Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Allogen stamcelletransplantasjon med myeloablativ kondisjonering

Oppfølging

I de første ukene etter stamcelletransplantasjonen står pasienten i stor fare for å få infeksjoner, særlig bakterielle. Pasienten oppholder seg i beskyttende isolat med overtrykksventilasjon og filtrert luft fra 5. dag etter transplantasjonen (granulocyttall < 0,2 x 10 9/l). Isolatet oppheves når granulocytter er stabilt > 0,2 x 109/l i minst 3 dager sammenhengende, av og til lengre.

I den periode pasienten er isolert følger både pasient, pårørende og helsepersonell egne rutiner for å redusere infeksjonsfaren. Enkelte rutiner gjøres daglig i påvente av at den nye margen skal begynne å fungere. Hensikten med å følge rutinene er å forebygge komplikasjoner og sikre at eventuelle komplikasjoner oppdages tidlig.

Daglige rutiner:

  • blodprøver
  • rektal temperatur, puls og blodtrykk
  • vekt
  • væskebalanse
  • inspeksjon av munn, hals og hud

Ved komplikasjoner er det viktig at behandlingen raskt kan settes i gang. 

Blodplate- og erytrocyttransfusjoner

Transfusjoner av trombocytter og erytrocytter er nødvendig i flere uker etter transplantasjonen for å holde platetall og Hb på et forsvarlig nivå. For å forebygge GVHD brukes kun bestrålte blodprodukter.

ABO-uforlikelig donor

Ved stamcelletransplantasjon med ABO-uforlikelig donor gis etter transplantasjonen erytrocytter av type O inntil pasienten har skiftet til donors blodtype.

Ernæring

Cytostatikabehandlingen forårsaker som regel kvalme og oppkast. Medikamenter kan også påvirke smaken og nedsette appetitten i dager og uker. De fleste pasienter får i tillegg mukositt med tildels betydelige smerter etter den kraftige cytostatikabehandlingen.

Pasientens ernæringsstatus overvåkes og behovet for total parenteral ernæring (TPN) vurderes individuelt. Nesten alle pasienter trenger TPN en periode etter kondisjoneringen og i aplasifasen.

Mukositt

Mukositt både i munn, andre slimhinner og tarm oppstår ofte samtidig med at blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er både en inngangsport for bakterier, og kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen. Smertene mukositten medfører behandles med analgetika, ofte opiater.

Ved såre slimhinner i endetarmen smøres pasienten godt. Ved avføring kan det være lurt å bruke mykt toalettpapir med jordnøttolje på og smøre godt nedentil etter hvert toalettbesøk. Grønnsåpebad virker lindrende.

Diaré

Pasienter som har fått kraftig cytostatikabehandling og/eller total kroppsbestråling får som regel diaré. Dette skyldes at behandlingen gir skade av tarmslimhinnen, som er forbigående. Diareen kan forventes å vare under og i flere uker etter gitt behandling.

GVHD kan også gi kraftig diaré. Denne diaréen kan eventuelt komme noen uker etter transplantasjonen, omtrent når man kan forvente "take" av transplantatet, men også senere i forløpet.

Kraftig og bredspektret antibiotikabehandling i aplasifasen vil kunne gi endringer i tarmfloraen med diaré. Pasienter er også utsatt for smitte fra næringsmidler inntatt per os.

Ernæringstilstanden kan som regel kontrolleres ved at pasienten får total parenteral ernæring med substitusjon av væske-, elektrolytt- og proteintap. Enteral ernæring via sonde er aktuelt, men kan være vanskelig å gjennomføre.

Komplikasjoner

Man forventer en del komplikasjoner etter transplantasjonen. Komplikasjoner kan noen ganger være alvorlige og livstruende og i verste fall dødelige.

Infeksjoner

På grunn av store doser med busulfan og cyklofosfamid får pasientene en alvorlig immundefekt og granulocytopeni i løpet av få dager etter medikamenttilførsel.

Ved alvorlig granulocytopeni vil vanlige infeksjonstegn ofte mangle, fordi pasienten ikke danner infiltrater eller puss. I aplasifasen dreier det seg nesten alltid primært om bakterielle infeksjoner, som raskt kan bli meget alvorlige. Eneste infeksjonstegn er ofte feber, som derfor må tas meget alvorlig hos denne type pasienter.

Sikker mikrobiologisk diagnose fås forholdsvis sjelden. I de tilfeller man får bakterievekst justeres eventuelt behandlingen i henhold til resistensmønsteret.

Blir pasienten afebril av antibiotikabehandlingen bør behandlingen fortsette i minst 3 dager eller til granulocyttallet er over 0,2 x 109/l.

Både GVHD-profylaksen og eventuell GVHD som trenger behandling med steroider eller andre imunnsuppressiva, øker immundefekten. Selv etter at pasienten har fått tilstrekkelig granulocytter, er immunapparatet fortsatt svekket, med betydelig fare for infeksjoner.

Viktige oppurtunistiske mikrober som kan gi livstruende infeksjoner er:

  • cytomegalovirus (CMV)
  • sopp, særlig candida og aspergillus
  • pneumocystis jerovecii
  • ulike bakterier

Pasienten overvåkes derfor med kontroll av CMV-antigen eller PCR og kun leukocyttfiltrerte blodprodukter brukes. Slike produkter overfører sjelden eller aldri CMV-smitte.

Man skal være på vakt overfor nytilkomne lungeinfiltrater, særlig hos pasienter med kronisk GVHD. Det er viktig å forsøke og skaffe diagnostisk materiale og terskelen for å gjøre bronkoskopi med bronchialskylling er lav. Biopsier, også åpen lungebiopsi, kan være aktuelt.

Soppinfeksjon

De aller fleste pasienter får profylakse med fluconazole mot candidainfeksjon fra dagen før transplantasjonen til dag 75. Hos pasienter som i aplastisk fase har fått antibiotika i 5–7 døgn uten å bli afebril, eller som får ny temperaturstigning tross adekvat antibiotikabehandling, må man overveie systemisk eller invasiv soppinfeksjon, særlig dersom annen infeksjon ikke kan påvises i blodkultur. Man må vurdere å gi empirisk behandling med et annet antimycotikum enn fluconazole i tilstrekkelig dose, oftest intravenøst.

Pneumoni/respirasjonssvikt

Fokale infiltrater skyldes oftest enten bakterie- eller soppinfeksjon. Det er viktig å være oppmerksom på at pasienter uten granulocytter sjelden utvikler tydelige infiltrater. Røntgen thorax er oftest negativ i aplasifasen, og HR-CT er en langt mer sensitiv undersøkelse. Infiltrater kan bli synlige når granulocyttene kommer tilbake etter cytopenifasen og forverres røntgenologisk til tross for at pasienten får adekvat behandling og blir bedre klinisk. Det er derfor viktig med nøyaktig klinisk observasjon.

Interstitiell pneumoni

Interstitiell pneumoni er en lungebetennelse med tallrike små utbredte infeksjonsområder. Tilstanden er en fryktet komplikasjon hos stamcelletransplanterte pasienter. Interstitiell pneumoni kan oppstå både før og i mange måneder etter engraftment. Dødeligheten er høy. Tilstanden kan blant annet skyldes infeksjoner som er tilgjengelige for behandling:

  • CMV-infeksjon
  • Pneumocystis jerovecii (ses meget sjelden ved trimetoprim-sulfa-profylakse)

Det er derfor meget viktig å komme raskt i gang med riktig behandling etter at diagnostisk materiale er sikret i størst mulig grad (bronkoskopi med bronkoalveolær lavage, eventuelt biopsi hvis det ikke er for risikabelt). Pasienter med interstitiell pneumoni kan raskt bli respiratortrengende og må følges nøye klinisk med pulsoksymeter og kontroll av arterielle blodgasser. Tidlig kontakt med intensivmedisinsk ekspertise er viktig hos pasienter med respirasjonsproblemer.

CMV-infeksjon

Cytomegaloinfeksjon er ikke uvanlig etter allogen stamcelletransplantasjon og skyldes oftest reaktivering av virus hos seropositive pasienter. Akutt GVHD og behandling av denne øker risikoen.

Manifestasjonene kan variere fra asymptomatisk virusproduksjon via trombocytopeni og leukopeni, uforklart feber, eventuelt hepatitt eller gastrointestinale symptomer til livstruende insterstitiell pneumoni.

CMV-pneumonitt oppstår typisk 40–60 dager etter transplantasjon, men forekommer også senere i forløpet. Frykten for CMV-pneumonitt er en av årsakene til at man bruker leukocyttfiltrerte blodprodukter ved allogen stamcelletransplantasjon.

Påvist CMV-infeksjon (positiv pp65 eller CMV-PCR) skal vanligvis føre til oppstart av behandling med ganciclovir. Dosen reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. Ved granulocytter under 0,7 x 109/l gis foscarnet istedet. pp65 eller CMV-PCR følges minst 1 gang per uke under behandlingen.

Venokklusiv leversykdom (VOD)

Denne tilstandens skyldes cytostatika og/eller helkroppsbestråling. Det foreligger obstruksjon av sinusoidal blodflow på grunn av ødelagte terminale hepatiske venyler og sublobulære vener. Alvorlig VOD er en sjelden tilstand som oftest ses innen 4 uker etter transplantasjonen. Forløpet kan bli dødelig.

Transaminaseøkning på transplantasjonstidspunktet er assosiert med økt risiko for venokklusiv leversykdom. Første tegn er ofte langsom vektøkning og økt platetransfusjonsbehov. Pasienten kan ha sterke abdominalsmerter, særlig i epigastriet og høyre hypokondrium, bilirubin og transaminase stigning og økende leverstørrelse med øm lever. Det kan tilkomme ascites med vektøkning, eventuelt encefalopati og koagulopati. Ved langt utviklet sykdom kan pasienten utvikle hepatorenalt syndrom.

Behandlingen er ekspektativ og symptomatisk, men det er rapportert god effekt av medikamentet defibrotide® i ikke-randomiserte studier. Pasienten må følges nøye klinisk, med overvåking av væske- og elektrolyttbalanse. Prognosen er dårlig ved alvorlig affeksjon.

Trombotisk mikroangiopati

Disse tilstandene forekommer sjelden, men det er en potensielt alvorlig komplikasjon, som rammer cirka 5 % av pasientene. Patogenesen er bare delvis avklart, men endotelskade står sentralt trolig assosiert med ciklosporinbruk.

Det forekommer flere undergrupper, som ofte overlapper hverandre:

  • Mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA)
  • Hemolytisk uremisk syndrom (HUS)
  • Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)

 Symptomer er:

  • alvorlig hemolyse
  • nyresvikt
  • trombocytopeni
  • eventuelt nevrologiske manifestasjoner på grunn av redusert sirkulasjon i kapillærer

Behandlingsmessig seponeres ciklosporin, som erstattes med mycofenolat eller tacrolimus. Tacrolimus kam imidlertid også gi trombotisk mikroangiopati. Plasmautskifting kan bli aktuelt, men effekten er sjelden god.

Akutt GVHD

Transplantat-mot-vert-sykdom er en tilstand der T-lymfocytter fra donor angriper celler og vev hos pasienten. GVHD er den viktigste komplikasjonen til allogen stamcelletransplantasjon. Sykdommen angriper hud og/eller tarm og/eller lever. Forebygges med immunsuppresjon, vanligvis ciklosporin. Behandles med kortikosteroider og eventuelt andre immunsuppresive medikamenter. Forløpet er i verste fall dødelig og risikoen for opportunistiske infeksjoner betydelig.

Benmargssvikt

Benmargssvikt vil si vedvarende anemi, leukopeni og trombopeni. Årsaker til benmargssvikt kan være:

  • rejeksjon av benmarg (sjelden)
  • sent engraftment
  • infeksjon (blant annet CMV)
  • benmargstoksiske medikamenter
  • GVHD

Megakaryocyttfunksjonen restitueres ofte sist etter stamcelletranplantasjon. Trombopeni kan også skyldes økt forbruk av blodplater på grunn av for eksempel infeksjon, GVHD og andre immunologiske prosesser.

I tilegg til sviktende margfunksjon kan anemi skyldes blødninger og/eller hemolyse. Ved ABO-uforlik ses av og til betydelig forsinkelse av adekvat ertyropoiese (opptil over ett år).

Langvarig anoreksi

Anoreksi kan blant annet skyldes infeksjon, GVHD, leverdysfunksjon og medikamenter. Dersom pasienten i tillegg har svelgbesvær må man tenke på øsofagitt, eventuelt gastritt eller ulcus. Ernæringstilstanden skal ved behov opprettholdes med intravenøs ernæring som i seg selv kan gi anoreksi hos enkelte pasienter.

Hemorragisk cystitt

Hemorragisk cystitt skyldes først og fremst høye doser av cyklofosfamid, men trolig spiller også de høye busulfandosene en rolle. Til tross for profylakse med forsert hydrering og mesna får endel pasienter allikevel hematuri/dysuri/pollakisuri. Symptomene kommer som regel under eller i løpet av de første dagene etter cyklofosfamid-infusjon. Enkelte pasienter kan utvikle hemorragisk cystitt senere i forløpet, muligens som en manifestasjon av GVHD, men også som en følge av virusinfeksjon (CMV, adenovirus, BK-virus).

Behandlingen er å fortsette eller gjenoppta forsert hydrering/diurese. Eventuelt gis analgetika og antiviral behandling.

Residiv etter allogen stamcelletransplantasjon

Ved tilbakefall etter transplantasjon for KML har det vist seg at infusjon av T-lymfocytter fra donor gir ny komplett remisjon hos cirka 70 % av pasientene som residiverer til kronisk fase. Denne GVL (graft-versus-leukemi)-effekten er langt dårligere dokumentert ved residiv etter transplantasjon for akutt leukemi.

Videre oppfølging 

 

 

 

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2018