Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Transplantat-mot-vert-sykdom

Akutt transplantat-mot-vert sykdom (GVHD) med tilstøtende infeksiøse komplikasjoner er den viktigste årsak til tidlig død etter allogen stamcelletransplantasjon.

Allogen stamcelletransplantasjon utføres ved overføring av hematopoietiske stamceller til pasient fra et individ som vanligvis er vevstypeidentisk, men forøvrig genetisk forskjellig fra pasienten. Det vil på grunn av genetiske ulikheter utenfor HLA-systemet oppstå immunologiske reaksjoner mellom donorcellene og mottakeren, transplantat-mot-vert-reaksjon, som eventuelt kan gi transplantat-mot-vert-sykdom. Årsaken til GVH-reaksjon og sykdom er at T-lymfocytter fra donor angriper celler og vev hos en mottaker der immunapparatet er slått ut av høye doser cytostatika, eventuelt kombinert med strålebehandling og immunnosuppressiv medikasjon.

GVHD kan være livstruende og plagsomt, men erfaring har vist at leukemipasienter med GVHD har mindre risiko for residiv av leukemien. Dette er spesielt godt studert hos pasienter som har blitt behandlet med allogen stamcelletransplantasjon for kronisk myelogen leukemi.

Dersom den transplanterte margen eller stamceller fra blod renses for T-celler får færre pasienter GVHD, men risikoen for tilbakefall øker betydelig. Det ser ut til at T-celler fra donor har en antileukemisk effekt, GVL (graft-versus-leukemi). Ytterligere et holdepunkt for at alloreaktivitet har en antileukemisk effekt er at pasienter med leukemi transplantert med stamceller fra enegget tvilling har større risiko for residiv av enn pasienter transplantert med stamceller som ikke er genetisk identisk.

Akutt transplantat-mot-vert sykdom

Akutt GVHD gir symptomer særlig fra hud, lever og/eller slimhinner i ventrikkel/tarm. Man vil ofte ha differensialdiagnostiske problemer, fordi alle de kliniske tegn kan ses ved andre tilstander enn GVHD. Om mulig bør diagnosen verifiseres histologisk.

Akutt GVHD oppstår vanligvis innen dag 100 etter transplantasjon etter myeoloablativ kondisjonering. Ved bruk av redusert kondisjonering ses akutt GVHD ofte senere i forløpet.

Gradering

  • Grad 1: Lettgradig, pasienten trenger vanligvis ikke behandling.
  • Grad 2–3: Pasienten trenger behandling.
  • Grad 4: Livstruende situasjon for pasienten.

Symptomer på akutt GVHD

Hud

Exanthem som kan se ut som hva som helst. Før dag 21 er hudbiopsi lite hensiktsmessig, da den vil være vanskelig å tolke. Dersom platetallet er over 30 x 109/l etter eventuell platetransfusjon kan biopsi overveies. Pasienten må observere huden daglig med tanke på utslett og raskt rapportere til lege dersom det oppstår noe nytt. Det er viktig at pasienten holder huden fuktig og smidig ved hjelp av fet krem.

Kliniske eksempel:

  • Hånd
  • Fot
  • Overkropp 

Lever

Enhver form for leverdysfunksjon med bilirubinstigning kan skyldes GVHD. I tillegg til hepatitt A, B,C, non A, non B, non C og CMV-infeksjon kan slike biokjemiske forstyrrelser ha en rekke andre årsaker som for eksempel medikamenter, VOD (venookklusive disease) og mikroangiopati. Leverbiopsi kan overveies dersom man kan sikre et platetall over 50 x 109/l, eventuelt etter platetransfusjon.

Forut for biopsitaking bør det gjøres ultralydundersøkelse for å se etter fokale lesjoner som eventuelt kan skyldes infeksjon. Biopsien tas ultralydveiledet. I tillegg til vanlig histologisk undersøkelse skal biopsien eventuelt undersøkes histologisk for mikroorganismer (sopp, syrefaste staver, virus),

Dersom leveren blir angrepet av GVHD fremkommer det på blodprøvene. Pasienten merker oftest ikke noe til dette, men kan bli ikterisk.

Ventrikkel/tarm

I prinsippet kan hele gastrointestinaltractus affiseres. Det vil si at pasienten kan være plaget av munnsårhet, dysfagi, kvalme, oppkast, diaré og abdominalsmerter. Ileus, blødninger, samt malabsorpsjon forekommer. Differensialdiagnose kan derfor være vanskelig overfor sideeffekt av kondisjoneringen og infeksjoner (sopp, virus, antibiotikaassosiert kolitt, ulcus, gastritt).

Det er svært viktig at lege får beskjed dersom pasienten får diare selv om det også kan skyldes andre tilstander.

Endoskopisk undersøkelse bør overveies med biopsitaking dersom man kan sikre adekvat hemostase, og biopsi kan være avgjørende for behandlingsvalg. Biopsier tatt innen dag 21–28 er vanskelige å tolke.

Profylakse

For å forebygge alvorlig eller livstruende GVHD får pasientene ciklosporin A daglig, fra dagen før transplantasjon til 9–12 måneder etterpå, og tilsammen 4 infusjoner lavdosert metotrexat i løpet av de første 11 dager etter transplantasjonen. Andre immunsuppressive regimer brukes også. De viktigste risikofaktorer for akutt GVHD er HLA-uforlikelighet og høy alder hos mottaker. Ved bruk av helt HLA-forlikelig søskengiver vil risikoen for så alvorlig GVHD at behandling med glukokortikoider er nødvendig, være i overkant av 30 % med profylaktisk regime. Ved bruk av ubeslektet giver er risikoen omtrent dobbelt så stor.

Behandling av akutt GVHD

Behandling av akutt GVHD er i første rekke ytterligere immunsuppresjon med glukokortikoider intravenøst, til å begynne med i relativt høy dose (metylprednisolon 2 mg/kg/ døgn). Senere dosering og overgang til peroral tilførsel avhenger av respons. Ved manglende eller dårlig respons på glucocortcoider er det aktuelt å gi behandling med antithymocyttgobulin (ATG), monoklonale antistoffer mot T-celler, TNFą-hemmer eller andre immunosuppressiva. Bruk av slike medikamenter øker infeksjonsrisikoen.

Kronisk transplantat-mot-vert sykdom

Kronisk GVHD (GVHD etter dag 100) kan ramme flere organer enn akutt GVHD vanligvis gjør, og tilstanden kan noen ganger gi langvarige og plagsomme symptomer.

Tilstanden vil som regel "brenne ut" ,men kan kreve immunosuppresiv behandling i perioder og noen ganger i flere år.

Den viktigste komplikasjonen til GVHD er infeksjon, som kan ha et dramatisk og av og til dødelig forløp hvis ikke riktig behandling kommer igang tidsnok, men også når korrekt behandling gis.

Diagnostikk og behandling ved kronisk GVHD krever et nært samarbeid mellom transplantasjonsavdelingen og helsetjenesten der pasienten bor.

Begrenset sykdom karakteriseres ved en av følgende tilstander:

  • lokalisert hudaffeksjon
  • leverfunksjonsforstyrrelser forårsaket av kronisk GVHD

Utbredt sykdom karakteriseres ved en eller flere av følgende tilstander:

  • generalisert hudaffeksjon
  • lokalisert hudaffeksjon og/eller leverfunksjonsforstyrrelser forårsaket av kronisk GVHD
  • leverhistologi - kronisk aggressiv hepatitt, "bridging" nekrose eller cirrhose
  • øyeaffeksjon
  • affeksjon av små spyttkjertler eller oral mucosa påvist i leppebiopsi
  • affeksjon av andre målorganer 

Symptomer på kronisk GVHD

Hud

Kan ligne progressiv systemisk sklerose. Dyspigmentering, lupoide utslett, lichenoide utslett, arrforandringer, tørr/skjellende hud.

Hårvekst

GVHD i hårsekkene kan føre til tynnere hårvekst enn tidligere. Dette gjelder på hele kroppen. Noen pasienter får aldri håret tilbake.

Øyne

Pasienten kan få tørre og såre øyne.

Slimhinner

Slimhinner blir tørre og stive.

Slimhinner i kjønnsorganer:

  • Kvinner – Kan få plager med tørrhet og sårhet i skjeden. Det kan bli forandringer, sår og noen kan få problemer med sammenvoksninger. Det er viktig at kvinner følges opp hos gynekolog jevnlig etter transplantasjon. Det er også viktig at pasienten snakker med lege/sykepleier ved forandringer.

  • Menn – Det kan oppstå sår og sammenvoksninger på forhuden. Det er viktig at pasienten snakker med lege/sykepleier dersom slike problemer oppstår.

Tarm

Øsofagitt med dysfagi, refluks gastritt med dyspepsi, kvalme, anoreksi, malabsorpsjon, vekttap

Lever

Kronisk GVHD i lever gir seg utslag i transaminasestigning, bilirubinøkning, ikterus, hudkløe.

Nevromuskulært

Muskelstivhet, asteni, myasteni, kontrakturer, en sjelden gang myositt.

Perifert blod

Pancytopeni, trombopeni, leukopeni, anemi

Lunger

Gir astma- og bronkittlignende symptomer og kan gi redusert lungekapasitet. Pasienten er ofte mer mottakelig for lungeinfeksjoner.

Infeksjoner

Kapselkledde bakterier. Virus som varicella zoster, CMV. En del pasienter utvikler hypogammaglobulinemi.

 

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2017