlig symptomatologi, da prosedyren kan gjentas, men effekten tapes ved gjentatte emboliseringer av samme lapp, hovedsakelig på grunn av kolateraldannelse av arterier som ved senere prosedyrer vanskeliggjør effektiv embolisering av arterieforsyningen.

      Prosedyren utføres av intervensjonsradiolog.

      Behandlingen kan være aktuelt tidlig for å redusere tumormengde, eller senere når levermetastasene progredierer i størrelse tross annen behandling. Behandlingen har ofte symptomlindrende effekt, særlig hos dem som har hormonsymptomer som flushing og diaré. Man kan antageligvis oppnå en viss livsforlengende effekt ved behandlingen.

      Indikasjoner

      • Multiple levermetastaser
      • Symptomgivende sykdom tross annen behandling

      Kontraindikasjoner

      Absolutte:

      • Sentral portvenetrombose

      Relative:

      • Dårlig allmenntilstand
      • Enterobiliær anastomose (økt infeksjonsrisiko)
      • Lite gjenværende leverparenchym (fare for leversvikt)

      Mål

      • Symptomlindring
      • Redusere mengde tumorvev i leveren

      Utstyr

      • Angiografiutstyr (utstyr for røntgen med gjennomlysning)
      • Selektive katetere, mikrokatetere
      • Emboliseringsmateriale

      Forberedelser

      • Leverutredning ved CT eller MR
      • Premedisinering (Sandostatin)

       

      Gjennomføring

      • Kateteret skal føres inn i leveraterien via arteria femoralis.
      • Det settes lokalanestesi.
      • Arteria femoralis punkteres ved bruk av Seldingers teknikk: man punkterer arterien i nivå med caput femoralis, en ledesonde føres gjennom nålen, nålen fjernes og over ledesonden føres en introducerhylse i arterien.
      • Et kateter føres inn over guidewiren, og føres opp til leveren under gjennomlysning.
      • Det settes kontrastvæske for å visualisere leverarterien.
      • Det tas en angiografiserie med intraarteriell kontrast for mer eksakt visualisering og kartlegging.
      • Et mikrokateter føres så inn i kateteret. Emboliseringsmaterialet plasseres gjennom dette. Det brukes 150–200 mikron store polyvinylalkoholpartikler, som blandes ut i kontrastvæske før injeksjon.
      • Partiklene injiseres guidet av gjennomlysning. Mikrokateteret trekkes gradvis ut ettersom arteriene tettes til.
      • Til slutt kontrolleres resultatet med en oversiktsangiografi. Kateteret og hylsen trekkes ut, og innstikkstedet i lysken lukkes.
      • Emboliseringen kan vare fra 30 minutter opp til flere timer.

       

      Oppfølging

      Pasienten kontrolleres med CT eller MR, vanligvis 6 måneder etter prosedyren

      Komplikasjoner

      I dagene etter emboliseringen blir gjerne pasienten svært syk med høy feber, magesmerter og kvalme grunnet ødem i leveren et betydelige frislipp av nekrotisk materiale fra destruerte metastaser. Sykehusopphold på 1–2 uker etter prosedyren er vanlig.

      Tilfeldig embolisering av arteria cystica kan føre til galleblærenekrose og peritonitt. Både disseksjon og trombosering av arteria hepatica communis kan forekomme.

      LeverarterieemboliseringLeverarterieemboliseringLeverarterieembolisering

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Oppfølging etter behandling av leverkreft

      Pasienter som har gjennomgått potensielt kurativ behandling for primær leverkreft bør følges med kontroll hver 3. måned det første året, deretter hver 6. måned. Frekvensen og varighet av kontroll individualiseres etter behandlingsmodalitet og eventuell tilgrunnliggende leversykdom. 

      Det første året bør pasienten kontrolleres på leversenteret der behandlingen ble utført, senere kontroller kan eventuelt gjøres i samarbeid med hjemsykehus dersom geografiske forhold tilsier dette.

      Alle levertransplanterte pasienter inngår i Rikshospitalets særskilte kontrollopplegg. Ved reseksjon eller Radiofrekvensablasjon er det en betydelig residivfare, og kontrollene bør derfor fortsette i 5 år.

      Ved kontrollene gjøres:

      • CT lever (3 fase) /eventuelt MR
      • Ultralyd lever med kontrastforsterkning
      • CT thorax
      • Blodprøver (blant annet leverprøver, kreftmarkører). Hos pasienter som før behandling hadde forhøyede verdier av cancermarkører (AFP/CA19-9) kan nivået postoperativt gi prognostisk informasjon.

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe