oncolex logo
Utskriftsdato (19.10.2017)

Kreft i galleganger/-blære

/upload/galle/galle.gif

Gallegangskreft (kolangiokarsinom) og galleblærekreft (cancer vesica fellea) er i de fleste tilfeller adenokarsinomer. Gallegangskreft fordeler seg med 60 % forekommende sentralt i leverhilus, 20 % i intrahepatiske galleganger og 20 % i ekstrahepatiske galleganger.

Galleblærekreft regnes som relativt sjelden, men er som regel aggressiv med tidlig metastasering til lymfeknuter.

Gallegangene går fra leveren til duodenum og danner et finforgrenet system. Gallegangene er forbundet med galleblæren, som er et lite hulorgan på undersiden av leveren.

Gallegangene består av:

  • intrahepatiske galleganger
    • gallekapillærer
    • leverlappens galleganger 
  • ekstrahepatiske galleganger
    • leverens felles utførselsgang 
    • galleblæregangen
    • den felles gallegangen
    • galleblæren

Forekomst

I Norge ble det i 2015 påvist 155 nye tilfeller gallegang-/galleblærekreft, det var 80 kvinner og 75 menn som fikk diagnosen.

Galleblærekreft forekommer noe oftere hos kvinner. Begge krefttyper opptrer hovedsaklig i 50–70 årsalderen.

 

Aldersspesifikk forekomst av kreft i gallegang/-blære, 2011–2015.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av kreft i gallegang/-blære, 1956–2015.

Kilde: Kreftregisteret

 

Årsaker til kreft i galleganger/-blære

Årsaken er i de fleste tilfeller ukjent.

Risikofaktorer

  • Pasienter med primær skleroserende kolangitt (PSC) vil i 10–20 % av tilfellene utvikle gallegangskreft.
  • Kronisk infeksjon, vanligvis utløst av gallesten, kan være en utløsende årsak til galleblærekreft.
  • Cirka 0,3–3 % av pasienter med gallesten utvikler galleblærekreft.
  • Forkalket galleblærevegg (porselensgalleblære) disponerer for galleblærekreft (1).

Histologi ved kreft i galleganger/-blære

Galleblæren og galleveier er typiske hul-og rørorgansystemer og er kledd av et enlaget kubisk epitel som er utgangspunkt for det overveiende antall maligne svulster (adenokarsinom) i disse organer.

Forstadier

Som for de fleste andre epiteliale svulster i de fleste organer utgår karsinomer fra intraepiteliale forstadier. Nomenklaturen på disse forstadiene i galleveiene har vært svært lite konsistent, men etter internasjonal konsensus er man blitt enig om å benevne intraepiteliale forstadier (in situ lesjoner) i de ekstrahepatiske galleganger (og hilusnære intrahepatiske galleganger) som biliær intraepitelial neoplasi grad I, II og III (BIL-IN I-III). Disse begrepene er enda lite innarbeidet blant patologene fordi svært få patologer er tilstrekkelig eksponert med adekvat vevsdiagnostikk på disse problemene. Det er kun i gallegangene og ikke i galleblæren at denne nomenklaturen anvendes. Lesjonene er flate og lar seg ikke fremstille bildediagnostisk. Børstecytologi, særlig hos pasienter med primær skleroserende kolangitt har vist seg å være et godt hjelpemiddel i påvisning av disse lesjonene.

I tillegg til de flate intraepiteliale lesjonene er det også polypøse lesjoner. Dette er som regel papillære og tubulære adenomer som kan forekomme i alle deler av de ekstrahepatiske galleveier, men hyppigst forekommende i galleblæren. Overgang til adenokarsinom kan forekomme, men risiko er sannsynligvis svært lav. I sjeldne tilfeller kan det foreligge en papillomatose (adenomatose) i multicentriske områder av galleveiene. Risiko for malignitet er vesentlig høyere enn for solitære adenomer. Cystadenomer tilsvarende det en kan se i pankreas og lever, kan også forekomme i galleveiene. Risiko for cystadenokarsinom er tilstede, og lesjonene bør derfor fjernes kirurgisk.

Klassifisering

Maligne svulster i galleveiene er nesten utelukkende adenokarsinomer. Mer spesifikt klassifiseres disse som ekstrahepatisk kolangiokarsinom dersom de utgår fra de hilusnære ekstrahepatiske galleganger, som oftest hos pasienter med primær skleroserende cholangitt. Adenokarsinomer i distale ductus choledocus/Ampulla Vateri kan ofte være vanskelig å skille fra adenokarsinom utgått fra pankreas. Adenokarsinom utgått fra ekstrahepatiske galleveier er som regel immunhistokjemisk positiv for CK7 og negativ for CK 20.

Det foreligger imidlertid en del ulike varianter av adenokarsinom, som for eksempel papillært adenokarsinom (særlig forekommende i galleblæren), adenokarsinom av intestinal type, mucinøst adenokarsinom (adenokarsinomer med > 50 % mucin), klarcellet adenokarsinom og signet-ringcelle karsinom (kan gi et linitis plastica utseende som i ventrikkelen).

Plateeptelkarsinomer kan forekomme, særlig i galleblæren hos pasienter med kronisk cholecystitt og plateepitelmetaplasi. Småcellet karsinom (lite differensiert endokrint karsinom) og udifferensiert karsinom (særlig galleblære) kan forekomme i sjeldne tilfeller.

Andre krefttyper

  • Endokrine svulster
  • Mesenchymale svulster
  • Lymfom

Dette er relativt sjeldne svulster i denne lokaliseringen.

Merking og fiksering

Kreft i galleblæren forekommer i noen tilfeller som et uventet funn hos pasienter med kronisk cholecystitt, og foreligger vanligvis som ordinært cholecystectomipreparat. Ved kreft i distale ductus choledocus, og i noen tilfeller med mer proksimal beliggende kreft, foreligger det som regel et pancreaticoduodenectomipreparat (Whipple). I noen få tilfeller med proksimal beliggende kreft kan det foreligge et eksklusivt resektat av ekstrahepatiske galleganger, med eller uten galleblære. For at patologen skal kunne utføre en tilfredsstillende undersøkelse er det viktig at alle reseksjonsrender av gangstrukturer merkes med tråd. Det er som regel nødvendig å kunne orientere seg på preparatet og sikre adekvate snitt fra reseksjonsrender. Som for all annen vevsundersøkelse er det viktig med god fiksering i forholdet 10 volumenheter formalin til 1 volumenhet vev. Whipple preparater bør leveres patologen ufiksert etter avtale.

Patologisvar

Galleblære og resektater av ekstrahepatiske galleganger bør inneholde følgende elementer:

  • Tumors lokalisasjon
  • Tumors størrelse (største diameter)
  • Histologisk type (WHO)
  • Gradering
  • Infiltrasjonsdybde
  • Reseksjonsrender
  • Infiltrasjon i blodkar
  • Perinevral infiltrasjon
  • Lymfeknutemetastser
  • pTNM

 

 

Spredningsmønster for kreft i galleganger/-blære

Spredning ved gallegangskreft skjer ofte lokalt inn i galleblæreveggen (intramuralt), og til dels langs nerver (perinevralt), langs blodkar (perivaskulært) samt til lymfekjertler. Fjernmetastasering skjer oftest til aortale glandler, lever og øvre del av bukhulen. 

Spredning ved galleblærekreft kan skje i leverens segment 4 og 5. Metastasering til lokale glandler og peritoneum forekommer hyppig. Fjernmetastasering skjer ofte til lunger.

Stadier ved kreft i galleganger/-blære

TNM- klassifikasjon brukes for å stadiesette kreft i galleganger/- blære. TNM vurderer tumor (T), lymfeknuter (N) og fjernmetastaser (M) ved diagnosetidspunkt.

TNM-klassifikasjonen skiller mellom den kliniske klassifisering (TNM) og den patologiske klassifisering (pTNM).

Galleganger

Klassifiseringen gjelder ekstrahepatiske galleganger og karsinom i hovedgallegangene.

Primærtumor (T)

  • TX   Primærtumor kan ikke vurderes
  • T0   Ikke erkjent primærtumor
  • Tis  Carcinoma in situ

 

  • T1   Tumor er begrenset til gallegangen
  • T2   Tumor vokser utenfor gallegangen

  

  • T3   Tumor infiltrerer lever, galleblære, pankreas eller unilaterale grener av vena porta eller arteria hepatica.
  • T4   Tumor infiltrerer vena portas hovedstamme eller en av dens grener bilateralt, arteria hepaticas hovedstamme eller nærliggende organ som tykktarm, magesekk, tolvfingertarm og abdominalvegg.

Regionale lymfeknuter (N)

  • NX   Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes
  • N0   Ingen regionale lymfeknutemetastaser
  • N1   Regionale lymfeknutemetastaser

Galleblære

Klassifiseringen gjelder kun karsinomer.

Primærtumor (T)

  • TX   Primærtumor kan ikke vurderes
  • T0   Ikke erkjent primærtumor
  • Tis  Carcinoma in situ

 

  • T1   Infiltrasjon mucosa eller muskellag
    • T1a   Tumor infiltrerer mucosa
    • T1b   Tumor infiltrerer muskellag
  • T2   Tumor infiltrer perimuskulært bindevev uten ekstensjon bortenfor serosa eller inn i leveren

 

  • T3   Tumor perforerer serosa og/eller direkte infiltrerer lever og/eller et annet organ eller struktur som magesekk, tolvfingertarm, tykktarm, bukspyttkjertel, omentum eller ekstrahepatiske galleganger
  • T4   Tumor infiltrerer hovedportvenen eller leverarterien, eller infiltrerer to eller flere ekstrahepatiske organer eller strukturer

Regionale lymfeknuter (N)

  • NX   Regionale lymfeknuter kan ikke vurderes
  • N0   Ingen regionale lymfeknutemetastaser
  • N1   Regionale lymfeknutemetastaser 
Galleblære- følgende stadieinndeling er vanlig:

Stadium I

Stadium II

Stadium III

Stadium IV

 

A

B

Tis

Carcinoma in situ

T1 N0 M0(T1a)

Mucosa lesjon

T2 N0 M0 (T1b)

Vekst inn i muskularis, men ikke gjennom serosa   

  

T3 N0 M0

Vekst gjennom serosa, affeksjon av lever < 2 cm, eller

T1–T3 N1 M0

Lymfeknutemetastasering til ligament hepatoduodenale

T4 N0–N1 M0

Affeksjon av lever > 2 cm med eller uten lymfeknutemetastasering

 

 

 

T1–T4 N2 M0

Lymfeknutemetastasering utenfor ligament hepatoduodenale, eller

T1–T4 N0–2

M1 fjernmetastaser

 

 

 

Symptomer ved kreft i galleganger/-blære

Gallegangskreft presenterer seg vanligvis som stille ikterus, eventuelt ledsaget av påvirket allmenntilstand. Smerter er vanligvis fraværende, og ses først og fremst eventuelt ved fremskredent stadium.

Betennelse i gallegangene (kolangitt) er mer uvanlig som debutsymptom. Vekttap og allmenne symptomer kan tyde på mer avansert sykdom.

Symptomer på galleblærekreft er ofte tegn på avansert sykdom.

Symptomer kan være gallestensutløste smerter som endrer karakter, i form av:

  • ubehag og smerter i øvre del av magen og høyre costalbue i sammenheng med måltid
  • strålende smerter mot høyre skulderblad

Differensialdiagnoser ved kreft i galleganger/-blære

Aktuelle differensialdiagnoser er:

  • Gallesten
  • Benigne og maligne svulster i bukspyttkjertelen
  • Skleroserende kolangitt

Prognose for kreft i galleganger/-blære

Prognostiske faktorer for langtidsoverlevelse er sykdommens stadieklassifikasjon, samt om det foreligger lymfeknutespredning eller ikke.

For hilære gallegangskarsinomer er 5 års overlevelse omkring 30–40 %. Tumorfri margin (R0) samt lymfeknutenegativ tumor gir best prognose (1). 

Ved galleblærekreft i stadium 2 er langtidsoverlevelsen etter utvidet kolecystektomi 80–100 %. Langtidsoverlevelsen reduseres til 25–50 % hvis det foreligger lymfeknutemetastasering.

I stadium 3 og 4 øker affeksjon av lymfeknutene til 60–70 %, og langtidsoverlevelse etter kirurgi reduseres til 15–25 %.

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med kreft i galleblære og galleveier, i prosent etter diagnoseperiode 1976–2015.

Kilde: Kreftregisteret.

Pakkeforløp for galleganger/-blære

Pasientene utredes primært bildediagnostisk med ultralyd av lever og galleveier, eventuelt med CT eller MR for å påvise galleveisobstruksjon og utelukke stensykdom i galleveiene. Dette kan være initiert hos fastlege eller ved lokalsykehus.

Kriterier for pakkeforløp

Begrunnet mistanke oppstår ved:

  • Bildediagnostisk påvisning av tumor, som gir mistanke om kreft i galleveiene
  • Gallegangsobstruksjon/okklusiv ikterus som ikke kan forklares med konkrement i galleveiene

Henvisning til pakkeforløp

Ved begrunnet mistanke skal pasienten henvises direkte til Pakkeforløp for galleveiskreft, fortinnsvis ved Gastrokirurgisk avdeling ved universitetssykehus. Henvisningen skal tydelig merkes Pakkeforløp for galleveiskreft og inneholde opplysninger om begrunnet mistanke om kreft.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til kreft i galleganger/-blære

  1. Jarnagin WR, Fong Y, DeMatteo RP, Gonen M, Burke EC, Bodniewicz J et al. Staging, Resectability, and Outcome in 225 Patients With Hilar Cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2001 October; 234(4): 507–519

  2. Ortner ME, Caca K, Berr F et al. Successful Photodynamic Therapy for Nonresectable Cholangiocarcinoma: A Randomized Prospective Study. Gastroenterology. 2003;125(5):1355-1363
  3. Connor S, Barron E, Redhead D, Ireland H, Madhavan K, Parks R et al. Palliation for suspected unresectable hilar cholangiocarcinoma. EJSO 2007;33(3):341–345
  4. Ben-David M, Griffith K, Abu-Isa E, Lawrence T, Knol J, Zalupski M et al. External-beam radiotherapy for localized extrahepatic cholangiocarcinoma. Int J Radiat Oncol Bio Phys 2006; 66(3): 772–779
  5. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD. Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366: 1303–14
  6. Thongprasert S. The role of chemotherapy in cholangiocarcinoma. Ann Oncol. 2005;16(2): 93–96
  7. Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. Expectancy or primary chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal cancer: A randomized trial. J Clin Oncol 1992;10: 904–11
  8. Rea DJ , Heimbach JK , Rosen CB , Haddock MG , Alberts SR, Kremers WK, Gores GJ, Nagorney DM. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005 Sep;242(3):451-8.
  9. Sarwa Darwish Murad, W. Ray Kim, Denise M. Harnois, David D. Douglas, James Burton, Laura M. Kulik, Jean F. Botha, Joshua D. Mezrich, William C. Chapman, Jason J. Schwartz, Johnny C. Hong, Jean C. Emond, Hoonbae Jeon, Charles B. Rosen, Gregory J. Gores, Julie K. Heimbach. Efficacy of Neoadjuvant Chemoradiation, followed by Liver Transplantation, for Perihilar Cholangiocarcinoma at 12 US Centers. Gatroenterology 2012; DOI: 10.1053/j.gastro.2012.04.008
  10. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway

Diagnostikk av kreft i galleganger/-blære

Kliniske undersøkelser utføres med fokus på ikterus, tumor i epigastriet, forstørret lever og forstørret galleblære.

Utredning ved hjelp av CT, MR, ERCP og EUS har bedret seleksjonen av resektable pasienter.

  • EUS (endoskopisk ultralyd) har vist seg å være en relativt enkel metode for å vurdere lokal innvekst, og gir mulighet for cytologi. 
  • CT er sensitiv for påvisning av primærtumor og metastaser. Undersøkelsen gir god informasjon om tumors lokale utbredelse, spesielt svulstens relasjon til omliggende kar, og er standarden for diagnostikk og stadiebestemmelse.
  • MRCP (magnetisk resonans cholangio pancreaticografi) er en MR undersøkelse av galleveiene og gangsystemet i bukspyttkjertelen. Det brukes vanligvis ikke kontrastmiddel. 
    • MRCP oversikt
    • MRCP tykksnitt
    • MRCP 3D
    • ERCP (endoskopisk retrograd cholangio-pankreatiko duktografi), eventuelt med børstecytologi, anbefales ved påvist gallegangsdilatasjon, uten at årsaken er klar ut fra funn ved ultralyd eller CT. 
    • PTC (perkutan transhepatisk cholangiografi) kan være aktuelt hvis det er uklart hvor høyt tumor affiserer galleveiene.
    • Tumormarkør CA19–9 har begrenset verdi, men kan gi mistanke om gallegangskreft. Tumormarkør CEA og CA 19–9 kan være tegn på galleblærekreft, med en sensitivitet og spesifisitet på 50–70 %. Bilirubin >75µ mol/l og CA 19–9 forhøyelse er ofte tegn på avansert sykdom. CA 19–9 verdier >400 U/ml er assosiert med inoperabel sykdom. 

    Striktur midt på den felles gallegangen kan ofte være tegn på galleblærekreft. Ikke sjeldent påvises galleblærekreft først ved histologisk undersøkelse etter vanlig kolesystektomi.

    PROSEDYRER

    Endoskopisk ultralydundersøkelse av galleveier og bukspyttkjertel

    Generelt

    I noen tilfeller er svulster i galleveier eller bukspyttkjertel vanskelig å visualisere med ekstern ultralyd eller CT/MR undersøkelse. Endoskopisk ultralydveiledet finnålaspirasjon (EUS) gir mulighet til ultralydfremstilling av dette området med høyere oppløsning og gode muligheter for prøvetaking.

    Indikasjoner

    • Kreft i lever/galleveier
    • Kreft i bukspyttkjertel
    • Prøvetaking av små lesjoner som ikke egner seg for perkutan prøvetaking

    Mål

    • Diagnostikk
    • Kartlegge relasjon av tumor til omkringliggende strukturer, for eksempel kar, med tanke på operabilitet

    Utstyr

    • Ultralydendoskop med tilhørende utstyr
    • Eventuelt punksjonsnål og utstyr til preparering av cytologisk materiale

    Forberedelser

    • Dersom pasienten behandles med antikoagulasjonsmiddel (Marevan®) må dette seponeres 3 dager før undersøkelsen på grunn av mulig prøvetaking.
    • Pasienten faster 6 timer før undersøkelsen.
    • Undersøkelsen gjøres som regel i lett sedasjon, eller kun med lokalbedøvelse som sprayes i halsen.
    • Pasienten leires på venstre side på undersøkelsesbenken.
    • Pasienten får plassert inn et munnstykke hvor skopet føres gjennom.

    Gjennomføring

    • Skopet føres forsiktig gjennom munnen ned til magesekken og tolvfingertarmen.
    • Ultralydhodet på tuppen av endoskopet legges an mot magesekken/tarmvegg, og den videre undersøkelsen fokuserer mest på ultralydbildene.
    • Om nødvendig kan en nål føres ned gjennom endoskopet for å suge ut prøvemateriale. Materialet prepareres og vurderes av cytolog.

     

    Oppfølging

    • Pasienten kan spise/drikke tidligst etter 1 time på grunn av lokalbedøvelsen i svelget.
    • Undersøkelsen gjøres poliklinisk og pasienten kan reise hjem etter 1–2 timer.
    • Eventuelle svar på vevsprøver foreligger vanligvis i løpet av en uke.

     

    Behandling av kreft i galleganger/-blære

    25–30 % av pasientene med gallegangskreft er operable. Kirurgisk behandling vil kunne gi langtidsoverlevelse. Tendensen går i retning av mer aggressiv kirurgisk behandling.

    Makroskopisk og mikroskopisk klassifikasjon av tumorvekst er avgjørende for kirurgiske behandling av galleblærekreft. Affeksjon av lymfeknuter i hepatoduodenal ligament forekommer ofte, men er ingen absolutt kontraindikasjon. Klare inoperabilitetstegn er:

    • affeksjon av 2. orden galleveier
    • peritoneale metastaser
    • metastasering til aortale glandler 
    • fjernmetastaser

    Palliativ behandling

    Fotodynamisk behandling (PDT) kan ha god palliativ effekt for pasienter med inoperabel gallegangskreft og som har obstruksjon i galleveiene (2).

    Palliativ behandling i form av endoskopisk eller perkutan transhepatisk blokking eller stenting er aktuelt ved symptomgivende ikterus og kolangitt.

    Kirurgi/intervensjon ved kreft i galleganger/-blære

    Galleganger

    For hilusnær affeksjon gir reseksjon av ekstrahepatiske galleveier kombinert med formell/utvidet leverreseksjon bedre resultat enn isolert reseksjon av galleveier. Oftest må også segment 1 fjernes for å sikre at inngrepet blir radikalt. Det er også mulig at rutinemessig reseksjon av portvenen, spesielt på høyre side, kan gi et bedre resultat.

    Isolert reseksjon av galleveier gir nesten ingen langtidsoverlevelse (> 5 år).

    Mortalitet relatert til inngrepet er relativt høy. Det er også rapportert en betydelig morbiditet som er høyere enn vanlig etter kirurgiske inngrep, og det anbefales derfor at kirurgisk behandling sentraliseres.

    Levertransplantasjon

    En selektert gruppe pasienter med kreft i galleveiene kan tilbys levertransplantasjon etter den såkalte ”Mayoprotokollen” (8,9).  Protokollen kombinerer preoperativ ekstern strålebehandling og brakyterapi samt kjemoterapi (5-FU) før levertranplantasjon. Resultatene viser at pasienter med hilære kolangiokarsinomer uten ekstrahepatisk vekst har like god overlevelse 5 år etter transplantasjon som pasienter med ikke maligne leversykdommer. Den preoperative kombinerte strålebehandlingen øker risikoen for komplikasjoner i forbindelse med transplantasjonsinngrepet.  Levertransplantasjon for denne selekterte gruppen av kolangiokarsinomer startet i Norge i 2009. For å kunne gjennomgå transplantasjon, må pasienten tilfredsstille følgende kriterier:

    • Diagnostisert irresektabelt hilært kolagiokarsinom med intraluminal børstecytologi, intraluminal biopsi, eller karsinoma antigen (CA) 19,9 høyere enn 100 ng/ml kombinert med radiologisk påvist malign striktur. Perkutan biopsi er kontraindisert. 
    • Største diameter av tumor < 30 mm
    • Ingen tegn til lokalt residiv bedømt med CT eller MR tatt innen 3 uker før vurdering på transplantasjonsmøte.
    • Ikke tegn til ekstrahepatisk tumorvekst vurdert med CT eller MR og PET (thorax, abdomen, bekken) tatt innen 3 uker før vurdering på transplantasjonsmøte. Skjellettscintigrafi skal utføres.
    • Alder 18–65 år.
    • God allmenntilstand, ECOG 0 eller 1
    • Tilfredsstillende blodprøver Hb > 9 g/dl, neutrofile > 1,0 (etter eventuell G-CSF), trc > 50, kreatinin < 1,25 x øvre referanse verdi.
    • Utredet og godkjent for levertransplantasjon.
    • Negativ ”staging” laparoskopi med uttak av lymfeknuter fra ligamentum hepatoduodenale for histologisk undersøkelse.  Dette må foreligge før strålebehandling
    • Ingen tegn til lungemetastaser vurdert med CT thorax umiddelbart før transplantasjon.
    • Ingen tegn til ekstrahepatisk tumorvekst ved peroperativt lymfeglandeltoalett.

    Galleblære

    For tumor i stadium 1 (T1a) er kolecystektomi tilstrekkelig helbredende behandling.

    Ved stadium 2 (T1b) varierer langtidsoverlevelsen dersom det kun gjøres kolecystektomi. Galleblæreveggen er ofte tynn, og det kan være vanskelig å avgjøre om det er gjennomvekst. Det anbefales derfor utvidet kolecystektomi ved denne tilstanden. Utvidet kolecystektomi inkluderer:

    • leverreseksjon (segment 4b og 5)
    • ekstrahepatisk reseksjon av galleveier med fjernelse av glandler i ligament hepatoduodenale
    • Det anlegges hepatikojejunostomi Roux-Y ved konfluensen av høyre og venstre gallegang.

    Ved stadium 3 utføres også utvidet kolecystektomi. På samme måte som ved stadium 2 fjernes ekstrahepatiske galleveier med glandler i ligament hepatoduodenale, og det anlegges hepatikojejunostomi. 

    Ved stadium 4a følges samme behandlingsopplegg som ved stadium 3. Det bør i tillegg vanligvis gjøres formell eller utvidet leverreseksjon.

    Ved stadium 4b er sykdommen såpass avansert at kirurgisk behandling sannsynligvis ikke gir økt overlevelse.

    Galleblærekreft diagnostisert ved histologisk undersøkelse

    Pasienter som etter laparoskopisk kolecystektomi, der det først ved histologisk undersøkelse påvises kreft i galleblæren, skal vurderes for reoperasjon. Dybdeveksten må angis mikroskopisk, og behandlingsopplegget må legges opp etter dette. Før operasjon må pasienten undersøkes bildediagnostisk. Ved ikke fri ductus cystikus er det anbefalt å fjerne ekstrahepatiske galleveier med anleggelse av hepatikojejunostomi Roux-Y ved konfluens av gallegangene. Samtidig skal det utføres glandelfjernelse i ligament hepatoduodenale.

    Det er usikkert om portstedene skal eksideres. Det er enighet om at hvis galleblæren er fjernet uten bag, må området eksideres. Ellers eksidereser vanligvis samtlige portsteder, men nytten av dette er ikke endelig dokumentert.

    PROSEDYRER

    Whipples operasjon

    Generelt

    Whipples operasjon (pankreatoduodenektomi) gjøres ved mistanke om maligne svulster i bukspyttkjertelens ”hode”-region, eller i nærliggende organer som tolvfingertarm eller nedre galleveier. Operasjonen kan også utføres ved visse tilfeller av kronisk pankreatitt.

    Whipples operasjon gjøres ikke dersom det er spredning til andre organer eller til perifere lymfeknuter. Innvekst i blodkar (spesielt arteria og vena mesenterica superior) vil også ofte være kontraindikasjoner. I enkelte tilfeller med begrenset karinnvekst kan operasjon likevel utføres kombinert med karkirurgi.

    Ved Whippels operasjon fjernes bukspyttkjertelens ”hode”-region. Ettersom bukspyttkjertelen har felles blodforsyning og lymfedrenasje med nærliggende organer, fjernes også en del av galleveiene og hele tolvfingertarmen. Ved den klassiske Whippels operasjon fjernes også nederste del av magesekken. Den klassiske varianten er nå ofte erstattet av en såkalt pylorusbevarende pankreatoduodenektomi der magesekken bevares. Til slutt gjøres en rekonstruksjon der tynntarmen skjøtes til gjenværende gallegang-, duodenum/magesekk- og bukspyttkjertelrest.

    Mortaliteten ved selve inngrepet er lav, men fremdeles er den postoperative morbiditeten betydelig. For å redusere postoperativ mortalitet bør pasienten opereres på sykehus med stort behandlingsvolum og med kritisk preoperativ vurdering av pasientene.

    Indikasjoner

    • Tumor i bukspyttkjertel
    • Tumor i tolvfingertarm
    • Tumor i distale del av galleveier

    Mål

    • Kurasjon

    Forberedelser

    • Antibiotikaprofylakse
    • Tromboseprofylakse
    • Det legges blærekateter, og epiduralekateter for postoperativ smertelindring.
    • Pasienten ligger i ryggleie.
    • Operasjonen utføres i narkose. 

    Gjennomføring

    Whipples operasjon består av tre trinn:

    • Disseksjon
    • Reseksjon
    • Rekonstruksjon

    Disseksjon

    • Inngrepet foregår via et buet tverrsnitt som legges øverst på bukveggen.
    • Buken inspiseres og palperes omhyggelig. Sikre inoperabilitetskriterier er:
      • levermetastaser
      • peritoneale metastaser
      • gjennomvekst i krøsroten
      • peritonealt tumorgjennombrudd
    • Det gjennomføres kocherisering, hvor duodenum og pankreashodet løsnes fra underliggende strukturer.
    • Leverarterien og avgangen av arteria gastroduodenale friprepareres. Karene markeres med strikk.
    • Ductus choledochus markeres med strikk.
    • Vena mesenterica superior friprepareres ved nedre pakreasrand.
    • Går gjennom omentet inn i bursa omentalis og frigjør nedre del av pankreas.
    • Går stumpt langs vena porta bak pankreas. Pankreas markeres med strikk.

    Reseksjon

    • Arteria gastroduodenale deles ved avgangen fra leverarterien.
    • Tynntarmen deles 8–10 cm distalt for det Treitzskeligament ved hjelp av GIA. Dette apparatet setter to doble rader med stifter og deler vevet mellom dem i en operasjon.
    • Går videre til ventrikkelen. Denne deles ved angulus med en større utgave av GIA. Stiftesuturen sys over.
    • Galleblæren dissekeres løs fra leveren for fjerning.
    • Pankreas deles med kniv i overgangen caput/corpus
    • Strikken rundt ductus choledochus fjernes og ductus deles.
    • Vevet mellom pankreashodet og vena porta og arteria mesenterica superior deles ved diseksjon mot karene. Preparatet er etter dette fritt og tas ut.

