oncolex logo
Utskriftsdato (22.10.2019)

Livmorhalskreft

/upload/cervix uteri/cervix.gif85 % av all livmorhalskreft oppstår fra epitelet i transformasjonssonen. Det er området i overgangen mellom ectocervix og endocervix (cervikalkanalen).

Epitelet i transformasjonssonen består overveiende av et tynt metaplastisk epitel, og er mer mottakelig for onkogene påvirkninger enn et modent plateepitel. 

De resterende 15 % utgår fra sylinderepitelet i cervikalkanalen.

Forekomst

I 2017 fikk 316 kvinner livmorhalskreft i Norge. Gjennomsnittsalderen ved diagnose er 52 år. Sykdommen er den 9. mest vanlige kreftformen blant kvinner.

Ved systematisk screening av alle kvinner hvert 3. år, kan celleforandringer oppdages og eventuelt behandles før de utvikler seg til kreft.

 

Aldersspesifikk forekomst av livmorhalskreft, 2013–2017.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av livmorhalskreft, 1958–2017.

Kilde: Kreftregisteret

 

Årsaker til livmorhalskreft

Livmorhalskreft rammer stort sett bare kvinner som har vært seksuelt aktive. Risikoen for å utvikle livmorhalskreft øker med økende antall sexpartnere. Infeksjon med humant papillomavirus (HPV) har vist seg å være hovedårsaken for utvikling av denne krefttypen (1).

Utvikling av livmorhalskreft tar flere år, og går gjennom forstadier av varierende alvorlighetsgrad (cervical intraepitelial neoplasi – CIN 1–3). CIN 1–2 går ofte tilbake av seg selv, CIN 3 sjeldnere. Det er langt fra alle tilfeller av CIN 3 som progredierer til kreft, men man har ingen mulighet for å forutsi progresjon/regresjon hos den enkelte pasient. Derfor velger man å behandle alle tilfeller av CIN 3. Ved CIN 2 avgjøres behandlingsvalget individuelt.

Humant papillomavirus-infeksjon (HPV) 

En HPV-infeksjon er vanligvis harmløs og temporær og gir ingen symptomer. Viruset smittes ved seksuell kontakt. Det er mange typer av dette viruset. Type 6 og 11 gir anledning til kjønnsvorter (acuminate condylomer), mens en lang rekke typer anses som oncogene og omtales som høyrisiko-virus (2).  HPV DNA kan påvises i nesten alle tilfeller av livmorhalskreft. Type 16 og 18 er de vanligste, men også type 31, 33, 45 og en del andre har blitt påvist i vev fra livmorhalskreft i Norge (3). Type 16 og 18 de vanligste og er globalt ansvarlige for 71% av alle tilfelle av livmorhalskreft, mens typene 6/11/16/18/31/33/45/52/58 til sammen er ansvarlige for 90% (4)

Vaksine mot HPV har vist seg veldig effektiv i å forebygge CIN og dermed livmorhalskreft. Vaksinen beskytter mot HPV 16 og 18 som forårsaker cirka 70 % av tilfellene av livmorhalskreft. Høsten 2009 ble vaksinen en del av det norske barnevaksinasjonsprogrammet for jenter på 7. klassetrinn. Kvinner som ikke har blitt vaksinert på 7. klassetrinn kan bli vaksinert gratis inntil 25 års alderen. I løpet av 2017 forventes en polyvalent vaksine rettet mot de 9 vanligste HPV typer å bli markedsført i Norge.

Det er bare en liten andel av kvinner som smittes med HPV som utvikler livmorhalskreft. Det anses at de fleste seksuelt aktive kvinner blir utsatt for smitte med HPV, men bare cirka 1 % utvikler livmorhalskreft.

Immunologiske faktorer

Kvinner med svekket immunsystem har økt risiko for å utvikle cervikale neoplasier inklusive livmorhalskreft. Dette ses hos kvinner som får immunsupprimerende behandling eller har HIV-infeksjon. Røyking synes å øke risikoen for utvikling av denne krefttypen, sannsynligvis gjennom en påvirkning av immunsystemet i livmorhalsen.

Histologi ved livmorhalskreft

Livmorhalskreft utgår vanligvis fra plate- eller sylinderepitel. Karsinomer starter ofte med forstadier såkalt intraepiteliale neoplasier (CIN) grad 1, 2 eller 3. Plateepitelkarsinom utgjør cirka 80 % og adenokarsinomer cirka 20 %.

Preparat av cervix med polypøs tumor.
Klikk for større bilde.
Et lysmikroskopibilde av tumoren til venstre. Tumoren er et plateepitel-karsinom.
Klikk for større bilde.

Platepitelkarsinomer vokser polypøst eller infiltrerende. Mange forskjellige klassifikasjonssystemer er foreslått, men det anbefales et todelt system (11):

  • Keratiniserende/forhornende plateepitelkarsinomer
  • Ikke-keratiniserende/ikke-forhornende plateepitelkarsinomer

En rekke andre undergrupper av plateepitelkarsinomer finnes, men det har vist seg at verken subtyping eller gradering er av prognostisk betydning. 

Tidlig invasivt plateepitelkarsinom (mikroinvasivt)  viser ofte utbredt karsinoma in situ  med nedvekst i kjertler, luminal nekrose og intraluminal keratinisering. Data taler for at tumorer med 3 mm invasjon eller mindre har en meget lav risiko for residiv og lymfeknutespredning.

Adenokarsinom  (som utgår fra sylinderepitel) primært i livmorhalsen kan noen ganger være vanskelig å skille fra livmorkreft (utgått fra livmorslimhinnen-endometriet). Immunhistokjemisk undersøkelse og HPV test kan da være til hjelp.

Det er flere subtyper av adenokarsinom :

  • Mucinøs
  • Intestinal
  • Endometroid
  • Klarcellet
  • Serøst papillært  
  • Adenoskvamøs (blandet tumor med både kjertel og plateepiteldifferensiering)

I tillegg finnes et antall uvanlige karsinomvarianter, som for eksempel nevroendokrint karsinom (småcellet karsinom) . Dette er en meget aggressiv tumor med en 5-årsoverlevelse på 14–39 %. Disse tumorene behandles på en annen måte enn de øvrige karsinomene i livmorhalsen, og det er derfor svært viktig at patologene gjenkjenner denne tumortypen. Immunhistokjemisk påvisning av nevroendokrin differensiering er nødvendig.

Stadier ved livmorhalskreft

I henhold til FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) er stadieinndelingen klinisk. Den baserer seg på funn ved gynekologisk undersøkelse, cystoskopi, rektoskopi, urografi samt røntgen thorax.

Bildediagnostikk, CT, MR og/eller PET, får ikke telle med i stadiebestemmelsen, men vektlegges ved valg av behandling. Ved mikroinvasiv kreft baseres stadiebestemmelsen på det histologiske funn.

I tilfeller hvor det er gjort hysterektomi uten at livmorhalskreft var erkjent preoperativt, skal sykdommen klassifiseres som livmorhalskreft uten stadieinndeling.

Stadieinndeling etter FIGO 

Stadium I: Tumor begrenset til livmorhalsen /upload/cervix uteri/stadier/cervix_stadium1.gif(utbredelse til livmor ignoreres)

  • Stadium Ia: Tumor kun mikroskopisk påvisbar med dypeste invasjon ≤ 5 mm og største utbredelse ≤ 7 mm* 
  • Stadium Ia1: Infiltrasjonsdybde ≤ 3 mm, horisontal utbredelse ≤ 7 mm*
  • Stadium Ia2: Infiltrasjonsdybde > 3 mm, men ikke > 5 mm, horisontal utbredelse ikke > 7 mm
  • Stadium Ib: Tumor makroskopisk synlig påvisbar eller prekliniske cancere > Ia**
  • Stadium Ib1: Makroskopisk synlig lesjon. Største tumordiameter ≤ 4 cm
  • Stadium Ib2: Makroskopisk synlig lesjon. Største tumordiameter > 4 cm

Stadium II: Tumor utenfor livmorhalsen, men når ikke bekkenveggen eller ytre tredjedel av skjede /upload/cervix uteri/stadier/cervix_stadium2.gif

  • Stadium IIa: Uten parametrieinfiltrasjon
  • Stadium IIa1: Klinisk synlig lesjon ≤ 4 cm i største diameter 
  • Stadium IIa2: Klinisk synlig lesjon > 4 cm i største diameter
  • Stadium IIb: Tydelig parametrieinfiltrasjon

Stadium III: Tumorutbredelse til bekkenveggen og/eller involverer ytre tredjedel av skjede og/eller forårsaker hydronefrose eller ikke-fungerende nyre***/upload/cervix uteri/stadier/cervix_stadium3.gif

  • Stadium IIIa: Tumor involverer ytre tredjedel av skjede, men ingen utbredelse til bekkenveggen
  • Stadium IIIb: Utbredelse til bekkenveggen og/eller hydronefrose eller ikke-fungerende nyre

Stadium IV: Tumorutbredelse utenfor det lille bekkenet, eller tumor involverer (histologiverifisert) endetarm og blæreslimhinner. Et bulløst ødem som sådan tillater ikke at tilfellet blir klassifisert som stadium IV

  • Stadium IVa: Tumor har spredt seg til naboorganer
  • Stadium IVb: Fjernmetastaser

/upload/cervix uteri/stadier/cervix_stadium4.gif 

*Invasjonsdybden skal ikke være > 5 mm beregnet fra basalmembranen under overflateepitelet eller en krypt. Invasjonsdybden bør alltid rapporteres i mm, selv i tilfeller med "early (minimal) stromal invasion" (-1 mm). Involvering av vaskulære eller lymfatiske kar får ikke endre stadieinndelingen.

** All makroskopisk synlige lesjoner, selv de med overfladisk invasjon, tilhører stadium Ib.

*** Alle tilfeller med hydronefrose eller ikke-fungerende nyre inkluderes om ikke det finnes andre grunner til hydronefrosen.

Spredningsmønster for livmorhalskreft

Neoplasien begynner i et preinvasivt stadium. Utviklingstiden til invasiv kreft kan være kort, men tar vanligvis flere år. Ved overgangen til invasiv kreft bryter tumorcellene igjennom basalmembranen og vokser inn i livmorhalsstromaet. Derfra vokser tumor videre ut i parametriene og kan bryte igjennom veggen til blære eller endetarm.

Ved innvekst i parametriene kan det forekomme avklemming av ureterene. På livmorhalsen kan tumor være exophytisk eller nekrotisk. Livmorhalsen vil ofte få økt diameter.

Tumorceller kan invadere blod- og lymfekar og gi anledning til metastaser i lymfeknuter på bekkenveggene, para-aortalt og i sjeldne tilfeller i mediastinum eller supraclavikulært. Hyppigheten av metastaser til lymfeknuter øker med økende tumorvolum og stadium.

Ved invasjon i blodkar kan tumorceller føres til lungene og medføre lungemetastaser.

Metastaser til leveren kan forekomme, men er sjeldne på diagnosetidspunktet, litt hyppigere ved senere residiver.

Symptomer ved livmorhalskreft

Livmorhalskreft i tidlig stadium gir sjelden symptomer. Ved symptomer er kreften ofte framskreden. 

De vanligste symptomer er:

  • unormale blødninger
    • mellom menstruasjonene
    • under eller etter samleie 
    • etter menopausen
  • uvanlig, blodig og illeluktende utflod
  • smerter i underlivet/magen spontant eller ved samleie

Ved lengre framskreden sykdom kan symptomene være:

  • uremi
  • dyp venetrombose
  • uttalte smerter i underlivet
  • blødning fra blære eller endetarm
  • massiv blødning fra skjeden

Differensialdiagnoser ved livmorhalskreft

Benigne tilstander

  • Infeksjoner
  • Polypper
  • Tilstander i livmor (infeksjoner, polypper, myomer)
  • Iatrogent (p-piller, HRT, IUD) 

Maligne tilstander

  • Kreft i endometrie med nedvekst i livmorhalsen
  • Annen malignitet i livmorhalsen (sarkom, lymfom, metastase)
  • Innvekst i livmorhalsen fra kreft i nærliggende organ:
    • Kreft i blære
    • Kreft i endetarm

Prognose for livmorhalskreft

I Norge er det ikke funnet noen forskjell i overlevelsen mellom kreft i plateepitelkarsinom og adenokarsinom (8).

Det er ingen større forskjell i overlevelsen blant de forskjellige typene av adenokarsinom (12). Småcellet kreft med neuroendokrin differensiering er forbundet med en dårlig prognose. Prognosen er nøye relatert til tumors størrelse og utberedelse på behandlingstidspunktet, som det framgår av tabellen under.

Yngre kvinner har en høyere overlevelse, vesentlig på grunn av diagnostisering i tidlig stadium. Ved stadium I har tumors størrelse, invasjonsdybde, innvekst i lymfebaner samt lymfeknutemetastasering betydning for overlevelsen (9–10). Innvekst i livmor medfører dårligere prognose (14). Utbredt lymfeknutemetastasering samt metastaser til para-aortale lymfeknuter, medfører dårlig prognose.

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med livmorhalskreft, i prosent etter stadium og diagnoseperiode 1978–2017.

Kilde: Kreftregisteret.

 For alle stadier til sammen er overlevelsen 78%.

Pakkeforløp ved livmorhalskreft

Undersøkelsene utføres av gynekolog/gynekologisk avdeling, unntaksvis fastlege eller annen lege.

Det gjøres:

  • Gynekologisk undersøkelse
  • Eventuelt mikroskopi (kolposkopi) med vevsprøvetaking av livmorhals.

Kriterier for å henvise til pakkeforløp

Pasienten skal henvises til utredning i pakkeforløp for livmorhalskreft når det er:

  • påvist/mistenkt livmorhalskreft i vevsprøve fra livmorhals.
  • klinisk sterk mistanke om livmorhalskreft, det vil si synlig svulst på livmorhalsen.

Den som henviser til pakkeforløpet skal informere pasienten om:

  • Den begrunnede mistanken om livmorhalskreft
  • Hva henvisning til pakkeforløp innebærer

Privatpraktiserende gynekolog eller gynekolog ved gynekologisk avdeling, eventuelt fastlege, radiolog, patolog eller annen faglig instans som finner begrunnet mistanke om livmorhalskreft, kan henvise pasienter til Pakkeforløp for livmorhalskreft.

Link til helsedirektoratet

Referanser til livmorhalskreft

  1. Schiffman HM, Bauer HM, Hoover RN, Glass AG, Cadell DM, Rush BB et al. Epidemiologic evidence showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst. 1993 Jun 16;85(12):958-964.
  2. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):518-527.
  3. Karlsen F, Kristensen GB, Holm R, Chitemere M, Hagmar B. High incidence of HPV in 146 cervical carcinomas. A study using three different pairs of consensus primers, also detecting viral genoms with putative deletions. Eur J Cancer 1995;31A:1511-1516.
  4. Nygard JF, Skare GB, Thoresen SO. The cervical cancer screening programme in <st1:country-region st1="http://unknownprefix/st1">Norway</st1:country-region> 1992-2000: changes in Pap smear coverage and incidence of cervical cancer. J Med Screen. 2002;9(2):86-91.
  5. Nygard JF, Nygard M, Skare GB, Thoresen SO. Screening histories og women with CIN 2/3 compared with women diagnosed with invasive cancer: a retrospective analysis of the Norwegian Coordinated Cervical Cancer screening Program. Cancer Causes Control 2005 May;16(4):463-474.
  6. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from randomized trial. The Atypical Squamous Cells of Undermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Triage Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst 2000;92(5):397-402.
  7. Worldwide burden of cancer attributable to HPV by site, country and HPV type. de Martel C, Plummer M, Vignat J, Franceschi S. Int J Cancer. 2017 Apr 1. doi: 10.1002/ijc.30716. [Epub ahead of print] PMID: 28369882.
  8. Bjørge T, Thoresen SO, Skare GB. Incidence, survival and mortality in cervical cancer in <st1:country-region st1="http://unknownprefix/st1">Norway </st1:country-region>1956-1990. Eur J Cancer 1993;29A(16):2291-2297.
  9. Gregg Van de Putte A, Lie K, Vach W, Baekeland M, Kristensen GB. Risk grouping in stage IB squamous cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005;99:106-112.
  10. Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin BU, Creasman WT, Major F. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patiens with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;38(3):352-357.
  11. Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS and Young RH, editors. WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs. Lyon: IARC Press; 2014. p 170-206.
  12. Alfsen GC, Kristensen GB, Skovlund E, Pettersen EO, Abeler VM. Histologic subtype has minor importance for overall survival in patients with adenocarcinoma of the uterine cervix: a population-based study of prognostic factors in 505 patients with nonsquamous cell carcinomas of the cervix. Cancer. 2001 Nov 1;92(9):2471-2483.
  13.  A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ. Gynecol Oncol. 1999 May;73:177-83.
  14. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft (2016). Helsedirektoratet.
  15. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.
  16. Plante, M. Evolution in Fertility-Preserving Options for Early-Stage Cervical Cancer. Radical Trachelectomy, Simple Trachelectomy, Neoadjuvant Chemotherapy. Int J Gynecol Cancer 2013;23: 982-989.
  17. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ.

    Gynecol Oncol. 1999 May;73:177-83.

Diagnostikk av livmorhalskreft

Ettersom livmorhalskreft i tidlig stadium oftest ikke gir symptomer er regelmessig cytologisk screening av friske kvinner veldig viktig. Man kan da oftest diagnostisere sykdommen i et preinvasivt stadium som kan behandles med konisering.

Ved cytologisk funn av CIN 2–3 (HSIL) skal kvinnen henvises til kolposkopisk undersøkelse med biopsitagning. Ved funn av CIN 1 og ved usikre funn skal celleprøven gjentas og det tas da også en test for HPV. Livmorhalsskreeningen har et konsekvensprogram som bør følges.

Cytologisk prøve

Cytologisk prøve har lav sensitivitet ved invasiv livmorhalskreft (mange falske negative prøver). Derfor kan man ikke stole  på en negativ cytologisk prøve hos kvinner med symptomer som kan være forårsaket av kreft. Ver unormalt utseende livmorhals skal det alltid tas vevsprøve. Ved cytologisk funn av CIN 2–3 (HSIL) skal kvinnen henvises til kolposkopisk undersøkelse med biopsitagning. Ved funn av CIN 1 og ved usikre funn skal celleprøven gjentas og det tas da også en test for HPV. Halvparten av kvinnene som får konstatert livmorhalskreft har aldri tatt en celleprøve. Disse har ofte kreft i avansert stadium med en dårlig prognose (4).

HPV-test

Sensitiviteten av en cytologisk prøve av livmorhals er relativt lav (55–80 %), men spesifisiteten er høy (5). Ved samtidig bruk av cytologisk prøve og HPV-test kan sensitiviteten økes, men spesifisiteten faller betydelig (5). Ved usikre cytologiske funn kan en HPV-test hjelpe med til å identifisere kvinner som skal vurderes med kolposkopi og biopsitagning (6)

Undersøkelse ved unormalt utseende livmorhals

Det skal alltid tas en vevsprøve.

Undersøkelser ved konstatert livmorhalskreft

Tumors utbredelse må kartlegges, dels den lokale utbredelsen og dels forekomst av metastaser.

  • Gynekologisk undersøkelse i full narkose med inspeksjon av skjede og livmorhals etterfulgt av rektovaginal palpasjon for å vurdere innvekst i parametriene.
  • Cystoskopi når det er indikasjon
  • Rektoskopi når det er indikasjon
  • CT toraks, abdomen og bekken
  • Vurdere PET-CT
  • MR-undersøkelse av bekken
  • Vurdere finnålsaspirasjon ved mistanke om metastaser til lymfeknuter i iliaca communis eller paraaortale område.
  • Konisering når det er indikasjon

Gynekologisk undersøkelse

Gynekologisk undersøkelse med biopsier fra tumor, klinisk beskrivelse og målsetting av tumor, bedømmelse og beskrivelse av parametrieinfiltrasjon, samt eventuell affeksjon av blære eller rektum. Den gynekologiske undersøkelsen bør gjøres i narkose. Suspekte tumorforandringer i nedre del av skjeden skal dokumenteres med biopsi. Fraksjonert abrasio skal ikke gjøres rutinemessig, bare der biopsier, klinikk og MR gir vesentlig mistanke om utgangspunkt i endometriet.

Sondering av cervikalkanalen er kun orienterende for senere brachyterapi. På dette tidspunkt er det oftest intet poeng å komme opp i uterinhulen, det vil være lettere etter at første del av den eksterne strålebehandlingen er gjennomført. Det er svært viktig å unngå å lage falske kanaler i tumor.

Cystoskopi/rektoskopi

Cystoskopi gjøres bare hvis MR eller klinikk gir mistanke om infiltrasjon av blære med affeksjon av blæreslimhinne.

Rektoskopi gjøres bare hvis MR eller klinikk gir mistanke om infiltrasjon av rektum med affeksjon av rektumslimhinne.

Bildediagnostikk

Bildediagnostisk undersøkelse omfatter MR av bekket som suppleres med CT av toraks, abdomen og bekken. PET-CT kan også være til god hjelp. Bildene må være av god oppløsning. Grove snitt eller for snaut omfang vil være bortkastet ressursbruk.

Ultralyd kan ikke erstatte MR eller CT. Undersøkelsen bør ledes av og bedømmes av radiolog med erfaring innen gynekologisk onkologi.

Bildediagnostikk er avgjørende for behandlingsvalg, får ikke telle med i stadiebestemmelsen, bortsett fra ved funn i toraks.

MR-undersøkelse

Formålet er å kartlegge tumorvevets utbredelse.

  • Ved stadium I vurderes tumorvevets lengde i cervicalkanalens lengderetning samt både den absolutte og den relative invasjonsdybde i veggen av livmorhalsen.
  • Ved lokalavansert livmorhalskreft har MR-undersøkelsen stor betydning for å kartlegge tumors utbredelse samt forekomst og størrelse av lymfeknutemetastaser i bekkenet. Eventuelle metastaser utenfor bekkenet kartlegges best ved CT eller PET-CT. Dette har betydning for å planlegge strålebehandlingen.

CT-undersøkelse

Formålet er å identifisere eventuelle metastaser. Undersøkelsen brukes også for å sjekke avløpet fra nyrene.

  • Ved funn av forstørrede lymfeknuter i iliaca communis området eller para-aortalt, er det relevant å foreta ultralydveiledet finnålsaspirasjon fra disse til cytologisk verifikasjon av metastaser. Verifikasjonen kan også foretas med PET. I disse tilfellene gis det strålebehandling mot et para-aortalt felt, derfor er verifikasjon viktig.

Andre aktuelle undersøkelser og prosedyrer

  • Ultralydveiledet punksjonscytologi fra suspekte lymfeknuter ovenfor promontoriet (iliaca communis og para-aortalt). Ultralyd av lever, eventuelt med punksjon, gjøres ved mulig patologi.
  • Pyelostomi/ureterstent hvis det foreligger ureterobstruksjon. Ved lette grader kan urolog ofte få opp stent via cystoskopi. Ved alvorligere grader er oftest ultralydveiledet perkutan pyelostomi nødvendig løsning. Kan omgjøres til intern stent etter et par dager hvis noe passasje eller straks etter fullført behandling ved god tumorrespons. 

Tumor som inntar store deler av livmorhalsen. 
Tumor på hovedsakelig livmorhalsens fremre leppe og som buker ned i vaginallumen. 

Finnålsaspirasjon

Finnålsaspirasjon anvendes for å verifisere metastase, der bildediagnostikk gir mistanke om metastatisk sykdom. Dette er spesielt viktig ved suspekte lymfeknuter i iliaca communis eller paraaortalt samt ved tegn på fjernmetastaser, da dette har terapeutisk betydning. 

Konisering

Konisering gjøres diagnostisk når biopsier viser tegn på mikroinvasjon og det ikke er synlig kreft. 

Residiv

Utredningen skal først og fremst bekrefte eller avkrefte residivmistanken med tilstrekkelig sikkerhet. Dernest må utredningen gi best mulig kartlegging av utbredelsen av residiv og metastase i tidligere strålebehandlede og ikke-strålebehandlede områder. Residiv skal så vidt mulig bekreftes histologisk eller cytologisk. Det skal minimum foreligge dokumentasjon av status i bekken, paraaortalt og lunge før residivbehandling påbegynnes. Nyrefunksjon og avløpsforhold fra nyrene skal være kartlagt.

Det gjøres:

  • CT toraks, abdomen og bekken
  • MR bekken

Andre aktuelle undersøkelser kan være:

  • ultralyd lever
  • skjelettscintigrafi (sjelden aktuelt)
  • PET-CT

MR er bedre enn CT til å skille tumorresidiv fra strålefibrose. Ved utredning av skjelettsmerter er MR å foretrekke. Planlegges det kurativt rettet kirurgi for et bekkenresidiv, må samtidig metastaser til andre regioner utelukkes med best mulig sikkerhet. De viktigste lokalisasjoner er metastaser i retroperitoneale lymfeknuter, lever og lunger. 

PROSEDYRER

Cytologisk prøve fra livmorhals (screening)

Generelt

I det organiserte screeningprogrammet tas cytologisk prøve fra livmorhals hvert 3. år av kvinner mellom 25-69 år. Det unike med screening av livmorhalskreft er at denne kreftformen kan stoppes fra videre utvikling ved behandling gitt på et pre-invasivt stadium. Et godt organisert screeningprogram kan redusere både insidens og mortalitet av livmorhalskreft. I Norge har antall livmorhalskrefttilfeller blitt redusert med 25 % og mortalitet med 50 % siden masseundersøkelsen mot livmorhalskreft ble innført i 1995. Livmorhalsscreening har medført et fall i antall livmorhalskreft på 60–70 %.

Sensitivitet er relativt lav (55-80 %), men spesifisitet er høy. Dette betyr at en negativ prøve ikke sikkert kan utelukke forstadier til kreft. Ved livmorhalskreft er sensitiviteten enda lavere. Cytologi kan aldri stå alene som diagnostikum hos pasienter med symptomer. Ved positiv cytologisk diagnose viser histologiske prøver tilsvarende, eller mer alvorlig diagnose i 80-90 % av tilfellene.

En celleprøve kan tas som et konvensjonelt utstryk eller som væskebasert cytologi. Væskebasert cytologi er nå foretrukket metode på grunn av bedre sensitivitet, muligheten for HPV testing på samme prøvemateriale og fremtidig HPV test som primærscreeningsmetode.

Kvaliteten på celleprøven er mer avhengig av prøvetakeren enn av hvilket utstyr som brukes. Feil prøvetakingsteknikk er en hyppig årsak til falsk negativ prøve. 

Indikasjoner

  • Screening av friske kvinner uten symptomer som del i et organisert screeningsprogram. Metoden skal ikke brukes som diagnostikk av livmorhalskreft.

Mål

  • Å få et pålitelig preparat for diagnostisering av forstadier til livmorhalskreft. 

Faktorer som kan resultere i dårlig prøve

  • Genital inflammasjon
  • Postpartum (de første 6 uker etter fødselen)
  • Postmenopausale kvinner med atrofiske slimhinner

Prøvetakingen utsettes:

  • dersom pasienten menstruerer.
  • dersom pasienten har brukt vaginalkrem eller pessar siste 24 timer.

Utstyr

  • Undersøkelsesbenk
  • Regulerbar lampe med godt lys
  • Eksplorasjonskrem
  • Minst 3 forskjellige størrelser av spekler. Selvholdende spekler kan anbefales. Alle spekler skal være autoklavert i minst 15 minutter ved 121°C. Kjemisk desinfeksjon er ikke tilstrekkelig.
  • Engangshansker
  • Livmorhalsbørste, spatel og/eller kombinasjonsbørste (for eksempel Cervex-Brush®)
  • Væskebasert cytologi
    • Spesialdesignet prøvebeholder til væskebasert cytologi (for tiden benyttes ThinPrep®Pap Test eller BD SurePath™Pap Test i Norge). Hvilken prøvebeholder er avhengig av hvilken metode cytologilaboratoriet har valgt.

Forberedelser

  • Spør pasienten om generell helse og eventuelle symptomer som utflod eller unormale blødninger.
  • Forklar prosedyren i sin helhet for pasienten. Undersøkelsen er sjelden smertefull. Prøvetakingen tar 5-10 minutter. Prøvesvar er klart etter 2-3 uker. Informer pasienten om når og hvordan prøvesvar vil bli formidlet. Berolige pasienten. Husk at mange kvinner forbinder unormale prøver med invasiv kreft. Informer pasienten om hva som vil bli neste steg dersom prøven er positiv.
  • Pasienten må tømme blæren før undersøkelsen.
  • Sørg for gode avkledningsfasiliteter.

Rekvisisjonen skal inneholde (19):

  • Pasientnavn, fødselsnummer og rekvirent
  • Utseende på livmorhalsen
  • Første dag i siste menstruasjon
  • Eventuelt prevensjonsmetode. 
  • Det bør angis om prøven er oppfølging etter tidligere funn (cytologi, HPV og/eller histologi), helst med angivelse av relevante diagnoser.
  • Ved konvesjonelt utstryk merk objektglasset på den frostede enden med pasientens navn og fødselsnummer.
  • Ved væskebasert cytologi, merk prøvebeholder med pasientens navn og fødselsnummer.


Gjennomføring

  • Hjelp pasienten så komfortabelt som mulig til rette på undersøkelsesbenken. 
  • Sørg for riktig belysning.

Innsetting av spekelet

  • Velg det største spekelet som pasienten er komfortabel med.
  • Sørg for at spekelet har en behagelig temperatur for pasienten.
  • Bruk vann eller vannløselig eksplorasjonskrem på spekelet, men kun dersom det er nødvendig. Unngå å få krem eller vann på tuppen av spekelet som igjen kan overføres til livmorhalsen.
  • Sørg for å sette spekelet i retning mot pasientens halebein.
  • Åpne spekelet først når det er helt på plass.

Lokalisasjon av livmorhalsen

  • Juster og innstill lyset.
  • Åpne spekelet rolig og forsiktig. Livmorhalsen kommer da til syne.
  • Hos overvektige pasienter eller hos kvinner med slapp skjedevegg kan man klippe tommelen av en stor, steril hanske og tre den utenpå spekelet for å forhindre at skjedeveggen skal falle inn og skjule livmorhalsen.
  • Bruk langt spekel på høye kvinner.
  • Dersom det er rikelig slim på livmormunnen, tørkes dette forsiktig av før prøvetaking.
  • Når det er vanskelig å lokalisere livmorhalsen må man føle seg forsiktig fram med fingrene og/eller be pasienten skifte stilling.

Væskebasert cytologiprøve

Bruk enten livmorhalsbørste og plastikkspatel eller kombinasjonsbørste. Overføring til prøvebeholder ved bruk av kombinasjonsbørste, avhenger av væskebasert metode.

Bruk av spatel og endocervikal børste (ThinPrep®Pap Test): 

  • Prøve med livmorhalsbørste tas etter spatelprøve, da børsten ofte forårsaker blødning.
  • Prøve fra ektocervix: Før inn en plastspatel med den pekende enden inn i livmormunnen og drei sakte rundt 360°. Hold et jevnt press og sørg for god kontakt med overflaten. Skyll spatelen raskt i prøvebeholderen ved å rotere kraftig.
  • Prøve fra endocervix: Før inn en endocervikal børste i cervikalkanalen og roter sakte 180o–360° omdreining. Skyll børsten raskt i samme prøvebeholder ved å rotere kraftig.

Bruk av kombinasjonsbørste for prøvetaking fra ekto- og endocervix (ThinPrep®Pap Test eller BD SurePath™Pap Test):

  • Ta prøve fra både ekto- og endocervix ved å føre børsten inn i livmormunnen til de korteste bustene får kontakt med ektocervix.
  • Trykk lett og roter samtidig børsten i én retning. Det finnes ulike typer børster. Man skal være oppmerksom på at noen børster skal føres inn i endocervix og roteres 5 ganger (alternativ 1) eller roteres 2 ganger (alternativ 2). 
  • Ved bruk av ThinPrep®Pap Test: Skyll børsten raskt i prøvebeholder med fikseringsvæske ved å trykke børsten mot bunnen 10 ganger og deretter vispe børsten kraftig før den kastes.
  • Ved bruk av BD SurePath™Pap Test, skal børstehodet knekkes av og overføres til prøvebeholder med fikseringsvæske.
  • Skru lokket godt til og merk prøven med pasientens navn og fødselsnummer, samt dato for prøvetakingen.
  • Prøvebeholder oppbevares i romtemperatur før forsendelse, og sendes laboratoriet så raskt som mulig. 
  • Dette gjelder også ved HPV-testing på samme prøvemateriale.
  • Ved bruk av ThinPrep®Pap Test, la aldri noen av børstene bli stående i fikseringsvæsken før omrøring, fordi dette vil føre til at cellematerialet fikseres fast til børsten og gi cellefattig materiale.

Konvensjonelt cytologisk utstryk  

  • Vask/rengjør aldri livmorhalsen før prøvetaking,bortsett fra når det er rikelig med slim, som bør tørkes av før prøvetaking.
  • Sett spissen på spatelen inntil livmormunnen med den innerste avrundede delen av spissen tett inntil overflaten.
  • Roter alltid spatelen mer enn 360° og press samtidig bestemt, men forsiktig, for å få med overflatecellene fra hele livmormunnen.
  • Grad av press bestemmes av spatelens ruhet og prøvetakerens rutine og erfaring. Ved tvil økes presset.
  • Prosedyren gjentas om man er usikker på om man har fått med seg hele området, eller om man får for lite prøvemateriale med ved første forsøk.
  • Om tuppen på spatelen ikke kan plasseres i livmormunnen kan man bruke ”baksiden” av den avrundede spissen for å ta tilsvarende prøve, eller snu spatelen og bruke den andre enden.
  • Ta alltid prøve av livmorhalsen med en livmorhalsbørste i tillegg til spatelprøven. Det er viktig å ta en prøve fra overgangen mellom endo- og ektocervix.
  • Livmorhalsbørsten plasseres i livmorhalsen og føres nesten i bunnen av denne, slik at nedre del av selve børsten er synlig, og roteres 180o–360° før den fjernes.
  • Prøve med livmorhalsbørste tas etter spatelprøve, da den ofte forårsaker blødning.
  • Dersom børsten føres helt til bunnen, er det risiko for blanding av endometrieceller, hvilket kan gi tolkingsproblemer.
  • Livmorhalsbørste skal aldri brukes alene til prøvetaking.
  • Det kan bli noe blødning etter prøvetakingen.

Klargjøring av prøven

Når man har tatt spatelprøven legges den til side mens man tar børsteprøven. Når børsteprøven er tatt kan begge prøvene overføres på objektglasset. Overfør alt prøvemateriale fra spatelen og børsten til hver sin del av objektglasset. Sørg for at materialet blir jevnt fordelt, men samtidig at den frostede delen ikke dekkes.

  • Hold spatelen parallelt med objektglassets overflate og overfør prøvematerialet med et langsgående drag på den delen av objektglasset, som er nærmest navnemerkingsfeltet.
  • Stryk det jevnt utover og ikke for tykt. Påse at alt prøvemateriale fra begge sider av spatelen er overført. 
  • Børsten rulles forsiktig over den nedre tredjedelen av objektglasset.
  • Fikser umiddelbart ved å bruke alkoholholdig sprayfiksativ.
  • Fiksering må gjøres før utstryket rekker å tørke. Husk at prøvematerialet tørker raskere når det er strøket ut på objektglasset.
  • Vær ekstra rask og nøye dersom prøvematerialet inneholder blod eller kommer fra postmenopausale kvinner. Dette materialet tørker spesielt raskt.
  • Dersom cellematerialet tørker før fiksering vil dette komplisere den cytologiske vurderingen og øke risikoen for falske negative prøver.

Fjerning av spekelet

  • Ikke lukk spekelet før det er i god avstand fra livmorhalsen, og se til at ingen slimhinner kommer i klem. Ellers vil det påføre pasienten smerte.

Avslutning av prosedyren

  • Hjelp pasienten ned fra undersøkelsesbenken.
  • Informer pasienten om risikoen for blodig utflod. Små blødninger umiddelbart etter prøvetaking kan forekomme.
  • Tilby pasienten truseinnlegg.
  • Forsikre deg om at pasienten er innforstått med når svar kan forventes.
  • Sørg for at det er enighet i klinikken om hvordan pasienten skal tas hånd om videre med hensyn til håndtering av prøvesvar.
  • Dokumenter de kliniske funnene på rekvisisjonen, samt om livmorhalsen var vanskelig å inspisere og hvorvidt det var nødvendig med to prøvetakinger eller bruk av kost.


Oppfølging

  • Normal cytologisk prøve: Kvinnen returnerer til tre-årige screeningintervaller. Prøvetakende lege informerer.
  • Uegnet prøve: Kontroll innen 1-3 måneder. Prøvetakende lege innkaller. Masseundersøkelsen sender påminnelse til kvinnen dersom ny prøve ikke blir registrert. Ved gjentatte uegnete prøver bør kvinnen henvises til gynekolog.
  • ASC-US og LSIL der HPV test ikke er tatt: Det anbefales ny cytologisk prøve og HPV-test (triage) etter 6-12 måneder. Legen innkaller. Masseundersøkelsen sender brev til kvinnen dersom oppfølgingsprøve ikke blir registrert.
  • ASC-US og LSIL der HPV test er negativ: Kvinnen returnerer til treårige screeningintervaller. Prøvetakende lege informerer.
  • ASC-US og LSIL der HPV test er positiv: Ny cytologisk prøve og HPV-test etter 6-12 måneder. Legen innkaller. Masseundersøkelsen sender brev til kvinnen dersom oppfølgingsprøve ikke blir registrert.
  • ASC-H, HSIL, AGUS, AIS/ACIS og livmorhalskreft: Kvinnen skal henvises direkte til kolposkopi og biopsi. Legen informerer, innkaller og henviser. Masseundersøkelsen sender brev til laboratoriet og eventuelt til prøvetakende lege dersom oppfølgingsprøve ikke blir registrert.

Celleprøver som tas ved utredning av kvinner som oppsøker lege med suspekte symptomer som vedvarende utflod, uregelmessige blødninger, smerter:

Viktig å huske at en normal cytologi ikke utelukker kreft, spesielt ikke hos kvinner med symptomer etter overgangsalderen. Dersom det oppstår symptomer før neste screeningprøve i  tre-årsintervallet, anbefales ny prøve.

Cytologisk prøve fra cervixCytologisk prøve fra cervixKonvensjonelt cytologisk utstryk fra livmorhalsCytologisk prøve fra cervix

Ultralydveiledet nålebiopsi i abdomen

Generelt

CT- og andre radiologiske undersøkelser brukes ofte for å vurdere mulig spredning ved forskjellige krefttyper. Ved disse undersøkelsene kan man finne suspekte lymfeknuter eller uspesifikke lesjoner hvor det er ønskelig å bekrefte eller avkrefte metastase. Hvis lesjonen ses med ultralyd, er ultralydveiledet biopsi den optimale metoden for å avklare dette. Unntak er ved mistanke om sarkom som skal utredes adekvat bildemessig før eventuell prøvetaking. Indikasjonsvurderingen gjøres av spesialist i sarkombehandling.

Ultralydveiledet biopsi er en rask metode å diagnostisere mulig patologi i suspekte lesjoner/forandringer dypt i abdomen. Finnålsapirasjonscytologi tas alltid initialt. Celleutstryk farges umiddelbart og vurderes av cytolog. I mange tilfeller er diagnosen metastase eller reaktiv lymfeknute helt sikker etter hurtigfarging og mikroskopi. I tilfeller med utilstrekkelig eller vanskelig vurderbart materiale utføres histologisk pistolbiopsi. Da må man ofte vente på resultatet av den histologiske undersøkelsen (4–6 dager) før behandlingen kan starte.

Indikasjon

  • Lesjoner av usikker type i abdomen, påvist ved radiologiske undersøkelser.

Mål

  • Bekrefte eller avkrefte metastaser ved suspekte lesjoner i abdomen påvist ved radiologiske undersøkelser.

Utstyr

  • Ultralydapparat med egnet lydhode (transducer) for den aktuelle prosedyren.
  • Eventuelt lokalanestesi (5 ml Xylocain 10 mg/ml). (Ikke alltid ved cytologiske biopsier – alltid ved histologiske biopsier.)
  • Sprøyte (5 ml) og nål for anestesi. (22 G B og D spinalnål)
  • Nål for cytologisk materiale. (22 G B og D spinalnål)
  • 4 prøveglass til materialet.

Ved histologisk biopsi (pistolbiopsi) benyttes i tillegg:

  • separat 18 G eller 16 G nål + pistol, eventuelt engangspistol.  
  • glass for oppbevaring av histologisk materiale (formalin eller Ringerløsning avhengig av tentativ diagnose).

 Ved steril oppdekking (som benyttes ved lokalanestesi) trengs:

  • sterilt dekkestykke
  • steril engangspinsett
  • sterile kompresser 5 x 5 cm
  • klorhexidin farget 1 mg/ml.
  • sterile hansker
  • steril kondom til UL-hodet
  • steril gel
  • mepore bandasje 6 x 7 cm

Forberedelser

  • Ved ultralydveiledet punksjon i abdomen bør pasienten ha fastet de 4 siste timene før undersøkelsen, for best mulig innsyn.
  • Avhengig av lesjonens lokalisasjon og tilgjengelighet må det eventuelt tas forbehold om normale blodprøver med hensyn til blødningsparametre (Hemoglobin, trombocytter, eventuelt INR).
  • Pasienten informeres om hva som skal gjøres.
  • Sørg for at pasienten ligger godt på undersøkelsesbenken.
  • Informer pasienten underveis i undersøkelsen.

Gjennomføring

Ultralydveiledet biopsi tas med eller uten lokalanestesi avhengig av dybde, lokalisasjon og pasientkooperabilitet.

  • Lokaliser den påviste lesjonen med ultralydproben.
  • Bestem beste innstikksted og stikkretning for punksjonen.
  • Vask innstikkstedet med farget klorhexidin 1 mg/ml.
  • La huden tørke.
  • Injiser eventuelt lokalanestetikum ultralydveiledet i hele stikkanalen, spesielt i hud, muskelfascier, peritoneum og evtentuelle organoverflater. Det er viktig at pasienten ikke opplever smerter når biopsiene skal tas. Er punksjonen smertefull mister man fort kontrollen over nålen, og små lesjoner blir svært vanskelige å treffe.
  • Stikk spinalnålen raskt gjennom huden.
  • Før nålen ultralydveiledet gjennom peritoneum og videre inn til lesjonen.
  • Trekk ut mandrengen.
  • Beveg nålen fram og tilbake 2–3 ganger per sekund. På grunn av kapillærkraften vil celler samles i nålen.
  • Når man ser materialet øverst i nålen trekkes den ut.
  • Deponer materialet på et objektglass.
Utstryk til cytologi
  • Stryk ut prøvematerialet med objektglass.
  • Tørk materialet under en vifte eller lignende.
  • Farging: fikseringsvæske med metanol + haemacolour + skylling i vann:
    • 5 dypp i fikseringsvæske. La løsningen dryppe av på papir.
    • 3 dypp i fargeløsning 1.
    • 6 dypp i fargeløsning 2. La løsningen dryppe av på papir.
    • Skyll i 2 kar med rent vann.
  • Undersøk preparatet i mikroskopet med 10x- eller 20x-objektiv.

Mikroskopisk vurdering av cellematerialet gjøres av cytolog for å avgjøre om det skal tas supplerende prøver.

Histologisk biopsi (pistolbiopsi)
  • Sett lokalanestesi i hele stikkanalen ned til lesjonen. Dette gjøres ultralydveiledet.
  • Lag et lite snitt i huden.
  • Før biopsinålen fram til lesjonen og gjerne litt inn i den, avhengig av lesjonens størrelse og av typen vev foran og bak lesjonen.
  • Trekk av pistolen slik at prøven tas.
  • Trekk nålen ut og åpne den.
  • Legg vevsbiten i et glass med egnet forsendelsesmedium, for eksempel formalin.

Oppfølging

Etter ukompliserte biopsier må polikliniske pasienter bli på sykehuset 1 time før de reiser hjem.

Avhengig av lesjonens lokalisasjon og natur kan blødning av og til oppstå etter prøvetaking. Ved sterke smerter eller blødning må pasienten observeres på post eller intensiv avdeling avhengig av alvorlighetsgrad, og nødvendige tiltak iverksettes.

Ultralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveildet nålebiopsi i abdomen
Ultralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomenUltralydveiledet nålebiopsi i abdomen

Kolposkopiundersøkelse

Generelt

Utredning av avvikende celleprøver skal utføres av gynekolog ved hjelp av kolposkop. Generelt gir celleforandringer i livmorhalsslimhinnen verken symptomer eller synlige forandringer. Ved kolposkopi benyttes forstørrelse sammen med eddiksyrepensling og eventuelt fargefilter og jodpensling, til å gjøre områder med celleforandringer synlige og dermed gjenstand for målrettet prøvetaking.

En viktig forutsetning for bruken av kolposkopi er at transformasjonssonen ligger på ektocervix, og dermed er tilgjengelig for inspeksjon. Dette er tilfellet hos de fleste kvinner i fertil alder, men som oftest ikke hos kvinner etter overgangsalderen. Derfor vil ikke kolposkopi alltid kunne være veiledende for biopsitaking. I tillegg har metoden lav sensitivitet (varierer fra 49 % til 85 %). Kolposkopi bør derfor betraktes som et hjelpemiddel til målrettet prøvetaking, men ikke brukes som selvstendig diagnostisk metode.

Histologiske prøver bør alltid tas dersom utslag på celleprøven tilsier det. ”Blinde prøver” må tas når kolposkopisk undersøkelse er negativ. ”Blinde prøver” øker sensitiviteten for hver biopsi man tar, men da må man vite hvor man skal ta dem. Kolposkopikurs og trening forbedrer sensitiviteten for å fange opp cervical intraepitelial neoplasi grad 2 eller mer (CIN2+).

Mål

Målet med kolposkopi, biopsi og endocervikalt utskrap er å:

  • identifisere transformasjon zonen (TZ).
  • identifisere eller utelukke CIN og bedømme grad av CIN, identifisere og utelukke unormalt kjertel epitel.
  • identifisere og utelukke kreft, bestemme typ av behandling.
  • noen ganger følge progresjon eller regresjon av CIN.

Indikasjon

  • Utredning av unormale celleprøver.
  • Persistent HPV infeksjon eller ved symptom som kontakt blødning.
  • Unormalt blødningsmønster eller unormal utflod.

Utstyr

  • Kolposkopet bør ha godt sterkt lys, og bør ha mellom 6 og 24 × forstørrelse i flere trinn.
  • 3-5% eddik.
  • Lugol’s væske ( OBS allergi mot jod).
  • Tupfere
  • Korntang
  • Vattpinne
  • Biopsi tang
  • Cervix curette
  • Lokal bedøvelse: Citanest Dental Octapressin® eller Xylocain-Adrenalin® 10 mg/ml + 5 mikrogram/ml med opptrekkskanyle

Gjennomføring

En kvinne som får beskjed om avvikende celleprøve er ofte veldig urolig. Forestillinger om dødelig kreft er vanlige. Det er viktig at den informasjon hun får før undersøkelsen motvirker slik uro, ikke bare for pasientens velbefinnende. En urolig spent pasient er vanskelig å undersøke og et av kolposkopiundersøkelsens fremste vilkår er at pasienten er avslappet og at legen får god tilgang til portio. 

Inspiser raskt vulva for kondylom eller andre lesjoner. Sett inn spekel i vagina. Hvis kolposkopi av cervix er normal, undersøk vagina når spekel trekkes ut. Jod forenkler vaginalundersøkelse. Celleforandringer skyldes ikke alltid forandringer på portio, men kan være på grunn av VAIN.

Start kolposkopi med hvitt lys og lav forstørrelse for å få en oversikt over cervix.  Fjern forsiktig slim og blod med saltvann.  Bruk grønt lys for å identifisere atypiske blodkar før man pensler på eddik.

Er kolposkopi adekvat?

Hele transformasjonssonen (TZ) og hele kanten til alle lesjoner må være sett (ikke forsvinne inn i kanalen) for at kolposkopi skal bedømmes som adekvat.

Bruk for eksempel vattpinne for å få best mulig oversikt over TZ og lesjoner Vattpinne kan også brukes til å dytte slim inn i cervicalkanalen for bedre oversikt. Er cervix inflammert eller foreligger det betennelse? En aktiv cervicitt kan dekke over celleforandringer.

Identifisere overgangen mellom sylinder- og plateepitel og type TZ

Under påvirkning av hormoner utfolder sylinderepitelet seg ut mot ectocervix, endring til sur PH og mekanisk skade stimulerer sylinderepitelet på cervix til å omdannes til plateepitel. TZ er mellom den opprinnelige og nye overgangen mellom sylinder - og plateepitel (squamo collumnar junction (SCJ)) Før epitelet blir til modent plateepitel ser man metaplasi. Det nye plateepitelet dekker til gamle krypter som gjør at man kan se små kryptåpninger og tiltettede åpninger som kan lage ovula Nabotii. Det er oftest vanskelig å identifisere den opprinnelige SCJ, men de mest laterale kryptåpninger eller ovula Nabotii kan gi en ide om hvor den er .

SCJ, avhengig av alder og hormonstatus eller status etter behandling, kan være forskjellige steder i cervixkanalen. Man pleier å dele inn TZ i type 1, 2 og 3 avhengig av hvor denne overgangen er. I Norge bruker vi ikke TZ-typeterminologien ennå, men lokalisasjon av SCJ er viktig å beskrive for å forklare valg av behandlingsmetode, og er nyttig å bruke for å kvalitetssikre utredning og behandling.

Identifiser unormale områder

Den koloskopiske diagnosen cervix dysplasi stilles ved hjelp av fem observasjoner Swede/Strander score. (se fanen dokumentasjon.)

  • Intensitet (fargetone) av acetohvit
  • marginer og overflatekontur av acetohvite områder
  • vaskulære mønstre
  • størrelse av lesjon
  • fargeendringer etter pensling med jod

Bruk rikelig med 5% eddik. Observer med hvitt lys hele tiden mens eddiken virker. Tålmodighet er nødvendig i dette trinnet, fordi effekten av eddiksyre utvikler seg gradvis i løpet av 1 minutt. Ny eddiksyre bør påføres hvert 2.-3. minutt da eddiksyreeffekten forsvinner raskt. Jo høyere grad av dysplasi, desto raskere blir det acetohvitt, og desto tykkere blir forandringen og unormale blodkar fremtrer langsommere. Høygradige lesjoner mister den acetohvite forandringen saktere.

Det er viktig å undersøke mange med normale celleprøver for å vite hvordan en normal cervix ser ut. Metaplasi blir tynt acetohvitt og kan være vanskelig å skille fra lavgradig CIN.

Lavgradig CIN blir ofte sett på som tynne, glatte acetohvite lesjoner med godt avgrenset, men uregelmessig, geografiske, slørete eller satellitter eller skarpe kanter .

Høygradig CIN er forbundet med tykke, tette, matte, ugjennomsiktig eller grå-hvite acetohvite områder med godt avgrensede, regelmessige marginer, ofte med elevert kant. Man kan tenke på acetohvite forandringer som strøk av hvit maling. Jo høyere CIN grad jo flere lag maling. Overflatekonturen av de acetohvite områder knyttet til høygradige CIN-lesjoner har en tendens til å være uregelmessig og nodulær. Visualisering av en eller flere kantlinjer innen en acetohvit lesjon eller en acetohvit lesjon med varierende fargeintensiteten og tykke ringer rundt krypter, er forbundet med høy grad av lesjoner  .

Vaskulære mønstre som punktasjon og mosaikk er signifikant hvis disse blir sett begrenset til acetohvite områder. Vaskulære mønster, for eksempel fine punktasjoner og/eller fine mosaikker i acetohvite områder, er oftest assosiert med lav grad av CIN. Tykk acetohvit uten fine punktasjoner og mosaikk har oftere mer alvorlig grad CIN enn hvis man ser fine punktasjoner og mosaikk. Grove punktasjoner og/eller grove mosaikker med store mellomrom i acetohvite områder har en tendens til å oppstå i høygradige lesjoner. Atypiske blodkar er ofte litt ”rotete”, ”bisarre” , tykke, trestammelignende. Man bør reagere om man ser kar som ser ut som tykke komma eller korkskruer . Atrofisk cervix plateepitel har ofte tynne grenlignende kar.

Adenocarcinoma insitu er vanskelig å identifisere og er ofte ikke identifisert med kolpokopi alene. Kolposkopi funn som kan ses ved adenocarcinoma insitu:

  • Hevet lesjon med en irregulær acetovit overflate på sylinderepitel men som ikke er i forbindelse med SCJ. Det ser ut som flekkvis sammensmelte villi som kan se ut som umoden plateepitelmetaplasi.
  • Store kjertelkrypter som produserer mye mucus, i område med andre kolposkopiske unormale funn.
  • Papilære lesjoner ved siden av områder med sammensmeltet villi som mer ser ut som metaplasi.
  • Ødematøse epitheliale ekskresenser
  • Områder med blandet rødt og hvitt etter applikasjon av eddik men med sårlignende overflate
  • Blod kar er ofte snyltetrådlignende sammen med enkelte eller flere punktasjoner.

Bruk av jod

Joden, også kalt Lugols eller Schiller løsning, tas opp i modent epitel med glykogen . Det modne plateepitelet farges mahognibrunt. Det dysplastiske epitelet farges ikke og blir derfor markert gult. Joden synliggjør ofte spredte lesjoner som sitter litt lengre ut på cervix, som er lett å overse med kun eddik. Man må være oppmerksom på at ikke alt som blir gult med jod er dysplasi slik at man ikke fjerner mer vev enn nødvendig.

I vagina er det stor nytte av å bruke jod, men det er viktig at man undersøker med eddik først. Man kan raskt se gule flekker med VAIN, som er lett å overse med eddik. Ved hysterektomi på grunn av gjentatte celleforandringer etter flere koniseringer er det lurt å kolposkopere med jod slik at man er sikker på at man får frie render vaginalt. Fem prosent av befolkningen har opprinnelige SCJ helt ut i øvre del av i vagina.

Man kan ikke alene bruke jod for å identifisere celleforandringer da umodent epitel ikke blir brunt. Betennelse lager et lettere flekkgult område. Sylinderepitel farges oftest med orange øyer av jod. Jod er ikke aktuelt hos kvinner med lavt østrogennivå i vaginalt epitel, som ved amming eller etter overgangsalderen, da epitelet inneholder lite eller intet glykogen.

Hvor skal man ta biopsi?

HPV-infeksjonen begynner oftest i SCJ. Premaligne lesjoner i plateepitel oppstår i metaplastisk plateepitel og brer seg i distal retning. Premaligne lesjoner i sylinderepitel oppstår i sylinderepitel og brer seg i proksimal retning. Det er viktig å ta biopsier der man ser de mest alvorlige forandringer og lesjoner, men oftest er den høyeste grad av CIN i en lesjon nærmest SCJ. Hvis kolposkopi er normal, må man ta biopsi i SCJ for å få en representativ prøve. Det er viktig å prioritere skarpe biopsitenger for adekvat utredning med cervix dysplasi. Kolposkopi har lav sensitivitet. Tre til fire biopsier øker sensitiviteten betydelig. 

Ved ikke tilfredsstillende kolposkopiske betingelser (hele SCJ ikke synlig, og/eller øvre begrensning av lesjon ikke er synlig), ved tidligere behandling av cervix dysplasi og ved unormale kjertelepitelforandringer, må man gjøre endocervikalt cervixutskrap.

Oppfølging

Oppfølging etter portiobiopsier og cervical abrasio (tatt som ledd i utredning av unormale celleprøver) avhenger av prøveresultat og prøvehistorikk.

Normal histologi

Vurder om prøvetakingen var representativ, grunnlaget for prøvetakingen og sannsynligheten for at usikre/påviste celleforandringer har gått i spontan remisjon.

Ha lav terskel for å innkalle til ny biopsitaking. I tillegg:

  • Etter høygradig dysplasi i cytologisk prøve (med normal kolposkopi og representativ normal biopsi) anbefales ny cytologi + HPV-test på klinisk indikasjon innen 6 måneder.
  • Etter høygradig dysplasi i graviditet (ved normal kolposkopi og representativ normal biopsi pospartum hvis man har valgt å ikke konsiere) anbefales ny cytologi + HPV-test på klinisk indikasjon innen 6 måneder.

CIN 1

  • Cytologi og HPV-test på klinisk indikasjon om 6 måneder.

CIN2+

  • Behandling (som hovedregel)

Utredning ved vedvarende diskrepans mellom cytologi, kolposkopi og histologi

  • Diagnostisk konisering bør vurderes.
  • Gjør eventuelt utvidet kolposkopi av hele vagina (etter pensling med Lugol´s væske).
  • Be om revurdering av samlet prøvemateriale for cytologi, histologi og eventuell HPV-testresultat.

Dokumentasjon

Kolposkopi funn kan klassifiseres etter "International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy" (IFCPC).

2011 IFCPC kolposkopi terminologi
Generell vurdering
  • Adekvat/inadekvat PGA (eks. blødning, arr, betennelse)
  • Overgang mellom sylinder- og plateepitel synlighet: Helt synlig, delvis synlig, ikke synlig
  • Transformasjonssone(TZ) type 1,2,3
Normale kolposkopifunn

Opprinnelig plateepitel

  • Modent
  • Atrofisk

Sylinderepitel

  • Ektopi

Metaplastisk plateepitel

  • Ovula nabotii
  • Kjertelåpning
  • Descidua under graviditet

Unormale kolposkopifunn
 Generelle prinsipper

Lokalisasjon av lesjon: Innenfor eller utenfor TZ. Lokalisasjon angis med klokken

 Størrelse av lesjonen: Antall kvadranter, prosentandel av cervix


 Lavgradige

Tynt acetohvitt epitel, irregulære, geografiske kanter

 Fin mosaikk, punktasjoner

   Høygradige

Tykt acetohvitt epitel, acetohvitt forandringer framkommer raskt, tykk ring rundt glandelåpning

Grov mosaikk, grov punktasjon, skarp kant, indre kant, elevert lesjon?

   Ikke spesifikke
 Leukoplaki, erosjon, jod/Lugol farging (brunt/gult)
 Suspekt for invasjon
   Atypiske kar. Tilleggsfunn: Skjøre blodkar, ujevn overflate, exofytisk lesjon, nekrose, ulcerasjon (nekrotisk tumor)
 Diverse funn

 Kongenital TZ, kondylom, polypp, ektocervcal/endocervical), inflammasjon  Stenose, medfødt feil, funn etter behandling, endometriose

Strander/Swede kolposkopiscore

  • Fem variabler tilsvarende 1-5 ovenfor får verdi på 0, 1 eller 2.
  • Ved fullt utslag kan man få maksimalt 10 poeng.
  • 1-4 poeng taler imot CIN2+, mens 8-10 poeng taler for CIN2+. 

Strander/Swede kolposkopiscore  er et nyere og internasjonalt anerkjent poengsystem som er lett å bruke og kan være til hjelp for å systematisere kolposkopifunn og vite hvor man bør ta biopsi. I motsetning til mange andre scoringssystemer viser Strander/Swedescore at større lesjon gir større risiko for høygradig lesjon. 

Det er viktig å prøve ut dette scoringssystemet med egne hender. 

Poeng 0 1 2
Aceto opptak 0 eller tranpsarent
Slørete
Stearinflekk
Kanter 0 eller difuse
Uregelmessige, flikete, skarpe. Satelitter
Regelmessige, skarpe eller nivåforskjell
Kapillær mønster Fint, regelmessig
Savnet
Grove eller bisarre kar
 Størrelse  < 5mm
 5-15 mm eller 2 kvadranter
 > 15 mm med mer, 3-4 kvadranter eller endocervikalt uavgrensbart
 Jod opptak
 Brunt  Svakt gult eller flekket
 Kanarigult

Dokumentasjon

Dokumentasjon er viktig. Det er viktig å dokumentere kolposkopifunn med foto eller tegninger for å kunne dokumentere valg av behandling, for å kunne følge forandringer og ikke minst for å lære av  sine kolposkopifunn. Man må også huske at patologens bedømming er subjektiv. Hvis man er sikker på at man har sett noe man tolker som høygradige lesjoner, kan man be om at det lages flere snitt eller at man bruker spesifikke markører som immunfarging.

Referanser

  1. Ferris DG, Spitzer M, Werner C, Dickman ED, Shiver RL. Colposcopy quality control for clinical trials: the positive effects from brief, intensive educational intervention. J Low Genit Tract Dis. 2002;6(1):11-6.
  2. Underwood M, Arbyn M, Parry-Smith W, De Bellis-Ayres S, Todd R, Redman CW, et al. Accuracy of colposcopy-directed punch biopsies: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2012;119(11):1293-301.
  3. Leeson SC, Alibegashvili T, Arbyn M, Bergeron C, Carriero C, Mergui JL, et al. The future role for colposcopy in Europe. J Low Genit Tract Dis. 2014;18(1):70-8.
  4. Pretorius RG, Belinson JL, Burchette RJ, Hu S, Zhang X, Qiao YL. Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy. J Low Genit Tract Dis. 2011;15(3):180-8.
  5. Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40(2):235-50.
  6. Sjoborg KD, Vistad I, Myhr SS, Svenningsen R, Herzog C, Kloster-Jensen A, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(4):423-8.
  7. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, Irgens LM, Iversen OE. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ. 2008;337:a1343.
  8. Strander B, Andersson-Ellstrom A, Milsom I, Sparen P. Long term risk of invasive cancer after treatment for cervical intraepithelial neoplasia grade 3: population based cohort study. BMJ. 2007;335(7629):1077.
TransformasjonssonerBruk av vattpinne ved kolposkopiNormale kolposkopi funnAceto opptak og kanter
CIN3 med Atypiske blodkarBruk av jod for å synliggjøre spredte lesjoner

Lymfeknutestaging/-disseksjon ved gynekologisk kreft

Generelt

Ved bekken-/paraaortalt lymfeknutedisseksjon forstås en fullstendig fjerning av lymfeknutene i bekkenet, langs aorta og langs vena cava. Dette gjøres for å diagnostisere mikroskopisk spredning av tumorceller.

Ved bekken-/paraaortal lymfeknutestaging forstås en sjekk av bekkenlymfeknuter og paraaortale lymfeknuter for mikroskopisk spredning. Man fjerner synlige lymfeknuter, men ikke alt lymfatisk vev.

Bekken-/paraaortalt lymfeknutedisseksjon/-staging utføres som en egen kirurgisk prosedyre, eller i forbindelse med et større inngrep (for eksempel radikal eggstokkirurgi). Når prosedyren utføres separat gjøres den som konvensjonell laparoskopisk- eller robotassistert laparoskopisk kirurgi.

Bekkenglandeldisseksjon anvendes alltid ved livmorhalskreft, mens man vanligvis anvender staging ved eggstokk- og livmorkreft.

De senseste årene har sentinel node teknikken vunnet frem ved kirurgi for livmorhalskreft. Fordelen er mindre hyppig utvikling av lymfødem. Metodens pålitlighet til å påvise mikrometastaser synes å være på høyde med tradisjonell lymfeknutestaging. Det er ikke foretatt randomiserte studier. En ulempe med metoden er at man ikke får kontrollert de para-aortale lymfeknuter.

Sentinel node (vaktpostlymfeknute) er den første lymfeknuten kreftcellene metastaserer til. Ved biopsi fjernes vaktpostlymfeknuten og undersøkes for patologi. Dersom ikke patologen påviser lymfeknutemetastaser ved lysmikroskopi gjøres immunhistokjemi for å utelukke submikrometastaser. Hvis denne lymfeknuten ikke har metastaser vil kirurgen begrense behandlingen som om det ikke foreligger spredning av tumor.

Indikasjoner

  • Livmorhalskreft
  • Livmorkreft
  • Eggstokkreft
  • Egglederkreft

Mål

  • Diagnostisere mikroskopisk tumorspredning

Forberedelser

  • Tromboseprofylakse

Gjennomføring

  • Åpne rommet mellom ureter og bekkenveggen.
  • Hold ureter på medialsiden og disseker ned på lateralsiden.
  • Åpne paravesikalrommet.
  • Spalt vevet over arteria iliaca eksterna.
  • Bruk plukketang, begynn på medialsiden. Hold glandlene mens assisterende kirurg frigjør dem forsiktig.
  • Spar nervus genito femoralis for å unngå å påføre pasienten lammelser.
  • Lokaliser nervus obturatoria i fossa obturatoria.
  • Finn lymfekjertler overfor denne og ta disse ut.
  • Fjern lymfekjerteler ved arteria iliaca communis.
  • Bruk eventuelt klips for å sette av lymfekar.
  • Ta lymfekjertler likt på begge sider.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oppfølging

  • Vanlige postoperative observasjoner

Behandling av livmorhalskreft

Primærbehandling

Valg av behandlingsmetode avhenger av sykdommens utbredelse (stadium). I dag brukes ulike behandlingsmetoder.

Stadium Ia

Konisering er en behandlingsmetode som benyttes ved stadium Ia1. Ved denne operasjonen fjernes en liten bit av livmorhalsen. Konisering gjøres ved CIN 2-3. I tillegg gjøres diagnostisk konisering der biopsier viser mikroinvasjon og det ikke er synlig kreft. Ved ønske om å bevare fertilitet er konisering tilstrekkelig behandling ved stadium Ia1. Når det det ikke foreligger fertilitetsønske kan etterfølgende enkel hysterektomi vurderes.

Tradisjonell behandling ved stadium Ia2 er radikal hysterektomi med bekkenglandeltoalett. Hos kvinner som ønsker å bevare sin fertilitet vil radikal trakelektomi med bekkenglandeltoalett også være tilstrekkelig behandling. Disse prosedyrene kan gjennomføres ved åpen kirurgi eller ved minimalt invasiv kirurgi, som laparoskopi eller robotkirurgi.

Stadium Ib1

Tradisjonell behandling er radikal hysterektomi med bekkenglandeltoalett. Det anbefales å anvende nervesparende kirurgi hvor dette er mulig.

Kvinner med stadium Ib1 hvor tumoren er mindre enn 2 cm, kan også vurderes for fertilitetsbevarende kirurgi som beskrevet over.

Etterbehandling ved stadium I

Pasienter med positive lymfeknuter, ufrie marginer eller parametrieinfiltrasjon får etterbehandling med stråleterapi mot bekkenet for å redusere risikoen for tilbakefall. Strålebehandling er også anbefalt for pasienter med negative lymfeknuter med visse patologiske risikofaktorer inkludert dyp innvekst i cervicale stroma, stor svulst størrelse og tumorinvasjon i kar og lymfebaner (LVSI) (9-11). For postoperativ vurdering av risiko for tilbakefall, er Sedlis kriterier mye brukt internasjonalt. Disse er basert på et stort studie utført av den amerikanske forskningsorganisasjonen GOG og har blitt validert gjentatte ganger.

Sedlis kriterier for postoperativ strålebehandling

Invasjon i kar/lymfebaner
Dybde på stroma invasjon
Tumor størelse
Ja
Ytre 1/3
Alle
 Ja  Midtre 1/3
≥ 2 cm
 Ja  Indre 1/3
≥ 5 cm
Nei
Midtre eller ytre
≥ 4 cm

  • Ved invasjon til ytre 1/3 av livmorhalsens stroma vil de fleste få postoperativ strålebehandling.
  • Med god MR diagnostikk kan man unngå primær kirurgi til disse pasientene.
  • Tumor størrelse og dybde på stromainvasjon er de sterkeste prognostiske faktorer av de 3 som Sedlis anvendte.

En norsk evalueringsstudie viste at tumorstørrelse ≥ 2 cm med samtidig invasjon til ytre 1/3 av livmorhalsens stroma var en brukbar preoperativ indikator for seleksjon mellom kirurgi og strålebehandling.

Stråleterapi som primær behandling ved stadium Ia2-Ib1

Stråleterapi kan også gis hvor operasjon frarådes på grunn av høy alder, tilleggslidelser eller av annen årsak.

Stadium Ib2- IIa

Som for stadium Ib2 kan man vurdere radikal hysterektomi med bekkenglandeltoalett eller full strålebehandling med samtidig kjemoterapi. Velges primær kirurgi vil tumors størrelse, invasjonsdybden og innvekst i kar-lymfebaner indikere eventuell postoperativ strålebehandling. Fordelen ved kirurgi er at eggstokkene eventuelt kan spares og flyttes utenfor strålefeltet

Ved store tumores vil det oftest være indikasjon for å gi postoperativ stråleterapi. Det må derfor vurderes å gi full stråleterapi med kjemoterapi i stedet for kirurgisk behandling. En alternativ behandling kan være å gi kjemoterapi etterfulgt av operasjon. Dette er en eksperimentell behandling som inngår i en europeisk studie (EORTC 55994). Etter 3 cytostatikakurer utføres radikal hysterektomi med bekkenglandeltoilette. Det kan bli aktuelt med påfølgende stråleterapi avhengig av operasjonsresultat.

Stadium IIb-IVa

Full strålebehandling med samtidig kjemoterapi er den vanligste behandlingsformen. Det gis Cisplatin® en dag per uke under strålebehandlingen. Cisplatin® behandlingen øker effekten av strålebehandlingen.

Strålebehandling gis som en kombinasjon av ekstern stråling og brachyterapi.

Som prinsipp skal det gis tumoricid dose til all tumorvev. Det anvendes 3D doseplanlegging for å få til dette. Det gis boost til lymfeknutemetastaser på bekkenveggene om størrelsen av disse overstiger 1 cm. I tilfelle av metastaser til lymfeknuter i iliaca communis eller det para-aortale området, gis det i tillegg bestråling mot et para-aortalt felt.

Stadium IVb

Disse pasienter behandles individuelt. Vanligvis begynner behandlingen med systemisk kjemoterapi etterfulgt av individualisert stråleterapi.

Behandling av neuroendokrin livmorhalskreft 

Disse er ofte småcellet, men det finnes også tilfeller med storcellet plateepitelkarsinom og adenokarsinom. Dette er en svært aggressiv tumorformer som ofte metastaserer tidlig. Residiver er vanlige. Behandlingsprinsippene følger de som gjelder for de vanlige typer, men det bør i tillegg gis cellegift med Cisplatin® og Etoposid® (EP-kur).

Behandling av livmorhalskreft under graviditet

Prinsippene for behandling av livmorhalskreft under graviditet er de samme som hos ikke-gravide. Konisering kan foretas under graviditet ved stadium Ia1 og Ia 2.

Ved konstatert livmorhalskreft i siste del av graviditeten kan det være aktuelt å vente i noen uker med forløsning. Man vil da forløse med sectio straks barnet anses å kunne overleve uten for stor risiko for morbiditet. Kjemoterapi med Cisplatin® og paklitaxel kan gis etter 14. graviditetsuke og anses i dag som noenlunde trygt med relativ liten risiko for fosteret. Slik kan fostret oppnå tilstrekkelig maturitet til å kunne overleve etter forløsning uten for høy morbiditet.

Gjenværende tumor i livmorhals etter avsluttet strålebehandling

Ved gjenværende tumor i livmorhals mer enn tre måneder etter avsluttet strålebehandling overveies kirurgi hvis det ikke er spredning utenfor livmorhalsen. Radikal hysterektomi vil da være en mulighet.

Residivbehandling

  • Bekkenresidiv etter radikal hysterektomi der det ikke er gitt strålebehandling: Behandles med stråling. Det gis ekstern strålebehandling som eventuelt suppleres med brakyterapi.
  • Residiv i livmor etter full strålebehandling: Ved lokalisert residiv i livmor uten metastaser til andre lokalisasjoner foretas bekkeneksenterasjon hvis pasienten vurderes til å tåle dette og er motivert for et så stort inngrep.
  • Residiv på bekkenveggen i strålebehandlet område: Ved små residiver (< 5 cm i diameter) uten metastaser til andre lokalisasjoner kan operasjon med reseksjon av affiserte strukturer på bekkenveggen overveies. Oftest vil det medføre full bekkeneksenterasjon. Dette er en omfattende operasjon som krever at pasienten er i god form og motivert for dette.
  • Residiv i paraaortale glandler: Hvis pasienten ikke tidligere har fått strålebehandling i dette området, vil man oftest gi strålebehandling. Ved store metastaser kan det være aktuelt med kirurgisk behandling og/eller kjemoterapi før stråling.
  • Lungemetastaser: Ved solitære lungemetastaser er behandlingen primært operasjon. Stereotaktisk strålebehandling kan vurderes som alternativ. Ved multiple lungemetastaser vil behandlingen oftest være kjemoterapi. 
  • Hjernemetastase: Ved solitær metastase kan det være aktuelt å foreta kirurgisk ekstirpasjon etterfulgt av stråling. Stereotaktisk strålebehandling bør vurderes som alternativ. Ved multiple metastaser gis palliativ rettet stråling.
  • Multiple lokalisasjoner: Ved multiple metastaser i flere lokalisasjoner vil kjemoterapi være å foretrekke.

Det er forholdsvis lave responsrater ved kjemoterapi av tumor i strålebehandlet vev. Fordeler og ulemper ved kjemoterapi må veies nøye opp mot hverandre.

Kirurgi ved livmorhalskreft

Primær livmorhalskreft

Kirurgi er aktuelt ved stadium Ia til Ib1. 

  • Konisering 
  • Enkel hysterektomi
  • Radikal hysterektomi
  • Fertilitetsbevarende kirurgi 
  • Bekkenglandelexairese

Residiv

Ved residiv av livmorhalskreft etter gjennomgått kurativt rettet strålebehandling kan det være aktuelt med kirurgisk inngrep.

Dersom det ikke påvises metastaser kan bekkeneksenterasjon vurderes.

  • Reseksjon av bekkenveggresidiv 
  • Bekkeneksenterasjon

PROSEDYRER

Konisering ved livmorhalskreft

Generelt

Ved konisering fjernes en liten bit av livmorhalsen. Konisering gjøres diagnostisk når biopsier viser mikroinvasjon og det ikke er synlig kreft. Konisering er tilstrekkelig behandling ved stadium Ia1 uten karinvasjon. Ved stadium Ia1 med karinvasjon anbefales det å supplere med bekkenglandeltoalett. Inngrepet gjøres som dagkirurgi.

Indikasjoner

  • Behandling av CIN 2–3 eller AIS.
  • Mikroinvasiv livmorhalskreft.

Mål

  • Stille endelig histologisk diagnose ved CIN 2–3 og mikroinvasiv livmorhalskreft. 
  • Kurativ behandling av CIN 2–3.
  • Kurativ behandling av livmorhalskreft stadium Ia1.

Forberedelser

Inngrepet kan gjøres i lokalanestesi, men ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet HF gis det vanligvis universell anestesi. Dette delvis fordi de fleste pasienter som behandles ved Radiumhospitalet har mikroinvasiv livmorhalskreft eller andre kompliserende forhold. Universell anestesi gir da bedre arbeidsforhold og derfor større sikkerhet for et godt resultat.

Pasienten

  • Informasjon om inngrepet
  • Klyx på ettermiddagen dagen før undersøkelse
  • Faste               

Gjennomføring

  • Pasienten legges i gynekologisk leie.
  • Leggene polstres for å unngå nerveskade.
  • Steril oppdekking.
  • Inngrepet innledes med kolposkopi for å identifisere avgrensningen av transformasjonssonen.
  • Det settes 5 ml Xylocain-Adrenalin 10 mg/ml  i livmorhalsstromaet i hver kvadrant. Dette for å redusere blødningen under inngrepet.
  • Med laser markeres linjen der slimhinnen skal incideres.
  • Det skjæres ut en konus. Det er viktig at hele transformasjonssonen tas med, men man må også tilstrebe å fjerne minst mulig av livmorhalsstromaet.
  • Avslutningsvis sikres hemostasen. Det kan foretas supplerende laservaporisering, men vær forsiktig så det ikke destrueres for mye vev. Det kan være formålstjenlig å sette en enkelt sutur omkring større kar som blør.
  • Det er ikke hensiktsmessig å foreta noen supplerende laservaporisering av slimhinnen etter at konen er fjernet. Dette medfører kun unødvendig destruksjon av normalt vev.

Behandling av høygradig cervix neoplasi

Anbefalinger om hvem man skal behandle står i Veileder i gynekologisk onkologi. Slynge-konisering har forenklet behandling av kvinner med høygradig CIN og adenocarcinoma in situ (ACI), men det er viktig å bruke rett type slynge. Det er også viktig å tilpasse dybde og bredde av konen i forhold til TZ type og størrelse av lesjon, mistanke om invasjon og ikke minst alder og barneønske.

Cervix neoplasi kan gå helt ned i “gamle krypter” på 6 mm. Det er derfor viktig å alltid gå minst 6 mm dypt. HPV  kan ha kommet inn i epitel i hele TZ. Det er derfor viktig å etterstrebe fjerning av hele TZ hos kvinner som ikke er i fertil alder. Man bør se i kolposkopet mens man gjør konisering.

Type 1 TZ

Ved konisering av  type 1 TZ med synlig SCJ trenger man ikke gå dypere enn 6 mm. Hvis man bruker slynge anbefales en bueformet slynge for å fjerne kun nødvendig område istedenfor en trekantet seglformet slynge som kan fjerne unødvendig vev. Risikoen for premature fødsler øker etter konisering generelt og når cervixkondybden er mer enn 7mm spesielt(7, 8).

“Small” trekantslynge hos noen leverandører går 12mm dypt.Large shallow” trekantslynge går bare 6 mm dypt, men kan være unødvendig bred.  Etterbehandling med laservaporisering eller diatermi for å ”forsikre seg” om at man har tatt alle forandringer bør man være tilbakeholden med hos kvinner med barneønske da det kan gi ytterligere skader på cervix. Laservaporisering etter konisering skal primært benyttes for å oppnå hemostase.

Type 2 TZ

Ved type 2 TZ må man med vattpinner åpne opp ytre mormunn litt for å se overgangen mellom plate- og sylinderepitel. For å få med seg krypter med mulige celleforandringer må man anlegge en noe dypere kon, helst med bueformet dersom man bruker slynge.

Type 3 TZ

Ved type 3 TZ der SCJ er så langt inn at man ikke kan se den, eller ved adenokarsinom in situ, anbefales en sylinderformet ”kon” for å få med seg celleforandringer i krypter. Alternativt kan man benytte en slynge eller en bueformet slynge til konisering hvor man til slutt tar ut en liten ekstra bit fra sårsengen i området for cervikalkanalen med en bitteliten slynge (såkalt «top-hat»). Patologene liker ikke å få kon i to biter, men det kan bli mer riktig for å få med seg nødvendig vev fra cervikalkanalen. Det er da viktig å merke hvor bitene kommer fra.

Det anbefales alltid å spenne ut konet på en korkplate med nåler, med ulike farger som angir hva som er kl 6. og 12 slik at patologene lettere kan orientere biten i sin besvarelse. Gjennomsnittshøyde for ACI celleforandringer er 15 mm inn i kanalen. Hos dem som ikke har barneønske bør man gå 20 mm dypt inn. Dette kan gjøres med laser, diaterminål eller mer “rektangel”-formet slynge. Trekantformede slynger får ikke alltid med seg nødvendige krypter på toppen av konen. Selv om det er frie render kan lesjoner ligge lenger lateral i vev. Risikoen for senere livmorhalskreft er større desto mindre kon man tar(9).

Oppfølging

Observasjoner

Det er vanlig med småblødninger eller blodig utflod de første 2–3 uker etter inngrepet. Hvis det oppstår store blødninger – rikeligere enn normal menstruasjon, skal lege kontaktes. Ved blødning vil det oftest være nok å foreta kompresjon, men i noen tilfeller kan det være nødvendig å sette en sutur. Cyklokapron-behandling kan redusere mindre blødninger, men ikke større arterielle blødninger.

Forholdsregler

I den tiden såret på livmorhalsen heler (cirka 3 uker) bør ikke pasienten bade i badekar eller i sjøen, ha samleie eller bruke tampong.

Konisering med forskjellige slynger

Radikal hysterektomi ved kreft i livmorhals

Generelt

Tidlig livmorhalskreft kan behandles enten med kirurgi eller strålebehandling. Vanligvis velges kirurgisk behandling grunnet den gunstigere bivirkningsprofilen. Livmorhalskreft stadium Ia1 kan behandles med lokal ekstirpasjon av tumor, vanligvis konisering. Ved stadium Ia2 og stadium Ib mindre enn 2 cm uten tumorinvasjon i kar-/lymfebaner, kan det foretas fertilitetsbevarende kirurgi eller radikal hysterektomi. Ved større tumorer i stadium Ib må det foretas radikal hysterektomi. Ved små tumorer i stadium IIa kan radikal hysterektomi også være aktuelt.

En alvorlig bivirkning etter radikal hysterektomi er vanskeliggjort blæretømning grunnet påført skade på autonome nerver til blæren under operasjonen. Derfor er det meget viktig å forsøke å skåne nervebanene i forbindelse med operasjonen. Ved operasjonen deles ligamenta sacrouterina og -cardinale i en avstand av 2–3 cm fra livmorhalsen. Dette gjør man for å fjerne eventuelle mikrometastaser i nærheten av livmorhalsen.

Radikal hysterektomi suppleres med exairese av lymfeglandler i bekkenet for å undersøke for eventuelle mikrometastaser.

Indikasjoner

  • Livmorhalskreft stadium Ia2
  • Livmorhalskreft stadium Ib
  • Livmorhalskreft stadium IIa

Mål

  • Kurativ rettet behandling

Forberedelser

  • Stor tarmtømming
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse
  • Foleykateter

Gjennomføring

Beskrivelse av robotassistert inngrep.

  • Pasienten ligger i gynekologisk leie under inngrepet.
  • Tipp pasienten i senket hodeleie (Trendelenburg). Det benyttes spesielle skulderstøtter og benholdere.
  • Det benyttes 5-trokarteknikk. Åpne umbilicus 1 cm og sett Hason-trokar (10 eller 12 mm).
  • Insuffler 3 liter karbondioksidgass intraabdominalt.
  • Sett kamera inn i trokaret.
  • Inspiser peritoneum og øvre del av abdomen for eventuelle patologiske funn.
  • Sett to 8 mm-trokar til robotens armer cirka 10 cm fra umbilicus med umbilicalt nivå.
  • Sett ett 5 mm-trokar med umbilicalt nivå på høyre side, 4 cm fra umbilicus.
  • Sett ett 10- eller 12 mm-trokar med umbilicalt nivå på venstre side, 4 cm fra umbilicus.
  • Disse 2 siste trokarområdene brukes av assistent til sug, tenger og elektrisk ligaturapparat.
  • Disseker spatium pararektale og spatium paravesikale.
  • Disseker og skyv ned urinblæren fra livmorhalsen.
  • Liger arteria uterina bilateralt ved hjelp av elektrisk ligaturapparat.
  • Fridisseker ureterne.
  • Autonome nervebaner til urinblæren følger ureterne. Fridisseksjonen av ureterne må ligge tett på peritoneum for å bevare disse nervebanene.
  • Ureterne frigjøres fra parametriene ved å åpne taket på uretertunnelen.
  • Liger adnexa ved hjelp av elektrisk ligaturapparat.
  • Fridisseker og del ligamenta sacrouterina og ligamenta cardinale på begge sider i en avstand av 2–3 cm fra cervix.
  • Ekstirper uterus 2–3 cm distalt for livmorhalsen, slik at preparatet får en 2–3 cm stor vaginal mansjett.
  • Fjern operasjonspreparatet vaginalt.
  • Suturer vaginaltoppen.
  • Kontroller hemostase i bekkenet og fortsett med bekkenglandelexairese.
  • Desuffler gassen.
  • Kontroller trokarområdene.

Oppfølging

Observasjoner

  • Pasienten har vanligvis foleykateter liggende i 3 - 5 dager.
  • Etter fjerning av kateter kontrolleres residualurin og det tas ultralyd av nyrene.
    • Hvis residualurinmengden er mindre enn 100 ml skrives pasienten ut.
    • Hvis residualurinmengden er mer enn 100 ml opplæres pasienten i selvkateterisering før hun skrives ut.
  • Pasienten utskrives som regel etter 3 dager.

Komplikasjoner

  • Urinveisinfeksjon på grunn av dårlig blæretømming.
  • Lymfødem av underekstremiteter.

Kontroller

Første kontroll poliklinisk etter 3 uker. Deretter kontroll poliklinisk hver 3. måned med gynekologisk undersøkelse de første 2 år, 6 måneders intervall de neste 3 år og deretter 1 gang årlig.

Fertilitetsbevarende kirurgi ved livmorhalskreft

Generelt

10-15 % av livmorhalskreft-tilfellene diagnostiseres hos fertile kvinner. Tap av fertilitet angis som et alvorlig problem av en del yngre kvinner som behandles for livmorhalskreft. For pasienter med livmorhalskreft stadium Ia samt stadium Ib mindre enn 2 cm, kan man nå tilby operasjon med bevaring av livmor slik at kvinnen kan bli gravid senere. Risiko for residiv er som ved radikal kirurgi. For å opprettholde en brukbar kompetanse er det viktig å holde disse operasjonene sentralisert. Antallet av slike operasjoner er lavt.

Operasjonsteknikker

  • Pasienter med tumor i stadium Ia1 kan behandles med en vanlig konisering. 
  • Ved stadium Ia2 må konen være såpass stor at man oppnår en avstand fra tumor til reseksjonsranden på minst 5 mm.
  • Ved stadium Ib høyst eller maksimalt 2 cm, foretas det radikal trachelektomi.
  • Etter trachelektomi anbringes en cerclage (ikke-absorberbar sutur) omkring isthmus uteri (overgang mellom livmor og livmorhals). Cerclagen ligger da gjemt under slimhinnen. Vi anbefaler derfor at senere fødsler foregår ved sectio. Ettersom livmorhalsen blir betydelig avkortet ved en trachelektomi, er det risiko for prematur fødsel ved senere svangerskap. Omtrent 10% føder i 28.-32.uke, cirka 15% føder i 33.-36.uke og cirka 75% føder etter uke 36 (18).
  • Ved stadium Ia2 og Ib, foretas glandeltoalett i bekkenet i tillegg.

Indikasjoner

  • Livmorhalskreft stadium Ia1
  • Livmorhalskreft Ia2
  • Livmorhalskreft Ib1

Mål

  • Bevare fertilitet etter operasjon ved tidlig livmorhalskreft.

Forberedelser

  • Tarmtømningsregime (klyx)
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

  • Pasienten legges i GU-leie.
  • Polstre benholderne godt.
  • Sett inn et selvholdende spekel.
  • Ta tak i slimhinnen på vagina, der reseksjonsranden skal ligge.
  • Injiser 20 ml Xylocain® 0,5 % med adrenalin i livmorhalsen. Væsken gjør lagene lettere å dele, adrenalin reduserer eventuell blødning.
  • Incider vaginalslimhinnen rundt hele livmorhalsen.
  • Disseker fri slimhinnen, løsne den og kreng den nedover livmorhalsen. Det settes tenger på slimhinnekantene så livmorhalsen holdes dekket. Ved liten vaginalkrage kan tengene settes direkte på livmorhalsen for å styre denne.
  • Det åpnes mellom blæren og livmorhalsen.
  • Blæren løftes opp med et fremre spekulum.
  • Åpne opp til det paravesikale rom.
  • Ureter frilegges på begge sider.
  • Åpne opp til fossa douglasi ved å spalte opp på baksiden av livmorhalsen.
  • Kardinalligamentene kan nå frilegges ut i passende avstand fra livmorhalsen.
  • Kardinalligamentene deles i passende avstand fra livmorhalsen etter påsetting av tenger.  
  • Påsett en omstikning.
  • Gjenta prosedyren på den andre siden av livmorhalsen.
  • Livmorhalsen kan nå amputeres med diatermi.
  • Sett cerklage på isthmus uteri . Sett denne medialt for karene.
  • Sett opp en Hegar 5 i cervikalkanalen mens cerklagen knyttes for å sikre at livmorhalsen ikke lukkes helt igjen. Det er vanlig å anbringe knuten på framsiden av livmorhalsen.
  • Sy vaginalslimhinnene fast til kanten av livmorhalsen, cerklagen blir da leiret submukøst.
  • Legg inn et Foley-kateter.

Oppfølging

  • Foleykateret fjernes dagen etter inngrepet.
  • Småblødninger 1–2 uker etter inngrepet kan forekomme.
  • Seksuell avholdenhet de første 3 ukene.

Videre oppfølging

  • Hver 3. måned de første 2 årene.
  • Deretter hver 6. måned.
  • Etter 5 år 1 gang i året.
Fertilitetsbevarende kirurgi ved cervixcancerFertilitetsbevarende kirurgi ved cervixcancer

Reseksjon av bekkenveggresidiv

Generelt

Ved residiv lokalisert til bekkenveggen etter gjennomgått kurativt rettet strålebehandling for livmorhalskreft kan det i enkelte tilfelle være aktuelt med et kirurgisk inngrep. Dette er et stort inngrep med en betydelig morbiditet. Det utføres derfor bare på pasienter der utsiktene for kurasjon er gode.

Indikasjoner

  • Minst 1 års intervall fra avsluttet strålebehandling til konstatert residiv.

  • Residivet må maksimalt ha en utstrekning på 5 cm vurdert på MR.

  • Tumor må være vurdert resektabel ut fra MR-undersøkelse.

  • Ingen tegn til andre tumorlokalisasjoner i abdomen, lymfeknuter, lunge eller lever ved MR/CT-undersøkelse.

  • Pasienten skal være i så god form at hun tåler et stort kirurgisk inngrep.

Mål

  • Kurativ rettet behandling av residiv på bekkenveggen etter gjennomgått strålebehandling.

Utstyr

Gynekologisk laparotomibrikke Vis / skjul innhold

Forberedelser

  • Stor tarmtømming
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

Operasjonen utføres i et samarbeid mellom gynekologisk onkolog og kirurger spesialisert i slik type kirurgi.

En forutsetning for å gjennomføre en slik operasjon er at tumor kan reseseres fullstendig med fri margin. Dette vil vanligvis kreve at det finnes muskulatur interponert mellom tumorresidivet og bekkenskjelettet. Ved operasjonen reseseres da tumor med underliggende muskulatur. Alternativt må noe av bekkenskjelettet reseseres.

Avhengig av residivets lokalisasjon kan det være aktuelt å resesere rektosigmoideum, blære, livmor og vagina. I noen tilfeller kan det være nødvendig å gjøre full bekkeneksenterasjon i tillegg til reseksjonen på bekkenveggen.

Det anlegges urostomi og kolostomi i nødvendig omfang.

 

Oppfølging

Samtlige pasienter følges opp av Rikshospitalet HF.

Komplikasjoner

  • Det er betydelig risiko for postoperative komplikasjoner, spesielt i form av anastomoseinsuffisiens og infeksjoner.
  • Anleggelse av neovagina samtidig med eksenterasjonsinngrepet øker risikoen for komplikasjoner. Rutinen ved RR HF er derfor å unnlate anleggelse av neovagina i samme operasjon.
  • Det kan oppstå nekrose i slimhinnen i stomiåpningene.
  • Det kan oppstå stenose i ureterne ved implantasjonen i tarmsegmentet som tjener som utførselskanal.

Bekkeneksenterasjon

Generelt

Ved residiv av livmorhalskreft etter gjennomgått kurativt rettet strålebehandling, kan det være aktuell med et eksenterativt kirurgisk inngrep. Dette er et stort inngrep med en betydelig morbiditet. Det utføres derfor vanligvis bare på pasienter der utsiktene for kurasjon er gode.

Indikasjoner

  • Residiv lokalisert sentralt i bekkenet uten affeksjon av bekkenveggen.
  • Ingen tegn til metastaser til lymfeknuter, lunge eller lever ved MR-/CT-PET undersøkelse.
  • Pasienten skal være i så god form at hun tåler et stort kirurgisk inngrep.
  • Pasienten skal være innforstått med inngrepets omfang og følger, inkludert anleggelse av urostomi og kolostomi samt mulig tap av skjede.

Et eksenterativt kirurgisk inngrep vurderes ved gjenstående tumor i livmorhals etter avsluttet strålebehandling hos pasienter uten tegn på metastasering. Man må vente minst tre måneder etter avsluttet strålebehandling for å vurdere at det virkelig er levedyktig tumorvev igjen. Hos disse pasientene kan det eventuelt holde med radikal hysterktomi.

Mål

  • Kurativ rettet behandling av sentral residiv etter gjennomgått strålebehandling.

Forberedelser

  • Stor tarmtømming
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

  • Operasjonen utføres i et samarbeid mellom gynonkolog, GI-kirurg og urolog.
  • Operasjonen medfører vanligvis fullstendig fjerning av blære, livmor med vagina samt endetarm.
  • Det anlegges urostomi og kolostomi.
  • I enkelte tilfeller kan endetarm bevares.

Oppfølging

Pasientene følges opp ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet eller ved regionale sentre for gynekologisk kreft i samarbeid med Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet .

Komplikasjoner

  • Det er betydelig risiko for postoperative komplikasjoner, spesielt i form av anastomoseinsuffisiens og infeksjoner.
  • Anleggelse av neovagina samtidig med eksenterasjonsinngrepet øker risikoen for komplikasjoner. Det må derfor foretas en nøye utvelgelse av pasienter for eventuell anleggelse av neovagina i samme operasjon.
  • Det kan oppstå nekrose i slimhinnen i stomiåpningene.

Stomi

Generelt

Stomi legges oftest ut ved behandling av endetarmskreft. Stomien er enten permanent eller midlertidig. Det legges også for avlastning av distal anastomose, eller ved ileus.

Permanent stomi gjøres ved fjernelse av rektum, inoperabel tumor eller ileus på grunn av ekstreme adheranser. Den legges fortrinnsvis så nær anus som mulig, for å gi best mulig resorbsjon av næring og væske.

Midlertidige avlastende stomier gjøres ofte i forbindelse med preoperativ stråling for å avlaste anastomose, eller som midlertidig avlastning ved ileus. Inngrepet gjøres mest skånsomt ved laparoskopi.   

Stomiens plassering er avhengig av hvilken del av tarmen som legges ut. En stomi kan anlegges med en eller to åpninger. Type stomi er avhengig av stomiens hensikt, og anatomiske forhold i abdomen.

Endestomi

Tarmen deles og den orale ende legges ut. Teknikken gir en penere stomi enn en bøylestomi. Endestomi gjøres vanligvis ved permanente stomier og fistler, og er den vanligste type stomi.

Bøylestomi

Tarmen deles ikke, men trekkes ut som en bøyle gjennom bukveggen. Det legges så en åpning i toppen av bøylen. Stomien får da to åpninger, en tilførende fra ventrikkelen og en fraførende til endetarmen. Stomien kan lages på to måter:

  • symmetrisk – det legges åpning på toppen av den uttrukne omvendte U. Til- og fraførende tarm faller likt i forhold til åpningen. Symmetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved kolostomi  .
  • asymmetrisk – tilførende del av tarm kommer mer frem og tømmer seg lettere i posen, fraførende del av tarm ligger i hudnivå og åpningen blir liten. Asymetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved ileostomi .

Sigmoideostomi

Sigmoideostomi er den vanligste formen for kolostomi. Stomien anlegges dersom det ikke er teknisk mulig eller fornuftig å skjøte kolon med rektum/analkanalen. Den konstrueres da som permanent endestomi. Dette gjøres hos 15–30 % av pasienter med endetarmskreft.

Permanent sigmoideumstomi anlegges:

  • ved rektumamputasjon
  • for å unngå permanent inkontinens ved dårlig anal sfinkter (Hartmanns operasjon)
  • for å avlaste en eventuell inoperabel fistel analt for stomien      
Som midlertidig avlastning ved preoperativ bestråling, anlegges en laparoskopisk bøylesigmoidestomi. 

Sigmoideostomier er lette å stelle, avføringen er vanligvis fast i konsistensen og medfører lite irritasjon av huden.

Transversostomi 

Transversostomi legges på den tverrgående del av tykktarmen, og er oftest midlertidig. Det gjøres bare som bøylestomi, og benyttes sjeldnere nå enn tidligere. Den er ofte vanskelig å stelle fordi stomien er voluminøs, og avføringen er tynn og lukter sterkt. Den er også ofte forbundet med komplikasjoner.  

Det er en viss fare for at tarminnhold skal passere over til anale åpning, og at avlastningen dermed ikke blir komplett. 

Transversostomi anlegges for å:

  • avlaste stenose i venstre kolon
  • avlaste lav anastomose etter rektum reseksjon
  • kunne skylle venstre kolon gjennom stomien ved begrenset anastomoselekkasje

Ileostomi

Ileostomi er en tynntarmsstomi som anlegges 20–30 cm fra cøkum, gjerne i høyre rectusskjede. Den er relativt lett å konstruere, men kan være vanskelig å stelle på grunn av tynt tarminnhold. Stomien må anlegges med lenger nippel for å unngå skade på huden. 

Ileostomi som anlegges for å:

  • avlaste ved lave anastomoser etter rektumreseksjon
  • avlaste kolon ved ileus
  • avlaste ved preoperativ bestråling av stenoserende endetarmskreft
  • avlaste ved fistler hvor det ikke må være overspill av avføring til den anale tarmen   

Indikasjoner

 Mål

  • Gi utløp for tarminnhold
  • Avlaste tarm/stenose/fistel

Utstyr

  • Laparotomibrikke, eventuelt laparoskopiutstyr.
  • En stav til å legge under bøylen.

Forberedelser

Pasienten bør forberedes på:

  • anatomiske og fysiologiske endringer som følge av operasjonen
  • hva en stomi innebærer
  • stomiutstyr og hvordan det fungerer
  • at stomien er ødematøs de første ukene etter operasjon, og at den normaliserer seg etterhvert.

Stomimarkering

Pasienten informeres om hensikten med stomimarkeringen. Målet er å finne en hensiktsmessig plassering, slik at pasienten selv kan stelle stomien.

Det er viktig å se pasienten liggende, sittende, stående og i bevegelse. Ved å se magen i forskjellige stillinger, kommer magens form frem slik at individuelle hensyn kan tas ved markering. Pasienten skal ha anledning til å komme med egne synspunkter og ønsker.

Faktorer av betydning ved plassering:

  • Stomien skal være godt synlig for pasienten.
  • Stomien skal plasseres innenfor rektusmuskelen.
  • Stomiplaten og stomien skal ikke komme i konflikt med hudfolder/-søkk, livlinje, lyske, hoftekam, arr, brokk, navle, og festestropper for protese eller korsett.
  • Stomien skal i minst mulig grad komme i veien for bekledning.
  • Valg av stomitype.

Markering:

  • Rectus muskelen identifiser på den side hvor stomien skal være.
  • Egnet stomisted justeres ved å bruke en tapebit som flyttes på magen når pasienten ses i liggende, sittende og stående stilling.
  • Pasienten må tilbys å prøve å gå med plate og pose for å kontrollere at stomimarkeringen er optimal.
  • Endelig merking av plassering gjøres med vannfast tusj.  

Gjennomføring

  • Det legges et midtlinjesnitt.
  • Ved transversostomi: det legges eventuelt ett snitt i høyre rectusskjede, og omentet friprepareres fra festet på kolon hvor stomien trekkes ut.
  • Det kan være vanskelig å få tilstrekkelig lengde på tarmen uten å skade karforsyningen dersom bukveggen er tykk. Ved ileostomi er dette enklere.  
  • Minst mulig hud fjernes.
  • Tarmen trekkes ut som en omvendt U, og deles ikke.
  • Tarmen sutureres eventuelt til peritoneum.
  • Det legges sutur til fremre fascieblad.
  • En stav legges eventuelt under bøylen i hudnivå, for å hindre at tarmen trekker seg inn.
  • Tarmlumen åpnes i toppen, og tarmveggen everteres og sutureres til huden.
  • Ved snitt i høyre rektusskjede legges stomien ut gjennom separat snitt for å lette stomistellet.
  • Kolostomi og transversostomi skal fortrinnsvis trekkes 1–2 cm ut over hudnivå, ileostomi 2–3 cm.

Sigmoideum endestomi gjennomføres noe annerledes enn de andre stomitypene, og kan være som del i Hartmanns operasjon:

  • Det lages et midtlinjesnitt til høyre for umbilicus.

  • Tarmen deles med staple-dele instrument.
  • Tarmen mobiliseres ved spalting av peritoneum og tilstrekkelig deling av karene uten å skade kararkaden, slik at tarmen kan trekkes gjennom huden uten stramming.
  • I bukveggen spaltes peritoneum og eventuelt bakre fascieblad.
  • Muskulaturen spaltes på langs og deles minst mulig på tvers.
  • Fremre fascieblad spaltes i kryss.
  • Hudsirkel med underliggende fett fjernes inn til fascien.
  • Den uttrukne tarmåpning everteres med sutur i tarmrøret, tarmåpning og hud.

Oppfølging

De aller første stomistellene etter operasjon utføres av stomisykepleier/sykepleier, mens pasienten ligger på ryggen. Stomien observeres med tanke på eventuell infeksjon, nekrotisering av mucosa eller tarmvegg, løsning av suturer, og om luft og tarminnhold kommer ut. Tegn på tarmaktivitet er når posen blåser seg opp. Det er hensiktsmessig å bruke en klar tømbar pose den første tiden, da tarminnholdet til å begynne med er tyntflytende. Brukes pose med filter, bør filteret dekkes til.

Det første stomistellet etter operasjonen, gjøres vanligvis 3. postoperative dag. Dersom stomibandasjen lekker må den skiftes tidligere. Så snart pasienten er i stand til det, tilbys en gradvis opplæring i stell av stomien. Opplæringen bør skje daglig, inntil pasienten selv mestrer stellet.

Transversostomier og ileostomier kan lukkes etter cirka 6 uker. Ved lukking av ileostomi er det noe forhøyet sjanse for postoperativ ileus, og muligens også for tarmlekkasje enn ved kolostomi. 

Ved Hartmanns operasjon er målet i endel tilfeller å reanastomosere tarmene, og å unngå permanent stomi.

Komplikasjoner ved stomi

Tidlige

  • Infeksjon i subkutis forekommer relativt hyppig, og hyppigere ved adipositas.
  • Nekrotisering av mucosa eller hel tarmvegg forekommer hyppigere hos pasienter med tykt subcutant fettlag.
  • Løsning av eversjonssuturer langs kanten forekommer relativt hyppig.
  • Retraksjon av stomi til hudnivå eller under forekommer relativt sjelden, men hyppigere ved bøyle kolostomi. Retraksjon kan forårsake overspill til den utkoblete tarm. Dette er særlig uheldig ved fistelavlastning.
  • Kolo-kutan/ileo-kutan fistel forekommer sjelden.

Sene

  • Peristomalt hernie er en vanlig komplikasjon, hvor stomien buler ut som en kule på huden. Dette kan vanskeliggjøre festing av stomiposen, og stomien må eventuelt flyttes.
  • Stenose i stomiåpningen forekommer relativt sjelden. Stenose forekommer dersom tarmenden ikke er nok invertert, eller dersom tuppen på stomien nekrotiserer ned til eller under hudnivå.
  • Retraksjon av stomi ned til eller under hudnivå forekommer relativt sjelden.
  • Prolaps av stomi er en relativt sjelden komplikasjon, hvor tarmen vrenger seg 10 cm eller mer ut gjennom stomiåpningen. Dette kan gi økt trykk mot karene gjennom bukveggen, og eventuelt gi tarmnekrose. Tilstanden kan reponeres konservativt.  
Anlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomi
Anlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomi

Medikamentell behandling av livmorhalskreft

Kjemoterapi samtidig med stråleterapi øker effekten av strålebehandlingen, mens effekten på eventuelle mikrometastaser er usikker. Vanligvis gis det ukentlig behandling med cisplatin.

Ved metastatisk sykdom vil medikamentell behandling i form av cytostatika oftest være den viktigste behandlingen, i noen tilfeller supplert med strålebehandling.

Cytostatika kan anvendes forut for operasjon (neoadjuvant).

Kombinasjonsbehandling har vist seg mer effektiv enn cisplatin-behandling alene, især ved metastaser utenfor strålebehandlet område. Standard er da cisplatin kombinert med paklitaksel.

Ved småcellet livmorhalskreft anvendes etopocid og cisplatin.

PROSEDYRER

Cisplatin kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Cisplatin kur gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i livmorhals, kreft i livmor (endometriekreft) og kreft i bukhinne.

Cisplatin kan brukes som enkeltstoff, både adjuvant og ved resttumor, men brukes oftest i kombinasjonsbehandling.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur gis dag 22

Kurens varighet

  • 1 dag

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon om kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • Magnesium

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100 000 x 109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd. Cisplatin er lite benmargstoksisk. Det vil oftest være akseptabelt å gi cisplatin ved nøytrofile ≥ 1,3 x 109/L. Dette bør likevel konfereres med gynonkolog.

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L kalkuleres eller måles GFR og ved verdi under 50 ml/min. bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25% av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne fortsatt ≥ 50 ml/min. kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
  • Ved GFR under 50 ml/min. opphører behandlingen med cisplatin vanligvis.
  • Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
  • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Vær også oppmerksom på at pasienten får nok væske de første dagene etter kuren.

Dosereduksjon

Dosereduksjon ved hematologisk toksisitet

  • Febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3° C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L)
  • Det gis G-CSF profylakse ved alle senere kurer.

Før neste kur må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minimum 1 gang per uke).

I tilfelle av gjentatte cyklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av nøytropeni gis G-CSF profylakse.

Hematopoietiske vekstfaktorer kan brukes etter vurderinger av behandlende lege.

Dosereduksjon ved nevrotoksisitet

  • Nevrotoksisitet. Ved grad 1 overveies annen behandling. Ved grad 2 eller mer skiftes til annen behandling.

Dosereduksjon ved otoksisitet

  • Klinisk hørseltap. Skift til annen behandling.

Dosereduksjon ved annen toksisitet

  • Ved annen NCI CTC grad 3 toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast må behandlende lege enten redusere dosen eller seponere behandlingen.

Gjennomføring

Kvalmeregime

Medikament
Dag 1
Dag 2 Dag 3
Dag 4
Aloxi® 0,25 mg 0 0  0
Medrol® 48 mg 32 mg 32 mg  32 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
 0
  • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling. 

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg x 3–4
  • Haldol® 1 mg x 2
  • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5–10 mg x 2–3 daglig
  • Olanzapin

Hydrering

  • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: Cirka 2 timer

Kur

Pasienten skal overvåkes av sykepleiere første 30 minutter. Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren.

Dag Medikament Dose
1 Cisplatin
50 mg/m2
  • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml
  • Infusjonstid: 1 time

Etterhydrering

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 20 mmol KCl+5 mmol MgS04
  • Infusjonstid: 1 timer

Diuresekontroll

Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml/time de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml), og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Cisplatin kan gi bivirkninger i form av perifer nevropati.
  • Cisplatin kan gi øresus og hørselnedsettelse. Pasienten må vurderes på øre-nese-hals poliklinikken på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, inkludert audiometri. Ved slike plager må man vurdere å skifte behandling.
  • Ved behandling med Cisplatin er elektrolyttap med tap av Magnesium og Kalium vanlig. S-magnesium måles derfor før hver kur, og tilskudd gis ved behov.
  • Det kan ses nefrotoksisitet med økende s-kreatinin.

Cisplatin/etoposid 3-dagers kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Etoposid og cisplatin er en 3-dagers kombinasjonskur som gis ved småcellet tumor i livmorhals.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur starter dag 22

Kurens varighet

  • 3 dager 

Forberedelser

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-magnesium

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd eller kuren settes med bruk av G-CFS support.

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved se-kreatinin > 100 µmol/L kalkuleres eller måles GFR. Ved verdi under 50 ml/min bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle se-kreatinin stiger med mer enn 25% av utgangsverdien før behandling tas GFR. Ved GFR ≥ 50 ml/min kan behandling fortsette, men det anbefales å gi ekstra hydrering. Nyrefunksjonen må følges nøye ved følgende kurer.
  • Ved GFR på 40 ml/min eller mindre må cisplatinbehandlingen opphøre.
  • Ved GFR mellom 40 og 50 bør annen behandling sterkt overveies og diskuteres med lege med særlig kunnskap i kjemoterapi.

Dosereduksjon

Det er viktig å unngå dosereduksjoner.

Gjennomføring

Kvalmeregime

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
Aloxi® 0,25 mg 0 0
0,25 mg
Medrol® 48 mg
32 mg
32 mg
0 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
0
  • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling. 

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg x 3-4
  • Haldol® 1 mg x 2
  • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
  • Olanzapin

Prehydrering

Det brukes infusomat.

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsettes 5 mmol Magnesiumsulfat
  • Infusjonstid:1 time

Kur

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
Etoposid 100 mg/m2 100 mg/m2 100 mg/m2
Cisplatin 75 mg/m2


  • Etoposid blandes ut i 1000 ml NaCl 9 mg/ml
    Infusjonstid: 1 time
  • Cisplatin blandes ut i 1000 ml NaCl 9 mg/ml.
    Infusjonstid: 1 timer

Det kan aksepteres inntil 2 timers forskyvning av tidspunkt for start av kur dag 2–5 sammenlignet med dag 1.

Etterhydrering

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsettes 20 mmol KCl og 5 mmol MgSO4
  • Infusjonstid: 1 timer

Diuresekontroll

Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start på cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen. Ved diurese < 100 ml/time gis mere væske, 1000 ml Ringer-acetat®, og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Pasienten veies hver dag for å følge hydreringsgraden. Ved vektøkning over 1 kg gis Lasix®.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus, hørselnedsettelse og nyrepåvirkning. Behandlingen skiftes til karboplatin og etoposid ved neuropati grad 2. 
  • Ved øresus og/eller hørselnedsettelse må pasienten vurderes på øre-nese-hals poliklinikken ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, inklusiv audiometri. Behandlingen skiftes til karboplatin og etoposid.
  • Etoposid er myelotoksisk. Ved høy dosering er det betydelig risiko for nøytroponi og derav følgende risiko for sepsis. Pasientene må ha muntlig og skriftlig informasjon om dette. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
  • Etoposid gir håravfall.
  • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Det skal derfor gå minimum 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin.
  • Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått cisplatinbehandling.

Cisplatin/gemcitabin kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Cisplatin og gemcitabine er en kombinasjonskur som kan gis ved kreft i livmorhals, kreft i ytre kvinnelige kjønnsorganer, kreft i skjede og kreft i eggstokk.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur starter dag 22

Kurens varighet

  • 1 døgn

Forberedelser

EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-magnesium
  • S-bilirubin

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L 
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi < 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne  fortsatt ≥ 50 ml/min, kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
  • Ved GFR under 50 ml/min opphører vanligvis behandlingen med cisplatin. Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
  • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Pasienten må få nok væske de første dagene etter kuren.

Dosereduksjon

Gemcitabine reduseres til 800 mg/m2 ved febril nøytropeni (temperatur over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time). Alternativt gis støtte med G-CSF. Ved dosereduksjon fortsettes denne i alle påfølgende sykluser.

Dosereduksjon ved neuropati

  • Ved neuropatigrad 2, skiftes cisplatin ut med karboplatin.

Dosereduksjon ved ototoksitet

  • Ved øresus, hørselstap eller nefropati gjøres samme vurderinger som ved neuropati.

Dosereduksjon ved annen toksisitet

  • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

Gjennomføring

Kvalmeregime

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
Medrol® 32 mg 32 mg 32 mg 32 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
0
Ondansetron 16 mg
0 0 0
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling.
  • Ondansetron tablett minst 1 time før kur, alternativt palonosetron (Aloxi®) 0,25 mg intravenøst før kur eller kapsel palonosetron 0,5 mg minst 1 time før kur.

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg x 3-4
  • Haldol® 1 mg x 2
  • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
  • Olanzapin 10 mg daglig

Prehydrering

Diuresen måles fra start av prehydreringen.

  • 1000 ml Glukose 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: 1 time
  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml gis over 1 time tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: 1 time

Kur

Medikament Dose
Cisplatin 50 mg/m2
Gemcitabin 1000 mg/m2
  • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 1 time
  • Gemcitabin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 30 minutter

Etterhydrering

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat og 20 mmol kaliumklorid
  • Infusjonstid: 1 time

Diuresekontroll

Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være minst ≥ 100 ml/timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus og hørselnedsettelse.
  • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått eller muligens skal få cisplatinbehandling.

Cisplatin/paklitaksel kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Cisplatin og paklitaksel er en kombinasjonskur som gis ved kreft i livmorhals, kreft i ytre kvinnelige kjønnsorganer, kreft i skjede og eggstokkreft.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur starter dag 22

Kurens varighet

  • 1 døgn

Kontraindikasjoner

Kuren skal ikke gis ved allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL. Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense, bør man overveie å skifte til annen behandling.

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll. 

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-magnesium
  • S-bilirubin

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi < 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne  fortsatt ≥ 50 ml/min, kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
  • Ved GFR under 50 ml/min opphører vanligvis behandlingen med cisplatin. Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
  • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Pasienten må få nok væske de første dagene etter kuren.

Dosereduksjon

Paklitaksel reduseres til 150 mg/ m2 ved febril nøytropeni (over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time). Alternativt gis støtte med G-CSF. Ved dosereduksjon fortsettes denne i alle påfølgende sykluser.

Dosereduksjon ved neuropati

  • Ved neuropatigrad 2, skiftes cisplatin ut med karboplatin og paklitakseldosen reduseres til 150 mg/m2 i alle resterende sykluser, eventuelt skiftes til behandling med karboplatin og docetaksel.
  • Ved neurologisk toksisitetsgrad 3–4, det vil si intolerable parestesier eller markant motorisk bortfall eller paralyse, avbrytes behandlingen med paklitaksel. For pasienter i studier henvises til studieprotokollen.

Dosereduksjon ved ototoksitet

  • Ved øresus, hørselstap eller nefropati gjøres samme vurderinger som ved neuropati.

Dosereduksjon ved gastroinstestinal toksisitet

  • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3). Reduser paklitaksel med 1 dosetrinn.

Dosereduksjon ved annen toksisitet

  • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

Gjennomføring

Premedisinering

Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjon settes.

  • Medrol® 96 mg tablett tas kvelden før samt på morgenen kurdagen.
  • Cetirizin 10 mg tablett tas minst 1 time før kur.
  • Zantac® (ranitidin) 150 mg tablett tas minst 1 time før kur.

Kvalmeregime

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
Medrol® 0 mg 32 mg 32 mg 32 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
0
Ondansetron 16 mg
0 0
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur.
  • Ondansetron 16 mg tablett minst 1 time før kur, alternativt palonosetron (Aloxi®) 0,25 mg intravenøst før kur eller kapsel palonosetron 0,5 mg minst 1 time før kur.

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg x 3-4
  • Haldol® 1 mg x 2
  • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
  • Olanzapin 10 mg daglig

Prehydrering

Diuresen måles fra start av prehydreringen.

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
  • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
  • NaCl og Glukose går parallelt med paklitaksel.
  • Infusjonstid: 3 timer

Kur

Det skal brukes spesielle PVC frie infusjonssett samt mikrofilter.

Medikament Dose
Cisplatin
50 mg/m2
Paklitaksel
175 mg/m2
  •  Paklitaksel blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
  •  Infusjonstid: 3 timer
  • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
  • Infusjonstid: 1 time. 

Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter. Blodtrykk tas ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av paklitaksel.

Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren. Hos pasienter med lettere allergiske reaksjoner mot paklitaksel kan man skifte til hypersensitivitetsregime. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

Etterhydrering

  • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat og 20 mmol kaliumklorid

Diuresekontroll

  • Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være minst ≥ 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus og hørselnedsettelse.
  • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått eller muligens skal få cisplatinbehandling.
  • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
  • Alvorlige ledningsforstyrrelser i hjertet er rapportert sjeldent ved behandling med paklitaksel i monoterapi. Hvis pasienten utvikler betydelige ledningsforstyrrelser under paklitaksel administrasjon, bør egnet behandling innledes. Kontinuerlig hjerteovervåkning bør gjennomføres under påfølgende paklitakselbehandling.
  • Hypotensjon, hypertensjon og bradykardi har vært observert under behandling med paklitaksel: Pasientene er vanligvis asymptomatiske og trenger som regel ikke behandling for dette. Det anbefales hyppig overvåking av vitale funksjoner, spesielt under den første timen med paklitakselinfusjon.

    Alvorlige kardiovaskulære hendelser har vært observert oftere hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft enn hos pasienter med brystkreft eller ovarialkreft.

    Cisplatin kur ukentlig ved gynekologisk kreft

    Generelt

    Cisplatin gitt ukentlig anvendes sammen med strålebehandling ved kreft i livmorhalsen samt skjede og kjønnslepper.

    Intervall mellom kurene

    • 1 uke

    Kurens varighet

    • 1 dag

    Pasientinformasjon

    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

    Forberedelser

    Blodprøver før hver kur:

    • Hemoglobin
    • Leukocytter
    • Nøytrofile 
    • Trombocytter
    • S-kreatinin
    • S-magnesium

    Kuren settes bare hvis:

    • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
    • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

    Kontroll av nyrefunksjon:

    • Ved  s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi under 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
    • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen, tas GFR og er denne redusert med ≥ 25 %, men fortsatt ≥ 50 ml/min, reduseres dosen av cisplatin til 67 % og måling av GFR foretas før neste kur. Ved GFR under 50 ml/min opphører behandlingen med cisplatin vanligvis.

    Dosereduksjon

    • Ved leukocytter ≤ 1,0 x 109/L eller trombocytter ≤ 100.000 x109/L på dagen for kur, utsetter man kuren til neste uke og fortsetter da med cisplatin med dosereduksjon på 15 %.
    • Ved fortsatt lave blodprøver, opphører videre behandling med cisplatin.
    • Ved febril nøytropeni, reduseres cisplatindosen med 15 % ved påfølgende kurer.
    • Ved febril nøytropeni etter foretatt dosereduksjon, opphører videre behandling med cisplatin.

    Gjennomføring

    Hydrering

    • 1000 ml NaCl  9 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
    • Infusjonstid: 1 time
    • 1000 ml glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
    • Infusjonstid: 1 time

    Kvalmeregime

    Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
    Aloxi® 0, 25 mg
    0
    0
    Medrol® 48 mg
    0 0
    Emend® 125 mg
    80 mg
    80 mg
      • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
      • Medrol® tablett gis på morgenen.
      • Emend® tablett gis 1 time før kur.

      Ved behov kan man gi:

      • Afipran 10 mg x 3
      • Medrol® 32 mg dag 2 og 3

      Kur

      Medikament Dag 1
      Cisplantin
      40 mg/m2
      • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
      • Infusjonstid: 1 time        

      Etterhydrering

      • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
      • Tilsetning: 20 mmol KCl og 20 mmol MgSO4
      • Etterhydreringen fortsettes under stråleterapien.
      • Infusjonstid: 2 timer

      Diuresekontroll

      Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start på cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml i timen de første 8 timene regnet fra start av prehydreringen. Ved diurese < 100 ml/time gis mere væske, 1000 ml Ringer Acetat®, og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

      Oppfølging

      Bivirkninger 

      • Det er risiko for neurologiske bivirkninger, øresus, hørselnedsettelse og nyrepåvirkning. Ved neurologiske bivirkninger må pasienten vurderes av neurolog. Ved øresus eller hørselnedsettelse må pasienten vurderes (inkludert audiometri) på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, øre-nese-hals poliklinikk.  
      • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå  minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått cisplatinbehandling.

      Cisplatin/etoposid 3-dagers kur ved gynekologisk kreft

      Generelt

      Etoposid og cisplatin er en 3-dagers kombinasjonskur som gis ved småcellet tumor i livmorhals.

      Intervall mellom kurene

      • 3 uker
      • Neste kur starter dag 22

      Kurens varighet

      • 3 dager 

      Forberedelser

      Blodprøver før hver kur:

      • Hemoglobin
      • Nøytrofile
      • Trombocytter
      • S-kreatinin
      • S-magnesium

      Kuren settes bare hvis:

      • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
      • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

      Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd eller kuren settes med bruk av G-CFS support.

      Kontroll av nyrefunksjon:

      • Ved se-kreatinin > 100 µmol/L kalkuleres eller måles GFR. Ved verdi under 50 ml/min bør annen behandling overveies.
      • I tilfelle se-kreatinin stiger med mer enn 25% av utgangsverdien før behandling tas GFR. Ved GFR ≥ 50 ml/min kan behandling fortsette, men det anbefales å gi ekstra hydrering. Nyrefunksjonen må følges nøye ved følgende kurer.
      • Ved GFR på 40 ml/min eller mindre må cisplatinbehandlingen opphøre.
      • Ved GFR mellom 40 og 50 bør annen behandling sterkt overveies og diskuteres med lege med særlig kunnskap i kjemoterapi.

      Dosereduksjon

      Det er viktig å unngå dosereduksjoner.

      Gjennomføring

      Kvalmeregime

      Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
      Aloxi® 0,25 mg 0 0
      0,25 mg
      Medrol® 48 mg
      32 mg
      32 mg
      0 mg
      Emend® 125 mg
      80 mg
      80 mg
      0
      • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
      • Medrol® tablett gis på morgenen.
      • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling. 

      Behovsmedisin ved senkvalme:

      • Afipran® 10 mg x 3-4
      • Haldol® 1 mg x 2
      • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
      • Olanzapin

      Prehydrering

      Det brukes infusomat.

      • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsettes 5 mmol Magnesiumsulfat
      • Infusjonstid:1 time

      Kur

      Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
      Etoposid 100 mg/m2 100 mg/m2 100 mg/m2
      Cisplatin 75 mg/m2


      • Etoposid blandes ut i 1000 ml NaCl 9 mg/ml
        Infusjonstid: 1 time
      • Cisplatin blandes ut i 1000 ml NaCl 9 mg/ml.
        Infusjonstid: 1 timer

      Det kan aksepteres inntil 2 timers forskyvning av tidspunkt for start av kur dag 2–5 sammenlignet med dag 1.

      Etterhydrering

      • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsettes 20 mmol KCl og 5 mmol MgSO4
      • Infusjonstid: 1 timer

      Diuresekontroll

      Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start på cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen. Ved diurese < 100 ml/time gis mere væske, 1000 ml Ringer-acetat®, og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

      Pasienten veies hver dag for å følge hydreringsgraden. Ved vektøkning over 1 kg gis Lasix®.

      Oppfølging

      Bivirkninger

      • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus, hørselnedsettelse og nyrepåvirkning. Behandlingen skiftes til karboplatin og etoposid ved neuropati grad 2. 
      • Ved øresus og/eller hørselnedsettelse må pasienten vurderes på øre-nese-hals poliklinikken ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, inklusiv audiometri. Behandlingen skiftes til karboplatin og etoposid.
      • Etoposid er myelotoksisk. Ved høy dosering er det betydelig risiko for nøytroponi og derav følgende risiko for sepsis. Pasientene må ha muntlig og skriftlig informasjon om dette. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
      • Etoposid gir håravfall.
      • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Det skal derfor gå minimum 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin.
      • Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått cisplatinbehandling.

      Karboplatin/etoposid 3-dagers kur ved gynekologisk kreft

      Generelt

      Karboplatin og etoposid er en kombinasjonskur som gis ved småcellet tumor i livmorhals. Kuren gis i de tilfeller hvor cisplatin ikke lenger kan anvendes.

      Intervall mellom kurene

      • 3 uker
      • Neste kur starter dag 22

      Kurens varighet

      • 3 dager 

      Forberedelser

      Blodprøver før hver kur:

      • Hemoglobin
      • Nøytrofile
      • Trombocytter
      • S-kreatinin
      • S-magnesium

      Kuren settes bare hvis:

      • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
      • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

      Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd eller kuren settes med bruk av G-CFS support.

      Dosereduksjon

      Det er viktig å unngå dosereduksjoner.

        Gjennomføring

        Kvalmeregime

        Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
        Medrol® 32 mg 32 mg 32 mg
        Ondansetron 16 mg
        0
        0
        • Medrol® tablett gis på morgenen.
        • Ondansetron 16 mg tablett gis minst en time før kur.

        Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

        Behovsmedisin ved senkvalme:

        • Afipran® 10 mg x 3-4
        • Haldol® 1 mg x 2
        • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig.
        • Olanzapin 10 mg daglig i 1-4 dager.

        Prehydrering

        • 500 ml NaCl 9 mg/ml går som sidedrypp

        Kur

        Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
        Etoposid 100 mg/m2 100 mg/m2 100 mg/m2
        Karboplatin AUC=5

        • Etoposid blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml
        • Infusjonstid: 30 minutter
        • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 9 mg/ml
        • Infusjonstid: 30 minutter

        Etoposid dag 3 kan gis som tablett i dose 100 mg x 2 som kan tas hjemme.

        Oppfølging

        Bivirkninger

        • Karboplatin gir myelosuppresjon og trombocytopeni. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller ved vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
        • Nefrotoksisitet: S-kreatinin måles før hver kur.
        • Karboplatin behandling kan forverre en i forveien bestående neuropati.
        • Kvalme og oppkast kan forekomme.
        • Etoposid er myelotoksisk. Ved høy dosering er det betydelig risiko for nøytropeni og derav følgende risiko for sepsis. Pasientene må ha muntlig og skriftlig informasjon om dette. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
        • Etoposid gir håravfall.
        • Allergiske reaksjoner mot karboplatin kan forekomme hos pasienter som har fått karboplatin tidligere. Risikoen øker med antall tidligere gitte kurer. Det er i høy grad kryssallergi med cisplatin, så det er mulig at pasienter som er allergiske mot karboplatin også er allergiske mot cisplatin.

        Paklitaksel kur ukentlig ved gynekologisk kreft

        Generelt

        Paklitaksel ukentlig kan gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne, livmorhalskreft og livmorkreft.

        Intervall mellom kurene

        • 7 dager
        • Det kan legges inn 1 ukes pause hver 4. uke

        Kurens varighet

        • 1 dag

        Kontraindikasjoner

        Allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL.

        Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense bør skifte til annen  behandling overveies.

        Pasientinformasjon

        Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

        Forberedelser

        Det tas EKG før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

        Blodprøver før hver kur:

        • Hemoglobin
        • Nøytrofile
        • Trombocytter
        • S-bilirubin (tas ved evaluering, hver 8. kur)

        Kuren settes bare hvis:

        • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
        • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

        Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

        Dosereduksjon

        Standard dose: 80 mg/m2

        Ved syklusforlengelse på grunn av nøytropeni eller trombocytopeni reduseres dosen med 10 mg/m2.

        • Første reduksjon: 70 mg/m2
        • Andre reduksjon: 60 mg/m2
        • Ved neurologisk toksisitetgrad 2, bør det overveies å skifte til mindre neurotoksisk behandling.
        • Ved neurologisk toksisitetgrad 3–4, det vil si intolerable parestesier, markant motorisk bortfall eller paralyse, avbrytes behandlingen med paklitaksel.

        Gjennomføring

        Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjonen settes.

        Premedisinering

        • På morgenen før kur tas Medrol® 32 mg tablett ved kur 1 og 2, 16 mg ved kur  3 og 4, deretter ingen.
        • Cetiricin 10 mg tablett senest 1 time før kur.
        • Ranitidin 150 mg tablett senest 1 time før kur.

        Hydrering/sidedrypp

        • 500 ml NaCl 9 mg/ml.
        • Infusjonstid: 1,5–2 timer, gis parallelt med paklitaksel. Dette er ment som et beredskapsdrypp. Trenger ikke gå inn i sin helhet når paklitaksel er ferdig. 

        Kvalmeregime

        Kvalme er sjelden et problem ved paklitaksel singel kur.      

        • Ondansetron 16 mg tablett gis minst en time før kur.

        Kur

        Det skal brukes spesielle PVC-frie infusjonssett samt mikrofilter. Puls og blodtrykk tas ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av kuren.

        Medikament Dose
        Paklitaksel 80 mg/m2
        • Paklitaksel blandes ut i 250 ml NaCl 9 mg/ml.
        • Infusjonstid: 1 time.

        Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter.

        Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kur på grunn av eventuell hypersensitivitetsreaksjon. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

        Oppfølging

        Bivirkninger

        • Paklitaksel kan gi neurotoksisitet, kardiotoksisitet, benmargstoksisitet og hypersensitivitetsreaksjoner.
        • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
        • Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn 1 time.
        • Paklitaksel elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon.

        Topotekan kur

        Generelt

        Topotekan kur gis ved platinaresistent kreft i eggstokk/ eggleder, kreft i livmorhals og kreft i bukhinne.

        Intervall mellom kurene

        • 3 uker
        • Ny kur starter dag 22

        Kurens varighet

        • 5 dager

        Pasientinformasjon

        Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

        Forberedelser

        Blodprøver før hver kur:

        • Hemoglobin
        • Leukocytter
        • Nøytrofile
        • Trombocytter
        • S-kreatinin

        Kuren settes bare hvis:

        • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
        • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

        Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

        Gjennomføring

        Kvalmeregime

        • Bør vurderes for hver pasient. Behovet kan variere.
        • Ondansetron 16 mg tablett gis en time før kur.

        Hydrering/sidedrypp

        • 250 ml NaCl 9 mg/ml

        Kur

        Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5
        Topotekan 1,0 mg/m2 1,0 mg/m2  1,0 mg/m2 1,0 mg/m2 1,0 mg/m2
        • Topotecan (Hycamtin®) blandes ut i 50 ml NaCl 9 mg/ml

        • Infusjonstid: 30 minutter

        Kurens varighet: 30 minutter. Det kan aksepteres inntil 2 timers forskyvning av tidspunkt for start av kur på dag 2, 3, 4 og 5 i forhold til dag 1.

        Oppfølging

        Bivirkninger

        Topotecan (Hycamtin®) er benmargstoksisk. Pasientene bør instrueres i risikoen for neutropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn 1 time.

        Nyrefunksjon

        Topotecan bør ikke gis til pasienter med GFR < 20 ml/min. Hos pasienter med GFR 20-29 ml/min reduseres dosen til 0,75 mg/m2.

        Paklitaksel/topotekan kur ved gynekologisk kreft

        Generelt

        Paklitaksel og topotekan er en kombinasjonskur som kan gis ved kreft i livmorhals til pasienter som ikke kan få behandling med cisplatin eller karboplatin.

        Intervall mellom kurene

        • 3 uker. Neste kur starter dag 22.

        Kurens varighet

        • 3 dager

        Kontraindikasjon

        Allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i chremophor EL.

        Paklitaksel elimineres via leveren. Derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon. Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin >2 x øvre normalgrense bør paklitaksel vanligvis seponeres grunnet økt risiko for toksisitet.

        Pasientinformasjon

        Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

        Forberedelser

        EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

        Blodprøver før hver kur:

        • Hemoglobin
        • Leukocytter
        • Nøytrofile
        • Trombocytter
        • S-Bilirubin

        Kuren settes bare hvis:

        • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
        • Trombocytter ≥ 100 000 x 109/L

        Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdiene er oppnådd.

        Dosereduksjon

        Dosemodifikasjoner basert på hematologisk toksisitet.

        Febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L). Det gis G-CSF profylakse ved alle senere kurer.

        Før neste kur må antall nøytrofile være minimum 1,5 x 109/L og trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minst 1 gang per uke). Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av nøytropeni gis G-CSF profylakse. Ved bruk av G-CSF profylakse kan neste kur settes ved nøytrofile > 1,0 x 109/L.

        Hematopoietiske vekstfaktorer kan brukes etter vurdering av behandlende lege.

        Nefrotoksisitet

        • Paklitaksel/topotekankuren er ikke nefrotoksisk.

        Nevropati

        • Ved nevropati grad 2 reduseres paklitakseldosen til 135 mg/m².
        • Ved annen NCI CTC grad 3 toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast må videre behandling vurderes av lege med god kunnskap i kjemoterapi.

        Gjennomføring

        Temperatur, blodtrykk og puls måles før oppstart av kur.

        Kvalmeregime

        Behandlingen er lite kvalmefremmende.

        Medikament Dag -1 Dag 1
        Odansetron
        0
        16 mg
        Medrol®
        96 mg
        96 mg

        Ved senkvalme skiftes Odansetron ut med Aloxi® ved neste kur.

        • Ondansetron 16 mg tablett gis minst 1 time før kur.
        • Medrol® tablett gis på morgenen.

        Behovsmedisin ved senkvalme:

        • Afipran® 10 mg tablett x 3-4
        • Haldol® 1 mg tablett x 2
        • Stemetil® 20 mg tablett initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig.

        Hydrering/sidedrypp

        • 1000 ml NaCl 9 mg/ml går som sidedrypp under kuren dag 1.
        • Dag 2 og 3 gis 500 ml NaCl 9 mg/ml.

        Kur

          Medikament Dag 1
          Dag 2
          Dag 3
          Paklitaksel
          175mg/m²
          0
           0
          Topotekan
          0,75 mg/m²

          0,75 mg/m²

           0,75 mg/m2
          • Paklitaksel blandes i 500 ml NaCl 9 mg/ml
          • Infusjonstid: 3 timer
          • Topetekan blandes i100 ml NaCl 9 mg/ml
          • Infusjonstid: 30 minutter

          Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter.

          Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren på grunn av eventuelle hypersensitivitetsreaksjoner. Hos pasienter med lettere allergiske reaksjoner mot paklitaksel kan man skifte til hypersensitivitetsregime. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

          Oppfølging

          Bivirkninger

          • Paklitaksel kan gi: perifer nevropati, kardiotoksitet og hypersensitivitetsreaksjoner

          • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad, og kan behandles med NSAIDs/analgetica.
          • Mucositt forekommer ofte. Munnskylling med leucovorin/Düsseldorfblanding, decadron 4 mg tablett i 30 ml NaCl 9 mg/ml eller anti-sopp behandling anbefales.

          • Paklitaksel og topotekan kan være benmargstoksiske. Pasientene skal informeres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn 1 time.

          Soleksponering ved medikamentell behandling

          Generelt

          Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

          Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

          Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

          Indikasjon

          Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

          Mål

          Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

          Definisjoner

          Fotosensitivitet

          Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

          Fototoksisitet

          En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

          Fotoallergi

          En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

          Fotoinstabilitet

          Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

          PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

          PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

          PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

          Acneliknende utslett

          Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

          Hyperpigmentering

          Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

          Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

          Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

          Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

          Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

          Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

          Forberedelser

          Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

          Gjennomføring

          Generelle forholdsregler

          Forebyggelse og beskyttelse:
          • Begrens soling de første dagene etter kur.
          • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
          • Unngå å bli solbrent.
          • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00. (2)
          • Bruk beskyttende klær og hodeplagg. (2, 3, 4, 5, 6)
          • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps. (2, 4)
          • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler. (7)
          • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimun SPF 15 (3, 4, 6, 8) påføres flere ganger daglig.
          • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

          Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3, 6, 7, 9).

          Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

          Medikamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

          Medikament Vanlige reaksjoner

           

           

          Tiltak
          Dakarbazin (DTIC)


          Fototoksisk/fotoinstabil
          Se generelle forholdsregler
          Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet

          Metotreksat
          Fototoksisk

          Se generelle forholdsregler
          Akneliknende utslett
          Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4, 9, 10).
          Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

          Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

          Unngå  sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

          enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

          Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

          (2, 9)

          Fluorouracil (5-FU®)

           

          Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
          Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

          Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

          enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

          Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

          (2, 9)
          Radiation recall
           Behandling som ved fototoksisk

          Kapecitabin (Xeloda®)

           

          Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
          Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

          Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

          enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

          Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

          (2, 9)

          Vinblastin

           

          Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
          Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
          Doxorubicin liposomal (Cealyx®)
          Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

          Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

          enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

          Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

          (2, 9) 

          Tegafur

           

          Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
          Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

          Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

          enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

          Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

          (2, 9)

          EGFR-hemmere

          (Cetuximab®, Panitumab®,Erlotinib®, Gefitinib®, Lapatinib®, Vandetamib®) 

          Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
          Akneliknende utslett
          Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9, 10).
           

           BRAF-hemmer

          (Vemurafenib®)

           Fototoksisk

          Se generelle forholdsregler.

          Unngå direkte sollys. Glass (vindusglass) gir ingen beskyttelse.

          Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
          følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
          • paklitaksel (Taxol®)
          • dosetaksel (Taxotere®)
          • hydroksykarbamin (Hydroksyurea®)
          • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

          Referanser


          1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
          2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
          3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
          4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
          5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
          6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
          7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
          8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
          9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
          10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
          11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
          12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
          13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
          14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
          15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
          16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
          17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
          18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
          19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

          Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

          Generelt

          Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

          Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

          På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

          Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

          Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

          • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
          • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

          Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

          Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

          Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

          Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

          Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

          Mål

          • Unngå forurensning
          • Bevare preparatets sterilitet

          Utstyr

          • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
          • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
          • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
          • Utblandingsvæske
          • Sprøyter og kanyler
          • Injeksjonstørk
          • Sterile kompresser
          • Engangskluter
          • 70 % desinfeksjonssprit
          • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
          • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

          Forberedelser

          • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
          • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
          • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
          • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
          • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
          • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
          • Finn fram nødvendig utstyr.
          • Velg utblandingssystem/-væsker.
            • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
            • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
            • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
            • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
            • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
            • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
            • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
            • Vask hendene.
            • Ta på de innerste hanskene.
            • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
            • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
            • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
            • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

            Gjennomføring

            Aseptisk prosedyre

            • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
            • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
            • Lag en kur om gangen.
            • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
            • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
            • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

            For å unngå søl og aerosoldannelse

            • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
            • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
            • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
            • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
            • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
            • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
            • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
            • Tørk opp søl med en gang.

            Den ferdige løsningen

            • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
            • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
            • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
            • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
            • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
              • Pasientens navn og fødselsdato
              • Legemiddelets navn og mengde
              • Væskevolum
              • Fremstillingsdato og holdbarhet
              • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

            Avfallshåndering og vask

            • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
            • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
            • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
            • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
            • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
            • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

            Eventuelt flere tilsetninger

            • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
            • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

               

            Oppfølging

            Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

            • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
            • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

            Stråleterapi ved livmorhalskreft

            Oncolex er et oppslagsverk for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hvor helsepersonell til enhver tid skal kunne hente frem oppdatert informasjon.

            Innholdet utarbeides av redaksjonen i samarbeid med medisinsk fagpersonell med spesialkompetanse innen de ulike krefttyper.

            Strålebehandling av livmorhalskreft er for tiden under faglig evaluering og vil bli tilgjengelig igjen så snart arbeidet er utført.

            Komplikasjonsbehandling ved livmorhalskreft

            Både kjemo- og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad. Det er ofte nødvendig å sette i gang støttebehandling for å få full effekt av behandlingen og/eller redusere plager pasienten opplever.

            Kjemoterapi kan medføre

            • Kvalme i varierende grad. God profylakse og behandling er vesentlig.
            • Påvirkning av benmargsfunksjonen, især granulocytopoesen. Dette kan i noen tilfeller medføre behov for benmargstimulering for å kunne gjennomføre relevant behandling.
            • Anemi. Anemi kan redusere pasientens livskvalitet. 

            Stråleterapi kan medføre

            • Kvalme. Kombinasjon med kjemoterapi øker kvalmen. Det er vanlig at pasienter taper 5-6-kg i vekt grunnet dårlig appetitt under behandlingen.
            • Anemi.  Det er i retrospektive studier funnet korrelert med dårligere prognose. Man tilstreber derfor vanligvis et hemoglobin-nivå over 11 g/dl under behandlingen.

            PROSEDYRER

            Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

            Generelt

            Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

            Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

            Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

            Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

            Indikasjon

            • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

            Mål

            • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

            Definisjoner

            Subjective Global Assessment (SGA)

            Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

            Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

            Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

            Beregning av ernæring og væskebehov

            • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
            • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
            • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
            • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

            Energitett kost / berikning av mat og drikke

            Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

            Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

            Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

            Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

            Sondeernæring

            Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

            Sondeernæring brukes ved:

            • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
            • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
            • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
            • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
            • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

            Sondeernæring må ikke brukes ved:

            • paralyse eller ileus
            • kort-tarm syndrom
            • alvorlig diaré
            • alvorlig akutt pancreatitt
            • obstruksjon i tarm
            • vanskelig væskeproblematikk

            Sondeløsninger

            Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

            Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

            Parenteral ernæring

            Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

            Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

            Forberedelser

            På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

            Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

            Sondeernæring

            Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

            Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

            Parenteral ernæring

            Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

            • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
            • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

            Gjennomføring

            Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

            Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

            • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
            • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
            • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
            • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
            • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

            Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

            Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

            Sondeernæring

            Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

            Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

            Ved innlagt sonde:

            • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
            • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
            • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

            Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

            Bolustilførsel

            Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

            • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
            • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

            Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

            Kontinuerlig tilførsel

            Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

            Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

            Parenteral ernæring

            Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

            Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

            • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
            • infusjonshastighet
            • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
            • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
            • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

            Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

            Oppfølging

            Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

            Cytostatikaindusert kvalme ved gynekologisk kreft

            Generelt

            De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

            Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

            Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

            Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

            Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

            Indikasjon

            • Cytostatikaindisert kvalme

            Mål

            • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

            Definisjoner

            Gradering av cytostatikakurers emetogene effekt

            Høyemetogene Moderat emetogene  Lavemetogene
            Cisplatin Carboplatin
            Topotekan

            Ifosfamid
            Gemcitabin

            Doxorubicin Liposomal doxorubicin (Caelyx®)
            Epirubicin Mitoxantron
            Oxaliplatin Docetaxel
            Paclitaxel
            Etoposid
            Høydose metotrexat

            Forberedelser

            Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

            • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
            • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

            Gjennomføring

            Akutt kvalme oppstår de første 24 timene etter cytostatikakur. Denne type kvalme kan behandles effektivt med en serotoninantagonist, eventuelt kombinert med steroider. Ved uttalt kvalme og oppkast som ikke forebygges og/eller behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, må man supplere med NK1 antagonist (aprepitant, Emend® eller Akynzeo®). Akynzeo® er en kombinasjon NK1 antagonist netupitant og palonosetron. Dopaminantagonister (Afipran®, Vogalene®) har også noe effekt på akutt kvalme.

            I internasjonale retningslinjer er stereoiddosering basert på deksamethason. Ved omregning til prednisolon® anvendes en faktor 6 og ved omregning til Medrol® en faktor 5.

            Forsinket kvalme opptrer mer enn 24 timer etter cytostatikakur. Steroider har god effekt på forsinket kvalme. Gis på kurdagen og eventuelt 2-3 dager etterpå. Ved høyemetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon,med seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

            Dopaminantagonister (Afipran®) har også noe effekt på forsinket kvalme. Ved kvalme ut over dag 3 som ikke kontrolleres godt nok med en dopaminantagonist kan man forlenge perioden med steroidbehandling.Olanzapin® 5-10 mg i døgnet har god effekt på senkvalme. medikamentet er sederende og anbefales og tas om kvelden.

            Høyemetogene kurer

            Ved høy emetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon bestående av seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

            Cisplatin  ≥ 50 mg/m2

            Alternativ 1

            Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
            Emend® 125 mg
            80 mg
            80 mg
             0

            Medrol®

            48 mg
            32 mg
            32 mg
             32 mg
             Palenosetron  250 µg  0  0  0
            • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3.Alternativt til kapsel kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst før kuren som engangsdose
            • Medrol® gis minst 1 time før kjemoterapi på dag 1 (helst om morgenen) og om morgenen på dagene 2 til 4. Det gis palonosetron 250 µg intravenøst 30 minutter før kjemoterapi.
            • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur, ellers som anført.
            Alternativ 2

            Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
            Akynzeo® 1 kapsel
            0
            0
            0

            Medrol®

            48 mg
            32 mg
            32 mg
            32 mg
            • Akynzeo® og Medrol® gis om morgenen før kur.
            • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen om morgenen før kur, ellers som anført.

             Ukentlig cisplatin 40 mg/m2 i forbindelse med strålebehandling

            Alternativ 1

            Dag 1 Dag 2 Dag 3

            Emend®

            125mg 80 mg 80 mg

            Medrol®

            32 mg
            0
            0

            Palonosetron

            250 µg 0 0
            • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3, alternativ kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
            • Medrol® gis før kjemoterapi på dag 1. Det vil oftest være nødvendig å gi supplerende antiemetisk behandling fra dag 4 idet strålebehandlingen også utløser kvalme.
            Alternativ 2

            Dag 1

            Akynzeo®

            1 kapsel

            Medrol®

            32 mg
            • Begge gis på morgenen før kur

            Karboplatinbasert  kjemoterapi

            Karboplatin er mer emetogent enn de andre moderate cytostatika og betegnes i dag som høyt moderat emetogent. Det anbefales kvalmeprofelakse med 3-stoffkombinasjon bestående av seretoin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

            Alternativ 1

            Dag 1 Dag 2 Dag 3

            Emend®

            125mg 80 mg 80 mg

            Medrol®

            42 mg
            0
            0

            Palonosetron

            250 µg 0 0
            • Alternativ til Emend® kapsler kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
            Alternativ 2

            Dag 1

            Akynzeo®

            1 kapsel

            Medrol®

            48 mg

            Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur.

            Moderat emetogene kurer

            Alternativ 1

            Dag 1 Dag 2 Dag 3
            Medrol® 32 mg
            32 mg
            32 mg

            Ondansetron

            8mg x 2 oralt
            0
            Alternativ 2

            Dag 1 Dag 2 Dag 3
            Medrol® 48 mg
            0
            0

            Palonosetron

            250 µg
            0
            • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen neste morgen. Ellers som anført.
            • Internasjonale retningslinjer anbefaler bruk av palonosetron i stedenfor ondansetron.
            Alternativ 3. Aprepitant (Emend ®) ved moderat emetogene kurer

            Dag 1 Dag 2 Dag 3
            Emend® 125 mg
            80 mg
            80 mg

            Medrol®

            48 mg
            0 0

            Ondansetron

            8mg x 2
            0 0
            • Emend® kapseler kan erstattes med Ivemend® 150 mg som engangsdose før kur.
            • Ondansetron kan erstattes med palonosetron 250 µg intravenøst.

            Lavemetogene kurer

            Ondansetron 8 mg x 2 på dag 1. Gir dette ikke god nok kvalmeprofylakse eller tilhører pasienten risikogruppe for kvalme gis Medrol® 32 mg peroralt minst 1 time før kur.

            Ved konvertering av dose Deksametason® til Prednisolon® anvendes en faktor 5.

            Forsiktighetsregler ved bruk av aprepitant og netupitant

            NK1 antagonister aprepitant (Emend®, Ivemend) og netupitant (Akynzeo®) forsterker virkningen av taxaner og etoposid samt vinorelbin. Legemidlet reduserer virkningen av warfarin. Pasienter på antikoagulasjonsbehandling anbefales å anvende lavmolekylært heparin (Fragmin®/Klexane®). Begge NK! antagonister hemmer CYP 3A4. Stoffene må brukes med forsiktighet ved moderat og alvorlig leverinsuffisiens og må gis med forsiktighet ved samtidig behandling med legemidler som primært metaboliseres via CYP 3A4.Stoffene får ikke anvendes sammen med tabektedin (Yondelis®).

            Medikamentene øker plasmakonsentrasjonen av legemidler som metaboliseres via CYP 3A4, eksemplevis steroider. De ovenfor anførte doser av steroid i forbindelse med disse medikamentene tar hensyn til dette. Ved bruk av cytostatika som metaboliseres via CYP 3A4 (for eksempel etoposid, vinorelbin, dosetaksel, paklitaksel) kan det være økt risiko for febril neutropeni. I tilfelle av febril neutropeni må cytostatikadosen reduseres i de etterfølgende syklusene. Samtidig administrering av aprepittant/netupitant og johannesurt anbefales ikke. Annen alternativ medisin med ukjent metaboliseringsvei skal ikke brukes. Medikamentene må ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel.

            Spesielle forhold

            Kurer over flere dager

            • En av hovedgrunnene til at palonosetron er foretrukket som 5HT3-reseptorantagonist ved høyemetogene kurer er den lange halveringstid vurdert opp mot fortsatt peroral administrasjon av ondansetron.
            • Ved kurer som går over mange dager kan palonosetron eller Akynzeo® gjentas dag 3 eller 4.
            • Det foreligger dokumentasjon på at det er trygt å gi aprepitant 80 mg dag 4 og 5, men effekt av dosering utover dag 3 er ikke studert.

             Cytostatikaindusert kvalme

            Ved kurer over flere dager er prinsippet at antiemetisk behandling skal administreres mot akutt og forsinket kvalme for hver enkelt kurdag. Det vil si at man eksempelvis på dag 2 skal gi behandling mot akutt og forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som skal gis dag 2, samt at man skal gi behandling mot forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som ble gitt dag 1.

            Gjennombruddskvalme

            Behandling av gjennombruddskvalme er vanskelig, og det foreligger lite dokumentasjon på hvilke tiltak som er mest effektive. Det er anbefalt å legge til et eller flere medikament av en annen type enn det som har blitt administrert (dopaminantagonister og benzodiazepiner kan brukes i tillegg til aprepitant, glukokortikoider og 5HT3-reseptorantagonister). Videre bør man vurdere å endre administrasjonsrute for eksempel gi intravenøs behandling, samt korrigere væsketap og elektrolyttforstyrrelser.

            Oppfølging

            Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

            Tiltak ved neste kur dersom administrert antiemetisk behandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt

            Prinsippet bør være å identifisere hva som var hovedproblemet i forbindelse med forrige kur og endre terapi etter følgende overveielser:

            • Den antiemetiske behandlingen bør revurderes, og ofte vil det være riktig å øke intensiteten ved å gi antiemetisk behandling tilsvarende en kategori høyere enn hva som ble gitt ved forrige kur, alternativt legge til et medikament av en annen type.
            • Bytte til en annen 5HT3-antagonist. Disse metaboliseres ulikt og individuelle variasjoner kan bidra til nedsatt effekt.
            • Administrere hyppigere dosering hvis variabel effekt over tid.
            • Endre administrasjonsrute.
            • Vurdere anxiolytisk behandling. Mange pasienter kan ha god effekt av diazepam eller oxazepam.
            • Gi protonpumpehemmer eller H2-blokker ved dyspepsi.
            • I tillegg kan ikke-medikamentelle tiltak være svært effektive (kognitive strategier, skjerming av pasienten, unngå matlukt med mere)
             

             

            Benmargstimulering med G-CSF

            Generelt

            Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

            Indikasjoner  

            • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
            • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
            • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
            • Langvarig neutropeni.

            Mål

            • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

             

             

            Forberedelser

            God informasjon til pasienten.

            Gjennomføring

            • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
            • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
            • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
            • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
            • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

            Oppfølging

            Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

            Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

            Transfusjoner

            Generelt

            Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

            Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

            Normalverdier

            • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
            • Trombocytter 145 - 348x109/l 

            Indikasjoner

            Blodtransfusjon

            Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

            • hb/hct
            • symptomer/tegn/funkjonsnivå
            • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
            • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
            • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
            • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
            • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
            • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
            • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

            Trombocyttransfusjon

            Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

            • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
            • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
            • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

            Profylaktisk trombocyttransfusjon

            • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
            • før invasive prosedyrer
            • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
            • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
            • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

            Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

             Mål for transfusjonsbehandling

            • Gjennomføre behandlingsplanen
            • Sikre hemostase (blodplater)
            • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
            • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

            Definisjoner

            Blod

            Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

            Trombocytter

            En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

            Det leveres to aktuelle plateprodukter

            • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
            • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

            Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

            Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

            Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

            Bestråling

            Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

            Dette gjøres:

            • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
            • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
            • ved alle transfusjoner fra slektninger
            • ved bruk av nytappet fullblod
            • ved bruk av fludarabin

            Forberedelser

            Blodprøver

            I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

            • virusantistoffer
            • HCV
            • HBV
            • HIV

            Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

            Forlikelighet

            Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

            Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

            Gjennomføring

            Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

            • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
            • Sikre venøs tilgang.
            • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
            • Benytt blodsett med filter.
            • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
            • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
            • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
            • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

            Observasjoner

            Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

            Symtomer på transfusjonreaksjon

            • frysninger
            • feber
            • varmefølelse i ansiktet
            • pustebesvær
            • kløe
            • uro
            • blodtrykksfall
            • sjokk

            Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

            • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
            • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
            • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

            Oppfølging

            Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

            Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

            Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

            • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
            • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

            Febril nøytropeni

            Generelt

            Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

            En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

            Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

            Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

            Indikasjon

            • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

            Mål

            • Unngå sepsis
            • Pasienten kan følge planlagt behandling 

            Definisjoner

            Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

            Feber ved nøytropeni er definert som:

            • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
            • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
            • Frostanfall

             Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

            Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

            Forberedelser

            Det skal gjøres følgende diagnostikk

            • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
              Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
               
            • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
            • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
            • Røntgen toraks

            Informasjon

            • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
            • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

            Bruk av beskyttet enerom

            • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

            Gjennomføring

            • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
            • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

            Antibiotikaregime

            • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
            • Tazocin® 4 g x 3 
            • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
            • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
            • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

            Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

            • alder
            • nyrefunksjon
            • fettindeks
            • kjønn

            For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

            Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

            Ved dosering én gang i døgnet

            • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
            • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

            Ved dosering flere ganger i døgnet

            • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
            • Unngå aminoglykosid
              • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
              • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
              • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
              • ved massiv ascites
              • ved myelomatose
              • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
          • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
            • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
          • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
            • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
          • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
            • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
            • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
          • Ved mistanke om anaerob infeksjon
            • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
            • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
            • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

              Systemisk soppbehandling

              Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

              Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

              Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

              Oppfølging

              Observere symtomer på ny infeksjon.

              Erythropoietin (EPO) ved kreftrelatert anemi

              Generelt

              Anemi med hemoglobin < 11,0 mg/l er vanlig under kjemoterapi. Dette vil ofte medføre betydelig tretthet. Anemi kan behandles symptomatisk med transfusjon av erytrocytter, eller benmargen kan stimuleres med erythropoitin (EPO).

              Pasienter med cytostatikaindusert anemi vil vanligvis ha suffisiente jerndepoter, men noen kan trenge jerntilskudd.

              Anemi bør vanligvis ikke medføre utsettelse av kur. Anemien kan raskt korrigeres med erytrocytt-transfusjon og deretter kan kuren settes.

              Indikasjon

              • Pasienter med cytostatikaindusert anemi

              Kontraindikasjoner

              • Hypersensitivitet overfor darbepoetin alfa, r-HuEPO eller noen av hjelpestoffene
              • Dårlig kontrollert hypertensjon
              • Nedsatt leverfunksjon (forhøyet s-bilirubin). EPO elimineres sannsynligvis via leveren. Det foreligger ingen data på toksisitet hos pasienter med redusert leverfunksjon.
              • Enkelte studier viser kortere overlevelse for kreftpasienter ved bruk av EPO.  Ved kurativ behandling som mål, bør  denne behandlingen unngås ved anemi hos kreftpasienter.

              Mål

              • Tilstrebe hemoglobinnivå på 12–13 g/l

               

              Forberedelser

              • Kartlegge blodstatus
              • Evaluere jernstatus

              Gjennomføring

              • EPO kan gis i en dosering på 40.000 IE subcutant 1 gang per uke
              • Ved bruk av Aranesp® kan det gis 1 dose på 500 mikrogram subcutant hver 3. uke
              • Ved hemoglobin på 12 g/l reduseres dosen med 25–50 %, for eksempel 300 mikrogram hver 3. uke
              • Ved hemoglobin på 14 g/l stoppes behandlingen helt til hemoglobinen har falt til under 12 g/l, hvoretter behandlingen kan gjenopptas med 50 % dose (for eksempel 300 mikrogram eller lavere hver 3. uke). Gjentatte dosereduksjoner kan være aktuelt.
              • Hvis økningen i hemoglobin overstiger 2 g/dl (1,3 mmol/l) i løpet av 4 uker, bør dosen reduseres med 25–50 %

              Sikre effektiv erytropoese

              • Lav s-jern og høy ferritin tyder på jernmangel. Det anbefales da å gi jerntilskudd, for eksempel jernduretter 100 mg x 2 daglig de første 4 ukene, deretter 100 mg daglig. Ved manglende effekt av behandlingen bør man umiddelbart lete etter årsaker.
              • Mangel på jern, folsyre eller vitamin B12 reduserer effekten av erytropoietin-stimulerende midler og bør derfor justeres
              • Ved funksjonell jernmangel frigjøres ikke jernlagrene ved behov, og jern må da gis parenteralt. Funksjonell jernmangel karakteriseres ved normal eller forhøyet ferritin og normal jernmetningsgrad (serumjern/TIBC).
              • Tilstøtende infeksjoner, inflammatoriske eller traumatiske episoder, skjult blodtap, hemolyse, alvorlig aluminiumstoksisitet, underliggende hematologiske sykdommer eller benmargsfibrose, kan også svekke erytropoetinresponsen
              • Retikulocyttelling bør vurderes som en del av evalueringen
              • Dersom typiske årsaker til manglende respons har blitt utelukket og pasienten har retikulocytopeni, bør benmargsundersøkelse vurderes. Dersom benmargen antyder erytroaplasi (Pure Red Cell Aplasia – PRCA), bør testing med anti-erytropoietin antistoffer utføres. Behandlingen er forholdsvis dyr. Preparatet foreskrives på blå resept, men det må søkes trygdekontoret om refusjon for hver pasient på eget skjema (§10.2, konf §9.9).

              Oppfølging

              Kontroll av hemoglobin under EPO-behandling er nødvendig fordi overstimulering kan medføre polycytemi.

              Kjølehettebehandling

              Generelt

              Nedkjøling av hodebunnen har i lang tid vært en velkjent teknikk for å unngå hårtap. I 1996 ble det i Storbritannia utviklet en maskin for dette formålet. Maskinen har et termostatstyrt kjølesystem med glykol og vann. Væsken sirkulerer i en silikonhette som settes på hodet til pasienten. I dag finnes det cirka 450 ishettemaskiner i bruk, de fleste i Europa. Av disse finnes cirka 60 stykker i Norden, derav 30–35 i Norge. Ved Oslo universitetssykehus får daglig 2–3 pasienter denne behandlingen.

              En kjølemaskin senker temperaturen i hodebunnen til cirka 18 ºC ved hjelp av en kjølehette, og har en effekt i å forebygge håravfall ved kjemoterapi med inntil moderat intensitet. Virkningsmekanismen synes dels å være vasokonstriksjon, men kanskje viktigere et temperaturavhengig nedsatt cellulært opptak av cytostatika. God effekt ser vi ved behandling med taxaner.

              Effekten av ishette er individuell, men vår erfaring er at de fleste pasienter kan unngå bruk av parykk.

              Hvis pasienten skal ha optimal effekt av kjølebehandlingen, må behandlingen skje fra første til siste behandling. Siden ikke alle pasienter får alle cytostatikakurene ved Oslo universitetssykehus, må det før oppstart med kjølebehandlingen klargjøres om pasienten har mulighet for å få ishettebehandlingen ved alle kurene. En del pasienter søker seg til sykehus hvor de kan få ishettebehandling dersom ikke deres eget lokalsykehus har dette tilbudet.

              Indikasjoner

              I hvilken grad nedkjøling av hodebunnen påvirker temperaturforhold i kraniets margrom, synes ikke tilstrekkelig dokumentert. I litteraturen er det uttrykt bekymring for om slik nedkjøling kan ”spare” mikrometastaser i hodebunnen, men dokumentasjonen for dette er sparsom. Oslo universitetssykehus har kommet til at ved kurativt rettet kjemoterapi for sykdommer der mikrometastaser til hodebunn eller margrom er et aktuelt problem (for eksempel brystkreft, lymfom, leukemi), ikke anbefales nedkjøling av hodebunnen. Dette på grunn av mangel på dokumentasjon om fravær av ”sparing” av mikrometastaser.

              Ved palliativt rettet kjemoterapi synes imidlertid metoden akseptabel, likeledes ved kurativ kjemoterapi for sykdommer der hud-, underhud og margmetastaser ikke er en aktuell problemstilling.

              For gynekologiske kreftpasienter er det svært sjelden man ser skjelettmetastaser, og derfor er det ingen kontraindikasjoner mot nedkjøling av hodebunnen i forbindelse med kjemoterapi. For mange kvinner betyr hårtap mye for deres eget selvbilde. Vi anbefaler å gi gynekologiske kreftpasienter tilbud om ishettebehandling for å motvirke håravfall under kjemoterapi.

              Mål

              • Forebygge håravfall (alopeci) ved kjemoterapi.

               

              Utstyr

              • Ishettemaskin
              • Ishette med koblingstykke  
              • Papirhette
              • 5 usterile kompresser 10 x 10 cm
              • Håndkle
              • Stol eller seng til pasienten
              • Teppe og eventuelt varmeflaske

              Forberedelser

              Forberedelse av ishettemaskinen

              Før maskinen slås på

              • Sjekk at pluggen og stikkontakten er koblet til.
              • Sjekk kjølevæskenivået i ”vinduet” på baksiden av apparatet, fyll opp hvis nødvendig.
              • Sjekk at slangene til kjølevæsken ikke er vridd eller ”knekt”.
              • Sjekk at det ikke er synlig lekkasje av kjølevæske.

              Når maskinen slås på

              • Trykk POWER ”on” knappen, bryteren skal lyse grønt .
              • Se til at begge slangene til kjølevæsken koples til resirkulasjonsportene .
              • Trykk PUMP ”on” når venstre display viser -4 °C til -5 °C.
              • Hør at motoren går.
              • Temperaturen på kjølevæsken vises med egen måler.
              • Høyre display vil lyse HI og en lydalarm går, trykk ”MUTE”-knappen på kontrollpanelet – ved bruk av kun én arm kobles ledig arm til maskinen.

              Etter 15 minutter

              • Displayet skal vise en langsomt synkende temperatur.
              • Når venstre display viser -4 °C til -5 °C, og høyre display viser lavere enn 5 °C, er systemet klart til bruk – dette kan ta mellom 1 til 1 ½ time etter at PUMP ”on” er trykket inn, avhengig av temperaturen i rommet.

              Forberedelse av pasient

              Velg riktig størrelse på ishetten (small, medium, large).

               

              Anbefalte kjøletider på noen vanlige kurer
                Før kur  Etter kur
              FEC/EC 30 minutter 1–1 ½ time
              Paklitaxel ukentlig 90 mg/m2 30 minutter 1 time
              Paklitaxel hver 3. uke 175 mg/m2 30–45 minutter 1 ½ time

               

               

              Gjennomføring

              • Pasienten setter seg i en stol eller legger seg i en seng 45 minutter før cytostatikainfusjonen starter .
              • Fest remmen på ishetten under haken – dette kan pasienten gjøre selv slik at det blir behagelig stramt.
              • Påse at ishetten sitter tett til hodebunnen, spesielt vær oppmerksom på øvre del av hodet.
              • Stram remmene på hetten – dette er helt avgjørende for å få maksimal effekt.
              • Legg 2 kompresser mellom haken og hakeremmen.
              • Beskytt ørene og pannen med kompresser hvis pasienten opplever at ørene/pannen blir for kald – et håndkle legges i nakken.
              • Slå av pumpen på maskinen og koble på ishetten .
              • Slå på pumpen igjen – sjekk at kjølevæsken sirkulerer og at ishetten blir kald.
              • Sørg for at pasienten har det så komfortabelt som mulig.
              • Pasienten synes som oftest ishetten er veldig kald de første 10–15 minuttene, så venner de aller fleste seg til temperaturen.
              • Pasienten sitter/ligger med ishetten 30–45 minutter før cytostatikainfusjonen starter, avhengig av type cytostatika.
              • Cytostatikainfusjonen kobles til pasienten.
              • Pasienten sitter med ishetten på under hele infusjonen. Skal pasienten på toalettet, slås pumpen av og ishetten frakobles – pasienten må gå på toalettet med ishetten på.
              • Pasienten sitter med ishetten 1–2 timer etter fullført infusjon avhengig av type cytostatika.
              • Når behandlingen er ferdig slås pumpen av.
              • Ta av ishetten, kompressene og papirhetten.
              • Maskinen slås av, og ishetten kobles fra maskinen.
              • Ishetten vaskes i lunkent såpevann og tørkes godt.

              Oppfølging

              Anbefalt hårpleie for et optimalt resultat  

              Visse cytostatika og doseringer forårsaker håravfall etter avsluttet behandling. Tap av håret er for de fleste en svært følelsesmessig bivirkning, selv om parykk er tilgjengelig.

              Ishettebehandling kan bidra til enten å forhindre helt eller redusere hårtapet slik at det ikke vil være behov for parykk.

              Erfaringene med ishettebehandling viser at 70–90 % av pasientene ikke har hatt behov for parykk, forutsatt at anbefalte kjøletider, både før og etter infusjon, har blitt fulgt (se forberedelse).

              Resultatet påvirkes av følgende anbefalinger

              • Benytt ph-nøytral shampo og balsam
              • Vask ikke håret mindre enn 24 timer før behandling
              • Begrens antall hårvask og benytt alltid balsam
              • Vask håret i så kjølig vann som mulig med myke fingerbevegelser
              • Lå håret tørke naturlig uten å gni med håndkleet og bruk ikke hårtørrer/hårføhner
              • Sov gjerne på satinliknende, mykt putevar
              • Benytt gjerne bredtannet kam i stedet for børste
              • La håret helst henge fritt i nakken uten å sette det opp
              • Benytt ikke hårspray eller liknende produkter
              • Hvis håret skal farges, må miljøvennlige produkter benyttes
              • Vis denne informasjonen ved besøk hos frisør
              • Følg disse anbefalinger i 6–8 uker etter siste behandling  

              For et vellykket resultat benytt ikke hardhendte metoder som kan slite på håret.

              Skulle håret tross dette løsne, så kan fortsatt kjøling ytterligere påskynde etterveksten.

              IshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandling
              IshettebehandlingIshettebehandling

              Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

              Generelt

              Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

              Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

              Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

              Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

              Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

              Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

              Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

              Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

              Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
              Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
              • forbedret behandlingsresultat.
              • mindre bivirkninger.
              • færre infeksjoner.
              • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
              • forbedret energi og livskvalitet.
              • økt overlevelse.
              • redusert effekt av behandling.
              • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
              • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
              • tilbakefall av kreft.
              • sekundær kreftsykdom.
              • kortere levetid.

              Indikasjon

              • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

              Mål

              • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

              Forberedelser

              Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

              En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

              Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

              Gjennomføring

              Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

              • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
              • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
              • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

              I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

              Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
              Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
              Skaden fra røyking er allerede gjort.
              Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
              Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
              Jeg har redusert røykingen.
              Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
              Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
              Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
              Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
              Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

              Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

              Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

              Medikamenter ved røykeslutt

              Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

              For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

              Behandling med nikotinerstatningspreparater

              Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

              Behandling, dose og varighet

              • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
              • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
              • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
              • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

              Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

              • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
              • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

              Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

              Bivirkninger

              • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
              • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
              • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

              Forsiktighetsregler

              • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
              • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
              • Preparatene skal ikke brukes under amming.

              Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

              Bupropion

              Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

              Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

              Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

              Bivirkninger

              • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

              Forsiktighetsregler

              • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
              • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
              • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
              • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

              Vareniklin

              Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

              Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

              Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

              Bivirkninger

              Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

              Forsiktighetsregler

              • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
              • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
              • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
              • Bør ikke brukes under graviditet.

              Oppfølging

              Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

              Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

              Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

              Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


              Referanser

              1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
              2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
              3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
              4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
              5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
              6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
              7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
              8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
              9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
              10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
              11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
              12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
              13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
              14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
              15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
              16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
              17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
              18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
              19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
              20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
              21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
              22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
              23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
              24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
              25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
              26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
              27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
              28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
              29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
              30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
              31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
              32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
              33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
              34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
              35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
              36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
              37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
              38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
              39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
              40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
              41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
              42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
              43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
              44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
              45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
              46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
              47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
              48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
              49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
              50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
              51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


              Oppfølging etter behandling av livmorhalskreft

              Intervall for oppfølging:
              • Første 2 år: kontroll hver 3. måned
              • Fra 3. til og med 5. år: kontroll hver 6. måned
              • Etter 5 år: kontroll årlig

              Undersøkelser som tas er avhenger av sykdom og gitt primærbehandling.

              • Pasienter som primært bare har fått kirurgisk behandling, følges opp generelt med gynekologisk undersøkelse samt cytologisk prøve fra vaginaltoppen.
              • Pasienter som har fått strålebehandling følges opp med gynekologisk undersøkelse.
              • Verdien av cytologisk kontroll av livmorhalsen etter gjennomgått strålebehandling er tvilsom og egnet til å villede.
              • Eventuelt røntgen toraks årlig.
              • CT toraks, abdomen og bekken tas tre måneder etter avsluttet strålebehandling.

              Bivirkninger etter behandling av livmorhalskreft

              • Operasjon med radikal hysterektomi med bekkenlymfeknutedisseksjon medfører naturlig infertilitet.
              • Lymfødem utvikles hos cirka 5 %. Hyppigheten av lymfødem øker hvis det gis postoperativ strålebehandling.
              • Radikal hysterektomi kan medføre problemer med å tømme blæren. Dette skyldes at nervene til blæren blir skadet.
              • Full strålebehandling med ekstern og intrakavitær stråling gir infertilitet og pasienten kommer i overgangsalderen. Vurder alltid hormonell substitusjon.
              • Strålebehandling gir atrofi av vaginalslimhinnen og fibrose av vaginalveggen med ødeleggelse av den naturlige elastisiteten.
              • Påvirkning av blæren gir atrofi av slimhinnen og eventuell skrumpning av blæren, noe som fører til hyppigere vannlatning og eventuelt inkontinens.
              • Avføringsmønsteret endres ofte, med tendens til løsere avføring, og cirka 15 % vil få kronisk diaré i lettere eller alvorligere form. Tarmblødninger kan også forekomme.
              • Alvorligere komplikasjoner i form av fistler til blære eller tarm eller tarmstenoser som medfører behov for operasjon, ses hos inntil 5 % av pasientene.

              PROSEDYRER

              Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

              Generelt

              Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

              • Kreftsykdommen i seg selv
              • Gjennomgått operasjon
              • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
              • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
              • Uttalt blodmangel
              • Smerter og kvalme
              • Feber eller infeksjon
              • For lavt væske- eller matinntak
              • Nedsatt lungefunksjon
              • Søvnforstyrrelser
              • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

              For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

              Definisjon

              Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

              I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

              Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

              Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

              Forberedelser

              Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

              Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

              Gjennomføring

              Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

              Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

              Generelle råd

              • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
              • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
              • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
              • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
              • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
              • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
              • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
              • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
              • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
              • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

              Mosjon og trening

              Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

              • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
              • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
              • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
              • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
              • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

              Søvn

              Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

              • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
              • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
              • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
              • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
              • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
              • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

              Kost

              Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

              Arbeidssituasjon

              Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

              Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

              • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
              • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
              • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
              • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

              Omsorg for barn

              Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

              • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
              • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
              • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
              • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
              • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

              Medikamentell behandling

              Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

              Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

              Oppfølging

              Informasjon om trøtthet

              Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

              Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

              • www.kreftforeningen.no
              • www.kunnskapssenteret.no
              • www.cancer.dk
              • www.cancerfonden.se
              • www.cancer.org
              • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
              • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

              Noen artikler/bøker:

              • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
              • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
              • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
              • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
              • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe

              Lymfødem

              Generelt

              Etter årsak skiller man mellom primære og sekundære lymfødemer. Primære lymfødemer skyldes mangelfull utvikling eller feilutvikling av lymfesystemet. Sekundære lymfødemer opptrer som komplikasjon til traumer eller sykdommer som skader lymfeårene eller lymfeknutene. 70% av sekundære lymfødemer i den vestlige verden skyldes skader som følge av kreft og kreftbehandling.

              Lymfødem er en hevelse som oppstår når transportkapasiteten i lymfesystemet reduseres betydelig. Hevelsen er forårsaket av en opphopning av proteinrik væske i vevet på grunn av redusert drenasje av lymfevæske (1;2). Hevelsen er ofte kronisk. Et lymfødem kan medføre smerte/ubehag og forandringer i huden i det affiserte området (3;4). Lymfødem oppstår som oftest i løpet av de første 2-3 årene etter kreftbehandlingen (5;6). Et lymfødem kan øke i omfang hvis man ikke får behandling.

              Ved noen kreftdiagnoser fjerner man lymfeknuter og fettvev, oftest i armhule, bekken eller lyske. Det oppstår dermed skade på lymfeårer i området og antall lymfeknuter reduseres. Inngrepet kan medføre redusert drenasje av lymfevæske ut fra arm eller ben og gi hevelse.

              Strålebehandling kan gi arrvev og fibrose. Derfor kan kirurgi i kombinasjon med stråleterapi i det aktuelle området øke risikoen for å utvikle lymfødem (7;1).

              Kreftrelatert lymfødem kan også oppstå på grunn av omfattende tumorvekst rundt sentrale lymfeårer ved langtkommen sykdom.

              Faktorer som kan øke risikoen for å få lymfødem:

              • overvekt
              • infeksjoner i huden i det området hvor du kan få lymfødem  
              • overoppheting/solbrenthet
              • traume i operert sides arm/bein  

              Indikasjoner for behandling

              Lymfødem i arm/hånd, bryst, ben, lyske, ansikt, hals etter behandling for:

              • Brystkreft hvor det er gjort axilleglandeltoilette (fjernet lymfeknuter i armhule)
              • Gynekologisk kreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
              • Ondartet føflekkreft hvor det er fjernet lymfeknuter i armhule eller lyske
              • Lymfekreft og øre/nese/halskreft hvor det er fjernet lymfeknuter i halsområdet
              • Prostatakreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
              • Sarkom hvor det er fjernet lymfeknuter

              Hvis man ikke får behandling kan lymfødemet øke i omfang og man kan få forandringer i huden (fibrose), økt hevelse og dermed mer ubehag i området (3).

              Kontraindikasjoner for behandling

              Absolutte

              • Akutte betennelser, lokale eller generelle (erysipelas)
              • Arteriell insuffisiens med fare for nekrose
              • Trombose og emboli

              Relative

              Ubehandlet kreftsykdom, hjertesvikt eller nyresvikt

              Mål

              • Redusere lymfødemet
              • Lindre plager
              • Bedre funksjonen
              • Forebygge komplikasjoner som hudforandringer og betennelse i området (rosen)

              Referanser

              1. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:799-806.
              2. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: (Review) A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24.
              3. Mortimer PC. The patophysiology of lymphedema. Cancer 1998;83(12 Suppl American): 2798-802.
              4. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Review: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111.
              5. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-842.
              6. Norman SA, Russel Locario A, Potashnik SL, et al (2009) Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;27:390-397.
              7. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M, Overgaard M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol 2000;39:349-54

              Definisjoner

              Komplett fysikalsk lymfødembehandling

              Består av manuell lymfedrenasje, kompresjonsbehandling, hudpleie og instruksjon i øvelser og egenbehandling (1). Behandlingen utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
              Behandlingen kan være omfattende i starten. Hvis hevelsen er stor starter man gjerne med manuell lymfedrenasje med påfølgende bandasjering av arm/bein (1). 

              Manuell lymfedrenasje

              Dette er en egen massasjeform som krever spesialkompetanse. Målet er å stimulere drenasjen av lymfevæske og dermed redusere hevelsen i vevet (2). Den er svært annerledes enn andre massasjeformer som benyttes innenfor fysioterapien. 

              Det er de spesielle anatomiske forholdene ved lymfeåresystemet som er grunnlaget for manuell lymfedrenasje. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene, de lymfatiske skillelinjene (”vannskillene”), naturlige anastomoser over disse linjene og det klaffeløse lymfeårenettet.

              Bandasjering

              Bandasjering brukes mest i starten av en behandling for å få ned hevelsen mest mulig. Etter at hevelsen er redusert tilpasses kompresjonsstrømpe.

              Kompresjonsstrømpe

              Klinisk erfaring og forskning viser at kompresjon er det viktigste tiltaket (3;4). Derfor kan det være viktig å få tilpasset en kompresjonsstrømpe til armen eller benet. Ved behov også hanske hvis det er hevelse i hånden.

              Kompresjonsstrømpe tas i bruk for å øke vevstrykket. Strømpens trykk øker drenasjen av lymfevæske. Strømpens graderte trykk er høyest distalt og lavest proksimalt. Strømpen tilpasses ut fra omkretsmål som tas på flere definerte punkter på armen/benet. Det finnes også forskjellige kompresjonsklasser, men man bruker som oftest klasse I og II. Strømpen skal gi et fast trykk uten å være ubehagelig. Det kan ta litt tid å venne seg til en kompresjonsstrømpe. Noen velger å bruke strømpen ved behov, mens andre bruker den daglig.

              Ved lymfødem i hals og ansikt kan man bruke en ansiktsmaske om natten (5). Ved lymfødem i skrittet kan en sykkelbukse eller panty hjelpe. Ved hevelse i pungen eller penis kan man bandasjere, bruke tubigrip eller sykkelbukse. 

              Intermitterende trykkmassasje med pulsator

              Behandlingen gis med et elektrisk drevet apparat som blåser luft inn i en dobbeltvegget mansjett. Mansjetten, som skal dekke hele armen eller benet, har flere kamre og lager en peristaltisk trykkbølge i proksimal retning som stimulerer drenasjen og dermed minsker hevelsen (4).

              Referanser

              1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 2003;36:84-91.
              2. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: A systematic review and meta-analysis. Cancer 2010.  
              3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003141.
              4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph draining treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-110.
              5. Deng J, Ridner SH, Murphy BA. Lymphedema in patients with head and neck cancer. 2011;38:1-10.                                                                                                                                         
               

              Forberedelser

              Hovedpunkter for informasjon

              • Lymfesystemets funksjon og betydning
              • Årsaker til lymfødem
              • Symtomene på lymfødem 
              • De forskjellige behandlingsmulighetene
              • Forholdsregler
              • Komplikasjoner som kan oppstå 
              • Viktigheten av å bruke armen/benet

              Pasienten informeres som oftest etter det kirurgiske inngrepet fordi man da vet sikkert om operasjonen gir risiko for lymfødem. God informasjon og veiledning er svært viktig og avgjørende for behandlingsresultatet.

              Symptomer på begynnende lymfødem

              • Følelse av en ubehagelig forandring
              • Tyngdefølelse
              • Sprengsmerter
              • Konsistensforandringer (synlige eller følbare) i hud og underhud
              • Antydning til omkretsøkning
              • Hevelsen kan forsvinne i løpet natten, men dukker vanligvis opp igjen neste dag
              • Noen har hevelse av og til

              Det dominerende symptomet er vedvarende hevelse i området som er rammet. Andre symptomer vil i stor grad avhenge av ødemets omfang, varighet og lokalisasjon. Moderat hevelse rett etter kreftbehandling som kirurgi kan gå tilbake av seg selv når behandlingen er avsluttet.

              Diagnostikk

              Diagnosen lymfødem stilles vanligvis klinisk. Det finnes flere metoder for å måle omfanget av lymfødem, men ingen standard. Den mest brukte metoden er måling av omkrets flere steder på armen, med sammenligning av kontralateral arm.

              Gjennomføring

              Ved utvikling av lymfødem er det viktig å iverksette tiltak så snart som mulig. Kompresjonsbehandling er viktigst i behandlingen. Manuell lymfedrenasje brukes med god effekt i perioder. Dette er en sammensatt behandling hvor flere virkemidler benyttes.

              Intensivfasen

              • Kompresjonsbehandling – eventuelt med bandasjering og etter hvert tilpasning av elastisk strømpe
              • Manuell lymfedrenasje
              • Sirkulasjons- og drenasjefremmende øvelser
              • Hudpleie

              I intensivfasen behandles pasienten vanligvis daglig med kontinuerlig bandasjering til ønsket volumreduksjon er oppnådd. Dette tar vanligvis 1-2 uker. Pulsator kan lånes fra hjelpemiddelsentral eller senter for behandlingshjelpemidler.

              Bandasjering

              Etter å ha stimulert tilbakestrømningen av lymfevæske med manuell lymfedrenasje setter man på en kompresjonsstrømpe eller bandasjerer hele armen eller benet i 1–2 uker. Bandasjene ligger på hele døgnet så sant det ikke er altfor plagsomt. Riktig bandasjering med kortelastiske bandasjer gir vevet et høyt trykk under aktivitet og et lavt trykk i hvile.

              • Huden smøres godt med salve med lav pH (5,5).
              • En lett tubegas tres på.
              • Deretter legges polstring.
              • Bandasjeringen starter godt distalt for lymfødemet.
              • Bandasjene legges jevnt, sirkulært og i flere lag.
              • Trykket skal avta gradvis fra distalt mot proksimalt.
              • Trykket reguleres delvis ved bandasjeringsteknikken, og hovedsakelig ved antall lag av bandasjer.

              Kompresjonsstrømpe

              • Strømpen tas av om natten.
              • Huden smøres fortrinnsvis om kvelden.
              • Ved begynnende lymfødem brukes strømpen under aktivitet.
              • Ved moderat og omfattende lymfødem brukes strømpen vanligvis hele dagen.
              • Strømpen vaskes minst hver tredje dag.

              En feiltilpasset strømpe kan gi gal kompresjon. Den hyppigste feilen knyttet til kompresjonsstrømpen er at den blir brukt ut over sin funksjonstid slik at den blir for romslig.

              Manuell lymfedrenasje

              Massasjen skal være meget lett og utføres i lymfestrømmens avløpsretning med et lett trykk og ha en avspenningsfase. Behandlingen skal ikke gi smerte.

              Manuell lymfedrenasje har fire hovedgrep – stående sirkler, pumpegrep, dreiegrep og korketrekkergrep.

              Trykkmassasje med pulsator

              Pulsator er aldri førstevalg ved behandling av lymfødem, men kan være et hjelpemiddel over tid der målinger har vist at behandlingen er effektiv. Pulsator bør prøves ut i samarbeid med fysioterapeut. Pasienten skal innledningsvis overvåkes med hensyn til komplikasjoner. Av og til kan en opphopning av ødem proksimalt for mansjetten ses. Videre pulsatorbehandling må da utsettes til manuell lymfedrenasje og øvelser har sikret avløpet. Et for høyt trykk kan skade lymfeårene og øke mengden interstitiell væske.

              Trykket skal være moderat, og pasienten skal føle behandlingen behagelig. Det er ikke størrelsen på trykket som er virksomt, men en jevn, rytmisk trykkbølge. Innstilling av hastighet og trykk tilpasses den enkelte pasient.

              I praksis starter man med cirka 20 minutters behandling og øker gradvis til cirka 30–40 minutter daglig eller annenhver dag. Pulsatorbehandling kan også benyttes av pasienten hjemme.

              Det skal søkes til helseforetaket på skjemaet Utlån av behandlingshjelpemidler (utlån formidles vanligvis gjennom lokalt sykehus). Dette finner man på www.behandlingshjelpemidler.no. Fysioterapeuten kan hjelpe deg med søknad. Det er legen som sender søknaden.

              Hudpleie

              Uavhengig om man har lymfødem eller ikke, er det er viktig å hindre at det oppstår rifter, sår og unødig hudirritasjon. Bruk av hansker er hensiktsmessig i en del situasjoner. Pasienten bør også være forsiktig med hensyn til sterk oppheting eller å bli solbrent. Hovedmålet med hudpleie er å forebygge betennelser, fordi dette kan utløse et lymfødem.

               

              Jevnlig bruk av bandasjer og kompresjonsstrømpe tørker ut huden. Bruk av hudpleie- og vaskemidler med lav pH (5,5) anbefales. God hudpleie holder huden myk og smidig, og opprettholder hudens naturlige evne til å motvirke infeksjoner.

              Skulle det oppstå sår eller rifter, eller det er fare for infeksjon, bør desinfiserende salve og plaster benyttes.

              Vedlikeholdsfasen

              • Bruk av elastisk strømpe og/eller hanske etter behov
              • Hudpleie
              • Regelmessige øvelser
              • Eventuelt intermitterende trykkmassasje med pulsator

              Pasienten får i vedlikeholdsfasen noe behandling, og går eventuelt til kontroll hos fysioterapeut. Behandlingsresultatet på kort sikt er nesten alltid tilfredsstillende. På lengre sikt er resultatet helt avhengig av at pasienten medvirker og følger opp de tiltakene som anbefales.

              Bevegelsesterapi og respirasjonsøvelser

              Dynamiske øvelser med avspenningsfase er best. Slyngende, kastende bevegelser kan føles ubehaglig. Mange opplever at det er godt å gå med staver, men det kan være viktig å ha et løst grep.

              Riktig tilpasset bevegelighetstrening

              • fremmer sirkulasjonen uten å sette for store krav til et redusert lymfesystem
              • gir god leddbevegelighet
              • stimulerer til dynamisk veksling mellom spenning og avspenning, gjerne i takt med respirasjonen
              • gjøres gjerne med bandasjen eller kompresjonsstrømpen på - dette gir enda bedre drenasjeeffekt

              Bevegelsesterapi i oppvarmet basseng kan være gunstig for noen lymfødempasienter. Vanntrykket stimulerer lymfedrenasjen, samtidig som sirkulasjonen og bevegelsesapparatet generelt aktiviseres.

              Oppfølging

              Om nødvendig kan pasienten få henvisning til fysioterapi ved et fysikalsk institutt på hjemstedet for videre oppfølging. Oppfølging og veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse er av betydning. Pasienten trenger ofte behandling livet ut. Lymfødem blir ikke sjelden en kronisk tilstand. Der det er mulig bør pasienten få instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og selvbandasjering. Mange pasienter trenger ikke fysioterapi som behandling, men informasjon og funksjonsveiledning.

              Moderat fysisk aktivitet fremmer leddbevegelighet, sirkulasjon og velvære, og er viktig for å stimulere lymfedrenasjen. Det må unngås å ta blodtrykk eller gis vaksiner på operert side. Ved hagearbeid anbefales bruk av hansker.

              Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem og man får refundert utlegg til kompresjonsmateriale. Pulsator, bandasjemateriell og kompresjonsstrømper regnes som behandlingshjelpemidler og søkes derfor om i samarbeid med lege og fysioterapeut.

              Komplikasjoner

              Ved lymfødem kan det oppstå problemer med fibrotisering av hud og underhud. Huden blir mer eller mindre stiv og uelastisk og blir lettere skadet enn normal hud.

              Immunforsvaret er svekket i det ødematøse området. Det kan ha flere årsaker, blant annet sviktende transport av dendrittiske celler, lymfocytter og proteiner. Hvis områdets regionale lymfeknuter er fjernet, vil også det kunne svekke det lokale immunforsvaret.

              Hos noen pasienter med lymfødem, og spesielt ved sekundært lymfødem, kan det oppstå en særpreget inflammasjon (rosen) i huden i det ødematøse området. Den begynner som regel akutt med sterk sykdomsfølelse, høy feber og hyperemi med rubor og økt hevelse i huden. Hudaffeksjonen er ofte skarpt avgrenset. Symptomene går ofte tilbake i løpet av 4–6 dager, men ikke sjelden forverres selve ødemet. Tilstanden bør behandles med penicillin så raskt som mulig.

              Lymfødem i armLymfødem i armLymfødem i benLymfødem i ben
              Lymfødem i armLymfødem i arm

              Leve med stomi

              Generelt

              En stomi påvirker i ulik grad livssituasjon, selvbilde og forhold til egen kropp, og det vil oppstå praktiske og følelsesmessige spørsmål i forbindelse med dette. 

              Stomien er imidlertid sjelden til hinder for å gjennoppta det sosiale liv, men det tar tid å venne seg til den nye kroppslige forandringen. De aller fleste kan fortsette med fritidsaktiviteter og arbeid som før.

              Det anbefales preoperativ informasjon fra stomisykepleier, som kan gi pasienten et bedre grunnlag for mestring.

              Pasienten får opplæring i stomistell i løpet av de første dagene etter operasjonen. Det er hensiktsmessig for pasienten å komme raskt i gang med håndtering av stomien. 

              Indikasjoner

              • Sigmoideostomi
              • Transversostomi
              • Ileostomi

              Mål

              • Leve godt med stomi

              Utstyr

              • Stomiplate og -pose  
              • Usterile kompresser
              • Vann
              • Kleberfjernerspray
              • Stomimal
              • Penn
              • Saks
              • Barrierekrem
              • Avfallspose  

              Hjelpemidler som kan brukes ved hudproblemer

              Barrierekrem er en spesialkrem beregnet på huden omkring stomien. Kremen tilfører fuktighet, og styrker huden. Den inneholder lite fett, slik at stomiplaten fester seg til huden. Kremen smøres på i et tynt lag. Eventuell overflødig krem tørkes av etter noen minutter for optimal festing av stomiplaten.

              Barrierefilm finnes som spray eller applikator, og legger seg som en hinne på huden og beskytter mot tarminnhold.

              Stomipulver brukes når huden er sår og fuktig. Pulveret drysses på de fuktige partiene, og trekker til seg fuktigheten slik at platen kan feste seg. Pulver på hel hud blåses bort da det reduserer platens festeevne.

              Pasta og tettningsringer muliggjør en tettere bandasjering der huden omkring stomien er ujevn. Tettningspasta fra tube inneholder sprit, og svir ved påføring der huden er sår. Dette kan unngås ved å strø stomipulver på huden først.

              Krystallfiolett 0,5 % er et flytende fargestoff som motvirker bakterier og sopp  i huden rundt stomien. Den virker uttørrende på fuktig hud. Stoffet påføres med en bomullspinne, og lufttørkes før ny hudplate settes på.

              Hydrokortisonkrem 0,1 % kan smøres på sår hud. Kremen virker antiinflammatorisk, og skal ikke benyttes mer enn i 14 dager om gangen. Kremen masseres inn i huden. Eventuell overflødig krem tørkes av etter noen minutter for optimal festing av stomiplaten.

              Forberedelser

              Når pasienten er klar for å utføre stellet selv, tilstrebes en stellsituasjon tilnærmet lik den pasienten får hjemme. Pasienten kan velge å sitte eller stå, og det anbefales å utføre stellet foran en vask med mulighet for rennende, temperert vann. Det er praktisk med ekstra plass til utstyr innen rekkevidde.

              En pose for avfall festet i bukselinningen kan fange opp eventuelt tarminnhold, mens festeplaten og posen er tatt av.

              Det kan være aktuelt å barbere området der stomiplaten skal festes, slik at den klebes best mulig til huden.

              Utfordringer i forhold til lukt er størst når stomien er nyoperert. Stellet kan da utføres på et rom med mulighet for utlufting, eller ved bruk av luftrenser.

              Gjennomføring

              Stell av stomi

              Planlagt stomistell anbefales utført når det er minst aktivitet i stomien, for eksempel på morgenen før frokost. Ved kløe/svie i huden ved stomien, kan det tyde på at avføringen ligger under platen, skift plate for å unngå sår hud.

              Finn frem usterile nonwoven kompresser, mal/skyvelær, penn, buet saks, stomibandasje og avfallspose.

              • Fest en avfallspose i bukselinningen for å unngå søl på klær og bruk den til avfallet.
              • Løsne forsiktig den gamle platen med en fuktet kompress eller klebefjerner.
              • Vask huden og stomien med lunktent vann. Vær nøye med å få vasket vekk avføringsrester. Ikke gni, det skader ikke om rester av hudplaten sitter igjen.
              • Tørk godt med usterile kompresser.
              • Klipp riktig hull i platen. Bruk eventuelt mal/skyvelær. Ved ileo-og urostomi bør malen være lik stomiens diameter. Ved kolostomi bør malen være 1-2 mm større enn stomiens diameter.
              • Legg platen slik at den blir litt varm, for eksempel ved kroppskontakt. Platen fester seg raskere når den er varmet.
              • Eventuell hårvekst barberes skånsomt og medhårs.
              • Fest ny stomibandasje. Brukes 1-delt stomibandasje tas beskyttelsesfilmen av, og platen legges på. Massér platen med to fingre inne ved stomien, før platen masseres i ytterkant.Benyttes 2-delt stomibandasje tas beskyttelsesfilmen av, platen tilpasses over stomien. Massér platen med to fingre inne ved stomien, før platen masseres i ytterkant. Deretter festes posen til platen.
              • Alt som er igjen etter stomistellet er restavfall.

              Anfefaling av skiftefrekvens:

              • Kolostomi
                • 1-delt: Skiftes fra 1 til flere ganger daglig
                • 2-delt: Platen skiftes hver 2. eller 3. dag. Posen skiftes daglig eller ved behov.
              • Ileostomi
                • 1-delt: Skiftes daglig.
                • 2-delt: Platen skiftes hver 2. dag. Posen skiftes daglig.
              • Urostomi
                • 1-delt stomibandasje: Skiftes daglig
                • 2-delt stomibandasje: Platen skiftes hver 2. dag. Posen skiftes daglig.

              Irrigasjon

              Irrigasjon er er et alternativ til hudplate og pose, og brukes hos pasienter med kolostomi. Fordelen med å irrigere er at det i mellomtiden kommer sparsomt med avføring og tarmgasser, og risikoen for lukt og lyd er mindre. Irrigasjon er noe tidkrevende prosedyre (cirka en time) som gjøres hver annen dag, og de fleste pasienter foretrekker derfor bruk av stomiposer.

              • Det trengs en vannbeholder med vannregulering, en stomikon og en irrigasjonspose.
              • Tykktarmen tømmes ved regelmessig innføring av et vannklyster.
              • Tarmen tømmes hver annen dag ved at cirka 800–900 ml kroppstemperert springvann settes via stomien og inn i tarmen.
              • Stomien bandasjeres til slutt med en minipose eller Mini Cap med luftfilter med lite/ingen plass for tarminnhold.
              • Ved Radiumhospitalet har stomisykepleier ansvar for opplæring av teknikken.

              Oppfølging

              Ved utskrivelse fra sykehuset bestilles det utstyr fra ønsket bandasjist eller apotek for cirka 4 uker. Pasienten skal følges regelmessig ved en stomiklinikk, av hjemmesykepleie eller bandasjist på hjemstedet. Den stomiopererte trenger oppfølging som kan bidra til å løse praktiske og emosjonelle utfordringer.

              Stomiutstyr kan fås hos bandasjist eller på apotek på blå resept etter § 5 for ett år av gangen. Utstyret spesifiseres på et stomibandasjekort som følger resepten. Det er vanlig å få utstyr for 3 måneders forbruk. Pasienten betaler egenandel ved henting av utstyr inntil han får frikort.

              Dagligliv

              En stomi er i seg selv ikke til hinder i jobbsammenheng eller i det daglige liv forøvrig. Ved flyreiser bør stomiutsyr tas med i håndbagasjen. Stomiutstyr kan ikke kjøpes på blå resept i utlandet. Dusj kan tas med eller uten pose. Bading kan tas med pose med filteret tildekket. Stramt tøy og linninger som kan klemme posen slik at den ikke fylles optimalt, bør unngås.

              Seksualitet og samliv

              En stomi er i seg selv ikke til hinder for et normalt samliv. Men mangel på overskudd og endret forhold til egen kropp etter operasjon, gjør at det kan ta tid før den seksuelle lysten kommer tilbake. Det vil gå raskere og enklere dersom partene har et åpent forhold der begge klarer å gi uttrykk for følelser og behov, og hvor det tas hensyn til hverandre. Dersom samlivet blir vanskelig å mestre kan det være nyttig å søke profesjonell hjelp.

              Spesielle forhold hos kvinner

              Hos stomiopererte kvinner som har fjernet tykktarm eller endetarm kan livmor bøye seg bakover i tomrommet som er oppstått. Dermed bli også skjeden bøyd, og det oppstår en lomme der det samler seg utflod. Lommen tømmes ved endring av kropsstilling. Det kan hjelpe å skylle skjeden regelmessig med vann tilsatt litt yoghurt, eller en spiseskje eddiksyre til en liter vann. Til dette kan man bruke en øreskylleballong som fås på apoteket.

              Bakoverbøyd livmor kan gi smerter under samleie, men kan ungås ved å velge stillinger der kvinnen ikke ligger på ryggen. Dersom operasjonen etter kreftbehandlingen har ført til skader på nervene, kan det gi nedsatt følsomhet og ubehag på grunn av tørr sjede. Dette kan motvirkes ved bruk av glidemiddel.

              En stomi er i seg selv ikke i til hinder ved svangerskap og fødsel. Før kvinnen får anlagt stomi bør hun snakke med legen angående prevensjon og sterilisering, og om hun planlegger å få barn. Legen kan da ta nødvendige forhåndsregler.

              Spesielle forhold hos menn

              I løpet av kreftbehandlingen eller under det kirurgiske inngrepet, kan nervebaner i underlivet skades. Dette kan medføre impotens og at sædtømming uteblir. Det finnes hjelpemidler ved impotens. Impotens kan også ha psykiske årsaker, og kan komme tilbake etter en tid. Det er viktig pasienten er informert om dette før operasjonen.

              Kost

              Det er som regel ikke behov for å gjøre spesielle endringer i matvanene. Det kan være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i det kostholdet pasienten hadde fra tidligere. Det er individuelt hva som tåles, så det er nødvendig å prøve seg frem. Det anbefales å spise 4 mellomstore måltider om dagen. Hvis man ikke orker å spise nok til hvert måltid anbefales mellommåltider. Uregelmessige måltider kan gi uregelmessige tarmtømminger og mye luftplager. Generelle råd som å tygge maten godt, spise langsomt og drikke minst 2 liter per dag anbefales. Maten bør ha lavt fettinnhold og moderate mengder med fiber. Regelmessig mosjon og med ro etter måltidene anbefales.

              Matvarer som kan gi obstipasjon/tarmslyng

              Nøtter, trevlet mat som asparges, appelsin, stangselleri, druer med stener, fiken, dadler, sjampinjong, popcorn og maisskall, fruktskall kan gi obstipasjon/tarmslyng.

              Matvarer som kan gi luftplager

              Kullsyreholdig drikke, kål, løk, erter, bønner, søtningsstoffet sorbitol, tyggegummi og sterkt krydret mat kan gi luftplager. Te, karve, fenikkel, forvelling av kålgrønnsaker før koking, og fysisk aktivitet i moderat tempo kan virke forebyggende. Apoteket har reseptfrie produkter som motviker luftansamling.

              Matvarer som kan gi tynt tarminnhold

              Tørket frukt, appelsinjuce, pærer, kirsebær, plommer, hermetisk frukt, alkohol, sorbitol og aspartam, sukker i store mengder og fet mat kan gi tynt tarminnhold. Modne bananer, blåbærsaft, kokte poteter, gulrotmos, eplemos, pasta, ris, kokt melk og peanøttsmør kan virke forebyggende. Apoteket har reseptfrie produkter som bedrer oppsugingsevnen fra tarmen, og kan tas forebyggende og regelmessig.

              Generelle råd til ileostomiopererte

              Maten kan med fordel saltes ekstra på grunn av tap av elektrolytter gjennom avføringen. Mat med høyt fiberinnhold bør tygges godt for å lette fordøyelsen og forhindre tarmkolikk. Det anbefales å ta vitamin 12 B på grunn av mangelfull oppsugingsevne i siste del av tynntarmen. Elektrolyttblandinger kan kjøpes på apoteket. Sportsdrikker kan tas som et alternativ.

              Leve med stomiLeve med stomiLeve med stomiLeve med stomi