Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Histologi ved leverkreft

Leveren er et parenchymrikt organ som, i tillegg til hepatocytter, består av interstitielt bindevev, blodkar og sinusoidale celler (endotelceller og Kupfferceller), samt galleganger med ductalt epitel. Kreft i leveren kan utgå fra samtlige av disse vevskomponenter. Mest vanlig er levercellekarsinom som utgår fra hepatocyttene og kolangiokarsinomene som utgår fra gallegangsepitel.

Forstadier

Som for de fleste kreftformer i andre organer er det også i leveren definerte forstadier som ved gitte situasjoner kan påvises og gi mulighet til overvåking eller kirurgisk intervensjon.

  • Dysplastiske noduli (adenomatøs hyperplasi)
  • Hepatocellulært adenom
  • Biliær intraepitelial neoplasi

I land med høy innsidens av levercellekarsinom (hepatocellulært karsinom/HCC) er det som regel høy prevalens av kronisk hepatitt (hepatitt C virus og hepatitt B virus). Til tross for behandling vil en del av disse pasientene utvikle cirrhose som igjen disponerer for HCC. All kronisk hepatitt disponerer for cirrhose og er således en markør for økt risiko for hepatocellulært karsinom. Hos noen pasienter med cirrhose utvikles det som betegnes som dysplastiske knuter, som viser atypisk cellemorfologi i regenererende hepatocytter. I noen tilfeller vil en bildediagnostisk kunne påvise slike knuter og en nålebiopsi kan avdekke knutenes natur ved enten å representere et hepatocellulært karsinom eller et forstadie til HCC.

I Norge, med lav forekomst av kronisk hepatitt og HCC, vil en god del hepatocellulære karsinomer utvikle seg i ikke-cirrhotiske levere. I slike tilfeller er det viktig å kunne skille en primær leverkreft fra en metastase.

Et hepatocellulært adenom (HCA) er i mange tilfeller vanskelig å skille fra et hepatocellulært karsinom (HCC) ved bruk av nålebiopsi. Avgjørende for en slik vurdering er hepatocyttenes cellemorfologi, antall mitoser og svulstens evne til å danne mest mulig normale leverbjelker som ikke skal være tykkere enn 2–3 cellelag. Adenomer forekommer nesten alltid på bakgrunn av en ikke-cirrhotisk lever. Multiple adenomer (> 10) betegnes som adenomatose. Paradoksalt er det slik at HCA kan diagnostisk være vanskelig å skille fra et HCC, men det er kun unntaksvis at HCA utvikler seg til et HCC.

Ved siden av HCC er intrahepatisk kolangiokarsinom den hyppigste maligne svulst i leveren. Dette er svulster som utgår fra intrahepatiske galleganger. Forstadier til kolangiokarsinom betegnes som biliær intraepitelial neoplasi (BIL-IN) med gradene I, II og III. Slike forandringer kan ses i de store hilusnære galleganger. Grad I representerer beskjedent avvik fra det normale gallegangsepitelet, mens grad III representerer ductale celleforandringer svarende til carsinoma in situ. Pasienter med primær scleroserende cholangitt med ”flammatory bowel disease” (IBD), særlig ulcerøs kolitt, og pasienter med enten hepatholithiasis, levercyster og dilatsjon av galleganger (Caroli syndrom) og hamartomer disponerer for BIL-IN og kolangiokarsinom. Børstecytologi fra galleveiene hos disponerte pasienter kan påvise tidlige celleforandringer som kan gi mulighet til overvåking og intervensjon.

Klassifisering

  • Hepatocellulært karsinom (HCC)
  • Intrahepatisk kolangiokarsinom (IHCC)

HCC er den hyppigste primære kreftsvulst i leveren etterfulgt av intrahepatisk kolangiokarsinom. HCC klassifiseres på bakgrunn av svulstens likhet med normale hepatocytter og evne til å danne leverbjelker (trabekler). Immunhistokjemiske markører som brukes til å fastslå tumors histogenetiske utgangspunkt er ”hepato” og polyklonalt CEA. Panelet av ordinær morfologisk vurdering og immunhistokjemisk undersøkelse gjør det mulig i 95–100 % av tilfellene å avgjøre om en tumor er primær eller en metastase.

Tilsvarende gjelder også for kolangiokarsinomer hvor bruk av cytokeratinene CK 7 og CK 20 kan avgjøre om en tumor er en metastase fra en intestinal cancer (CK 20 positiv) eller representerer en svulst utgående fra pancreaticobiliært epitel. (CK 7 positivt). Siden epitelet i gangene i bukspyttkjertelen og det intra-og ekstrahepatiske gallegangsystem er nærmest identisk så vil svulstene ha et temmelig likt morfologisk og immunhistokjemisk uttrykk.

Det er en type av HCC som det er viktig å identifisere. Det gjelder varianten som betegnes som fibrolamellær type. Den har fått sin særskilte betegnelse fordi den har et typisk histologisk utseende og særlig forekommer hos yngre kvinner og har noe bedre prognose enn de øvrige HCC. Histologisk er den karakterisert ved eosinofile cytoplasmarike tumorceller med et lamelleaktig bindevev.

Andre krefttyper

  • Blandet (mixed) hepatocellulært karsinom og kolangiokarsinom
  • Cystadenokarsinom i intrahepatsike galleganger
  • Hepatoblastom (barn)
  • Udifferensiert karsinom
  • Epitheloid hemangioendotheliom
  • Angiosarkom
  • Embryonalt sarkom (barn)
  • Rhabdomyosarkom

Dette er sjeldne svulster og kan være svært krevende å diagnostisere ved hjelp av nålebiopsi i mange tilfeller. Særlig er avgrensningen mot metastaser vanskelig.

Benigne svulster

Benigne svulster er hemangiom, fibrøs nodulær hyperplasi, hamartom (von Meyenburg kompleks) og angiomyolipom. De tre førstnevnte er svært vanlige svulster og blir ofte mistenkt for å være metastaser.

Fiksering

De fleste leverpreparater som undersøkes er nålebiopsier fra lever i forbindelse med utredning av primærtumor versus metastase. Disse blir som regel alltid adekvat fiksert i formalin. Resektater ved metastaser fra kolorektal cancer kan ofte bli dårlig fiksert dersom det ikke er adekvat mengde formalin (10 deler formalin per volumenhet vev). Ved store resektater er det viktig at det legges noen parallelle og ikke helt gjennomskjærende snitt i preparatet med cellestoff mellom skivene. Mest utfordrende vedrørende mangelfull fiksering er eksplanterte levere i forbindelse med levertransplantasjon for primære leverkarsinomer og multiple metastaser (fra kolorektal cancer). Leveranse av denne type preparer bør foregå i fersk tilstand slik at patologen selv kan ta ansvar for adekvat fiksering.

Patologisvar

En eksplantert lever som er tatt ut i forbindelse med HCC eller kolangiokarsinom (eller annen primær levertumor) bør inneholde informasjon om følgende forhold:

  • Tumors lokalisasjon (segment)
  • Tumors størrelse (millimeter)
  • Histologisk type (WHO)
  • Gradering (1–3 (4))
  • Gjennombrudd av leverkapsel
  • Reseksjonsrand i hilusnære/ekstrahepatiske galleganger
  • Tumorinfiltrasjon i blodkar
  • Lymfeknutemetatstaser
  • Ekstrahepatisk spredning (diafragma/vene cava/metastaser til andre organer)
  • ”Milan” kriteriene:
    • Lav risiko for tumorprogresjon: 1 tumor ≤ 5cm eller 1–3 tumorer < 3 cm
    • Høy risiko for tumorprogresjon: > 3 tumorer > 3 cm eller 1 tumor > 5 cm

 

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2016