    Rekonstruksjon

    • Pankreas anastomoseres ende-til-side på tynntarmen. Anastomosen sys med avbrutte suturer.
    • Ductus choledochus anastomoseres ende-til side lenger ned på tynntarmen. Anastomosen sys med fortløpende sutur på baksiden og avbrutte på forsiden.
    • Ventrikkelen anastomoseres side-til-side med fraførende tynntarmsløp. Anastomosen anlegges med GIA. Åpningen der apparatet ble ført inn lukkes med fortløpende sutur.
    • Abdomen skylles og det legges inn et dren til anastomoseområdet.
    • Bukveggen lukkes i to lag med fortløpende sutur. Huden lukkes med agraffer.
    • Operasjonspreparatet merkes av kirurg og sendes til patolog.

     

    Oppfølging

    • Epidural smertestillende gis vanligvis i 3–5 dager, og bidrar til at pasienten raskere mobiliseres.
    • Pasienten har ofte en ventrikkelsonde det første døgnet.
    • Pasienten får drikke så raskt han/hun ønsker.

    Eventuelle alvorlige komplikasjoner skyldes oftest:

    • svikt i en eller flere av anastomosene
    • abscess og/eller sepsisutvikling
    • blødning

    Av mindre alvorlige komplikasjoner er forsinket ventrikkeltømning hyppigst. Ved langvarig forsinket ventrikkeltømning bør man mistenke en underliggende intraabdominal komplikasjon.

    Etter et komplikasjonsfritt postoperativt forløp overflyttes vanligvis pasienten til lokalsykehuset etter cirka en uke, og utskrives etter 10–14 dager.

    Når resultatet av den histologiske undersøkelsen av operasjonspreparatet foreligger blir eventuelt videre behandling med kjemoterapi vurdert.

    Pasienten følges vanligvis opp av fastlegen etter endt behandling.

    Følger

    • På sikt vil pasienter som er ventrikkelresesert kunne få B12- og jernmangel. Hemoglobin bør kontrolleres hvert 4. måned og det anbefales å gi B12 -injeksjon.
    • Eksokrin insuffisiens kan oppstå. Behandles med pankreasenzymer i tablettform.  
    • Etter reseksjon av bukspyttkjertelen er det en viss økt risiko for utvikling av diabetes og pasienten må få informasjon om hvilke symptomer som er vanlig ved nyoppstått diabetes.
    Whipples operasjon

    Endoskopisk retrograd choledochopankreaticografi (ERCP)

    Generelt

    Endoskopisk retrograd choledochopankreaticografi (ERCP) gir røntgenfremstilling av galleveier og bukspyttkjertelgang ved direkte injeksjon av kontrast inn i gangsystemene.

    Det gir også tilgang til både utvidet diagnostikk og en del terapeutiske inngrep på galleveier og bukspyttkjertel.

    Prosedyren kan gjøres poliklinisk og minner om gastroskopi, men hvis det gjøres terapeutiske inngrep er det vanlig at pasienten er innlagt over natten til observasjon.

    Til ERCP brukes duodenoskop, et spesielt gastroskop med sideoptikk og tilpasset instrumentkanal. Dette gjør det vesentlig mer egnet til å manipulere papilla vateri, men samtidig er det vanskeligere å navigere. Vel på plass ved papillen brukes ulike tilpassede instrumenter gjennom instrumentkanalen på endoskopet.

    Indikasjoner

    Kreft i bukspyttkjertelen eller lever/galleveier:

    • Diagnostikk ved uklare tilfeller (gangfremstilling og eventuelt børsteprøver eller biopsi)
    • Preoperativ galleveisavlastning
    • Symptomlindrende avlastning av galleveier og/eller bukspyttkjertelgang ved inoperabel kreft
    • Lokal fjerning av kreft i papilla Vateri

    Et fellestrekk er at alle disse indikasjonene omfatter terapi. Diagnostisk ERCP gjøres stadig sjeldnere, men kan fortsatt være aktuelt ved behov for vevsdiagnostikk (cytologi eller biopsi).

    Mål

    • Stille diagnose
    • Avlaste avklemte gangsystemer

    Utstyr

    • Sideoptisk endoskop (duodenoskop) med tilbehør 

    Forberedelser

    Bruker pasienten Plavix®, Clopidogrel®, Brillique®, Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®, Fragmin® eller Marevan®, og fastlegen ikke har bestemt noe annet, må disse medisinene stoppes for å redusere risikoen for blødning i forbindelse med undersøkelsen.

    • Plavix®, Clopidogrel® og Brilique® kan tas inntil 7 dager før undersøkelsen.
    • Pradaxa®, Xarelto®, og Eliquis® kan tas inntil 48 timer før undersøkelsen.
    • Marevan® kan tas inntil 48 timer før undersøkelsen og i tillegg må pasienten møte til INR kontroll minst en time før undersøkelsen.
    • Pasienten kan fortsette å ta Albyl-E® .
    • Fragmin® sprøyter kan tas inntil kvelden før undersøkelsen.
    • Ta kontakt med undersøkelsesenheten, dersom pasienten har kunstig hjerteklaff.

    Magesekken må være tom før undersøkelsen.

    • Ikke spise eller drikke noe de siste 6 timene før undersøkelsen.
    • Er pasienten veldig tørst kan han/hun drikke 1-2 glass vann inntil 2 timer før undersøkelsen. Etter dette bare skylle munnen uten å svelge noe.

    Har pasienten diabetes og bruker insulin eller bruker livsviktige medisiner som ikke kan utsettes, kan pasienten få timeavtale tidlig på dagen.

    Som regel gjøres undersøkelsen i en lett Dormicum®/Petidin®-rus, men propofol-anestesi er i ferd med å bli vanligere, også i Norge. Generell anestesi er bare unntaksvis nødvendig.

     

    Gjennomføring

    • Undersøkelsen gjøres i mageleie/høyre skråleie.
    • Skopet føres forsiktig gjennom munnen via magesekken til papilla vateri i tolvfingertarmen. 
    • En tynn plastslange lirkes inn i gallegangen eller bukspyttkjertelgangen, og kontrastvæske sprøytes inn for å fremstille gangsystemet på røntgenbilder som tas samtidig.
    • Om nødvendig kan en børste eller en biopsitang føres inn i gangen for å ta prøver.
    • Avhengig av situasjonen kan trange partier utvides med ballong eller avhjelpes med stive plastrør eller metallnett (stenter).

    Oppfølging

    Pasientene kan ofte reise hjem samme dag, med mindre det er gjort prosedyrer som øker risikoen for komplikasjoner. Dette bestemmes i hvert enkelt tilfelle.

    Eventuelt prøvesvar foreligger vanligvis i løpet av en uke.

    Dersom det  lagt inn en stent, må denne vanligvis fjernes eller byttes i løpet av 2-3 måneder med en ny ERCP-prosedyre.

    Komplikasjoner

    De fleste ERCP-prosedyrer forløper uten spesielle problemer verken under eller etter undersøkelsen, bortsett fra at de fleste kan være litt såre i halsen og ha lette magesmerter etter prosedyren, blant annet luftsmerter.

    Pankreatitt er den mest fryktede komplikasjonen og forekommer i 4–15 % av tilfellene. Det er noen kjente risikofaktorer, først og fremst tidligere ERCP-pankreatitt og mistenkt papille-dysfunksjon, men de fleste pankreatittene oppstår uten at en kan avdekke disponerende forhold. De fleste er heldigvis milde og innebærer kun magesmerter og et par ekstra sykehusdøgn, men nekrotiserende pankreatitter forekommer også med ikke ubetydelig mortalitet.

    Andre, mindre hyppige komplikasjoner er kolangitt, og blødning eller perforasjoner etter endoskopisk papillotomi. Dersom dette oppdages under prosedyren kan de vanligvis håndteres direkte uten behov for kirurgi eller annen intervensjon. Senblødninger forekommer imidlertid også (innen et døgn),og vil ofte kreve iallfall ny endoskopisk prosedyre med terapi. 

