oncolex logo
Utskriftsdato (21.11.2017)

Trofoblastsykdom

Trofoblastene utgjør det ytre laget av embryoet.

/upload/trofoblastsykdom/trofoblast.gifTrofoblastsykdommer har sitt utgangspunkt i graviditet, og inneholder dermed et fremmed genetisk materiale for kvinnen. Sykdommen kan oppstå etter normal graviditet, ekstrauterin graviditet og ved spontan- og provosert abort.

Ved befrukning invaderer trofoblastcellene endometriet, blodkar og myometriet for å etablere en foetomaternel sirkulasjon. Ved en normal graviditet sirkulerer det et stort antall trofoblastceller i morens blodbane. Ved trofoblastsykdommer ses uhemmet invasjon av trofoblastceller i myometriet og i morens blodbane.

Trofoblastsykdommer inndeles i:

  • Premaligne (meldes også Kreftregisteret): Komplett mola og partiell mola
  • Maligne:
  • Persisterende trofoblastsykdom/Invasiv mola
  • Choriokarsinom
  • Placenta-site-trofoblasttumor  
  • Epitelioid trofoblasttumor

Forekomst

Forekomst i Norge (1):

  • Blæremola forekommer i 0.9 tilfeller per 1000 fødsler, og utgjør cirka 50 tilfeller per år.
  • Choriokarsinom forekommer i 0.2 tilfeller per 1000 fødsler.
  • Placenta-site-trofoblasttumor forekommer i cirka 1 tilfelle per 500 000 fødsler, og utgjør 1 tilfelle per 10 år. I 2015 var det et tilfelle i placenta.

Forekomsten av trofoblastsykdommer er høyere i Kina og Sørøst Asia, med 3 tilfeller per 1000 fødsler (2).  

Årsaker til trofoblastsykdom

Årsaken er i de fleste tilfeller ukjent, men utvikling av trofoblastsykdom ses i sammenheng med tidligere forekomst av blæremola. Risiko for gjentatt mola er 0,6–2 %.

Histologi ved trofoblastsykdom

Mola hydatidosa er en unormal graviditet av paternelt utspring som inndeles etter WHO i følgende grupper (modifisert):

Benign

  • Komplett hydatidiform mola – genetisk diploid, begge kromosomsett kommer fra faren. Den komplette mola savner foster og hinnesekk. Placenta er helt forandret av store korionvilli og hyperplastiske trofoblastceller, som gir anledning til dannelse av store blærer.
  • Partiell hydatidiform mola – oftest genetisk triploid med 2 kromosomsett fra faren og ett fra moren. Ved partiell mola finnes et foster som vanligvis har misdannelser og som oftest dør tidlig i graviditeten. Forandringene i placenta er fokale og trofoblastproliferasjonen er mindre uttalt enn ved komplett mola.

Mikroskopisk kan det være vanskelig å skille komplett og partiell mola. I tillegg likner disse på degenerative tilstander i placenta. Ved komplett mola sees chorionvilli med hydrop "swelling", og sentrale cisterner og generell tilvekst av trofoblastceller på choriontottenes overflate. Partiell mola viser ofte to populasjoner av choriontotter: en populasjon med vanlige choriontotter og en populasjon med hydrope totter. Også her ses proliferasjon av trofoblast. I tillegg ses indenteringer av choriontottenes overflate slik at disse kan ha utseende som "Norwegian fjords". Fosterdeler ses en sjelden gang. Den mikroskopiske diagnostikken krever erfaring og i tillegg ofte andre metoder som immunhistokjemi og DNA-ploidi. Ved partiell mola sees en triploid DNA-fordeling .

Malign

  • Lysmikroskopibilde av HE-farget choriokarsinom.
    Persisterende trofoblastsykdom – etter evacuation av en mola hydatidosa vil hCG spontant normaliseres. I noen tilfelle kommer det til en platå i verdiene eller enda en økning. Dette er tegn på gjenværende aktiv trofoblastvev. I disse tilfelle må pasienten vurderes på Radiumhospitalet.
  • Invasiv mola – molavevet invaderer myometriet og kan medføre uterusperforasjon og intraabdominal blødning. Det kan forekomme metastaser, enten i nærliggende organ eller som fjernmetastaser.
  • Choriokarsinom  – kan oppstå etter alle former for graviditet (fødsel, abort, ekstrauterin graviditet, komplett mola samt partiell mola). Skiller seg fra invasiv mola ved å mangle choriontotter. Tumor vokser bifasisk med vekst av to typer av trofoblastceller: syncytio- og cytotrofoblaster i et bifasisk vekstmønster. Det sees også ofte blødning og store nekroser ved denne tumor. Malign differensiering av cyto- og syncytiotrofoblastcellene. Vokser raskt og metastaserer tidlig.
  • Placenta-site-trofoblasttumor   – oppstår fra trofoblast ved placentas implantasjonssted. Malign differensiering særlig av cytotrofoblast og i mindre grad av syncytiotrofoblaster, derfor lav hCG. Er meget sjelden.
  • Epitelioid trofoblasttumor – antas å utgå fra spesialiserte intermediære trofoblastceller på implantasjonsstedet og fra chorien leave i likhet med Placenta-site-trofoblasttumor. Disse tumortyper er vanskelig å diagnostisere uten spesiell kompetanse innen gynekologisk patologi.

Felles for de 2 former for mola er trofoblastproliferasjon hvilket gir anledning til forhøyde nivåer av hCG i serum. Mola oppfattes som en premalign tilstand. Cirka 2–5 % av partielle og 8–15 % av komplette mola utvikler seg til invasiv mola, persisterende trofoblastsykdom eller choriokarsinom.  

Stadier ved trofoblastsykdom

Trofoblastsykdommer stadieinndeles i henhold til FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) og WHO (World Health Organization) risikoscore.

Stadieinndeling etter FIGO

Stadium I: Sykdommen begrenset til livmor  

/upload/trofoblastsykdom/stadier/trofoblast_stadium1.gif 

Stadium II: Spredning til adnexa, parametriet eller skjede

 /upload/trofoblastsykdom/stadier/trofoblast_stadium2.gif

Stadium III: Lungemetastaser. Det er kun lungemetastaser som er synlige på konvensjonell røntgen thorax som inkluderes i scoringssystemet. Små metastaser som kun ses på CT inkluderes ikke, med mindre det er mange av dem. 

