Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Kolposkopiundersøkelse

Gjennomføring

En kvinne som får beskjed om avvikende celleprøve er ofte veldig urolig. Forestillinger om dødelig kreft er vanlige. Det er viktig at den informasjon hun får før undersøkelsen motvirker slik uro, ikke bare for pasientens velbefinnende. En urolig spent pasient er vanskelig å undersøke og et av kolposkopiundersøkelsens fremste vilkår er at pasienten er avslappet og at legen får god tilgang til portio. 

Inspiser raskt vulva for kondylom eller andre lesjoner. Sett inn spekel i vagina. Hvis kolposkopi av cervix er normal, undersøk vagina når spekel trekkes ut. Jod forenkler vaginalundersøkelse. Celleforandringer skyldes ikke alltid forandringer på portio, men kan være på grunn av VAIN.

Start kolposkopi med hvitt lys og lav forstørrelse for å få en oversikt over cervix.  Fjern forsiktig slim og blod med saltvann.  Bruk grønt lys for å identifisere atypiske blodkar før man pensler på eddik.

Er kolposkopi adekvat?

Hele transformasjonssonen (TZ) og hele kanten til alle lesjoner må være sett (ikke forsvinne inn i kanalen) for at kolposkopi skal bedømmes som adekvat.

Bruk for eksempel vattpinne for å få best mulig oversikt over TZ og lesjoner Vattpinne kan også brukes til å dytte slim inn i cervicalkanalen for bedre oversikt. Er cervix inflammert eller foreligger det betennelse? En aktiv cervicitt kan dekke over celleforandringer.

Identifisere overgangen mellom sylinder- og plateepitel og type TZ

Under påvirkning av hormoner utfolder sylinderepitelet seg ut mot ectocervix, endring til sur PH og mekanisk skade stimulerer sylinderepitelet på cervix til å omdannes til plateepitel. TZ er mellom den opprinnelige og nye overgangen mellom sylinder - og plateepitel (squamo collumnar junction (SCJ)) Før epitelet blir til modent plateepitel ser man metaplasi. Det nye plateepitelet dekker til gamle krypter som gjør at man kan se små kryptåpninger og tiltettede åpninger som kan lage ovula Nabotii. Det er oftest vanskelig å identifisere den opprinnelige SCJ, men de mest laterale kryptåpninger eller ovula Nabotii kan gi en ide om hvor den er .

SCJ, avhengig av alder og hormonstatus eller status etter behandling, kan være forskjellige steder i cervixkanalen. Man pleier å dele inn TZ i type 1, 2 og 3 avhengig av hvor denne overgangen er. I Norge bruker vi ikke TZ-typeterminologien ennå, men lokalisasjon av SCJ er viktig å beskrive for å forklare valg av behandlingsmetode, og er nyttig å bruke for å kvalitetssikre utredning og behandling.

Identifiser unormale områder

Den koloskopiske diagnosen cervix dysplasi stilles ved hjelp av fem observasjoner Swede/Strander score. (se fanen dokumentasjon.)

  • Intensitet (fargetone) av acetohvit
  • marginer og overflatekontur av acetohvite områder
  • vaskulære mønstre
  • størrelse av lesjon
  • fargeendringer etter pensling med jod

Bruk rikelig med 5% eddik. Observer med hvitt lys hele tiden mens eddiken virker. Tålmodighet er nødvendig i dette trinnet, fordi effekten av eddiksyre utvikler seg gradvis i løpet av 1 minutt. Ny eddiksyre bør påføres hvert 2.-3. minutt da eddiksyreeffekten forsvinner raskt. Jo høyere grad av dysplasi, desto raskere blir det acetohvitt, og desto tykkere blir forandringen og unormale blodkar fremtrer langsommere. Høygradige lesjoner mister den acetohvite forandringen saktere.

Det er viktig å undersøke mange med normale celleprøver for å vite hvordan en normal cervix ser ut. Metaplasi blir tynt acetohvitt og kan være vanskelig å skille fra lavgradig CIN.

Lavgradig CIN blir ofte sett på som tynne, glatte acetohvite lesjoner med godt avgrenset, men uregelmessig, geografiske, slørete eller satellitter eller skarpe kanter .

Høygradig CIN er forbundet med tykke, tette, matte, ugjennomsiktig eller grå-hvite acetohvite områder med godt avgrensede, regelmessige marginer, ofte med elevert kant. Man kan tenke på acetohvite forandringer som strøk av hvit maling. Jo høyere CIN grad jo flere lag maling. Overflatekonturen av de acetohvite områder knyttet til høygradige CIN-lesjoner har en tendens til å være uregelmessig og nodulær. Visualisering av en eller flere kantlinjer innen en acetohvit lesjon eller en acetohvit lesjon med varierende fargeintensiteten og tykke ringer rundt krypter, er forbundet med høy grad av lesjoner  .

Vaskulære mønstre som punktasjon og mosaikk er signifikant hvis disse blir sett begrenset til acetohvite områder. Vaskulære mønster, for eksempel fine punktasjoner og/eller fine mosaikker i acetohvite områder, er oftest assosiert med lav grad av CIN. Tykk acetohvit uten fine punktasjoner og mosaikk har oftere mer alvorlig grad CIN enn hvis man ser fine punktasjoner og mosaikk. Grove punktasjoner og/eller grove mosaikker med store mellomrom i acetohvite områder har en tendens til å oppstå i høygradige lesjoner. Atypiske blodkar er ofte litt ”rotete”, ”bisarre” , tykke, trestammelignende. Man bør reagere om man ser kar som ser ut som tykke komma eller korkskruer . Atrofisk cervix plateepitel har ofte tynne grenlignende kar.

Adenocarcinoma insitu er vanskelig å identifisere og er ofte ikke identifisert med kolpokopi alene. Kolposkopi funn som kan ses ved adenocarcinoma insitu:

  • Hevet lesjon med en irregulær acetovit overflate på sylinderepitel men som ikke er i forbindelse med SCJ. Det ser ut som flekkvis sammensmelte villi som kan se ut som umoden plateepitelmetaplasi.
  • Store kjertelkrypter som produserer mye mucus, i område med andre kolposkopiske unormale funn.
  • Papilære lesjoner ved siden av områder med sammensmeltet villi som mer ser ut som metaplasi.
  • Ødematøse epitheliale ekskresenser
  • Områder med blandet rødt og hvitt etter applikasjon av eddik men med sårlignende overflate
  • Blod kar er ofte snyltetrådlignende sammen med enkelte eller flere punktasjoner.

Bruk av jod

Joden, også kalt Lugols eller Schiller løsning, tas opp i modent epitel med glykogen . Det modne plateepitelet farges mahognibrunt. Det dysplastiske epitelet farges ikke og blir derfor markert gult. Joden synliggjør ofte spredte lesjoner som sitter litt lengre ut på cervix, som er lett å overse med kun eddik. Man må være oppmerksom på at ikke alt som blir gult med jod er dysplasi slik at man ikke fjerner mer vev enn nødvendig.

I vagina er det stor nytte av å bruke jod, men det er viktig at man undersøker med eddik først. Man kan raskt se gule flekker med VAIN, som er lett å overse med eddik. Ved hysterektomi på grunn av gjentatte celleforandringer etter flere koniseringer er det lurt å kolposkopere med jod slik at man er sikker på at man får frie render vaginalt. Fem prosent av befolkningen har opprinnelige SCJ helt ut i øvre del av i vagina.

Man kan ikke alene bruke jod for å identifisere celleforandringer da umodent epitel ikke blir brunt. Betennelse lager et lettere flekkgult område. Sylinderepitel farges oftest med orange øyer av jod. Jod er ikke aktuelt hos kvinner med lavt østrogennivå i vaginalt epitel, som ved amming eller etter overgangsalderen, da epitelet inneholder lite eller intet glykogen.

Hvor skal man ta biopsi?

HPV-infeksjonen begynner oftest i SCJ. Premaligne lesjoner i plateepitel oppstår i metaplastisk plateepitel og brer seg i distal retning. Premaligne lesjoner i sylinderepitel oppstår i sylinderepitel og brer seg i proksimal retning. Det er viktig å ta biopsier der man ser de mest alvorlige forandringer og lesjoner, men oftest er den høyeste grad av CIN i en lesjon nærmest SCJ. Hvis kolposkopi er normal, må man ta biopsi i SCJ for å få en representativ prøve. Det er viktig å prioritere skarpe biopsitenger for adekvat utredning med cervix dysplasi. Kolposkopi har lav sensitivitet. Tre til fire biopsier øker sensitiviteten betydelig. 

Ved ikke tilfredsstillende kolposkopiske betingelser (hele SCJ ikke synlig, og/eller øvre begrensning av lesjon ikke er synlig), ved tidligere behandling av cervix dysplasi og ved unormale kjertelepitelforandringer, må man gjøre endocervikalt cervixutskrap.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2020