    Behandling av ikterus ved kreft i bukspyttkjertel eller galleveiene

    Kapitteloverskrift mangler!

    Som hovedregel skal kun symptomgivende ikterus behandles. Plagsom kløe som ikke lindres med antihistaminer, og sosialt uakseptabel sterk ikterus, er indikasjon for behandling. Pasienter med langvarig ikterus bør få K-vitamin for å minske risikoen for blødningsforstyrrelser, og det bør gis parenteralt grunnet dårlig opptak i tarm.

    Endoskopisk drenasje

    Avlastning av galleveiene med endoskopisk anlagt stent er førstevalg. Sammenlignet med åpen kirurgi har denne behandlingen liten akutt morbiditet, men cholangitt og residiv av ikterus er vanligere enn etter kirurgisk anastomose. Den totale morbiditet gjennom hele sykdomsperioden skal derfor ikke undervurderes. Plast-endoproteser byttes vanligvis etter tre måneder på grunn av avleiring av gallesalter, som fører til tett stent og residiv av ikterus. Et alternativ er selvekspanderende metallstent ved lengre forventet levetid.

    Perkutan transhepatisk drenasje

    Kombinert ekstern/intern perkutan transhepatisk drenasje (PTC) er reservert pasienter der den endoskopiske teknikk ikke lykkes. PTC-behandling kan ofte være smertefull for pasienten, og utføres derfor i sedering og analgesi, eventuelt i narkose. I tillegg er det risiko både for blødning og sepsis, og indikasjonen må derfor skjerpes sammenlignet med ERCP-teknikk.

    Kirurgisk drenasje

    Det anbefales ikke eksplorasjon kun for å anlegge en enterobiliær anastomose. I slike tilfeller bør det gjøres endoskopisk eller perkutan drenasje i stedet. Hvis man derimot finner en ikke resektabel tumor ved laparotomi, anbefales kirurgisk avlastning av galleveiene som rutinebehandling. Man vil oftest velge å anlegge en anastomose mellom ductus hepaticus communis og enten duodenum eller en jejunal Roux-slynge.

    Medikamentell behandling av kreft i galleganger/-blære

    Adjuvant kjemoterapi har, i følge en randomisert japanske fase III studie, liten effekt og anbefales vanligvis ikke, med mindre det gis i en studiesammenheng.

    Metastatisk sykdom

    Kolangiokarsinom er relativt kjemosensitive (2, 3). En nordisk studie viste økt overlevelse med 5FU i forhold til BSC (6, 5 måneder versus 2,5 måneder) (4).

    I en randomisert fase III studie viste kombinasjonen av cisplatin og gemcitabine økt overlevelse sammenlignet med gemcitabine monoterapi. Det foreligger en rekke fase II studier hvor nyere cytostatika og kombinasjonsregimer har gitt responsrater på 20–40 %, og overlevelse på 5–15 måneder (2, 3). Det foreligger imidlertid ingen etablert internasjonal standard behandling. Men i dag brukes primært kombinasjonsregimer og ikke gemcitabine monoterapi. Det har forekommet downstaging med konvertering til sekundær kirurgi og langtidsoverlevelse.

    Pasienter med metastatisk sykdom, i god allmenntilstand og med akseptable bilirubinverdier bør vurderes for palliativ kjemoterapi. Aktuelle medikamenter er cisplatin, Oxaliplatin®, Capecitabine® og gemcitabine.

    Stråleterapi ved kreft i galleganger/-blære

    Ved manglende frie reseksjonsrender kan postoperativ kjemoterapi i kombinasjon med stråleterapi vurderes. Det er mangelfull dokumentasjon for bruk av adjuvant stråleterapi eller kjemo-/stråleterapi ved kreft i galleganger/galleblære. Retrospektive studier indikerer økt overlevelse ved manglende frie reseksjonsrender.

    Ved lokalavansert inoperabel kreft er hovedproblemet ofte lokal progresjon av tumor, og ikke fjernmetastaser. Flere stråleterapistudier og studier der man har kombinert kjemo- og stråleterapi har vist effekt på lokal kontroll, smerter og bilær dekompresjon. Effekt av stråleterapi er sannsynligvis avhengig av høy stråledose (> 55 Gy).

    Ved lokalavansert inoperabel kreft kan kjemoterapi i kombinasjon med stråleterapi vurderes (1).

     

     

    Komplikasjonsbehandling ved kreft i galleganger/-blære

    Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

    Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

    Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

    PROSEDYRER

    Plexus cøliacus-nevrolyse

    Generelt

    Nevrolytiske løsninger kan produsere en langvarig blokkering gjennom destruksjon av nervevev. En slik nerveblokade vedvarer inntil nervene eventuelt regenererer. Smerte ledes ikke bare i afferente, sensoriske nervefibre, men også via det sympatiske nervesystem. De fleste nevrolytiske prosedyrer i dag er rettet mot sympatiske nervestrukturer. 

    Behandlingen gjøres i dag som oftest CT-veiledet i samarbeid med intervensjonsradiologer med høy treffsikkerhet. Dette gjør at at risikoen for deponering av nevrolytiske kjemikalier i andre strukturer reduseres til et minimum. CT-veiledning gir flere muligheter for optimal plassering av nålen, også i de tilfeller der tumormasser har endret normale anatomiske forhold i det retroperitoneale rom.

    Invasive teknikker har fortsatt en viktig plass i behandling av kreftsmerter for en riktig selektert gruppe pasienter. Kvaliteten på blokadene øker når de utføres bildeveiledet, i samarbeid med en interessert intervensjonsradiolog. Nevrolytisk blokade må aldri betraktes som en isolert smertebehandlingsform, men som en del av en større behandlingsstrategi, der et av målene også er å redusere behovet for sterke opioider og andre smertemedikamenter.

    Plexus cøliacus-nevrolyse er den vanligste nevrolytiske blokade hos pasienter med kreftsmerter. Det er vist at ved én enkelt blokade kan pasienter med kreft i bukspyttkjertelen, under forutsetning av god fordeling til sympatiske nerver, oppnå betydelig smertelindring for resten av levetiden.

    Plexus cøliacus kan nås via:

    • bakre antecrural eller retrokrural tilgang. Kan gjøres med gjennomlysning med C-bue, men helst CT-veiledet.
    • endoskopisk ultralydveiledet tilgang via gastroskopi med ultralyd.
    • åpen abdominal. Nevrolysen kan settes peroperativt i forbindelse med eksplorativ laparatomi.

    Indikasjoner

    • Smerter, ofte dype, diffuse, lokalisert til øvre del av abdomen, ofte med utstråling til ryggen,  primært pasienter med kreft i bukspyttkjertelen. Også pasienter med andre kreftformer i øvre del av abdomen med visceral smerte kan ha nytte av denne blokaden.
    • Refraktær kvalme hos samme gruppe pasienter.

    Nevrolyse av plexus cøliacus kan være aktuelt ved forskjellige krefttyper i øvre abdomen, men spesielt ved kreft i bukspyttkjertelen. Det er viscerale smerter som kan lindres ved denne blokaden. Sensoriske og sympatiske nervefibre fra alle organer i øvre del av bukhulen, inkludert tarmen til og med proksimale del av tykktarmen, går via plexus cøliakus

    Mål

    Bedre smertekontroll og på grunn av dosereduksjon av opioider reduserte bivirkninger fra disse.

    Utstyr

    • Kanyler (22 G) og utstyr for lokalbedøvelse
    • Kontrastvæske for å bekrefte riktig posisjon før neurolyse
    • Lokalbedøvelse til hud og for å teste effekt før neurolyse
    • Alkohol minimum konsentrasjon 50 %
    • Overvåkning med vitale parametere (P, BT, EKG og SaO2)
    • Medikamenter til sedasjon og smertelindring

    Forberedelser

    • Blodprøve: INR og trombocytter samt hematologi, leukocytter, CRP, elektrolytter og nyrefunksjon
    • Tid for eventuell seponering av antikoagulantia og platehemmere avtales individuelt.
    • Eventuelt faste på forhånd avtales for hver enkelt pasient. Noe sedasjon er vanlig i tillegg til lokalbedøvelse. Hvis pasienten trenger dyp sedasjon/søvn, må en faste i 6 timer før prosedyre.
    • Mage, rygg eller sideleie. Fremre tilgang brukes bare når pasienten ikke kan ligge på magen eller i lateral decubitusstilling, eller hvor anatomiske forhold gjør bakre tilgang umulig.


    Gjennomføring

    Plexus cøliacus ligger retroperitonealt i nivå med L1-vertebrae og fibrene ligger som et nettverk på forsiden av aorta og omkring truncus cøliacus.

    • Med pasienten i mage- eller sideleie føres hver nål inn i nivå T12- og L1-vertebrae ved hjelp av lokalanestesi.
    • Nåleretningen føres inn CT-veiledet noen cm til siden for midtlinjen på hver side fra ryggraden slik at spissen blir liggende nært inntil siden av aorta på hver side.
    • Etter testdose med lokalbedøvelse, og bekreftet riktig posisjon med injeksjon av kontrastvæske, settes  75 - 95 % alkohol, 20 - 30 ml på hver side.
    • I noen tilfeller kan det være vanskelig å oppnå god spredning av neurlysen grunnet tumormasser som fyller opp det retroperitoneale rom. I slike tilfeller kan en sette blokaden retrocruralt, også i nivå med T12 - L1, men med mindre volum. Effekten er da vesentlig som følge av blokade av splanknikusnervene proksimalt for plexus cøliakus.


    Oppfølging

    • Forbigående bivirkninger i form av ortostatisk hypotensjon og diaré de første 24-48 timene er relativt vanlig.
    • Ryggsmerter, gjerne i form av stølhet i 2–4 dager, angis av noen.
    • Retroperitoneal blødning, aortadisseksjon og paraplegi er svært sjeldent, men er beskrevet.
    Plexus cøliacus-nevrolysePlexus cøliacus-nevrolysePlexus cøliacus-nevrolyse

    Behandling av cytostatikaindusert kvalme

    Generelt

    De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

    Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

    Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

    Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

    Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

    Indikasjon

    • Cytostatikaindisert kvalme

    Mål

    • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

    Definisjoner

    Emetogent potensiale av cytostatikakurer

    Høyemetogene kurer

    Gruppe 1

    Moderat emetogene kurer

    Gruppe 2

    Lavt/minimalt emetogene kurer

    Gruppe 3

    Alle cisplatinholdige regimer (CiFu, GemCis, BEP, TIP, VIP, PV, AP, EDP, DHAP, ECX, ukedose cisplatin, med flere) BEACOPP (bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednisolon)
    Doxorubicin/epirubicin ukedose
    Doxorubicin/ifosfamid Bendamustine
    Docetaxel
    FEC-60 og FEC-100
    (fluorouracil, epirubicin, cyklofosfamid)
    Carboplatin
    ENAP (etoposid, mitoksantron, cytarabin, prednisolon)
    ABVD (doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Carboplatin/pemetrexed
    FLv (fluorouracil)
    FOLFIRINOX
    Carboplatin/vinorelbin
    FuMi (fluorouracil, mitomycin)

    CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon)
    Gemcitabin

    CHOEP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, etoposid, prednisolon)
    Metotrexate ukedose
       Dakarbazin
    Navelbine
          ECO/ACO (epirubicin/doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin)
    Paclitaxel
           EOX (epirubicin, oxaliplatin, capecitabin)
    Pemetrexed
          EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)

        EPOCH-F (etoposid, prednisolon, vinkristin, cyclofosfamid, doxorubicin, fludarabin)
     
        FLIRI (fluorouracil, irinotecan)
     
        FLOX (fluorouracil, oxaliplatin)    
       Gemcitabin/carboplatin      
       HD-Cytarabine
       
        HD-Metotrexate    
      IGEV (ifosfamid, gemcitabin, vinorelbin)
      
       IME (ifosfamid, metotreksat, etoposid)  
       Irinotecan  
       Streptozocin  
       Vorphase (cyklofosfamid)
     

    Referanse

    1. Lehne G, Melien Ø, Bjordal K, Aas N, Mella O. Kvalme og oppkast ved cytostatikabehandling i: Dahl O, Christoffersen T, Kvaløy S, Baksaas. Cytostatika Medikamentell kreftbehandling. 7. utgave. Oslo. Institutt for farmakoterapi og Den Norske Kreftforening, 2009, s 119-130.

    Forberedelser

    Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

    • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
    • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

    Gjennomføring

    • Start med optimalt antiemetisk regime fra første cytostatikakur for å motvirke forsterkning av kvalmereaksjon, som ofte skjer ved ny kur.
    • Start eventuelt per oralt antiemetisk regime 1-2 timer før cytostatika, og cirka 15-30 minutter før ved intravenøs administrering.
    • Er pasienten allerede kvalm, gis legemidlene parenteralt eller rektalt.

    Antiemetiske regimer

    Lavemetogene kurer

    • Metoklopramid 10 mg gitt intravenøst før cytostatika.
    • Metoklopramid 10 mg per os inntil ganger 3

    Moderat emetogene kurer

    Ondansetron 8 mg per os x 2 daglig. Ved kvalme før kur, gis ondansetron intravenøst. Ved manglende effekt kan det forsøkes med ondansetron 8 mg x 3 eller byttes til 5HT3-antagonist, for eksempel tropisetron 5 mg per os/intravenøst eller palonosetron 250 µg intravenøst.

    Høyemetogene kurer eller dersom annen behandling ikke hjelper

    5HT3-antagonist, per os eller intravenøst. Kombineres med dexametason 8–16 mg intravenøst ½–1 time før kur, videre 8 mg x 2 intravenøst eller per os første døgn.

    I tillegg kan det gis en dopaminantagonist, for eksempel metoklopramid 10 mg x 3.

    I noen tilfeller er tradisjonell kvalmebehandling ikke godt nok. Pasienten kan da behandles med aprepitant. Aprepitant anvendes ved sterkt emetogene kurer, samt hos pasienter der vanlig antiemetisk behandling har sviktet i forbindelse med moderat emetogene kurer. Aprepitant gis per oralt 1 time før kjemoterapi og kombineres med dexametason og 5HT3-antagonist: 125 mg kapsler per os dag 1, deretter 80 mg per os dag 2–5 dager, avhengig av kurens varighet. Aprepitant kan forsterke virkningen av taxaner og etoposid, samt vinorelbin. Kan redusere virkningen av warfarin.

    Regimet gjentas daglig dersom sterkt emetogene kurer gis over flere dager.

    Forsinket kvalme

    Aprepitant i kombinasjon med dexametson og 5HT3-antagonist er å foretrekke ved høy risiko for forsinket kvalme og brekninger. Det er særlig pasienter som har erfart forsinket kvalme som bør få tilbud om denne behandlingen.

    Betinget kvalme

    Ved betinget kvalme kan diazepam eller andre beroligende medikamenter vurderes. Forsøk med avledning eller desensitivisering i alvorlige tilfeller.

    Oppfølging

    Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

    Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

    Generelt

    Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

    Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

    Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

    Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

    Indikasjon

    • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

    Mål

    • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

    Definisjoner

    Subjective Global Assessment (SGA)

    Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

    Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

    Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

    Beregning av ernæring og væskebehov

    • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
    • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
    • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
    • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

    Energitett kost / berikning av mat og drikke

    Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

    Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

    Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

    Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

    Sondeernæring

    Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

    Sondeernæring brukes ved:

    • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
    • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
    • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
    • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
    • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

    Sondeernæring må ikke brukes ved:

    • paralyse eller ileus
    • kort-tarm syndrom
    • alvorlig diaré
    • alvorlig akutt pancreatitt
    • obstruksjon i tarm
    • vanskelig væskeproblematikk

    Sondeløsninger

    Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

    Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

    Parenteral ernæring

    Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

    Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

    Forberedelser

    På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

    Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

    Sondeernæring

    Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

    Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

    Parenteral ernæring

    Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

    • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
    • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

    Gjennomføring

    Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

    Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

    • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
    • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
    • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
    • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
    • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

    Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

    Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

    Sondeernæring

    Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

    Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

    Ved innlagt sonde:

    • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
    • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
    • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

    Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

    Bolustilførsel

    Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

    • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
    • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

    Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

    Kontinuerlig tilførsel

    Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

    Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

    Parenteral ernæring

    Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

    Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

    • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
    • infusjonshastighet
    • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
    • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
    • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

    Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

    Oppfølging

    Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

    Febril nøytropeni

    Generelt

    Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

    En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

    Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

    Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

    Indikasjon

    • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

    Mål

    • Unngå sepsis
    • Pasienten kan følge planlagt behandling 

    Definisjoner

    Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

    Feber ved nøytropeni er definert som:

    • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
    • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
    • Frostanfall

     Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

    Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

    Forberedelser

    Det skal gjøres følgende diagnostikk

    • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
      Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
       
    • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
    • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
    • Røntgen toraks

    Informasjon

    • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
    • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

    Bruk av beskyttet enerom

    • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

    Gjennomføring

    • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
    • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

    Antibiotikaregime

    • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
    • Tazocin® 4 g x 3 
    • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
    • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
    • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

    Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

    • alder
    • nyrefunksjon
    • fettindeks
    • kjønn

    For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

    Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

    Ved dosering én gang i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
    • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

    Ved dosering flere ganger i døgnet

    • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
    • Unngå aminoglykosid
      • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
      • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
      • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
      • ved massiv ascites
      • ved myelomatose
      • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
  • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
    • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
  • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
    • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
  • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
    • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
    • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
  • Ved mistanke om anaerob infeksjon
    • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
    • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
    • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

      Systemisk soppbehandling

      Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

      Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

      Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

      Oppfølging

      Observere symtomer på ny infeksjon.

      Transfusjoner

      Generelt

      Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

      Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

      Normalverdier

      • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
      • Trombocytter 145 - 348x109/l 

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hb/hct
      • symptomer/tegn/funkjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
      • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
      • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

      Trombocyttransfusjon

      Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
      • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
      • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon

      • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
      • før invasive prosedyrer
      • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
      • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
      • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

      Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

       Mål for transfusjonsbehandling

      • Gjennomføre behandlingsplanen
      • Sikre hemostase (blodplater)
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter

      • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
      • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

      Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

      Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

      Bestråling

      Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod
      • ved bruk av fludarabin

      Forberedelser

      Blodprøver

      I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

      • virusantistoffer
      • HCV
      • HBV
      • HIV

      Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

      Forlikelighet

      Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

      Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

      • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Sikre venøs tilgang.
      • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
      • Benytt blodsett med filter.
      • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
      • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
      • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

      Observasjoner

      Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
      • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
      • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Generelt

      Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

      Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

      Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

      Risikofaktorer for ekstravasasjon:

      • Små blodårer (spedbarn og barn)
      • Skjøre kar (eldre)
      • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
      • Skleroserte vener
      • Rullende årer
      • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
      • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
      • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
      • Overvekt

      Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

      • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
      • vevsirriterende
      • vevstoksiske

      De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

      Indikasjon

      • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

      Mål

      • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

      Definisjoner

      Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

      Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

      Vevsirriterende

      Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

      Vevstoksiske

      Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

      DNA-bindende

      Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

      • Antracykliner
      • Alkylerende midler
      • Andre

      For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

      Ikke DNA-bindende

      Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

      • Vincaalkaloider
      • Taxaner  
      Cytostatikas vevstoksisitet (1)
      Vevstoksisk, nekrosefare

      Vevsirriterende, kan gi
      hudflassing eller inflammasjon

      Ikke vevsirriterende eller
      vevstoksisk
      Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
      Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
      Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
      Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
      Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
      Epirubicin* Florouracil Bortezomib
      Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
      Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
      Irinotekan Karmustin** Cytarabin
      Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
      Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
      Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
      Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
      Paklitaxel**** Teniposid Interferon
      Plikamycin Topotekan Kladribin
      Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
      Verteporfin   Melfalan**
      Vinblastin***   Metotrexat
      Vindesin***   Rituximab 
      Vinkristin***   Tiotepa**
      Vinorelbin***   Trastuzumab

       * = Antracykliner

      ** = Alkylerende midler

      *** = Vincaalkaloider

      **** = Taxaner

      *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

       

      Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

      Referanser

       

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

      Forberedelser

      Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

      • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
      • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
      • Infusjonshastighet avtar/stopper
      • Hevelse på innstikkstedet

      Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

      Gjennomføring

      Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

      Øyeblikkelige tiltak:

      • Infusjonen stoppes straks
      • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
      • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
      • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
      • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
      • Resterende cytostatika kastes ikke.  
      • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
      • Kanylen fjernes mens det aspireres.
      • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

      Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

      Konservativ behandling

      Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

      Lokalisere og nøytralisere:

      • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
      • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
      • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

      Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

      • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
      • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

      Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

      Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

      Motgift

      Dexrazoxan (Savene®)

      Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

      Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

      • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
      • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
      • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
      • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

      Kostnader

      En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

      Dimetylsulfoksid (DMSO)

      DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

      • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

      Hyaluronidase

      Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

      • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

      Primær kirurgisk behandling

      "Wash-out"

      Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

      Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

      • Pasienten får regional anestesi
      • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
      • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
      • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
      • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

      Referanser

      1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
      2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
      3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
      4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
      5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
      6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
      7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

      Oppfølging

      Ved konservativ behandling

      Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

      Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

      Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

       

       

      Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Oppfølging etter behandling av kreft i galleganger/-blære

      Pasienter som har gjennomgått potensielt kurativ behandling for primær kreft i galleveiene bør følges med kontroll hver 3. måned det første året, deretter hver 6. måned. Frekvensen og varighet av kontroll individualiseres etter behandlingsmodalitet og hos pasienter med ikke kurativ sykdom bør hyppighet være bestemt av pasientens behov. 

      Oppfølging av pasientene bør utføres ved leversenteret der behandlingen ble utført, eventuelt kan kontroller senere i behandlingsforløpet (> 1 år) gjøres i samarbeid med hjemsykehus dersom geografiske forhold tilsier dette.

      Ved kontrollene gjøres:

      • CT lever (3 fase), eventuelt MR
      • Ultralyd lever, eventuelt med kontrastforsterkning
      • MRCP, eventuelt ERCP
      • CT thorax
      • Blodprøver (blant annet leverprøver, cancermarkører). Hos pasienter som før behandling hadde forhøyede verdier av cancermarkører (CEA, CA 19-9, AFP) kan nivået postoperativt gi prognostisk informasjon.

      Transplanterte pasienter vil inngå i Rikshospitalets særskilte kontrollopplegg etter transplantasjon.

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe