oncolex logo
Utskriftsdato (18.9.2019)

Kreft i livmor

/upload/corpus uteri/corpus.gifUttrykket livmorkreft (corpus uteri) dekker kreft som oppstår i livmorlegemet.

Disse krefttypene er:

  • endometriekreft
  • karsinosarkom
  • adenosarkom
  • leiomyosarkom
  • endometriestromasarkom 
  • andre sarkomtyper

Endometriekreft utgår fra livmorslimhinnen, og er den 4. hyppigste kreftformen hos kvinner i Norge.

Blandede epitelial- og mesenkymaltumorer (karsinosarkomer) består av en epitelial- og en sarkomatøs del. I karsinosarkomer er begge komponenter maligne.

Karsinosarkomer er monoklonale og utgår fra endometriekarsinom. Sarkomdelen er en udifferensiering fra karsinomet, og ses oftest hos eldre postmenopausale kvinner. Denne typen oppfører seg biologisk som aggressive karsinomer med en høy metastasehyppighet, især til lymfeknuter.

De vanligste typer sarkomer er leiomyosarkomer og endometriestromasarkomer, men alle mykdelssarkomer kan opptre i uterus. Sarkomer har en biologi som er helt forskjellig fra karsinomer. De vesentligste forskjellene er at sarkomer nesten aldri metastaserer til lymfeknuter, men metastaserer hematogent. De har en stor tendens til implantasjon i peritoneum ved søl. Det er helt avgjørende å ta hensyn til dette ved kirurgi.

Leiomyosarkom, endometriestromasarkom og adenosarkom vil bli behandlet under krefttypen sarkom.

Forekomst

I 2017 fikk 702 kvinner livmorkreft i Norge. Sykdommen ses især hos eldre kvinner, og gjennomsnittsalderen ved diagnose er 65 år.

 

Aldersspesifikk forekomst av livmorkreft, 2013–2017.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av livmorkreft, 1958–2017.

Kilde: Kreftregisteret

Årsaker til kreft i livmor

Risikofaktorer

  • Langvarig ensidig østrogenpåvirkning øker insidensen av endometriehyperplasi og kreft (1-2). Dette ses ved langvarig ensidig østrogentilførsel, østrogenproduserende tumorer, overvekt medførende økt perifer omsetning av steroidhormoner til østrogen og ovulasjonsforstyrrelser (3).
  • Tamoxifenbehandling av brystkreft øker risikoen for endometriekreft grunnet en stimulerende effekt på endometriet (4).
  • Kvinner med nedarvet mutasjon i DNA-reparasjonsgener i familier med HNPCC (Hereditary non-polyposus colorectal cancer eller Lynch syndrom) har økt risiko for utvikling av endometriekreft (5). 
  • Bruk av p-piller av kombinasjonstypen reduserer derimot i betydelig grad risikoen for senere utvikling av endometriekreft (6).
  • Karsinosarkomer har tilsvarende risikofaktorer som endometriekreft med obesitas, nullparitet og eksogen tilførsel av østrogen (7).
  • Strålebehandling øker i lett grad risikoen for senere sarkomutvikling i det strålebehandlede området (8).

 

Histologi ved kreft i livmor

Den vanligste typen kreft utgått fra livmorslimhinnen er endometrioid adenokarsinom som også betegnes som
type 1. 

 

Uteruspreparat med tumor i corpus. Klikk for større bilde.
Lysmikroskopibilde av uterus-vegg fra preparatet til venstre viser dyp infiltrasjon av endomterioid adenokarsinom. Klikk for større bilde.

Denne tumortypen forekommer overveiende hos kvinner i perimenopausen. Den er hormonpåvirkelig og kan for eksempel ses ved langvarig endogen eller eksogen østrogenpåvirkning. I denne gruppen er det en del subtyper som ikke har prognostisk betydning. Endometrioid adenokarsinom har generelt en god prognose, men lavt differensierte tumorer (grad 3) har en noe dårligere prognose enn type 2-tumorer.

Tumorer av type 2 ses hos eldre kvinner (gjerne over 60 år) uten tegn på langvarig østrogenstimulering, og består i hovedsak av serøst papillært adenokarsinom og klarcellet adenokarsinom.

Det kreves en bred erfaring i gynekologisk patologi for å kunne angi riktig subtype. Immunhistokjemisk undersøkelse (p53, østrogenreseptor, progesteronreseptor) og DNA-ploidiundersøkelse kan hjelpe patologen å diagnostisere og prognostisere disse subtypene.

Histologiske klassifikasjon (WHO) 

  • Endometrioid adenokarsinom (75 %–80 %)  
  • Adenokarsinom med plateepiteldifferensiering
  • Adenoakantom
  • Adenoskvamøst karsinom
  • Serøst papillært karsinom (< 10 %)  
  • Mucinøst karsinom (1 %)
  • Klarcellet karsinom (4 %)  
  • Plateepitelkarsinom (< 1 %)
  • Blandet karsinom (10 %)
  • Udifferensiert

Blandet epitelial- og mesenkymaltumor

Disse tumorene omfatter karsinosarkom som inneholder maligne epiteliale samt sarkomatøse elementer. Adenosarkomer inneholder benigne epiteliale komponenter samt sarkomatøse elementer.

Karsinosarkomer klassifiseres som blandete, men oppfattes i dag som varianter av endometriekarsinom. De ses oftest hos eldre, postmenopausale kvinner og har en meget dårlig prognose.

Adenosarkomer oppfattes som ekte sarkomer og omtales under gynekologiske sarkomer.

Stadier ved kreft i livmor

I henhold til FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) skal kirurgisk stadieinndeling tilstrebes. Pasienter som ikke primæropereres stadieinndeles etter klinisk undersøkelse begrenset til følgende metoder: Inspeksjon, kolposkopi, palpasjon i narkose, biopsier, fraksjonert abrasio, konisering, cystoskopi, rektoskopi, røntgen thorax, røntgen skjelett og urografi.
Ved tvil om hvilket stadium som foreligger skal det laveste alternativet velges.
Funn med MR-, CT- og ultralydundersøkelse kan påvirke valg av terapiform, men skal ikke endre stadium.

Stadieinndeling etter FIGO  (revidert september 2009)

Tumor graderes histologisk som G1(høyt differensiert), G2 (moderat diffensiert) eller G3 (lavt eller udifferensiert).

Stadium I

Stadium I: Tumor begrenset til livmor

  • Stadium Ia: Ingen eller mindre enn halve myometrieinfiltrasjon
  • Stadium Ib: Infiltrasjon i halve eller mer enn halve myeometriet

Stadium II

Stadium II: Tumornedvekst i cervixstroma, men ikke utenfor livmor. (Endocervical kjertelinvolvering skal kun betraktes som stadium I og ikke lenger som stadium II.) 

Stadium III

Stadium III: Lokal og/eller regional spredning av tumor.

  • Stadium IIIa: Infiltrasjon i uterus serosa og/eller adnex
  • Stadium IIIb: Metastaser til skjede og/eller parametrieinfiltrasjon
  • Stadium IIIc: Metastaser til retroperitoneale lymfeknuter i bekken og/eller paraaortalt

Positiv cytologi skal rapporteres separat uten at det endrer stadium.

/upload/corpus uteri/stadier/corpus_stadium3.gif 

Stadium IV

Stadium IV: Tumor infiltrerer blære og/eller tarmslimhinner og/eller fjernmetastaser 

  • Stadium IVa: Infiltrasjon i blære eller tarmslimhinner
  • Stadium IVb: Fjernmetastaser inkludert intraabdominale metastaser og/eller lyskeknutemetastaser

 /upload/corpus uteri/stadier/corpus_stadium4.gif

 

 

Spredningsmønster for kreft i livmor

På diagnosetidspunktet er endometriekreft oftest begrenset til livmor med 80 % i stadium I.

Spredningen skjer primært ved direkte innvekst gjennom uterinveggen og ned i livmorhals og videre til parametrier eller til bukhulen. Spredning kan også forekomme til skjeden. Det kan skje spredning av tumorceller til bukhulen via egglederne. Spredning kan videre skje både lymfogent til lymfeknuter på bekkenveggen og/eller paraaortalt, og hematogent til lunger og lever.

Serøs-papillære og klarcellete tumorer har stor tendens til spredning til bukhulen på samme måte som eggstokkreft, i tillegg til stor tendens til spredning til lymfeknuter.

Karsinosarkomer har stor tendens til spredning til lymfeknuter.

Symptomer ved kreft i livmor

  • Postmenopausal blødning
  • Perimenopausal abnorm blødning
  • Premenopausal blødningsforstyrrelse hos kvinner med anamnestisk amenoré
  • Postmenopausal pyometra

Symptomer ved residiv

  • Vaginalblødning eller utflod
  • Smerter i bekkenet/nedre del av abdomen
  • Smerter i ryggen
  • Hovne ben/ødem
  • Vekttap
  • Kronisk hoste

Differensialdiagnoser ved kreft i livmor

  • Endometriehyperplasi med atypi
  • Primær eggstokkreft eller egglederkreft med spredning til endometriet
  • Primær kreft i livmorhals/endocervix med infiltrasjon i endometriet
  • To primære krefttyper i genitalia interna samtidig
  • Inflammatoriske forandringer i endometriet (diagnosen kan være vanskelig)

Prognose for kreft i livmor

 

 

5-års relativ overlevelse for pasienter med livmorkreft, i prosent etter stadium og diagnoseperiode 1978–2017.

Kilde: Kreftregisteret.

 

5-årsoverlevelse for pasienter behandlet i 1993–95

Pasienter behandlet i 1993–95 (22)

Ia 89 %
Ib 90 %
Ic 81 %
IIa 80 %
IIb 72 %
IIIa 63 %
IIIb 39 %
IIIc 51 %
IVa 20 %
IVb 17 %

I tillegg til stadium har differensieringsgrad og histologisk type stor betydning.

Seropapillære og klarcellete tumorer medfører høy risiko for residiv, selv i stadium Ia. Disse tumorene tilhører derfor alle høyrisikogruppene (9).

5-årsoverlevelse for endometrioid type stadium I relatert til differensieringsgrad

Relatert til differensieringsgrad (22

Høyt = G1 92 %
Middels = G2 90 %
Lite = G3 74 %

5-årsoverlevelse for endometrioid type stadium I relatert til invasjonsdybde i myometret

Relatert til invasjonsdybde (21)

Intramucosalt 90 %
< 50 % 82 %
> 50 % 62 %
T1 serosa 49 %

For tumorer av endometrioid type kan sammenhengen mellom differensieringsgrad og myometrieinvasjon framstilles som nedenfor.  

Risikogruppering for stadium I

Stadium

Differensieringsgrad
G1 = Høyt G2 = Middels G3 = Lite
la Lav Lav Middels
lb Lav Lav Middels
lc Middels Middels Høy

Pakkeforløp for livmorkreft

Utføres av gynekolog/gynekologisk avdeling. Fastlege eller andre som har mistanke om livmorkreft henviser til gynekolog/gynekologisk avdeling for vurdering av om det foreligger begrunnet mistanke om livmorkreft.

Gynekologisk avdeling/gynekolog gjør følgende undersøkelser:

  • Gynekologisk undersøkelse
  • Inspeksjon av vagina og livmorhals
  • Måling av livmorslimhinnetykkelse ved ultralyd
  • Vevsprøve fra livmorslimhinne og eventuelt mistenkelige områder på livmorhals og vagina
  • Samlet klinisk bedømmelse av gynekolog

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Påvist forstadier til livmorkreft eller livmorkreft i vevsprøve gir begrunnet mistanke og pasienten henvises til Pakkeforløp for livmorkreft.

Henvisning

Ved begrunnet mistanke henvises pasienten til Pakkeforløp for livmorkreft. Av henvisningen skal det fremgå tydelig hva som utløser begrunnet mistanke om kreft.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til kreft i livmor

  1. Weiderpass E, Baron JA, Adami HO, Magnusson C, Lindgren A, Bergstrom R et al. Low-potency oestrogen and risk of endometrial cancer: a case-control study. Lancet 1999; 353: 1824-8.
  2. Pike MC, Peters RK, Cozen W, Probst-Hensch NM , Felix JC, Wan PC et al. Estrogen-progestin replacement therapy and endometrial cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1110-6.
  3. Weiderpass E , Adami HO , Baron JA , Magnusson C , Bergstrom R , Lindgren A , Correia N , Persson I . Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999 Jul 7;91(13):1131-7
  4. Bergman L , Beelen ML , Gallee MP , Hollema H , Benraadt J , van Leeuwen FE. Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for breast cancer. Comprehensive Cancer Centres' ALERT Group. Assessment of Liver and Endometrial cancer Risk following Tamoxifen. Lancet. 2000 Sep 9;356(9233):881-7 
  5. Hendriks YM, Wagner A, Morreau H, Menko F, Stormorken A, Quehenberger F, Sandkuijl L, Moller P, Genuardi M, Van Houwelingen H, Tops C, Van Puijenbroek M, Verkuijlen P, Kenter G, Van Mil A, Meijers-Heijboer H, Tan GB, Breuning MH, Fodde R, Wijnen JT, Brocker-Vriends AH, Vasen H. Cancer risk in hereditary nonpolyposis colorectal cancer due to MSH6 mutations: impact on counseling and surveillance. Gastroenterology. 2004 Jul;127(1):17-25
  6. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control. 1999 Aug;10(4):277-84.
  7. Zelmanowicz A, Hildesheim A, Sherman ME, Sturgeon SR, Kurman RJ, Barrett RJ, Berman ML, Mortel R, Twiggs LB, Wilbanks GD, Brinton LA. Evidence for a common etiology for endometrial carcinomas and malignant mixed mullerian tumors. Gynecol Oncol. 1998 Jun;69(3):253-7
  8. Mark RJ, Poen J, Tran LM, Fu YS, Heaps J, Parker RG. Postirradiation sarcoma of the gynecologic tract. A report of 13 cases and a discussion of the risk of radiation-induced gynecologic malignancies. Am J Clin Oncol. 1996 Feb;19(1):59-64. 
  9. Abeler VM, Vergote IB, Kjørstad KE et al.: Clear cell carcinoma of the endometrium. Prognosis and metastatic pattern. Cancer 1996, 78:1740-1747
  10. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brolmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 2000 Oct 15;89(8):1765-72.
  11. Kinkel K, Kaji Y, Yu KK, Segal MR, Lu Y, Powell CB, Hricak H. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology. 1999 Sep;212(3):711-8.
  12. Frei KA, Kinkel K. Staging endometrial cancer: role of magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging. 2001 Jun;13(6):850-5
  13. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60: 2035-41. 
  14. Creutzberg CL, van Putten WL, Warlam-Rodenhuis CC, van den Bergh AC, de Winter KA, Koper PC, Lybeert ML, Slot A, Lutgens LC, Stenfert Kroese MC, Beerman H, van Lent M; postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. Outcome of high-risk stage IC, grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the Postoperative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J Clin Oncol. 2004 Apr 1;22(7):1234-41
  15. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA, Lutgens LC, van den Bergh AC, van der Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M; PORTEC Study Group. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial. Gynecol Oncol. 2003 May;89(2):201-9
  16. Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, De Winter KA, Lutgens LC, van den Bergh AC, van de Steen-Banasik E, Beerman H, van Lent M. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet. 2000 Apr 22;355(9213):1404-11
  17. Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol. 1980 Oct;56(4):419-27.
  18. Kristensen G, Trope C. Endometrial Cancer: The Management of High-risk Disease. Curr Oncol Rep. 2004 Nov;6(6):471-5
  19. Randall ME, Filiaci VL, Muss H, Spirtos NM, Mannel RS, Fowler J, Thigpen JT, Benda JA; Gynecologic Oncology Group Study. Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2006 Jan 1;24(1):36-44
  20. Fleming GF, Brunetto VL, Cella D, Look KY, Reid GC, Munkarah AR, Kline R, Burger RA, Goodman A, Burks RT. Phase III trial of doxorubicin plus cisplatin with or without paclitaxel plus filgrastim in advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2004 Jun 1;22(11):2159-66
  21. Abeler VM, Kjorstad KE. Endometrial adenocarcinoma in Norway. A study of a total population. Cancer. 1991 Jun 15;67(12):3093-103.
  22. Annual report on the results of treatment in gynaecological cancer. J Epid Biostat 2001; 6: 45-86.
  23. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway
  24. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft (2016). Helsedirektoratet

Diagnostikk av kreft i livmor

Ved symptomer undersøkes pasienten med vaginal ultralyd og det tas prøve til histologisk vurdering.

Ved konstatert livmorkreft bør det innhentes opplysninger om histologisk type, differensieringsgrad og eventuell affeksjon av livmorhals. Det må også kartlegges om det er spredning utenfor livmor. Et pipellemateriale er ofte for sparsomt til å fastlegge histologisk type og differensieringsgrad. Såfremt disse opplysninger ikke foreligger må det foretas fraksjonert abrasio.

MR kan gi et godt inntrykk av hvor dypt tumor infiltrerer i uterinveggen og av eventuell nedvekst i livmorhals, samt kartlegge lymfeknuter i bekkenet og para-aortalt (11-12). Preoperativ vurdering av tumoraffeksjon av livmorhals kan best påvises med MR. Fraksjonert abrasio gir sjelden noe pålitelig inntrykk av dette.

Aktuelle undersøkelser

  • Gynekologisk undersøkelse i narkose med fraksjonert abrasio til vurdering av histologisk type og differensieringsgrad. Dette gjøres under forutsetning av at disse opplysninger ikke foreligger fra lokalsykehuset.
  • MR av abdomen og bekken til vurdering av tumors utbredelse, samt eventuelle metastaser
  • Røntgen toraks

Formålet med MR-undersøkelse ved endometriekreft er å vurdere tumors størrelse, invasjonsdybde i myometriet, invasjon ned i livmorhals, samt spredning utenfor livmor, primært til pelvine og paraaortale lymfeknuter.

Utredningen skal identifisere de pasientene som primært bør tilbys mer omfattende kirurgi enn enkel hysterektomi. Det må konkluderes i forhold til behandlingsopplegg, samt eventuelt nødvendigheten av å henvises til gynekologisk onkologisk avdeling. Pasienter som kun trenger hysterektomi med BSO kan få inngrepet utført ved sitt lokale sykehus, mens pasienter som krever mer omfattende kirurgi henvises til gynekologiske kreftsentre for behandling.

Endometrietumor i fundus uteri og lite myom.
Tumor viser mindre kontrastoppladning enn omkringliggende normalt myometrium.
Dels cystisk og dels solid residivtumor fra livmorkreft.
Tilsvarende residivtumor baktil i bekkenet med nær relasjon til endetarm.
Oppfyllning i lungearterie fra høyre underlapp som gir kontrastdefekt i karet. Funnet er forenlig med lungeemboli som komplikasjon til livmorkreft.
Stor, mucinøs tumor som spiler ut uterincaviteten, fyller ut vaginallumen og buker ut av introitus vaginae.

Residiv

Cirka 70 % av residivene kommer innen 3 år etter primærbehandling.

Aktuelle undersøkelser

  • Røntgen toraks
  • CT abdomen/bekken
  • Eventuelt skjelettscintigrafi
  • Eventuelt PET-CT

Vanligste lokalisasjon ved residiv er:

  • bekken
  • øvre abdomen
  • lunge
  • lever
  • skjelett
  • hjerne (sjelden)

PROSEDYRER

DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri

Generelt

DNA-ploidiundersøkelse defineres her til arbeidsgangen fra utvelgelse av tumorområde fra en parafininnstøpt tumorblokk, snitting, preparering, Feulgen-farging, måling, redigering til DNA ploidiklassifisering.

DNA-ploiditet er en cytogenetisk benevnelse som angir antall kromosomsett (n) eller avviket fra det normale antall kromosomer i en celle eller art. I cytometri brukes uttrykket enten for å beskrive DNA-innholdet i en celle (c) eller den totale DNA-fordelingen i en cellepopulasjon.

Bildecytometri baseres på Feulgen-teknikken, som er en mye brukt fargeprosedyre innen biologi. Man utnytter Schiff- eller Schiff-lignende reagensers binding til aldehydgrupper frigjort fra DNA-molekyler etter hydrolyse med saltsyre. Dette gjør det mulig å farge DNA in situ. Fargeintensiteten er proporsjonal med DNA-konsentrasjonen, og mengden av DNA i kjernen utrykkes som lys absorbert av Feulgen-fargen i hele kjernen.

Feulgen-reaksjonen benyttes for å kvantifisere DNA-mengde i tumorkjerner. Et digitalt kamera tar bilder av kjernene i prøven. Ved hjelp av programvare segmenteres enkeltkjerner, og bildene kan deles opp i bildeelementer (picture elements – pixels) . Gråtoneverdien til hver pixel representerer intensiteten av DNA-spesifikk farging (0=svart, 1023=hvitt). Den relative mengden DNA i hver kjerne (DNA-ploidi) fremkommer ved å summere den optiske tettheten til alle pixlene i kjernen. Optisk tetthet og integrert optisk tetthet (engelsk: Integrated Optical Density – IOD) er definert slik:

 

Under en DNA ploidimåling blir IOD-verdiene til alle kjernene i prøven registrert og kan framstilles grafisk i et histogram (x-akse: IOD-verdi, y-akse: antall kjerner).

Rutinemessige, kliniske DNA-ploidiundersøkelser gjøres i dag hovedsakelig på materiale fra flere typer gynekologisk kreft, samt på graviditetsprodukter hvor man mistenker partiell eller komplett mola.

Mål

Målet med undersøkelsen er å kunne prognostisere pasienten basert på DNA innhold i den enkelte pasient sin kreftsvulst, samt bidra til diagnostisering av partiell versus komplett mola. Analysesvaret kan deretter benyttes til å gi den enkelte pasient målrettet behandling.

Utstyr

Bruk beskyttelseshansker ved snitting, preparering og farging. Preparering fram til skylling, samt Feulgen-farging foregår i avtrekksskap.

Standardutstyr til snitting og farging av snitt

Preparering

  • Spissbunnede sentrifugerør med kork, 10 ml, 2 pr. prøve
  • Glasspipetter for xylol, for andre løsninger kan plastpipetter benyttes
  • Prøveglass m/lokk, 10 ml, 1 per prøve  
  • Sentrifuge
  • Cytospin-sentrifuge med utstyr   
  • 60 µm nylonfilter
  • Polysin-glass
  • Magneter (VWR, 3 x 8 mm)

Magnetrører (Assistent, 2070/100)

Måling og redigering

Målinger foregår på eget rom med dempet belysning og minimale rystelser.

  • Programvare for bildecytometri/DNA-ploidi (PWS Grabber, Room4, Ltd)
  • Monokromatisk digitalt kamera AxioCam med et båndpass-filter (Zeiss)
  • Mikroskop, AxioImager A1/A2, 40x objektiv u/immersjon (Zeiss)
  • Fokuseringsenhet (Physik Instrumente)
  • Motorisert objektbord (Prior Scientific)
  • PC med skjerm

Kjemikalier

  • Aluminiumkaliumsulfat (kalialun, KO8S2Al, 12H2O )
  • Schiff`s fuchsin-sulfite reagent (Sigma-Aldrich)
  • Iseddik (etansyre)
  • Eosin
  • Etanol (absolutt og 96 %)
  • Eukitt
  • Hematoxylin
  • Kaliumdisulfit (K2S2O5)
  • Medisinsk kull
  • Natriumdisulfitt (Na2S2O5)
  • Natriumjodat (NaJO3)
  • PBS (fosfatbuffer)
  • Protease (type VIII, bacterial, Sigma P5380)
  • Saltsyre p.a. (HCl)
  • Xylol 

Løsninger

Standardløsninger

Standardløsninger blandes i god tid og brukes i ulike prosedyrer.

Eosin

  • 1,25 g eosin løses i 1000 ml 80 % etanol
  • Tilsett 2,5 ml iseddik
  • Løsningen røres

5 molar saltsyre

  • 292 ml destillert vann
  • 208 ml konsentrert saltsyre (37 %)

Hematoxylin (Mayers)

  • 100 kalialun løses i 2000 ml destillert vann
  • Tilsett 4 g hematoxylin
  • Tilsett 0,4 g natriumjodat for modning
  • Løsningen står til neste dag på magnetrører
  • Filtrer 200 ml og tilsett 4 dråper iseddik
  • Hell løsningen over i fargeskål
  • Filtrer løsningen hver gang før bruk
  • Tilsett mer iseddik ved påfyll av mer løsning

Ferske løsninger

Ferske løsninger skal være ferske og blandes ut underveis.

Protease-løsning (0,05 %)

  • 10 mg protease løses i 20 ml PBS

Sulfittløsning

  • 1 gram natriumdisulfitt i 190 ml destillert vann
  • Tilsett 10 ml 1 molar saltsyre
  • Dette er nok til ett rifleglass.

Gjennomføring

Bildecytometri, prøvetaking og registrering

Vevsprøver til DNA ploidiundersøkelse blir innkalt fra eksternt eller eget sykehus. Prøvene rekvireres av lege. En patolog undersøker hematoxilin og eosin fargede snitt fra de aktuelle operasjonspreparatene og velger ut en eller flere blokker som er aktuelle for analyse. Tumorområdene markeres på snittene . Blokkene og tilhørende snitt hentes.

Snitte-protokoll

  • Fra hver utvalgt blokk tas 1–3 snitt av 50 µm tykkelse. Antall snitt som tas avhenger av størrelsen på tumorområdet.
  • Avslutningsvis tas et tynnsnitt som merkes HE2 og farges med hematoxilin og eosin. Alle objektglass skal påføres minst to forskjellige identifikasjoner.

HE2-snittet leveres til lege for kontroll av tumorvev .

Monolayerpreparering av 50 mikrometer tykke parafinsnitt

Preparering skal gjøres i avtrekk. Xylol-rester skal kastes i egen beholder. Observer prøven nøye, vær forsiktig ved fjerning av all væske, for å unngå å miste prøvemateriale. Unngå krysskontaminasjon ved å benytte en pipette for hver prøve.

  • Fjern parafin ved å tilsette 4 ml xylol i prøveglasset. La stå i 15 minutter. Fjern xylolen og gjenta.
  • Fjern xylolen ved å tilsette 4 ml absolutt etanol. La stå i 5 minutter. Fjern etanolen.
  • Rehydrering skjer ved å tilsette 4 ml 96 % etanol til hver prøve. La stå 5 minutter. Tilsett så med 2 minutters intervaller  2 ml destillert vann (konsentrasjon av etanol blir etter hver tilsats  74% og 50%). Hell hver prøve over i spissbunnende sentrifugerør. Sentrifuger i 10 minutter ved 1500 rpm (127G).
  • Skylling: Fjern etanolen og tilsett 4 ml PBS. Sentrifuger i 5 minutter ved 1500 rpm (127G) og fjern supernatant. Gjenta dette.
  • Under enzymbehandling skjer frigjøringen av enkeltceller Tilsett 1 ml enzymløsning og en magnet til hver prøve. Prøvene plasseres i stativ på magnetrører. Prøvene ristes i romtemperatur i 60-70 minutter, avhengig av vevstype. 
  • For å stoppe enzymaktiviteten: Sett prøvene på is og tilsett 4-8 ml nedkjølt PBS. Filtrer suspensjonen gjennom 60 µm nylonfilter over i et nytt rør. Sentrifuger ved 2200 rpm (800 G) i 20 minutter. Fjern supernatant, og tilsett 1-2 ml PBS (vurderes i forhold til pellett). 
  • Spinn: Pipetter riktig mengde kjernesuspensjon i prøvekamrene. Dette er basert på erfaring. Første prøvespinn vurderes ufarget i mikroskop. Ved 40x objektiv bør det være minst 30-40 kjerner i synsfeltet. Sentrifuger ved 600 rpm (40 G) i 5 minutter. Nedbremsing skal skje langsomt. Lag minimum 2 spinn for hver prøve. Ferdige monolayere postfikseres i 4 % bufret formalin minimum over natten, men kan stå over helgen.
  • Farg spinnene ved Feulgen-farging.

Feulgen-farging av monolayer

  • Prøvene etterfikseres i 4% formalin over natt, før de skylles forsiktig i vann.
  • Prøvene hydrolyseres i 5 molar saltsyre i 60 minutter. NB! Tiden kan variere med prøvemateriale, og det lages hydrolysekurve for forskjellige vevstyper for å fastslå riktig hydrolysetid. Tøm ut saltsyren i egen beholder. Fyll og tøm rifleglass med prøver med destillert vann x 3.
  • Farging: La objektglassene stå mørkt i Schiffs reagens i 120 minutter. Reagenset tømmes i utslagsvask. Fyll og tøm rifleglasset med destillert vann x 3.
  • Sulfittskyll: Skyll 3 x 10 minutter i sulfittløsning. Skyll til slutt 5 minutter i rennende vann.
  • Dehydrering: Flytt glassene over i metallstativ og skyll i destillert vann, 70 % etanol, 96 % etanol, 2 x absolutt etanol. Skyll i xylol x 2.

Dekkglass monteres med eukitt fra xylol.

Automatisk måling av monolayer

  • Finn det beste (kjernetett, men uten mange overlappende kjerner) preparatet, legg det i posisjon på mikroskopet og fokuser prøven.
  • Start måleprogrammet PWS Grabber vs 1.4.12, skriv inn brukernavn og angi hvor mange prøver som skal måles. Legg inn prøvenavn og lagringsted, og trykk deretter OK. Fokus, bakgrunnsbilde og lysintensitet sjekkes først for prøve nummer 1, deretter fokuseres prøve 2-4 ved hjelp av en ”slide-bar” i programmet. Når bakgrunnsbilder og fokus er justert, trykker man start og det angitte antall objekter blir målt. Når prøven er ferdig målt trykker man exit, og overfører måledata til ønsket sted.

Redigering av automatisk måling

  • Åpne PWS Classifier, og ved å trykke ”open” åpnes den aktuelle prøven for redigering.
  • Det anbefales at galleriene sorteres etter areal før vurdering og redigering, samt at ”Original image” velges under ”Image selection”.

Mål for redigeringen:

  • Galleri 1: Tumorkjerner (hovedgalleri)
  • Galleri 2: Lymfocytter (delvis referansegalleri)
  • Galleri 3: større immunkjerner (referansegalleri)
  • Galleri 4: fibroblaster (delvis referansegalleri)
  • Galleri 5: Kjerner med uklar egenskap
  • Galleri 6: Ekskluderte kjerner

Følgende kjerner ekskluderes:

  • Kuttede kjerner (mikrotom)
  • Kjerner, av andre årsaker, uten intakt membran
  • Overlappende kjerner
  • Nekrotiske og apoptotiske kjerner
  • Kjerner med fremmedlegemer over seg
  • Kraftig over- eller under-segmenterte kjerner

Prøven redigeres ved å flytte uønskede objekter fra Galleri 1-4 til Galleri 6. Kjerner som er feilplassert flyttes til ønsket galleri. Når prøven er ferdig redigert trykker man ”save” for å lagre redigeringen.

Klassifisering av DNA-histogram

Klassifisering av DNA-histogram gjøres på grunnlag av ferdig redigerte gallerier i PWS Classifier. Man går gjennom de ulike galleriene for å verifisere redigeringen av prøven. Histogrammet åpnes ved å trykke på histogram-knappen. Vurder sammensetting/plassering av de ulike kjernetypene og angi 2c-toppen (diploid G1-topp). Avmerk hver potensielle G1-topp og be om data for den angitte populasjonen (merkelapp på histogram).

Merkelapp:

  • Gjennomsnittlig IOD-verdi (Integrated Optical Density).
  • CV (variasjons-koeffisient)
  • DI (DNA-Indeks) 
  • Toppens prosentandel av totalt antall tumorceller
  • 5c ER (Exceeding Rate)
  • 9c ER

Histogrammet klassifiseres så i en av fire mulige kategorier:

  • Diploid: Det er en normal mengde (23 kromosompar = duplikat sett) DNA i cellekjernene. Dette er normalsituasjonen under hvilefasen i cellesyklusen.
  • Tetraploid: DNA-innholdet i cellekjernene er doblet. Normal situasjon i f.eks. levercellekjerner og i G2-fasen før mitosen.
  • Polyploid: Det skjer en videre dobling av DNA-innhold i cellekjernen uten en celledeling (åtte kopier av hvert kromosom). Generelt brukes polyploid som benevnelse på kjerner der det finnes flere kopier av celle-DNA.
  • Aneuploid: DNA-innholdet i cellekjernene har ikke blitt likt fordelt under celledelingen. Kromosomer kan mangle delvis eller i sin helhet, eller det kan ha blitt lagt til hele eller deler av kromosomer.

På grunn av stadige forbedringer av teknisk kvalitet, er klassifiseringskriterier stadig i drift og internasjonale konsensus-kongresser avholdes med jevne mellomrom (1). Følgende er å betrakte som gjeldende kriterier for DNA-ploidi klassifikasjon:

  • DIPLOID
    • Kun en G0/G1-topp
    • G2-topp er under 10 % eller mindre enn SFF (S-fasefraksjon)
    • 5c ER er mindre enn 1 %
  • TETRAPLOID
    • Topp ved 4c, 8c og DI 1,9-2,1 (dersom DI er 1,8-1,9 eller 2,1-2,2 benyttes regel om ± 2xCV).
    • 4c er over 10 % (og større enn SFF) eller påviselig SFF/G2 for 4c-toppen er over 1 %.
  • POLYPLOID
    • Topp ved 8c, 16c og DI 3,8-4,2 (dersom 4c har høy CV er DI-grense 3,6-4,4).
    • 8c er over 10 % eller påviselig SFF/G2 for en 8c-topp er over 1 %.
  • ANEUPLOID
    • Non-euploid G1-topp (euploid: 2c, 4c, 8c, osv.)
    • 5c/9c ER er større enn 1 % og ikke representerer euploide populasjoner

Referanse
Haroske G, Baak JP, Danielsen H, Giroud F, Gschwendtner A, Oberholzer M, Reith A, Spieler P, Bocking A. Fourth updated ESACP consensus report on diagnostic DNA image cytometry. Anal Cell Pathol. 2001 23(2):89-95.

DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri
DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri
DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri
DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri
DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri

Histologisk prøve med pipelle eller tilsvarende instrument

Generelt

Det er alltid mistanke om kreft ved postmenopausale blødninger selv om benigne årsaker er hyppigst. Ved postmenopausale blødninger foretas ultralydscanning samt en uthenting av prøve til histologisk undersøkelse. Vevsprøven kan enten tas med en pipelle eller tilsvarende instrument, eller ved en fraksjonert abrasio. Pipelleundersøkelsen kan tas poliklinisk uten anestesi. Fraksjonert abrasio krever anestesi.

En meta-analyse (10) har vist 97–99 % sensiitivitet og 98–100 % spesifisitet  av pipelle eller vabra metoder i diagnostisering av endometriekreft. Mengden av materiale oppnådd med pipelleteknikken er ofte for sparsom til bestemmelse av histologisk type og gradering. I slike tilfelle velger man ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet å gjøre en fraksjonert abrasio i generell anestesi.

Indikasjon

  • Postmenopausal blødning

Mål

  • Få representativt materiale fra endometriet til histologisk diagnostikk

Utstyr

  • Pipelle
  • Bredspektret antiseptikum (klorhexidin) 0,5 mg/ml
  • Prøveglass med formalin

Forberedelser

  • Informer pasienten om prøvetakingen.
  • Prøvetakingen kan gi et visst ubehag, men lite smerter.
  • Prøvetakingen tas poliklinisk uten narkose.
  • Pasienten ligger i gynekologisk leie under prøvetakingen.

Gjennomføring

  • Skjede og livmorhals vaskes med bredspektret antiseptikum (klorhexidin) 0,5 mg/ml).
  • Gynekologen fører pipellen gjennom cervikalkanalen, opp i uterinkaviteten til den når taket i uterinhulen.
  • Det dannes et vakum ved å trekke stempelet helt tilbake og holde stempelet fast i denne posisjonen.
  • Skrap materiale av livmorveggene hele veien rundt ved å føre pipellen frem og tilbake under rotasjon.
  • Trekk pipellen ut.
  • Tøm pipellen for oppsamlet materiale og legg det i et prøveglass med formalin.

Oppfølging

Oppfølgingssamtale med gynekolog når prøvesvaret foreligger.

Prøvetaking til histologisk prøve med pipellePrøvetaking til histologisk prøve med pipellePrøvetaking til histologisk prøve med pipelle

Histologisk prøve ved fraksjonert abrasio

Generelt

Det er alltid mistanke om kreft ved postmenopausale blødninger selv om benigne årsaker er hyppigst. Ved postmenopausale blødninger foretas ultralydscanning samt en uthenting av prøve til histologisk undersøkelse.  Prøven kan enten tas med en pipelle eller ved fraksjonert abrasio. Pipelleundersøkelsen kan tas poliklinisk uten anestesi. Fraksjonert abrasio krever anestesi. 

Sammenlignende studier har vist en høy sensitivitet av pipellemetoden for diagnostikk av livmorkreft. Endometriebiopsi gir nøyaktig diagnose i de fleste tilfeller. Imidlertid, hvis endometriebiopsien er negativ og årsak til blødning ikke er funnet, er fraksjonert abrasio nødvendig. Mengden av materiale oppnådd med pipelleteknikken er imidlertid ofte for sparsom til bestemmelse av histologisk type og gradering. Dersom pipelleprøven er utilstrekkelig må det noen ganger gjøres en etterfølgende fraksjonert abrasio i generell anestesi.

Indikasjon

  • Postmenopausal blødning

Mål 

  • Få representativt materiale fra endometriet til histologisk diagnostikk

 

Utstyr

  • Abrasiobrikke:
    • 3 specula, 1 S, 2 L
    • 1 biopsitang
    • 2 kuletenger
    • 1 korntang
    • 2 uterinsonder, 1 bøyle, 1 stiv
    • 3 kuretter
    • 9 Hegarstifter, fra 2-10 mm
  • Bredspektret antiseptikum (klorhexidin) 0,5 mg/ml
  • Prøveglass med formalin

Forberedelser

  • Informer pasienten om prøvetakingen.
  • Prøvetakingen gjøres i narkose.
  • Pasienten ligger i gynekologisk leie under prøvetakingen.

Gjennomføring

  • Skjede og livmorhals vaskes med bredspektret antiseptikum (klorhexidin).
  • Dilater cervikalkanalen til ”Hegarstift” nummer 9.
  • Skrap først fra cervikalkanalen med en curette.
  • Materialet legges på eget glass.
  • Skrap så fra uterinkaviteten med en curette. Skrap grundig hele veien rundt samt fra fundus.
  • Materialet legges på eget glass.

Hysteroskopi kan utføres i forbindelse med fraksjonert abrasio.

Observasjoner

  • Det kan være risiko for perforasjon av uterinveggen under inngrepet. Hvis det skjer bør pasienten observeres på sykehus til neste dag på grunn av risiko for blødning eller tarmperforasjon.
  • Infeksjoner kan forekomme.
  • Det kan være småblødninger et par uker etter prøvetakingen.
Histologisk prøve ved fraksjonert abrasioHistologisk prøve ved fraksjonert abrasio

Behandling av kreft i livmor

Valg av behandlingsmetode avhenger av sykdommens utbredelse (stadium). Ulike behandlingsmetoder benyttes. 

 

 

Kirurgi ved kreft i livmor

Stadium I

Primær behandlingsform er kirurgi. Ved operasjonens start gjøres nøye inspeksjon av abdomen, og det tas bukskyllevæske til cytologisk undersøkelse.

  • Ved tumor begrenset til livmor gjøres total abdominal hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi. Ved nedvekst til livmorhals (st. II) gjøres radikal hysterektomi. Alternativ behandling av stadium II kan være vanlig hysterektomi etterfulgt av stråling.
  • Ved serøspapillære og klarcellete tumorer gjøres alltid omentektomi og glandelekstirpasjon.
  • Lymfeknutetoalett utføres i mange tilfeller ved livmorkreft, avhengig av histologi, tumorgrad, preoperative faktorer, resultat av frysesnitt og komorbiditet.

Etterbehandling 

  • Endometrioid tumor i stadium Ia grad 1–2 benevnes lavrisikogruppe. Hyppigheten av residiv er 5–7 % (21). Residiver er hyppigst lokalisert til skjede eller bekken, og kan behandles med stråleterapi med godt resultat (15). Ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet anbefales det ikke å gi adjuvant behandling til denne pasientgruppe.
  • Endometrioid tumor i stadium Ib grad 1–2 samt stadium Ia grad 3 grad benevnes mellomrisikogruppe. Hyppigheten av residiv er cirka 10 %. Residiver er hyppigst lokalisert til skjede eller bekken og kan behandles med stråleterapi med godt resultat (15). Det er ikke funnet noen effekt på overlevelsen ved adjuvant strålebehandling av disse to gruppene av pasienter (16). Ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet anbefales det ikke å gi adjuvant behandling til disse.
  • Endometrioid tumor stadium Ib grad 3 benevnes høyrisikogruppe og har en risiko for residiv på cirka 25 %. Residiver er dels lokalisert til bekkenet og dels utenfor bekkenet. Adjuvant bestråling mot bekkenet reduserer hyppigheten av lokale residiver, men øker ikke overlevelsen. En fersk Cochran-studie viser marginal forbedret overlevelse ved adjuvant kjemoterapi.
  • Serøst papillære samt klarcellete tumorer medfører en høy risiko for residiv i så vel stadium Ia som Ib. Adjuvant behandling med progestagener har ikke dokumentert effekt. 

Postoperativ kjemoterapi med 6 kurer Karboplatin og Paklitaxel gis til:

  • pasienter med tumor grad 3 og innvekst i myometriet på 50% eller mer.
  • alle pasienter med type 2-tumorer.
  • alle pasienter med karsinosarkom. 

Glandelstaging

Risikoen for lymfeknutemetastaser er cirka 5 % i lavrisikogruppen, cirka 10 % i mellomrisikogruppen og 25 % eller høyere i høyrisikogruppen (13).

Glandelstaging ved kreft i livmor er omstridt og har i to randomiserte studier ikke vist seg å øke overlevelsen.

Ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet utføres bekken- og paraaortal glandelstaging på alle pasienter i høyrisikogruppen og pasienter i stadium 1b, grad 2 eller 3, samt pasienter med karsinosarkom.

Stadium II

Ved makroskopisk synlig tumorvev på livmorhals må muligheten for livmorhalskreft overveies. MR vil vanligvis være en god hjelp i differensialdiagnostikken. Ved preoperativt erkjent stadium II foretrekker Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet å foreta radikal hysterektomi med bilateral salpingo-oophorektomi og bekken- og paraaortal glandelstaging.

Etterbehandling

Ved stadium II der det er gjort enkel hysterektomi anbefales ekstern strålebehandling mot bekkenfelt.

Alle pasienter i stadium II tilbys postoperativ kjemoterapi med 6 kurer Karboplatin og Paklitaxel.

Stadium III–IV

Dette er en heterogen gruppe av tumorer, der den primære utredningen har påvist spredning utenfor livmor i noen tilfeller, mens andre først får dette påvist ved den histologiske undersøkelsen etter operasjon for formodet stadium I.

Ved spredning til bekkenet ble det tidligere anbefalt å starte med stråleterapi, forut for kirurgi. Nyere studier (19) viser imidlertid at kjemoterapi er mer effektiv ved avansert endometriecancer enn stråleterapi. Man anbefaler derfor i dag å fjerne tumorvev i størst mulig grad ved kirurgi, og deretter gi kjemoterapi. Et alternativ er å gi neoadjuvant kjemoterapi, etterfulgt av kirurgi.

Vurderes tumor å kunne fjernes fullstendig ved kirurgi velger Radiumhospitalet å operere først, ellers velges vanligvis neoadjuvant kjemoterapi.

Etterbehandling 

  • Stadium IIIa: Kjemoterapi gis etter kirurgi.
  • Stadium IIIb med innvekst i parametriet: Det gis vanligvis neoadjuvant kjemoterapi etterfulgt av kirurgi. Supplerende stråleterapi vurderes i hvert enkelt tilfelle.
  • Stadium IIIb med metastaser til vagina: Individuell behandling. Kirurgi med total reseksjon utføres hvis mulig, etterfulgt av kjemoterapi. Stråleterapi kan vurderes hvis tumor ikke er mulig å fjerne kirurgisk.
  • Stadium IIIc: Vurderes lymfeknutene å kunne ekstirperes kirurgisk innledes behandlingen med operasjon etterfulgt av kjemoterapi.
  • Stadium IV: Ved innvekst i blære eller endetarm samt ved påviste fjernmetastaser (lever, lunger eller skjelett) vurderes behandlingen individuelt. Ofte begynnes det med kjemoterapi, dersom pasientens allmenntilstand tillater det. Videre behandling i form av kirurgi eller stråleterapi avhenger av tumors respons på kjemoterapi og på sykdomsbildet. Ved hormonreseptorpositive tumorer kan hormonbehandling også være aktuelt.

PROSEDYRER

Hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi ved endometriekreft

Generelt

Ved konstatert endometriekreft består vanlig kirurgisk prosedyre av fjerning av livmor (hysterektomi) og begge eggstokker (Bilateral salpingo-ooforektomi – BSO), samt sjekk for spredning til øvrige deler av buken og lymfeknuter.

På grunn av spredningsfare til peritoneum og lymfeknuter ved serøs papillær og klarcellet kreft fjernes også omentet (omentektomi) og lymfeknuter.

Ved lite differensierte tumorer, serøs papillære og klarcellete karsinomer og karsinosarkomer er det stor risiko for metastaser til lymfeknuter. Det gjøres derfor alltid lymknutestaging i bekkenet og para-aortalt ved disse tumortyper.

Ved høyt og middels høyt differensierte tumorer av endometrioid type vil beslutning om lymfeknutestaging avhenge av tumors størrelse, herunder dybden på invasjon i myometriet vurdert på MR. Det konstateres metastaser til adnexa eller samtidige primære svulster i adnexa hos cirka 20 % av pasientene, derfor anbefales det å fjerne disse ved operasjonen.

Inngrepet skjer fortrinnsvis ved endoskopisk teknikk (kikkhullsoperasjon), der det ligger til rette for dette.

Indikasjon

  • Mistanke om, eller konstatert endometriekreft

Mål

  • Kurativ behandling og stadiebestemmelse

Utstyr

Gynekologisk laparotomibrikke

Forberedelser

  • Klyx
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

  • Pasienten leires i ryggleie.
  • Ved endometriekreft anvendes midtlinjesnitt.
  • Legg snittet fra symfysens overkant til umbilicus og forleng oppover ved behov. Gjør snittet langt nok til å få god nok plass, slik at ovariene ikke sprekker når de mobiliseres.
  • Aspirer eventuell ascites i en sprøyte med et engangskateter.
  • Er det ingen ascites skylles abdomen med 50 ml NaCl 9 mg/ml og aspireres i samme sprøyte. Aspiratet l everes til cytologisk undersøkelse.
  • Spenn opp Bookwalters hake med god avstand til pasienten, og sikre god plass og overblikk.
  • Sikre at speklene ikke presser på musculus psoas og nervus femoralis for å unngå trykkskader, neuropati og lammelser i femoralisområdet.
  • Tipp pasienten i senket hodeleie (Trendelenburg).
  • Inspiser og kjenn over hele abdomen etter eventuell spredning av kreft.   
  • Eggstokkene og bukhulen inspiseres. Kontroller lever, milt, lymfekjertler, mellomgulvet, ventrikkelen, tarmer og oment.
  • Pakk bort tarmene i kompresser fuktet med NaCl 9 mg/ml. Hold disse på plass med diseharp og spekler.
  • Fest en Kochers tang på hvert av livmorhjørnene. Assisterende kirurg holder livmor.
  • Sett av ligamentum rotundum på begge sider.
  • Spalt blæreperitoneum.
  • Spalt peritoneum langs bekkenveggen.
  • Åpne det ekstraperitoneale rom langs bekkenveggen.
  • Identifiser ureter og unngå denne.
  • Sett av infundibilo pelvicum, som er blodforsyningen til adnekset.
  • Ureter, og strukturene som følger langs ureter, spaltes fra det peritoneale blad, slik at ureter kan dyttes ned før bladet spaltes.
  • Disseker langs det peritoneale bladet bort til livmor. 
  • Sett av adnekset fra livmor.
  • Skyv blæreperitoneum godt ned så man kommer nedenfor livmorhals/livmortapp.
  • Sett av parametriene tett på livmor ved bruk av Leibingers tenger.
  • Sett Leibinger på skrått inn mot, og tett på vagina på begge sider og klipp.
  • Sett Kocher på vagina umiddelbart under livmorhals for å løfte vagina.
  • Bruk diatermi og fjern livmor og livmorhals umiddelbart distalt for livmorhals.
  • Sy igjen vaginaltoppen.
  • Utfør glandelstaging.
  • Utfør omentektomi.
  • Lukk bukveggen.

Oppfølging

Vanlige postoperative observasjoner.

Radikal hysterektomi ved endometriekreft

Generelt

Endometriekreft stadium II kan enten behandles med radikal hysterektomi eller med vanlig hysterektomi med påfølgende stråleterapi. Per januar 2006 finnes det ingen studier som sammenlikner effekt og morbiditet ved de to behandlingsalternativene. Ved Rikshospitalet HF foretas radikal hysterektomi når MR viser affeksjon av cervixstroma.

En alvorlig bivirkning etter radikal hysterektomi er vanskeliggjort blæretømning grunnet beskadigelse av autonome nerver til blæren under operasjonen. Derfor er det meget viktig å forsøke å skåne nervebanene i forbindelse med operasjonen.

Ved operasjonen deles ligamenta sacrouterina og -cardinale i en avstand av 2–3 cm fra livmorhals. Dette for å fjerne eventuelle mikrometastaser i nærheten av livmorhals.

Hos disse pasientene gjøres det altid lymfeknutestaging i bekkenet og paraaortalt.

Indikasjon

  • MR viser affeksjon av livmorhals

Mål

  • Kurativ rettet behandling

Utstyr

Gynekologisk laparotomibrikke Vis / skjul innhold

Forberedelser

  • Klyx
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

  • Gå inn i bukhulen med nedre midtlinjesnitt.
  • Inspiser bekken og øvre del av abdomen for eventuelle patologiske funn.
  • Disseker spatium pararektale og spatium paravesikale.
  • Disseker og skyv ned urinblæren fra livmorhalsen.
  • Liger arteria uterina bilateralt.
  • Ureteres fridissikeres.
  • Autonome nervebaner til urinblæren følger ureteres. Fridisseksjonen av ureteres må ligge tett på peritoneum for å bevare disse nervebanene.
  • Ureteres frigjøres fra parametriene ved å åpne taket på uretertunnelen.
  • Unngå å dissekere i plexusområdet.
  • Kutt og liger adnexa, og fikser disse på bekken- eller bukveggen. Marker med metallisk klips. Oftest fikseres eggstokkene til bukveggene i fossae iliacae.
  • Fridisseker og del ligamenta sacrouterina og ligamenta cardinale på begge sider i en avstand av 2–3 cm fra livmorhalsen.
  • Ekstirper livmor ved hjelp av diatermi 2–3 cm distalt for livmorhals, slik at preparatet får en  2–3 cm stor vaginal mansjett.
  • Suturer vagina ad modum Benedetti Panizi. Man begynner da bakfra og syr forover. Dette for å få en avrundet vaginaltopp uten dype groper i vaginalhjørnene. 
  • Kontroller hemostase i bekkenet og fortsett med bekkenglandeltoalett.
  • Kontrollerer hemostase en gang til og lukk abdomen.

Oppfølging

Observasjoner 

  • Pasienten har vanligvis blærekateter liggende i 3–5 dager.
  • Etter fjerning av blærekateter må residualurin kontrolleres. Pasienten kan ha problemer med å tømme urinblæren.
  • Residualurinmengden bør være mindre enn 100 ml før pasienten utskrives.

Komplikasjoner 

  • Urinveisinfeksjon på grunn av dårlig blæretømming
  • Lymfødem av underekstremiteter

Oppfølging

Kontroll poliklinisk hver 3. måned med gynekologisk undersøkelse de første 2 årene, 6 måneders intervall de neste 5 årene og deretter 1 gang årlig.

Omentektomi

Generelt

Ved eggstokkreft, egglederkreft og kreft i peritoneum, samt ved serøs papillær- og klarcellet endometriekreft fjernes omentet fordi det ofte er makro- og/eller mikroskopisk spredning. Omentet fjernes for å kunne diagnostisere spredning.

Omentektomi er en del av stadiebestemmelsen.

Indikasjoner  

  • Eggstokkreft 
  • Egglederkreft 
  • Kreft i peritoneum
  • Serøs papillær- og klarcellet endometriekreft

Mål

  • Fjerne synlige tumorer og for å kunne sjekke eventuelle mikrometastaser. 

 

Utstyr

Gynekologisk laparotomibrikke Vis / skjul innhold

I tillegg

  • 2 arteriepinsetter, 28 cm
  • 1 nåleholder, 26 cm
  • 1 saks, 26 cm
  • 1 Heiss-galletang, 18 cm
  • 1 Heiss-galletang, 29,5 cm
  • 1 Allis, 26 cm
  • 1 Disharp, 30 cm
  • Bookwalters hake     

Forberedelser

  • Stor tarmtømming
  • Tromboseprofylakse

Gjennomføring

  • Løft opp omentet for å se blodkarene til omentet tydelig.
  • Blodkarene kan kuperes umiddelbart distalt for colon.
  • Det mellomliggende tynne vevet bestående av 2 peritonealblad med mellomliggende løst bindevev deles med diatermi.
  • Omentet kan sitte fast i milten og drag kan forårsake miltruptur og blødning.
  • I tilfelle tumorvevet går tett mot colon vil vevet oftest åpne seg når man forsiktig spalter peritoneum med diatermi. 
  • Alle blodkar ligeres.

Ved Rikshospitalet HF sendes vevspreparater oftest tørt til det patologiske laboratoriet for oppskjæring og fiksering.

Oppfølging

  • Vanlige postoperative observasjoner

Lymfeknutestaging/-disseksjon ved gynekologisk kreft

Generelt

Ved bekken-/paraaortalt lymfeknutedisseksjon forstås en fullstendig fjerning av lymfeknutene i bekkenet, langs aorta og langs vena cava. Dette gjøres for å diagnostisere mikroskopisk spredning av tumorceller.

Ved bekken-/paraaortal lymfeknutestaging forstås en sjekk av bekkenlymfeknuter og paraaortale lymfeknuter for mikroskopisk spredning. Man fjerner synlige lymfeknuter, men ikke alt lymfatisk vev.

Bekken-/paraaortalt lymfeknutedisseksjon/-staging utføres som en egen kirurgisk prosedyre, eller i forbindelse med et større inngrep (for eksempel radikal eggstokkirurgi). Når prosedyren utføres separat gjøres den som konvensjonell laparoskopisk- eller robotassistert laparoskopisk kirurgi.

Bekkenglandeldisseksjon anvendes alltid ved livmorhalskreft, mens man vanligvis anvender staging ved eggstokk- og livmorkreft.

De senseste årene har sentinel node teknikken vunnet frem ved kirurgi for livmorhalskreft. Fordelen er mindre hyppig utvikling av lymfødem. Metodens pålitlighet til å påvise mikrometastaser synes å være på høyde med tradisjonell lymfeknutestaging. Det er ikke foretatt randomiserte studier. En ulempe med metoden er at man ikke får kontrollert de para-aortale lymfeknuter.

Sentinel node (vaktpostlymfeknute) er den første lymfeknuten kreftcellene metastaserer til. Ved biopsi fjernes vaktpostlymfeknuten og undersøkes for patologi. Dersom ikke patologen påviser lymfeknutemetastaser ved lysmikroskopi gjøres immunhistokjemi for å utelukke submikrometastaser. Hvis denne lymfeknuten ikke har metastaser vil kirurgen begrense behandlingen som om det ikke foreligger spredning av tumor.

Indikasjoner

  • Livmorhalskreft
  • Livmorkreft
  • Eggstokkreft
  • Egglederkreft

Mål

  • Diagnostisere mikroskopisk tumorspredning

Forberedelser

  • Tromboseprofylakse

Gjennomføring

  • Åpne rommet mellom ureter og bekkenveggen.
  • Hold ureter på medialsiden og disseker ned på lateralsiden.
  • Åpne paravesikalrommet.
  • Spalt vevet over arteria iliaca eksterna.
  • Bruk plukketang, begynn på medialsiden. Hold glandlene mens assisterende kirurg frigjør dem forsiktig.
  • Spar nervus genito femoralis for å unngå å påføre pasienten lammelser.
  • Lokaliser nervus obturatoria i fossa obturatoria.
  • Finn lymfekjertler overfor denne og ta disse ut.
  • Fjern lymfekjerteler ved arteria iliaca communis.
  • Bruk eventuelt klips for å sette av lymfekar.
  • Ta lymfekjertler likt på begge sider.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oppfølging

  • Vanlige postoperative observasjoner

Medikamentell behandling av kreft i livmor

Ved avansert sykdom med spredning utenfor livmor har nyere studier (19) vist at kjemoterapi er mer effektivt enn stråleterapi. En nyere Cochran-studie viser tydelig forlenget overlevelse med postoperativ kjemoterapi.

Kombinasjonen av Cisplatin® og Doksorubicin® var før ansett som standard behandlig (18). En nyere studie har vist at tillegg av Paclitaxel® gir forlenget overlevelse (20). Regimene gir imidlertid relativt tunge bivirkninger, og mange av pasientene har redusert allmenntilstand. Ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet benyttes en kombinasjon av Karboplatin® og Paclitaxel®. Kombinasjon er under utprøving i en fase 3 studie, der den sammenlignes med Cisplatin® pluss Doxorubicin® pluss Paclitaxel® behandling (GOG#0209).

Hormonell behandling

Ved hormonreseptor positive (ER/PR) tumorer kan det oppnås omtrent samme responsrate med hormonell behandling som med kjemoterapi. Det anbefales derfor i de fleste tilfeller å begynne med hormonell behandling, og å reservere kjemoterapibehandlingen til de tilfeller der hormonell behandling ikke oppnår ønsket effekt. Hos pasienter med hormonreseptor-negative tumorer kan hormonbehandling ikke forventes å ha noen effekt. Seropapillære og klarcellete tumorer har ikke hormonreseptorer, og lite differensierte tumorer har sjelden hormonreseptorer.

Behandling med gestagener har vist respons hos 15-30 %. Behandlingsrespons er relatert til påvisning av hormonreseptorer. Peroral behandling er like effektiv som parenteral behandling. Aktuelle preparater er Farlutal® og Megace® daglig.

Blokkering av østrogenproduksjonen hos postmenopausale ved bruk av aromatase inhibitor, er en eksperimentell behandling som er til evaluering.

Residivbehandling

  • Pasienter med lokalisert bekkenresidiv, som ikke har fått stråleterapi tidligere, behandles med stråleterapi av bekkentumor.
  • Ved lokalisert bekkenresidiv, tidligere strålebehandlet, gis det kjemoterapi eller hormonell behandling. I sjeldne tilfelle kan kirurgi være aktuelt.
  • Ved residiv i øvre del av buken gis det kjemoterapi eller hormonell behandling.
  • Ved residiv i lungene gis kjemoterapi eller hormonell behandling. Ved lokalisert residiv kan kirurgi være aktuelt hvis systemisk behandling ikke gir komplett remisjon.
  • Ved hjernemetastase kan det være aktuelt med kirurgi ved en solitær metastase, ellers stråleterapi.
  • Ved skjelettmetastaser kan det være aktuelt å gi stråling for å hindre fraktur. Eventuelt gis systemisk behandling (cellegift eller hormonell behandling i tillegg).  
     

 

 

 

 

PROSEDYRER

Cisplatin kur ved gynekologisk kreft

Generelt

Cisplatin kur gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i livmorhals, kreft i livmor (endometriekreft) og kreft i bukhinne.

Cisplatin kan brukes som enkeltstoff, både adjuvant og ved resttumor, men brukes oftest i kombinasjonsbehandling.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur gis dag 22

Kurens varighet

  • 1 dag

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon om kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • Magnesium

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100 000 x 109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd. Cisplatin er lite benmargstoksisk. Det vil oftest være akseptabelt å gi cisplatin ved nøytrofile ≥ 1,3 x 109/L. Dette bør likevel konfereres med gynonkolog.

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L kalkuleres eller måles GFR og ved verdi under 50 ml/min. bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25% av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne fortsatt ≥ 50 ml/min. kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
  • Ved GFR under 50 ml/min. opphører behandlingen med cisplatin vanligvis.
  • Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
  • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Vær også oppmerksom på at pasienten får nok væske de første dagene etter kuren.

Dosereduksjon

Dosereduksjon ved hematologisk toksisitet

  • Febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3° C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L)
  • Det gis G-CSF profylakse ved alle senere kurer.

Før neste kur må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minimum 1 gang per uke).

I tilfelle av gjentatte cyklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av nøytropeni gis G-CSF profylakse.

Hematopoietiske vekstfaktorer kan brukes etter vurderinger av behandlende lege.

Dosereduksjon ved nevrotoksisitet

  • Nevrotoksisitet. Ved grad 1 overveies annen behandling. Ved grad 2 eller mer skiftes til annen behandling.

Dosereduksjon ved otoksisitet

  • Klinisk hørseltap. Skift til annen behandling.

Dosereduksjon ved annen toksisitet

  • Ved annen NCI CTC grad 3 toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast må behandlende lege enten redusere dosen eller seponere behandlingen.

Gjennomføring

Kvalmeregime

Medikament
Dag 1
Dag 2 Dag 3
Dag 4
Aloxi® 0,25 mg 0 0  0
Medrol® 48 mg 32 mg 32 mg  32 mg
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
 0
  • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
  • Medrol® tablett gis på morgenen.
  • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling. 

Behovsmedisin ved senkvalme:

  • Afipran® 10 mg x 3–4
  • Haldol® 1 mg x 2
  • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5–10 mg x 2–3 daglig
  • Olanzapin

Hydrering

  • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: Cirka 2 timer

Kur

Pasienten skal overvåkes av sykepleiere første 30 minutter. Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren.

Dag Medikament Dose
1 Cisplatin
50 mg/m2
  • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml
  • Infusjonstid: 1 time

Etterhydrering

  • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 20 mmol KCl+5 mmol MgS04
  • Infusjonstid: 1 timer

Diuresekontroll

Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml/time de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml), og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

Oppfølging

Bivirkninger

  • Cisplatin kan gi bivirkninger i form av perifer nevropati.
  • Cisplatin kan gi øresus og hørselnedsettelse. Pasienten må vurderes på øre-nese-hals poliklinikken på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, inkludert audiometri. Ved slike plager må man vurdere å skifte behandling.
  • Ved behandling med Cisplatin er elektrolyttap med tap av Magnesium og Kalium vanlig. S-magnesium måles derfor før hver kur, og tilskudd gis ved behov.
  • Det kan ses nefrotoksisitet med økende s-kreatinin.

Cisplatin kur ukentlig ved gynekologisk kreft

Generelt

Cisplatin gitt ukentlig anvendes sammen med strålebehandling ved kreft i livmorhalsen samt skjede og kjønnslepper.

Intervall mellom kurene

  • 1 uke

Kurens varighet

  • 1 dag

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Leukocytter
  • Nøytrofile 
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-magnesium

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

Kontroll av nyrefunksjon:

  • Ved  s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi under 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
  • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen, tas GFR og er denne redusert med ≥ 25 %, men fortsatt ≥ 50 ml/min, reduseres dosen av cisplatin til 67 % og måling av GFR foretas før neste kur. Ved GFR under 50 ml/min opphører behandlingen med cisplatin vanligvis.

Dosereduksjon

  • Ved leukocytter ≤ 1,0 x 109/L eller trombocytter ≤ 100.000 x109/L på dagen for kur, utsetter man kuren til neste uke og fortsetter da med cisplatin med dosereduksjon på 15 %.
  • Ved fortsatt lave blodprøver, opphører videre behandling med cisplatin.
  • Ved febril nøytropeni, reduseres cisplatindosen med 15 % ved påfølgende kurer.
  • Ved febril nøytropeni etter foretatt dosereduksjon, opphører videre behandling med cisplatin.

Gjennomføring

Hydrering

  • 1000 ml NaCl  9 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: 1 time
  • 1000 ml glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
  • Infusjonstid: 1 time

Kvalmeregime

Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
Aloxi® 0, 25 mg
0
0
Medrol® 48 mg
0 0
Emend® 125 mg
80 mg
80 mg
    • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
    • Medrol® tablett gis på morgenen.
    • Emend® tablett gis 1 time før kur.

    Ved behov kan man gi:

    • Afipran 10 mg x 3
    • Medrol® 32 mg dag 2 og 3

    Kur

    Medikament Dag 1
    Cisplantin
    40 mg/m2
    • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Infusjonstid: 1 time        

    Etterhydrering

    • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
    • Tilsetning: 20 mmol KCl og 20 mmol MgSO4
    • Etterhydreringen fortsettes under stråleterapien.
    • Infusjonstid: 2 timer

    Diuresekontroll

    Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start på cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml i timen de første 8 timene regnet fra start av prehydreringen. Ved diurese < 100 ml/time gis mere væske, 1000 ml Ringer Acetat®, og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

    Oppfølging

    Bivirkninger 

    • Det er risiko for neurologiske bivirkninger, øresus, hørselnedsettelse og nyrepåvirkning. Ved neurologiske bivirkninger må pasienten vurderes av neurolog. Ved øresus eller hørselnedsettelse må pasienten vurderes (inkludert audiometri) på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, øre-nese-hals poliklinikk.  
    • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå  minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått cisplatinbehandling.

    Doksorubicin kur ved gynekologisk kreft

    Generelt

    Doksorubicinkur gis i noen tilfeller ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne, men især ved sarkom i livmoren.

    Intervall mellom kurene

    • 3 uker
    • Neste kur starter dag 22

    Kurens varighet

    • 1 dag

    Pasientinformasjon

    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www. Kreftlex.no

     

    Forberedelser

    EKG og bestemmelse av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) bestemmes ved MUGA scan eller ekkokardiografi før første kur.

    Blodprøver før hver kur:

    • Hemoglobin
    • Nøytrofile
    • Trombocytter
    • S-bilirubin 

    Maksimal kumulativ dose: 500 mg/m2. Deretter må videre behandling med antracykliner opphøre. 

    Kuren settes bare hvis:

    • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
    • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

    Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er nådd.

    Gjennomføring

    Kvalmeregime

    Doksorubicin er moderat emetogent.

    Medikament Dag 1 Dag 2 Dag3
    Medrol®
    32 mg 32 mg 32 mg
    Ondansetron
    16 mg
    0 0

    • Medrol®  tablett gis på morgenen.
    • Ondansetron tablett minst 1 time før kur.

    Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

    Behovsmedisin ved senkvalme:

    • Afipran® 10 mg x 3-4
    • Haldol® 1 mg x 2
    • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg 2-3 daglig
    • Olanzapin tablett 10 mg daglig

    Hydrering/sidedrypp

    • 500 ml NaCl 9 mg/ml
    • Infusjonstid: 1 time
    • Sidedryppet går parallelt med doksorubicin for å redusere faren for at åren kontraherer. Behøver ikke gå inn i sin helhet hvis doksorubicin er ferdig.

    Kur

    Pasienten må overvåkes under hele infusjonen med hensyn til ekstravasjon, og infusjonspumpe på perifer vene er ikke tillatt på grunn av faren for ekstravasasjon.

    • Doksorubicin, dosenivået ligger mellom 50 og 75 mg/m2, avhengig av indikasjonen og tidligere behandling som kan ha svekket benmargskapasiteten. Blandes ut i 250 ml glukose 50 mg/ml.
    • Infusjonstid: 15–20 minutter

    Pasienten kan tilbys ishette.

    Oppfølging

    Bivirkninger

    • Doksorubicin er hjertetoksisk, men risikoen for hjertetoksitet er liten ved maks kumulativ dose ≤ 500 mg/m2. Bør ikke anvendes til pasienter med anamnese eller symptomer på hjertesykdom, som hjertesvikt eller koronarokklusjon innen det siste året.
    • Doksorubicin er sterkt vevstoksisk. Ved mistanke om ekstravasal injeksjon må infusjonen straks avbrytes og kirurg tilkalles. Det må ikke injiseres mer væske gjennom venflonen. Venflonen skal ikke fjernes. Sidedryppet bør gå parallelt med doksorubicin for å redusere faren for at åren kontraherer.
    • Doksorubicin gir håravfall. Ved doser på inntil 60 mg/m2 kan ishette benyttes profylaktisk, men kan ikke forventes å ha noen større effekt ved høyere doser.
    • Doksorubicin elimineres via leveren. S-bilirubin måles derfor før hver kur. Kontraindikasjon: Påvirket leverfunksjon med s-bilirubin >1,5 x øvre normalgrense.
    • Doksorubicin er benmargstoksisk. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3 °C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.

    Karboplatin kur ved gynekologisk kreft

    Generelt

    Karboplatin er en cellegift som gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne og kreft i livmor.

    Intervall mellom kurene

    • 3 uker
    • Neste kur starter dag 22

    Kurens varighet

    • 1 dag

    Pasientinformasjon

    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

    Forberedelser

    Blodprøver før hver kur:

    • Hemoglobin
    • Nøytrofile
    • Trombocytter
    • S-kreatinin

    Kuren settes bare hvis:

    • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
    • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

    Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd. Ved ≥ 25 % økning i s-kreatinin foretas en ny kalkulering av GFR og dosen med karboplatin justeres i henhold til dette. Ideelt sett bør dosen kalkuleres før hver kur.

    Dosereduksjon

    Ved syklusforlengelse ≥ 2 uker foretas en rekalkulering av GFR. Er denne uendret fra før reduseres karboplatindosen i de følgende syklusene til AUC=4.

    Gjennomføring

    Kvalmeregime

    Karboplatin er moderat emetogent.

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, anvendes vanligvis alternativ 1. Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider anvendes alternativ 2.

    Alternativ 1

    Dag 1 Dag 2
    Dag 3
    Medrol® 32 mg
    32 mg
    32 mg
    Ondansetron 16 mg
    0
    0

    • Medrol® tablett gis på morgenen.
    • Ondansetron 16 mg tablett minst 1 time før kur.
    Alternativ 2

    Dag 1 Dag 2
    Dag 3
    Medrol® 32 mg
    0
    0
    Palonosetron 250 µg
    0
    0

    • Medrol® tablett gis på morgenen.
    • Ondansetron tablett minst 1 time før kur, alternativt palonosetron (Aloxi®) 0,25 mg intravenøst før kur eller kapsel palonosetron 0,5 mg minst 1 time før kur.

    Behovsmedisin ved senkvalme:

    • Afipran® 10 mg x 3-4
    • Haldol® 1 mg x 2
    • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
    • Olanzapin 10 mg daglig

    Hydrering/sidedrypp

    • 100 ml NaCl 9 mg/ml

    Kur

    Medikament Dose
    Karboplatin AUC=5
    • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 50 mg/ml
    • Infusjonstid: 30 minutter

    Oppfølging

    Bivirkninger

    • Myelotoksisitet: Hyppigste bivirkning er benmargsdepresjon, især trombocytopeni. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
    • Nefrotoksisitet: S-kreatinin måles før hver kur.
    • Karboplatinbehandling kan forverre en i forveien bestående neuropati.
    • Kvalme og oppkast kan forekomme.
    • Allergiske reaksjoner kan forekomme hos pasienter som har fått karboplatin tidligere. Risikoen øker med antall tidligere gitte kurer.
    • Akuttskrin og oksygen skal være tilgjengelig når karboplatin gis i residivsituasjon.
    • Det er i høy grad kryssallergi med cisplatin så det er å mulig at pasienter som er allergiske mot karboplatin også er allergiske mot cisplatin.

    Karboplatin/epirubicin kur ved gynekologisk kreft

    Generelt

    Cellegiftene karboplatin og epirubicin er en kombinasjonskur som gis ved livmorkreft (endometriet).

    Intervall mellom kurene

    • 3 uker
    • Neste kur starter dag 22

    Kurens varighet

    • 1 dag

    Pasientinformasjon

    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

    Forberedelser

    EKG og røntgen toraks tas før første kur.

    Blodprøver før hver kur:

    • Hemoglobin
    • Nøytrofile
    • Trombocytter
    • S-kreatinin

    Kuren settes bare hvis:

    • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
    • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

    Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er nådd.

    Maksimal kumulativ dose for epirubicin

    • 950 mg/m2
    • Deretter må videre behandling med antracykliner opphøre.

    Dosereduksjon

    Dosetrinn - 2
    -1  0
    Epirubicin 60 mg/m2 60 mg/m2
    75mg/m2g
    Karboplatin (AUC)
    4 5 5

    Dosemodifikasjon basert på hematologisk toksisitet:

    • Febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C  i mer enn en time og granulocytter < 1,0 x 109/L).
    • Dosen reduseres i alle påfølgende sykluser eller det gis G-CSF støtte.

    Før neste kur

    Før neste kur settes, må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minst 1 gang per uke).

    • Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av nøytropeni, reduseres dosen med 1 trinn i påfølgende sykluser. Alternativet er G-CSF støtte.
    • Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av trombocytopeni uten nøytropeni, reduseres karboplatindosen til AUC=4 i påfølgende sykluser.
    • Hematopoietiske vekstfaktorer kan brukes etter behandlende leges skjønn i stedet for dosereduksjon ved nøytropeni. Ved valget må man ta hensyn til formålet med behandlingen (palliativ/kurativ).

    Dosereduksjon ved nefrotoksisitet

    • Økning av s-kreatinin med ≥ 25 %.
    • Kalkuler GFR på nytt og juster dosen av karboplatin.
    • Ved fortsatt økning av s-kreatinin reduseres karboplatindosen til AUC=4. 

    Dosereduksjon ved gastrointestinal toksisitet

    • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3): Reduser med 1 dosetrinn.

    Dosereduksjon ved ototoksisitet

    • Klinisk hørseltap: Stopp karboplatinbehandling.

    Dosereduksjon ved annen toksisitet

    • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege kan enten redusere dosen av én eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

    Gjennomføring

    Kvalmeregime

    Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
    Medrol® 32 mg 32 mg 32 mg
     Ondansetron  16 mg
       
    • Medrol® gis på morgenen.
    • Ondansetron 16 mg tablett gis minst en time før kur.

    Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

    Behovsmedisin ved senkvalme:

    • Afipran® 10 mg x 3-4
    • Haldol® 1 mg x 2
    • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
    • Olanzapin 10 mg daglig

    Hydrering/sidedrypp

    • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
    • Infusjonstid: 2 timer
    • Sidedryppet bør gå parallelt med epirubicin for å redusere  faren for at åren kontraherer. Denne hydreringen er ment som et beredskapsdrypp og trenger ikke gå inn i sin helhet når karboplatin har gått inn.

    Kur

    Pasienten skal overvåkes under hele infusjonen med hensyn til ekstravasjon. Bruk av infusjonspumpe er ikke tillatt på perifer vene.

    Medikament Dose
    Epirubicin 75 mg/m2
    Karboplatin AUC=5
    • Epirubicin blandes ut i 250 ml Glukose 50 mg/ml
    • Infusjonstid: 30 minutter.
    • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 50 mg/ml
    • Infusjonstid: 30 minutter. Starter når epirubicin har gått inn.

    Oppfølging

    Bivirkninger 

    • Karboplatin gir myelosuppresjon og trombocytopeni. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller ved vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
    • Nefrotoksisitet: S-kreatinin måles før hver kur. 
    • Karboplatin behandling kan forverre en i forveien bestående neuropati.
    • Kvalme og oppkast kan forekomme. 
    • Epirubicin er hjertetoksisk. Risikoen for hjertetoksitet er liten ved maks kumulativ dose ≤  950 mg/m2. Bør ikke anvendes til pasienter med anamnese eller symptomer på hjertesykdom, som hjertesvikt eller coronaroklusjon innen det siste året.
    • Epirubicin er sterkt vevstoksisk. Ved mistanke om ekstravasal injeksjon må infusjonen straks avbrytes og kirurg tilkalles. Det må ikke injiseres mer væske gjennom venflonen, som skal bli liggende. Sidedryppet bør gå parallelt med epirubicin for å redusere faren for at åren kontraherer.
    • Epirubicin gir håravfall. Pasenten kan tilbys ishette, men ved høye doser, kan man ikke forvente at ishette vil ha noen større effekt.
    • Epirubicin elimineres via leveren. S-bilirubin måles derfor før hver kur, og annen behandling bør overveies ved s-bilirubin.
    • Allergiske reaksjoner mot karboplatin kan forekomme hos pasienter som har fått karboplatin tidligere. Risikoen øker med antall tidligere gitte kurer. Det er i høy grad kryssallergi med cisplatin, så det er mulig at pasienter som er allergiske mot karboplatin også er allergiske mot cisplatin.

    Karboplatin/paklitaksel kur ved gynekologisk kreft

    Generelt

    Cellegiftene karboplatin og paklitaksel er en kombinasjonskur som gis ved kreft i eggstokk/eggledere, kreft i bukhinne, kreft i livmor og ved karsinosarkom.

    Intervall mellom kurene

    • 3 uker
    • Neste kur starter dag 22

    Kurens varighet

    • 1 dag

    Pasientinformasjon

    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

    Forberedelser

    EKG tas før 1. kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

    Blodprøver før hver kur:

    • Hemoglobin
    • Nøytrofile
    • Trombocytter
    • S-kreatinin
    • S-magnesium
    • S-bilirubin

    Kuren settes bare hvis:

    • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
    • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

    Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

    Dosereduksjon

    Dosetrinn -2 -1 0
    Paklitaksel

    150 mg/m2

    150 mg/m2

    175 mg/m2

    Karboplatin (AUC)
    4 5 5

    Dosereduksjoner basert på hematologisk toksisitet:

    • Febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3 °C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L)
    • Dosen reduseres i alle følgende sykluser.
    • Alternativt gis G-CSF profylakse.

    Før neste kur

    Før neste kur settes må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minst 1 gang per uke). Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av:

    • Nøytropeni, reduseres dosen med 1 trinn i følgende sykluser. Alternativ kan det gis G-CSF profylakse.
    • Trombocytopeni uten neutropeni, reduseres karboplatindosen til AUC=4 i følgende sykluser.

    Dosereduksjon ved nefrotoksisitet

    • Økning av s-kreatinin med ≥ 25 %.
    • Kalkuler GFR på nytt, juster dosen av karboplatin og kontroller for eventuelt avløpshinder.

    Dosereduksjon ved neuropati

    Ved plagsom neuropati (grad 2):

    • Ved 1. linjes behandling skiftes paklitaxel ut med docetaksel.
    •  Ved residiv behandling skiftes paklitaxel ut med Caelyx® eller gemcitabine.

    Dosereduksjon ved gastrointestinal

    • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3): Reduser med 1 dosetrinn.  

    Dosereduksjon ved ototoksisitet

    • Klinisk hørseltap: Stopp karboplatinbehandling.  

    Dosereduksjon ved annen toksisitet

    • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

    Gjennomføring

    Premedisinering

    • Medrol® 96 mg tablett kvelden før samt på morgenen kurdagen.
    • Cetirizin 10 mg tablett tas 1 time før kur.
    • Zantac® (ranitidin) 150 mg tablett tas 1 time før kur.

    Kvalmeregime

    Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
    Ondansetron
    16 mg 0
    0
    Medrol®
    0
    32 mg
    32 mg

    Kuren er moderat emetogent.

    • Ondansetron 16 mg tablett gis minst 1 time før kur.
    • Medrol® tablett gis på morgenen.

    Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

    Behovsmedisin ved senkvalme:

    • Afipran® 10 mg x 3-4
    • Haldol®1 mg x 2
    • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
    • Olanzapin10 mg daglig

    Hydrering/sidedrypp

    • 1000 ml NaCl  9 mg/ml
    • Infusjonstid: 4 timer

    Gis parallelt med paklitaksel og karboplatin, er et beredskapsdrypp og trenger ikke gå inn i sin helhet.

    Kur

    Det skal brukes spesielle PVC-frie infusjonssett samt mikrofilter. Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjonen, ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av paklitaksel.

    Medikament Dose
    Paklitaksel 175 mg/m2
    Karboplatin AUC=5
    • Paklitaksel blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Infusjonen startes på 20 ml/time. Etter 10 minutter økes til vanlig hastighet.
    • Infusjonstid: 3 timer.
    • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 50 mg/ml
    • Infusjonstid: 30 minutter. Starter når paklitaksel har gått inn.

    Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter.

    Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren på grunn av hypersensitivitetsreaksjoner. Merk: Eventuell allergisk reaksjon ved karboplatin i residivsituasjon.  Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaksi opphører all videre behandling med paklitaxel. Ved lettere allergiske reaksjoner kan man anvende hypersensibilitetsskjema med langsom oppstart.

    Oppfølging

    Bivirkninger

    • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
    • Kardiotoksisitet: Alvorlige ledningsforstyrrelser i hjertet er rapportert sjeldent ved behandling med paklitaksel i monoterapi. Hvis pasienten utvikler betydelige ledningsforstyrrelser under paklitakseladministrasjon, bør egnet behandling innledes. Kontinuerlig hjerteovervåkning bør gjennomføres under påfølgende paklitakselbehandling. Hypotensjon, hypertensjon og bradykardi har vært observert under behandling med paklitaksel; pasientene er vanligvis asymptomatiske og trenger som regel ikke behandling for dette. Det anbefales hyppig overvåking av vitale funksjoner, spesielt under den første timen med paklitakselinfusjon. Alvorlige kardiovaskulære hendelser har vært observert oftere hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft enn hos pasienter med brystkreft eller ovarialkreft.
    • Allergi: Hos pasienter med lettere allergiske reaksjoner mot paclitaksel kan man skifte til hypersensitivitetsregime. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved lettere allergisk reaksjon på karboplatin kan man forsøke cisplatin hypersensitivitetsregime. Ved anafylaksi opphører videre behandling med platinoler. Risikoen for allergisk reaksjon mot karboplatin øker med antall kurer. Ved residiv behandling i Calypso studien var hyppigheten 15%.
    • Myelotoksisitet: Paklitaksel er benmargstoksisk. Pasienten må ha muntlig og skriftlig informasjon om risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene, samt få informasjon om forholdsregler ved feber under behandling. Levertoksisitet: Paklitaksel elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon.
    • Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense bør skifte til annen behandling overveies.
    • Alopeci: Paklitaksel gir totalt hårtap.

    Paklitaksel kur ukentlig ved gynekologisk kreft

    Generelt

    Paklitaksel ukentlig kan gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne, livmorhalskreft og livmorkreft.

    Intervall mellom kurene

    • 7 dager
    • Det kan legges inn 1 ukes pause hver 4. uke

    Kurens varighet

    • 1 dag

    Kontraindikasjoner

    Allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL.

    Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense bør skifte til annen  behandling overveies.

    Pasientinformasjon

    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

    Forberedelser

    Det tas EKG før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

    Blodprøver før hver kur:

    • Hemoglobin
    • Nøytrofile
    • Trombocytter
    • S-bilirubin (tas ved evaluering, hver 8. kur)

    Kuren settes bare hvis:

    • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
    • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

    Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

    Dosereduksjon

    Standard dose: 80 mg/m2

    Ved syklusforlengelse på grunn av nøytropeni eller trombocytopeni reduseres dosen med 10 mg/m2.

    • Første reduksjon: 70 mg/m2
    • Andre reduksjon: 60 mg/m2
    • Ved neurologisk toksisitetgrad 2, bør det overveies å skifte til mindre neurotoksisk behandling.
    • Ved neurologisk toksisitetgrad 3–4, det vil si intolerable parestesier, markant motorisk bortfall eller paralyse, avbrytes behandlingen med paklitaksel.

    Gjennomføring

    Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjonen settes.

    Premedisinering

    • På morgenen før kur tas Medrol® 32 mg tablett ved kur 1 og 2, 16 mg ved kur  3 og 4, deretter ingen.
    • Cetiricin 10 mg tablett senest 1 time før kur.
    • Ranitidin 150 mg tablett senest 1 time før kur.

    Hydrering/sidedrypp

    • 500 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Infusjonstid: 1,5–2 timer, gis parallelt med paklitaksel. Dette er ment som et beredskapsdrypp. Trenger ikke gå inn i sin helhet når paklitaksel er ferdig. 

    Kvalmeregime

    Kvalme er sjelden et problem ved paklitaksel singel kur.      

    • Ondansetron 16 mg tablett gis minst en time før kur.

    Kur

    Det skal brukes spesielle PVC-frie infusjonssett samt mikrofilter. Puls og blodtrykk tas ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av kuren.

    Medikament Dose
    Paklitaksel 80 mg/m2
    • Paklitaksel blandes ut i 250 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Infusjonstid: 1 time.

    Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter.

    Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kur på grunn av eventuell hypersensitivitetsreaksjon. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

    Oppfølging

    Bivirkninger

    • Paklitaksel kan gi neurotoksisitet, kardiotoksisitet, benmargstoksisitet og hypersensitivitetsreaksjoner.
    • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
    • Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn 1 time.
    • Paklitaksel elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon.

    Paklitaksel kur hver 3. uke ved gynekologisk kreft

    Generelt

    Paklitakselkur hver 3. uke gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne og livmorkreft (endometriekreft).

    Intervall mellom kurene

    • 3 uker. Neste kur starter dag 22.

    Kurens varighet

    • 3 timer

    Kontraindikasjon

    Allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL.

    Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense bør skifte til annen behandling overveies.

    Forberedelser

    EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

    Blodprøver før hver kur:

    • Hemoglobin
    • Nøytrofile
    • Trombocytter
    • S-bilirubin

    Kuren settes bare ved:

    • Nøytrofile ≥ 1.5 x 109/L og trombocytter ≥ 100 000 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdiene er oppnådd.

    Dosereduksjon

    Dosereduksjon ved nøytropeni

    Pakllitaksel reduseres til 150 mg/m² ved febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3°C rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L). Dosen reduseres i alle følgende cykli. Alternativt kan G-CSF støtte vurderes.

    Dosereduksjon ved neuropati

    Ved plagsom neuropati (grad 2): Ved residiv behandling skiftes paklitaxel ut med Caelyx® eller gemcitabine.

    Dosereduksjon ved gastrointestinal toksisitet

    Mucositis med ulcerasjoner (grad 3): Reduser med 1 dosetrinn.

    Dosereduksjon ved annen toksisitet

    Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

    Gjennomføring

    Premedisinering

    Temperatur, blodtrykk og puls måles før premedikasjon settes. 

    • Medrol® 96 mg tablett tas kvelden før samt på morgenen kurdagen.
    • Cetirizin 10 mg tablett tas 1 time før kur.
    • Zantac® (ranitidin) 150 mg tas 1 time før kur.

    Kvalmeregime

    Paklitaksel er svakt emetogent. Kvalme er vanligvis ikke et problem ved paklitaksel gitt alene. Ved senkvalme skiftes ondansetron ut med Aloxi® ved neste kur.

    • Ondansetron 16 mg tablett gis minst 1 time før kur.

    Behovsmedisin ved senkvalme:

    • Afipran® 10 mg x 3-4
    • Haldol® 1 mg x 2
    • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig.

    Hydrering/sidedrypp

    • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
    • Infusjonstid: 4 timer

    Gis parallelt med paklitaksel og er et beredskapsdrypp. Trenger ikke gå inn i sin helhet.

    Kur

    Det skal brukes spesielle PVC-frie infusjonssett samt mikrofilter. Puls og blodtrykk måles ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av kuren.

    Medikament Dose
    Paklitaksel 175 mg/ml2
    • Paklitaksel blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Kuren startes på 20 ml/time. Etter 10 minutter økes til vanlig hastighet.
    • Infusjonstid: 3 timer.

    Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter.
    Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kur på grunn av eventuell hypersensitivitetsreaksjon.

    Ved lettere allergiske reaksjoner kan man anvende hypersensibilitetsskjema med langsom oppstart. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette.Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

    Merk: Eventuell allergisk reaksjon ved karboplatin i residivsituasjon.

    Oppfølging

    Bivirkninger

    • Ved nevropati grad 2 vurderes skifte til docetaxel. Videre behandling med paklitaksel opphører. For pasienter i studier henvises til studieprotokollen.
    • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
    • Kardiotoksisitet: Alvorlige ledningsforstyrrelser i hjertet er rapportert sjeldent ved behandling med paklitaksel i monoterapi. Hvis pasienten utvikler betydelige ledningsforstyrrelser under paklitaxel administrasjon, bør egnet behandling innledes. Kontinuerlig hjerteovervåkning bør gjennomføres under påfølgende paklitaksel behandling.
    • Hypotensjon, hypertensjon og bradykardi har vært observert under behandling med paklitaksel: pasientene er vanligvis asymptomatiske og trenger som regel ikke behandling for dette. Det anbefales hyppig overvåking av vitale funksjoner, spesielt under den første timen med paklitakselinfusjon. Alvorlige kardiovaskulære hendelser har vært observert oftere hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft enn hos pasienter med brystkreft eller ovarialkreft.
    • Paklitaksel er benmargstoksisk. Pasienten må ha muntlig og skriftlig informasjon om risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene, samt få informasjon om forholdsregler ved feber under behandling.
    • Paklitaksel elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon.
    • Paklitaksel gir totalt hårtap.

    Soleksponering ved medikamentell behandling

    Generelt

    Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

    Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

    Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

    Indikasjon

    Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

    Mål

    Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

    Definisjoner

    Fotosensitivitet

    Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

    Fototoksisitet

    En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

    Fotoallergi

    En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

    Fotoinstabilitet

    Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

    PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

    PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

    PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

    Acneliknende utslett

    Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

    Hyperpigmentering

    Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

    Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

    Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

    Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

    Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

    Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

    Forberedelser

    Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

    Gjennomføring

    Generelle forholdsregler

    Forebyggelse og beskyttelse:
    • Begrens soling de første dagene etter kur.
    • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
    • Unngå å bli solbrent.
    • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00. (2)
    • Bruk beskyttende klær og hodeplagg. (2, 3, 4, 5, 6)
    • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps. (2, 4)
    • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler. (7)
    • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimun SPF 15 (3, 4, 6, 8) påføres flere ganger daglig.
    • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

    Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3, 6, 7, 9).

    Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

    Medikamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

    Medikament Vanlige reaksjoner

     

     

    Tiltak
    Dakarbazin (DTIC)


    Fototoksisk/fotoinstabil
    Se generelle forholdsregler
    Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet

    Metotreksat
    Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4, 9, 10).
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

    Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngå  sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Fluorouracil (5-FU®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)
    Radiation recall
     Behandling som ved fototoksisk

    Kapecitabin (Xeloda®)

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    Vinblastin

     

    Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
    Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
    Doxorubicin liposomal (Cealyx®)
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9) 

    Tegafur

     

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

    Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

    enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

    Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tbl, kalde omslag, kalde bad

    (2, 9)

    EGFR-hemmere

    (Cetuximab®, Panitumab®,Erlotinib®, Gefitinib®, Lapatinib®, Vandetamib®) 

    Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
    Akneliknende utslett
    Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9, 10).
     

     BRAF-hemmer

    (Vemurafenib®)

     Fototoksisk

    Se generelle forholdsregler.

    Unngå direkte sollys. Glass (vindusglass) gir ingen beskyttelse.

    Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
    følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
    • paklitaksel (Taxol®)
    • dosetaksel (Taxotere®)
    • hydroksykarbamin (Hydroksyurea®)
    • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

    Referanser


    1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
    2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
    3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
    4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
    5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
    6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
    7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
    8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
    9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
    10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
    11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
    12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
    13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
    14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
    15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
    16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
    17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
    18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
    19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Generelt

    Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

    Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

    På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

    Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

    Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

    • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
    • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

    Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

    Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

    Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

    Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

    Mål

    • Unngå forurensning
    • Bevare preparatets sterilitet

    Utstyr

    • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
    • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
    • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
    • Utblandingsvæske
    • Sprøyter og kanyler
    • Injeksjonstørk
    • Sterile kompresser
    • Engangskluter
    • 70 % desinfeksjonssprit
    • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
    • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

    Forberedelser

    • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
    • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
    • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
    • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
    • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
    • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
    • Finn fram nødvendig utstyr.
    • Velg utblandingssystem/-væsker.
      • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
      • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
      • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
      • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
      • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
      • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
      • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
      • Vask hendene.
      • Ta på de innerste hanskene.
      • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
      • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
      • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
      • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

      Gjennomføring

      Aseptisk prosedyre

      • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
      • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
      • Lag en kur om gangen.
      • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
      • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
      • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

      For å unngå søl og aerosoldannelse

      • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
      • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
      • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
      • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
      • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
      • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
      • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
      • Tørk opp søl med en gang.

      Den ferdige løsningen

      • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
      • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
      • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
      • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
      • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
        • Pasientens navn og fødselsdato
        • Legemiddelets navn og mengde
        • Væskevolum
        • Fremstillingsdato og holdbarhet
        • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

      Avfallshåndering og vask

      • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
      • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
      • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
      • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
      • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
      • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

      Eventuelt flere tilsetninger

      • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
      • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

         

      Oppfølging

      Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

      • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
      • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

      Stråleterapi ved kreft i livmor

      Oncolex er et oppslagsverk for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hvor helsepersonell til enhver tid skal kunne hente frem oppdatert informasjon.

      Innholdet utarbeides av redaksjonen i samarbeid med medisinsk fagpersonell med spesialkompetanse innen de ulike krefttyper.

      Strålebehandling av livmorkreft er for tiden under faglig evaluering og vil bli tilgjengelig igjen så snart arbeidet er utført.

      Komplikasjonsbehandling ved kreft i livmor

      Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

      Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

      Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

      PROSEDYRER

      Cytostatikaindusert kvalme ved gynekologisk kreft

      Generelt

      De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

      Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

      Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

      Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

      Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

      Indikasjon

      • Cytostatikaindisert kvalme

      Mål

      • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

      Definisjoner

      Gradering av cytostatikakurers emetogene effekt

      Høyemetogene Moderat emetogene  Lavemetogene
      Cisplatin Carboplatin
      Topotekan

      Ifosfamid
      Gemcitabin

      Doxorubicin Liposomal doxorubicin (Caelyx®)
      Epirubicin Mitoxantron
      Oxaliplatin Docetaxel
      Paclitaxel
      Etoposid
      Høydose metotrexat

      Forberedelser

      Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

      • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
      • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

      Gjennomføring

      Akutt kvalme oppstår de første 24 timene etter cytostatikakur. Denne type kvalme kan behandles effektivt med en serotoninantagonist, eventuelt kombinert med steroider. Ved uttalt kvalme og oppkast som ikke forebygges og/eller behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, må man supplere med NK1 antagonist (aprepitant, Emend® eller Akynzeo®). Akynzeo® er en kombinasjon NK1 antagonist netupitant og palonosetron. Dopaminantagonister (Afipran®, Vogalene®) har også noe effekt på akutt kvalme.

      I internasjonale retningslinjer er stereoiddosering basert på deksamethason. Ved omregning til prednisolon® anvendes en faktor 6 og ved omregning til Medrol® en faktor 5.

      Forsinket kvalme opptrer mer enn 24 timer etter cytostatikakur. Steroider har god effekt på forsinket kvalme. Gis på kurdagen og eventuelt 2-3 dager etterpå. Ved høyemetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon,med seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

      Dopaminantagonister (Afipran®) har også noe effekt på forsinket kvalme. Ved kvalme ut over dag 3 som ikke kontrolleres godt nok med en dopaminantagonist kan man forlenge perioden med steroidbehandling.Olanzapin® 5-10 mg i døgnet har god effekt på senkvalme. medikamentet er sederende og anbefales og tas om kvelden.

      Høyemetogene kurer

      Ved høy emetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon bestående av seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

      Cisplatin  ≥ 50 mg/m2

      Alternativ 1

      Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
      Emend® 125 mg
      80 mg
      80 mg
       0

      Medrol®

      48 mg
      32 mg
      32 mg
       32 mg
       Palenosetron  250 µg  0  0  0
      • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3.Alternativt til kapsel kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst før kuren som engangsdose
      • Medrol® gis minst 1 time før kjemoterapi på dag 1 (helst om morgenen) og om morgenen på dagene 2 til 4. Det gis palonosetron 250 µg intravenøst 30 minutter før kjemoterapi.
      • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur, ellers som anført.
      Alternativ 2

      Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
      Akynzeo® 1 kapsel
      0
      0
      0

      Medrol®

      48 mg
      32 mg
      32 mg
      32 mg
      • Akynzeo® og Medrol® gis om morgenen før kur.
      • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen om morgenen før kur, ellers som anført.

       Ukentlig cisplatin 40 mg/m2 i forbindelse med strålebehandling

      Alternativ 1

      Dag 1 Dag 2 Dag 3

      Emend®

      125mg 80 mg 80 mg

      Medrol®

      32 mg
      0
      0

      Palonosetron

      250 µg 0 0
      • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3, alternativ kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
      • Medrol® gis før kjemoterapi på dag 1. Det vil oftest være nødvendig å gi supplerende antiemetisk behandling fra dag 4 idet strålebehandlingen også utløser kvalme.
      Alternativ 2

      Dag 1

      Akynzeo®

      1 kapsel

      Medrol®

      32 mg
      • Begge gis på morgenen før kur

      Karboplatinbasert  kjemoterapi

      Karboplatin er mer emetogent enn de andre moderate cytostatika og betegnes i dag som høyt moderat emetogent. Det anbefales kvalmeprofelakse med 3-stoffkombinasjon bestående av seretoin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

      Alternativ 1

      Dag 1 Dag 2 Dag 3

      Emend®

      125mg 80 mg 80 mg

      Medrol®

      42 mg
      0
      0

      Palonosetron

      250 µg 0 0
      • Alternativ til Emend® kapsler kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
      Alternativ 2

      Dag 1

      Akynzeo®

      1 kapsel

      Medrol®

      48 mg

      Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur.

      Moderat emetogene kurer

      Alternativ 1

      Dag 1 Dag 2 Dag 3
      Medrol® 32 mg
      32 mg
      32 mg

      Ondansetron

      8mg x 2 oralt
      0
      Alternativ 2

      Dag 1 Dag 2 Dag 3
      Medrol® 48 mg
      0
      0

      Palonosetron

      250 µg
      0
      • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen neste morgen. Ellers som anført.
      • Internasjonale retningslinjer anbefaler bruk av palonosetron i stedenfor ondansetron.
      Alternativ 3. Aprepitant (Emend ®) ved moderat emetogene kurer

      Dag 1 Dag 2 Dag 3
      Emend® 125 mg
      80 mg
      80 mg

      Medrol®

      48 mg
      0 0

      Ondansetron

      8mg x 2
      0 0
      • Emend® kapseler kan erstattes med Ivemend® 150 mg som engangsdose før kur.
      • Ondansetron kan erstattes med palonosetron 250 µg intravenøst.

      Lavemetogene kurer

      Ondansetron 8 mg x 2 på dag 1. Gir dette ikke god nok kvalmeprofylakse eller tilhører pasienten risikogruppe for kvalme gis Medrol® 32 mg peroralt minst 1 time før kur.

      Ved konvertering av dose Deksametason® til Prednisolon® anvendes en faktor 5.

      Forsiktighetsregler ved bruk av aprepitant og netupitant

      NK1 antagonister aprepitant (Emend®, Ivemend) og netupitant (Akynzeo®) forsterker virkningen av taxaner og etoposid samt vinorelbin. Legemidlet reduserer virkningen av warfarin. Pasienter på antikoagulasjonsbehandling anbefales å anvende lavmolekylært heparin (Fragmin®/Klexane®). Begge NK! antagonister hemmer CYP 3A4. Stoffene må brukes med forsiktighet ved moderat og alvorlig leverinsuffisiens og må gis med forsiktighet ved samtidig behandling med legemidler som primært metaboliseres via CYP 3A4.Stoffene får ikke anvendes sammen med tabektedin (Yondelis®).

      Medikamentene øker plasmakonsentrasjonen av legemidler som metaboliseres via CYP 3A4, eksemplevis steroider. De ovenfor anførte doser av steroid i forbindelse med disse medikamentene tar hensyn til dette. Ved bruk av cytostatika som metaboliseres via CYP 3A4 (for eksempel etoposid, vinorelbin, dosetaksel, paklitaksel) kan det være økt risiko for febril neutropeni. I tilfelle av febril neutropeni må cytostatikadosen reduseres i de etterfølgende syklusene. Samtidig administrering av aprepittant/netupitant og johannesurt anbefales ikke. Annen alternativ medisin med ukjent metaboliseringsvei skal ikke brukes. Medikamentene må ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel.

      Spesielle forhold

      Kurer over flere dager

      • En av hovedgrunnene til at palonosetron er foretrukket som 5HT3-reseptorantagonist ved høyemetogene kurer er den lange halveringstid vurdert opp mot fortsatt peroral administrasjon av ondansetron.
      • Ved kurer som går over mange dager kan palonosetron eller Akynzeo® gjentas dag 3 eller 4.
      • Det foreligger dokumentasjon på at det er trygt å gi aprepitant 80 mg dag 4 og 5, men effekt av dosering utover dag 3 er ikke studert.

       Cytostatikaindusert kvalme

      Ved kurer over flere dager er prinsippet at antiemetisk behandling skal administreres mot akutt og forsinket kvalme for hver enkelt kurdag. Det vil si at man eksempelvis på dag 2 skal gi behandling mot akutt og forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som skal gis dag 2, samt at man skal gi behandling mot forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som ble gitt dag 1.

      Gjennombruddskvalme

      Behandling av gjennombruddskvalme er vanskelig, og det foreligger lite dokumentasjon på hvilke tiltak som er mest effektive. Det er anbefalt å legge til et eller flere medikament av en annen type enn det som har blitt administrert (dopaminantagonister og benzodiazepiner kan brukes i tillegg til aprepitant, glukokortikoider og 5HT3-reseptorantagonister). Videre bør man vurdere å endre administrasjonsrute for eksempel gi intravenøs behandling, samt korrigere væsketap og elektrolyttforstyrrelser.

      Oppfølging

      Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

      Tiltak ved neste kur dersom administrert antiemetisk behandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt

      Prinsippet bør være å identifisere hva som var hovedproblemet i forbindelse med forrige kur og endre terapi etter følgende overveielser:

      • Den antiemetiske behandlingen bør revurderes, og ofte vil det være riktig å øke intensiteten ved å gi antiemetisk behandling tilsvarende en kategori høyere enn hva som ble gitt ved forrige kur, alternativt legge til et medikament av en annen type.
      • Bytte til en annen 5HT3-antagonist. Disse metaboliseres ulikt og individuelle variasjoner kan bidra til nedsatt effekt.
      • Administrere hyppigere dosering hvis variabel effekt over tid.
      • Endre administrasjonsrute.
      • Vurdere anxiolytisk behandling. Mange pasienter kan ha god effekt av diazepam eller oxazepam.
      • Gi protonpumpehemmer eller H2-blokker ved dyspepsi.
      • I tillegg kan ikke-medikamentelle tiltak være svært effektive (kognitive strategier, skjerming av pasienten, unngå matlukt med mere)
       

       

      Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

      Generelt

      Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

      Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

      Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

      Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

      Indikasjon

      • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

      Mål

      • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

      Definisjoner

      Subjective Global Assessment (SGA)

      Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

      Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

      Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

      Beregning av ernæring og væskebehov

      • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
      • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
      • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
      • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

      Energitett kost / berikning av mat og drikke

      Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

      Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

      Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

      Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

      Sondeernæring

      Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

      Sondeernæring brukes ved:

      • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
      • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
      • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
      • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
      • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

      Sondeernæring må ikke brukes ved:

      • paralyse eller ileus
      • kort-tarm syndrom
      • alvorlig diaré
      • alvorlig akutt pancreatitt
      • obstruksjon i tarm
      • vanskelig væskeproblematikk

      Sondeløsninger

      Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

      Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

      Parenteral ernæring

      Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

      Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

      Forberedelser

      På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

      Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

      Sondeernæring

      Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

      Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

      Parenteral ernæring

      Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

      • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
      • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

      Gjennomføring

      Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

      Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

      • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
      • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
      • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
      • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
      • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

      Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

      Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

      Sondeernæring

      Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

      Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

      Ved innlagt sonde:

      • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
      • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
      • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

      Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

      Bolustilførsel

      Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

      • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
      • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

      Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

      Kontinuerlig tilførsel

      Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

      Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

      Parenteral ernæring

      Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

      Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

      • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
      • infusjonshastighet
      • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
      • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
      • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

      Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

      Oppfølging

      Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

      Benmargstimulering med G-CSF

      Generelt

      Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

      Indikasjoner  

      • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
      • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
      • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
      • Langvarig neutropeni.

      Mål

      • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

       

       

      Forberedelser

      God informasjon til pasienten.

      Gjennomføring

      • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
      • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
      • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
      • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
      • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

      Oppfølging

      Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

      Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

      Transfusjoner

      Generelt

      Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

      Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

      Normalverdier

      • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
      • Trombocytter 145 - 348x109/l 

      Indikasjoner

      Blodtransfusjon

      Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

      • hb/hct
      • symptomer/tegn/funkjonsnivå
      • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
      • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
      • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
      • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
      • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
      • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
      • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

      Trombocyttransfusjon

      Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

      • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
      • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
      • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

      Profylaktisk trombocyttransfusjon

      • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
      • før invasive prosedyrer
      • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
      • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
      • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

      Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

       Mål for transfusjonsbehandling

      • Gjennomføre behandlingsplanen
      • Sikre hemostase (blodplater)
      • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
      • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

      Definisjoner

      Blod

      Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

      Trombocytter

      En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

      Det leveres to aktuelle plateprodukter

      • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
      • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

      Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

      Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

      Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

      Bestråling

      Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

      Dette gjøres:

      • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
      • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
      • ved alle transfusjoner fra slektninger
      • ved bruk av nytappet fullblod
      • ved bruk av fludarabin

      Forberedelser

      Blodprøver

      I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

      • virusantistoffer
      • HCV
      • HBV
      • HIV

      Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

      Forlikelighet

      Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

      Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

      Gjennomføring

      Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

      • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
      • Sikre venøs tilgang.
      • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
      • Benytt blodsett med filter.
      • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
      • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
      • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
      • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

      Observasjoner

      Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

      Symtomer på transfusjonreaksjon

      • frysninger
      • feber
      • varmefølelse i ansiktet
      • pustebesvær
      • kløe
      • uro
      • blodtrykksfall
      • sjokk

      Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

      • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
      • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
      • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

      Oppfølging

      Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

      Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

      Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

      • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
      • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

      Febril nøytropeni

      Generelt

      Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

      En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

      Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

      Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

      Indikasjon

      • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

      Mål

      • Unngå sepsis
      • Pasienten kan følge planlagt behandling 

      Definisjoner

      Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

      Feber ved nøytropeni er definert som:

      • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
      • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
      • Frostanfall

       Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

      Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

      Forberedelser

      Det skal gjøres følgende diagnostikk

      • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
        Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
         
      • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
      • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
      • Røntgen toraks

      Informasjon

      • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
      • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

      Bruk av beskyttet enerom

      • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

      Gjennomføring

      • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
      • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

      Antibiotikaregime

      • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
      • Tazocin® 4 g x 3 
      • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
      • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
      • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

      Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

      • alder
      • nyrefunksjon
      • fettindeks
      • kjønn

      For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

      Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

      Ved dosering én gang i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
      • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

      Ved dosering flere ganger i døgnet

      • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
      • Unngå aminoglykosid
        • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
        • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
        • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
        • ved massiv ascites
        • ved myelomatose
        • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
    • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
      • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
    • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
      • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
    • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
      • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
      • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
    • Ved mistanke om anaerob infeksjon
      • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
      • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
      • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

        Systemisk soppbehandling

        Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

        Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

        Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

        Oppfølging

        Observere symtomer på ny infeksjon.

        Kjølehettebehandling

        Generelt

        Nedkjøling av hodebunnen har i lang tid vært en velkjent teknikk for å unngå hårtap. I 1996 ble det i Storbritannia utviklet en maskin for dette formålet. Maskinen har et termostatstyrt kjølesystem med glykol og vann. Væsken sirkulerer i en silikonhette som settes på hodet til pasienten. I dag finnes det cirka 450 ishettemaskiner i bruk, de fleste i Europa. Av disse finnes cirka 60 stykker i Norden, derav 30–35 i Norge. Ved Oslo universitetssykehus får daglig 2–3 pasienter denne behandlingen.

        En kjølemaskin senker temperaturen i hodebunnen til cirka 18 ºC ved hjelp av en kjølehette, og har en effekt i å forebygge håravfall ved kjemoterapi med inntil moderat intensitet. Virkningsmekanismen synes dels å være vasokonstriksjon, men kanskje viktigere et temperaturavhengig nedsatt cellulært opptak av cytostatika. God effekt ser vi ved behandling med taxaner.

        Effekten av ishette er individuell, men vår erfaring er at de fleste pasienter kan unngå bruk av parykk.

        Hvis pasienten skal ha optimal effekt av kjølebehandlingen, må behandlingen skje fra første til siste behandling. Siden ikke alle pasienter får alle cytostatikakurene ved Oslo universitetssykehus, må det før oppstart med kjølebehandlingen klargjøres om pasienten har mulighet for å få ishettebehandlingen ved alle kurene. En del pasienter søker seg til sykehus hvor de kan få ishettebehandling dersom ikke deres eget lokalsykehus har dette tilbudet.

        Indikasjoner

        I hvilken grad nedkjøling av hodebunnen påvirker temperaturforhold i kraniets margrom, synes ikke tilstrekkelig dokumentert. I litteraturen er det uttrykt bekymring for om slik nedkjøling kan ”spare” mikrometastaser i hodebunnen, men dokumentasjonen for dette er sparsom. Oslo universitetssykehus har kommet til at ved kurativt rettet kjemoterapi for sykdommer der mikrometastaser til hodebunn eller margrom er et aktuelt problem (for eksempel brystkreft, lymfom, leukemi), ikke anbefales nedkjøling av hodebunnen. Dette på grunn av mangel på dokumentasjon om fravær av ”sparing” av mikrometastaser.

        Ved palliativt rettet kjemoterapi synes imidlertid metoden akseptabel, likeledes ved kurativ kjemoterapi for sykdommer der hud-, underhud og margmetastaser ikke er en aktuell problemstilling.

        For gynekologiske kreftpasienter er det svært sjelden man ser skjelettmetastaser, og derfor er det ingen kontraindikasjoner mot nedkjøling av hodebunnen i forbindelse med kjemoterapi. For mange kvinner betyr hårtap mye for deres eget selvbilde. Vi anbefaler å gi gynekologiske kreftpasienter tilbud om ishettebehandling for å motvirke håravfall under kjemoterapi.

        Mål

        • Forebygge håravfall (alopeci) ved kjemoterapi.

         

        Utstyr

        • Ishettemaskin
        • Ishette med koblingstykke  
        • Papirhette
        • 5 usterile kompresser 10 x 10 cm
        • Håndkle
        • Stol eller seng til pasienten
        • Teppe og eventuelt varmeflaske

        Forberedelser

        Forberedelse av ishettemaskinen

        Før maskinen slås på

        • Sjekk at pluggen og stikkontakten er koblet til.
        • Sjekk kjølevæskenivået i ”vinduet” på baksiden av apparatet, fyll opp hvis nødvendig.
        • Sjekk at slangene til kjølevæsken ikke er vridd eller ”knekt”.
        • Sjekk at det ikke er synlig lekkasje av kjølevæske.

        Når maskinen slås på

        • Trykk POWER ”on” knappen, bryteren skal lyse grønt .
        • Se til at begge slangene til kjølevæsken koples til resirkulasjonsportene .
        • Trykk PUMP ”on” når venstre display viser -4 °C til -5 °C.
        • Hør at motoren går.
        • Temperaturen på kjølevæsken vises med egen måler.
        • Høyre display vil lyse HI og en lydalarm går, trykk ”MUTE”-knappen på kontrollpanelet – ved bruk av kun én arm kobles ledig arm til maskinen.

        Etter 15 minutter

        • Displayet skal vise en langsomt synkende temperatur.
        • Når venstre display viser -4 °C til -5 °C, og høyre display viser lavere enn 5 °C, er systemet klart til bruk – dette kan ta mellom 1 til 1 ½ time etter at PUMP ”on” er trykket inn, avhengig av temperaturen i rommet.

        Forberedelse av pasient

        Velg riktig størrelse på ishetten (small, medium, large).

         

        Anbefalte kjøletider på noen vanlige kurer
          Før kur  Etter kur
        FEC/EC 30 minutter 1–1 ½ time
        Paklitaxel ukentlig 90 mg/m2 30 minutter 1 time
        Paklitaxel hver 3. uke 175 mg/m2 30–45 minutter 1 ½ time

         

         

        Gjennomføring

        • Pasienten setter seg i en stol eller legger seg i en seng 45 minutter før cytostatikainfusjonen starter .
        • Fest remmen på ishetten under haken – dette kan pasienten gjøre selv slik at det blir behagelig stramt.
        • Påse at ishetten sitter tett til hodebunnen, spesielt vær oppmerksom på øvre del av hodet.
        • Stram remmene på hetten – dette er helt avgjørende for å få maksimal effekt.
        • Legg 2 kompresser mellom haken og hakeremmen.
        • Beskytt ørene og pannen med kompresser hvis pasienten opplever at ørene/pannen blir for kald – et håndkle legges i nakken.
        • Slå av pumpen på maskinen og koble på ishetten .
        • Slå på pumpen igjen – sjekk at kjølevæsken sirkulerer og at ishetten blir kald.
        • Sørg for at pasienten har det så komfortabelt som mulig.
        • Pasienten synes som oftest ishetten er veldig kald de første 10–15 minuttene, så venner de aller fleste seg til temperaturen.
        • Pasienten sitter/ligger med ishetten 30–45 minutter før cytostatikainfusjonen starter, avhengig av type cytostatika.
        • Cytostatikainfusjonen kobles til pasienten.
        • Pasienten sitter med ishetten på under hele infusjonen. Skal pasienten på toalettet, slås pumpen av og ishetten frakobles – pasienten må gå på toalettet med ishetten på.
        • Pasienten sitter med ishetten 1–2 timer etter fullført infusjon avhengig av type cytostatika.
        • Når behandlingen er ferdig slås pumpen av.
        • Ta av ishetten, kompressene og papirhetten.
        • Maskinen slås av, og ishetten kobles fra maskinen.
        • Ishetten vaskes i lunkent såpevann og tørkes godt.

        Oppfølging

        Anbefalt hårpleie for et optimalt resultat  

        Visse cytostatika og doseringer forårsaker håravfall etter avsluttet behandling. Tap av håret er for de fleste en svært følelsesmessig bivirkning, selv om parykk er tilgjengelig.

        Ishettebehandling kan bidra til enten å forhindre helt eller redusere hårtapet slik at det ikke vil være behov for parykk.

        Erfaringene med ishettebehandling viser at 70–90 % av pasientene ikke har hatt behov for parykk, forutsatt at anbefalte kjøletider, både før og etter infusjon, har blitt fulgt (se forberedelse).

        Resultatet påvirkes av følgende anbefalinger

        • Benytt ph-nøytral shampo og balsam
        • Vask ikke håret mindre enn 24 timer før behandling
        • Begrens antall hårvask og benytt alltid balsam
        • Vask håret i så kjølig vann som mulig med myke fingerbevegelser
        • Lå håret tørke naturlig uten å gni med håndkleet og bruk ikke hårtørrer/hårføhner
        • Sov gjerne på satinliknende, mykt putevar
        • Benytt gjerne bredtannet kam i stedet for børste
        • La håret helst henge fritt i nakken uten å sette det opp
        • Benytt ikke hårspray eller liknende produkter
        • Hvis håret skal farges, må miljøvennlige produkter benyttes
        • Vis denne informasjonen ved besøk hos frisør
        • Følg disse anbefalinger i 6–8 uker etter siste behandling  

        For et vellykket resultat benytt ikke hardhendte metoder som kan slite på håret.

        Skulle håret tross dette løsne, så kan fortsatt kjøling ytterligere påskynde etterveksten.

        IshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandling
        IshettebehandlingIshettebehandling

        Erythropoietin (EPO) ved kreftrelatert anemi

        Generelt

        Anemi med hemoglobin < 11,0 mg/l er vanlig under kjemoterapi. Dette vil ofte medføre betydelig tretthet. Anemi kan behandles symptomatisk med transfusjon av erytrocytter, eller benmargen kan stimuleres med erythropoitin (EPO).

        Pasienter med cytostatikaindusert anemi vil vanligvis ha suffisiente jerndepoter, men noen kan trenge jerntilskudd.

        Anemi bør vanligvis ikke medføre utsettelse av kur. Anemien kan raskt korrigeres med erytrocytt-transfusjon og deretter kan kuren settes.

        Indikasjon

        • Pasienter med cytostatikaindusert anemi

        Kontraindikasjoner

        • Hypersensitivitet overfor darbepoetin alfa, r-HuEPO eller noen av hjelpestoffene
        • Dårlig kontrollert hypertensjon
        • Nedsatt leverfunksjon (forhøyet s-bilirubin). EPO elimineres sannsynligvis via leveren. Det foreligger ingen data på toksisitet hos pasienter med redusert leverfunksjon.
        • Enkelte studier viser kortere overlevelse for kreftpasienter ved bruk av EPO.  Ved kurativ behandling som mål, bør  denne behandlingen unngås ved anemi hos kreftpasienter.

        Mål

        • Tilstrebe hemoglobinnivå på 12–13 g/l

         

        Forberedelser

        • Kartlegge blodstatus
        • Evaluere jernstatus

        Gjennomføring

        • EPO kan gis i en dosering på 40.000 IE subcutant 1 gang per uke
        • Ved bruk av Aranesp® kan det gis 1 dose på 500 mikrogram subcutant hver 3. uke
        • Ved hemoglobin på 12 g/l reduseres dosen med 25–50 %, for eksempel 300 mikrogram hver 3. uke
        • Ved hemoglobin på 14 g/l stoppes behandlingen helt til hemoglobinen har falt til under 12 g/l, hvoretter behandlingen kan gjenopptas med 50 % dose (for eksempel 300 mikrogram eller lavere hver 3. uke). Gjentatte dosereduksjoner kan være aktuelt.
        • Hvis økningen i hemoglobin overstiger 2 g/dl (1,3 mmol/l) i løpet av 4 uker, bør dosen reduseres med 25–50 %

        Sikre effektiv erytropoese

        • Lav s-jern og høy ferritin tyder på jernmangel. Det anbefales da å gi jerntilskudd, for eksempel jernduretter 100 mg x 2 daglig de første 4 ukene, deretter 100 mg daglig. Ved manglende effekt av behandlingen bør man umiddelbart lete etter årsaker.
        • Mangel på jern, folsyre eller vitamin B12 reduserer effekten av erytropoietin-stimulerende midler og bør derfor justeres
        • Ved funksjonell jernmangel frigjøres ikke jernlagrene ved behov, og jern må da gis parenteralt. Funksjonell jernmangel karakteriseres ved normal eller forhøyet ferritin og normal jernmetningsgrad (serumjern/TIBC).
        • Tilstøtende infeksjoner, inflammatoriske eller traumatiske episoder, skjult blodtap, hemolyse, alvorlig aluminiumstoksisitet, underliggende hematologiske sykdommer eller benmargsfibrose, kan også svekke erytropoetinresponsen
        • Retikulocyttelling bør vurderes som en del av evalueringen
        • Dersom typiske årsaker til manglende respons har blitt utelukket og pasienten har retikulocytopeni, bør benmargsundersøkelse vurderes. Dersom benmargen antyder erytroaplasi (Pure Red Cell Aplasia – PRCA), bør testing med anti-erytropoietin antistoffer utføres. Behandlingen er forholdsvis dyr. Preparatet foreskrives på blå resept, men det må søkes trygdekontoret om refusjon for hver pasient på eget skjema (§10.2, konf §9.9).

        Oppfølging

        Kontroll av hemoglobin under EPO-behandling er nødvendig fordi overstimulering kan medføre polycytemi.

        Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

        Generelt

        Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

        Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

        Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

        Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

        Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

        Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

        Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

        Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

        Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
        Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
        • forbedret behandlingsresultat.
        • mindre bivirkninger.
        • færre infeksjoner.
        • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
        • forbedret energi og livskvalitet.
        • økt overlevelse.
        • redusert effekt av behandling.
        • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
        • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
        • tilbakefall av kreft.
        • sekundær kreftsykdom.
        • kortere levetid.

        Indikasjon

        • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

        Mål

        • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

        Forberedelser

        Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

        En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

        Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

        Gjennomføring

        Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

        • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
        • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
        • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

        I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

        Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
        Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
        Skaden fra røyking er allerede gjort.
        Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
        Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
        Jeg har redusert røykingen.
        Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
        Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
        Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
        Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
        Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

        Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

        Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

        Medikamenter ved røykeslutt

        Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

        For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

        Behandling med nikotinerstatningspreparater

        Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

        Behandling, dose og varighet

        • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
        • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
        • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
        • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

        Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

        • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
        • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

        Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

        Bivirkninger

        • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
        • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
        • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

        Forsiktighetsregler

        • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
        • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
        • Preparatene skal ikke brukes under amming.

        Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

        Bupropion

        Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

        Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

        Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

        Bivirkninger

        • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

        Forsiktighetsregler

        • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
        • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
        • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
        • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

        Vareniklin

        Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

        Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

        Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

        Bivirkninger

        Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

        Forsiktighetsregler

        • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
        • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
        • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
        • Bør ikke brukes under graviditet.

        Oppfølging

        Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

        Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

        Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

        Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


        Referanser

        1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
        2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
        3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
        4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
        5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
        6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
        7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
        8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
        9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
        10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
        11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
        12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
        13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
        14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
        15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
        16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
        17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
        18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
        19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
        20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
        21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
        22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
        23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
        24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
        25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
        26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
        27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
        28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
        29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
        30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
        31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
        32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
        33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
        34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
        35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
        36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
        37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
        38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
        39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
        40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
        41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
        42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
        43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
        44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
        45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
        46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
        47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
        48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
        49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
        50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
        51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


        Oppfølging etter behandling av kreft i livmor

        Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet har valgt å unnlate adjuvant strålebehandling av pasienter med tumorer tilhørende lav- og mellomrisikogruppen. Det er viktig å diagnostisere et eventuelt residiv hos disse pasientene, da residivbehandling kan gi gode resultater. Residivene er oftest lokalisert til bekkenet, og kan vanligvis diagnostiseres ved gynekologisk undersøkelse.

        Intervall for oppfølgning

        • Første 2 årene: Kontroll hver 3. måned
        • Fra 3. til og med 5. året: Kontroll hver 6. måned
        • Etter 5 år: Kontroll årlig  

        Aktuelle undersøkelser avhenger av sykdom og gitt primærbehandling. Røntgen thorax tas hvert år. Pasienter som primært bare har fått kirurgisk behandling følges generelt med gynekologisk undersøkelse, samt cytologisk prøve fra vaginalbunnen. Pasienter som har fått stråleterapi følges med gynekologisk undersøkelse. Det har ingen verdi å ta cytologisk prøve etter gjennomgått stråleterapi.

        PROSEDYRER

        Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

        Generelt

        Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

        • Kreftsykdommen i seg selv
        • Gjennomgått operasjon
        • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
        • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
        • Uttalt blodmangel
        • Smerter og kvalme
        • Feber eller infeksjon
        • For lavt væske- eller matinntak
        • Nedsatt lungefunksjon
        • Søvnforstyrrelser
        • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

        For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

        Definisjon

        Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

        I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

        Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

        Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

        Forberedelser

        Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

        Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

        Gjennomføring

        Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

        Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

        Generelle råd

        • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
        • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
        • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
        • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
        • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
        • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
        • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
        • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
        • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
        • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

        Mosjon og trening

        Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

        • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
        • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
        • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
        • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
        • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

        Søvn

        Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

        • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
        • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
        • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
        • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
        • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
        • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

        Kost

        Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

        Arbeidssituasjon

        Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

        Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

        • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
        • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
        • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
        • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

        Omsorg for barn

        Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

        • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
        • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
        • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
        • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
        • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

        Medikamentell behandling

        Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

        Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

        Oppfølging

        Informasjon om trøtthet

        Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

        Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

        • www.kreftforeningen.no
        • www.kunnskapssenteret.no
        • www.cancer.dk
        • www.cancerfonden.se
        • www.cancer.org
        • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
        • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

        Noen artikler/bøker:

        • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
        • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
        • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
        • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
        • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe

        Lymfødem

        Generelt

        Etter årsak skiller man mellom primære og sekundære lymfødemer. Primære lymfødemer skyldes mangelfull utvikling eller feilutvikling av lymfesystemet. Sekundære lymfødemer opptrer som komplikasjon til traumer eller sykdommer som skader lymfeårene eller lymfeknutene. 70% av sekundære lymfødemer i den vestlige verden skyldes skader som følge av kreft og kreftbehandling.

        Lymfødem er en hevelse som oppstår når transportkapasiteten i lymfesystemet reduseres betydelig. Hevelsen er forårsaket av en opphopning av proteinrik væske i vevet på grunn av redusert drenasje av lymfevæske (1;2). Hevelsen er ofte kronisk. Et lymfødem kan medføre smerte/ubehag og forandringer i huden i det affiserte området (3;4). Lymfødem oppstår som oftest i løpet av de første 2-3 årene etter kreftbehandlingen (5;6). Et lymfødem kan øke i omfang hvis man ikke får behandling.

        Ved noen kreftdiagnoser fjerner man lymfeknuter og fettvev, oftest i armhule, bekken eller lyske. Det oppstår dermed skade på lymfeårer i området og antall lymfeknuter reduseres. Inngrepet kan medføre redusert drenasje av lymfevæske ut fra arm eller ben og gi hevelse.

        Strålebehandling kan gi arrvev og fibrose. Derfor kan kirurgi i kombinasjon med stråleterapi i det aktuelle området øke risikoen for å utvikle lymfødem (7;1).

        Kreftrelatert lymfødem kan også oppstå på grunn av omfattende tumorvekst rundt sentrale lymfeårer ved langtkommen sykdom.

        Faktorer som kan øke risikoen for å få lymfødem:

        • overvekt
        • infeksjoner i huden i det området hvor du kan få lymfødem  
        • overoppheting/solbrenthet
        • traume i operert sides arm/bein  

        Indikasjoner for behandling

        Lymfødem i arm/hånd, bryst, ben, lyske, ansikt, hals etter behandling for:

        • Brystkreft hvor det er gjort axilleglandeltoilette (fjernet lymfeknuter i armhule)
        • Gynekologisk kreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
        • Ondartet føflekkreft hvor det er fjernet lymfeknuter i armhule eller lyske
        • Lymfekreft og øre/nese/halskreft hvor det er fjernet lymfeknuter i halsområdet
        • Prostatakreft hvor det er fjernet lymfeknuter i bekken eller lyske
        • Sarkom hvor det er fjernet lymfeknuter

        Hvis man ikke får behandling kan lymfødemet øke i omfang og man kan få forandringer i huden (fibrose), økt hevelse og dermed mer ubehag i området (3).

        Kontraindikasjoner for behandling

        Absolutte

        • Akutte betennelser, lokale eller generelle (erysipelas)
        • Arteriell insuffisiens med fare for nekrose
        • Trombose og emboli

        Relative

        Ubehandlet kreftsykdom, hjertesvikt eller nyresvikt

        Mål

        • Redusere lymfødemet
        • Lindre plager
        • Bedre funksjonen
        • Forebygge komplikasjoner som hudforandringer og betennelse i området (rosen)

        Referanser

        1. Rockson SG. Diagnosis and management of lymphatic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:799-806.
        2. Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PAS. Lymphedema: (Review) A primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009;59:8-24.
        3. Mortimer PC. The patophysiology of lymphedema. Cancer 1998;83(12 Suppl American): 2798-802.
        4. Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, Adams J, Kahn KL. Review: Arm edema in breast cancer patients. J Natl Cancer Inst 2001;93:96-111.
        5. Nesvold IL, Dahl AA, Løkkevik E, Mengshoel AM, Fosså SD. Arm and shoulder morbidity in breast cancer patients after breast-conserving therapy versus mastectomy. Acta Oncol 2008;47:835-842.
        6. Norman SA, Russel Locario A, Potashnik SL, et al (2009) Lymphedema in breast cancer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. J Clin Oncol 2009;27:390-397.
        7. Johansen J, Overgaard J, Blichert Toft M, Overgaard M. Treatment morbidity associated with the management of the axilla in breast-conserving therapy. Acta Oncol 2000;39:349-54

        Definisjoner

        Komplett fysikalsk lymfødembehandling

        Består av manuell lymfedrenasje, kompresjonsbehandling, hudpleie og instruksjon i øvelser og egenbehandling (1). Behandlingen utføres av fysioterapeuter med spesialkompetanse.
        Behandlingen kan være omfattende i starten. Hvis hevelsen er stor starter man gjerne med manuell lymfedrenasje med påfølgende bandasjering av arm/bein (1). 

        Manuell lymfedrenasje

        Dette er en egen massasjeform som krever spesialkompetanse. Målet er å stimulere drenasjen av lymfevæske og dermed redusere hevelsen i vevet (2). Den er svært annerledes enn andre massasjeformer som benyttes innenfor fysioterapien. 

        Det er de spesielle anatomiske forholdene ved lymfeåresystemet som er grunnlaget for manuell lymfedrenasje. Behandlingen er basert på kunnskap om forløpet av de store lymfeårene, de lymfatiske skillelinjene (”vannskillene”), naturlige anastomoser over disse linjene og det klaffeløse lymfeårenettet.

        Bandasjering

        Bandasjering brukes mest i starten av en behandling for å få ned hevelsen mest mulig. Etter at hevelsen er redusert tilpasses kompresjonsstrømpe.

        Kompresjonsstrømpe

        Klinisk erfaring og forskning viser at kompresjon er det viktigste tiltaket (3;4). Derfor kan det være viktig å få tilpasset en kompresjonsstrømpe til armen eller benet. Ved behov også hanske hvis det er hevelse i hånden.

        Kompresjonsstrømpe tas i bruk for å øke vevstrykket. Strømpens trykk øker drenasjen av lymfevæske. Strømpens graderte trykk er høyest distalt og lavest proksimalt. Strømpen tilpasses ut fra omkretsmål som tas på flere definerte punkter på armen/benet. Det finnes også forskjellige kompresjonsklasser, men man bruker som oftest klasse I og II. Strømpen skal gi et fast trykk uten å være ubehagelig. Det kan ta litt tid å venne seg til en kompresjonsstrømpe. Noen velger å bruke strømpen ved behov, mens andre bruker den daglig.

        Ved lymfødem i hals og ansikt kan man bruke en ansiktsmaske om natten (5). Ved lymfødem i skrittet kan en sykkelbukse eller panty hjelpe. Ved hevelse i pungen eller penis kan man bandasjere, bruke tubigrip eller sykkelbukse. 

        Intermitterende trykkmassasje med pulsator

        Behandlingen gis med et elektrisk drevet apparat som blåser luft inn i en dobbeltvegget mansjett. Mansjetten, som skal dekke hele armen eller benet, har flere kamre og lager en peristaltisk trykkbølge i proksimal retning som stimulerer drenasjen og dermed minsker hevelsen (4).

        Referanser

        1. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema. Consensus document of the International Society of Lymphology Executive Committee. Lymphology 2003;36:84-91.
        2. McNeely ML, Peddle CJ, Yurick JL, Dayes IS, Mackey JR. Conservative and dietary interventions for cancer-related lymphedema: A systematic review and meta-analysis. Cancer 2010.  
        3. Badger C, Preston N, Seers K, Mortimer P. Physical therapies for reducing and controlling lymphedema of the limbs. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD003141.
        4. Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph draining treatment in patients with postoperative arm lymphedema. Lymphology 1999;32:103-110.
        5. Deng J, Ridner SH, Murphy BA. Lymphedema in patients with head and neck cancer. 2011;38:1-10.                                                                                                                                         
         

        Forberedelser

        Hovedpunkter for informasjon

        • Lymfesystemets funksjon og betydning
        • Årsaker til lymfødem
        • Symtomene på lymfødem 
        • De forskjellige behandlingsmulighetene
        • Forholdsregler
        • Komplikasjoner som kan oppstå 
        • Viktigheten av å bruke armen/benet

        Pasienten informeres som oftest etter det kirurgiske inngrepet fordi man da vet sikkert om operasjonen gir risiko for lymfødem. God informasjon og veiledning er svært viktig og avgjørende for behandlingsresultatet.

        Symptomer på begynnende lymfødem

        • Følelse av en ubehagelig forandring
        • Tyngdefølelse
        • Sprengsmerter
        • Konsistensforandringer (synlige eller følbare) i hud og underhud
        • Antydning til omkretsøkning
        • Hevelsen kan forsvinne i løpet natten, men dukker vanligvis opp igjen neste dag
        • Noen har hevelse av og til

        Det dominerende symptomet er vedvarende hevelse i området som er rammet. Andre symptomer vil i stor grad avhenge av ødemets omfang, varighet og lokalisasjon. Moderat hevelse rett etter kreftbehandling som kirurgi kan gå tilbake av seg selv når behandlingen er avsluttet.

        Diagnostikk

        Diagnosen lymfødem stilles vanligvis klinisk. Det finnes flere metoder for å måle omfanget av lymfødem, men ingen standard. Den mest brukte metoden er måling av omkrets flere steder på armen, med sammenligning av kontralateral arm.

        Gjennomføring

        Ved utvikling av lymfødem er det viktig å iverksette tiltak så snart som mulig. Kompresjonsbehandling er viktigst i behandlingen. Manuell lymfedrenasje brukes med god effekt i perioder. Dette er en sammensatt behandling hvor flere virkemidler benyttes.

        Intensivfasen

        • Kompresjonsbehandling – eventuelt med bandasjering og etter hvert tilpasning av elastisk strømpe
        • Manuell lymfedrenasje
        • Sirkulasjons- og drenasjefremmende øvelser
        • Hudpleie

        I intensivfasen behandles pasienten vanligvis daglig med kontinuerlig bandasjering til ønsket volumreduksjon er oppnådd. Dette tar vanligvis 1-2 uker. Pulsator kan lånes fra hjelpemiddelsentral eller senter for behandlingshjelpemidler.

        Bandasjering

        Etter å ha stimulert tilbakestrømningen av lymfevæske med manuell lymfedrenasje setter man på en kompresjonsstrømpe eller bandasjerer hele armen eller benet i 1–2 uker. Bandasjene ligger på hele døgnet så sant det ikke er altfor plagsomt. Riktig bandasjering med kortelastiske bandasjer gir vevet et høyt trykk under aktivitet og et lavt trykk i hvile.

        • Huden smøres godt med salve med lav pH (5,5).
        • En lett tubegas tres på.
        • Deretter legges polstring.
        • Bandasjeringen starter godt distalt for lymfødemet.
        • Bandasjene legges jevnt, sirkulært og i flere lag.
        • Trykket skal avta gradvis fra distalt mot proksimalt.
        • Trykket reguleres delvis ved bandasjeringsteknikken, og hovedsakelig ved antall lag av bandasjer.

        Kompresjonsstrømpe

        • Strømpen tas av om natten.
        • Huden smøres fortrinnsvis om kvelden.
        • Ved begynnende lymfødem brukes strømpen under aktivitet.
        • Ved moderat og omfattende lymfødem brukes strømpen vanligvis hele dagen.
        • Strømpen vaskes minst hver tredje dag.

        En feiltilpasset strømpe kan gi gal kompresjon. Den hyppigste feilen knyttet til kompresjonsstrømpen er at den blir brukt ut over sin funksjonstid slik at den blir for romslig.

        Manuell lymfedrenasje

        Massasjen skal være meget lett og utføres i lymfestrømmens avløpsretning med et lett trykk og ha en avspenningsfase. Behandlingen skal ikke gi smerte.

        Manuell lymfedrenasje har fire hovedgrep – stående sirkler, pumpegrep, dreiegrep og korketrekkergrep.

        Trykkmassasje med pulsator

        Pulsator er aldri førstevalg ved behandling av lymfødem, men kan være et hjelpemiddel over tid der målinger har vist at behandlingen er effektiv. Pulsator bør prøves ut i samarbeid med fysioterapeut. Pasienten skal innledningsvis overvåkes med hensyn til komplikasjoner. Av og til kan en opphopning av ødem proksimalt for mansjetten ses. Videre pulsatorbehandling må da utsettes til manuell lymfedrenasje og øvelser har sikret avløpet. Et for høyt trykk kan skade lymfeårene og øke mengden interstitiell væske.

        Trykket skal være moderat, og pasienten skal føle behandlingen behagelig. Det er ikke størrelsen på trykket som er virksomt, men en jevn, rytmisk trykkbølge. Innstilling av hastighet og trykk tilpasses den enkelte pasient.

        I praksis starter man med cirka 20 minutters behandling og øker gradvis til cirka 30–40 minutter daglig eller annenhver dag. Pulsatorbehandling kan også benyttes av pasienten hjemme.

        Det skal søkes til helseforetaket på skjemaet Utlån av behandlingshjelpemidler (utlån formidles vanligvis gjennom lokalt sykehus). Dette finner man på www.behandlingshjelpemidler.no. Fysioterapeuten kan hjelpe deg med søknad. Det er legen som sender søknaden.

        Hudpleie

        Uavhengig om man har lymfødem eller ikke, er det er viktig å hindre at det oppstår rifter, sår og unødig hudirritasjon. Bruk av hansker er hensiktsmessig i en del situasjoner. Pasienten bør også være forsiktig med hensyn til sterk oppheting eller å bli solbrent. Hovedmålet med hudpleie er å forebygge betennelser, fordi dette kan utløse et lymfødem.

         

        Jevnlig bruk av bandasjer og kompresjonsstrømpe tørker ut huden. Bruk av hudpleie- og vaskemidler med lav pH (5,5) anbefales. God hudpleie holder huden myk og smidig, og opprettholder hudens naturlige evne til å motvirke infeksjoner.

        Skulle det oppstå sår eller rifter, eller det er fare for infeksjon, bør desinfiserende salve og plaster benyttes.

        Vedlikeholdsfasen

        • Bruk av elastisk strømpe og/eller hanske etter behov
        • Hudpleie
        • Regelmessige øvelser
        • Eventuelt intermitterende trykkmassasje med pulsator

        Pasienten får i vedlikeholdsfasen noe behandling, og går eventuelt til kontroll hos fysioterapeut. Behandlingsresultatet på kort sikt er nesten alltid tilfredsstillende. På lengre sikt er resultatet helt avhengig av at pasienten medvirker og følger opp de tiltakene som anbefales.

        Bevegelsesterapi og respirasjonsøvelser

        Dynamiske øvelser med avspenningsfase er best. Slyngende, kastende bevegelser kan føles ubehaglig. Mange opplever at det er godt å gå med staver, men det kan være viktig å ha et løst grep.

        Riktig tilpasset bevegelighetstrening

        • fremmer sirkulasjonen uten å sette for store krav til et redusert lymfesystem
        • gir god leddbevegelighet
        • stimulerer til dynamisk veksling mellom spenning og avspenning, gjerne i takt med respirasjonen
        • gjøres gjerne med bandasjen eller kompresjonsstrømpen på - dette gir enda bedre drenasjeeffekt

        Bevegelsesterapi i oppvarmet basseng kan være gunstig for noen lymfødempasienter. Vanntrykket stimulerer lymfedrenasjen, samtidig som sirkulasjonen og bevegelsesapparatet generelt aktiviseres.

        Oppfølging

        Om nødvendig kan pasienten få henvisning til fysioterapi ved et fysikalsk institutt på hjemstedet for videre oppfølging. Oppfølging og veiledning av fysioterapeut med spesialkompetanse er av betydning. Pasienten trenger ofte behandling livet ut. Lymfødem blir ikke sjelden en kronisk tilstand. Der det er mulig bør pasienten få instruksjon i egenbehandling, både i enkel massasje og selvbandasjering. Mange pasienter trenger ikke fysioterapi som behandling, men informasjon og funksjonsveiledning.

        Moderat fysisk aktivitet fremmer leddbevegelighet, sirkulasjon og velvære, og er viktig for å stimulere lymfedrenasjen. Det må unngås å ta blodtrykk eller gis vaksiner på operert side. Ved hagearbeid anbefales bruk av hansker.

        Rikstrygdeverket yter full refusjon for fysioterapi ved behandlingstrengende lymfødem og man får refundert utlegg til kompresjonsmateriale. Pulsator, bandasjemateriell og kompresjonsstrømper regnes som behandlingshjelpemidler og søkes derfor om i samarbeid med lege og fysioterapeut.

        Komplikasjoner

        Ved lymfødem kan det oppstå problemer med fibrotisering av hud og underhud. Huden blir mer eller mindre stiv og uelastisk og blir lettere skadet enn normal hud.

        Immunforsvaret er svekket i det ødematøse området. Det kan ha flere årsaker, blant annet sviktende transport av dendrittiske celler, lymfocytter og proteiner. Hvis områdets regionale lymfeknuter er fjernet, vil også det kunne svekke det lokale immunforsvaret.

        Hos noen pasienter med lymfødem, og spesielt ved sekundært lymfødem, kan det oppstå en særpreget inflammasjon (rosen) i huden i det ødematøse området. Den begynner som regel akutt med sterk sykdomsfølelse, høy feber og hyperemi med rubor og økt hevelse i huden. Hudaffeksjonen er ofte skarpt avgrenset. Symptomene går ofte tilbake i løpet av 4–6 dager, men ikke sjelden forverres selve ødemet. Tilstanden bør behandles med penicillin så raskt som mulig.

        Lymfødem i armLymfødem i armLymfødem i benLymfødem i ben
        Lymfødem i armLymfødem i arm