Stadium IV: Metastaser til andre lokalisasjoner

WHO risikoscore
Faktorer 0 1 2 4
Alder < 40
> 40
   
Svangerskap Mola Abort Fullgått  
Intervall *  < 4 4-6 7-12 > 12
Serum h-CG (lU/L)** < 103 103-104 104-105 > 105
Største tumor (cm)***   3-5 > 5  
Metastasens lokalisasjon  Lunge***/skjede Milt/nyre Tarm Hjerne/lever
Antall metastaser*****  0 1-4 4-8 > 8
Tidligere kjemoterapi     Ett stoff Multiple stoffer

*   Antall måneder fra siste avsluttet svangerskap (evacuatio uteri) til start av kjemoterapi

** hCG-verdi på tidspunkt for oppstart behandling

***  Inklusive tumor i livmor

**** Lungemetastaser vurderes på røntgentoraks, ikke CT

***** Alle metastaser skal telles, uavhengig av lokalisasjon

Lav risikogruppe: <=6

  • Non-metastatisk: Stadium I
  • Metastatisk: > Stadium I

Høy risikogruppe: > 6

Placenta-site trofoblasttumorer er en spesiell sykdomsgruppe som bare klassifiseres etter FIGO-stadium.   

Spredningsmønster for trofoblastsykdom

Trofoblastsykdommer metastaserer primært hematogent. Den hyppigste lokalisasjonen er lunger. Metastasering til hjerne, lever og nyre kan forekomme, samt metastasering til skjede, livmorhals og adnexa uteri.

Placenta-site-tumorer spres oftest lymfogent.

Symptomer ved trofoblastsykdom

  • Vaginalblødning
  • Smerter (torkvert ovariecyste)
  • Ekstrem svangerskapskvalme
  • Hyper graviditetssymtom
  • Mastalgi (Smerter i brystkjertlene)
  • Tidlig preeklampsi
  • Hyperthyreose, eventuell thyreotoksisk krise (høy hCG)

Symptomer fra fjernmetastaser:

  • Hemoptyse fra lungemetastase
  • Blødning fra hjernemetastase
  • Hematuri

En del tilfeller debuterer med symptomer fra metastaser uten at det har vært lokale symptomer. Ved multiple lungemetastaser hos kvinner i fertil alder må man alltid tenke på muligheten av trofoblastsykdom.

 

Differensialdiagnoser ved trofoblastsykdom

  • Normal graviditet
  • Ektopisk graviditet

Germinalcelletumor i eggstokk, lungekreft og hjernetumor kan skyldes hCG produserende tumor.  

 

Prognose for trofoblastsykdom

Pasienter i lavrisikogruppen har 100 % helbredelse. Fertiliteten bevares med mindre det gjøres hysterektomi.

Pasienter i høyrisikogruppen har 60–80 % mulighet for helbredelse (2,3).

Referanser til trofoblastsykdom

  1. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Gestational Trophoblastic Neoplasia. I: Berek JS, Hacker NF, eds. Practical Gynecologic Oncology. Baltimore : Williams & Wilkins, 1994: 457–78.
  3. Hancock BW, Newlands ES, Berkowitz RS, eds. Gestational trophoblasic disease. London : Chapman & Hall; Medical, 1997: 1–258.
  4. Kohorn EI. Evaluation of the Criteria Used to Make the Diagnoses of Nonmetastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia. Gynecol Oncol 1993; 48: 139–47.
  5. Kohorn EI. Clinical Opinion. The Trophoblastic Tower of Babel : Classification Systems of Metastatic Gestational Trophoblastic Neoplasia. Gynecol Oncol 1995; 56: 280–8.
  6. Soper JT, Lewis Jr JL, Hammond C. Gestational trophoblastic disease. I: Hoskins WJ, Perez CA, Toung R (eds.) Principles and Practise of Gynecologic Oncology (2. edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, Chapter 36, 1039–77.
  7. Gestational trophoblastic disease. Semin Oncol 1995; 22: 95–171.
  8. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE: Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol 2006;100 (3);511–20.
  9. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft (2016). Helsedirektoratet

Diagnostikk av trofoblastsykdom

Funn

  • Livmor ofte større enn svarende til menostasien.
  • Bilateralt forstørrede eggstokker (thecalutein cyster)
  • Ovarial hyperstimulering. TIlstanden kan medføre ascites og pleuravæske.
  • Makroskopiske blærer i abortmateriale

Undersøkelser

  • Gynekologisk undersøkelse
  • Vaginal ultralydundersøkelse (blæredannelser i livmor)
  • Serum hCG
  • Røntgen thorax og CT thorax
  • CT abdomen eller ultralyd abdomen
  • MR caput ved høyrisiko

Det skal ikke tas biopsi av metastasesuspekte lesjoner på grunn av blødningsfare.

Ved multiple lungemetastaser hos kvinner i fertil alder må man alltid tenke på muligheten av trofoblastsykdom. Lungebiopsi kan utløse en fatal blødning hos disse pasientene.

 

Behandling av trofoblastsykdom

Valg av behandling avhenger av sykdomsutbredelse og hCG nivå. Risiko for spredning vurderes i henhold til FIGO stadium og WHO risikoscore.

Behandling av mola og choriokarsinom

  • Evacuatio uteri. Caviteten tømmes helt og alt materiale sendes til histologisk undersøkelse.
  • Serum hCG følges hver annen uke i 8 uker. Ved normal serum hCG (<1 IE) etter 8 uker kontrolleres hCG månedlig i 6 måneder. Ved forhøyet hCG etter 8 uker følges s-hCG hver annen uke ved fortsatt fall til normalisering, deretter månedlig kontroll.
  • Re-evacuatio bør ikke foretas hvis uterinkaviteten primært har vært tømt fullstendig.
  • Prevensjon oftest i form av p-piller anbefales i minimum 6 måneder, deretter kan kvinnen bli gravid.

Radiumhospitalet kontaktes ved:

  • stigende serum hCG etter evacuatio. Kontrollprøve bør tas etter 1 uke.
  • serum hCG-platå i mer enn 4 uker
  • histologisk diagnose choriocarcinom eller placenta-site-trofoblast tumor
  • påvisning av metastase

Avgjørende faktorer for valg av kjemoterapi (5,6 ):

  • Forløp av serum hCG verdier over tid
  • Choriokarsinom, placenta-site tumor og metastaserende sykdom 
  • WHO risikoscore og stadieinndeling etter FIGO

Kirurgi ved trofoblastsykdom

Hos eldre pasienter uten fertilitetsønske kan hysterektomi overveies ved lokalisert sykdom.

Placenta-site-trofoblasttumorer behandles primært med hysterektomi, da disse svulstene er lite følsomme for kjemoterapi. Metastaser fra placenta-site-tumorer behandles med kirurgisk ekstirpasjon hvis mulig, eventelt i kombinasjon med cisplatinbasert kombinasjonskjemoterapi.

Medikamentell behandling av trofoblastsykdom

Medikamentell behandling av trofoblasttumorer er sentralisert til Radiumhospitalet, Oslo universitetssykehus. Trofoblasttumorer er svært følsomme for cytostatikabehandling. Pasienten kan i de fleste tilfeller kureres, og fertiliteten kan nesten alltid bevares.

Valg av terapi avhenger av sykdomsutbredelse. Lavrisikopasienter behandles med lavdose metotrexat. Ved utilstrekkelig effekt skiftes det til dactinomycin. Det gis vanligvis 2-3 kurer etter normalisering av s-hCG (hCG <1). Ved eventuell utvikling av resistens mot disse behandlinger gis kombinasjonskjemoterapi. Pasienter i lavrisikogruppen innlegges på sykehus i cirka en uke ved første innleggelse. Behandlingsvarighet er cirka 3 måneder.

Høyrisikopasienter behandles med kombinasjonskjemoterpi. Ved utbredte lungemetastaser og ved metastaser til hjerne eller lever gis 1–2 kurer med lavdose metotrexat før kombinasjonsbehandling, da kombinasjonsbehandling medfører stor blødningsfare forårsaket av tumornekrose. Den vanligste kombinasjonsbehandling er EMA-CO. Behandlingen fortsettes vanligvis inntil 6-8 uker etter normalisering av s-hCG (hCG <1). Pasienter i høyrisikogruppen innlegges på sykehus i cirka 2–3 uker ved første innleggelse. Behandlingsvarighet er 4-8 måneder, eventuelt lengre.

PROSEDYRER

Dactinomycin kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Dactinomycinkur gis ved lavrisiko trofoblastsykdom, som utviser resistens mot lavdose metotreksat.

Kurens varighet

  • 4 dager

Intervall mellom kurene

  • Ny kur startes på dag 12

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • hCG

Kuren gis ved:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

Før neste kur:

  • Før neste kur settes, bør granulocyttallet være 1,5 x 109/L, men ved lavere verdier kan kuren gis med bruk av G-CSF støtte.
  • Trombocyttallet bør være 100.000 x 109/L.

Gjennomføring

Daktinomycin er sterkt vevstoksisk. VAP anbefales. 

Hydrering/sidedrypp

  • 500 ml NaCl 9 mg/ml går som sidedrypp. Infusjonstid: 30 minutter

Daktinomycin settes etter at 100 ml av NaCl 9 mg/ml har gått inn.

Kur

hCG tas på dag 1.

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
Daktinomycin 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg

Det gis 2 kurer etter at hCG er normalisert (lavest målbar grense ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er  0,1)

  • Daktinomycin blandes i 100 ml NaCl 9 mg/ml.
  • Infusjonstid: 30 minutter.

Oppfølging

  • Benmargstoksisiteten er lav. Det er viktig å holde kurintervallet.
  • Mucositt forekommer ofte. Det er derfor viktig med god munnhygiene. Munnskyllinger (leucovorin/düsseldorfblanding), eventuelt Decadron® 4 mg tablett i 30 ml NaCl 9 mg/ml til munnskyllinger, eventuelt anti-sopp behandling.
  • Moderat alopeci er vanlig.

 

EMA-CO kur ved gynekologisk kreft

Generelt

EMA-CO er en kombinasjonskur som består av cellegiftene etopocid, daktinomycin, metotreksat, vinkristin og cyklofosfamid. Kuren gis ved trofoblastsykdom.

Intervall mellom kurene

  • 2 uker. Ny kur starter dag 15

Kurens varighet

  • 2 dager + dag 8

Behandlingen fortsetter til 6 uker etter normalisert hCG.

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

EKG tas før kur. Det anbefales at disse pasienter har VAP.

I forbindelse med kuren kan det bli gitt mye væske. Daglig veiing av pasienten for å sjekke væskeansamling i kroppen.

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Leukocytter
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-bilirubin
  • LD
  • ALAT
  • ALP
  • hCG

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

G-CSF støtte kan behøves i løpet av kuren, men trengs ikke i begynnelsen.

Anvendes stimulering med G-CSF kan kuren settes ved granulocytter ≥ 1,0 x 109/L.

Pasientene bør ha god antiemetisk profylakse, som kan gis peroralt. Gi Aloxi®, ved behov supplert med steroid før kuren.

Gjennomføring

Kvalmeregime

  • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.

Hydrering/sidedrypp

Dag 1

  • 500 ml NaCl 9 mg/ml går som sidedrypp.
  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml  med Natriumbikarbonat 167 mmol. Infusjonstid: 1 time.

Dag 2

  • 500 ml NaCl 9 mg/ml går som sidedrypp. Infusjonstid: 90 minutter.

Dag 8

  • 500 ml NaCl 9 mg/ml går som sidedrypp. Infusjonstid: 1 time.

Kur

Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren på grunn av hypersensitivitetsreaksjoner.

Vinkristin og daktinomycin er sterkt vevstoksisk. Pasienten må overvåkes under hele infusjonen med hensyn til ekstravasasjon. Bruk av infusjonspumpe er ikke tillatt på grunn av faren for ekstravasasjon. Sidedryppet bør gå parallelt med daktinomycin og vincristine for å redusere faren for at åren kontraherer.

Ved mistanke om ekstravasal infusjon, må infusjonen straks avbrytes og kirurg tilkalles. Det må ikke injiseres mer væske gjennom venflonen. La venflonen ligge.

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 8
Etoposid 100 mg/m2 100 mg/m2 0
Daktinomycin 0,5 mg
0,5 mg
0
Metotreksat 300 mg/m2
0 0
Cyklofosfamid  0  0  600 mg/m2
Vinkristin      0,8 mg/m2

Dag 1

  • Etoposid blandes i 500 ml NaCl 9 mg/ml . Infusjonstid: 1 time.
  • Daktinomycin blandes i 100 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 10 minutter.
  • Metotreksat blandes i 1000 ml NaCl 9 mg/ml med Natriumhydrogenkarbonat  1 mmol per kg (tilsettes fra apoteket). Infusjonstid: 12 timer.

Dag 2

  • Etoposid blandes ut i 500 ml NaCl  9 mg/ml. Infusjonstid: 1 time.
  • Daktinomycin blandes i 100 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 10 minutter.

Dag 1 og 2

Kalsiumfolinat (leucovorin) 15 mg tablett, gis hver 6. time fra 24 timer etter start av metotreksat til serum metotreksat er mindre enn 0.08 mikromol/l. Første måling i serum tas 24 timer etter start av metotreksat, deretter hver 24.time.

Natriumhydrogenkarbonat (natron) 1 g gis hver 6. time fra 24 timer fra start av metotreksat. Gis til serum metotreksat mindre enn 0.08 mikromol/l. Første måling i serum tas 24 timer etter start av metotreksat.

Ph i urinen måles før start av metotreksat og deretter hver 4. time inntil  serum metotreksat er mindre enn 0.008 mikromol/l. Ved ph mindre enn 7, gis tablett Natron 3 g eller 1000 Natriumhydrogenkarbonat 167 mmol/l intravenøst over en time.

Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være mer enn > 400 ml/ 4 timer døgnet rundt. Hvis diuresen er mindre enn < 400 ml/ 4 timer, gis Lasix® 10-20 mg intravenøst.

Dag 8 

Kuren gis ofte på lokalsykehuset. Vanligvis vil Ondansetron tablett 16 mg være tilstrekkelig mot kvalme

Cyklofosfamid kan påvirke slimhinnen i urinblæren og gi blod i urinen. For å forebygge påvirkning av blæreslimhinnen gis væske og eventuelt mesna.

  • Cyklofosfamid blandes i 250 ml NaCl. Infusjonstid: 30 minutter.
  • Vinkristin blandes i 50 ml NaCl 9 mg/ml. Vinkristin settes direkte intravenøst i slangen til hydreringsdryppet. NB! Sterkt vevstoksisk! Infusjonstid: 3 minutter.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Behandling med metotreksat, etoposid og cyclofosfamid kan gi benmargsdepresjon. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
  • Vinkristin kan påvirke perifere nerver og gi perifer neuropati.
  • Metotreksat kan gi meningeal irritasjon, forbigående eller permanente pareser/encefalopati. Svært sjelden ved denne dose.
  • Metotreksat kan gi tubulusnekrose. NB! Natron og follinat samt god hydrering!
  • Langvarig metotreksatbehandling kan gi leverskade. Metotreksat elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon. Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin > 2 x øvre normalgrense, bør metotreksat vanligvis seponeres grunnet økt risiko for toksisitet.
  • Metotreksat kan gi pneumoni.
  • Etoposid kan gi allergiske reaksjoner. Symptomer på allergiske reaksjoner kan være varmefølelse i ansiktet, utslett og kløe, lavt blodtrykk, tungpusthet/trykkfornemmelse i brystet og akutte ryggsmerter. I sjeldne tilfeller kan sjokk utvikles. Feber kan forekomme.
  • Forebygge mucositt/stomatitt ved god munn- og tannhygiene. Munnskyllevann (NaCl, Leucovorien eller Düsseldorfblanding.
  • Skylling med Leucovorin 15 mg i 30 ml saltvann ved såre øyne.
  • Moderat håravfall til fullstendig.

EMA-EP kur ved gynekologisk kreft

Generelt

EMA-EP er en kombinasjonskur som består av cellegiftene etopocid, dactinomycin, metotreksat og cisplatin. Kuren gis ved trofoblastsykdom.

Intervall mellom kurene

  • 2 uker. Ny kur starter dag 15

Kurens varighet

  • 2 dager + dag 8

Behandlingen fortsetter til 6 uker etter normalisert hCG.

8 ukers behandling etter normalisert hCG hos pasienter med veldig høy risiko (WHO score > 12).

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelse

EKG tas før første kur. Det legges alltid inn VAP.

Blodprøver før kur:

  • Hemoglobin
  • Leukocytter
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-magnesium
  • S-bilirubin 
  • LD
  • ALAT
  • ALP
  • hCG

Kur dag 1 og 2 settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

Kur dag 8 settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 75.000 x 109/L

Uttalt benmargsdepresjon er vanlig ved denne kuren. Det gis G-CSF støtte i 3 dager etter kuren dag 8. Ved behov også etter kuren dag 1-2.

Pasientene bør ha god antiemisk profylakse, som kan gis peroralt. Ved EMA delen gis Aloxi®, ved behov supplert med steroid før kuren. Ved EP delen gis Emend® regime.

Gjennomføring

Kvalmeregime

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
Medrol® 48 mg 32 mg 32 mg 32 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
0
Aloxi® 0,25 mg
0
0 0
  • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur.

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg tablett x 3
  • Stemetil® 10 mg tablett x 3
  • Haldol® 1 mg tablett x 2
  • Olanzapin 10 mg tablett daglig i inntil 4 dager

Hydrering/sidedrypp

Dag 1

  • NaCl 9 mg/ml 500 ml. Går som sidedrypp.
  • NaCl 9 mg/ml 1000 ml med Natriumbikarbonat 167 mmol. Infusjonstid: 1 time.

Dag 8

  • NaCl 9 mg/ml 500 ml går som sidedrypp sammen med etoposid.
  • Avsluttes med hydrering  500 ml Glukose 50 mg/ml. Infusjonstid: 1 time.

Kur

Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren på grunn av hypersensitivitetsreaksjoner.

Pasienten må overvåkes under hele infusjonen med hensyn til ekstravasasjon. Bruk av infusjonspumpe er ikke tillatt på perifer vene på grunn av faren for ekstravasjon.

Daktinomycin er sterkt vevstoksisk. Ved mistanke om ekstravasal infusjon, må infusjonen straks avbrytes og kirurg tilkalles. Det må ikke injiseres mer væske gjennom venflonen, som las ligge. Sidedryppet bør gå parallelt med daktinomycin for å redusere faren for at åren kontraherer.

Medikament Dag 1 Dag 8
Etoposid 100 mg/m2         
150 mg/m2
Daktinomycin 0,5 mg
0
Metotreksat 300 mg/m2
0
Cisplatin  0

25 mg/m2 x 3

Dag 1

  • Etoposid blandes i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 1 time.
  • Daktinomycin blandes i 100 ml NaCl 9 m/ml. Infusjonstid: 10 minutter.
  • Metotreksat blandes i 1000 ml NaCl 9 mg/ml med Natriumhydrogenkarbonat 1 mmol per kg  som tilsettes fra apoteket. Infusjonstid: 12 timer.

Dag 1 og 2

Kalsiumfolinat (leucovorin) 15 mg tablett, gis hver 6. time fra 24 timer etter start av metotreksat til serum metotreksat er mindre enn 0.08 mikromol/l. Første måling i serum tas 24 timer etter start av metotreksat, deretter hver 24. time.

Natriumhydrogenkarbonat (natron) 1 g gis hver 6. time fra start av metotreksat. Gis til serum metotreksat er mindre enn 0.08 mikromol/l. Første måling i serum tas 24 timer etter start av metotreksat.

Ph i urinen måles før start av metotreksat og deretter hver 4. time inntil serum metotreksat er mindre enn 0.08 mikromol/l. Ved ph mindre enn 7, gis tablett natron 3 g eller 1000 Natriumhydrogenkarbonat 167 mmol/l intravenøst over 1 time.

Dag 8

  • Etoposid oppløst i 1000 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 1 time.
  • Cisplatin 25 mg/m2 oppløst i 1000 ml NaCl 9 mg/ml. Det tilsettes 20 mmol KCl og 20 mmol Magnesiumsulfat.
  • Infusjonstid: 4 timer.
  • Cisplatin gjentas 3 ganger samlet. Det gis i alt 75 mg/m2 over 12 timer.
  • Avsluttes med hydrering 500 ml Glukose 50 mg/ml 1 time.

I forbindelse med kuren blir det gitt mye væske. Daglig veiing av pasienten for å sjekke væskeansamling i kroppen.

Diuresekontroll

Diuresen måles fra start av prehydreringen:

Diuresen skal være mer enn 400 ml/4 timer døgnet rundt. Hvis diuresen er mindre enn 400 ml/4 timer, gis Lasix® 10-20 mg intravenøst. Diuresen skal være minst 100 ml før start av cisplatin. Det bør være mer enn 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer)

Ved lavere diurese gis mer væske (Ringer®) og hvis dette er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Uttalt benmargsdepresjon er vanlig ved denne kuren. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
  • Vincristine® kan påvirke perifere nerver og gi perifer neuropati.
  • Metotreksat kan gi meningeal irritasjon, forbigående eller permanente pareser/encefalopati. Svær sjelden ved denne dose.
  • Langvarig metotreksatbehandling kan gi leverskade. Metotreksat elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon. Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin > 2 x øvre normalgrense, bør metrotreksat vanligvis seponeres grunnet økt risiko for toksisitet.
  • Metotreksat kan gi pneumonitt.
  • Etoposid kan gi allergiske reaksjoner. Symptomer på allergiske reaksjoner kan være varmefølelse i ansiktet, utslett og kløe, lavt blodtrykk, tungpusthet/trykkfornemmelse i brystet og akutte ryggsmerter. I sjeldne tilfeller kan sjokk utvikles. Feber kan forekomme.
  • Mucositt/stomatitt forebygges ved god munn- og tannhygiene. Munnskyllevann (NaCl, Leucovorin eller Düsseldorfblanding).
  • Skylling med Leucovorin 15 mg i 30 ml saltvann ved såre øyne.
  • Moderat til fullstendig håravfall.
  • Cisplatin kan gi perifer neuropati samt øresus og hørselstap.

Metotreksat kur lavdose ved gynekologisk kreft

Generelt

Metotreksat lavdosekur gis ved lavrisiko trofoblasttumor.

Kurens varighet

  • 4 dager

Intervall mellom kurene

  • Ny kur startes på dag 12

Det gis 2 kurer etter at hCG er normalisert.

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • hCG

Kuren gis hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L  

Før neste kur

Før neste kur settes bør granulocyttallet være 1,5 x 109/L, men ved lavere verdier kan kuren gis med bruk av G-CSF støtte. 

Trombocyttallet bør være 100.000 x 109/L.

Gjennomføring

Kur

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
Metotreksat 25 mg
25 mg
25 mg 25 mg

  • Metotreksat settes intramuskulært- Spesielle tiltak: hCG tas på dag 1.
  • Leucovorin 15 mg (Kalsiumfolinat®) gis per os 8 og 14 timer etter siste metotreksat sprøyte. Hvis pasienten ikke klarer å ta tablett, gis samme dose intravenøst eller intramuskulært.
  • Oppfølging

    Bivirkninger

    • Metotreksat kan være nyretoksisk og levertoksisk.
    • Benmargstoksisiteten er lav. Det er viktig å holde kurintervallet.
    • Mucositt forekommer ofte. Det er derfor viktig med god munnhygiene. Munnskyllinger (leucovorin/düsseldorfblanding), eventuelt Decadron 4 mg tablett i 30 ml NaCl 9 mg/ml til munnskyllinger, eventuelt anti-sopp behandling).
    • Moderat alopeci er vanlig.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
    Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

    (2,9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
     
    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • docetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Generelt

    Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

    Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

    På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

    Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

    Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

    • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
    • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

    Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

    Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

    Mål

    • Unngå forurensning
    • Bevare preparatets sterilitet

    Utstyr

    • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
    • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
    • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
    • Utblandingsvæske
    • Sprøyter og kanyler
    • Injeksjonstørk
    • Sterile kompresser
    • Engangskluter
    • 70 % desinfeksjonssprit
    • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
    • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

    Forberedelser

    • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
    • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
    • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
    • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
    • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
    • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
    • Finn fram nødvendig utstyr.
    • Velg utblandingssystem/-væsker.
      • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
      • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
      • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
      • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
      • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
      • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
      • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
      • Vask hendene.
      • Ta på de innerste hanskene.
      • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
      • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
      • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
      • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

      Gjennomføring

      Aseptisk prosedyre

      • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
      • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
      • Lag en kur om gangen.
      • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
      • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
      • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

      For å unngå søl og aerosoldannelse

      • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
      • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
      • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
      • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
      • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
      • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
      • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
      • Tørk opp søl med en gang.

      Den ferdige løsningen

      • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
      • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
      • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
      • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
      • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
        • Pasientens navn og fødselsdato
        • Legemiddelets navn og mengde
        • Væskevolum
        • Fremstillingsdato og holdbarhet
        • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

      Avfallshåndering og vask

      • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
      • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
      • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
      • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
      • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
      • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

      Eventuelt flere tilsetninger

      • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
      • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

         

      Oppfølging

      Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

      • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
      • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

      Strålebehandling ved trofoblastsykdom

      Det er ikke aktuelt med strålebehandling for denne krefttypen.

      Komplikasjonsbehandling ved trofoblastsykdom

      Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

      Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

      Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

      PROSEDYRER

      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Cytostatikaindusert kvalme ved gynekologisk kreft

      Generelt

      De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

      Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

      Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

      Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

      Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

      Indikasjon

      • Cytostatikaindisert kvalme

      Mål

      • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

      Definisjoner

      Gradering av cytostatikakurers emetogene effekt

      Høyemetogene Moderat emetogene  Lavemetogene
      Cisplatin Carboplatin
      Topotekan

      Ifosfamid
      Gemcitabin

      Doxorubicin Liposomal doxorubicin (Caelyx®)
      Epirubicin Mitoxantron
      Oxaliplatin Docetaxel
      Paclitaxel
      Etoposid
      Høydose metotrexat

      Forberedelser

      Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

      • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
      • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

      Gjennomføring

      Akutt kvalme oppstår de første 24 timene etter cytostatikakur. Denne type kvalme kan behandles effektivt med en serotoninantagonist, eventuelt kombinert med steroider. Ved uttalt kvalme og oppkast som ikke forebygges og/eller behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, må man supplere med NK1 antagonist (aprepitant, Emend® eller Akynzeo®). Akynzeo® er en kombinasjon NK1 antagonist netupitant og palonosetron. Dopaminantagonister (Afipran®, Vogalene®) har også noe effekt på akutt kvalme.

      I internasjonale retningslinjer er stereoiddosering basert på deksamethason. Ved omregning til prednisolon® anvendes en faktor 6 og ved omregning til Medrol® en faktor 5.

      Forsinket kvalme opptrer mer enn 24 timer etter cytostatikakur. Steroider har god effekt på forsinket kvalme. Gis på kurdagen og eventuelt 2-3 dager etterpå. Ved høyemetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon,med seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

      Dopaminantagonister (Afipran®) har også noe effekt på forsinket kvalme. Ved kvalme ut over dag 3 som ikke kontrolleres godt nok med en dopaminantagonist kan man forlenge perioden med steroidbehandling.Olanzapin® 5-10 mg i døgnet har god effekt på senkvalme. medikamentet er sederende og anbefales og tas om kvelden.

      Høyemetogene kurer

      Ved høy emetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon bestående av seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

      Cisplatin  ≥ 50 mg/m2

      Alternativ 1

      Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
      Emend® 125 mg
      80 mg
      80 mg
       0

      Medrol®

      48 mg
      32 mg
      32 mg
       32 mg
       Palenosetron  250 µg  0  0  0
      • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3.Alternativt til kapsel kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst før kuren som engangsdose
      • Medrol® gis minst 1 time før kjemoterapi på dag 1 (helst om morgenen) og om morgenen på dagene 2 til 4. Det gis palonosetron 250 µg intravenøst 30 minutter før kjemoterapi.
      • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur, ellers som anført.
      Alternativ 2

      Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
      Akynzeo® 1 kapsel
      0
      0
      0

      Medrol®

      48 mg
      32 mg
      32 mg
      32 mg
      • Akynzeo® og Medrol® gis om morgenen før kur.
      • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen om morgenen før kur, ellers som anført.

       Ukentlig cisplatin 40 mg/m2 i forbindelse med strålebehandling

      Alternativ 1

      Dag 1 Dag 2 Dag 3

      Emend®

      125mg 80 mg 80 mg

      Medrol®

      32 mg
      0
      0

      Palonosetron

      250 µg 0 0
      • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3, alternativ kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
      • Medrol® gis før kjemoterapi på dag 1. Det vil oftest være nødvendig å gi supplerende antiemetisk behandling fra dag 4 idet strålebehandlingen også utløser kvalme.
      Alternativ 2

      Dag 1

      Akynzeo®

      1 kapsel

      Medrol®

      32 mg
      • Begge gis på morgenen før kur

      Karboplatinbasert  kjemoterapi

      Karboplatin er mer emetogent enn de andre moderate cytostatika og betegnes i dag som høyt moderat emetogent. Det anbefales kvalmeprofelakse med 3-stoffkombinasjon bestående av seretoin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

      Alternativ 1

      Dag 1 Dag 2 Dag 3

      Emend®

      125mg 80 mg 80 mg

      Medrol®

      42 mg
      0
      0

      Palonosetron

      250 µg 0 0
      • Alternativ til Emend® kapsler kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
      Alternativ 2

      Dag 1

      Akynzeo®

      1 kapsel

      Medrol®

      48 mg

      Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur.

      Moderat emetogene kurer

      Alternativ 1

      Dag 1 Dag 2 Dag 3
      Medrol® 32 mg
      32 mg
      32 mg

      Ondansetron

      8mg x 2 oralt
      0
      Alternativ 2

      Dag 1 Dag 2 Dag 3
      Medrol® 48 mg
      0
      0

      Palonosetron

      250 µg
      0
      • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen neste morgen. Ellers som anført.
      • Internasjonale retningslinjer anbefaler bruk av palonosetron i stedenfor ondansetron.
      Alternativ 3. Aprepitant (Emend ®) ved moderat emetogene kurer

      Dag 1 Dag 2 Dag 3
      Emend® 125 mg
      80 mg
      80 mg

      Medrol®

      48 mg
      0 0

      Ondansetron

      8mg x 2
      0 0
      • Emend® kapseler kan erstattes med Ivemend® 150 mg som engangsdose før kur.
      • Ondansetron kan erstattes med palonosetron 250 µg intravenøst.

      Lavemetogene kurer

      Ondansetron 8 mg x 2 på dag 1. Gir dette ikke god nok kvalmeprofylakse eller tilhører pasienten risikogruppe for kvalme gis Medrol® 32 mg peroralt minst 1 time før kur.

      Ved konvertering av dose Deksametason® til Prednisolon® anvendes en faktor 5.

      Forsiktighetsregler ved bruk av aprepitant og netupitant

      NK1 antagonister aprepitant (Emend®, Ivemend) og netupitant (Akynzeo®) forsterker virkningen av taxaner og etoposid samt vinorelbin. Legemidlet reduserer virkningen av warfarin. Pasienter på antikoagulasjonsbehandling anbefales å anvende lavmolekylært heparin (Fragmin®/Klexane®). Begge NK! antagonister hemmer CYP 3A4. Stoffene må brukes med forsiktighet ved moderat og alvorlig leverinsuffisiens og må gis med forsiktighet ved samtidig behandling med legemidler som primært metaboliseres via CYP 3A4.Stoffene får ikke anvendes sammen med tabektedin (Yondelis®).

      Medikamentene øker plasmakonsentrasjonen av legemidler som metaboliseres via CYP 3A4, eksemplevis steroider. De ovenfor anførte doser av steroid i forbindelse med disse medikamentene tar hensyn til dette. Ved bruk av cytostatika som metaboliseres via CYP 3A4 (for eksempel etoposid, vinorelbin, dosetaksel, paklitaksel) kan det være økt risiko for febril neutropeni. I tilfelle av febril neutropeni må cytostatikadosen reduseres i de etterfølgende syklusene. Samtidig administrering av aprepittant/netupitant og johannesurt anbefales ikke. Annen alternativ medisin med ukjent metaboliseringsvei skal ikke brukes. Medikamentene må ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel.

      Spesielle forhold

      Kurer over flere dager

      • En av hovedgrunnene til at palonosetron er foretrukket som 5HT3-reseptorantagonist ved høyemetogene kurer er den lange halveringstid vurdert opp mot fortsatt peroral administrasjon av ondansetron.
      • Ved kurer som går over mange dager kan palonosetron eller Akynzeo® gjentas dag 3 eller 4.
      • Det foreligger dokumentasjon på at det er trygt å gi aprepitant 80 mg dag 4 og 5, men effekt av dosering utover dag 3 er ikke studert.

       Cytostatikaindusert kvalme

      Ved kurer over flere dager er prinsippet at antiemetisk behandling skal administreres mot akutt og forsinket kvalme for hver enkelt kurdag. Det vil si at man eksempelvis på dag 2 skal gi behandling mot akutt og forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som skal gis dag 2, samt at man skal gi behandling mot forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som ble gitt dag 1.

      Gjennombruddskvalme

      Behandling av gjennombruddskvalme er vanskelig, og det foreligger lite dokumentasjon på hvilke tiltak som er mest effektive. Det er anbefalt å legge til et eller flere medikament av en annen type enn det som har blitt administrert (dopaminantagonister og benzodiazepiner kan brukes i tillegg til aprepitant, glukokortikoider og 5HT3-reseptorantagonister). Videre bør man vurdere å endre administrasjonsrute for eksempel gi intravenøs behandling, samt korrigere væsketap og elektrolyttforstyrrelser.

      Oppfølging

      Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

      Tiltak ved neste kur dersom administrert antiemetisk behandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt

      Prinsippet bør være å identifisere hva som var hovedproblemet i forbindelse med forrige kur og endre terapi etter følgende overveielser:

      • Den antiemetiske behandlingen bør revurderes, og ofte vil det være riktig å øke intensiteten ved å gi antiemetisk behandling tilsvarende en kategori høyere enn hva som ble gitt ved forrige kur, alternativt legge til et medikament av en annen type.
      • Bytte til en annen 5HT3-antagonist. Disse metaboliseres ulikt og individuelle variasjoner kan bidra til nedsatt effekt.
      • Administrere hyppigere dosering hvis variabel effekt over tid.
      • Endre administrasjonsrute.
      • Vurdere anxiolytisk behandling. Mange pasienter kan ha god effekt av diazepam eller oxazepam.
      • Gi protonpumpehemmer eller H2-blokker ved dyspepsi.
      • I tillegg kan ikke-medikamentelle tiltak være svært effektive (kognitive strategier, skjerming av pasienten, unngå matlukt med mere)
       

       

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Transfusjoner

      Generelt

      Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

      Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

      Normalverdier

      • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
      • Trombocytter 145 - 348x109/l 

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hb/hct
      • symptomer/tegn/funkjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
      • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
      • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

      Trombocyttransfusjon

      Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
      • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
      • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon

      • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
      • før invasive prosedyrer
      • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
      • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
      • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

      Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

       Mål for transfusjonsbehandling

      • Gjennomføre behandlingsplanen
      • Sikre hemostase (blodplater)
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter

      • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
      • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

      Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

      Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

      Bestråling

      Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod
      • ved bruk av fludarabin

      Forberedelser

      Blodprøver

      I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

      • virusantistoffer
      • HCV
      • HBV
      • HIV

      Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

      Forlikelighet

      Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

      Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

      • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Sikre venøs tilgang.
      • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
      • Benytt blodsett med filter.
      • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
      • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
      • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

      Observasjoner

      Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
      • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
      • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Erythropoietin (EPO) ved kreftrelatert anemi

      Generelt

      Anemi med hemoglobin < 11,0 mg/l er vanlig under kjemoterapi. Dette vil ofte medføre betydelig tretthet. Anemi kan behandles symptomatisk med transfusjon av erytrocytter, eller benmargen kan stimuleres med erythropoitin (EPO).

      Pasienter med cytostatikaindusert anemi vil vanligvis ha suffisiente jerndepoter, men noen kan trenge jerntilskudd.

      Anemi bør vanligvis ikke medføre utsettelse av kur. Anemien kan raskt korrigeres med erytrocytt-transfusjon og deretter kan kuren settes.

      Indikasjon

      • Pasienter med cytostatikaindusert anemi

      Kontraindikasjoner

      • Hypersensitivitet overfor darbepoetin alfa, r-HuEPO eller noen av hjelpestoffene
      • Dårlig kontrollert hypertensjon
      • Nedsatt leverfunksjon (forhøyet s-bilirubin). EPO elimineres sannsynligvis via leveren. Det foreligger ingen data på toksisitet hos pasienter med redusert leverfunksjon.
      • Enkelte studier viser kortere overlevelse for kreftpasienter ved bruk av EPO.  Ved kurativ behandling som mål, bør  denne behandlingen unngås ved anemi hos kreftpasienter.

      Mål

      • Tilstrebe hemoglobinnivå på 12–13 g/l

       

      Forberedelser

      • Kartlegge blodstatus
      • Evaluere jernstatus

      Gjennomføring

      • EPO kan gis i en dosering på 40.000 IE subcutant 1 gang per uke
      • Ved bruk av Aranesp® kan det gis 1 dose på 500 mikrogram subcutant hver 3. uke
      • Ved hemoglobin på 12 g/l reduseres dosen med 25–50 %, for eksempel 300 mikrogram hver 3. uke
      • Ved hemoglobin på 14 g/l stoppes behandlingen helt til hemoglobinen har falt til under 12 g/l, hvoretter behandlingen kan gjenopptas med 50 % dose (for eksempel 300 mikrogram eller lavere hver 3. uke). Gjentatte dosereduksjoner kan være aktuelt.
      • Hvis økningen i hemoglobin overstiger 2 g/dl (1,3 mmol/l) i løpet av 4 uker, bør dosen reduseres med 25–50 %

      Sikre effektiv erytropoese

      • Lav s-jern og høy ferritin tyder på jernmangel. Det anbefales da å gi jerntilskudd, for eksempel jernduretter 100 mg x 2 daglig de første 4 ukene, deretter 100 mg daglig. Ved manglende effekt av behandlingen bør man umiddelbart lete etter årsaker.
      • Mangel på jern, folsyre eller vitamin B12 reduserer effekten av erytropoietin-stimulerende midler og bør derfor justeres
      • Ved funksjonell jernmangel frigjøres ikke jernlagrene ved behov, og jern må da gis parenteralt. Funksjonell jernmangel karakteriseres ved normal eller forhøyet ferritin og normal jernmetningsgrad (serumjern/TIBC).
      • Tilstøtende infeksjoner, inflammatoriske eller traumatiske episoder, skjult blodtap, hemolyse, alvorlig aluminiumstoksisitet, underliggende hematologiske sykdommer eller benmargsfibrose, kan også svekke erytropoetinresponsen
      • Retikulocyttelling bør vurderes som en del av evalueringen
      • Dersom typiske årsaker til manglende respons har blitt utelukket og pasienten har retikulocytopeni, bør benmargsundersøkelse vurderes. Dersom benmargen antyder erytroaplasi (Pure Red Cell Aplasia – PRCA), bør testing med anti-erytropoietin antistoffer utføres. Behandlingen er forholdsvis dyr. Preparatet foreskrives på blå resept, men det må søkes trygdekontoret om refusjon for hver pasient på eget skjema (§10.2, konf §9.9).

      Oppfølging

      Kontroll av hemoglobin under EPO-behandling er nødvendig fordi overstimulering kan medføre polycytemi.

      Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

      Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

      Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

      Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

      Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

      Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

      Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

      Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

      Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
      Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
      • forbedret behandlingsresultat.
      • mindre bivirkninger.
      • færre infeksjoner.
      • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
      • forbedret energi og livskvalitet.
      • økt overlevelse.
      • redusert effekt av behandling.
      • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
      • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
      • tilbakefall av kreft.
      • sekundær kreftsykdom.
      • kortere levetid.

      Indikasjon

      • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

      Mål

      • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

      Forberedelser

      Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

      En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

      Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

      Gjennomføring

      Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

      • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
      • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
      • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

      I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

      Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
      Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
      Skaden fra røyking er allerede gjort.
      Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
      Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
      Jeg har redusert røykingen.
      Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
      Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
      Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
      Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
      Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

      Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

      Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

      Medikamenter ved røykeslutt

      Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

      For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

      Behandling med nikotinerstatningspreparater

      Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

      Behandling, dose og varighet

      • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
      • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
      • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
      • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

      Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
      • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

      Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

      Bivirkninger

      • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
      • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
      • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

      Forsiktighetsregler

      • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
      • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
      • Preparatene skal ikke brukes under amming.

      Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

      Bupropion

      Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

      Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

      Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

      Bivirkninger

      • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

      Forsiktighetsregler

      • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
      • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
      • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
      • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

      Vareniklin

      Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

      Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

      Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

      Bivirkninger

      Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

      Forsiktighetsregler

      • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
      • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
      • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
      • Bør ikke brukes under graviditet.

      Oppfølging

      Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

      Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

      Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

      Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


      Referanser

      1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
      2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
      3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
      4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
      5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
      6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
      7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
      8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
      9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
      10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
      11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
      12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
      13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
      14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
      15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
      16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
      17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
      18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
      19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
      20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
      21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
      22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
      23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
      24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
      25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
      26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
      27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
      28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
      29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
      30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
      31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
      32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
      33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
      34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
      35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
      36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
      37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
      38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
      39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
      40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
      41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
      42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
      43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
      44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
      45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
      46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
      47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
      48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
      49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
      50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
      51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


      Oppfølging etter behandling av trofoblastsykdom

      Etter evacuatio av mola

      • Serum hCG kontrolleres hver annen uke inntil <1 IE/L ved tre gjentatte målinger. Deretter kontrolleres serum hCG månedlig i 6 måneder.
      • Som prevensjon anbefales p-piller i hele oppfølgingsperioden etter at hCG er normalisert (<1IE/L). Spiral og barrieremetode kan anvendes, eventuelt sterilisering.

      Etter kjemoterapi av trofoblastsykdom

      Serum hCG kontrolleres:

      • før start og av hver kur
      • ukentlig de 3 første måneder etter avsluttet behandling
      • hver annen uke fra 3-6 måneder etter avsluttet behandling
      • månedlig fra 6–12 måneder

      Lavrisikopasienter avslutter kontroller etter ett år. Pasienten anbefales sikker prevensjon i ett år etter første normale hCG (<1IE/L).

      Høyrisikopasienter kontrollerer hCG som beskrevet overfor i 12 måneder, deretter hver 3. måned i ytterligere 12 måneder. Pasienten anbefales sikker prevensjon i 24 måneder etter første normale hCG.

      Pasienter med placenta-site-trofoblasttumorer kontrollerer hCG som beskrevet overfor i de første 2 år, så hver sjette måned i 5-10 år. Deretter følges i prinsippet livslang kontroll årlig på grunn av risiko for sent residiv.

      Graviditet etter trofoblastsykdom

      Pasienter med normal hCG 8 uker etter evacuatio frarådes å bli gravide i løpet av de første 6 måneder.

      Pasienter med forhøyet hCG 8 uker etter evacuatio frarådes å bli gravide i løpet av de første 12 måneder.

      Graviditet i kontrollperioden forløper oftest normalt. Det er viktig at pasienten blir kontrollert med gjentatte hCG målinger og tidlig ultralyd for å utelukke eventuell ny mola. Fornyet trofoblastsykdom ved neste graviditet er sjelden, men kan forekomme. Ved graviditet etter gjennomgått trofoblastsykdom bør det foretas vaginal ultralydundersøkelse tidlig i graviditeten. Etter fødselen bør placenta inspiseres nøye og sendes til histologisk undersøkelse.

      Komplikasjoner relatert til sykdom

      • Tumorblødning
      • Uterinblødning
      • Hjerneblødning
      • Hemoptyse

      Komplikasjoner relatert til behandling

      • Perforasjon av livmor ved evacuatio/biopsi
      • Respirasjonsinsuffisens ved behandlingsstart hos pasient med uttalte lungemetastaser
      • Hjerneblødning ved behandlingsstart hos pasient med hjernemetastaser
      • Nyre-, lever-, nevrotoxitet på grunn av metotrexat

       

       

      PROSEDYRER

      Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

      Generelt

      Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

      • Kreftsykdommen i seg selv
      • Gjennomgått operasjon
      • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
      • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
      • Uttalt blodmangel
      • Smerter og kvalme
      • Feber eller infeksjon
      • For lavt væske- eller matinntak
      • Nedsatt lungefunksjon
      • Søvnforstyrrelser
      • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

      For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

      Definisjon

      Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

      I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

      Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

      Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

      Forberedelser

      Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

      Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

      Gjennomføring

      Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

      Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

      Generelle råd

      • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
      • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
      • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
      • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
      • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
      • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
      • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
      • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
      • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
      • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

      Mosjon og trening

      Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

      • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
      • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
      • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
      • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
      • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

      Søvn

      Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

      • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
      • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
      • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
      • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
      • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
      • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

      Kost

      Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

      Arbeidssituasjon

      Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

      Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

      • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
      • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
      • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
      • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

      Omsorg for barn

      Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

      • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
      • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
      • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
      • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
      • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

      Medikamentell behandling

      Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

      Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

      Oppfølging

      Informasjon om trøtthet

      Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

      Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

      • www.kreftforeningen.no
      • www.kunnskapssenteret.no
      • www.cancer.dk
      • www.cancerfonden.se
      • www.cancer.org
      • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
      • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

      Noen artikler/bøker:

      • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
      • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
      • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
      • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
      • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe