oncolex logo
Utskriftsdato (23.10.2019)

Kreft i skjede

/upload/vagina/vagina.gifDen vanligste formen for kreft i skjeden (vagina) er plateepitelkarsinom, som utgjør omtrent 2/3 av alle tilfellene.

Andre sjeldne former er melanom, adenokarsinom, udifferensiert karsinom, leiomyosarkom og sarcoma botryoides. 

Forekomst

I 2017 ble det registrert 25 nye tilfeller av kreft i skjeden i Norge (4). Gjennomsnittsalderen er cirka 60 år.

 

 

Aldersspesifikk forekomst av kreft i Skjede, 2013–2017.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av kreft i Skjede, 1958–2017.

Kilde: Kreftregisteret

Årsaker til kreft i skjede

Årsaken er ukjent, men infeksjon av humant papillomavirus (HPV) har sannsynligvis betydning for utvikling av kreft i skjeden. 

Histologi ved kreft i skjede

De fleste svulster utgår fra plateepitel. Forstadiene inndeles i vaginal intraepitelial neoplasi (VAIN) 1, 2 og 3 .  Den hyppigst forekommende maligne tumoren i skjeden er plateepitelkarsinom.

Vaginaresektat med tumor.
Klikk for større bilde.
Lysmikroskopisnitt av tumoren på  bildet til venstre, av typen lite differensiert plateepitelkarsinom. Klikk for større bilde.


Adenokarsinom er uvanlig i skjeden. I sjeldne tilfeller kan malignt melanom ses som primærtumor.

Stadier ved kreft i skjede

I henhold til FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) skal kirurgisk stadieinndeling tilstrebes. Pasienter som ikke primæropereres stadieinndeles etter klinisk undersøkelse begrenset til følgende metoder: Inspeksjon, kolposkopi, palpasjon i narkose, biopsier, fraksjonert abrasio, cystoskopi, rektoskopi, røntgen thorax, røntgen skjelett og urografi.

Hvis det er tvil om hvilket stadium som foreligger, skal det laveste alternativet velges.

Funn med MR-, CT- og ultralydundersøkelse kan påvirke valg av terapiform, men skal ikke endre stadium.

For å kunne klassifiseres som kreft i skjeden må tumors primære vekst være i skjeden. Kreft som griper over på livmorhalsen og når til området for orificium skal klassifiseres som livmorhalskreft. Kreft som affiserer ytre kjønnslepper skal klassifiseres som kjønnsleppekreft. Kreft som er begrenset til uretra skal klassifiseres som uretralkreft.

Stadieinndeling etter FIGO

Stadium I: Tumor begrenset til vaginalveggen

/upload/vagina/stadier/vagina_stadium1.gif

 

Stadium II: Infiltrasjon av paracolpos, når ikke bekkenveggen

/upload/vagina/stadier/vagina_stadium2.gif

 

Stadium III: Infiltrasjon når ut til bekkenveggen (fiksert infiltrat)

/upload/vagina/stadier/vagina_stadium3.gif

 

Stadium IV: Infiltrasjon i blære- eller rektum-mucosa eller direkte tumorvekst utenfor bekkenet eller fjernmetastaser

  • Stadium IVa: Infiltrasjon i nabo-organer
  • Stadium IVb: Fjernmetastaser

 

Spredningsmønster for kreft i skjede

Kreft i skjeden vokser særlig ved direkte innvekst i omliggende vev. Det kan komme fisteldannelse til blære og/eller tarm.

Ved lymfogen spredning drenerer øvre 2/3 av skjeden til iliacale lymfeknuter, og den distale 1/3 av skjeden drenerer til lymfeknuter i lyskene. Videre lymfogen spredning kan skje til lymfeknuter para-aortalt.

Hematogen spredning til lunger kan forekomme.

 

Symptomer ved kreft i skjede

  • Blødning (eventuelt som kontaktblødning)
  • Fluor
  • Smerter

Symptomene kommer ofte sent.

Residiv

Symptomer kan være

  • vekttap
  • blødning fra skjede eller endetarm
  • blødning fra urinveiene
  • smerter i bekken, rygg eller ben
  • hevelse i ben
  • utvikling av kronisk hoste

Differensialdiagnoser ved kreft i skjede

  • Livmorhalskreft
  • Kreft i de ytre kjønnsorganer

 

Prognose for kreft i skjede

Stadium er viktigste prognostiske faktor. 

 

 
5-års relativ overlevelse for kvinner med kreft i skjede, i prosent etter diagnoseperiode 1978–2017. 

Kilde: Kreftregisteret

Referanser til kreft i skjede

  1. Stock RG, Chen AS , Seski J. A 30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: Analysis of prognostic factors and treatment modalities. Gynecol Oncol 1995; 56: 45-52.
  2. Fine BA, Piver MS, McAuley M, Driscoll D. The curative potential of radiation therapy in the treatment of primary vaginal carcinoma. Am J Clin Oncol 1996; 19: 39-44.
  3. Tjalma WAA, Monaghan JM, deBarros Lopes A, Naik R, Nordin AJ, Weyler JJ. The role of surgery in invasive squamous carcinoma of the vagina. Gynecol Oncol 2001; 81: 360-5.
  4. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  5. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft (2016). Helsedirektoratet

Diagnostikk av kreft i skjede

  • Kolposkopi
  • Mikroskopisk undersøkelse av biopsi fra tumorsuspekte områder
  • Fraksjonert abrasio med portiobiopsi (for å utelukke livmorhalskreft)

I utredningen benyttes dessuten:

  • cystoskopi
  • palpasjon i narkose
  • CT thorax, abdomen og bekken 
  • MR bekken/abdomen

Det skal alltid tas biopsier fra livmorhalsen selv om denne ikke er makroskopisk affisert. Ved kreft på livmorhalsen skal tilfellet klassifiseres som livmorhalskreft.

Diagnostikken kan skje på lokalsykehus, men behandlingen skal sentraliseres til Radiumhospitalet eller annet gynekologisk onkologisk senter.

CT-undersøkelse av thorax, abdomen og bekken tas av alle pasienter for å vurdere eventuelle fjernmetastaser, og for å vurdere drenering til nyrene. Ved uttalt hydronefrose eller uremi bør det snarest legges nefrostomi.

MR utføres ved Radiumhospitalet.

Residiv

De fleste residiv kommer i løpet av 2 år etter primærbehandling og kan være lokalisert til bekken, lever, lunger og lymfekjertler. Utredning skal kartlegge residivets lokalisasjon og omfang. Forhold i bekken kartlegges best ved MR, mens CT er velegnet ved de fleste andre lokalisasjoner.

Ved mistanke om metastaser til bekkenskjelettet hos pasienter som har fått stråleterapi mot bekkenet, er postirradiære forandringer en viktig differensialdiagnose. MR-undersøkelse er best egnet i vurderingen av dette.

Behandling av kreft i skjede

Primærbehandling

I tidlige stadier bør kirurgi overveies. Det vil da vanligvis ha form av radikal hysterektomi med ekstirpasjon av den affiserte delen av skjeden. Det tilstrebes fri margin på 2 cm. I noen tilfeller kan det være aktuelt å foreta utvidet kirurgi, som bekkeneksentrasjon, men stråleterapi vil da oftest være mer skånsom. Dersom vesentlige deler av skjeden fjernes, bør rekonstruksjon av skjeden overveies. Stråleterapi er et relevant alternativ til mutilerende kirurgi. Dette vil da være kombinert ekstern stråleterapi og brachyterapi samtidig med kjemoterapi.

Ved tumor lokalisert i indre 1/3 av skjeden er behandling som ved livmorhalskreft (radikal kirurgi eller stråleterapi).

Ved tumor lokalisert til bakre skjedevegg (midtre og/eller distale 1/3) er behandlingen radikal kirurgi med bakre bekkenekseneterasjon eller stråleterapi i kombinasjon med kjemoterapi.

Ved tumor lokalisert i fremre skjedevegg (midtre og/eller distale 1/3) er behandlingen radikal kirurgi i form av fremre bekkeneksentrasjon eller stråleterapi i kombinasjon med kjemoterapi.

Residivbehandling

Ved tidligere gjennomgått full stråleterapi vil videre behandling i hovedsak være kirurgisk, dersom pasienten er i form til dette.

Dersom tumor er begrenset til skjeden, urinblære og/eller endetarm er behandlingen fjerning av skjede, blære og/eller endetarm.

Lokal inoperabel og/eller metastaserende sykdom behandles eventuelt med kjemoterapi, avhengig av pasientens allmenntilstand.

Ved lokalresidiv hos pasienter som ikke tidligere har fått stråleterapi, kan lokal stråleterapi være aktuelt.

Kirurgi ved kreft i skjede

Primærbehandling

I tidlige stadier bør kirurgi overveies. Det vil vanligvis ha form av radikal hysterektomi med ekstirpasjon av den affiserte del av skjeden. Det tilstrebes fri margin på 2 cm. I noen tilfeller kan det være aktuelt å foreta utvidet kirurgi, som bekkeneksentrasjon, men stråleterapi vil da oftest være mer skånsom. I tilfeller der vesentlige deler av skjeden fjernes, bør rekonstruksjon skjeden overveies.

Tumor lokalisert i indre 1/3 av skjeden

Behandling som ved livmorhalskreft (radikal kirurgi eller stråleterapi).

Tumor lokalisert til bakre skjedevegg (midtre og/eller 1/3)

Radikal kirurgi med bakre bekkeneksentrasjon eller stråleterapi i kombinasjon med kjemoterapi.

Tumor lokalisert i fremre skjedevegg (midtre og/eller ytre 1/3)

Radikal kirurgi i form av fremre bekkeneksentrasjon eller stråleterapi i kombinasjon med kjemoterapi,

Residivbehandling

I tilfelle av tidligere gjennomgått full stråleterapi vil videre behandling i hovedsak være kirurgisk, dersom pasienten er i form til dette. Dersom tumor er begrenset til skjeden, urinblære og/eller endetarm, er behandlingen fjerning av skjede, blære og/eller endetarm.

 

Medikamentell behandling av kreft i skjede

Kjemoterapi har særlig betydning som palliativ behandling ved metastaserende sykdom, eller der lokal behandling med kirurgi eller stråleterapi ikke er aktuelt.

Kjemoterapi med ukentlig cisplatin anvendes samtidig med stråleterapi.

PROSEDYRER

Cisplatin kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Cisplatin kur gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i livmorhals, kreft i livmor (endometriekreft) og kreft i bukhinne.

Cisplatin kan brukes som enkeltstoff, både adjuvant og ved resttumor, men brukes oftest i kombinasjonsbehandling.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur gis dag 22

Kurens varighet

  • 1 dag

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon om kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • Magnesium

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100 000 x 109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd. Cisplatin er lite benmargstoksisk. Det vil oftest være akseptabelt å gi cisplatin ved nøytrofile ≥ 1,3 x 109/L. Dette bør likevel konfereres med gynonkolog.

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L kalkuleres eller måles GFR og ved verdi under 50 ml/min. bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25% av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne fortsatt ≥ 50 ml/min. kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
  • Ved GFR under 50 ml/min. opphører behandlingen med cisplatin vanligvis.
  • Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
  • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Vær også oppmerksom på at pasienten får nok væske de første dagene etter kuren.

Dosereduksjon

Dosereduksjon ved hematologisk toksisitet

  • Febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3° C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L)
  • Det gis G-CSF profylakse ved alle senere kurer.

Før neste kur må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minimum 1 gang per uke).

I tilfelle av gjentatte cyklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av nøytropeni gis G-CSF profylakse.

Hematopoietiske vekstfaktorer kan brukes etter vurderinger av behandlende lege.

Dosereduksjon ved nevrotoksisitet

  • Nevrotoksisitet. Ved grad 1 overveies annen behandling. Ved grad 2 eller mer skiftes til annen behandling.

Dosereduksjon ved otoksisitet

  • Klinisk hørseltap. Skift til annen behandling.

Dosereduksjon ved annen toksisitet

  • Ved annen NCI CTC grad 3 toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast må behandlende lege enten redusere dosen eller seponere behandlingen.

Gjennomføring

Kvalmeregime

Medikament
Dag 1
Dag 2 Dag 3
Dag 4
Aloxi® 0,25 mg 0 0  0
Medrol® 48 mg 32 mg 32 mg  32 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
 0
  • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling. 

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg x 3–4
  • Haldol® 1 mg x 2
  • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5–10 mg x 2–3 daglig
  • Olanzapin

Hydrering

  • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: Cirka 2 timer

Kur

Pasienten skal overvåkes av sykepleiere første 30 minutter. Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren.

Dag Medikament Dose
1 Cisplatin
50 mg/m2
  • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml
  • Infusjonstid: 1 time

Etterhydrering

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 20 mmol KCl+5 mmol MgS04
  • Infusjonstid: 1 timer

Diuresekontroll

Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml/time de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml), og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Cisplatin kan gi bivirkninger i form av perifer nevropati.
  • Cisplatin kan gi øresus og hørselnedsettelse. Pasienten må vurderes på øre-nese-hals poliklinikken på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, inkludert audiometri. Ved slike plager må man vurdere å skifte behandling.
  • Ved behandling med Cisplatin er elektrolyttap med tap av Magnesium og Kalium vanlig. S-magnesium måles derfor før hver kur, og tilskudd gis ved behov.
  • Det kan ses nefrotoksisitet med økende s-kreatinin.

Cisplatin/gemcitabin kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Cisplatin og gemcitabine er en kombinasjonskur som kan gis ved kreft i livmorhals, kreft i ytre kvinnelige kjønnsorganer, kreft i skjede og kreft i eggstokk.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur starter dag 22

Kurens varighet

  • 1 døgn

Forberedelser

EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-magnesium
  • S-bilirubin

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L 
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi < 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne  fortsatt ≥ 50 ml/min, kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
  • Ved GFR under 50 ml/min opphører vanligvis behandlingen med cisplatin. Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
  • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Pasienten må få nok væske de første dagene etter kuren.

Dosereduksjon

Gemcitabine reduseres til 800 mg/m2 ved febril nøytropeni (temperatur over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time). Alternativt gis støtte med G-CSF. Ved dosereduksjon fortsettes denne i alle påfølgende sykluser.

Dosereduksjon ved neuropati

  • Ved neuropatigrad 2, skiftes cisplatin ut med karboplatin.

Dosereduksjon ved ototoksitet

  • Ved øresus, hørselstap eller nefropati gjøres samme vurderinger som ved neuropati.

Dosereduksjon ved annen toksisitet

  • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

Gjennomføring

Kvalmeregime

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
Medrol® 32 mg 32 mg 32 mg 32 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
0
Ondansetron 16 mg
0 0 0
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling.
  • Ondansetron tablett minst 1 time før kur, alternativt palonosetron (Aloxi®) 0,25 mg intravenøst før kur eller kapsel palonosetron 0,5 mg minst 1 time før kur.

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg x 3-4
  • Haldol® 1 mg x 2
  • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
  • Olanzapin 10 mg daglig

Prehydrering

Diuresen måles fra start av prehydreringen.

  • 1000 ml Glukose 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: 1 time
  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml gis over 1 time tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: 1 time

Kur

Medikament Dose
Cisplatin 50 mg/m2
Gemcitabin 1000 mg/m2
  • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 1 time
  • Gemcitabin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 30 minutter

Etterhydrering

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat og 20 mmol kaliumklorid
  • Infusjonstid: 1 time

Diuresekontroll

Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være minst ≥ 100 ml/timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus og hørselnedsettelse.
  • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått eller muligens skal få cisplatinbehandling.

Cisplatin/paklitaksel kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Cisplatin og paklitaksel er en kombinasjonskur som gis ved kreft i livmorhals, kreft i ytre kvinnelige kjønnsorganer, kreft i skjede og eggstokkreft.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur starter dag 22

Kurens varighet

  • 1 døgn

Kontraindikasjoner

Kuren skal ikke gis ved allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL. Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense, bør man overveie å skifte til annen behandling.

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll. 

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-magnesium
  • S-bilirubin

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi < 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne  fortsatt ≥ 50 ml/min, kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
  • Ved GFR under 50 ml/min opphører vanligvis behandlingen med cisplatin. Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
  • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Pasienten må få nok væske de første dagene etter kuren.

Dosereduksjon

Paklitaksel reduseres til 150 mg/ m2 ved febril nøytropeni (over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time). Alternativt gis støtte med G-CSF. Ved dosereduksjon fortsettes denne i alle påfølgende sykluser.

Dosereduksjon ved neuropati

  • Ved neuropatigrad 2, skiftes cisplatin ut med karboplatin og paklitakseldosen reduseres til 150 mg/m2 i alle resterende sykluser, eventuelt skiftes til behandling med karboplatin og docetaksel.
  • Ved neurologisk toksisitetsgrad 3–4, det vil si intolerable parestesier eller markant motorisk bortfall eller paralyse, avbrytes behandlingen med paklitaksel. For pasienter i studier henvises til studieprotokollen.

Dosereduksjon ved ototoksitet

  • Ved øresus, hørselstap eller nefropati gjøres samme vurderinger som ved neuropati.

Dosereduksjon ved gastroinstestinal toksisitet

  • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3). Reduser paklitaksel med 1 dosetrinn.

Dosereduksjon ved annen toksisitet

  • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

Gjennomføring

Premedisinering

Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjon settes.

  • Medrol® 96 mg tablett tas kvelden før samt på morgenen kurdagen.
  • Cetirizin 10 mg tablett tas minst 1 time før kur.
  • Zantac® (ranitidin) 150 mg tablett tas minst 1 time før kur.

Kvalmeregime

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
Medrol® 0 mg 32 mg 32 mg 32 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
0
Ondansetron 16 mg
0 0
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur.
  • Ondansetron 16 mg tablett minst 1 time før kur, alternativt palonosetron (Aloxi®) 0,25 mg intravenøst før kur eller kapsel palonosetron 0,5 mg minst 1 time før kur.

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg x 3-4
  • Haldol® 1 mg x 2
  • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
  • Olanzapin 10 mg daglig

Prehydrering

Diuresen måles fra start av prehydreringen.

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
  • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
  • NaCl og Glukose går parallelt med paklitaksel.
  • Infusjonstid: 3 timer

Kur

Det skal brukes spesielle PVC frie infusjonssett samt mikrofilter.

Medikament Dose
Cisplatin
50 mg/m2
Paklitaksel
175 mg/m2
  •  Paklitaksel blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
  •  Infusjonstid: 3 timer
  • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
  • Infusjonstid: 1 time. 

Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter. Blodtrykk tas ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av paklitaksel.

Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren. Hos pasienter med lettere allergiske reaksjoner mot paklitaksel kan man skifte til hypersensitivitetsregime. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

Etterhydrering

  • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat og 20 mmol kaliumklorid

Diuresekontroll

  • Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være minst ≥ 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus og hørselnedsettelse.
  • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått eller muligens skal få cisplatinbehandling.
  • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
  • Alvorlige ledningsforstyrrelser i hjertet er rapportert sjeldent ved behandling med paklitaksel i monoterapi. Hvis pasienten utvikler betydelige ledningsforstyrrelser under paklitaksel administrasjon, bør egnet behandling innledes. Kontinuerlig hjerteovervåkning bør gjennomføres under påfølgende paklitakselbehandling.
  • Hypotensjon, hypertensjon og bradykardi har vært observert under behandling med paklitaksel: Pasientene er vanligvis asymptomatiske og trenger som regel ikke behandling for dette. Det anbefales hyppig overvåking av vitale funksjoner, spesielt under den første timen med paklitakselinfusjon.

    Alvorlige kardiovaskulære hendelser har vært observert oftere hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft enn hos pasienter med brystkreft eller ovarialkreft.

    Cisplatin kur ukentlig ved gynekologisk kreft

    Generelt

    Cisplatin gitt ukentlig anvendes sammen med strålebehandling ved kreft i livmorhalsen samt skjede og kjønnslepper.

    Intervall mellom kurene

    • 1 uke

    Kurens varighet

    • 1 dag

    Pasientinformasjon

    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

    Forberedelser

    Blodprøver før hver kur:

    • Hemoglobin
    • Leukocytter
    • Nøytrofile 
    • Trombocytter
    • S-kreatinin
    • S-magnesium

    Kuren settes bare hvis:

    • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
    • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

    Kontroll av nyrefunksjon:

    • Ved  s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi under 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
    • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen, tas GFR og er denne redusert med ≥ 25 %, men fortsatt ≥ 50 ml/min, reduseres dosen av cisplatin til 67 % og måling av GFR foretas før neste kur. Ved GFR under 50 ml/min opphører behandlingen med cisplatin vanligvis.

    Dosereduksjon

    • Ved leukocytter ≤ 1,0 x 109/L eller trombocytter ≤ 100.000 x109/L på dagen for kur, utsetter man kuren til neste uke og fortsetter da med cisplatin med dosereduksjon på 15 %.
    • Ved fortsatt lave blodprøver, opphører videre behandling med cisplatin.
    • Ved febril nøytropeni, reduseres cisplatindosen med 15 % ved påfølgende kurer.
    • Ved febril nøytropeni etter foretatt dosereduksjon, opphører videre behandling med cisplatin.

    Gjennomføring

    Hydrering

    • 1000 ml NaCl  9 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
    • Infusjonstid: 1 time
    • 1000 ml glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
    • Infusjonstid: 1 time

    Kvalmeregime

    Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
    Aloxi® 0, 25 mg
    0
    0
    Medrol® 48 mg
    0 0
    Emend® 125 mg
    80 mg
    80 mg
      • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
      • Medrol® tablett gis på morgenen.
      • Emend® tablett gis 1 time før kur.

      Ved behov kan man gi:

      • Afipran 10 mg x 3
      • Medrol® 32 mg dag 2 og 3

      Kur

      Medikament Dag 1
      Cisplantin
      40 mg/m2
      • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
      • Infusjonstid: 1 time        

      Etterhydrering

      • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
      • Tilsetning: 20 mmol KCl og 20 mmol MgSO4
      • Etterhydreringen fortsettes under stråleterapien.
      • Infusjonstid: 2 timer

      Diuresekontroll

      Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start på cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml i timen de første 8 timene regnet fra start av prehydreringen. Ved diurese < 100 ml/time gis mere væske, 1000 ml Ringer Acetat®, og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

      Oppfølging

      Bivirkninger 

      • Det er risiko for neurologiske bivirkninger, øresus, hørselnedsettelse og nyrepåvirkning. Ved neurologiske bivirkninger må pasienten vurderes av neurolog. Ved øresus eller hørselnedsettelse må pasienten vurderes (inkludert audiometri) på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, øre-nese-hals poliklinikk.  
      • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå  minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått cisplatinbehandling.

      Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

      Generelt

      Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

      Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

      På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

      Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

      Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

      • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
      • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

      Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

      Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

      Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

      Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

      Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

      Mål

      • Unngå forurensning
      • Bevare preparatets sterilitet

      Utstyr

      • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
      • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
      • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
      • Utblandingsvæske
      • Sprøyter og kanyler
      • Injeksjonstørk
      • Sterile kompresser
      • Engangskluter
      • 70 % desinfeksjonssprit
      • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
      • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

      Forberedelser

      • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
      • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
      • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
      • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
      • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
      • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
      • Finn fram nødvendig utstyr.
      • Velg utblandingssystem/-væsker.
        • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
        • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
        • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
        • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
        • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
        • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
        • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
        • Vask hendene.
        • Ta på de innerste hanskene.
        • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
        • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
        • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
        • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

        Gjennomføring

        Aseptisk prosedyre

        • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
        • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
        • Lag en kur om gangen.
        • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
        • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
        • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

        For å unngå søl og aerosoldannelse

        • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
        • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
        • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
        • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
        • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
        • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
        • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
        • Tørk opp søl med en gang.

        Den ferdige løsningen

        • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
        • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
        • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
        • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
        • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
          • Pasientens navn og fødselsdato
          • Legemiddelets navn og mengde
          • Væskevolum
          • Fremstillingsdato og holdbarhet
          • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

        Avfallshåndering og vask

        • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
        • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
        • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
        • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
        • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
        • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

        Eventuelt flere tilsetninger

        • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
        • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

           

        Oppfølging

        Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

        • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
        • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

        Soleksponering ved medikamentell behandling

        Generelt

        Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

        Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

        Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

        Indikasjon

        Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

        Mål

        Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

        Definisjoner

        Fotosensitivitet

        Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

        Fototoksisitet

        En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

        Fotoallergi

        En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

        Fotoinstabilitet

        Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

        PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

        PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

        PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

        Acneliknende utslett

        Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

        Hyperpigmentering

        Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

        Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

        Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

        Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

        Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

        Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

        Forberedelser

        Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

        Gjennomføring

        Generelle forholdsregler

        Forebyggelse og beskyttelse:
        • Begrens soling de første dagene etter kur.
        • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
        • Unngå å bli solbrent.
        • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00. (2)
        • Bruk beskyttende klær og hodeplagg. (2, 3, 4, 5, 6)
        • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps. (2, 4)
        • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler. (7)
        • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimun SPF 15 (3, 4, 6, 8) påføres flere ganger daglig.
        • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

        Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3, 6, 7, 9).

        Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

        Medikamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

        Medikament Vanlige reaksjoner

         

         

        Tiltak
        Dakarbazin (DTIC)


        Fototoksisk/fotoinstabil
        Se generelle forholdsregler
        Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet

        Metotreksat
        Fototoksisk

        Se generelle forholdsregler
        Akneliknende utslett
        Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4, 9, 10).
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

        Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngå  sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

        (2, 9)

        Fluorouracil (5-FU®)

         

        Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

        (2, 9)
        Radiation recall
         Behandling som ved fototoksisk

        Kapecitabin (Xeloda®)

         

        Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

        (2, 9)

        Vinblastin

         

        Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
        Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
        Doxorubicin liposomal (Cealyx®)
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

        (2, 9) 

        Tegafur

         

        Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
        Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

        Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

        enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

        Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

        (2, 9)

        EGFR-hemmere

        (Cetuximab®, Panitumab®,Erlotinib®, Gefitinib®, Lapatinib®, Vandetamib®) 

        Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
        Akneliknende utslett
        Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9, 10).
         

         BRAF-hemmer

        (Vemurafenib®)

         Fototoksisk

        Se generelle forholdsregler.

        Unngå direkte sollys. Glass (vindusglass) gir ingen beskyttelse.

        Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
        følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
        • paklitaksel (Taxol®)
        • dosetaksel (Taxotere®)
        • hydroksykarbamin (Hydroksyurea®)
        • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

        Referanser


        1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
        2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
        3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
        4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
        5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
        6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
        7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
        8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
        9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
        10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
        11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
        12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
        13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
        14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
        15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
        16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
        17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
        18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
        19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

        Stråleterapi ved kreft i skjede

        Oncolex er et oppslagsverk for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hvor helsepersonell til enhver tid skal kunne hente frem oppdatert informasjon.

        Innholdet utarbeides av redaksjonen i samarbeid med medisinsk fagpersonell med spesialkompetanse innen de ulike krefttyper.

        Stråleterapi ved kreft i skjede er for tiden under faglig evaluering og vil bli tilgjengelig igjen så snart arbeidet er utført.

        Komplikasjonsbehandling ved kreft i skjede

        Både kjemo- og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad. Det er ofte nødvendig å sette i gang støttebehandling for å få full effekt av behandlingen, og/eller redusere bivirkninger.

        Kjemoterapi kan medføre: 

        • kvalme i varierende grad. God profylakse og behandling er vesentlig.
        • påvirkning av benmargsfunksjon, især granulocytopoesen. Det kan i noen tilfeller medføre behov for benmargstimulering, for å kunne gjennomføre relevant behandling.
        • anemi. Anemi kan redusere pasientens livskvalitet. 

        Stråleterapi kan medføre: 

        • kvalme. Kombinasjon med kjemoterapi gir økt kvalme. Det er vanlig at pasienter taper 5–6 kg grunnet dårlig appetitt under behandlingen. 
        • anemi. Det er i retrospektive studier funnet korrelert med dårligere prognose. Det tilstrebes derfor vanligvis et hemoglobinnivå over 11 g/dl under behandlingen.

        PROSEDYRER

        Cytostatikaindusert kvalme ved gynekologisk kreft

        Generelt

        De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

        Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

        Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

        Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

        Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

        Indikasjon

        • Cytostatikaindisert kvalme

        Mål

        • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

        Definisjoner

        Gradering av cytostatikakurers emetogene effekt

        Høyemetogene Moderat emetogene  Lavemetogene
        Cisplatin Carboplatin
        Topotekan

        Ifosfamid
        Gemcitabin

        Doxorubicin Liposomal doxorubicin (Caelyx®)
        Epirubicin Mitoxantron
        Oxaliplatin Docetaxel
        Paclitaxel
        Etoposid
        Høydose metotrexat

        Forberedelser

        Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

        • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
        • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

        Gjennomføring

        Akutt kvalme oppstår de første 24 timene etter cytostatikakur. Denne type kvalme kan behandles effektivt med en serotoninantagonist, eventuelt kombinert med steroider. Ved uttalt kvalme og oppkast som ikke forebygges og/eller behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, må man supplere med NK1 antagonist (aprepitant, Emend® eller Akynzeo®). Akynzeo® er en kombinasjon NK1 antagonist netupitant og palonosetron. Dopaminantagonister (Afipran®, Vogalene®) har også noe effekt på akutt kvalme.

        I internasjonale retningslinjer er stereoiddosering basert på deksamethason. Ved omregning til prednisolon® anvendes en faktor 6 og ved omregning til Medrol® en faktor 5.

        Forsinket kvalme opptrer mer enn 24 timer etter cytostatikakur. Steroider har god effekt på forsinket kvalme. Gis på kurdagen og eventuelt 2-3 dager etterpå. Ved høyemetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon,med seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

        Dopaminantagonister (Afipran®) har også noe effekt på forsinket kvalme. Ved kvalme ut over dag 3 som ikke kontrolleres godt nok med en dopaminantagonist kan man forlenge perioden med steroidbehandling.Olanzapin® 5-10 mg i døgnet har god effekt på senkvalme. medikamentet er sederende og anbefales og tas om kvelden.

        Høyemetogene kurer

        Ved høy emetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon bestående av seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

        Cisplatin  ≥ 50 mg/m2

        Alternativ 1

        Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
        Emend® 125 mg
        80 mg
        80 mg
         0

        Medrol®

        48 mg
        32 mg
        32 mg
         32 mg
         Palenosetron  250 µg  0  0  0
        • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3.Alternativt til kapsel kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst før kuren som engangsdose
        • Medrol® gis minst 1 time før kjemoterapi på dag 1 (helst om morgenen) og om morgenen på dagene 2 til 4. Det gis palonosetron 250 µg intravenøst 30 minutter før kjemoterapi.
        • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur, ellers som anført.
        Alternativ 2

        Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
        Akynzeo® 1 kapsel
        0
        0
        0

        Medrol®

        48 mg
        32 mg
        32 mg
        32 mg
        • Akynzeo® og Medrol® gis om morgenen før kur.
        • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen om morgenen før kur, ellers som anført.

         Ukentlig cisplatin 40 mg/m2 i forbindelse med strålebehandling

        Alternativ 1

        Dag 1 Dag 2 Dag 3

        Emend®

        125mg 80 mg 80 mg

        Medrol®

        32 mg
        0
        0

        Palonosetron

        250 µg 0 0
        • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3, alternativ kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
        • Medrol® gis før kjemoterapi på dag 1. Det vil oftest være nødvendig å gi supplerende antiemetisk behandling fra dag 4 idet strålebehandlingen også utløser kvalme.
        Alternativ 2

        Dag 1

        Akynzeo®

        1 kapsel

        Medrol®

        32 mg
        • Begge gis på morgenen før kur

        Karboplatinbasert  kjemoterapi

        Karboplatin er mer emetogent enn de andre moderate cytostatika og betegnes i dag som høyt moderat emetogent. Det anbefales kvalmeprofelakse med 3-stoffkombinasjon bestående av seretoin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

        Alternativ 1

        Dag 1 Dag 2 Dag 3

        Emend®

        125mg 80 mg 80 mg

        Medrol®

        42 mg
        0
        0

        Palonosetron

        250 µg 0 0
        • Alternativ til Emend® kapsler kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
        Alternativ 2

        Dag 1

        Akynzeo®

        1 kapsel

        Medrol®

        48 mg

        Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur.

        Moderat emetogene kurer

        Alternativ 1

        Dag 1 Dag 2 Dag 3
        Medrol® 32 mg
        32 mg
        32 mg

        Ondansetron

        8mg x 2 oralt
        0
        Alternativ 2

        Dag 1 Dag 2 Dag 3
        Medrol® 48 mg
        0
        0

        Palonosetron

        250 µg
        0
        • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen neste morgen. Ellers som anført.
        • Internasjonale retningslinjer anbefaler bruk av palonosetron i stedenfor ondansetron.
        Alternativ 3. Aprepitant (Emend ®) ved moderat emetogene kurer

        Dag 1 Dag 2 Dag 3
        Emend® 125 mg
        80 mg
        80 mg

        Medrol®

        48 mg
        0 0

        Ondansetron

        8mg x 2
        0 0
        • Emend® kapseler kan erstattes med Ivemend® 150 mg som engangsdose før kur.
        • Ondansetron kan erstattes med palonosetron 250 µg intravenøst.

        Lavemetogene kurer

        Ondansetron 8 mg x 2 på dag 1. Gir dette ikke god nok kvalmeprofylakse eller tilhører pasienten risikogruppe for kvalme gis Medrol® 32 mg peroralt minst 1 time før kur.

        Ved konvertering av dose Deksametason® til Prednisolon® anvendes en faktor 5.

        Forsiktighetsregler ved bruk av aprepitant og netupitant

        NK1 antagonister aprepitant (Emend®, Ivemend) og netupitant (Akynzeo®) forsterker virkningen av taxaner og etoposid samt vinorelbin. Legemidlet reduserer virkningen av warfarin. Pasienter på antikoagulasjonsbehandling anbefales å anvende lavmolekylært heparin (Fragmin®/Klexane®). Begge NK! antagonister hemmer CYP 3A4. Stoffene må brukes med forsiktighet ved moderat og alvorlig leverinsuffisiens og må gis med forsiktighet ved samtidig behandling med legemidler som primært metaboliseres via CYP 3A4.Stoffene får ikke anvendes sammen med tabektedin (Yondelis®).

        Medikamentene øker plasmakonsentrasjonen av legemidler som metaboliseres via CYP 3A4, eksemplevis steroider. De ovenfor anførte doser av steroid i forbindelse med disse medikamentene tar hensyn til dette. Ved bruk av cytostatika som metaboliseres via CYP 3A4 (for eksempel etoposid, vinorelbin, dosetaksel, paklitaksel) kan det være økt risiko for febril neutropeni. I tilfelle av febril neutropeni må cytostatikadosen reduseres i de etterfølgende syklusene. Samtidig administrering av aprepittant/netupitant og johannesurt anbefales ikke. Annen alternativ medisin med ukjent metaboliseringsvei skal ikke brukes. Medikamentene må ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel.

        Spesielle forhold

        Kurer over flere dager

        • En av hovedgrunnene til at palonosetron er foretrukket som 5HT3-reseptorantagonist ved høyemetogene kurer er den lange halveringstid vurdert opp mot fortsatt peroral administrasjon av ondansetron.
        • Ved kurer som går over mange dager kan palonosetron eller Akynzeo® gjentas dag 3 eller 4.
        • Det foreligger dokumentasjon på at det er trygt å gi aprepitant 80 mg dag 4 og 5, men effekt av dosering utover dag 3 er ikke studert.

         Cytostatikaindusert kvalme

        Ved kurer over flere dager er prinsippet at antiemetisk behandling skal administreres mot akutt og forsinket kvalme for hver enkelt kurdag. Det vil si at man eksempelvis på dag 2 skal gi behandling mot akutt og forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som skal gis dag 2, samt at man skal gi behandling mot forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som ble gitt dag 1.

        Gjennombruddskvalme

        Behandling av gjennombruddskvalme er vanskelig, og det foreligger lite dokumentasjon på hvilke tiltak som er mest effektive. Det er anbefalt å legge til et eller flere medikament av en annen type enn det som har blitt administrert (dopaminantagonister og benzodiazepiner kan brukes i tillegg til aprepitant, glukokortikoider og 5HT3-reseptorantagonister). Videre bør man vurdere å endre administrasjonsrute for eksempel gi intravenøs behandling, samt korrigere væsketap og elektrolyttforstyrrelser.

        Oppfølging

        Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

        Tiltak ved neste kur dersom administrert antiemetisk behandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt

        Prinsippet bør være å identifisere hva som var hovedproblemet i forbindelse med forrige kur og endre terapi etter følgende overveielser:

        • Den antiemetiske behandlingen bør revurderes, og ofte vil det være riktig å øke intensiteten ved å gi antiemetisk behandling tilsvarende en kategori høyere enn hva som ble gitt ved forrige kur, alternativt legge til et medikament av en annen type.
        • Bytte til en annen 5HT3-antagonist. Disse metaboliseres ulikt og individuelle variasjoner kan bidra til nedsatt effekt.
        • Administrere hyppigere dosering hvis variabel effekt over tid.
        • Endre administrasjonsrute.
        • Vurdere anxiolytisk behandling. Mange pasienter kan ha god effekt av diazepam eller oxazepam.
        • Gi protonpumpehemmer eller H2-blokker ved dyspepsi.
        • I tillegg kan ikke-medikamentelle tiltak være svært effektive (kognitive strategier, skjerming av pasienten, unngå matlukt med mere)
         

         

        Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

        Generelt

        Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

        Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

        Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

        Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

        Indikasjon

        • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

        Mål

        • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

        Definisjoner

        Subjective Global Assessment (SGA)

        Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

        Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

        Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

        Beregning av ernæring og væskebehov

        • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
        • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
        • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
        • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

        Energitett kost / berikning av mat og drikke

        Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

        Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

        Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

        Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

        Sondeernæring

        Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

        Sondeernæring brukes ved:

        • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
        • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
        • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
        • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
        • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

        Sondeernæring må ikke brukes ved:

        • paralyse eller ileus
        • kort-tarm syndrom
        • alvorlig diaré
        • alvorlig akutt pancreatitt
        • obstruksjon i tarm
        • vanskelig væskeproblematikk

        Sondeløsninger

        Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

        Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

        Parenteral ernæring

        Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

        Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

        Forberedelser

        På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

        Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

        Sondeernæring

        Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

        Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

        Parenteral ernæring

        Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

        • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
        • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

        Gjennomføring

        Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

        Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

        • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
        • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
        • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
        • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
        • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

        Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

        Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

        Sondeernæring

        Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

        Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

        Ved innlagt sonde:

        • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
        • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
        • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

        Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

        Bolustilførsel

        Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

        • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
        • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

        Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

        Kontinuerlig tilførsel

        Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

        Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

        Parenteral ernæring

        Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

        Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

        • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
        • infusjonshastighet
        • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
        • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
        • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

        Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

        Oppfølging

        Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

        Benmargstimulering med G-CSF

        Generelt

        Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

        Indikasjoner  

        • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
        • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
        • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
        • Langvarig neutropeni.

        Mål

        • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

         

         

        Forberedelser

        God informasjon til pasienten.

        Gjennomføring

        • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
        • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
        • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
        • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
        • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

        Oppfølging

        Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

        Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

        Transfusjoner

        Generelt

        Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

        Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

        Normalverdier

        • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
        • Trombocytter 145 - 348x109/l 

        Indikasjoner

        Blodtransfusjon

        Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

        • hb/hct
        • symptomer/tegn/funkjonsnivå
        • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
        • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
        • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
        • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
        • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
        • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
        • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

        Trombocyttransfusjon

        Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

        • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
        • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
        • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

        Profylaktisk trombocyttransfusjon

        • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
        • før invasive prosedyrer
        • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
        • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
        • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

        Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

         Mål for transfusjonsbehandling

        • Gjennomføre behandlingsplanen
        • Sikre hemostase (blodplater)
        • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
        • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

        Definisjoner

        Blod

        Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

        Trombocytter

        En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

        Det leveres to aktuelle plateprodukter

        • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
        • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

        Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

        Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

        Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

        Bestråling

        Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

        Dette gjøres:

        • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
        • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
        • ved alle transfusjoner fra slektninger
        • ved bruk av nytappet fullblod
        • ved bruk av fludarabin

        Forberedelser

        Blodprøver

        I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

        • virusantistoffer
        • HCV
        • HBV
        • HIV

        Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

        Forlikelighet

        Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

        Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

        Gjennomføring

        Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

        • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
        • Sikre venøs tilgang.
        • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
        • Benytt blodsett med filter.
        • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
        • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
        • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
        • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

        Observasjoner

        Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

        Symtomer på transfusjonreaksjon

        • frysninger
        • feber
        • varmefølelse i ansiktet
        • pustebesvær
        • kløe
        • uro
        • blodtrykksfall
        • sjokk

        Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

        • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
        • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
        • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

        Oppfølging

        Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

        Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

        Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

        • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
        • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

        Erythropoietin (EPO) ved kreftrelatert anemi

        Generelt

        Anemi med hemoglobin < 11,0 mg/l er vanlig under kjemoterapi. Dette vil ofte medføre betydelig tretthet. Anemi kan behandles symptomatisk med transfusjon av erytrocytter, eller benmargen kan stimuleres med erythropoitin (EPO).

        Pasienter med cytostatikaindusert anemi vil vanligvis ha suffisiente jerndepoter, men noen kan trenge jerntilskudd.

        Anemi bør vanligvis ikke medføre utsettelse av kur. Anemien kan raskt korrigeres med erytrocytt-transfusjon og deretter kan kuren settes.

        Indikasjon

        • Pasienter med cytostatikaindusert anemi

        Kontraindikasjoner

        • Hypersensitivitet overfor darbepoetin alfa, r-HuEPO eller noen av hjelpestoffene
        • Dårlig kontrollert hypertensjon
        • Nedsatt leverfunksjon (forhøyet s-bilirubin). EPO elimineres sannsynligvis via leveren. Det foreligger ingen data på toksisitet hos pasienter med redusert leverfunksjon.
        • Enkelte studier viser kortere overlevelse for kreftpasienter ved bruk av EPO.  Ved kurativ behandling som mål, bør  denne behandlingen unngås ved anemi hos kreftpasienter.

        Mål

        • Tilstrebe hemoglobinnivå på 12–13 g/l

         

        Forberedelser

        • Kartlegge blodstatus
        • Evaluere jernstatus

        Gjennomføring

        • EPO kan gis i en dosering på 40.000 IE subcutant 1 gang per uke
        • Ved bruk av Aranesp® kan det gis 1 dose på 500 mikrogram subcutant hver 3. uke
        • Ved hemoglobin på 12 g/l reduseres dosen med 25–50 %, for eksempel 300 mikrogram hver 3. uke
        • Ved hemoglobin på 14 g/l stoppes behandlingen helt til hemoglobinen har falt til under 12 g/l, hvoretter behandlingen kan gjenopptas med 50 % dose (for eksempel 300 mikrogram eller lavere hver 3. uke). Gjentatte dosereduksjoner kan være aktuelt.
        • Hvis økningen i hemoglobin overstiger 2 g/dl (1,3 mmol/l) i løpet av 4 uker, bør dosen reduseres med 25–50 %

        Sikre effektiv erytropoese

        • Lav s-jern og høy ferritin tyder på jernmangel. Det anbefales da å gi jerntilskudd, for eksempel jernduretter 100 mg x 2 daglig de første 4 ukene, deretter 100 mg daglig. Ved manglende effekt av behandlingen bør man umiddelbart lete etter årsaker.
        • Mangel på jern, folsyre eller vitamin B12 reduserer effekten av erytropoietin-stimulerende midler og bør derfor justeres
        • Ved funksjonell jernmangel frigjøres ikke jernlagrene ved behov, og jern må da gis parenteralt. Funksjonell jernmangel karakteriseres ved normal eller forhøyet ferritin og normal jernmetningsgrad (serumjern/TIBC).
        • Tilstøtende infeksjoner, inflammatoriske eller traumatiske episoder, skjult blodtap, hemolyse, alvorlig aluminiumstoksisitet, underliggende hematologiske sykdommer eller benmargsfibrose, kan også svekke erytropoetinresponsen
        • Retikulocyttelling bør vurderes som en del av evalueringen
        • Dersom typiske årsaker til manglende respons har blitt utelukket og pasienten har retikulocytopeni, bør benmargsundersøkelse vurderes. Dersom benmargen antyder erytroaplasi (Pure Red Cell Aplasia – PRCA), bør testing med anti-erytropoietin antistoffer utføres. Behandlingen er forholdsvis dyr. Preparatet foreskrives på blå resept, men det må søkes trygdekontoret om refusjon for hver pasient på eget skjema (§10.2, konf §9.9).

        Oppfølging

        Kontroll av hemoglobin under EPO-behandling er nødvendig fordi overstimulering kan medføre polycytemi.

        Kjølehettebehandling

        Generelt

        Nedkjøling av hodebunnen har i lang tid vært en velkjent teknikk for å unngå hårtap. I 1996 ble det i Storbritannia utviklet en maskin for dette formålet. Maskinen har et termostatstyrt kjølesystem med glykol og vann. Væsken sirkulerer i en silikonhette som settes på hodet til pasienten. I dag finnes det cirka 450 ishettemaskiner i bruk, de fleste i Europa. Av disse finnes cirka 60 stykker i Norden, derav 30–35 i Norge. Ved Oslo universitetssykehus får daglig 2–3 pasienter denne behandlingen.

        En kjølemaskin senker temperaturen i hodebunnen til cirka 18 ºC ved hjelp av en kjølehette, og har en effekt i å forebygge håravfall ved kjemoterapi med inntil moderat intensitet. Virkningsmekanismen synes dels å være vasokonstriksjon, men kanskje viktigere et temperaturavhengig nedsatt cellulært opptak av cytostatika. God effekt ser vi ved behandling med taxaner.

        Effekten av ishette er individuell, men vår erfaring er at de fleste pasienter kan unngå bruk av parykk.

        Hvis pasienten skal ha optimal effekt av kjølebehandlingen, må behandlingen skje fra første til siste behandling. Siden ikke alle pasienter får alle cytostatikakurene ved Oslo universitetssykehus, må det før oppstart med kjølebehandlingen klargjøres om pasienten har mulighet for å få ishettebehandlingen ved alle kurene. En del pasienter søker seg til sykehus hvor de kan få ishettebehandling dersom ikke deres eget lokalsykehus har dette tilbudet.

        Indikasjoner

        I hvilken grad nedkjøling av hodebunnen påvirker temperaturforhold i kraniets margrom, synes ikke tilstrekkelig dokumentert. I litteraturen er det uttrykt bekymring for om slik nedkjøling kan ”spare” mikrometastaser i hodebunnen, men dokumentasjonen for dette er sparsom. Oslo universitetssykehus har kommet til at ved kurativt rettet kjemoterapi for sykdommer der mikrometastaser til hodebunn eller margrom er et aktuelt problem (for eksempel brystkreft, lymfom, leukemi), ikke anbefales nedkjøling av hodebunnen. Dette på grunn av mangel på dokumentasjon om fravær av ”sparing” av mikrometastaser.

        Ved palliativt rettet kjemoterapi synes imidlertid metoden akseptabel, likeledes ved kurativ kjemoterapi for sykdommer der hud-, underhud og margmetastaser ikke er en aktuell problemstilling.

        For gynekologiske kreftpasienter er det svært sjelden man ser skjelettmetastaser, og derfor er det ingen kontraindikasjoner mot nedkjøling av hodebunnen i forbindelse med kjemoterapi. For mange kvinner betyr hårtap mye for deres eget selvbilde. Vi anbefaler å gi gynekologiske kreftpasienter tilbud om ishettebehandling for å motvirke håravfall under kjemoterapi.

        Mål

        • Forebygge håravfall (alopeci) ved kjemoterapi.

         

        Utstyr

        • Ishettemaskin
        • Ishette med koblingstykke  
        • Papirhette
        • 5 usterile kompresser 10 x 10 cm
        • Håndkle
        • Stol eller seng til pasienten
        • Teppe og eventuelt varmeflaske

        Forberedelser

        Forberedelse av ishettemaskinen

        Før maskinen slås på

        • Sjekk at pluggen og stikkontakten er koblet til.
        • Sjekk kjølevæskenivået i ”vinduet” på baksiden av apparatet, fyll opp hvis nødvendig.
        • Sjekk at slangene til kjølevæsken ikke er vridd eller ”knekt”.
        • Sjekk at det ikke er synlig lekkasje av kjølevæske.

        Når maskinen slås på

        • Trykk POWER ”on” knappen, bryteren skal lyse grønt .
        • Se til at begge slangene til kjølevæsken koples til resirkulasjonsportene .
        • Trykk PUMP ”on” når venstre display viser -4 °C til -5 °C.
        • Hør at motoren går.
        • Temperaturen på kjølevæsken vises med egen måler.
        • Høyre display vil lyse HI og en lydalarm går, trykk ”MUTE”-knappen på kontrollpanelet – ved bruk av kun én arm kobles ledig arm til maskinen.

        Etter 15 minutter

        • Displayet skal vise en langsomt synkende temperatur.
        • Når venstre display viser -4 °C til -5 °C, og høyre display viser lavere enn 5 °C, er systemet klart til bruk – dette kan ta mellom 1 til 1 ½ time etter at PUMP ”on” er trykket inn, avhengig av temperaturen i rommet.

        Forberedelse av pasient

        Velg riktig størrelse på ishetten (small, medium, large).

         

        Anbefalte kjøletider på noen vanlige kurer
          Før kur  Etter kur
        FEC/EC 30 minutter 1–1 ½ time
        Paklitaxel ukentlig 90 mg/m2 30 minutter 1 time
        Paklitaxel hver 3. uke 175 mg/m2 30–45 minutter 1 ½ time

         

         

        Gjennomføring

        • Pasienten setter seg i en stol eller legger seg i en seng 45 minutter før cytostatikainfusjonen starter .
        • Fest remmen på ishetten under haken – dette kan pasienten gjøre selv slik at det blir behagelig stramt.
        • Påse at ishetten sitter tett til hodebunnen, spesielt vær oppmerksom på øvre del av hodet.
        • Stram remmene på hetten – dette er helt avgjørende for å få maksimal effekt.
        • Legg 2 kompresser mellom haken og hakeremmen.
        • Beskytt ørene og pannen med kompresser hvis pasienten opplever at ørene/pannen blir for kald – et håndkle legges i nakken.
        • Slå av pumpen på maskinen og koble på ishetten .
        • Slå på pumpen igjen – sjekk at kjølevæsken sirkulerer og at ishetten blir kald.
        • Sørg for at pasienten har det så komfortabelt som mulig.
        • Pasienten synes som oftest ishetten er veldig kald de første 10–15 minuttene, så venner de aller fleste seg til temperaturen.
        • Pasienten sitter/ligger med ishetten 30–45 minutter før cytostatikainfusjonen starter, avhengig av type cytostatika.
        • Cytostatikainfusjonen kobles til pasienten.
        • Pasienten sitter med ishetten på under hele infusjonen. Skal pasienten på toalettet, slås pumpen av og ishetten frakobles – pasienten må gå på toalettet med ishetten på.
        • Pasienten sitter med ishetten 1–2 timer etter fullført infusjon avhengig av type cytostatika.
        • Når behandlingen er ferdig slås pumpen av.
        • Ta av ishetten, kompressene og papirhetten.
        • Maskinen slås av, og ishetten kobles fra maskinen.
        • Ishetten vaskes i lunkent såpevann og tørkes godt.

        Oppfølging

        Anbefalt hårpleie for et optimalt resultat  

        Visse cytostatika og doseringer forårsaker håravfall etter avsluttet behandling. Tap av håret er for de fleste en svært følelsesmessig bivirkning, selv om parykk er tilgjengelig.

        Ishettebehandling kan bidra til enten å forhindre helt eller redusere hårtapet slik at det ikke vil være behov for parykk.

        Erfaringene med ishettebehandling viser at 70–90 % av pasientene ikke har hatt behov for parykk, forutsatt at anbefalte kjøletider, både før og etter infusjon, har blitt fulgt (se forberedelse).

        Resultatet påvirkes av følgende anbefalinger

        • Benytt ph-nøytral shampo og balsam
        • Vask ikke håret mindre enn 24 timer før behandling
        • Begrens antall hårvask og benytt alltid balsam
        • Vask håret i så kjølig vann som mulig med myke fingerbevegelser
        • Lå håret tørke naturlig uten å gni med håndkleet og bruk ikke hårtørrer/hårføhner
        • Sov gjerne på satinliknende, mykt putevar
        • Benytt gjerne bredtannet kam i stedet for børste
        • La håret helst henge fritt i nakken uten å sette det opp
        • Benytt ikke hårspray eller liknende produkter
        • Hvis håret skal farges, må miljøvennlige produkter benyttes
        • Vis denne informasjonen ved besøk hos frisør
        • Følg disse anbefalinger i 6–8 uker etter siste behandling  

        For et vellykket resultat benytt ikke hardhendte metoder som kan slite på håret.

        Skulle håret tross dette løsne, så kan fortsatt kjøling ytterligere påskynde etterveksten.

        IshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandling
        IshettebehandlingIshettebehandling

        Febril nøytropeni

        Generelt

        Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

        En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

        Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

        Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

        Indikasjon

        • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

        Mål

        • Unngå sepsis
        • Pasienten kan følge planlagt behandling 

        Definisjoner

        Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

        Feber ved nøytropeni er definert som:

        • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
        • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
        • Frostanfall

         Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

        Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

        Forberedelser

        Det skal gjøres følgende diagnostikk

        • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
          Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
           
        • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
        • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
        • Røntgen toraks

        Informasjon

        • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
        • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

        Bruk av beskyttet enerom

        • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

        Gjennomføring

        • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
        • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

        Antibiotikaregime

        • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
        • Tazocin® 4 g x 3 
        • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
        • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
        • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

        Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

        • alder
        • nyrefunksjon
        • fettindeks
        • kjønn

        For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

        Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

        Ved dosering én gang i døgnet

        • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
        • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

        Ved dosering flere ganger i døgnet

        • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
        • Unngå aminoglykosid
          • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
          • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
          • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
          • ved massiv ascites
          • ved myelomatose
          • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
      • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
        • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
      • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
        • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
      • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
        • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
        • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
      • Ved mistanke om anaerob infeksjon
        • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
        • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
        • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

          Systemisk soppbehandling

          Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

          Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

          Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

          Oppfølging

          Observere symtomer på ny infeksjon.

          Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

          Generelt

          Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

          Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

          Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

          Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

          Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

          Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

          Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

          Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

          Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
          Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
          • forbedret behandlingsresultat.
          • mindre bivirkninger.
          • færre infeksjoner.
          • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
          • forbedret energi og livskvalitet.
          • økt overlevelse.
          • redusert effekt av behandling.
          • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
          • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
          • tilbakefall av kreft.
          • sekundær kreftsykdom.
          • kortere levetid.

          Indikasjon

          • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

          Mål

          • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

          Forberedelser

          Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

          En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

          Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

          Gjennomføring

          Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

          • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
          • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
          • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

          I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

          Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
          Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
          Skaden fra røyking er allerede gjort.
          Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
          Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
          Jeg har redusert røykingen.
          Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
          Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
          Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
          Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
          Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

          Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

          Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

          Medikamenter ved røykeslutt

          Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

          For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

          Behandling med nikotinerstatningspreparater

          Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

          Behandling, dose og varighet

          • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
          • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
          • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
          • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

          Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

          • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
          • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

          Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

          Bivirkninger

          • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
          • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
          • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

          Forsiktighetsregler

          • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
          • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
          • Preparatene skal ikke brukes under amming.

          Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

          Bupropion

          Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

          Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

          Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

          Bivirkninger

          • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

          Forsiktighetsregler

          • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
          • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
          • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
          • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

          Vareniklin

          Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

          Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

          Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

          Bivirkninger

          Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

          Forsiktighetsregler

          • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
          • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
          • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
          • Bør ikke brukes under graviditet.

          Oppfølging

          Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

          Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

          Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

          Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


          Referanser

          1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
          2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
          3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
          4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
          5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
          6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
          7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
          8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
          9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
          10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
          11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
          12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
          13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
          14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
          15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
          16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
          17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
          18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
          19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
          20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
          21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
          22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
          23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
          24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
          25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
          26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
          27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
          28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
          29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
          30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
          31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
          32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
          33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
          34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
          35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
          36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
          37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
          38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
          39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
          40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
          41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
          42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
          43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
          44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
          45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
          46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
          47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
          48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
          49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
          50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
          51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


          Oppfølging etter behandling av kreft i skjede

          • Første året: Hver 3. måned
          • Andre året: Hver 6. måned
          • Fra tredje året: Årlig

          Undersøkelser

          • Etter kirurgi alene: Kolposkopi og cytologisk prøve
          • Eventuelt biopsi av suspekte lesjoner
          • CT thorax, abdomen og bekken 3 måneder etter avsluttet behandling

          PROSEDYRER

          Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

          Generelt

          Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

          • Kreftsykdommen i seg selv
          • Gjennomgått operasjon
          • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
          • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
          • Uttalt blodmangel
          • Smerter og kvalme
          • Feber eller infeksjon
          • For lavt væske- eller matinntak
          • Nedsatt lungefunksjon
          • Søvnforstyrrelser
          • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

          For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

          Definisjon

          Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

          I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

          Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

          Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

          Forberedelser

          Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

          Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

          Gjennomføring

          Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

          Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

          Generelle råd

          • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
          • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
          • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
          • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
          • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
          • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
          • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
          • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
          • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
          • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

          Mosjon og trening

          Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

          • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
          • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
          • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
          • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
          • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

          Søvn

          Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

          • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
          • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
          • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
          • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
          • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
          • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

          Kost

          Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

          Arbeidssituasjon

          Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

          Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

          • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
          • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
          • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
          • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

          Omsorg for barn

          Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

          • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
          • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
          • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
          • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
          • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

          Medikamentell behandling

          Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

          Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

          Oppfølging

          Informasjon om trøtthet

          Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

          Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

          • www.kreftforeningen.no
          • www.kunnskapssenteret.no
          • www.cancer.dk
          • www.cancerfonden.se
          • www.cancer.org
          • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
          • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

          Noen artikler/bøker:

          • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
          • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
          • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
          • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
          • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe