oncolex logo
Utskriftsdato (19.11.2017)

Eggstokk- og egglederkreft

Adnex, illustration

Kreft i eggstokk og eggleder består av:

  • Epiteliale svulster
  • Ondartet tumor som utgår fra overflaten i eggstokkene
  • Tumor utvikles i tuben (80 % i fibireenden) via ikke invasiv karsinom (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma- (STIC) til tubekreft til karsinom
  • Epitelial bukhinnekreft
  • Ikke epiteliale svulster (sjeldne)
  • Germinalceller (kimceller)
  • Kjønnsstrenger (sex cord-tumorer)
  • Stromaceller (tekomer/fibromer)

Forekomst

I Norge er eggstokkreft den 6. mest vanlige kreftformen blant kvinner, med 504 nye tilfeller i 2015. Forekomsten øker med alderen. Gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunkt er 59 år.

  • Epitelial eggstokkreft utgjør 90 %.
  • Det forekommer cirka 45 tilfeller av ikke-epitelial eggstokkreft årlig.
  • Det forekommer cirka 50 tilfeller borderlinetumorer årlig.

Kreft i eggleder er en meget sjelden kreftform med cirka 10 nye tilfeller årlig. Dette utgjør 0,3–1 % av all gynekologisk kreft. Antallet er trolig underestimert fordi strenge makroskopiske og mikroskopiske kriterier må oppfylles før diagnosen kan stilles. Median alder ved diagnosetidspunkt er 60 år.

Primært peritonealt karsinom er vanskelig å skille fra eggstokkreft. Det foreligger derfor ingen sikre data på hyppighet.

 

Aldersspesifikk forekomst av eggstokkreft, 2011–2015.

Kilde: Kreftregisteret

 

 

Forekomst av eggstokkreft, 1956–2015.

Kilde: Kreftregisteret



Årsaker til eggstokk- og egglederkreft

Årsaken er ukjen i 85-90 % av tilfellene. Nedarvet mutasjon som gir økt risiko for kreft ses hos cirka 15 %.

Økt risiko

  • 0-paritet/lavparitet
  • Høy alder ved første graviditet
  • Tidlig menarche, sen menopause
  • Infertilitet
  • Røyking (for mucinøse karsinomer)
  • Mutasjoner i BRCA genene. Disse utgjør cirka 10 % av tilfellene mens resten tilhører spontan eggstokkreft. Mutasjoner i BRCA1-genet øker også risikoen for kreft i egglederne.Endometriosis (for klarcellete karsinomer)

Redusert risiko

  • Bruk av p-piller i mer enn 5 år kan redusere risikoen for eggstokkreft med > 50 %. Ved lengre bruk reduseres risikoen ytterligere, sannsynligvis på grunn av ovulasjonshemningen.
  • Sterilisering (tubeligering eller tubeekstirpasjon), hysterektomi
  • Amming
  • Høy paritet
  • Tidlig menopause

For dysgerminoner har genetiske forhold en viss betydning, da cirka 5 % opptrer hos fenotypiske kvinner med abnorme gonader, for eksempel 46XY (bilaterale strekgonader), 46X/46XY (unilateral strekgonade, contralateral testis) eller 46XY (testiculær feminization).

Histologi ved eggstokk- og egglederkreft

Eggstokkreft

Invasiv epitelial eggstokkreft

De epitheliale svulstene klassifiseres som serøse, mucinøse, endometrioide, klarcellete og brenner tumores. Alle har borderline og maligne svulster. 

Preparat av eggstokk med serøst epitelial eggstokkreft. Lysmikroskopibilde av tumoren på bildet til venstre.

Oversikt over subtyper av eggstokkasinomer og deres frekvens:

  • Serøse 55 %
  • Endomtrioide 17 %
  • Mucinøse 13 %
  • Klarcellet 8 %
  • Blandet type 5 %
  • Udifferensiert type 2 %

Det finnes også mesenchymale epithelialie svulster:

  • Adenosarkom
  • Karsinosarkom

Borderline eggstokkreft

Borderline svulster er semi-maligne, ikke invasive svulster som kan ha invasive eller non-ivasive peritoneale implantater. Prognose og behandling av disse svulster er forskjellige. De forekommer især hos yngre kvinner. De påvises oftest som cystiske tumorer, gjerne unilokulære. Cysten kan ha glatt innside eller det kan være ekskresenser. De kan derfor være vanskelige å skille fra helt benigne cyster.

Borderline tumorer skiller seg fra godarted epitelial tumor ved proliferasjon av atypiske epitelceller i flere lag uten infiltrerende vekst i underliggende stroma. Borderline ovarialtumorer skiller seg histologisk fra invasive epiteliale tumorer ved at tumorcellene er lokalisert til innsiden av cyster på eggstokkene. Tumorcellene har ikke trengt inn i eller gjennom eggstokkens kapsel. Disse tumorene er derfor vanligvis begrenset til stadium I, men spredning til peritoneum kan forekomme.

Cystisk eggstokk tumor med papillære dannelser på innsiden. Lysmikroskopibilde av den serøse borderline tumoren på bildet til venstre.

Serøse og mucinøse er de vanligste typene boderlinetumorer, de øvrige er svært uvanlige.

  • Serøse (43-53 %)
  • Mucinøse (42-52 %)
  • Endometrioide
  • Klarcellet
  • Overgangsepiteltype

Sjelden eggstokkreft (ikke-epitelial eggstokkreft)

Maligne epiteliale tumorer (karsinomer) utgått fra epitelet på eggstokkens overflate utgjør 90 %, mens resten utgjøres av tumorer utgått fra germinalceller (kimceller), kjønnsstrenger (sex cord-tumorer) og stromaceller (tekomer/fibromer).

Kimcelletumorer (Germinalcelletumorer)

Kimceller kan utvikles til enten fosterliknende eller placentaliknende strukturer, vokse udifferensiert (dysgerminom) eller etterlikne extraembryonale strukturer (plommesekktumor). Tumorer som utgår fra kimceller utgjør bare 3 % av alle eggstokkmorer og er en heterogen gruppe med mange forskjellige tumortyper. De aller fleste er godartede teratomer. De ondartede er svært sjeldne (bare 1–2 pasienter i året i Norge). Diagnostikken er svært viktig da kjemoterapi/stråleterapi helbreder flesteparten av pasientene med denne tumortypen.

 

 

Ovarium med småcystisk plommesekktumor.

 

Lysmikroskopibilde av tumoren på bildet til venstre.

  • Dysgerminom – utgjør den hyppigste formen for germinalcelletumor. Cirka 5 % av disse opptrer hos fenotypiske kvinner med abnorme gonader, for eksempel 46XY (bilaterale strekgonader), 46XX/46XY (unilateral streggonade, contralateral testis) eller 46XY (testiculær feminization). Det anbefales derfor å foreta karyotype-bestemmelse på alle premenarchale pasienter med bekkentumor.
  • Endodermal sinus tumor/plommesekktumor . Disse tumorene produserer som oftest alfa-føto protein (AFP).
  • Embryonalt karsinom
  • Polyembryom
  • Choriokarsinom
  • Choriokarsinomer oppstår vanligvis fra trofoblastvev. Det kan også oppstå choriokarsinomer fra germinalcelletumorer, enten i ren form eller som komponenter i en blandet tumor.
  • Teratom
    • Modent
    • Umodne teratomer  inneholder vev som likner på vev utviklet fra embryo. De graderes etter differensieringsgrad og mengde av umodent vev. Malign transformasjon av et modent teratom er sjelden. Den hyppigste form er utvikling av et plateepitelcarcinom i et modent teratom.
  • Sekundær malignt transformasjon
  • Blandede former
  • Mixed tumor er svulster hvor det i noen tilfeller forekommer det en blanding av forskjellige komponenter i samme tumor.

Kjønnsstreng-stromatumorer (Sexcord-stromal tumours)

Kjønnsstreng-stromatumorer er en blandet gruppe av tumorer som ofte er hormonproduserende. Det kirurgiske inngrepet kan vanligvis begrenses til fjerning av den ene ovariet, og kvinnen kan bevare sin fertilitet. Omenektomi og lymfeknute-staging må vurderes.

Tumorer utgått fra kjønnsstrenger eller stromaceller utgjør bare 8 % av eggstokktumorene. Den helt dominerende typen er tekomer/fibromer (benigne) etterfulgt av granulosa-celletumorer (potensielt maligne). De øvrige tumortypene er svært uvanlige:

  • Granulosa-stroma celletumorer
     
  • Granulosa-celletumor (adult og juvenil)
  • Tekom-/fibromagruppe (tekom , fibrom, varianter av stromatumorer)
  • Sertoli-stromacelletumorer
  • Sertoli-Leydigcelletumorer (androblastom/arrhenoblastom)
  • Sertoli-stromacelletumorer av blandet eller uklassifiserbar type
  • Leydig-celletumorer
  • Gynandroblastomer
  • Uklassifiserbare tumorer

Granulose-stromacelle-tumorer inkluderer granulosacelletumorer og thecomer. Fibrosarkomer kan oppstå fra ovariestromaet. De produserer østrogen og kan gi anledning til endometriehyperplasi og endometriecancer. Granulosaceller produserer inhibin og det har blitt foreslått å anvende dette som en tumormarkør ved disse tumorene (4). Validiteten av dette er ikke testet i større prospektive studier.

Sertoli-Leydig-celletumorer (også kalt androblastomer/arrhenoblastomer) omatter Sertolicelle-, Sertoli-Leydigcelle- og Leydigcelletumorer. Dette er svært sjeldne tumorer som oftest er androgenproduserende. Gynandroblastom er ekstremt sjeldne tumorer som utviser en blanding av ovarial og testikulær differensiering, oftest med en blanding av granulosacelleelementer og Sertoli-Leydigcelleelementer.

Egglederkreft

Lysmikroskopibilde av serøst papillært karsinom i egglederen.

Karsinomer i egglederen likner på de som ses i eggstokkene. For å klassifisere et karsinom i egglederen som en primærtumor må den være lokalisert til egglederen. Det skal ikke være tumorvev i eggstokken (eller bare svært lite) og livmor må være uten tumor. Hvis det er tumor i livmor, må det være av en annen type eller det må klart dreie seg om en metastase.

Mikroskopisk er den serøse typen helt dominerende. De mindre vanlige tumortypene er de endometrioide, mucinøse, klarcellete, av overgangsepiteltype og de udifferensierte. De blandete epiteliale og mesenkymale, for eksempel karsinosarkom, ses også en sjelden gang primært i egglederen.

DNA ploidianalyse

Ved DNA ploidianalyse får man opplysning om cellekjernenes DNA innhold satt i relasjon til innholdet i en normal cellekjerne. Dette uttrykkes som et Index. DNA index =1 (diploid) er altså det normale. DNA=2 (tetraploid) kan også ses i normalt vev. DNA index som avviker fra 1 eller 2 kalles aneuploid og er unormalt.

DNA ploiditetsanalyse kan utføres med Image eller med flow cytometri. Ved Oslo Universitetssykehus Radiumhospitalet anvendes Image cytometri til klinisk diagnostikk.

Ved Image cytometri bruker man formalinfiksert paraffin instøpt tumormateriale. Fra tykke paraffinsnitt prepareres en cellekjernesuspensjon som sentrifugeres på et objektglass.Cellekjernene farges med Feulgenfarge, som binder seg proposjonalt til DNA. I et bildeanalysesystem måles så DNA innholdet i enkelte tumorcellekjerner og relateres til kontrollcellekjerner. Ved noen tumortyper, som foreksempel tidlige stadier av eggstokkreft, er resultatene av denne analysen viktige for vurdering av prognose og valg av behandling.

Eksempler på DNA-fordeling

  • Diploid
  • Tetraploid
  • Aneuploid

Stadier ved eggstokk- og egglederkreft

I henhold til FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) skal kirurgisk stadieinndeling tilstrebes.

Stadieinndeling etter FIGO

Stadium I: Tumor begrenset til eggstokkene/egglederne.

  • Stadium Ia: Tumor begrenset til den ene eggstokken/egglederen, ingen tumorceller på overflaten eller in ascites
  • Stadium Ib: Tumor begrenses til begge eggstokkene/egglederne, ingen tumorceller på overflaten eller in ascites
  • Stadium Ic: Tumor på eggstokkens overflate og/eller kapselruptur og/eller tumorceller i ascites eller skyllevæske
    • Ic1: Iatrogen cysteruptur
    • Ic2: Cysteruptur før kirurgien eller tumorceller på overflaten
    • Ic3: Tumorceller i ascites eller bukskyllevæske

 

 Stadium II: Utbredelse begrenset til bekkenet eller primær bukhinnekreft

  • Stadium IIa: Tumorinnvekst/metastasering til livmor og/eller eggledere og/eller eggstokkene
  • Stadium IIb: Tumorinnvekst/metastasering til andre vev i det lille bekkenet
  • Stadium IIc: Tumor i stadium IIa–IIb samt tumor på eggstokkenes overflate og/eller kapselruptur og/eller tumorceller i ascites eller skyllevæske

 

Stadium III: Spredning utenfor bekkenet, men begrenset til bukhulen og/eller spredning til lymfeknuter retroperitonealt (bekken eller para-aortalt) eller i lyskene

  • Stadium IIIa: Mikroskopisk tumorspredning til øvre del av bukhulen
  • Stadium IIIb: Metastaser på høyst 2 cm i øvre del av buken
  • Stadium IIIc: Metastaser på mer enn 2 cm i øvre del av buken eller metastaser til para-aortale eller inguinale lymfeknuter  

Stadium IV: Fjernmetastaser og/eller pleuravæske med innhold av tumorceller. Metastaser i leverparenkymet

Adnexa uteri Stadium IV 

Egglederkreft

Stadieinndeling etter FIGO 

I henhold til FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) skal kirurgisk stadieinndeling tilstrebes. Det skal tas røntgen thorax.

Stadium 0: Carsinoma in situ (begrenset til tubar mucosa)

 Stadium I: Tumor begrenset til egglederne

  • Stadium Ia: Tumor begrenset til en eggleder med utbredelse til submucosa og/eller muskularis, men ikke gjennomvekst av serosa, ikke ascites
  • Stadium Ib: Begrensninger som Ia, men affeksjon av begge eggledere
  • Stadium Ic: Tumor i en eller begge eggledere, men affeksjon av serosa eller positiv periotoneal cytologi (ascites eller bukskyllevann)

 

 Stadium II: Tumor i en eller begge eggledere med spredning innenfor bekkenet

  • Stadium IIa: Tumor i en eller begge eggledere med spredning til livmor og/eller eggstokker 
  • Stadium IIb: Tumor i en eller begge eggledere med spredning til andre bekkenorganer
  • Stadium IIc: Tumor stadium IIa eller IIb med positiv peritoneal cytologi (ascites eller bukskyllevann)

 

Stadium III: Spredning utenfor bekkenet, men begrenset til bukhulen og/eller spredning til lymfeknuter retroperitonealt (bekken eller para-aortalt) eller i lyskene

  • Stadium IIIa: Mikroskopisk tumorspredning til øvre del av bukhulen
  • Stadium IIIb: Metastaser på høyst 2 cm i øvre del av buken
  • Stadium IIIc: Metastaser på mer enn 2 cm i øvre del av buken eller metastaser til para-aortale eller inguinale lymfeknuter

Stadium IV: Fjernmetastaser og/eller pleuravæske med innhold av tumorceller. Metastaser i leverparenkymet

Spredningsmønster for eggstokk- og egglederkreft

Eggstokkreft

Spredningsmønster ved epitelial eggstokkreft:

  • Intraperitoneralt
  • Lymfogent til lymfeknuter i bekkenet og langs aorta
  • Via blodbanen til lever og/eller lunger
  • Til pleura

Ved invasiv epitelial eggstokkreft ses ofte spredning intraperitonealt ved at tumorceller sprer seg med væsken i bukhulen, fester seg på bukhinnen og vokser som metastaser. Pasienten får vanligvis symptomer ved utbredt intraperitoneal sykdom.

Borderlinetumorer diagnostiseres vanligvis i stadium I (85 %), mens 5 % er i stadium II og 10 % i stadium III. Tumorene er vanligvis ensidige med 65 % i stadium Ia, 14 % i stadium Ib og 6 % i stadium Ic. Selv om et særtrekk ved borderlinetumorer er at de ikke vokser inn i kapselen, kan de altså gjøre dette og spre seg til eggstokkens overflate og derfra videre til bukhulen. Disse tumorene sprer seg ikke til lymfeknuter og fører ikke til metastaser utenfor bukhulen.

Egglederkreft

Ved kreft i eggleder skjer spredningen primært ved at kreftceller frigjøres fra tumor i egglederen, sprer seg med væsken i bukhulen, fester seg på bukhinnen og vokser som metastaser.

Primært peritonealt karsinom

Denne tumorformen utgår fra bukhinnens coelomepitel, og er således primært diffus i hele bukhulen. Ekstraperitoneal spredningsvei er som ved eggstokkreft.

 

 

Symptomer ved eggstokk- og egglederkreft

Epitelial

Eggstokk-,eggleder- og bukhinnekreft er blitt kalt for the "hidden disease in abdomen" på grunn av få symptomer. Senere tids forskning har vist at majoriteten av epitelial eggstokkreft har vage og ikke spesifisert bekken.

Symptomer:

  • Ofte ukarakteristiske abdominalplager
  • Følelse av trykk og oppfylthet
  • Økt abdominalomfang
  • Endret avførings- eller vannlatingsmønster (diaré, obstipasjon, hyppig vannlatning)
  • Vekttap eller vektøkning
  • Appetittløshet
  • Allmennsymptomer
  • Kortpustethet
  • Vaginalblødning - av og til
  • Akutte smerter - kan oppstå ved torkvering eller ruptur/blødning
  • Paraneoplastiske fenomener

Borderline tumorer gir i 70 % av tilfellene minst ett av ovenstående symptomer, samt utspilt/spent abdomen. Kvinner med borderlinetumor har lengre varighet av ulike symptomer. Buksmerte/ubehag, tarmproblemer, vedvarende tretthet og vekttap er mindre hyppig.

Ikke-epitelial

De ikke-epiteliale tumorene karakteriseres ofte av hurtig vekst og ett eller flere av følgende symptomer: 

  • Bekkensmerter. Germinalcelletumorer vokser hurtig og forårsaker ofte bekkensmerter på grunn av kapseldistensjon, blødning, nekrose eller ruptur av tumor
  • Trykksymptomer fra blære eller tarm
  • Økende bukomfang hos en ung kvinne kan skyldes en slik tumor. Noen av disse tumorene produserer HCG og kan derfor mistenkes for å representere en graviditet
  • Blødningsuregelmessigheter. Granulosacelletumorer produserer ofte østrogen
  • Pubertas precox. Forekomst av granulosacelletumor må overveies
  • Virilisering. Sertoli-Leydigcelletumorer produserer ofte androgen
  • Bekkentumor hos en jente før menarchen vil oftest være en germinalcelletumor
  • Eggstokktumor hos en gravid kvinne kan være en ikke-epitelial tumor

Differensialdiagnoser ved eggstokk- og egglederkreft

Benigne

  • Eggstokktumor
  • Eggstokkcyste
  • Endometriose
  • Abcess i eggleder/eggstokk
  • Myom i livmor 
  • Diverticulitt
  • Tuberkulose i bekkenet

Maligne

  • Sarkom utgått fra eggstokker eller livmor
  • Metastaser til eggstokkene
  • GI-tumor
  • Lymfom

 

Prognose for eggstokk- og egglederkreft

Eggstokkreft 

Epitelial eggstokkreft oppdages ofte sent i forløpet fordi symptomene er diffuse og sykdommen er dermed vanskelig å oppdage. 70% av kvinnene har spredning ved diagnosetidspunktet. Grad av spredning gjør mulighetene for behandling vanskeligere og prognosen dårligere.

Sykdommens stadium ved oppstart av behandling har stor betydning for prognosen. Mengde tumorvev som blir igjen etter operasjon, samt tumorvevets differensieringsgrad og histologiske type er også av betydning for prognosen.

I stadium I har histologisk type, differensieringsgrad og ploidi vesentlig betydning. Ut fra disse parametrene oppdeles tumorene i lav- og høyrisikogrupper:

  • Lavrisiko: Stadium I a-c, grad 1-2, ikke-klarcellet type og diploid
  • Høyrisiko: Grad 3, klarcellete eller aneuploide            

Egglederkreft

Prognosen er som for eggstokkreft.

Viktige prognostiske faktorer:

  • Tidlig stadium: Tumorruptur og infiltrasjonsdybde (i forhold til serosa)
  • Avansert stadium: Gjenværende tumormengde etter primæroperasjon   
 

5-års relativ overlevelse for pasienter med eggstokkreft, i prosent etter stadium og diagnoseperiode 1976-2015.

Kilde: Kreftregisteret.

Ploiditetsanalyse 

Flere biologiske prognostiske faktorer har korrelasjon til prognose ved de epiteliale krefttypene. Oslo Universitetssykehus Radiumhospitalet har vist at epiteliale eggstokkrefttyper ofte er aneuploide. De har også vist høy korrelasjon mellom FIGO stadium og ploidi. Det vil si at tidlig eggstokkreft tenderer til å være diploid og avanserte tumorer tenderer til å være aneuploide. Pasienter med diploide tumorer har en signifikant lengre median overlevelse enn de som har aneuploide tumorer; respektivt 5 år mot 1 år. Multivariate analyser har vist at ploidi er en uavhengig prognostisk faktor.

 

Overlevelse hos 321 pasienter med ovarial borderline-tumorer relatert til
ploidi og stadium.

In vitro clonogenic assay

En signifikant invers korrelasjon er blitt rapportert mellom clonogenic vekst in vitro og overlevelse. Multivariat analyse har funnet at clonogenic vekst i et semisolid dyrkningsmedium er en signifikant uavhengig variabel. Prediksjonsmodellen "extreme drug resistance assay" har foreslått at man kan dirigere beste cellegiftsbehanding gjennom å bestemme platinumfølsomme og resistente tumorer in vitro. Denne teknikken anvendes ved avdeling for gynekologisk kreft ved Oslo Universitetssykehus Radiumhospitalet. Det er ennå ikke vist at denne metoden alene kan forutsi eller endre utgangen i primær eller residiv situasjon.

Pakkeforløp for eggstokkreft

Ved mistanke om eggstokkreft henviser fastlegen eller annen henvisende instans til gynekologisk avdeling eller privatpraktiserende gynekolog som har «filterfunksjon».

Gynekologen konkluderer om det er begrunnet mistanke om kreft på bakgrunn av:

  • Gynekologisk undersøkelse og ultralyd av ovariene og livmor for å vurdere om svulsten har godartet eller ondartet utseende
  • Markører i blod: CA125, HE4
  • RMI=Risk of Malignancy Index, som er basert på gynekologisk undersøkelse og ultralydfunn, CA125, menopausal status

Kriterier for henvisning til pakkeforløp

Det er begrunnet mistanke om kreft ved:

  • RMI> = 200 Algoritme som predikerer høy risiko for kreft (Risk of Malignancy Index)
  • Samlet klinisk bedømmelse av gynekolog

Henvisning

Ved begrunnet mistanke henvises pasienten til Pakkeforløp for eggstokkreft. Det skal tydelig fremgå i henvisningen hva som utløser begrunnet mistanke om kreft.

Link til Helsedirektoratet

Referanser til eggstokk- og egglederkreft

  1. Baekelandt M, Nesbakken AJ, Kristensen GB, Tropé CG, Abeler VA. Carcinoma of the fallopian tube. Clinicopathologic study of 151 patients treated at The Norwegian Radium Hospital. Cancer 2000; 89: 2076-84.
  2. Alvarado-Cabrero I, Young R, Vamvakas E, Scully RE. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors. Gynecol Oncol 1999; 72: 367-79.
  3. Tamimi H, Figge D. Adenocarcinoma of the uterine tube: potential for lymph node metastasis. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 132-7.
  4. Medeiros F, Muto MG, Lee Y, Elvin JA, Callahan MJ, Feltmate C, Garber JE, Cramer DW, Crum CP. The tubal fimbria is a preferred site for early adenocarcinoma in women with familial ovarian cancer syndrome. Am J Surg Pathol. 2006 Feb;30(2):230-6
  5. Heintz APM, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT et al. Carcinoma of the Ovary. Int J Gynaecol Obstet 2006 Nov;95(1):161-192. 
  6. Heintz APM, Odicino F, Maisonneuve P, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT et al. Carcinoma of the fallopian tube. Int J Gynaecol Obstet 2006 Nov;95(1):145-160.
  7. Berek J, Friedlander M, Hacker N. Epithelial, fallopian tubae and peritoneal cancer. In: Berek and Hacker's gynecologic oncology. Berek JS, Hacker NF (eds.). ISBN: 978-0-7817-9512-8. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkins, 5th ed. 2010: 443-509
  8. Tropé C, Kaern J, Hogberg T, Abeler V, Hagen B, Kristensen G, Onsrud M, Pettersen E, Rosenberg P, Sandvei R, Sundfør K, Vergote I. Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage I high-risk ovarian cancer with evaluation of DNA-ploidy as prognostic instrument. Ann Oncol 2000 Mar;11(3):281-8
  9. Piccart MJ, Bertelsen K, James K, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, Stuart G, Kaye S, Vergote I, Blom R, Grimshaw R, Atkinson R, Swenerton K, Tropé C, Nardi M, Kaern J, Tumolo S, Timmers P, Roy J-A, Lhoas F, Lindvall B, Bacon M, Birt A, Andersen J, Zee B, Paul J, Baron B, Pecorelli S. Randomized Intergroup Trial of Cisplatin – Paclitaxel Versus Cisplatin – Cyclophosphamide in Women With Advanced Epithelial Ovarian Cancer: Three-Year Results. J Natl Cancer Inst 2000 May 3;92(9):699-708
  10. Tropé C, Kristensen G, Makar A. Surgery for Borderline Tumor of the Ovary. Semin Surg Oncol 2000 Jul-Aug;19(1):69-75.
  11. Tropé C, Marth C, Kaern J. Tamoxifen in the treatment of recurrent ovarian carcinoma. Eur J Cancer 2000 Sep;36 Suppl 4:S59-61
  12. Tropé C, Scheistrøen M, Makar AP. Fertilitetsbevarende behandling ved gynekologisk kreft. [Fertility preservation in gynecologic cancer] Tidsskr Nor Laegeforen 2001 Apr 20;121(10):1234-9.
  13. Vergote I, DeBrabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhorn N, Sevelda P, Gore M.E, Kærn J, Verreist H, Sjövall K, Timmerman D, Vandewalle J, van Gramberen M, Tropé C. Prognostic importance of degree of differentiation and cyst rupture in stage I invasive epithelial ovarian carcinoma. Comments to article p159-160. Lancet 2001 Jan 20;357(9251):176-82
  14. The International Collaborative Ovarian Neoplasm (ICON) Group* Representing Norway: Baekelandt M, Jul Hansen L, Kaern J, Kristensen G, Onsrud M, Tropé C, Scheistroen M, The Norwegian Radium Hospital, Oslo and Hagen B, Lorenz E, University Hospital, Trondheim. Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotherapy with either single-agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3 randomised trial. The Lancet 2002;360:505-15
  15. Piccart MJ, Bertelsen K, Stuart G, Cassidy J, Mangioni C, Simonsen E, James K, Kaye S, Vergote I, Blom R, Grimshaw R, Atkinson R, Swenerton K, Tropé C, Nardi M, Kaern J, Tumolo S, Timmers P, Roy JA, Lhoas F, Lidvall B, Bacon M, Birt A, Adersen J, Zee B, Paul J, Pecorelli S, Baron B, McGuire W. Long-term follow-up confirms a survival advantage of the paclitaxel-cisplatin regimen over the cyclophosphamide-cisplatin combination in advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 2003 Nov-Dec;13 Suppl 2:144-8
  16. Paulsen T, Kaern J, Kjaerheim K, Haldorsen T, Tropé C. Influence of interval between primary surgery and chemotherapy on short-term survival of patients with advanced ovarian, tubal or peritoneal cancer. Gynecol Oncol 2006 Sep;102(3):447-52
  17. Oksefjell H, Sandstad B, Tropé C. Ovarian cancer stage IIIC. consequences of treatment level on overall and progression-free survival. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27(3):209-14
  18. Oksefjell H, Sandstad B, Tropé C. The role of secondary cytoreduction in the management of the first relapse in epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 2009 Feb;20(2):286-93
  19. Tropé C, Davidson B, Paulsen T, Abeler VM, Kærn J. Diagnosis and treatment of borderline ovarian neoplasms ”the state of the art”. Eur J Gynaecol Oncol 2009;30(5):471-82.
  20. Vergote I, Tropé CG, Amant F, Kristensen GB, Ehlen T, Johnson N, Verheijen RH, van der Burg ME, Lacave AJ, Panici PB, Kenter GG, Casado A, Mendiola C, Coens C, Verleye L, Stuart GC, Pecorelli S, Reed NS; European Organization for Research and Treatment of Cancer-Gynaecological Cancer Group; NCIC Clinical Trials Group. Neoadjuvant chemotherapy or primary surgery in stage IIIC or IV ovarian cancer. N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):943-53.
  21. Rustin GJ, van der Burg ME, Griffin CL, Guthrie D, Lamont A, Jayson GC, Kristensen G, Mediola C, Coens C, Qian W, Parmar MK, Swart AM; MRC OV05; EORTC 55955 investigators.Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955): a randomised trial. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1155-63.
  22. Cancer in Norway 2015, Cancer Registry of Norway, Institute of Population-based Research. Oslo, Norway.
  23. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for gynekologisk kreft (2016). Helsedirektoratet

Diagnostikk ved eggstokk- og egglederkreft

Generelle preoperative undersøkelser:

  • gynekologisk undersøkelse med vaginal/abdominal ultralyd
  • CT toraks og abdomen/bekken med tynne snitt (<3 mm)
  • Hvis pleuravæske tas cytologisk undersøkelse for stadium.
  • CA-125 (lav sensitivitet, normal hos 50 % i stadium I)
  • HE4 oppgis å ha bedre spesifisitet enn CA-125 hos premenopausale
  • Beregning av RMI (Risk of Malignancy Index). Score >200 gir høy sensitivitet for eggstokkreft.
  • Ved metastaserende kreft er preoperativ cytologisk undersøkelse av ascites, støpt som «celleblokk» med immunundersøkelse, en god diagnostisk metode. Biopsi vurderes ved behov.
  • Ved neoadjuvant kjemoterapi skal histologisk diagnose foreligge.

Supplerende undersøkelser:

  • Ved tarmsymptomer eller forhøyet CEA bør spredning fra GI-kreft vurderes og det tas kolonoskopi eller CT tykktarm og gastroskopi.
  • Endometriebiopsi ved unormal vaginalblødning.
  • Cytologisk prøve ved uklar årsak til ascites og pleuravæske.
  • Laparoskopi

Ultralydundersøkelse

  • Ikke-epiteliale tumorer er ofte mer solide enn epiteliale eggstokktumorer.
  • Ved en overveiende solid bekkentumor hos en yngre kvinne mistenker man primært en germinalcelletumor.
  • Ved en overveiende solid bekkentumor hos en eldre kvinne mistenker man en ikke-epitelial eggstokktumor, sarkom eller metastase.

RMI-score

Ved RMI-score < 200 er sannsynligheten for at tumor representerer kreft relativ beskjeden, og pasienten kan opereres på en vanlig gynokologisk avdeling. RMI-score har kun cirka 50 % sensitivitet for å forutsi eggstokkreft i stadium I.  

Ved RMI-score på ≥ 200 er det stor sannsynlighet for at tumor representerer kreft. Det er vesentlig å kartlegge tumors utbredelse best mulig preoperativt. Properativt bør man også vurdere om en bekkentumor representerer epitelial eggstokkreft, ikke-epitelial eggstokkreft, en metastase eller eventuelt et sarkom. 

Tumorens størrelse

Tumorens størrelse er viktig. Om en kompleks cystisk tumor er mer enn 8-10 cm i diameter er sannynligheten for kreft stor, hvis ikke pasienten har tatt klomifen eller andre stoffer for å indusere eggløsning. Hos premenopausale pasienter er en 2 månders observasjonsperiode rimelig, forutsatt at tumoren klinisk ikke er suspekt (det vil si skal være cystisk, mobil, ensidig og uten septa eller eksresenser). Øker tumoren i størrelse og kompleksitet må man mistenke kreft. Hos postmenopausale kvinner med enkelte cyster, 8-10 cm eller mindre, uten septa eller ekskresenser og med normal CA125- serieverdi, er observasjon akseptabelt.

Premenopausale kvinner hvis lesjoner er klinisk suspekte (det vil si komplekse cyster med solide områder, tykk septa eller ekskresenser på ultralyd) bør opereres med eksplorativ laparatomi.

Eggstokkreft

Ikke-epitelial eggstokkreft 

Forhøyet s-AFP tyder på plommesekktumor (endodermal sinus tumor), mens forhøyet s-HCG tyder på HCG-produserende tumor med mindre kvinnen er gravid. Ved prematur menarche mistenker man juvenil granulosacelletumor. Ved plutselig innsettende hirsiuisme mistenker man Sertoli-Leydigcelletumor (androblastom).

Ved mulighet for sarkom er det viktig å ivareta de kirurgiske prinsippene som gjelder for sarkomkirurgi.

Ved metastatisk sykdom må muligheten for metastase fra annen type kreft overveies, primært gastrointestinalkreft. Måling av s-CEA kan være en hjelp. Det kan foretas ultralydveiledet biopsi til histologisk undersøkelse.

Radiumhospitalet anbefaler ikke preoperativ biopsi fra en velavgrenset tumor da dette kan forårsake spredning av en ellers lokalisert tumor.  

Borderline eggstokkreft

Dette er overveiende unge kvinner med cystiske tumorer der differensialdiagnosen står mellom en helt benign cyste, en borderline tumor eller en invasiv epitelial tumor. Hos en vesentlig del av kvinnene med borderline eggstokktumor vil diagnosen først bli stilt ved histologisk undersøkelse av en formodet helt benign cyste.

Borderline tumorer er vanligvis unilokulære, cystiske, eventuelt med ekskresenser på kapselens innside. Det kan ikke forventes at RMI-score identifiserer borderline tumorer. Ved multilokulære cyster eller større solide områder mistenker man invasiv epitelial tumor.

Egglederkreft

Kreft i eggleder i tidlig stadium kan presentere seg som en sactosalpinx og vil da vises som en cystisk tumor på ultralyd. I enkelte tilfeller kan kreftceller fra eggleder ses i en cytologisk prøve fra livmorhals. Ved funn av adenokarsinomceller i en cervixcytologisk prøve der man ikke finner kreft i livmorhals eller i livmor, må man mistenke kreft i eggleder eller eggstokk. Kreft i eggleder gir ofte lymfeknutemetastaser på et tidlig tidspunkt. Hos noen pasienter er lymfeknutemetastaser i lyske, retroperitoneum, mediastinum eller supraclaviculært det første og eneste funnet.

Metastatisk sykdom

Ved metastatisk sykdom må man overveie muligheten for metastase fra annen type kreft, primært gastrointestinalkreft. Måling av s-CEA kan være nyttig. Forhøyet s-CA125 er ikke spesifikt for eggstokk eller eggleder. Lett til moderat forhøyelse kan ses ved benigne tilstander, samt ved peritoneale metastaser fra annen kreft. Ved forhøyet CEA anbefales det å beregne forholdet mellom CA125 og CEA. Er dette lavere enn 25 anbefales gastroskopi og koloskopi, samt mammografi. Ultralydveiledet biopsi til histologisk undersøkelse er klart anbefalt.

Oslo Universitetssykehus Radiumhospitalet anbefaler ikke preoperativ biopsi fra en velavgrenset tumor da dette kan forårsake spredning av en ellers lokalisert tumor. 

Utredning ved mistanke om residiv

Ved klinisk mistanke om residiv samt ved økende s-CA 125 uten klinisk påvisbar tumor, anbefales det:

  • CT av thoraks, abdomen og bekken.
  • ved ascites: diagnostisk punksjon til cytologisk undersøkelse. 
  • eventuelt å verifisere et residiv ved cytologi eller histologi før ny behandling innledes.

s-CA 125

Måling av s-CA125 anvendes vanligvis i oppfølgningen.

Det kan forekomme tilfeldige variasjoner på +/- 70 % uten at dette har betydning. Gynecologic Cancer Intergroup GCIG har vedtatt at det må foreligge en økning på minst 100% for å definere progresjon. Fra normal verdi må det skje en økning til 70 IE eller mer før økningen er diagnostisk.

Det er ikke blitt påvist at tidlig behandling av residiv medfører en bedring av prognosen sammenliknet med å vente til eventuelle symptomer oppstår.  

PROSEDYRER

DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri

Generelt

DNA-ploidiundersøkelse defineres her til arbeidsgangen fra utvelgelse av tumorområde fra en parafininnstøpt tumorblokk, snitting, preparering, Feulgen-farging, måling, redigering til DNA ploidiklassifisering.

DNA-ploiditet er en cytogenetisk benevnelse som angir antall kromosomsett (n) eller avviket fra det normale antall kromosomer i en celle eller art. I cytometri brukes uttrykket enten for å beskrive DNA-innholdet i en celle (c) eller den totale DNA-fordelingen i en cellepopulasjon.

Bildecytometri baseres på Feulgen-teknikken, som er en mye brukt fargeprosedyre innen biologi. Man utnytter Schiff- eller Schiff-lignende reagensers binding til aldehydgrupper frigjort fra DNA-molekyler etter hydrolyse med saltsyre. Dette gjør det mulig å farge DNA in situ. Fargeintensiteten er proporsjonal med DNA-konsentrasjonen, og mengden av DNA i kjernen utrykkes som lys absorbert av Feulgen-fargen i hele kjernen.

Feulgen-reaksjonen benyttes for å kvantifisere DNA-mengde i tumorkjerner. Et digitalt kamera tar bilder av kjernene i prøven. Ved hjelp av programvare segmenteres enkeltkjerner, og bildene kan deles opp i bildeelementer (picture elements – pixels) . Gråtoneverdien til hver pixel representerer intensiteten av DNA-spesifikk farging (0=svart, 1023=hvitt). Den relative mengden DNA i hver kjerne (DNA-ploidi) fremkommer ved å summere den optiske tettheten til alle pixlene i kjernen. Optisk tetthet og integrert optisk tetthet (engelsk: Integrated Optical Density – IOD) er definert slik:

 

Under en DNA ploidimåling blir IOD-verdiene til alle kjernene i prøven registrert og kan framstilles grafisk i et histogram (x-akse: IOD-verdi, y-akse: antall kjerner).

Rutinemessige, kliniske DNA-ploidiundersøkelser gjøres i dag hovedsakelig på materiale fra flere typer gynekologisk kreft, samt på graviditetsprodukter hvor man mistenker partiell eller komplett mola.

Mål

Målet med undersøkelsen er å kunne prognostisere pasienten basert på DNA innhold i den enkelte pasient sin kreftsvulst, samt bidra til diagnostisering av partiell versus komplett mola. Analysesvaret kan deretter benyttes til å gi den enkelte pasient målrettet behandling.

Utstyr

Bruk beskyttelseshansker ved snitting, preparering og farging. Preparering fram til skylling, samt Feulgen-farging foregår i avtrekksskap.

Standardutstyr til snitting og farging av snitt

Preparering

  • Spissbunnede sentrifugerør med kork, 10 ml, 2 pr. prøve
  • Glasspipetter for xylol, for andre løsninger kan plastpipetter benyttes
  • Prøveglass m/lokk, 10 ml, 1 per prøve  
  • Sentrifuge
  • Cytospin-sentrifuge med utstyr   
  • 60 µm nylonfilter
  • Polysin-glass
  • Magneter (VWR, 3 x 8 mm)

Magnetrører (Assistent, 2070/100)

Måling og redigering

Målinger foregår på eget rom med dempet belysning og minimale rystelser.

  • Programvare for bildecytometri/DNA-ploidi (PWS Grabber, Room4, Ltd)
  • Monokromatisk digitalt kamera AxioCam med et båndpass-filter (Zeiss)
  • Mikroskop, AxioImager A1/A2, 40x objektiv u/immersjon (Zeiss)
  • Fokuseringsenhet (Physik Instrumente)
  • Motorisert objektbord (Prior Scientific)
  • PC med skjerm

Kjemikalier

  • Aluminiumkaliumsulfat (kalialun, KO8S2Al, 12H2O )
  • Schiff`s fuchsin-sulfite reagent (Sigma-Aldrich)
  • Iseddik (etansyre)
  • Eosin
  • Etanol (absolutt og 96 %)
  • Eukitt
  • Hematoxylin
  • Kaliumdisulfit (K2S2O5)
  • Medisinsk kull
  • Natriumdisulfitt (Na2S2O5)
  • Natriumjodat (NaJO3)
  • PBS (fosfatbuffer)
  • Protease (type VIII, bacterial, Sigma P5380)
  • Saltsyre p.a. (HCl)
  • Xylol 

Løsninger

Standardløsninger

Standardløsninger blandes i god tid og brukes i ulike prosedyrer.

Eosin

  • 1,25 g eosin løses i 1000 ml 80 % etanol
  • Tilsett 2,5 ml iseddik
  • Løsningen røres

5 molar saltsyre

  • 292 ml destillert vann
  • 208 ml konsentrert saltsyre (37 %)

Hematoxylin (Mayers)

  • 100 kalialun løses i 2000 ml destillert vann
  • Tilsett 4 g hematoxylin
  • Tilsett 0,4 g natriumjodat for modning
  • Løsningen står til neste dag på magnetrører
  • Filtrer 200 ml og tilsett 4 dråper iseddik
  • Hell løsningen over i fargeskål
  • Filtrer løsningen hver gang før bruk
  • Tilsett mer iseddik ved påfyll av mer løsning

Ferske løsninger

Ferske løsninger skal være ferske og blandes ut underveis.

Protease-løsning (0,05 %)

  • 10 mg protease løses i 20 ml PBS

Sulfittløsning

  • 1 gram natriumdisulfitt i 190 ml destillert vann
  • Tilsett 10 ml 1 molar saltsyre
  • Dette er nok til ett rifleglass.

Gjennomføring

Bildecytometri, prøvetaking og registrering

Vevsprøver til DNA ploidiundersøkelse blir innkalt fra eksternt eller eget sykehus. Prøvene rekvireres av lege. En patolog undersøker hematoxilin og eosin fargede snitt fra de aktuelle operasjonspreparatene og velger ut en eller flere blokker som er aktuelle for analyse. Tumorområdene markeres på snittene . Blokkene og tilhørende snitt hentes.

Snitte-protokoll

  • Fra hver utvalgt blokk tas 1–3 snitt av 50 µm tykkelse. Antall snitt som tas avhenger av størrelsen på tumorområdet.
  • Avslutningsvis tas et tynnsnitt som merkes HE2 og farges med hematoxilin og eosin. Alle objektglass skal påføres minst to forskjellige identifikasjoner.

HE2-snittet leveres til lege for kontroll av tumorvev .

Monolayerpreparering av 50 mikrometer tykke parafinsnitt

Preparering skal gjøres i avtrekk. Xylol-rester skal kastes i egen beholder. Observer prøven nøye, vær forsiktig ved fjerning av all væske, for å unngå å miste prøvemateriale. Unngå krysskontaminasjon ved å benytte en pipette for hver prøve.

  • Fjern parafin ved å tilsette 4 ml xylol i prøveglasset. La stå i 15 minutter. Fjern xylolen og gjenta.
  • Fjern xylolen ved å tilsette 4 ml absolutt etanol. La stå i 5 minutter. Fjern etanolen.
  • Rehydrering skjer ved å tilsette 4 ml 96 % etanol til hver prøve. La stå 5 minutter. Tilsett så med 2 minutters intervaller  2 ml destillert vann (konsentrasjon av etanol blir etter hver tilsats  74% og 50%). Hell hver prøve over i spissbunnende sentrifugerør. Sentrifuger i 10 minutter ved 1500 rpm (127G).
  • Skylling: Fjern etanolen og tilsett 4 ml PBS. Sentrifuger i 5 minutter ved 1500 rpm (127G) og fjern supernatant. Gjenta dette.
  • Under enzymbehandling skjer frigjøringen av enkeltceller Tilsett 1 ml enzymløsning og en magnet til hver prøve. Prøvene plasseres i stativ på magnetrører. Prøvene ristes i romtemperatur i 60-70 minutter, avhengig av vevstype. 
  • For å stoppe enzymaktiviteten: Sett prøvene på is og tilsett 4-8 ml nedkjølt PBS. Filtrer suspensjonen gjennom 60 µm nylonfilter over i et nytt rør. Sentrifuger ved 2200 rpm (800 G) i 20 minutter. Fjern supernatant, og tilsett 1-2 ml PBS (vurderes i forhold til pellett). 
  • Spinn: Pipetter riktig mengde kjernesuspensjon i prøvekamrene. Dette er basert på erfaring. Første prøvespinn vurderes ufarget i mikroskop. Ved 40x objektiv bør det være minst 30-40 kjerner i synsfeltet. Sentrifuger ved 600 rpm (40 G) i 5 minutter. Nedbremsing skal skje langsomt. Lag minimum 2 spinn for hver prøve. Ferdige monolayere postfikseres i 4 % bufret formalin minimum over natten, men kan stå over helgen.
  • Farg spinnene ved Feulgen-farging.

Feulgen-farging av monolayer

  • Prøvene etterfikseres i 4% formalin over natt, før de skylles forsiktig i vann.
  • Prøvene hydrolyseres i 5 molar saltsyre i 60 minutter. NB! Tiden kan variere med prøvemateriale, og det lages hydrolysekurve for forskjellige vevstyper for å fastslå riktig hydrolysetid. Tøm ut saltsyren i egen beholder. Fyll og tøm rifleglass med prøver med destillert vann x 3.
  • Farging: La objektglassene stå mørkt i Schiffs reagens i 120 minutter. Reagenset tømmes i utslagsvask. Fyll og tøm rifleglasset med destillert vann x 3.
  • Sulfittskyll: Skyll 3 x 10 minutter i sulfittløsning. Skyll til slutt 5 minutter i rennende vann.
  • Dehydrering: Flytt glassene over i metallstativ og skyll i destillert vann, 70 % etanol, 96 % etanol, 2 x absolutt etanol. Skyll i xylol x 2.

Dekkglass monteres med eukitt fra xylol.

Automatisk måling av monolayer

  • Finn det beste (kjernetett, men uten mange overlappende kjerner) preparatet, legg det i posisjon på mikroskopet og fokuser prøven.
  • Start måleprogrammet PWS Grabber vs 1.4.12, skriv inn brukernavn og angi hvor mange prøver som skal måles. Legg inn prøvenavn og lagringsted, og trykk deretter OK. Fokus, bakgrunnsbilde og lysintensitet sjekkes først for prøve nummer 1, deretter fokuseres prøve 2-4 ved hjelp av en ”slide-bar” i programmet. Når bakgrunnsbilder og fokus er justert, trykker man start og det angitte antall objekter blir målt. Når prøven er ferdig målt trykker man exit, og overfører måledata til ønsket sted.

Redigering av automatisk måling

  • Åpne PWS Classifier, og ved å trykke ”open” åpnes den aktuelle prøven for redigering.
  • Det anbefales at galleriene sorteres etter areal før vurdering og redigering, samt at ”Original image” velges under ”Image selection”.

Mål for redigeringen:

  • Galleri 1: Tumorkjerner (hovedgalleri)
  • Galleri 2: Lymfocytter (delvis referansegalleri)
  • Galleri 3: større immunkjerner (referansegalleri)
  • Galleri 4: fibroblaster (delvis referansegalleri)
  • Galleri 5: Kjerner med uklar egenskap
  • Galleri 6: Ekskluderte kjerner

Følgende kjerner ekskluderes:

  • Kuttede kjerner (mikrotom)
  • Kjerner, av andre årsaker, uten intakt membran
  • Overlappende kjerner
  • Nekrotiske og apoptotiske kjerner
  • Kjerner med fremmedlegemer over seg
  • Kraftig over- eller under-segmenterte kjerner

Prøven redigeres ved å flytte uønskede objekter fra Galleri 1-4 til Galleri 6. Kjerner som er feilplassert flyttes til ønsket galleri. Når prøven er ferdig redigert trykker man ”save” for å lagre redigeringen.

Klassifisering av DNA-histogram

Klassifisering av DNA-histogram gjøres på grunnlag av ferdig redigerte gallerier i PWS Classifier. Man går gjennom de ulike galleriene for å verifisere redigeringen av prøven. Histogrammet åpnes ved å trykke på histogram-knappen. Vurder sammensetting/plassering av de ulike kjernetypene og angi 2c-toppen (diploid G1-topp). Avmerk hver potensielle G1-topp og be om data for den angitte populasjonen (merkelapp på histogram).

Merkelapp:

  • Gjennomsnittlig IOD-verdi (Integrated Optical Density).
  • CV (variasjons-koeffisient)
  • DI (DNA-Indeks) 
  • Toppens prosentandel av totalt antall tumorceller
  • 5c ER (Exceeding Rate)
  • 9c ER

Histogrammet klassifiseres så i en av fire mulige kategorier:

  • Diploid: Det er en normal mengde (23 kromosompar = duplikat sett) DNA i cellekjernene. Dette er normalsituasjonen under hvilefasen i cellesyklusen.
  • Tetraploid: DNA-innholdet i cellekjernene er doblet. Normal situasjon i f.eks. levercellekjerner og i G2-fasen før mitosen.
  • Polyploid: Det skjer en videre dobling av DNA-innhold i cellekjernen uten en celledeling (åtte kopier av hvert kromosom). Generelt brukes polyploid som benevnelse på kjerner der det finnes flere kopier av celle-DNA.
  • Aneuploid: DNA-innholdet i cellekjernene har ikke blitt likt fordelt under celledelingen. Kromosomer kan mangle delvis eller i sin helhet, eller det kan ha blitt lagt til hele eller deler av kromosomer.

På grunn av stadige forbedringer av teknisk kvalitet, er klassifiseringskriterier stadig i drift og internasjonale konsensus-kongresser avholdes med jevne mellomrom (1). Følgende er å betrakte som gjeldende kriterier for DNA-ploidi klassifikasjon:

  • DIPLOID
    • Kun en G0/G1-topp
    • G2-topp er under 10 % eller mindre enn SFF (S-fasefraksjon)
    • 5c ER er mindre enn 1 %
  • TETRAPLOID
    • Topp ved 4c, 8c og DI 1,9-2,1 (dersom DI er 1,8-1,9 eller 2,1-2,2 benyttes regel om ± 2xCV).
    • 4c er over 10 % (og større enn SFF) eller påviselig SFF/G2 for 4c-toppen er over 1 %.
  • POLYPLOID
    • Topp ved 8c, 16c og DI 3,8-4,2 (dersom 4c har høy CV er DI-grense 3,6-4,4).
    • 8c er over 10 % eller påviselig SFF/G2 for en 8c-topp er over 1 %.
  • ANEUPLOID
    • Non-euploid G1-topp (euploid: 2c, 4c, 8c, osv.)
    • 5c/9c ER er større enn 1 % og ikke representerer euploide populasjoner

Referanse
Haroske G, Baak JP, Danielsen H, Giroud F, Gschwendtner A, Oberholzer M, Reith A, Spieler P, Bocking A. Fourth updated ESACP consensus report on diagnostic DNA image cytometry. Anal Cell Pathol. 2001 23(2):89-95.

DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri
DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri
DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri
DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri
DNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometriDNA-ploidiundersøkelse ved hjelp av bildecytometri

Lymfeknutestaging/-disseksjon ved gynekologisk kreft

Generelt

Ved bekken-/paraaortalt lymfeknutedisseksjon forstås en fullstendig fjerning av lymfeknutene i bekkenet, langs aorta og langs vena cava. Dette gjøres for å diagnostisere mikroskopisk spredning av tumorceller.

Ved bekken-/paraaortal lymfeknutestaging forstås en sjekk av bekkenlymfeknuter og paraaortale lymfeknuter for mikroskopisk spredning. Man fjerner synlige lymfeknuter, men ikke alt lymfatisk vev.

Bekken-/paraaortalt lymfeknutedisseksjon/-staging utføres som en egen kirurgisk prosedyre, eller i forbindelse med et større inngrep (for eksempel radikal eggstokkirurgi). Når prosedyren utføres separat gjøres den som konvensjonell laparoskopisk- eller robotassistert laparoskopisk kirurgi.

Bekkenglandeldisseksjon anvendes alltid ved livmorhalskreft, mens man vanligvis anvender staging ved eggstokk- og livmorkreft.

De senseste årene har sentinel node teknikken vunnet frem ved kirurgi for livmorhalskreft. Fordelen er mindre hyppig utvikling av lymfødem. Metodens pålitlighet til å påvise mikrometastaser synes å være på høyde med tradisjonell lymfeknutestaging. Det er ikke foretatt randomiserte studier. En ulempe med metoden er at man ikke får kontrollert de para-aortale lymfeknuter.

Sentinel node (vaktpostlymfeknute) er den første lymfeknuten kreftcellene metastaserer til. Ved biopsi fjernes vaktpostlymfeknuten og undersøkes for patologi. Dersom ikke patologen påviser lymfeknutemetastaser ved lysmikroskopi gjøres immunhistokjemi for å utelukke submikrometastaser. Hvis denne lymfeknuten ikke har metastaser vil kirurgen begrense behandlingen som om det ikke foreligger spredning av tumor.

Indikasjoner

  • Livmorhalskreft
  • Livmorkreft
  • Eggstokkreft
  • Egglederkreft

Mål

  • Diagnostisere mikroskopisk tumorspredning

Forberedelser

  • Tromboseprofylakse

Gjennomføring

  • Åpne rommet mellom ureter og bekkenveggen.
  • Hold ureter på medialsiden og disseker ned på lateralsiden.
  • Åpne paravesikalrommet.
  • Spalt vevet over arteria iliaca eksterna.
  • Bruk plukketang, begynn på medialsiden. Hold glandlene mens assisterende kirurg frigjør dem forsiktig.
  • Spar nervus genito femoralis for å unngå å påføre pasienten lammelser.
  • Lokaliser nervus obturatoria i fossa obturatoria.
  • Finn lymfekjertler overfor denne og ta disse ut.
  • Fjern lymfekjerteler ved arteria iliaca communis.
  • Bruk eventuelt klips for å sette av lymfekar.
  • Ta lymfekjertler likt på begge sider.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Oppfølging

  • Vanlige postoperative observasjoner

Positronemisjonstomografi (PET)

Generelt

Positron emisjonstomografi (PET) er en nukleærmedisinsk undersøkelsesmetode. PET er et godt dokumentert, veletablert og svært nyttig verktøy i onkologisk bildediagnostikk.

Indikasjoner

Onkologisk bildediagnostikk for:

  • stadieinndeling ved primærdiagnostikk og residiv
  • å vurdere effekt av pågående kjemoterapibehandling
  • å vurdere effekt av gjennomgått behandling inkludert å skille arrvev fra viabelt restvev
  • mistanke om tilbakefall (for eksempel økende nivå av tumormarkør i blodet)

Mål

Konkret diagnostikk som gir grunnlag for valg av best mulig behandling

Definisjoner

PET har meget høy følsomhet og kan registrere opptak av radiofarmasøytisk preparat ned i ekstremt lave konsentrasjoner. Fordi de sentrale atomer i biokjemiske forbindelser (karbon, oksygen, nitrogen) alle har positronemitterende isotoper som kan fremstilles i små sykehussyklotroner, er det mulig å merke en rekke sentrale forbindelser som for eksempel oksygen, vann, aminosyrer, utallige metabolitter, hormoner og nevrotransmitter.

Til klinisk PET benyttes oftest druesukker hvor en hydroksylgruppe er erstattet med 18F (18-fluor), en forbindelse som betegnes 18F-FDG (fluor-18 merket deoksiglykose). 18F-FDG har høy affinitet for celler med økt metabolisme, eksempelvis kreftceller. Stoffet transporters inn i cellene og fosforyleres tilsvarende glucose til 18F-FDG-fosfat, men ingen videre nedbrytning skjer. Fordi cellemembraner er impermeable for fosforylert deoksiglukose, skjer det en opphoping av stoffet intracellulært.  

Begrensninger

  • Små tumorer ( < 0,5 cm) og tumorer med lavt til moderat opptak kan unnslippe deteksjon.
  • Inflammatoriske tilstander vil gi økt opptak.
  • Hos pasienter med diabetes (særlig insulinkrevende) og ikke fastende pasienter vil høyt muskelopptak redusere sensitiviteten for tumorpåvisning.
  • Enkelte tumortyper har lavt FDG opptak (for eksempel prostata og bronkoalveolært karcinom).

Feilkilder

  • Infeksjoner og inflammatoriske tilstander (inkludert postoperative forandringer) vil ofte ha forhøyet opptak.
  • Tarm kan normalt ha høyt opptak.
  • Myokard viser ofte høyt opptak også hos fastende pasienter.
  • 18 F-FDG skilles ut via nyrene og FDG i urinveiene kan feiltolkes.
  •  Opptak i brunt fettvev kan feiltolkes som tumor dersom ikke PET sammenholdes med CT. PET/CT kombinert i samme apparat gir bedre spesifisitet enn PET alene.

Utstyr

  • PET/CT-scanner  
  • Radiofarmasøytisk preparat: 18F-FDG dannes ved å bestråle en tyngre naturlig variant av oksygen med protoner. Dette skjer i en syklotron. Ved sykehussyklotronen som ligger på Rikshospitalet (Gaustad) produseres fluor 18 (18F).

Forberedelser

Pasientforberedelse er avhengig av klinisk problemstilling.

  • Pasienten skal ikke spise de siste 6 timene før undersøkelsen for å øke opptaket av 18F-FDG. Men pasienten bør drikke riklig med vann (2-4 glass i timen) før undersøkelsen, te eller kaffe uten sukker eller fett/melketilsetninger.
  • Måling av s-glukose foretas før injeksjon av 18F-FDG.
  • Etter injeksjon av 18F-FDG  intravenøst er det meget viktig at pasienten ligger avslappet i et stille rom uten å snakke og unngår alle former for stimuli, for å unngå uspesifikt opptak av 18F-FDG i muskler.
  • Ofte gis det beroligende og smertestillende medisin forut for injeksjonen.
  • Pasienten må holde seg god og varm forut for injeksjonen for å forebygge opptak i brunt fett som kan forstyrre tolkningen.

Ved nevrologiske og kardiologiske problemstillinger vil det være andre forholdsregler.

Gjennomføring

  • Pasienten må ligge helt stille under bildetaking.
  • En helkroppsundersøkelse tar cirka 25 minutter.
  • Ved PET påvises vevsopptak av positronemitterende radiofarmasøytiske preparater.

Registrering av emittering

  • Positronet kan betraktes som et positivt ladet elektron.
  • Når positronet forlater den radioaktive kjerne, vil det vandre inntil noen millimeter før det kolliderer og smelter sammen med et elektron og omdannes til energi, kalt annihilering.
  • Massen av protonet og elektronet omdannes til energi i form av to fotoner, hver på 511 keV, som sendes ut i diametralt motsatt retning (180°).
  • En ringdetektor rundt pasienten vil fange opp fotonene.
  • De to fotonene vil treffe ringdetektoren samtidig (koinsidensdeteksjon), og fordi de har beveget seg i nøyaktig motsatt retning, vil deteksjonen nøyaktig lokalisere strålefokus (for eksempel en lymfeknute med tumorvev).
  • Et moderne PET-kamera med ringdetektor kan avbilde hele kroppen på 20 minutter.
  • PET-scannerne har integrert CT, slik at informasjonen fra PET blir lokalisert anatomisk nøyaktig.

Eksempler på funn

  • Kreft i analkanal: Analtumor   og Lymfeknutemetastase
  • Hodgkin lymfom (HL) : HL med affeksjon av bløtvev i larynx ,  HL med affeksjon av hvirvelbue L4 ,  HL med affeksjon av os pubis L  og HL med affeksjon av femur
  • Endetarmskreft:Adenokarsinom i rektosigmoideumovergangen Levermetastaser
  • Intrakraniale svulster: Astrocytom grad II/III venstre parietallapp   og Høygradig glioblastom høyre frontallapp
  • Lungekreft: Lungetumor   og Lungekreft med lymfeknutespredning
  • Sarkom: Bløtvevssarkom venstre thorax
  • Kreft i spiserør: Tumor distale øsofagus
  • Tykktarmskreft: Metastasesuspekt lesjon i binyre

Oppfølging

  • Pasienten er noe radioaktiv resten av undersøkelsesdagen (dog raskt avtagende), og bør holde avstand (cirka 3 meter) til barn og gravide ut dagen.

  • Resultatet vil vanligvis foreligge den påfølgende dag.

     

Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG
Positronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDGPositronemisjonstomografi (PET) med <sup>18</sup>F-FDG

Ultralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekken

Generelt

MR eller CT brukes ofte for å vurdere mulig spredning ved forskjellig krefttyper. Ofte ønsker man å få en cytologisk eller histologisk vurdering av en påvist tumor. Hvis lesjonen ses med vaginal ultralyd, er ultralydveiledet biopsi den optimale metoden for dette. Ved lokalisert tumor, for eksempel en velavgrenset eggstokktumor uten tegn på spredning, må risikoen for spredning i forbindelse med prøvetaking tas i betraktning. Ved sannsynlig stadium I eggstokkreft anses biopsitaking generelt for kontraindisert grunnet risikoen for spredning. Ved mistanke om sarkom må indikasjonsvurderingen gjøres av spesialist i sarkombehandling. Ved cytologisk undersøkelse har man muligheten for et svar allerede samme eller neste dag, mens histologisk undersøkelse tar noen dager.

Indikasjon

  • Lesjoner av usikker type i bekkenet.

Mål

  • Bekrefte eller avkrefte metastaser ved suspekte lesjoner i bekkenet.

Utstyr

  • Ultralydapparat med egnet lydhode (transducer)  
  • Sprøyte (20 ml) og sprøyteholder
  • Nål for cytologisk materiale (22 G B&D spinalnål)
  • 4 prøveglass til materialet

 Ved histologisk biopsi (pistolbiopsi) benyttes i tillegg:

  • separat 18 G eller 16 G nål + pistol  
  • glass for oppbevaring av histologisk materiale
    • formalin
    • Ringerløsning
    • McCoy
    • eventuelt tørt glass for nedfrysing – avhengig av tentativ diagnose
  • steril kondom til UL-hodet
  • gel

Forberedelser

Avhengig av lesjonens lokalisasjon og tilgjengelighet må det eventuelt tas forbehold om normale blodprøver med hensyn til blødningsparametre (Hemoglobin, trombocytter eventuelt INR).  

  • Sørg for at pasienten ligger godt på undersøkelsesbenken.
  • Informer pasienten underveis i undersøkelsen.

Gjennomføring

Ultralydveiledet biopsi fra bekkenet tas vanligvis i universel anestesi, mens finnålsaspirasjon til cytologisk undersøkelse kan tas i lokal anestesi, eller uten.

Cytologisk prøve (finnålsaspirasjon)
  • Vask  med klorhexidin 1 mg/ml.
  • Lokaliser den påviste lesjonen med ultralydprobe.
  • Bestem beste innstikksted og stikkretning for punksjonen, bruk punkturlinjen.
  • Stikk spinalnålen raskt gjennom slimhinnen.
  • Før nålen ultralydveiledet inn til lesjonen.
  • Trekk ut mandrengen.
  • Før nålen inn i lesjonen.
  • Aspirer mens nålen beveges fram og tilbake 2–3 ganger per sekund til man ser materialet øverst i nålen.
  • Opphev suget og trekk nålen ut.
  • Deponer materialet på et objektglass.

Utstryk til cytologi

  • Stryk ut prøvematerialet med objektglass.  
  • Tørk materialet under en vifte eller lignende.
  • Alternativ 1: Send preparatet ufiksert til cytologen.
  • Alternativ 2: Umiddelbar farging og vurdering:
    • Fikseringsvæske med metanol + haemacolour + skylling i vann 
    • 5 dypp i fikseringsvæske. La løsningen dryppe av på papir.
    • 3 dypp i fargeløsning 1.
    • 6 dypp i fargeløsning 2. La løsningen dryppe av på papir.
    • Skyll i 2 kar med rent vann.
  • Undersøk preparatet i mikroskopet med 10x- eller 20x-objektiv.
  • Mikroskopisk vurdering av cellematerialet gjøres av cytolog for å avgjøre om det skal tas supplerende prøver.

Histologisk biopsi (pistolbiopsi)

  • Ved pistolbiopsi brukes generell anestesi.
  • Før biopsinålen fram til lesjonen og gjerne litt inn i den, avhengig av lesjonens størrelse og av typen vev foran og bak lesjonen.
  • Nålen beveger seg 2,5 cm fram når det trekkes av.
  • Trekk av pistolen slik at prøven tas.
  • Trekk nålen ut og åpne den.
  • Legg vevsbiten i et glass med egnet forsendelsesmedium, for eksempel formalin.

 

 

 

 

 

Oppfølging

  • Etter ukompliserte biopsier må polikliniske pasienter bli på sykehuset 1 time før de reiser hjem.
  • Avhengig av lesjonens lokalisasjon og natur kan blødning av og til oppstå etter prøvetaking.
  • Ved sterke smerter eller blødning må pasienten observeres på post eller intensiv avdeling avhengig av alvorlighetsgrad, og nødvendige tiltak iverksettes.
Ultralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekken
Ultralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekken
Ultralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekkenUltralydveiledet finnålsaspirasjon og biopsi fra bekken

Behandling av eggstokk- og egglederkreft

Den primære behandling av eggstokk- og egglederkreft er vanligvis kirurgi. Formålet er å fjerne alt tumorvev og oppnå en nøyaktig stadiebestemmelse.

Pasienter med eggstokkreft i stadium I tilhørende lavrisikogruppen trenger ikke cytostatikabehandling. Alle andre må ha etterfølgende cytostatika. Egglederkreft i tidlig stadium (≤ stadium II) kan ha annen biologi enn eggstokkreft. Flere har lymfeknutemetastaser. Lymfeknutedisseksjon i bekken og paraaortalt anbefales ved primæroperasjon. Stadium I med infiltrasjon i serosa eller ruptur gir økt residivfrekvens. Adjuvant cytostatikabehandling kan overveies.

Hos pasienter med dårlig allmenntilstand eller der tumor med høy grad av sannsynlighet ikke kan reseseres, kan det være aktuelt å starte med cytostatika og utsette operasjonen til etter 3 kurer.

  • Borderline eggstokkreft kan vanligvis behandles med kirurgi alene, selv i avanserte tilfeller. De vokser langsomt og er ikke særlig følsomme for cytostatika.
  • Ikke-epitelial eggstokkreft er generelt sensitiv for cytostatika og stråleterapi, men på grunn av bivirkninger benyttes stråleterapi i liten grad. 
  • Germinalcelletumorer er høygradig maligne tumorer som responderer godt på behandling med cytostatika og stråleterapi. Tumorene er ofte ensidige. På grunn av den gode følsomheten for  cytostatikabehandling, kan det kirurgiske inngrepet gjøres skånsomt, og pasienten kan vanligvis bevare sin fertilitet.  

Stråleterapi er lite aktuelt, bortsett fra i spesifikke palliative situasjoner.

Residiv

Ved residiv av eggstokk- og egglederkreft (der residivet kommer 12 måneder eller senere etter primærbehandling) kan det i noen tilfeller være aktuelt å foreta operasjon før oppstart av cytostatikabehandling. For de fleste pasienter vil man starte direkte med cytostatikabehandling.

Kirurgi ved eggstokk- og egglederkreft

Formålet er å oppnå en nøyaktig stadiebestemmelse og å fjerne alt tumorvev. Den kirurgiske behandlingen er ofte teknisk krevende, og bør derfor utføres ved sentre med særlig kompetanse i denne type kirurgi.

Ved uventet malign/borderline histologi hos kvinner operert for antatt benign tumor, bør det i samråd med gynekologisk onkologisk senter vurderes reoperasjon.

Epitelial eggstokk- og egglederkreft

Ved stadium I er fjerning av livmoren (hysterektomi) og fjerning av eggstokkene. (BSO - bilateral salpingo-ooforektomi), omentektomi samt ekstirpasjon av lymfeknuter i bekkenet og para-aortalt er standard operasjoner.

Ved stadium II–IV er kirurgi den initiale standard behandling. Formålet er total fjerning av kreftvev. Vanlige operasjoner er BSO, hysterektomi, omentektomi, reseksjon av peritoneale metastaser og ekstirpasjon av suspekte lymfeknuter i bekkenet og para-aortalt.

For pasienter med vesentlig redusert allmenntilstand, eller ved inoperable svulster, kan det være aktuelt å gi cytostatika og vurdere kirurgi etter 3 cytostatikakurer (neoadjuvant cytostatikabehandling).

I tilfelle det ikke ble oppnådd optimal debulking ved primæroperasjonen, kan det være aktuelt å foreta intervalldebulking som optimalt bør foretas etter 3 kurer og ikke senere enn etter 4 kurer. Dette er mest aktuelt når den primære kirurgien har blitt foretatt av en ikke-spesialisert gynonkolog, mens man ikke fant noen effekt på overlevelsen når den primære kirurgien var utført av en spesialisert gynonkolog.

Det er ikke vist noen effekt av sekundær debulking etter gjennomførte 6 cytostatikakurer.

Borderline eggstokkreft opptrer vanligvis hos unge kvinner med fortsatt graviditetsønske. Ettersom de sjelden er tosidige kan det være tilstrekkelig med unilateral adnexekstirpasjon. Det anbefales å foreta omentektomi for full stadiebestemmelse. Ved normalt utseende kontralateral eggstokk anbefales det å unnlate biopsitaking fra denne eggstokken. Glandelstaging er ikke anbefalt. Ved implantasjon av metastaser peritonealt anbefales det å foreta en så fullstendig kirurgisk reseksjon som mulig. Ved aneuploide tumorer er det vesentlig økt risiko for residiv. Bilateral-salpingo-ooforektomi og omentektomi bør vurderes. Hysterektomi er ikke nødvendig med mindre det foreligger implantasjoner på livmor.

Ikke-epitelial eggstokkreft

Kvinner med fertilitetsønske:

  • Unge kvinner som vil bevare fertiliteten anbefales henvist til primærkirurgi ved gynekologisk onkologisk regionsenter. Det gjøres ensidig oophorektomi. Ved tumoraffeksjon av den andre eggstokken anbefales tumorreseksjon med bevaring av eggstokken. Resttumor i en eggstokk kan tillates hvis nødvendig for å bevare fertiliteten (disse tumorer er ekstremt cytostatikasensitive).
  • Ved intraabdominal spredning fjernes så mye tumorvev som mulig.
  • Bekken-, samt paraaortal lymfeknutestaging anbefales. Ved ensidig tumor foretas lymfeknutestaging på samme side. Som minimum gjøres palpasjon med biopsi av forstørrete lymfeknuter.

Kvinner som ikke har fertilitetsønske:

  • Hysterektomi, BSO og omentektomi anbefales.
  • Bekken- og para-aortal lymfeglandelstaging anbefales.
  • Ved avansert sykdom gjøres debulking-kirurgi inklusive fjerning av begge eggstokker.

Kvinner med Y-kromosom:

  • Ved granulosacelletumor, der livmor ikke fjernes, gjøres abrasio for å utelukke livmorkreft.
  • Second look-laparotomi anbefales ikke.

Behandling ved residiv

Data fra nyere studier av residiv i eggstokk tyder på at kirurgi kan forlenge overlevelsen i de tilfelle der alt tumorvev kan fjernes ved operasjonen. Langt intervall (>12 måneder) fra avslutning av primær behandling er et prognostisk godt tegn.

Operasjon kan være nyttig ved sent opptredende lokaliserte residiver, men bør foregå ved regionalt senter. 

Den hyppigste formen for residiv ved borderline tumorer vil være i gjenværende eggstokk. Det kan da foretas kirurgisk behandling med reseksjon eller ekstirpasjon av eggstokken. Ved andre former for intraperitoneale residiv foretas reseksjon hvor dette er mulig. 

Ved residiv ved ikke-epitelial eggstokkreft anbefales fjerning av alt tumorvev dersom det er mulig.

Palliativ kirurgi

Mange pasienter er plaget av subileus/ileus. Avlastende tarminngrep bør vurderes dersom leveutsiktene (> 1 måned) og den generelle tilstand tilsier dette. Ascites- og pleuravæsketappinger gjøres etter behov.

 

 

PROSEDYRER

Hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi ved tidlig eggstokkreft

Generelt

Ved konstatert eggstokkreft gjøres vanligvis radikal kirurgi med fjerning av begge eggstokker (bilateral salpingo-ooforektomi – BSO) og livmor (hysterektomi) samt ekstirpasjon av bekken- og paraaortale lymfeknuter. Det er viktig å foreta en grundig inspeksjon av peritoneum i den øvre delen av buken, inklusive diafragmakupler. Det tas tilfeldige biopsier av peritoneum lateralt for henholdsvis colon ascendens og colon descendens. Denne type operasjon kan også gjøres med konvensjonell laparaskopi eller robotkirurgi.

Ved eggstokkreft hos yngre kvinner med ønske om bevart fertilitet kan det være aktuelt å la den friske eggstokken samt livmor stå igjen. Dette krever at tumor er begrenset til en eggstokk og at pasienten er i lav risiko for residiv. I denne risikovurdering inngår vurdering av histologisk type, differensieringsgrad og ploiditet. Resultatet av disse undersøkelser vil først foreligge noen tid etter operasjonen. I tilfelle disse undersøkelsene indikerer høy risiko for residiv, vil det være aktuelt å fjerne den gjenværende eggstokken ved en etterfølgende laparoskopi.

Borderline eggstokkreft opptrer vanligvis hos unge kvinner med fortsatt graviditetsønske. Ettersom de sjelden er tosidige kan det være tilstrekkelig med ensidig adnexekstirpasjon. Det anbefales å foreta omenektomi for full stadiebestemmelse. Ved normalt utseende kontralateral eggstokk anbefales det å unnlate biopsitaking fra denne eggstokken. Det er ingen grunn til å foreta lymfeknutestaging.

Ved spredning av borderlinetumorer anbefales det å foreta en så fullstendig kirurgisk reseksjon som mulig. Ved aneuploide tumorer er det vesentlig økt risiko for residiv. Dette taler for å foreta radikal operasjon umiddelbart med bilateral salpingo-ooforektomi og omenektomi. Hysterektomi er ikke nødvendig med mindre det foreligger implantasjoner på livmoren.

Appendix fjernes ved mucinøse tumorer.

På grunn av spredningsfare til peritoneum ved eggstokkreft, fjernes også ofte omentet (omentektomi).

Man kan også fjerne eggstokken når det er mistanke om kreft, for å få etablert en histologisk diagnose. Under operasjonen blir eggstokken sendt til frysemikroskopi for å få histologisk diagnose. Diagnosen er vanligvis klar i løpet av 30 minutter. På bakgrunn av histologisk diagnose planlegges videre forløp av operasjonen.

Indikasjon

  • Mistanke om, eller konstatert eggstokkreft.

Mål

  • Kurativ behandling og stadiebestemmelse.

 

Utstyr

Gynekologisk laparotomibrikke

I tillegg:

  • 2 arteriepinsetter, 28 cm
  • 1 nåleholder, 26 cm
  • 1 saks, 26 cm
  • 1 Heiss-galletang, 18 cm
  • 1 Heiss-galletang, 29,5 cm
  • 1 Allis, 26 cm
  • 1 Disharp, 30 cm
  • Bookwalters hake     

Forberedelser

  • Stor tarmtømming
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

  • Pasienten leires i ryggleie
  • Ved eggstokkreft anvendes midtlinjesnitt.
  • Legg snittet fra symfysens overkant til umbilicus og forleng oppover ved behov. Gjør snittet langt nok til å få god nok plass, slik at eggstokkene ikke sprekker når de mobiliseres.
  • Aspirer eventuelt ascites i en sprøyte med et engangskateter.
  • Er det ingen ascites skylles abdomen med 50 ml NaCl 9 mg/ml og aspireres i samme sprøyte. Lever aspiratet til cytologisk undersøkelse.
  • Spenn opp Bookwalters hake med god avstand til pasienten, og sikre god plass og overblikk.
  • Sikre at speklene ikke presser på musculus psoas og nervus femoralis for å unngå trykkskader, neuropati og lammelser i femoralisområdet.
  • Tipp pasienten i senket hodeleie (Trendelenburg).
  • Inspiser og kjenn over hele abdomen etter eventuell spredning av kreft.
  • Eggstokkene og bukhulen inspiseres. Kontroller lever, milt, lymfekjertler, mellomgulvet, ventrikkelen, tarmer og oment.
  • Pakk bort tarmene i kompresser fuktet med NaCl 9 mg/ml. Hold disse på plass med diseharp og spekler.
  • Fest en Kochers tang på hvert av livmorhjørnene. Assisterende kirurg holder livmor.
  • Sett av ligamentum rotundum på begge sider.
  • Spalt blæreperitoneum.
  • Ved tumor som er begrenset til eggstokken uten adheranser til peritoneum, foretas en enkel fjerning av eggstokken, som sendes til frysesnittundersøkelse. Ved affeksjon av peritoneum fjernes den affiserte delen av peritoneum sammen med eggstokken.
  • Spalt peritoneum langs bekkenveggen.
  • Åpne det ekstraperitoneale rom langs bekkenveggen.
  • Identifiser ureter og unngå denne.
  • Sett av infundibilo pelvicum, som er blodforsyningen til adnekset.
  • Ureter, og strukturene som følger langs ureter, spaltes fra det peritoneale bladet, slik at ureter kan dyttes ned før bladet spaltes.
  • Disseker langs det peritoneale bladet bort til livmoren.
  • Sett av adnekset fra livmoren.
  • Send adnekset til frysemikroskopi.
  • Skyv blæreperitoneum godt ned så man kommer nedenfor livmorhals/livmortapp.
  • Sett av parametriene tett på livmoren ved bruk av Leibingers tenger.
  • Sett Leibinger på skrått inn mot og tett på vagina på begge sider og klipp.
  • Sett Kocher på vagina umiddelbart under livmorhals for å løfte vagina.
  • Bruk diatermi og fjern livmor og livmorhals umiddelbart distalt for livmorhals.
  • Sy igjen vaginaltoppen.
  • Utfør lymfeknutestaging. 
  • Utfør omentektomi. 
  • Lukk bukveggen.

Oppfølging

Vanlige postoperative observasjoner.

Hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi ved egglederkreft

Generelt

Ved konstatert kreft gjøres vanligvis radikal kirurgi med fjerning av begge adnex (bilateral salpingo-ooforektomi – BSO) og  livmor (hysterektomi). Videre utføres lymfeglandelstaging i bekken og paraaortalt, samt sjekk for spredning til øvrige deler av buken og lymfeknuter. På grunn av spredningsfare til peritoneum fjernes også omentet (omentektomi).  

Under operasjonen blir adnexet sendt til frysemikroskopi for å få histologisk diagnose. Diagnosen er vanligvis klar i løpet av 30 minutter. På bakgrunn av histologisk diagnose planlegges videre forløp av operasjonen.

Fertilitetsbevarende kirurgi kan ikkke anbefales ved kreft i eggleder.

Indikasjoner

  • Mistanke om, eller konstatert egglederkreft.

Mål

  • Kurativ behandling og stadiebestemmelse.

 

Utstyr

Gynekologisk laparotomibrikke Vis / skjul innhold

I tillegg

  • 2 arteriepinsetter, 28 cm
  • 1 nåleholder, 26 cm
  • 1 saks, 26 cm
  • 1 Heiss-galletang, 18 cm
  • 1 Heiss-galletang, 29,5 cm
  • 1 Allis, 26 cm
  • 1 Disharp, 30 cm
  • Bookwalters hake     

Forberedelser

  • Stor tarmtømming
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

  • Pasienten leires i ryggleie.
  • Ved kreft i adnexa anvendes midtlinjesnitt.
  • Legg snittet fra symfysens overkant til umbilicus og forleng oppover ved behov. Gjør snittet langt nok til å få god nok plass, slik at tumoren ikke sprekker når den mobiliseres.
  • Aspirer eventuelt ascites i en sprøyte med et engangskateter.
  • Er det ingen ascites skylles abdomen med 50 ml NaCl 9 mg/ml og aspireres i samme sprøyte. Aspiratet leveres til cytologisk undersøkelse.
  • Spenn opp Bookwalters hake med god avstand til pasienten, og sikre god plass og overblikk.
  • Sikre at speklene ikke presser på musculus psoas og nervus femoralis for å unngå trykkskader, neuropati og lammelser i femoralisområdet.
  • Tipp pasienten i senket hodeleie (Trendelenburg).
  • Inspiser og kjenn over hele abdomen etter eventuell spredning av kreft.
  • Adnexa og bukhulen inspiseres. Kontroller lever, milt, lymfekjertler, mellomgulvet, ventrikkelen, tarmer og oment.
  • Pakk bort tarmene i kompresser fuktet med NaCl 9 mg/ml. Hold disse på plass med diseharp og spekler.
  • Fest en Kockers tang på hvert av livmorhjørnene. Assisterende kirurg holder livmor.
  • Sett av ligamentum rotundum på begge sider.
  • Spalt blæreperitoneum.
  • Ved tumor som er begrenset til adnekset uten adheranser til peritoneum foretas en enkel fjerning av adnekset, som sendes til frysesnittundersøkelse. Ved affeksjon av peritoneum fjernes den affiserte delen av peritoneum sammen med adnekset.
  • Spalt peritoneum langs bekkenveggen.
  • Åpne det ekstraperitoneale rommet langs bekkenveggen.
  • Identifiser ureter og unngå denne.
  • Sett av infundibilo pelvicum, som er blodforsyningen til adnekset.
  • Ureter, og strukturene som følger langs ureter, spaltes fra det peritoneale bladet, slik at ureter kan dyttes ned før bladet spaltes.
  • Disseker langs det peritoneale bladet bort til livmor.
  • Sett av adnekset fra livmor.
  • Send adnekset til frysemikroskopi.
  • Skyv blæreperitoneum godt ned så man kommer nedenfor cervix/portio.
  • Sett av parametriene tett på livmor ved bruk av Leibingers tenger.
  • Sett Leibinger på skrått inn mot og tett på vagina på begge sider, og klipp.
  • Sett Kocher på vagina umiddelbart under livmorhals for å løfte vagina.
  • Bruk diatermi og fjern livmor og livmorhals umiddelbart distalt for livmorhals.
  • Sy igjen vaginaltoppen.
  • Utfør lymfeknutestaging.  
  • Utfør omentektomi.
  • Lukk bukveggen.

Oppfølging

Vanlige postoperative observasjoner.

Fjerning av bekken- og abdominale tumorer

Generelt

Operasjonen gjøres enten som primærbehandling før cytostatikabehandling eller etter at pasienten har gjennomgått 3–4 kurer med cytostatikabehandling (intervaldebulking).

Omfanget av operasjonen kan variere sterkt, alt avhengig av hvor utbredte tumormassene er.

Ved utbredt tumor i bekkenet vil det ofte være nødvendig å fjerne livmor og adnexa en bloc med samtidig reseksjon av et stykke av rekto-sigmoideum. Det kan da anlegges en rekto-sigmoideum anastomose (lav fremre reseksjon). Det kan være nødvendig å foreta reseksjoner av deler av tarmsystemet. Ved affeksjon av milten kan denne ekstirperes, liksom ekstirpasjon av singel levermetastase. Man vil vanligvis ikke foreta utbredte reseksjoner eller fjerne milten hvis det blir stående makroskopisk tumor igjen etter operasjonen. Pasienten bør være forberedt på eventuelt tarminngrep og det bør bli gitt antibiotika profylaktisk. Appendix fjernes ved mucinøse tumorer (kun eggstokkreft) og der den er tumoraffisert eller traumatisert. Ved pseudomyxoma peritonei fjernes mest mulig av slimmassene. Gjentatte laparatomier blir her ofte nødvendig.

Ved mistanke om disse krefttypene skal det alltid anvendes midtlinjesnitt. Operasjonen innledes med å suge opp ascites til cytologisk undersøkelse. Er det ingen ascites foretas skylling med 50 ml sterilt saltvann, som sendes til cytologisk undersøkelse. Det foretas grundig inspeksjon av bekkenet og øvre abdomen, inklusive diafragmakupler med beskrivelse av størrelse og lokalisasjon av tumorforandringer. Eventuelle adheranser beskrives. Eventuell ruptur av tumor pre- eller intraoperativt beskrives.

Lykkes man i å fjerne alt tumorvev intraabdominalt, foretas ekstirpasjon av lymfeknuter i bekkenet og paraaortalt. Det vil noen ganger være nødvendig å foreta partiell eller total peritonektomi og/eller diafragmareseksjon for å fjerne all tumorvev.

Indikasjoner

  • Avansert eggstokkreft
  • Egglederkreft
  • Peritoneal kreft

Mål

  • Pasienten skal være så fri for tumor som mulig. Operasjonen er samtidig en kartlegging av tumorutbredelse og prøvetaking av vev til histologisk undersøkelse.

 

Forberedelser

God preoperativ utredning av pasienter med bekkentumor er viktig. Bestemmelse av Malignitets Index (RMI-score) bør inngå i denne utredningen. Muligheten for annen cancerform bør vurderes før operasjonen.

  • Stort tarmtømmingsregime
  • Tromboseprofylakse
  • Antibiotikaprofylakse

Gjennomføring

  • Det anvendes lengdesnitt i midtlinjen. Dette kan etter behov forlenges opp i epigastriet.
  • Ved tilstedeværelse av ascites, suges dette opp og en prøve sendes til cytologisk undersøkelse.

Kartlegg utbredningen av tumorvev

  • Inspiser bekkenorganer og peritonealflater i hele bukhulen inklusive diafragmakupler.
  • Inspiser tarmen i hele sin lengde fra det Treitske ligament til rektum.
  • Gjennompalper samtlige organer for tumorer.
  • Gjennompalper lymfeknutestasjoner på bekkenveggen og para-aortalt.
  • Dersom det ikke er makroskopisk tumor i øvre del av buk, skal det tas biopsier fra peritoneum og gjøres omentektomi for å diagnostisere eventuell mikroskopisk spredning.
  • Beskriv størrelse, lokalisasjon og antall gjenværende tumorforandringer etter operasjonen.

Legg en plan for inngrepet

  • Tilstreb å fjerne alt tumorvev.
  • Om dette ikke er mulig:  Tilstreb å redusere mengden av tumorvev så størrelsen av gjenværende elementer blir minst mulig, og uansett under 1 cm.
  • Dersom det ikke er mulig å fjerne tilstrekkelig tumorvev, vil det ikke ha hensikt å fjerne organer. Det operative inngrep kan da ikke forventes å bedre pasientens prognose.

Bekkenet:

  • Tumorvev i bekkenet kan alltid fjernes.
  • Ved spredning av tumorvev til peritoneum må peritoneum fjernes samtidig med tumor. Det anvendes da en ekstraperitoneal teknikk.
  • Hvis rekto-sigmoideum er affisert kan det være nødvendig å foreta rekto-sigmoid reseksjon (lav fremre). 
  • Blæren vil sjelden være affisert, så urinveiene kan spares.

Øvre abdomen:

  • Den viktigste begrensning for fjerning av alt tumorvev, er tilstedeværelse av utbredt karcinomatose på tynntarmen, samt tumor i porta hepatis eller metastaser i lever.
  • Tumorinfiltrert oment kan oftest fjernes uten å skade colon.
  • Om nødvendig kan det gjøres reseksjon av colon for å fjerne tumorvevet.
  • Tumoraffisert peritoneum kan ekstirperes.
  • En tumoraffisert milt kan ekstirperes.
  • Partiell eller total diafragmareseksjon hvis diafragma er tumorinfisert.

Retroperitoneum:

  • Forstørrede lymfeknuter fjernes hvis dette er mulig og hensiktsmessig.
  • I tilfelle all makroskopisk synlig tumor er fjernet, kontrolleres alle lymfeknutestasjoner i bekkenet og para-aortalt nøye, og det tas representative biopsier.

Fjerning av tumor i bekkenet

  • Blæren frigjøres fra framsiden av livmor.
  • Peritoneum insideres på bekkenveggene.
  • Åpne ned i det retroperitoneale rom på bekkenveggene.
  • Identifiser ureter og frilegg disse fram til innmunningen i blæren.

Ved lav fremre reseksjon av rekto-sigmoideum: (For å få fjernet alt tumorvev i bekkenet der tumor er fiksert til colon / sigmoideum / rektum.)

  • Del colon sigmoideum med spesialinstrument (for eksempel GIA®) proksimalt for tumorvevet.
  • Del ovariekarene.
  • Spalt peritoneum tvers over bekkeninngangen.
  • Del og liger/omstikk karene til tarmen.
  • Gå deretter ned ekstraperitonealt og frigjør ureter fra peritoneum. De autonome nerver som følger ureter bør bevares.
  • Gå samtidig ned bak sigmoideum og rektum.
  • Del uterina-karene, dette må gjøres i høyde med ureter eller på bekkenveggen.  
  • Kuper og omstikk parametriene.
  • Åpne vagina forfra og del vaginalrøret.
  • Disseker retrogradt opp mellom rektum og livmor inntil man kommer til tumorvev.
  • Del og omstikk de sakrouterine ligamenter.
  • Frilegg rektum på stedet den skal deles.
  • Sett av rektum med spesialinstrument (for eksempel TA®) og del rektum.
  • Fjern operasjonspreparatet bestående av livmor, adnexa, en del av rekto-sigmoideum og tumorvev.
  • Anastomoser den gjenværende delen av colon sigmoideum/descendens med rektumstumpen ved hjelp av spesialinstrument for anastomose (for eksempel CEEA®).
  • For å få dette til må venstre colonflexur frigjøres og colon descendens mobiliseres. Denne delen av operasjonen venter vanligvis til operasjonens avslutning.

Omentektomi 

  • Se egen prosedyre for omentektomi.
  • Dersom det er gjort en lav fremre reseksjon, avsluttes omentektomien med å løsne venstre colonfleksur. Dette for å mobiliseres colon så den kan nå ned til rektumstumpen i bekkenet til anastomosering.
  • I noen tilfeller må man resesere colon transversum for å fjerne tumor.

Ileocoecal reseksjon

  • Det kan være aktuelt å gjøre reseksjon av deler av tynntarmen ved tumoraffeksjon. I tilfelle av tumor på ileocoecal-overgangen kan det være aktuelt å gjøre en ileocoecal reseksjon.
  • Spalt krøset.
  • Kuper og liger/omstikk karene.
  • Del tarmen med spesialinstrument (for eksempel GIA®).
  • Anastomoser deretter endene med spesialinstrument (for eksempel GIA®).
  • Suturer åpningene etter spesialinstrumentet i tarmen i 2 lag.
  • Suturer åpningen i tarmkrøset.

Avslutningsvis legges vakuumdren til fossa Douglasi og deretter lukkes bukveggen.

Oppfølging

Vanlige postoperative observasjoner.

Fjerning av bekken- og abdominale tumorerFjerning av bekken- og abdominale tumorerFjerning av bekken- og abdominale tumorerFjerning av bekken- og abdominale tumorer
Fjerning av bekken- og abdominale tumorerFjerning av bekken- og abdominale tumorerFjerning av bekken- og abdominale tumorerFjerning av bekken- og abdominale tumorer
Fjerning av bekken- og abdominale tumorer

Omentektomi

Generelt

Ved eggstokkreft, egglederkreft og kreft i peritoneum, samt ved serøs papillær- og klarcellet endometriekreft fjernes omentet fordi det ofte er makro- og/eller mikroskopisk spredning. Omentet fjernes for å kunne diagnostisere spredning.

Omentektomi er en del av stadiebestemmelsen.

Indikasjoner  

  • Eggstokkreft 
  • Egglederkreft 
  • Kreft i peritoneum
  • Serøs papillær- og klarcellet endometriekreft

Mål

  • Fjerne synlige tumorer og for å kunne sjekke eventuelle mikrometastaser. 

 

Utstyr

Gynekologisk laparotomibrikke Vis / skjul innhold

I tillegg

  • 2 arteriepinsetter, 28 cm
  • 1 nåleholder, 26 cm
  • 1 saks, 26 cm
  • 1 Heiss-galletang, 18 cm
  • 1 Heiss-galletang, 29,5 cm
  • 1 Allis, 26 cm
  • 1 Disharp, 30 cm
  • Bookwalters hake     

Forberedelser

  • Stor tarmtømming
  • Tromboseprofylakse

Gjennomføring

  • Løft opp omentet for å se blodkarene til omentet tydelig.
  • Blodkarene kan kuperes umiddelbart distalt for colon.
  • Det mellomliggende tynne vevet bestående av 2 peritonealblad med mellomliggende løst bindevev deles med diatermi.
  • Omentet kan sitte fast i milten og drag kan forårsake miltruptur og blødning.
  • I tilfelle tumorvevet går tett mot colon vil vevet oftest åpne seg når man forsiktig spalter peritoneum med diatermi. 
  • Alle blodkar ligeres.

Ved Rikshospitalet HF sendes vevspreparater oftest tørt til det patologiske laboratoriet for oppskjæring og fiksering.

Oppfølging

  • Vanlige postoperative observasjoner

Stomi

Generelt

Stomi legges oftest ut ved behandling av endetarmskreft. Stomien er enten permanent eller midlertidig. Det legges også for avlastning av distal anastomose, eller ved ileus.

Permanent stomi gjøres ved fjernelse av rektum, inoperabel tumor eller ileus på grunn av ekstreme adheranser. Den legges fortrinnsvis så nær anus som mulig, for å gi best mulig resorbsjon av næring og væske.

Midlertidige avlastende stomier gjøres ofte i forbindelse med preoperativ stråling for å avlaste anastomose, eller som midlertidig avlastning ved ileus. Inngrepet gjøres mest skånsomt ved laparoskopi.   

Stomiens plassering er avhengig av hvilken del av tarmen som legges ut. En stomi kan anlegges med en eller to åpninger. Type stomi er avhengig av stomiens hensikt, og anatomiske forhold i abdomen.

Endestomi

Tarmen deles og den orale ende legges ut. Teknikken gir en penere stomi enn en bøylestomi. Endestomi gjøres vanligvis ved permanente stomier og fistler, og er den vanligste type stomi.

Bøylestomi

Tarmen deles ikke, men trekkes ut som en bøyle gjennom bukveggen. Det legges så en åpning i toppen av bøylen. Stomien får da to åpninger, en tilførende fra ventrikkelen og en fraførende til endetarmen. Stomien kan lages på to måter:

  • symmetrisk – det legges åpning på toppen av den uttrukne omvendte U. Til- og fraførende tarm faller likt i forhold til åpningen. Symmetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved kolostomi  .
  • asymmetrisk – tilførende del av tarm kommer mer frem og tømmer seg lettere i posen, fraførende del av tarm ligger i hudnivå og åpningen blir liten. Asymetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved ileostomi .

Sigmoideostomi

Sigmoideostomi er den vanligste formen for kolostomi. Stomien anlegges dersom det ikke er teknisk mulig eller fornuftig å skjøte kolon med rektum/analkanalen. Den konstrueres da som permanent endestomi. Dette gjøres hos 15–30 % av pasienter med endetarmskreft.

Permanent sigmoideumstomi anlegges:

  • ved rektumamputasjon
  • for å unngå permanent inkontinens ved dårlig anal sfinkter (Hartmanns operasjon)
  • for å avlaste en eventuell inoperabel fistel analt for stomien      
Som midlertidig avlastning ved preoperativ bestråling, anlegges en laparoskopisk bøylesigmoidestomi. 

Sigmoideostomier er lette å stelle, avføringen er vanligvis fast i konsistensen og medfører lite irritasjon av huden.

Transversostomi 

Transversostomi legges på den tverrgående del av tykktarmen, og er oftest midlertidig. Det gjøres bare som bøylestomi, og benyttes sjeldnere nå enn tidligere. Den er ofte vanskelig å stelle fordi stomien er voluminøs, og avføringen er tynn og lukter sterkt. Den er også ofte forbundet med komplikasjoner.  

Det er en viss fare for at tarminnhold skal passere over til anale åpning, og at avlastningen dermed ikke blir komplett. 

Transversostomi anlegges for å:

  • avlaste stenose i venstre kolon
  • avlaste lav anastomose etter rektum reseksjon
  • kunne skylle venstre kolon gjennom stomien ved begrenset anastomoselekkasje

Ileostomi

Ileostomi er en tynntarmsstomi som anlegges 20–30 cm fra cøkum, gjerne i høyre rectusskjede. Den er relativt lett å konstruere, men kan være vanskelig å stelle på grunn av tynt tarminnhold. Stomien må anlegges med lenger nippel for å unngå skade på huden. 

Ileostomi som anlegges for å:

  • avlaste ved lave anastomoser etter rektumreseksjon
  • avlaste kolon ved ileus
  • avlaste ved preoperativ bestråling av stenoserende endetarmskreft
  • avlaste ved fistler hvor det ikke må være overspill av avføring til den anale tarmen   

Indikasjoner

 Mål

  • Gi utløp for tarminnhold
  • Avlaste tarm/stenose/fistel

Utstyr

  • Laparotomibrikke, eventuelt laparoskopiutstyr.
  • En stav til å legge under bøylen.

Forberedelser

Pasienten bør forberedes på:

  • anatomiske og fysiologiske endringer som følge av operasjonen
  • hva en stomi innebærer
  • stomiutstyr og hvordan det fungerer
  • at stomien er ødematøs de første ukene etter operasjon, og at den normaliserer seg etterhvert.

Stomimarkering

Pasienten informeres om hensikten med stomimarkeringen. Målet er å finne en hensiktsmessig plassering, slik at pasienten selv kan stelle stomien.

Det er viktig å se pasienten liggende, sittende, stående og i bevegelse. Ved å se magen i forskjellige stillinger, kommer magens form frem slik at individuelle hensyn kan tas ved markering. Pasienten skal ha anledning til å komme med egne synspunkter og ønsker.

Faktorer av betydning ved plassering:

  • Stomien skal være godt synlig for pasienten.
  • Stomien skal plasseres innenfor rektusmuskelen.
  • Stomiplaten og stomien skal ikke komme i konflikt med hudfolder/-søkk, livlinje, lyske, hoftekam, arr, brokk, navle, og festestropper for protese eller korsett.
  • Stomien skal i minst mulig grad komme i veien for bekledning.
  • Valg av stomitype.

Markering:

  • Rectus muskelen identifiser på den side hvor stomien skal være.
  • Egnet stomisted justeres ved å bruke en tapebit som flyttes på magen når pasienten ses i liggende, sittende og stående stilling.
  • Pasienten må tilbys å prøve å gå med plate og pose for å kontrollere at stomimarkeringen er optimal.
  • Endelig merking av plassering gjøres med vannfast tusj.  

Gjennomføring

  • Det legges et midtlinjesnitt.
  • Ved transversostomi: det legges eventuelt ett snitt i høyre rectusskjede, og omentet friprepareres fra festet på kolon hvor stomien trekkes ut.
  • Det kan være vanskelig å få tilstrekkelig lengde på tarmen uten å skade karforsyningen dersom bukveggen er tykk. Ved ileostomi er dette enklere.  
  • Minst mulig hud fjernes.
  • Tarmen trekkes ut som en omvendt U, og deles ikke.
  • Tarmen sutureres eventuelt til peritoneum.
  • Det legges sutur til fremre fascieblad.
  • En stav legges eventuelt under bøylen i hudnivå, for å hindre at tarmen trekker seg inn.
  • Tarmlumen åpnes i toppen, og tarmveggen everteres og sutureres til huden.
  • Ved snitt i høyre rektusskjede legges stomien ut gjennom separat snitt for å lette stomistellet.
  • Kolostomi og transversostomi skal fortrinnsvis trekkes 1–2 cm ut over hudnivå, ileostomi 2–3 cm.

Sigmoideum endestomi gjennomføres noe annerledes enn de andre stomitypene, og kan være som del i Hartmanns operasjon:

  • Det lages et midtlinjesnitt til høyre for umbilicus.

  • Tarmen deles med staple-dele instrument.
  • Tarmen mobiliseres ved spalting av peritoneum og tilstrekkelig deling av karene uten å skade kararkaden, slik at tarmen kan trekkes gjennom huden uten stramming.
  • I bukveggen spaltes peritoneum og eventuelt bakre fascieblad.
  • Muskulaturen spaltes på langs og deles minst mulig på tvers.
  • Fremre fascieblad spaltes i kryss.
  • Hudsirkel med underliggende fett fjernes inn til fascien.
  • Den uttrukne tarmåpning everteres med sutur i tarmrøret, tarmåpning og hud.

Oppfølging

De aller første stomistellene etter operasjon utføres av stomisykepleier/sykepleier, mens pasienten ligger på ryggen. Stomien observeres med tanke på eventuell infeksjon, nekrotisering av mucosa eller tarmvegg, løsning av suturer, og om luft og tarminnhold kommer ut. Tegn på tarmaktivitet er når posen blåser seg opp. Det er hensiktsmessig å bruke en klar tømbar pose den første tiden, da tarminnholdet til å begynne med er tyntflytende. Brukes pose med filter, bør filteret dekkes til.

Det første stomistellet etter operasjonen, gjøres vanligvis 3. postoperative dag. Dersom stomibandasjen lekker må den skiftes tidligere. Så snart pasienten er i stand til det, tilbys en gradvis opplæring i stell av stomien. Opplæringen bør skje daglig, inntil pasienten selv mestrer stellet.

Transversostomier og ileostomier kan lukkes etter cirka 6 uker. Ved lukking av ileostomi er det noe forhøyet sjanse for postoperativ ileus, og muligens også for tarmlekkasje enn ved kolostomi. 

Ved Hartmanns operasjon er målet i endel tilfeller å reanastomosere tarmene, og å unngå permanent stomi.

Komplikasjoner ved stomi

Tidlige

  • Infeksjon i subkutis forekommer relativt hyppig, og hyppigere ved adipositas.
  • Nekrotisering av mucosa eller hel tarmvegg forekommer hyppigere hos pasienter med tykt subcutant fettlag.
  • Løsning av eversjonssuturer langs kanten forekommer relativt hyppig.
  • Retraksjon av stomi til hudnivå eller under forekommer relativt sjelden, men hyppigere ved bøyle kolostomi. Retraksjon kan forårsake overspill til den utkoblete tarm. Dette er særlig uheldig ved fistelavlastning.
  • Kolo-kutan/ileo-kutan fistel forekommer sjelden.

Sene

  • Peristomalt hernie er en vanlig komplikasjon, hvor stomien buler ut som en kule på huden. Dette kan vanskeliggjøre festing av stomiposen, og stomien må eventuelt flyttes.
  • Stenose i stomiåpningen forekommer relativt sjelden. Stenose forekommer dersom tarmenden ikke er nok invertert, eller dersom tuppen på stomien nekrotiserer ned til eller under hudnivå.
  • Retraksjon av stomi ned til eller under hudnivå forekommer relativt sjelden.
  • Prolaps av stomi er en relativt sjelden komplikasjon, hvor tarmen vrenger seg 10 cm eller mer ut gjennom stomiåpningen. Dette kan gi økt trykk mot karene gjennom bukveggen, og eventuelt gi tarmnekrose. Tilstanden kan reponeres konservativt.  
Anlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomi
Anlegge stomiAnlegge stomiAnlegge stomi

Medikamentell behandling av eggstokk- og egglederkreft

Målet med cytostatikabehandling er å behandle makroskopisk eller mikroskopisk spredning.

Eggstokkreft

Epitelial eggstokkreft

Ved epitelial eggstokkreft stadium I, har randomiserte studier vist at postoperativ cytostatikabehandling kan redusere risikoen for residiv og bedre overlevelsen hos pasienter som har en vesentlig risiko for residiv. Klarcellete tumorer og lite differensierte tumorer medfører vesentlig risiko for residiv. Tumorer som er aneuploide ved ploiditanalyse basert på digital bildediagnostikk medfører også en vesentlig økt risiko for residiv. Forskjellen i residivhyppighet relatert til stadium Ia, Ib og Ic er derimot beskjeden, især når det tas hensyn til ploidianalyse.

Pasienten vurderes vurderes ut fra en lav- og en høyrisikogruppe:

  • Lavrisiko: Stadium 1a–c, grad 1–2, ikke klarcellet type og diploid
  • Høyrisiko: Alle grad 3, alle klarcellete, alle aneuploide

Lavrisikopasienter trenger ingen postoperativ cytostatikabehandlinghvis de er korrekt staget og radikalopererte. Alle pasienter i høyrisikogruppen tilbys adjuvant cytostatikabehandling. Standardbehandling er for tiden Carboplatin® pluss Paclitaxel® kombinasjonsbehandling. Det gis over 3–6 kurer. I en randomisert studie der effekten av 3 versus 6 kurer ble vurdert, fant man ingen forskjell i overlevelse mellom 3 og 6 kurer.

Pasienter med eggstokkreft stadium II–IV tilbys cytostatikabehandling. Standardbehandling er Carboplatin® pluss Paclitaxel® gitt over 6 kurer. Det finnes ingen data som støtter mer enn 6 kurer, doseeskalering eller tillegg av et 3. stoff. Pasienter med redusert allmenntilstand og/eller høy alder kan tilbys behandling med Carboplatin® som enkeltstoff. Pasienter med vesentlig redusert nyrefunksjon kan tilbys behandling med Paclitaxel® eller Caelyx® som enkeltstoff.

Det er nylig publisert en randomisert fase III-studie  av neoadjuvant cytostatikabehandling hos pasienter med stadium IV, eller stadium III der kirurgisk resektabilitet er tvilsom. Denne studien i EORTC`s regi konkluderte at neoadjuvant cytostatikabehandling etterfulgt av intervalldebulkingkirurgi ikke var dårligere enn primærdebulkingkirurgi etterfulgt av cytostatikabehandling "bulky" stadium IIIc- og IV-pasienter. Komplett reseksjon av all makroskopisk tumorsykdom var uansett neoadjuvant cytostatikabehandling eller primær kirurgi den viktigste prognostiske faktoren. Pasienter med stadium IIIa, IIIb, IIIc og IV som bedømmes å kunne opereres radikalt primært skal derfor opereres primært. For pasienter med redusert allmenntilstand kan neoadjuvant cytostatikabehandling tilbys til pasienter utenfor studier.

To prospektive randomiserte studier, GOG-218 og ICON7, også nylig publisert, undersøkte om angiogenesehemmeren Avastin® kombinert med standardbehandlingen Carboplatin® og Paclitaxel® ga bedre progresjonsfri overlevelse. (PFS var en av endepunktene). Tillegg av Avastin® ga en signifikant bedre median PFS med 3,8 måneder og 1,8 måneder respektive. Det er ennå for tidlig å si noe om langtidsoverlevelsen. Bivirkningene med Avastin® kombinert med Carboplatin® og Paclitaxel® var tolerable. Det er for tidlig å si om kombinasjonen Carboplatin®, Paclitaxel® og Avastin® vil bli den nye standardbehandlingen ved avansert eggstokkreft. Man må vente til langtidsoverlevelsen og cost-benefit-analysene er publisert.

Intraperitoneal cytostatikabehandling kan være aktuelt til pasienter der det ikke er makroskopisk tumor eller bare minimale forandringer igjen etter operasjon. En Cochran review artikkel konkluderte med at IP (intraperitoneal cytostatikabehandling) ga en signifikant bedre langtidsoverlevelse og progresjonsfri overlevelse hos pasienter med optimalt tumorreduserende kirurgi i stadium III. Toksisiteten, især neurotoksisiteten, og risikoen for komplikasjoner er betydelig.

Cytostatika har generelt liten effekt ved borderlinetumorer og adjuvant cytostatikabehandling tilbys ikke. I utvalgte tilfeller kan det være aktuelt å forsøke behandling med Carboplatin® pluss Paclitaxel®.

Følgende cytostatikabehandlinger anbefales ved avansert eggstokkkreft ved Oslo universitetssykehus Radiumhospitalet:

  • Kombinasjon Carboplatin® og Paclitaxel®. 6 kurer (anbefalt dose Carboplatin® AUC=5-6 og Paclitaxel® 175mg/m² kroppsoverflate gitt over 3 timer hver 3. uke).
  • I de tilfelle der pasienten ikke tolererer denne kombinasjonen kan Carboplatin® singel gis (AUC=5-6).
  • Pasienter som er hypersensitive for Paclitaxel® kan alternativt gis docetaxel (Taxotere®), Gemcitabin® eller liposomalt doksorubicin(Caelyx®).
  • Egnede pasienter, optimalt operererte, med stadium III  diskuteres for intraperitoneal cytostatikabehandling med Cisplatin® og Paclitaxel®.

Det etterstrebes at så mange pasienter som mulig skal delta i kliniske studier.

Ikke-epitelial eggstokkreft

Typer:

  • Sjeldne kimcelletumorer (endodermal sinustumor, embryonalt karcinom, polyembryom, choriocarcinom, umodent teratom grad 3, blandete typer, dysgerminom og umodent teratom grad 1-2)
  • Kjønnstreng-tekomer/-fibromer (granulosacelletumor, Sertoli-Leydigcelletumor og tekom)

Ikke epitelial eggstokkreft er generelt mer følsom for cytostatika behandling enn epitelial eggstokkreft, med unntak av granulosacelle tumorer. 

Ved eggstokkreft stadium 1 a er adjuvant cytostatikabehandling med BEP (Bleomycin®, Etoposid®, Cisplatin®) aktuelt ved:

  • endodermal sinustumor
  • embryonalt karsinom
  • polyembryom
  • choriocarcinom
  • umodent teratom grad 3 
  • blandede typer

Det gis vanligvis ikke adjuvant behandling ved:

  • dysgerminom
  • umodent teratom grad 1–2 ,
  • granulosacelletumor
  • Sertoli-Leydigcelletumor
  • tekom

Ved avanserte stadier og resttumor etter operasjon gis 3 kurer med BEP (Cisplatin®, Etoposid®, Bleomycin®), etterfulgt av 1–3 kurer med EP.

Egglederkreft

Kreft i eggleder behandles på samme måte som epitelial eggstokkreft.

Residivbehandling

Residiv ved epitelial eggstokkreft deles i tidlige og sene residiver.

Tidlige residiver kommer innenfor de første 6 månedene etter avsluttet primærbehandling, og betegnes også som resistente. Videre behandling av disse pasientene vil ha et palliativt siktemål. Behandling med andre typer cytostatika enn de som ble brukt i primærbehandlingen vil være aktuelt.

Caelyx® og topotekan er de 2 best dokumenterte cytostatika i denne situasjon. Gemcitabin® har i fase II studier vist responsrater og progresjonsfri overlevelse på linje med Caelyx® og topotekan. Ukentlig Paclitaxel® har i fase II studier vist en tilsvarende effekt og har en gunstig bivirkningsprofil. Hormonell behandling med Tamoxifen® synes å ha en stabiliserende virkning. 

Sene residiver kommer senere enn 6 måneder etter avsluttet primærbehandling, og betegnes også som platinolsensitive. Det er stor sannsynlighet for respons på gjentatt behandling med Carboplatin® kombinasjonsbehandling. Beste dokumenterte behandling er Caelyx® pluss Carboplatin® (CD), som i en prospektiv randomisert studie sammenlignet med Carboplatin® pluss Paclitaxel (CP) viste en bedre median PFS 11,3 måneder mot 9,4 måneder (p= 0,005) Det er for tidlig å si noe om langtidsoverlevelsen. De vesenligste bivirkningene ved CD var hånd- og fotsyndrom, kvalme og mykositt, mens ved CP alopeci, allergiske symptomer og nevropati.

Andre alternativ til CD og CP er Carboplatin® pluss docetaxel, Carboplatin® pluss Gemcitabin® og Caelyx® pluss trabectedin.

Hvis kombinasjonsbehandling ikke tolerereres gis Carboplatin® singel.

Pasienter med ikke-epitelial eggstokkreft som primært ikke har fått cytostatika behandles med BEP. Ved resistens mot BEP kan pasienten tilbys behandling med POMB-ACE. Høydosebehandling kan være aktuelt i enkelte tilfeller.

Residiv ved kreft i eggleder behandles på samme måte som residiv ved epitelial eggstokkreft.

PROSEDYRER

BEP kur ved gynekologisk kreft

Generelt

BEP er en kombinasjonskur bestående av cellegiftene cisplatin, etoposid og bleomycin.

Kuren gis ved germinalcelletumor, endodermal sinustumor, embryonalt karsinom, umodent teratom, dysgerminom, granulosacelletumor og småcellet kreft i eggstokk/eggleder.

3 kurer gis adjuvant.

Ved behandling av pasienter med resttumor etter operasjon seponeres bleomycin etter 3 kurer. Det vil si 3 kurer med BEP, deretter fortsettes eventuelt med EP.

Intervall mellom kurene

  • 3 uker
  • Neste kur starter dag 22

Kurens varighet

  • 6 dager + dag 15

Pasientinformasjon

Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

Forberedelser

Det tas røntgen toraks og blodprøver før hver kur. 

Blodprøver før hver kur:

  • Hemoglobin
  • Nøytrofile
  • Trombocytter
  • S-kreatinin
  • S-magnesium

Kuren settes bare hvis:

  • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
  • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

Det skal gis langtidsvirkende G-CSF etter hver kur. Man kan da gi kur på lavere nøytrofil tall, men ikke under 1,0.

Blodprøvekontroll av nøytrofile og trombocytter dag 6 og 15. Bleomycin dag 6 og 15 settes ved trombocytter ≥ 25.000 x 109/L.

    Kontroll av nyrefunksjon:

    • Cisplatin anvendes bare hvis s-kreatinin er normal.
    • Ved forhøyet s-kreatinin eller hvis s-kreatinin stiger med mer enn 25 % av utgangsverdien, tas GFR og er denne under 50 ml/min opphører cisplatinbehandling.

    Dosereduksjon

    • Det er viktig å unngå dosereduksjoner, men ved febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3° C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L)  kan enten dosen av etoposid reduseres med 15 % i etterfølgende sykluser eller det kan gis profylaktisk G-CSF.
    • Cisplatindosen reduseres ikke. Bleomycin skal gis på dag 2 og 15.

    Gjennomføring

    Kvalmeregime

    Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6
    Aloxi®
    0,25 mg 0
    0
    0,25 mg
     0  0
    Medrol®
    48 mg
    32 mg
    32 mg
    32 mg
     32 mg  32 mg
    Emend®
    125 mg
    80 mg
    80 mg
    80 mg
     80 mg  80 mg
      • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
      • Medrol® tablett gis på morgenen.
      • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling.

      Behovsmedisin ved senkvalme:

      • Afipran® 10 mg x 3-4
      • Haldol® 1 mg x 2
      • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
      • Olanzapin 10 mg daglig

      Prehydrering

      Det brukes infusomat.

      • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
      • Infusjonstid: 2 timer

      Kur


      Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 15
      Etoposid 100 mg/m2 100 mg/m2
      100 mg/m2
      100 mg/m2
       100 mg/m2    
      Cisplatin
      20 mg/m2
      20 mg/m2
      20 mg/m2
      20 mg/m2
       20 mg/m2    
      Blemycin

      30.000 IE


        30.000 IE  30.000 IE

      • Etoposid blandes i 1000 ml NaCl 9mg/ml (dag 1–5)
      • Infusjonstid: 1 time
      • Cisplatin blandes ut i 1000 ml NaCl 9mg/ml (dag 1–5)
      • Infusjonstid: 2 timer 
      • Bleomycin blandes i 1000 ml NaCl 9 mg/ml
      • Infusjonstid: 6 timer

      Etterhydrering 

      • 1000 ml NaCl 9mg/ml med 20 mmol Kaliumklorid og 20 mmol Magnesiumsulfat
      • Infusjonstid: 4 timer

      Det kan aksepteres inntil 2 timers forskyvning av tidspunkt for start av kur på dag 2–6 sammenlignet med dag 1.

      Diuresekontroll

      Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start på cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese < 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat®) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

      Pasienten veies hver dag for å følge hydreringsgraden. Ved vektøkning over 1 kg gis Lasix®.

      Oppfølging

      Bivirkninger

      • Cisplatin kan gi nevrologiske bivirkninger, øresus, hørselnedsettelse og nyrepåvirkning. Ved øresus og hørselnedsettelse må pasienten vurderes på øre-nese-hals poliklinikken på Rikshospitalet. Oslo universitetssykehus, inklusiv audiometri.
      • Etoposid er myelotoksisk. Ved høy dosering er det betydelig risiko for nøytropeni og derav følgende risiko for sepsis. Pasientene må ha muntlig og skriftlig informasjon om dette, samt få forholdsregler ved feber under behandlingen.
      • Etoposid gir håravfall.
      • Bleomycin kan gi lungefibrose. Bleomycin skal ikke gis til pasienter med kroniske lungesykdommer (eksempelvis astma, kronisk bronchitis og lungeemfysem). Det skal tas røntgen toraks før hver kur. Dersom lungeforandringer opptrer under behandling skal det straks startes behandling med steroider og bredspektret antibiotika, og videre behandling med bleomycin opphører.
      • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet, derfor bør aminoglycosider unngås hos pasienter som har fått cisplatin behandling.

      Caelyx kur ved gynekologisk kreft

      Generelt

      Caelyx® anvendes som enkeltstoff ved residivbehandling ved kreft i eggstokk/eggleder og peritoneal kreft.

      Caelyx® kan dessuten inngå i kombinasjonsbehandling med karboplatin ved både primær- og residivbehandling.

      Intervall mellom kurene

      • 4 uker
      • Neste kur starter dag 28

      Kurens varighet

      • 1 dag

      Pasientinformasjon

      Pasientinformasjon om kuren fins i www.kreftlex.no

      Forberedelse

      EKG, røntgen toraks eller CT toraks tas før første kur. 

      Blodprøver før hver kur:

      • Hemoglobin
      • Nøytrofile
      • Trombocytter
      • S-Bilirubin

      Maks kumulativ dose: 450 mg/m2. Ved eventuell fortsatt behandling over kumulativ dose, skal MUGA tas før hver kur.

      Kuren settes bare hvis:

      • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
      • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

      Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

      Retningslinjer for Caelyx® dosereduksjon

      HÅNDFLATE/FOTSÅLE-SYNDROM ( ERYTRODYSESTESI)

      Uke etter forrige Caelyx® dose

      Toksisk grad etter forrige Caelyx® dose

      Uke 4

      Uke 5

      Uke 6

      1

      Mild erytem, hevelse, eller avskalling som ikke påvirker daglige aktiviteter

      Fortsett med samme dose med mindre
      pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 hudtoksitet. I så fall vent en ekstra uke.

      Fortsett med samme dose med mindre
      pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 hudtoksitet. I så fall vent en ekstra uke.

      Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall

      2

      Erytem, avskalling, eller hevelse som påvirker, men ikke utelukker normal fysisk aktivitet; små blemmer eller sårdannelser mindre enn 2 cm i diameter

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall

      3

      Blemmer, sårdannelse, or hevelse som påvirker gange eller normale daglige aktiviteter; kan ikke bruke vanlige klær

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Seponer behandling

      4

      Diffus eller lokal prosess som forårsaker infeksiøse komplikasjoner, sengeleie eller hospitalisering

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Seponer behandling

      STOMATITT

      Uke etter forrige dose

      Toksisk grad

      Uke 4

      Uke 5

      Uke 6

      1

      Smertefrie sår, erytem, eller mild ømhet

      Fortsett med samme dose med mindre
      pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 stomatitt. I så fall vent en ekstra uke.

      Fortsett med samme dose med mindre
      pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 stomatitt. I så fall vent en ekstra uke.

      Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall

      2

      Smertefullt erytem, ødem, eller sår, men kan spise

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervalleller seponer behandling etter legens vurdering

      3

      Smertefullt erytem, ødem, eller sår, men kan ikke spise

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Seponer behandling

      4

      Krever parenteral eller enteral (sonde) ernæring

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Seponer behandling

      Gjennomføring

      Kvalmeregime

      • Ondansetron 16 mg tablett gis minst 1 time før kur.

      Hydrering/sidedrypp

      • 500 ml Glukose 50 mg/ml
      • Infusjonstid: 1 time, går parallelt med Caelyx®. Trenger ikke gå inn i sin helhet hvis Caelyx® har gått inn.

      Kur

      Dag Medikament Dose
      1 Caelyx® 40 mg/m2
      • Caelyx®. Ved total dose < 90 mg blandes i 250 ml Glukose 50 mg/ml. Ved total dose > 90 mg blandes i 500 ml Glukose 50 mg/ml.
      • Infusjonstid: 60 minutter 1. kur går over 120 minutter. Caelyx® går sammen med hydreringen.

      Pasienten må overvåkes de første 15 minuttene av infusjonen ved hver kur med hensyn til ekstravasasjon og risiko for allergisk reaksjon.

      Pasienten kan eventuelt tilbys ishette

      Oppfølging

      Bivirkninger

      • Risikoen for hjertetoksitet er liten ved maks kumulativ dose 450 mg/m2. Bør ikke anvendes til pasienter med anamnese eller symptomer på hjertesykdom, som hjertesvikt eller koronarokklusjon innen det siste året. Ved fortsatt effekt kan behandling eventuelt fortsette etter kumulativ dose på 450 mg/m2, men det må da tas MUGA før hver kur.
      • Caelyx® er vevstoksisk. Ved mistanke om ekstravasal injeksjon må infusjonen straks avbrytes og skifte til annen vene.
      • Håravfall forekommer hos 10 % av pasientene.
      • Benmargstoksisk: Hyppigste bivirkning er benmargsdepresjon, især trombocytopeni. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
      • Caelyx® elimineres via leveren. Ved s-bilirubin > 1,5 x øvre normalgrense, vil eliminasjonstiden forlenges og faren for toksisitet øke. Skifte til annen behandling må overveies.
      • Hånd/fot-syndrom (PPE) forekommer hos cirka 20–25 % av pasientene.

      Hånd/fot-syndrom (Palmo plantart erytem (PPE))

      Caelyx® kan gi noen et utslett i håndflater og fotsåler. Områder hvor huden utsettes for trykk/gnisninger er spesielt utsatt. Dette forsvinner av seg selv, vanligvis etter 1 eller 2 uker. Det er svært viktig at neste kur ikke gis før symptomene har gitt seg. Symptomene kan være rødhet, ømhet/verking, hovenhet, flassing, eller små, hvite blemmer.

      Forholdsregler

      4–7 dager etter Caelyx®:

      • Sitt og ligg på myke flater.
      • Unngå hud mot hud.
      • Benytt pyjamas og plasser en pute mellom knærne under søvn.
      • Unngå aktiviteter der det er risiko for at hudflater gnis mot hverandre.
      • Hard trening skal unngås helt.
      • Unngå å gå mye/lange turer.
      • Bruk myke, løstsittende sko.
      • Unngå for mye varmt vann, som bad, boblebad, badstue og så videre. Bruk lunkent vann ved dusjing.
      • Bruk ikke stramtsittende bandasjering eller tape på huden.
      • Svettes pasienten mye kan det være en fordel å dusje 2 ganger daglig idet Caelyx synes å utskilles med svette og dermed kan virke lokalirriterende på huden.

      Fra 7 dager etter Caelyx® infusjon:

      • Etter 7 dager har toppnivået av Caelyx® i huden passert, og pasienten trenger ikke lenger følge de ovennevnte forholdsregler.
      • Etter dette tidspunkt kan til og med varmt vann være til hjelp for å øke blodsirkulasjonen og lymfedrenasjen i huden. Dette bidrar også trolig til at legemiddelet fjernes fortere fra hudens overflate.

      Behandling av Hånd/fot-syndrom (PPE)

      Ved behov for behandling av utslett kan man forsøke med Betnovat® eller annen steroidkrem.

      Cisplatin kur ved gynekologisk kreft

      Generelt

      Cisplatin kur gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i livmorhals, kreft i livmor (endometriekreft) og kreft i bukhinne.

      Cisplatin kan brukes som enkeltstoff, både adjuvant og ved resttumor, men brukes oftest i kombinasjonsbehandling.

      Intervall mellom kurene

      • 3 uker
      • Neste kur gis dag 22

      Kurens varighet

      • 1 dag

      Pasientinformasjon

      Pasientinformasjon om kuren fins i www.kreftlex.no

      Forberedelser

      Blodprøver før hver kur:

      • Hemoglobin
      • Nøytrofile
      • Trombocytter
      • S-kreatinin
      • Magnesium

      Kuren settes bare hvis:

      • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
      • Trombocytter ≥ 100 000 x 109/L

      Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd. Cisplatin er lite benmargstoksisk. Det vil oftest være akseptabelt å gi cisplatin ved nøytrofile ≥ 1,3 x 109/L. Dette bør likevel konfereres med gynonkolog.

      Kontroll av nyrefunksjon:

      • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L kalkuleres eller måles GFR og ved verdi under 50 ml/min. bør annen behandling overveies.
      • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25% av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne fortsatt ≥ 50 ml/min. kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
      • Ved GFR under 50 ml/min. opphører behandlingen med cisplatin vanligvis.
      • Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
      • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Vær også oppmerksom på at pasienten får nok væske de første dagene etter kuren.

      Dosereduksjon

      Dosereduksjon ved hematologisk toksisitet

      • Febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3° C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L)
      • Det gis G-CSF profylakse ved alle senere kurer.

      Før neste kur må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minimum 1 gang per uke).

      I tilfelle av gjentatte cyklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av nøytropeni gis G-CSF profylakse.

      Hematopoietiske vekstfaktorer kan brukes etter vurderinger av behandlende lege.

      Dosereduksjon ved nevrotoksisitet

      • Nevrotoksisitet. Ved grad 1 overveies annen behandling. Ved grad 2 eller mer skiftes til annen behandling.

      Dosereduksjon ved otoksisitet

      • Klinisk hørseltap. Skift til annen behandling.

      Dosereduksjon ved annen toksisitet

      • Ved annen NCI CTC grad 3 toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast må behandlende lege enten redusere dosen eller seponere behandlingen.

      Gjennomføring

      Kvalmeregime

      Medikament
      Dag 1
      Dag 2 Dag 3
      Dag 4
      Aloxi® 0,25 mg 0 0  0
      Medrol® 48 mg 32 mg 32 mg  32 mg
      Emend® 125 mg
      80 mg
      80 mg
       0
      • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
      • Medrol® tablett gis på morgenen.
      • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling. 

      Behovsmedisin ved senkvalme:

      • Afipran® 10 mg x 3–4
      • Haldol® 1 mg x 2
      • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5–10 mg x 2–3 daglig
      • Olanzapin

      Hydrering

      • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
      • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
      • Infusjonstid: Cirka 2 timer

      Kur

      Pasienten skal overvåkes av sykepleiere første 30 minutter. Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren.

      Dag Medikament Dose
      1 Cisplatin
      50 mg/m2
      • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml
      • Infusjonstid: 1 time

      Etterhydrering

      • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 20 mmol KCl+5 mmol MgS04
      • Infusjonstid: 1 timer

      Diuresekontroll

      Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml/time de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml), og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

      Oppfølging

      Bivirkninger

      • Cisplatin kan gi bivirkninger i form av perifer nevropati.
      • Cisplatin kan gi øresus og hørselnedsettelse. Pasienten må vurderes på øre-nese-hals poliklinikken på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, inkludert audiometri. Ved slike plager må man vurdere å skifte behandling.
      • Ved behandling med Cisplatin er elektrolyttap med tap av Magnesium og Kalium vanlig. S-magnesium måles derfor før hver kur, og tilskudd gis ved behov.
      • Det kan ses nefrotoksisitet med økende s-kreatinin.

      Cisplatin/Caelyx hypersensitivitet kur ved gynekologisk kreft

      Generelt

      Cisplatin og Caelyx® hypersensivitetskur kan gis ved kreft i eggstokk/eggleder og kreft i bukhinne.

      Kuren gis til pasienter som har reagert med lett til moderat allergi på karboplatinbasert kombinasjonskjemoterapi.

      Intervall mellom kurene

      • 3 uker
      • Neste kur starter dag 22

      Kurens varighet

      • 1 døgn

      Kontraindikasjoner

      Kuren skal ikke gis ved allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL. Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense, bør man overveie å skifte til annen behandling.

      Forberedelser

      EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll. 

      Blodprøver før hver kur:

      • Hemoglobin
      • Nøytrofile
      • Trombocytter
      • S-kreatinin
      • S-magnesium
      • S-bilirubin

      Kuren settes bare hvis:

      • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
      • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

      Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.Cisplatin er benmargstoksisk.

      Kontroll av nyrefunksjon:

      • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi < 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
      • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne  fortsatt ≥ 50 ml/min, kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
      • Ved GFR under 50 ml/min opphører vanligvis behandlingen med cisplatin.
      • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Pasienten må få nok væske de første dagene etter kuren.

      Dosereduksjon

      Caelyx® reduseres til 20 mg/ m2 ved febril nøytropeni (temperatur over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time). Alternativt gis støtte med G-CSF.

      Ved dosereduksjon fortsettes denne i alle påfølgende sykluser.

      Dosereduksjon ved neuropati

      • Ved neuropati grad 2 må man sterkt overveie å skifte til annen behandling som ikke gir neuropati (eksempelsvis trabectidin og Caelyx®).

      Dosereduksjon ved ototoksitet

      • Ved øresus, hørselstap eller nefropati gjøres samme vurderinger som ved neuropati.

      Dosereduksjon ved annen toksisitet

      • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

      Retningslinjer for Caelyx® dosereduksjon

      HÅNDFLATE/FOTSÅLE-SYNDROM ( ERYTRODYSESTESI)

      Uke etter forrige Caelyx® dose

      Toksisk grad etter forrige Caelyx® dose

      Uke 4

      Uke 5

      Uke 6

      1

      Mild erytem, hevelse, eller avskalling som ikke påvirker daglige aktiviteter

      Fortsett med samme dose med mindre
      pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 hudtoksitet. I så fall vent en ekstra uke.

      Fortsett med samme dose med mindre
      pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 hudtoksitet. I så fall vent en ekstra uke.

      Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall

      2

      Erytem, avskalling, eller hevelse som påvirker, men ikke utelukker normal fysisk aktivitet; små blemmer eller sårdannelser mindre enn 2 cm i diameter

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall

      3

      Blemmer, sårdannelse, or hevelse som påvirker gange eller normale daglige aktiviteter; kan ikke bruke vanlige klær

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Seponer behandling

      4

      Diffus eller lokal prosess som forårsaker infeksiøse komplikasjoner, sengeleie eller hospitalisering

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Seponer behandling

      STOMATITT

      Uke etter forrige dose

      Toksisk grad

      Uke 4

      Uke 5

      Uke 6

      1

      Smertefrie sår, erytem, eller mild ømhet

      Fortsett med samme dose med mindre
      pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 stomatitt. I så fall vent en ekstra uke.

      Fortsett med samme dose med mindre
      pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 stomatitt. I så fall vent en ekstra uke.

      Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall

      2

      Smertefullt erytem, ødem, eller sår, men kan spise

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervalleller seponer behandling etter legens vurdering

      3

      Smertefullt erytem, ødem, eller sår, men kan ikke spise

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Seponer behandling

      4

      Krever parenteral eller enteral (sonde) ernæring

      Utsett en uke

      Utsett ytterligere en uke

      Seponer behandling

      Gjennomføring

      Premedisinering

      Det anvendes samme premedisinering som ved behandling med paklitaksel. Dette for å redusere risikoen for allergisk reaksjon.

      Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjon settes.

      • Medrol® tablett 96 mg tas kvelden før samt på morgenen kurdagen.
      • Cetirizin tablett 10 mg tas minst 1 time før kur.
      • Zantac® (ranitidin) tablett 150 mg tas minst 1 time før kur.

      Kvalmeregime

      Medikament Dag -1 
      Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
      Aloxi®  0 0,25 mg 0 0 0
      Medrol®  96 mg
      96 mg
      32 mg
      32 mg
      32 mg
      Emend®  0 125 mg
      80 mg
      80 mg
      0
        • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
        • Medrol® tablett gis på morgenen.
        • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling. 

        Behovsmedisin ved senkvalme:

        • Afipran® 10 mg x 3-4
        • Haldol® 1 mg x 2
        • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig.
        • Olanzapin 10 mg daglig.

        Prehydrering

        • 1000 ml NaCl 9 mg/ml gis over 1 time tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
        • 1000 ml glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
        • Infusjonstid: 2 timer

        Kur

        Dag Medikament Dose
        1 Cisplatin 50 mg/m2
        1 Caelyx® 30 mg/m2

        Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 20 minutter etter oppstart og deretter av en sykepleier inntil avslutning. Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren.

        • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
        • Infusjonstid: 1 time
        • Caelyx® blandes i 250 ml glukose 50 mg/ml.
        • Infusjonstid: 1 time

        Infusjon av cisplatin begynner langsomt:

        • 10 ml/time i 10 minutter
        • 20 ml/time i 10 minutter
        • 30 ml/time i 10 minutter
        • 50 ml/time i 10 minutter
        • Hvis det ikke har vært allergisk reaksjon så langt økes til 250 ml/time i 10 min.
        • Deretter 500 ml/time inntil avslutning

        Etterhydrering

        • 1000 ml NaCl 9 mg/ml gis over 1 time tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat.

        Diuresekontroll

        Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være minst ≥ 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

        Oppfølging

        Bivirkninger

        • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus og hørselnedsettelse.
        • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått eller muligens skal få cisplatinbehandling.
        • Benmargstoksisitet: Hyppigste bivirkning er benmargsdepresjon, især trombocytopeni. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller over 38,0°C i mer enn en time.
        • Nefrotoksisitet: S-kreatinin måles før hver kur. Karboplatinbehandling kan forverre en i forveien bestående neuropati. Kvalme og oppkast kan forekomme.
        • Caelyx® er hjertetoksisk. Risikoen for hjertetoksitet er liten ved maks kumulativ dose 450 mg/m2. Bør ikke anvendes til pasienter med anamnese eller symptomer på hjertesykdom, som hjertesvikt eller koronarokklusjon innen det siste året. Ved fortsatt effekt kan behandling eventuelt fortsette etter kumulativ dose på 450 mg/m2, men det må tas MUGA før hver kur.
        • Caelyx® er vevstoksisk. Ved mistanke om ekstravasal injeksjon må infusjonen straks avbrytes og skifte til annen vene. 
        • Caelyx® gir håravfall hos 10 % av pasientene.
        • Caelyx® elimineres via leveren. Ved s-bilirubin > 1,5 x øvre normalgrense, vil eliminasjonstiden forlenges og faren for toksisitet øke. Skifte til annen behandling må overveies.
        • Caelyx® gir hånd/fot-syndrom  (PPE) hos cirka 20–25 %.

        Hånd/fot-syndrom (PPE)

        Caelyx® kan gi noen et utslett i håndflater og fotsåler. Områder hvor huden utsettes for trykk/gnisninger er spesielt utsatt. Dette forsvinner av seg selv, vanligvis etter 1–2 uker. Det er svært viktig at neste kur ikke gis før symptomene har gitt seg. Symptomene kan være rødhet, ømhet/verking, hovenhet, flassing, eller små, hvite blemmer.

        Forholdsregler

        4–7 dager etter Caelyx®:

        • Sitt og ligg på myke flater.
        • Unngå hud mot hud.
        • Benytt pyjamas og plasser en pute mellom knærne under søvn.
        • Unngå aktiviteter der det er risiko for at hudflater gnis mot hverandre.
        • Hard trening skal unngås helt.
        • Unngå å gå mange/lange turer.
        • Bruk myke, løstsittende sko.
        • Unngå for mye varmt vann, som bad, boblebad, badstue og så videre. Dusj i lunket vann.
        • Bruk ikke stramtsittende bandasjering eller tape på huden.

        Fra 7 dager etter Caelyx® infusjon:

        • Etter 7 dager har toppnivået av Caelyx® i huden passert, og man trenger ikke lenger følge de ovennevnte forholdsregler.
        • Etter dette tidspunkt kan til og med varmt vann være til hjelp for å øke blodsirkulasjonen og lymfedrenasjen i huden. Dette bidrar også trolig til at legemiddelet fjernes fortere fra hudens overflate.

        Behandling av Hånd/fot-syndrom (PPE)

        Ved behov for behandling av utslett kan man forsøke med Betnovat® eller annen steroidkrem. 

        Cisplatin/gemcitabin kur ved gynekologisk kreft

        Generelt

        Cisplatin og gemcitabine er en kombinasjonskur som kan gis ved kreft i livmorhals, kreft i ytre kvinnelige kjønnsorganer, kreft i skjede og kreft i eggstokk.

        Intervall mellom kurene

        • 3 uker
        • Neste kur starter dag 22

        Kurens varighet

        • 1 døgn

        Forberedelser

        EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

        Blodprøver før hver kur:

        • Hemoglobin
        • Nøytrofile
        • Trombocytter
        • S-kreatinin
        • S-magnesium
        • S-bilirubin

        Kuren settes bare hvis:

        • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L 
        • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

        Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

        Kontroll av nyrefunksjon:

        • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi < 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
        • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne  fortsatt ≥ 50 ml/min, kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
        • Ved GFR under 50 ml/min opphører vanligvis behandlingen med cisplatin. Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
        • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Pasienten må få nok væske de første dagene etter kuren.

        Dosereduksjon

        Gemcitabine reduseres til 800 mg/m2 ved febril nøytropeni (temperatur over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time). Alternativt gis støtte med G-CSF. Ved dosereduksjon fortsettes denne i alle påfølgende sykluser.

        Dosereduksjon ved neuropati

        • Ved neuropatigrad 2, skiftes cisplatin ut med karboplatin.

        Dosereduksjon ved ototoksitet

        • Ved øresus, hørselstap eller nefropati gjøres samme vurderinger som ved neuropati.

        Dosereduksjon ved annen toksisitet

        • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

        Gjennomføring

        Kvalmeregime

        Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
        Medrol® 32 mg 32 mg 32 mg 32 mg
        Emend® 125 mg
        80 mg
        80 mg
        0
        Ondansetron 16 mg
        0 0 0
        • Medrol® tablett gis på morgenen.
        • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling.
        • Ondansetron tablett minst 1 time før kur, alternativt palonosetron (Aloxi®) 0,25 mg intravenøst før kur eller kapsel palonosetron 0,5 mg minst 1 time før kur.

        Behovsmedisin ved senkvalme:

        • Afipran® 10 mg x 3-4
        • Haldol® 1 mg x 2
        • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
        • Olanzapin 10 mg daglig

        Prehydrering

        Diuresen måles fra start av prehydreringen.

        • 1000 ml Glukose 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
        • Infusjonstid: 1 time
        • 1000 ml NaCl 9 mg/ml gis over 1 time tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
        • Infusjonstid: 1 time

        Kur

        Medikament Dose
        Cisplatin 50 mg/m2
        Gemcitabin 1000 mg/m2
        • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 1 time
        • Gemcitabin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Infusjonstid: 30 minutter

        Etterhydrering

        • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat og 20 mmol kaliumklorid
        • Infusjonstid: 1 time

        Diuresekontroll

        Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være minst ≥ 100 ml/timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

        Oppfølging

        Bivirkninger

        • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus og hørselnedsettelse.
        • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått eller muligens skal få cisplatinbehandling.

        Cisplatin/paklitaksel kur ved gynekologisk kreft

        Generelt

        Cisplatin og paklitaksel er en kombinasjonskur som gis ved kreft i livmorhals, kreft i ytre kvinnelige kjønnsorganer, kreft i skjede og eggstokkreft.

        Intervall mellom kurene

        • 3 uker
        • Neste kur starter dag 22

        Kurens varighet

        • 1 døgn

        Kontraindikasjoner

        Kuren skal ikke gis ved allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL. Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense, bør man overveie å skifte til annen behandling.

        Pasientinformasjon

        Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

        Forberedelser

        EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll. 

        Blodprøver før hver kur:

        • Hemoglobin
        • Nøytrofile
        • Trombocytter
        • S-kreatinin
        • S-magnesium
        • S-bilirubin

        Kuren settes bare hvis:

        • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
        • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

        Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

        Kontroll av nyrefunksjon:

        • Ved s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi < 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
        • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen kalkuleres GFR. Er denne  fortsatt ≥ 50 ml/min, kan cisplatinbehandlingen fortsette med nøye overvåking av s-kreatinin og kalkulert GFR.
        • Ved GFR under 50 ml/min opphører vanligvis behandlingen med cisplatin. Ved reduksjon av GFR under pågående cisplatinbehandling bør skifte til karboplatin nøye vurderes.
        • Vær oppmerksom på hydrering. Ved begynnende nyrepåvirkning kan det være en fordel å øke hydreringen. Pasienten må få nok væske de første dagene etter kuren.

        Dosereduksjon

        Paklitaksel reduseres til 150 mg/ m2 ved febril nøytropeni (over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur  på 38,0°C i mer enn en time). Alternativt gis støtte med G-CSF. Ved dosereduksjon fortsettes denne i alle påfølgende sykluser.

        Dosereduksjon ved neuropati

        • Ved neuropatigrad 2, skiftes cisplatin ut med karboplatin og paklitakseldosen reduseres til 150 mg/m2 i alle resterende sykluser, eventuelt skiftes til behandling med karboplatin og docetaksel.
        • Ved neurologisk toksisitetsgrad 3–4, det vil si intolerable parestesier eller markant motorisk bortfall eller paralyse, avbrytes behandlingen med paklitaksel. For pasienter i studier henvises til studieprotokollen.

        Dosereduksjon ved ototoksitet

        • Ved øresus, hørselstap eller nefropati gjøres samme vurderinger som ved neuropati.

        Dosereduksjon ved gastroinstestinal toksisitet

        • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3). Reduser paklitaksel med 1 dosetrinn.

        Dosereduksjon ved annen toksisitet

        • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

        Gjennomføring

        Premedisinering

        Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjon settes.

        • Medrol® 96 mg tablett tas kvelden før samt på morgenen kurdagen.
        • Cetirizin 10 mg tablett tas minst 1 time før kur.
        • Zantac® (ranitidin) 150 mg tablett tas minst 1 time før kur.

        Kvalmeregime

        Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
        Medrol® 0 mg 32 mg 32 mg 32 mg
        Emend® 125 mg
        80 mg
        80 mg
        0
        Ondansetron 16 mg
        0 0
        • Medrol® tablett gis på morgenen.
        • Emend® tablett gis 1 time før kur.
        • Ondansetron 16 mg tablett minst 1 time før kur, alternativt palonosetron (Aloxi®) 0,25 mg intravenøst før kur eller kapsel palonosetron 0,5 mg minst 1 time før kur.

        Behovsmedisin ved senkvalme:

        • Afipran® 10 mg x 3-4
        • Haldol® 1 mg x 2
        • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
        • Olanzapin 10 mg daglig

        Prehydrering

        Diuresen måles fra start av prehydreringen.

        • 1000 ml NaCl 9 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
        • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat
        • NaCl og Glukose går parallelt med paklitaksel.
        • Infusjonstid: 3 timer

        Kur

        Det skal brukes spesielle PVC frie infusjonssett samt mikrofilter.

        Medikament Dose
        Cisplatin
        50 mg/m2
        Paklitaksel
        175 mg/m2
        •  Paklitaksel blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
        •  Infusjonstid: 3 timer
        • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
        • Infusjonstid: 1 time. 

        Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter. Blodtrykk tas ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av paklitaksel.

        Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren. Hos pasienter med lettere allergiske reaksjoner mot paklitaksel kan man skifte til hypersensitivitetsregime. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

        Etterhydrering

        • 1000 ml Glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol magnesiumsulfat og 20 mmol kaliumklorid

        Diuresekontroll

        • Diuresen skal være minst 200 ml før start av cisplatin. Diuresen bør være minst ≥ 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese under 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat® 1000 ml) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

        Oppfølging

        Bivirkninger

        • Cisplatin kan gi neurologiske bivirkninger, øresus og hørselnedsettelse.
        • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått eller muligens skal få cisplatinbehandling.
        • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
        • Alvorlige ledningsforstyrrelser i hjertet er rapportert sjeldent ved behandling med paklitaksel i monoterapi. Hvis pasienten utvikler betydelige ledningsforstyrrelser under paklitaksel administrasjon, bør egnet behandling innledes. Kontinuerlig hjerteovervåkning bør gjennomføres under påfølgende paklitakselbehandling.
        • Hypotensjon, hypertensjon og bradykardi har vært observert under behandling med paklitaksel: Pasientene er vanligvis asymptomatiske og trenger som regel ikke behandling for dette. Det anbefales hyppig overvåking av vitale funksjoner, spesielt under den første timen med paklitakselinfusjon.

          Alvorlige kardiovaskulære hendelser har vært observert oftere hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft enn hos pasienter med brystkreft eller ovarialkreft.

          Cisplatin kur ukentlig ved gynekologisk kreft

          Generelt

          Cisplatin gitt ukentlig anvendes sammen med strålebehandling ved kreft i livmorhalsen samt skjede og kjønnslepper.

          Intervall mellom kurene

          • 1 uke

          Kurens varighet

          • 1 dag

          Pasientinformasjon

          Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

          Forberedelser

          Blodprøver før hver kur:

          • Hemoglobin
          • Leukocytter
          • Nøytrofile 
          • Trombocytter
          • S-kreatinin
          • S-magnesium

          Kuren settes bare hvis:

          • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
          • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

          Kontroll av nyrefunksjon:

          • Ved  s-kreatinin > 100 µmol/L, kalkuleres eller måles GFR og ved verdi under 50 ml/min, bør annen behandling overveies.
          • I tilfelle s-kreatinin stiger med 25 % av utgangsverdien under behandlingen, tas GFR og er denne redusert med ≥ 25 %, men fortsatt ≥ 50 ml/min, reduseres dosen av cisplatin til 67 % og måling av GFR foretas før neste kur. Ved GFR under 50 ml/min opphører behandlingen med cisplatin vanligvis.

          Dosereduksjon

          • Ved leukocytter ≤ 1,0 x 109/L eller trombocytter ≤ 100.000 x109/L på dagen for kur, utsetter man kuren til neste uke og fortsetter da med cisplatin med dosereduksjon på 15 %.
          • Ved fortsatt lave blodprøver, opphører videre behandling med cisplatin.
          • Ved febril nøytropeni, reduseres cisplatindosen med 15 % ved påfølgende kurer.
          • Ved febril nøytropeni etter foretatt dosereduksjon, opphører videre behandling med cisplatin.

          Gjennomføring

          Hydrering

          • 1000 ml NaCl  9 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
          • Infusjonstid: 1 time
          • 1000 ml glukose 50 mg/ml tilsatt 5 mmol Magnesiumsulfat
          • Infusjonstid: 1 time

          Kvalmeregime

          Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
          Aloxi® 0, 25 mg
          0
          0
          Medrol® 48 mg
          0 0
          Emend® 125 mg
          80 mg
          80 mg
            • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
            • Medrol® tablett gis på morgenen.
            • Emend® tablett gis 1 time før kur.

            Ved behov kan man gi:

            • Afipran 10 mg x 3
            • Medrol® 32 mg dag 2 og 3

            Kur

            Medikament Dag 1
            Cisplantin
            40 mg/m2
            • Cisplatin blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
            • Infusjonstid: 1 time        

            Etterhydrering

            • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
            • Tilsetning: 20 mmol KCl og 20 mmol MgSO4
            • Etterhydreringen fortsettes under stråleterapien.
            • Infusjonstid: 2 timer

            Diuresekontroll

            Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start på cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml i timen de første 8 timene regnet fra start av prehydreringen. Ved diurese < 100 ml/time gis mere væske, 1000 ml Ringer Acetat®, og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst.

            Oppfølging

            Bivirkninger 

            • Det er risiko for neurologiske bivirkninger, øresus, hørselnedsettelse og nyrepåvirkning. Ved neurologiske bivirkninger må pasienten vurderes av neurolog. Ved øresus eller hørselnedsettelse må pasienten vurderes (inkludert audiometri) på Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, øre-nese-hals poliklinikk.  
            • Aminoglycosider og cisplatin forsterker hverandres nefrotoksisitet. Derfor skal det gå  minst 1 måned mellom behandling med aminoglycosider og cisplatin. Aminoglycosider bør unngås hos pasienter som har fått cisplatinbehandling.

            Doksorubicin kur ved gynekologisk kreft

            Generelt

            Doksorubicinkur gis i noen tilfeller ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne, men især ved sarkom i livmoren.

            Intervall mellom kurene

            • 3 uker
            • Neste kur starter dag 22

            Kurens varighet

            • 1 dag

            Pasientinformasjon

            Pasientinformasjon til denne kuren fins i www. Kreftlex.no

             

            Forberedelser

            EKG og bestemmelse av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) bestemmes ved MUGA scan eller ekkokardiografi før første kur.

            Blodprøver før hver kur:

            • Hemoglobin
            • Nøytrofile
            • Trombocytter
            • S-bilirubin 

            Maksimal kumulativ dose: 500 mg/m2. Deretter må videre behandling med antracykliner opphøre. 

            Kuren settes bare hvis:

            • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
            • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

            Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er nådd.

            Gjennomføring

            Kvalmeregime

            Doksorubicin er moderat emetogent.

            Medikament Dag 1 Dag 2 Dag3
            Medrol®
            32 mg 32 mg 32 mg
            Ondansetron
            16 mg
            0 0

            • Medrol®  tablett gis på morgenen.
            • Ondansetron tablett minst 1 time før kur.

            Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

            Behovsmedisin ved senkvalme:

            • Afipran® 10 mg x 3-4
            • Haldol® 1 mg x 2
            • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg 2-3 daglig
            • Olanzapin tablett 10 mg daglig

            Hydrering/sidedrypp

            • 500 ml NaCl 9 mg/ml
            • Infusjonstid: 1 time
            • Sidedryppet går parallelt med doksorubicin for å redusere faren for at åren kontraherer. Behøver ikke gå inn i sin helhet hvis doksorubicin er ferdig.

            Kur

            Pasienten må overvåkes under hele infusjonen med hensyn til ekstravasjon, og infusjonspumpe på perifer vene er ikke tillatt på grunn av faren for ekstravasasjon.

            • Doksorubicin, dosenivået ligger mellom 50 og 75 mg/m2, avhengig av indikasjonen og tidligere behandling som kan ha svekket benmargskapasiteten. Blandes ut i 250 ml glukose 50 mg/ml.
            • Infusjonstid: 15–20 minutter

            Pasienten kan tilbys ishette.

            Oppfølging

            Bivirkninger

            • Doksorubicin er hjertetoksisk, men risikoen for hjertetoksitet er liten ved maks kumulativ dose ≤ 500 mg/m2. Bør ikke anvendes til pasienter med anamnese eller symptomer på hjertesykdom, som hjertesvikt eller koronarokklusjon innen det siste året.
            • Doksorubicin er sterkt vevstoksisk. Ved mistanke om ekstravasal injeksjon må infusjonen straks avbrytes og kirurg tilkalles. Det må ikke injiseres mer væske gjennom venflonen. Venflonen skal ikke fjernes. Sidedryppet bør gå parallelt med doksorubicin for å redusere faren for at åren kontraherer.
            • Doksorubicin gir håravfall. Ved doser på inntil 60 mg/m2 kan ishette benyttes profylaktisk, men kan ikke forventes å ha noen større effekt ved høyere doser.
            • Doksorubicin elimineres via leveren. S-bilirubin måles derfor før hver kur. Kontraindikasjon: Påvirket leverfunksjon med s-bilirubin >1,5 x øvre normalgrense.
            • Doksorubicin er benmargstoksisk. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3 °C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.

            EP 5-dagers kur ved gynekologisk kreft

            Generelt

            EP er en kombinasjonskur bestående av cellegiftene cisplatin og etoposid. EP gis ved germinalcelletumor, endodermal sinustumor, embryonalt karsinom, umodent teratom, dysgerminom, granulosacelletumor og småcellet kreft i eggstokk og eggleder.

            EP 5-dagers kur anvendes i situasjoner der man vanligvis ville brukt BEP kur, men ikke kan dette, enten grunnet lungeforandringer eller at det allerede er gitt maksimal dose av bleomycin.

            Intervall mellom kurene

            • 3 uker
            • Neste kur starter dag 22

            Kurens varighet

            • 5 dager

              Pasientinformasjon

              Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

              Forberedelser

              Blodprøver før hver kur:

              • Hemoglobin
              • Nøytrofile
              • Trombocytter
              • S-kreatinin
              • S-magnesium

              Kuren settes bare hvis:

              • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
              • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

              Det settes langtidsvirkendende G-CSF etter hver kur. Derfor  kan man sette kur på lavere verdier, men vanligvis ikke under 1,0  x 109/L nøytrofile.

              Dosereduksjon

              Det er viktig å unngå dosereduksjoner, men ved febril nøytropeni tross G-SCF støtte kan dosen av etoposid reduseres med 15 % i etterfølgende sykluser. Cisplatindosen reduseres ikke.

              Gjennomføring

              Kvalmeregime

              Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6
              Aloxi®
              0,25 mg 0
              0
              0,25 mg
               0  0
              Medrol®
              48 mg
              32 mg
              32 mg
              32 mg
               32 mg  32 mg
              Emend®
              125 mg
              80 mg
              80 mg
              80 mg
               80 mg  80 mg
              • Aloxi® gis intravenøst før kur alternativt 0,5 mg kapsel minst 1 time før kur.
              • Medrol® tablett gis på morgenen.
              • Emend® tablett gis 1 time før kur. Man kan gi med Emend® til 3 dagers ekstra behandling.

              Behovsmedisin ved senkvalme:

              • Afipran® 10 mg x 3-4
              • Haldol® 1 mg x 2
              • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
              • Olanzapin 10 mg daglig

              Prehydrering

              Det brukes infusomat.

              • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
              • Infusjonstid: 2 timer

              Kur


              Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5
              Etoposid 100 mg/m2 100 mg/m2
              100 mg/m2
              100 mg/m2
               100 mg/m2
              Cisplatin
              20 mg/m2
              20 mg/m2
              20 mg/m2
              20 mg/m2
               20 mg/m2
                • Etoposid blandes i 1000 ml NaCl 9mg/ml (dag 1–5)
                • Infusjonstid: 1 time
                • Cisplatin blandes i 1000 ml NaCl 9mg/ml (dag 1–5)
                • Infusjonstid: 2 timer 

                Etterhydrering 

                • 1000 ml NaCl 9mg/ml med 20 mmol Kaliumklorid og 20 mmol Magnesiumsulfat.
                • Infusjonstid: 4 timer

                Det kan aksepteres inntil 2 timers forskyvning av tidspunkt for start av kur på dag 2–6 sammenlignet med dag 1.

                Diuresekontroll

                Pasienten veies hver dag for å følge hydreringsgraden. Ved vektøkning over 1 kg gis Lasix®.

                Diuresen måles fra start av prehydreringen. Diuresen skal være minst 200 ml før start på cisplatin. Diuresen bør være ≥ 100 ml i timen de første 8 timer regnet fra start av prehydreringen (400 ml over 4 timer). Ved diurese < 100 ml/time gis mer væske (Ringer Acetat®) og hvis dette ikke er nok gis Lasix® 5 mg intravenøst

                Oppfølging

                Bivirkninger

                • Cisplatin kan gi nevrologiske bivirkninger, øresus, hørselnedsettelse og nyrepåvirkning. Ved øresus og hørselnedsettelse må pasienten vurderes ved øre-nese-hals poliklinikken på Rikshospitalet. Oslo universitetssykehus, inklusiv audiometri.
                • Etoposid er myelotoksisk. Ved høy dosering er det betydelig risiko for nøytropeni og derav følgende risiko for sepsis. Pasientene må ha muntlig og skriftlig informasjon om dette, samt få forholdsregler ved feber under behandlingen.
                • Etoposid gir håravfall.

                Gemcitabin kur ved gynekologisk kreft

                Generelt

                Gemcitabinkur gis ved kreft i eggstokker/ eggleder, kreft i bukhinne og som behandling ved tilbakefall.

                Intervall mellom kurene

                • 3 uker
                • Neste kur starter dag 22

                Kurens varighet

                • 2 dager (dag 1 og 8)

                Kontraindikasjon

                • Allergi mot gemcitabin

                Pasientinformasjon

                Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

                Forberedelser

                Blodprøver før hver kur:

                • Hemoglobin
                • Leukocytter
                • Nøytrofile
                • Trombocytter
                • S-kreatinin

                Kuren settes bare hvis:

                • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
                • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

                Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

                Blodprøvekontroll dag 8:

                • Nøytrofile
                • Trombocytter

                Gemcitabin® dag 8 settes bare hvis:

                • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
                • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

                Ved lave tall på dag 8 unnlates gemcitabin i aktuell syklus. Det prøves på nytt i følgende syklus, men er tallene også da for lave opphører gemcitabin på dag 8 i følgende sykluser. Gemcitabin kan gis ved GFR ≥ 30 ml/l.

                Gjennomføring

                Kvalmeregime

                • Ondansetron tablett 16 mg minst 1 time før kur.

                Hydrering/sidedrypp

                • 500 ml NaCl  9 mg/ml
                • Infusjonstid: 45 minutter

                Denne hydreringen brukes til veneflonsjekk og kan gå parallelt med gemcitabin hvis nødvendig. (Gemcitabin kan gi svie). Trenger ikke gå inn i sin helhet hvis gemcitabin er gått inn.

                Kur

                Medikament Dag 1 Dag 8
                Gemcitabin 800 mg 800 mg
                • Blandes ut i 250 ml NaCl 9 mg/ml
                • Infusjonstid: 30 minutter

                Kurens varighet

                • 1 time

                Oppfølging

                Bivirkninger

                • Gemcitabin gir trombocytopeni og myelosuppresjon.
                • Forhøyede leverenzymer kan forekomme.
                • Kvalme er oftest lett/moderat.
                • Hodepine, influensaliknende symptomer kan forekomme.
                • Gemcitabin er benmargstoksisk.

                Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.

                Karboplatin kur ved gynekologisk kreft

                Generelt

                Karboplatin er en cellegift som gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne og kreft i livmor.

                Intervall mellom kurene

                • 3 uker
                • Neste kur starter dag 22

                Kurens varighet

                • 1 dag

                Pasientinformasjon

                Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

                Forberedelser

                Blodprøver før hver kur:

                • Hemoglobin
                • Nøytrofile
                • Trombocytter
                • S-kreatinin

                Kuren settes bare hvis:

                • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
                • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

                Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd. Ved ≥ 25 % økning i s-kreatinin foretas en ny kalkulering av GFR og dosen med karboplatin justeres i henhold til dette. Ideelt sett bør dosen kalkuleres før hver kur.

                Dosereduksjon

                Ved syklusforlengelse ≥ 2 uker foretas en rekalkulering av GFR. Er denne uendret fra før reduseres karboplatindosen i de følgende syklusene til AUC=4.

                Gjennomføring

                Kvalmeregime

                Karboplatin er moderat emetogent.

                Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, anvendes vanligvis alternativ 1. Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider anvendes alternativ 2.

                Alternativ 1

                Dag 1 Dag 2
                Dag 3
                Medrol® 32 mg
                32 mg
                32 mg
                Ondansetron 16 mg
                0
                0

                • Medrol® tablett gis på morgenen.
                • Ondansetron 16 mg tablett minst 1 time før kur.
                Alternativ 2

                Dag 1 Dag 2
                Dag 3
                Medrol® 32 mg
                0
                0
                Palonosetron 250 µg
                0
                0

                • Medrol® tablett gis på morgenen.
                • Ondansetron tablett minst 1 time før kur, alternativt palonosetron (Aloxi®) 0,25 mg intravenøst før kur eller kapsel palonosetron 0,5 mg minst 1 time før kur.

                Behovsmedisin ved senkvalme:

                • Afipran® 10 mg x 3-4
                • Haldol® 1 mg x 2
                • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
                • Olanzapin 10 mg daglig

                Hydrering/sidedrypp

                • 100 ml NaCl 9 mg/ml

                Kur

                Medikament Dose
                Karboplatin AUC=5
                • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 50 mg/ml
                • Infusjonstid: 30 minutter

                Oppfølging

                Bivirkninger

                • Myelotoksisitet: Hyppigste bivirkning er benmargsdepresjon, især trombocytopeni. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
                • Nefrotoksisitet: S-kreatinin måles før hver kur.
                • Karboplatinbehandling kan forverre en i forveien bestående neuropati.
                • Kvalme og oppkast kan forekomme.
                • Allergiske reaksjoner kan forekomme hos pasienter som har fått karboplatin tidligere. Risikoen øker med antall tidligere gitte kurer.
                • Akuttskrin og oksygen skal være tilgjengelig når karboplatin gis i residivsituasjon.
                • Det er i høy grad kryssallergi med cisplatin så det er å mulig at pasienter som er allergiske mot karboplatin også er allergiske mot cisplatin.

                Karboplatin/Caelyx kur ved gynekologisk kreft

                Generelt

                Cellegiftene karboplatin og Caelyx® er en kombinasjonskur som gis ved kreft i eggstokk/eggleder og kreft i bukhinne.

                Intervall mellom kurene

                • 4 uker
                • Neste kur starter dag 28

                Kurens varighet

                • 1 dag 

                Pasientinformasjon

                Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

                Forberedelser

                EKG, røntgen toraks og måling av LVEF (venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon) ved MUGA scan eller ekkokardiografi før første kur.  Ved eventuell fortsatt behandling over kumulativ dose, skal LVEF måles før hver kur.

                Blodprøver før hver kur:

                • Hemoglobin
                • Nøytrofile
                • Trombocytter
                • S-kreatinin

                Kuren settes bare hvis:

                • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
                • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

                Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd. Ved utsettelse i 14 dager eller mer grunnet nøytropeni kan man stimulere med G-CSF ved videre behandling. Ved kurutsettelse grunnet trombocytopeni reduseres karboplatindosen. Se dosereduksjonsskjema.

                Ved alvorlig trombocytopeni bør det vurderes å skifte karboplatin ut med cisplatin.

                Maksimal kumulativ dose av Caelyx®: Det eksisterer ingen fast maksimal kumulativ dose, men ved kumulative doser over 450 mg/m2 skal LVEF måles før hver kur.

                  Dosereduksjon

                  Dosetrinn -1 0
                  Caelyx® 25 mg/m2 30 mg/m2
                  Karboplatin (AUC)
                  4 5

                  Dosereduksjon ved:

                  • Febril nøytropeni
                  • Kurforlengelse mer enn 1 uke 

                  Dosereduksjon ved nefrotoksisitet

                  • GFR skal kalkuleres før hver kur. Ved økning av s-kreatinin med ≥ 25 % mistenkes eventuelt avløpshinder. Ta renografi med GFR.

                  Dosereduksjon ved neuropati

                  • Ved neuropati grad 2 reduseres 1 dosetrinn.

                  Dosereduksjon ved gastrointestinal toksisitet

                  • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3): Reduser med 1 dosetrinn.

                  Dosereduksjon ved ototoksitet

                  • Klinisk hørseltap. Stopp karboplatinbehandling.

                  Dosereduksjon ved annen toksisitet

                  • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast, må videre behandling nøye vurderes.

                  Caelyx® dosemodifikasjon

                  HÅNDFLATE/FOTSÅLE-SYNDROM ( ERYTRODYSESTESI)

                   

                  Uke etter forrige Caelyx® dose

                  Toksisk grad etter forrige Caelyx® dose

                  Uke 4

                  Uke 5

                  Uke 6

                  Mild erytem, hevelse, eller avskalling som ikke påvirker daglige aktiviteter.

                  Fortsett med samme dose med mindre
                  pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 hudtoksitet. I så fall vent en ekstra uke.

                  Fortsett med samme dose med mindre
                  pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 hudtoksitet. I så fall vent en ekstra uke.

                  Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall

                  Erytem, avskalling, eller hevelse som påvirker, men ikke utelukker normal fysisk aktivitet; små blemmer eller sårdannelser mindre enn 2 cm i diameter.

                  Utsett en uke

                  Utsett ytterligere en uke

                  Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall

                   Blemmer, sårdannelse, or hevelse som påvirker gange eller normale daglige aktiviteter; kan ikke bruke vanlige klær.

                  Utsett en uke

                  Utsett ytterligere en uke

                  Seponer behandling

                  Diffus eller lokal prosess som forårsaker infeksiøse komplikasjoner, sengeleie eller hospitalisering.

                  Utsett  en uke

                  Utsett ytterligere en uke

                  Seponer behandling

                   

                   

                  STOMATITT
                   

                  Uke etter forrige dose

                  Toksisk grad

                  Uke 4

                  Uke 5

                  Uke 6

                  Smertefrie sår, erytem, eller mild ømhet.

                  Fortsett med samme dose med mindre
                  pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 stomatitt. I så fall vent en ekstra uke.

                  Fortsett med samme dose med mindre
                  pasienten har erfart en tidligere grad 3 eller 4 stomatitt. I så fall vent en ekstra uke.

                  Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall.

                   Smertefullt erytem, ødem, eller sår, men kan spise.

                  Utsett en uke

                  Utsett ytterligere en uke

                  Reduser dosen med 25 %: Gå tilbake til 4-ukers intervall eller  seponer behandling etter legens vurdering

                  Smertefullt erytem, ødem, eller sår, men kan ikke spise.

                  Utsett en uke

                  Utsett ytterligere en uke

                  Seponer behandling

                  Krever parenteral eller enteral (sonde) ernæring.

                  Utsett  en uke

                  Utsett ytterligere en uke

                  Seponer behandling

                  Pasienter med svekket leverfunksjon

                  Caelyx® farmakokinetikk undersøkt hos et lite antall pasienter med forhøyet total bilirubin, adskiller seg ikke fra pasienter med normal total bilirubin. Caelyx® dosen for pasienter med svekket leverfunksjon reduseres etter følgende retningslinjer:

                  • Ved bilirubin mellom 1.2–3.0 mg/dl ved behandlingsstart, skal 1. dose reduseres med 25 %.
                  • Ved bilirubin > 3.0 mg/dl, reduseres 1. dosen med 50 %.
                  • Hvis pasienten tolererer 1. dose uten en økning i bilirubin eller leverenzymer, kan dosen for syklus 2 økes til det neste dosenivå, det vil si, hvis redusert med 25 % i den 1. dosen, øk til full dose for syklus 2.
                  • Hvis redusert med 50 % for den 1. dosen, øk til 75 % av full dose for syklus 2. Dosen kan økes til full dose for følgende sykluser hvis pasienten tåler det.

                  Caelyx® kan administeres til pasienter med levermetastaser som har forhøyet bilirubin og leverenzymer opp til 4 x den øvre grense. Før Caelyx® administrasjon, evalueres leverfunksjon med ALAT/ASAT, alkalisk fosfatase og bilirubin.

                  Pasienter med svekket nyrefunksjon

                  • Doksorubicin brytes ned i leveren og skilles ut via gallen. Dosemodifikasjon skal ikke være påkrevet.

                  Eldre pasienter

                  • Befolkningsbaserte analyser i alderen 21–75 år viser at Caelyx® farmakokinetikk stort sett er det samme uansett alder.

                  Gjennomføring

                  Kvalmeregime

                  Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
                  Medrol® 32 mg
                  32 mg
                  32 mg
                  Ondansetron 16 mg


                    • Medrol® tablett gis på morgenen.
                    • Ondansetron 16 mg tablett gis minst en time før kur settes.

                    Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

                    Behovsmedisin ved senkvalme:

                    • Afipran® 10 mg x 3-4
                    • Haldol® 1 mg x 2
                    • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
                    • Olanzapin 10 mg daglig

                    Hydrering/sidedrypp

                    • 500 ml Glukose 50 mg/ml

                    Går parallelt med kuren. Trenger ikke gå inn i sin helhet.

                    Kur

                    Pasienten må overvåkes de første 15 minuttene av infusjonen ved hver kur med hensyn til ekstravasasjon og allergisk reaksjon.

                    Medikament Dose
                    Caelyx®  30 m/m2
                    Karboplatin AUC=5
                    • Caelyx® blandes ut i 250 ml Glukose 50 mg/ml
                    • Infusjonstid: 60 minutter, 1. kur går over 120 minutter
                    • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 50 mg/ml
                    • Infusjonstid: 30 minutter
                    • Kurens varighet: Cirka 180 minutter ved 1. kur, senere cirka 120 minutter.

                    Oppfølging

                    Bivirkninger

                    • Benmargstoksisitet: Hyppigste bivirkning er benmargsdepresjon, især trombocytopeni. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller over 38,0°C i mer enn en time.
                    • Nefrotoksisitet: S-kreatinin måles før hver kur. Karboplatinbehandling kan forverre en i forveien bestående neuropati. Kvalme og oppkast kan forekomme.
                    • Caelyx® er hjertetoksisk. Risikoen for hjertetoksitet er liten ved maks kumulativ dose 450 mg/m2. Bør ikke anvendes til pasienter med anamnese eller symptomer på hjertesykdom, som hjertesvikt eller koronarokklusjon innen det siste året. Ved fortsatt effekt kan behandling eventuelt fortsette etter kumulativ dose på 450 mg/m2, men det må tas MUGA før hver kur.
                    • Caelyx® er vevstoksisk. Ved mistanke om ekstravasal injeksjon må infusjonen straks avbrytes og skifte til annen vene. 
                    • Caelyx® gir håravfall hos 10 %.
                    • Caelyx® elimineres via leveren. Ved s-bilirubin > 1,5 x øvre normalgrense, vil eliminasjonstiden forlenges og faren for toksisitet øke. Skifte til annen behandling må overveies.
                    • Caelyx® gir hånd/fot-syndrom  (PPE) hos cirka 20–25 %.

                    Hånd/fot-syndrom (PPE)

                    Caelyx® kan gi noen et utslett i håndflater og fotsåler. Områder hvor huden utsettes for trykk/gnisninger er spesielt utsatt. Dette forsvinner av seg selv, vanligvis etter 1–2 uker. Det er svært viktig at neste kur ikke gis før symptomene har gitt seg. Symptomene kan være rødhet, ømhet/verking, hovenhet, flassing, eller små, hvite blemmer.

                    Forholdsregler

                    4–7 dager etter Caelyx®:

                    • Sitt og ligg på myke flater.
                    • Unngå hud mot hud.
                    • Benytt pyjamas og plasser en pute mellom knærne under søvn.
                    • Unngå aktiviteter der det er risiko for at hudflater gnis mot hverandre.
                    • Hard trening skal unngås helt.
                    • Unngå å gå mange/lange turer.
                    • Bruk myke, løstsittende sko.
                    • Unngå for mye varmt vann, som bad, boblebad, badstue og så videre. Dusj i lunket vann.
                    • Bruk ikke stramtsittende bandasjering eller tape på huden.

                    Fra 7 dager etter Caelyx® infusjon:

                    • Etter 7 dager har toppnivået av Caelyx® i huden passert, og man trenger ikke lenger følge de ovennevnte forholdsregler.
                    • Etter dette tidspunkt kan til og med varmt vann være til hjelp for å øke blodsirkulasjonen og lymfedrenasjen i huden. Dette bidrar også trolig til at legemiddelet fjernes fortere fra hudens overflate.

                    Behandling av PPE

                    Ved behov for behandling av utslett kan man forsøke med Betnovat® eller annen steroidkrem. 

                    Karboplatin/docetaksel kur ved gynekologisk kreft

                    Generelt

                    Cellegiftene karboplatin og docetaksel er en kombinasjonskur som gis ved kreft i eggstokk/eggleder og kreft i bukhinne.

                    Intervall mellom kurene

                    • 3 uker
                    • Neste kur starter dag 22

                    Kurens varighet

                    • 1 dag

                    Kontraindikasjoner

                    Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin >2 x øvre normalgrense, bør docetaksel vanligvis seponeres grunnet økt risiko for toksisitet.

                    Pasientinformasjon

                    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

                    Forberedelser

                    EKG tas før 1. kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll. 

                    Blodprøver før hver kur:

                    • Hemoglobin
                    • Nøytrofile
                    • Trombocytter
                    • S-kreatinin
                    • S-bilirubin

                    Kuren settes bare hvis:

                    • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
                    • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

                    Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

                    Dosereduksjon 

                    Dosetrinn -2 -1 0
                    Dosetaxel 60 mg/m2 60 mg/m2
                    75 mg/m2
                    Karboplatin (AUC)
                    4 5 5

                    Dosereduksjon basert på hematologisk toksisitet:

                    • Karboplatin og dosetaksel er mer benmargstoksiske enn karboplatin og paklitaksel.

                    Før neste kur

                    Før neste kur settes må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minst 1 gang pr uke).

                    • Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av nøytropeni, reduseres dosen med 1 trinn i følgende sykluser. Alternativt kan man gi G-CSF profylakse.
                    • Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av trombocytopeni uten nøytropeni, reduseres karboplatindosen til AUC=4 i følgende sykluser.
                    • Ved  nøytropen feber reduseres dosen med ett dosetrinn i alle følgende sykluser. Alternativt kan man gi G-CSF profylakse.

                    Ved bruk hos pasienter med residiv etter tidligere kjemoterapi vil benmargstoksisiteten ofte være et problem. Man bør vurdere bruk av annen kombinasjon, alternativt gi G-CSF profylakse.

                    Dosereduksjon ved nefrotoksisitet

                    • Økning av s-kreatinin med  ≥ 25 %.
                    • Kalkuler GFR på nytt og juster dosen av karboplatin.
                    • Ved fortsatt økning av s-kreatinin reduseres karboplatindosen til AUC = 4 i tillegg til rekalkulering av GFR. 

                    Dosereduksjon ved gastrointestinal

                    • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3): Reduser med 1 dosetrinn.

                    Dosereduksjon ved ototoksisitet

                    • Klinisk hørseltap: Stopp karboplatinbehandling.

                    Dosereduksjon ved annen toksisitet

                    • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av én eller flere cytostatika eller seponere behandlingen. 

                    Gjennomføring

                    Premedisinering/kvalmeregime

                    Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjonen. Medrol® tabletter gis som premedikasjon kvelden før kur (dag -1)

                    Medikament Dag -1  Dag 1 Dag 2 Dag 3
                    Medrol®  32 mg
                    32 mg x 2
                    32 mg x 2
                    32 mg x 2

                    Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

                    Behovsmedisin ved senkvalme:

                    • Afipran® 10 mg x 3-4
                    • Haldol® 1 mg x 2
                    • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
                    • Olanzapin 10 mg daglig

                    Hydrering

                    • 1000 ml NaCL 9 mg/ml. Hydreringen er et beredskapsdrypp og trenger ikke gå inn i sin helt.

                    Kur

                    Medikament Dose
                    Docetaksel 75 mg/m2
                    Karboplatin

                    AUC=5

                    Det brukes vanlig infusjonssett.

                    • Docetaksel blandes ut i 250 ml NaCl 9 mg/ml.
                    • Infusjonstid: 1 time.
                    • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 50 mg/m.
                    • Infusjonstid: 30 minutter. Starter når docetaksel har gått inn.

                    Pasienten skal overvåkes første 1/2- time av infusjonen ved hver kur. Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren. Temperatur måles ved oppstart av docetaksel. Samt 15 og 30 minutter etter oppstart.

                    Oppfølging

                    Bivirkninger

                    • Kvalme og oppkast kan forekomme. 
                    • Karboplatin og docetaksel er benmargstoksisk. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
                    • Karboplatin og docetaksel kan forverre en i forveien bestående neuropati.
                    • Nefrotoksisitet: S-kreatinin måles før hver kur.
                    • Arthralgier/myalgier ses i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
                    • Allergiske reaksjoner kan forekomme hos pasienter som har fått karboplatin tidligere. Risikoen øker med antall tidligere gitte kurer. Det er i høy grad kryssallergi med cisplatin, så det er mulig at pasienter som er allergiske mot karboplatin også er allergiske mot cisplatin.

                    Karboplatin/gemcitabin kur ved gynekologisk kreft

                    Generelt

                    Cellegiftene karboplatin og gemcitabin er en kombinasjonskur som gis ved platinasensitive tilbakefall av kreft i eggstokk/eggleder og kreft i bukhinne.

                    Intervall mellom kurene

                    • 3 uker
                    • Neste kur starter dag 22

                    Kurens varighet

                    • 2 dager (dag 1 og dag 8)

                    Pasientinformasjon

                    Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

                    Forberedelser

                    Blodprøver før hver kur:

                    • Hemoglobin
                    • Nøytrofile
                    • Trombocytter
                    • S-kreatinin

                    Kuren settes bare hvis:

                    • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
                    • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

                    Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

                    Gemcitabin dag 8 gis bare hvis nøytrofile er 1,0 x 10 9 /L og trombocytter  ≥ 100.000 x 109/L. Ved lave tall på dag 8 unnlates gemcitabin i aktuelle syklus. Det prøves på nytt i den følgende syklus med redusert dose gemcitabine. Er tallene da også for lave gis gemcitabin ikke på dag 8 i følgende sykluser.

                    Dosereduksjon

                    Dosetrinn -2 -1 0
                    Gemcitabin 600 mg/m2 600 mg/m2 800 mg/m2
                    Karboplatin (AUC)
                    4 5 5

                    Dosemodifikasjon basert på hematologisk toksisitet:

                    • Febril nøytropeni (temperatur 38,3°C rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L)
                    • Dosen reduseres i alle følgende sykluser. Alternativt kan det gis G-CSF støtte.

                    Før neste kur

                    Før neste kur settes må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minst 1 gang pr uke).

                    • Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 uke mer enn 1 gang) på grunn av nøytropeni, reduseres dosen med 1 trinn i følgende sykluser eller det gis G-CSF støtte.
                    • Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 uke mer enn 1 gang) på grunn av trombocytopeni uten nøytropeni, reduseres karboplatindosen til AUC=4 i følgende sykluser.
                    • Ved alvorlig trombocytopeni (verdier under 25) bør man nøye overveie å skifte til cisplatin i stedet for karboplatin.

                    Bruk av hematopoietiske vekstfaktorer kan brukes etter behandlende leges skjønn.

                    Dosereduksjon ved nefrotoksisitet

                    • Økning av s-kreatinin med ≥ 25 %.
                    • Kalkuler GFR på nytt og juster dosen av karboplatin.
                    • Ved fortsatt økning av s-kreatinin reduseres karboplatindosen til AUC=4.  

                    Dosereduksjon ved gastrointestinal toksisitet

                    • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3): Reduser med 1 dosetrinn.

                    Dosereduksjon ved ototoksisitet

                    • Klinisk hørseltap: Stopp karboplatinbehandling.

                    Dosereduksjon ved annen toksisitet

                    • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

                    Gjennomføring

                    Kvalmeregime

                    Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
                    Medrol® 32 mg
                    32 mg
                    32 mg
                    Ondansetron 16 mg
                    0 0
                      • Medrol® tablett gis på morgenen.
                      • Ondansetron 16 mg tablett gis minst 1 time før kur.

                      Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

                      Behovsmedisin ved senkvalme:

                      • Aifpran® 10 mg x 3-4
                      • Haldol® 1 mg x 2
                      • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
                      • Olanzapin 10 mg daglig

                      Hydrering

                      • 500 ml NaCl  9 mg/ml

                      Hydreringen brukes til venflonsjekk, til skylling av infusjonssettet mellom cytostatika og som beredskapsdrypp ved karboplatin infusjonen. Hydreringen trenger ikke gå inn i sin helhet.

                      Kur

                      Medikament Dag 1 Dag 8
                      Gemcitabin 800 mg/m2
                       800 mg/m2
                      Karboplatin AUC=5
                      0

                      • Gemcitabin blandes ut i 250 ml NaCl 9 mg/ml
                      • Infusjonstid: 30 minutter
                      • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 50 mg/ml
                      • Infusjonstid: 30 minutter

                      Oppfølging

                      Bivirkninger

                      • Karboplatin og gemcitabin gir myelosuppresjon og trombocytopeni. Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time.
                      • Karboplatinbehandling kan forverre en i forveien bestående neuropati.
                      • Nefrotoksisitet: Mål s-kreatinin før hver kur.
                      • Gemcitabin kan gi en feberreaksjon under og etter kuren.
                      • Hodepine og influensalignende symptomer kan forekomme.
                      • Allergiske reaksjoner mot karboplatin kan forekomme hos pasienter som har fått karboplatin tidligere. Risikoen øker med antall tidligere gitte kurer. Det er i høy grad kryssallergi med cisplatin.

                      Karboplatin/paklitaksel kur ved gynekologisk kreft

                      Generelt

                      Cellegiftene karboplatin og paklitaksel er en kombinasjonskur som gis ved kreft i eggstokk/eggledere, kreft i bukhinne, kreft i livmor og ved karsinosarkom.

                      Intervall mellom kurene

                      • 3 uker
                      • Neste kur starter dag 22

                      Kurens varighet

                      • 1 dag

                      Pasientinformasjon

                      Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

                      Forberedelser

                      EKG tas før 1. kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

                      Blodprøver før hver kur:

                      • Hemoglobin
                      • Nøytrofile
                      • Trombocytter
                      • S-kreatinin
                      • S-magnesium
                      • S-bilirubin

                      Kuren settes bare hvis:

                      • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
                      • Trombocytter ≥ 100.000 x109/L

                      Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

                      Dosereduksjon

                      Dosetrinn -2 -1 0
                      Paklitaksel

                      150 mg/m2

                      150 mg/m2

                      175 mg/m2

                      Karboplatin (AUC)
                      4 5 5

                      Dosereduksjoner basert på hematologisk toksisitet:

                      • Febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3 °C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L)
                      • Dosen reduseres i alle følgende sykluser.
                      • Alternativt gis G-CSF profylakse.

                      Før neste kur

                      Før neste kur settes må antall nøytrofile være minst 1,5 x 109/L og antall trombocytter 100 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren og blodprøver kontrolleres regelmessig (minst 1 gang per uke). Ved gjentatte syklusforlengelser (mer enn 1 gang) på grunn av:

                      • Nøytropeni, reduseres dosen med 1 trinn i følgende sykluser. Alternativ kan det gis G-CSF profylakse.
                      • Trombocytopeni uten neutropeni, reduseres karboplatindosen til AUC=4 i følgende sykluser.

                      Dosereduksjon ved nefrotoksisitet

                      • Økning av s-kreatinin med ≥ 25 %.
                      • Kalkuler GFR på nytt, juster dosen av karboplatin og kontroller for eventuelt avløpshinder.

                      Dosereduksjon ved neuropati

                      Ved plagsom neuropati (grad 2):

                      • Ved 1. linjes behandling skiftes paklitaxel ut med docetaksel.
                      •  Ved residiv behandling skiftes paklitaxel ut med Caelyx® eller gemcitabine.

                      Dosereduksjon ved gastrointestinal

                      • Mucositis med ulcerasjoner (grad 3): Reduser med 1 dosetrinn.  

                      Dosereduksjon ved ototoksisitet

                      • Klinisk hørseltap: Stopp karboplatinbehandling.  

                      Dosereduksjon ved annen toksisitet

                      • Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

                      Gjennomføring

                      Premedisinering

                      • Medrol® 96 mg tablett kvelden før samt på morgenen kurdagen.
                      • Cetirizin 10 mg tablett tas 1 time før kur.
                      • Zantac® (ranitidin) 150 mg tablett tas 1 time før kur.

                      Kvalmeregime

                      Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3
                      Ondansetron
                      16 mg 0
                      0
                      Medrol®
                      0
                      32 mg
                      32 mg

                      Kuren er moderat emetogent.

                      • Ondansetron 16 mg tablett gis minst 1 time før kur.
                      • Medrol® tablett gis på morgenen.

                      Hos diabetikere, pasienter med gastritt eller ulcus samt hos pasienter med bivirkninger til steroider kan man anvende Aloxi® dag 1 og unnlate Medrol® dag 2 og 3.

                      Behovsmedisin ved senkvalme:

                      • Afipran® 10 mg x 3-4
                      • Haldol®1 mg x 2
                      • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig
                      • Olanzapin10 mg daglig

                      Hydrering/sidedrypp

                      • 1000 ml NaCl  9 mg/ml
                      • Infusjonstid: 4 timer

                      Gis parallelt med paklitaksel og karboplatin, er et beredskapsdrypp og trenger ikke gå inn i sin helhet.

                      Kur

                      Det skal brukes spesielle PVC-frie infusjonssett samt mikrofilter. Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjonen, ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av paklitaksel.

                      Medikament Dose
                      Paklitaksel 175 mg/m2
                      Karboplatin AUC=5
                      • Paklitaksel blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml.
                      • Infusjonen startes på 20 ml/time. Etter 10 minutter økes til vanlig hastighet.
                      • Infusjonstid: 3 timer.
                      • Karboplatin blandes ut i 500 ml Glukose 50 mg/ml
                      • Infusjonstid: 30 minutter. Starter når paklitaksel har gått inn.

                      Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter.

                      Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kuren på grunn av hypersensitivitetsreaksjoner. Merk: Eventuell allergisk reaksjon ved karboplatin i residivsituasjon.  Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaksi opphører all videre behandling med paklitaxel. Ved lettere allergiske reaksjoner kan man anvende hypersensibilitetsskjema med langsom oppstart.

                      Oppfølging

                      Bivirkninger

                      • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
                      • Kardiotoksisitet: Alvorlige ledningsforstyrrelser i hjertet er rapportert sjeldent ved behandling med paklitaksel i monoterapi. Hvis pasienten utvikler betydelige ledningsforstyrrelser under paklitakseladministrasjon, bør egnet behandling innledes. Kontinuerlig hjerteovervåkning bør gjennomføres under påfølgende paklitakselbehandling. Hypotensjon, hypertensjon og bradykardi har vært observert under behandling med paklitaksel; pasientene er vanligvis asymptomatiske og trenger som regel ikke behandling for dette. Det anbefales hyppig overvåking av vitale funksjoner, spesielt under den første timen med paklitakselinfusjon. Alvorlige kardiovaskulære hendelser har vært observert oftere hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft enn hos pasienter med brystkreft eller ovarialkreft.
                      • Allergi: Hos pasienter med lettere allergiske reaksjoner mot paclitaksel kan man skifte til hypersensitivitetsregime. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved lettere allergisk reaksjon på karboplatin kan man forsøke cisplatin hypersensitivitetsregime. Ved anafylaksi opphører videre behandling med platinoler. Risikoen for allergisk reaksjon mot karboplatin øker med antall kurer. Ved residiv behandling i Calypso studien var hyppigheten 15%.
                      • Myelotoksisitet: Paklitaksel er benmargstoksisk. Pasienten må ha muntlig og skriftlig informasjon om risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene, samt få informasjon om forholdsregler ved feber under behandling. Levertoksisitet: Paklitaksel elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon.
                      • Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense bør skifte til annen behandling overveies.
                      • Alopeci: Paklitaksel gir totalt hårtap.

                      Paklitaksel kur ukentlig ved gynekologisk kreft

                      Generelt

                      Paklitaksel ukentlig kan gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne, livmorhalskreft og livmorkreft.

                      Intervall mellom kurene

                      • 7 dager
                      • Det kan legges inn 1 ukes pause hver 4. uke

                      Kurens varighet

                      • 1 dag

                      Kontraindikasjoner

                      Allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL.

                      Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense bør skifte til annen  behandling overveies.

                      Pasientinformasjon

                      Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

                      Forberedelser

                      Det tas EKG før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

                      Blodprøver før hver kur:

                      • Hemoglobin
                      • Nøytrofile
                      • Trombocytter
                      • S-bilirubin (tas ved evaluering, hver 8. kur)

                      Kuren settes bare hvis:

                      • Nøytrofile ≥ 1,0 x 109/L
                      • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

                      Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

                      Dosereduksjon

                      Standard dose: 80 mg/m2

                      Ved syklusforlengelse på grunn av nøytropeni eller trombocytopeni reduseres dosen med 10 mg/m2.

                      • Første reduksjon: 70 mg/m2
                      • Andre reduksjon: 60 mg/m2
                      • Ved neurologisk toksisitetgrad 2, bør det overveies å skifte til mindre neurotoksisk behandling.
                      • Ved neurologisk toksisitetgrad 3–4, det vil si intolerable parestesier, markant motorisk bortfall eller paralyse, avbrytes behandlingen med paklitaksel.

                      Gjennomføring

                      Temperatur, puls og blodtrykk måles før premedikasjonen settes.

                      Premedisinering

                      • På morgenen før kur tas Medrol® 32 mg tablett ved kur 1 og 2, 16 mg ved kur  3 og 4, deretter ingen.
                      • Cetiricin 10 mg tablett senest 1 time før kur.
                      • Ranitidin 150 mg tablett senest 1 time før kur.

                      Hydrering/sidedrypp

                      • 500 ml NaCl 9 mg/ml.
                      • Infusjonstid: 1,5–2 timer, gis parallelt med paklitaksel. Dette er ment som et beredskapsdrypp. Trenger ikke gå inn i sin helhet når paklitaksel er ferdig. 

                      Kvalmeregime

                      Kvalme er sjelden et problem ved paklitaksel singel kur.      

                      • Ondansetron 16 mg tablett gis minst en time før kur.

                      Kur

                      Det skal brukes spesielle PVC-frie infusjonssett samt mikrofilter. Puls og blodtrykk tas ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av kuren.

                      Medikament Dose
                      Paklitaksel 80 mg/m2
                      • Paklitaksel blandes ut i 250 ml NaCl 9 mg/ml.
                      • Infusjonstid: 1 time.

                      Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter.

                      Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kur på grunn av eventuell hypersensitivitetsreaksjon. Ved uttalte allergiske reaksjoner skiftes det til behandling med docetaksel eller annen relevant cytostatikum. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette. Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

                      Oppfølging

                      Bivirkninger

                      • Paklitaksel kan gi neurotoksisitet, kardiotoksisitet, benmargstoksisitet og hypersensitivitetsreaksjoner.
                      • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
                      • Pasientene bør instrueres i risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn 1 time.
                      • Paklitaksel elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon.

                      Paklitaksel kur hver 3. uke ved gynekologisk kreft

                      Generelt

                      Paklitakselkur hver 3. uke gis ved kreft i eggstokk/eggleder, kreft i bukhinne og livmorkreft (endometriekreft).

                      Intervall mellom kurene

                      • 3 uker. Neste kur starter dag 22.

                      Kurens varighet

                      • 3 timer

                      Kontraindikasjon

                      Allergi mot paklitaksel eller andre legemidler oppløst i cremophor EL.

                      Ved påvirket leverfunksjon med s-bilirubin eller transaminaser > 2 x øvre normalgrense bør skifte til annen behandling overveies.

                      Forberedelser

                      EKG tas før første kur. Ved normal EKG er det ikke nødvendig med videre kontroll.

                      Blodprøver før hver kur:

                      • Hemoglobin
                      • Nøytrofile
                      • Trombocytter
                      • S-bilirubin

                      Kuren settes bare ved:

                      • Nøytrofile ≥ 1.5 x 109/L og trombocytter ≥ 100 000 x 109/L. Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdiene er oppnådd.

                      Dosereduksjon

                      Dosereduksjon ved nøytropeni

                      Pakllitaksel reduseres til 150 mg/m² ved febril nøytropeni (temperatur ≥ 38,3°C rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn en time og nøytrofile < 1,0 x 109/L). Dosen reduseres i alle følgende cykli. Alternativt kan G-CSF støtte vurderes.

                      Dosereduksjon ved neuropati

                      Ved plagsom neuropati (grad 2): Ved residiv behandling skiftes paklitaxel ut med Caelyx® eller gemcitabine.

                      Dosereduksjon ved gastrointestinal toksisitet

                      Mucositis med ulcerasjoner (grad 3): Reduser med 1 dosetrinn.

                      Dosereduksjon ved annen toksisitet

                      Ved annen NCI CTC grad 3-toksisitet bortsett fra kvalme/oppkast: Behandlende lege vil enten redusere dosen av en eller flere cytostatika eller seponere behandlingen.

                      Gjennomføring

                      Premedisinering

                      Temperatur, blodtrykk og puls måles før premedikasjon settes. 

                      • Medrol® 96 mg tablett tas kvelden før samt på morgenen kurdagen.
                      • Cetirizin 10 mg tablett tas 1 time før kur.
                      • Zantac® (ranitidin) 150 mg tas 1 time før kur.

                      Kvalmeregime

                      Paklitaksel er svakt emetogent. Kvalme er vanligvis ikke et problem ved paklitaksel gitt alene. Ved senkvalme skiftes ondansetron ut med Aloxi® ved neste kur.

                      • Ondansetron 16 mg tablett gis minst 1 time før kur.

                      Behovsmedisin ved senkvalme:

                      • Afipran® 10 mg x 3-4
                      • Haldol® 1 mg x 2
                      • Stemetil® 20 mg initialt, etterfulgt av 10 mg 2 timer senere, deretter 5-10 mg x 2-3 daglig.

                      Hydrering/sidedrypp

                      • 1000 ml NaCl 9 mg/ml
                      • Infusjonstid: 4 timer

                      Gis parallelt med paklitaksel og er et beredskapsdrypp. Trenger ikke gå inn i sin helhet.

                      Kur

                      Det skal brukes spesielle PVC-frie infusjonssett samt mikrofilter. Puls og blodtrykk måles ved oppstart av paklitaksel samt 15 og 30 minutter etter start av kuren.

                      Medikament Dose
                      Paklitaksel 175 mg/ml2
                      • Paklitaksel blandes ut i 500 ml NaCl 9 mg/ml. Kuren startes på 20 ml/time. Etter 10 minutter økes til vanlig hastighet.
                      • Infusjonstid: 3 timer.

                      Pasienten skal overvåkes av to sykepleiere første 15 minutter etter oppstart av paklitaksel og deretter av en sykepleier inntil det har gått i alt 30 minutter.
                      Oksygen og akuttskrin skal være tilgjengelig under kur på grunn av eventuell hypersensitivitetsreaksjon.

                      Ved lettere allergiske reaksjoner kan man anvende hypersensibilitetsskjema med langsom oppstart. Ved allergisk reaksjon/anafylaksi følges prosedyre for dette.Ved anafylaktisk reaksjon opphører videre behandling med paklitaksel.

                      Merk: Eventuell allergisk reaksjon ved karboplatin i residivsituasjon.

                      Oppfølging

                      Bivirkninger

                      • Ved nevropati grad 2 vurderes skifte til docetaxel. Videre behandling med paklitaksel opphører. For pasienter i studier henvises til studieprotokollen.
                      • Arthralgier/myalgier ses ofte i lettere grad. Kan behandles med NSAIDs/analgetica.
                      • Kardiotoksisitet: Alvorlige ledningsforstyrrelser i hjertet er rapportert sjeldent ved behandling med paklitaksel i monoterapi. Hvis pasienten utvikler betydelige ledningsforstyrrelser under paklitaxel administrasjon, bør egnet behandling innledes. Kontinuerlig hjerteovervåkning bør gjennomføres under påfølgende paklitaksel behandling.
                      • Hypotensjon, hypertensjon og bradykardi har vært observert under behandling med paklitaksel: pasientene er vanligvis asymptomatiske og trenger som regel ikke behandling for dette. Det anbefales hyppig overvåking av vitale funksjoner, spesielt under den første timen med paklitakselinfusjon. Alvorlige kardiovaskulære hendelser har vært observert oftere hos pasienter med ikke-småcellet lungekreft enn hos pasienter med brystkreft eller ovarialkreft.
                      • Paklitaksel er benmargstoksisk. Pasienten må ha muntlig og skriftlig informasjon om risikoen for nøytropen feber i intervallet mellom kurene, samt få informasjon om forholdsregler ved feber under behandling.
                      • Paklitaksel elimineres via leveren, derfor øker toksisiteten ved nedsatt leverfunksjon.
                      • Paklitaksel gir totalt hårtap.

                      Topotekan kur

                      Generelt

                      Topotekan kur gis ved platinaresistent kreft i eggstokk/ eggleder, kreft i livmorhals og kreft i bukhinne.

                      Intervall mellom kurene

                      • 3 uker
                      • Ny kur starter dag 22

                      Kurens varighet

                      • 5 dager

                      Pasientinformasjon

                      Pasientinformasjon til denne kuren fins i www.kreftlex.no

                      Forberedelser

                      Blodprøver før hver kur:

                      • Hemoglobin
                      • Leukocytter
                      • Nøytrofile
                      • Trombocytter
                      • S-kreatinin

                      Kuren settes bare hvis:

                      • Nøytrofile ≥ 1,5 x 109/L
                      • Trombocytter ≥ 100.000 x 109/L

                      Ved lavere verdier utsettes kuren inntil minsteverdier er oppnådd.

                      Gjennomføring

                      Kvalmeregime

                      • Bør vurderes for hver pasient. Behovet kan variere.
                      • Ondansetron 16 mg tablett gis en time før kur.

                      Hydrering/sidedrypp

                      • 250 ml NaCl 9 mg/ml

                      Kur

                      Medikament Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5
                      Topotekan 1,0 mg/m2 1,0 mg/m2  1,0 mg/m2 1,0 mg/m2 1,0 mg/m2
                      • Topotecan (Hycamtin®) blandes ut i 50 ml NaCl 9 mg/ml

                      • Infusjonstid: 30 minutter

                      Kurens varighet: 30 minutter. Det kan aksepteres inntil 2 timers forskyvning av tidspunkt for start av kur på dag 2, 3, 4 og 5 i forhold til dag 1.

                      Oppfølging

                      Bivirkninger

                      Topotecan (Hycamtin®) er benmargstoksisk. Pasientene bør instrueres i risikoen for neutropen feber i intervallet mellom kurene og nødvendigheten av å oppsøke lege ved feber over 38,3°C målt rektalt eller vedvarende temperatur på 38,0°C i mer enn 1 time.

                      Nyrefunksjon

                      Topotecan bør ikke gis til pasienter med GFR < 20 ml/min. Hos pasienter med GFR 20-29 ml/min reduseres dosen til 0,75 mg/m2.

                      Soleksponering ved medikamentell behandling

                      Generelt

                      Riktig informasjon om mulighet for soling kan ha betydning for pasientenes helse og livskvalitet.

                      Forholdsregler i forbindelse med soling bør følges under medikamentell kreftbehandling og i 2-3 uker etter avsluttet behandling. 

                      Med medikamentell kreftbehandling inkluderes cytostatika, antistoffer og andre medikamenter som brukes i behandling av kreft. 

                      Indikasjon

                      Soleksponering i forbindelse med medikamentell kreftbehandling

                      Mål

                      Hindre solskade av huden under og etter medikamentell kreftbehandling.

                      Definisjoner

                      Fotosensitivitet

                      Økt følsomhet for ultrafiolett lys har blitt assosiert med enkelte medikamenter brukt i kreftbehandling. Fotosensitivitetsreaksjoner kan uttrykkes på ulike måter. De kan være fototoksiske, som er det langt vanligste, eller fotoallergiske (8,14). Medikamentindusert fotosensitivitet er hovedsakelig forårsaket av bølgelengder i UVA-området, men UVB-stråler kan også være involvert (8).

                      Fototoksisitet

                      En fototoksisk reaksjon minner om en forsterket solbrenthet, med rødhet, ødem, smerte og økt følsomhet i soleksponerte områder i huden. Dette er forårsaket av en fotokjemisk reaksjon mellom et fotosensitivt medikament og sollysets bestråling mot huden, noe som fører til hudcelledød. I alvorlige tilfeller kan blemmedannelse oppstå (14). Symptomene kan vise seg umiddelbart eller som en forsinket inflammatorisk reaksjon (3). Høyere medikamentdoser vil gi en økt risiko for hudreaksjon (14). Heling av hudområdet vil ofte føre til en hyperpigmentering som kan vare fra uker til måneder før de eventuelt forsvinner (8). Selv om forekomsten av medikamentindusert fotosensitivitet er ukjent, er trolig fototoksiske reaksjoner mer vanlig enn det som er diagnostisert eller rapportert.

                      Fotoallergi

                      En immunologisk reaksjon som vanligvis oppstår 24-72 timer etter soleksponering. Reaksjonen utarter seg som et kløende, eksemaktig utbrudd. Ved akutte tilfeller kan man se utslett som væsker. Utbredelsen av eksemet er vanligvis begrenset til soleksponert hud, men kan i alvorligere tilfeller bre seg til større områder av kroppen. I motsetning til ved en fototoksisk reaksjon, er fotoallergi mindre avhengig av dosen på det utløsende medikamentet (8).

                      Fotoinstabilitet

                      Enkelte medikamenter kan brytes ned dersom de utsettes for lys. Dette kan både skje før administrering og når medikamentet sirkulerer i kroppen. Denne nedbrytningen kan føre til rødhet/utslett og ødem i huden. Dette gjelder spesielt dakarbazin (9). Det er ukjent hvorvidt effekten av medikamentet påvirkes, og derfor anbefalt at en unngår direkte sollys så lenge medikamentet er virksomt i kroppen.

                      PPE (Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema)

                      PPE er også kalt hånd-/fotsyndrom.Tilstanden starter med endret følelse i huden som utvikles til brennende smerte, hevelse og rødhet i håndflater og fotsåler. Symptomene kan også oppstå på andre deler av kroppen som er utsatt for trykk, for eksempel under stramme klær. I alvorlige tilfeller kan det utvikles store blemmer og sårdannelse. Smertene kan være så alvorlige at de daglige aktivitetene begrenses.

                      PPE ses oftest ved doksorubicin liposomal (Caelyx®) og høye doser cytarabin, men kan i prinsippet oppstå ved alle antracykliner, taksaner og fluorouracil (5-FU®) (9,14).

                      Acneliknende utslett

                      Kviseliknende utbrudd i hudområder med mye talgkjertler slik som ansikt, hodebunn, bryst og nakke. I motsetning til ved vanlige kviser, inneholder de væskefylte blemmene ikke bakterier (9,10,15).

                      Hyperpigmentering

                      Hyperpigmentering er en vanlig bivirkning hos pasienter som mottar kjemoterapi, spesielt alkylerende medikamenter og antibiotika med cytostatisk effekt. Området som har økt pigmentering kan være lokalisert eller mer diffust utbredt. Det kan oppstå i hud, slimhinner, hår og negler. Pigmentforandringene kan normaliseres ved seponering av medikamentet, men kan også vedvare.

                      Fluorouracil er et av de vanligste medikamentene som kan gi hyperpigmentering. Andre er; metotreksat, busulfan, doksorubicin liposomal, Hydroksyurea®, prokarbazin, bleomycin, cyklofosfamid, doksorubicin, ifosfamid, tegafur, mitoksantron, daunorubicin, fluorouracil, cisplatin, karmustin, tiotepa, docetaksel, vinorelbin, vinkristin, imatinib og kombinasjonsregimer (14).

                      Det er beskrevet økt pigmentering i soleksponerte områder ved bruk av metotreksat, fluorouracil og kapecitabin (16,17,18). Ut over det gir litteraturen lite holdepunkter for at hyperpigmentering forverres ved soleksponering.  

                      Radiation Recall Dermatitis (RRD)/ Phototoxic recall reaction

                      Oppblussing av en inflammatorisk hudreaksjon i et område med tidligere stråleskadet hud som følge av solbrenthet eller ekstern strålebehandling. RRD kan oppstå fra måneder til år etter den første stråleskaden.

                      Medikamenter som kan gi RRD er; bleomycin, kapecitabin, cyklofosfamid, daktinomycin, cytarabin, daunorubicin, docetaksel, doksorubicin liposomal, doksorubicin, etoposid, fluorouracil, gemcitabin, Hydroksyurea®, idarubicin, lomustin, melfalan, metotreksat, paklitaksel, tamoxifen og vinblastin (14). EGFR-hemmere (cetuximab, gefitinib og erlotinib) kan også gi andre hudreaksjoner som kan forverres ved soleksponering (9,10,19).

                      Forberedelser

                      Informasjon til pasient gis muntlig og skriftlig av pasientansvarlig lege og sykepleier ved oppstart av medikamentell kreftbehandling, og gjentas ved behov.

                      Gjennomføring

                      Generelle forholdsregler

                      Forebyggelse og beskyttelse:
                      • Begrens soling de første dagene etter kur.
                      • Observer huden daglig for å oppdage eventuelle hudreaksjoner tidlig.
                      • Unngå å bli solbrent.
                      • Vis ekstra forsiktighet mellom kl.12.00 og 15.00 (2).
                      • Bruk beskyttende klær og hodeplagg (2,3,4,5,6).
                      • Bredbremmede hatter beskytter bedre enn caps (2,4).
                      • Vær oppmerksom på at vindusglass ikke beskytter mot UVA-stråler (7).
                      • Bruk solkrem; som beskytter mot UVA- og UVB-stråler, minimum SPF 15 (3,4,6,8) påføres flere ganger daglig.
                      • Bruk milde hudpleieprodukter uten parfyme.

                      Ved en hudreaksjon, bør soleksponering (inkludert solarium) unngås til huden er helet. Uønskede hudreaksjoner kan lindres med fuktige og kjølende omslag. Milde kortisonsalver kan også ha god effekt. Ved svært alvorlige tilfeller, kan systemisk kortison være nødvendig (3,6,7,9).

                      Når det oppstår en fotosensitivtetsreaksjon er det viktig å vurdere hvilke andre medisiner pasienten får som også kan utløse slike reaksjoner. Eksempelvis stereoider, enkelte typer antibiotika, diuretika og NSAIDs.

                      Mediakamenter som hyppigst gir hudreaksjoner

                      Medikament Vanlige reaksjoner Tiltak
                      Dakarbazin (DTIC)


                      Fototoksisk/fotoinstabil
                      Se generelle forholdsregler
                      Rødhet i huden, prikking i hodebunden og generell uvelhet
                      Unngå sollys helt den dagen behandlingen pågår (9)
                      Metotreksat
                      Fototoksisk

                      Se generelle forholdsregler
                      Akneliknende utslett
                      Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
                      Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE)

                      Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

                      Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

                      enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

                      Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

                      (2, 9)

                      Fluorouracil (5-FU®)

                       

                      Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
                      Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

                      Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

                      enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

                      Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

                      (2,9)
                      Radiation recall
                       Behandling som ved fototoksisk

                      Kapecitabin (Xeloda®)

                       

                      Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
                      Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

                      Unngåelse av sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

                      enkelte studier tenkes å ha en effekt (11, 12, 13). Bruk fuktighetskrem.

                      Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

                      (2, 9)

                      Vinblastin

                       

                      Fototoksisk Se generelle forholdsregler 
                      Radiation recall Behandling som ved fototoksisk 
                      Doxorubicin liposomal (Caelyx®)
                      Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

                      Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

                      enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

                      Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

                      (2, 9) 

                      Tegafur

                       

                      Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
                      Palmoplantar erythrodysesthesia = Acral erythema (PPE) Forebyggende: Pyridoxin (vitamin B6) (2,6,9)

                      Unngå sollys, varme, trykk mot huden og stramme klær kan i følge

                      enkelte studier tenkes å ha en effekt (11,12,13). Bruk fuktighetskrem.

                      Behandling/lindring: Kortisonsalve, kortison tabletter, kalde omslag, kalde bad

                      (2,9)

                      EGFR-hemmere

                      (Cetuximab, panitumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib) 

                      Fototoksisk  Se generelle forholdsregler
                      Akneliknende utslett
                      Unngå direkte soleksponering, varme og fuktighet (9,10). Unngå såpe, alkoholbaserte hudprodukter (9). Bruk fuktighetsgivende produkter og oljebad (4,9,10).
                       
                      Ut over de medikamentene som er nevnt i tabellen gir litteraturen noe belegg for at også
                      følgende stoffer kan gi fototoksiske hudreaksjoner:
                      • paklitaksel (Taxol®)
                      • docetaksel (Taxotere®)
                      • hydroksykarbamid (Hydroksyurea®)
                      • imatinib (Glivec®) og Dapson®, og at paklitaksel kan gi radiation recall.

                      Referanser


                      1. LOV-1999-07-02-63 Pasientrettighetsloven - pasrl. Lov om pasientrettigheter.
                      2. Polovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and biotherapy guidelines: recommendations for practice. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society; 2005.
                      3. González E, González S. Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses,and sunscreens. J Am Acad Dermatol 1996;35:871-85;quiz 886-7.
                      4. Liffrig, JR. Phototrauma prevention. Wilderness Environ Med 2001;12:195-200.
                      5. Tan E. Skin toxicity of chemotherapy drugs [created 2007, last updated  2010 Mar 5]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://dermnetnz.org/reactions/chemotherapy-toxicity.html
                      6. Gould JW, Mercurio MG, Elmets CA. Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33:551-73.
                      7. Payne, AS & Bernandin, RM. Sunburn [topic last updated 2010 Oct 06]. I: BMJ Best Practice. Hentet 23. november 2010 fra http://bestpractice.bmj.com
                      8. Zhang AY, Elmets CA. Drug-induced photosensitivity [updated 2010 Jan 15]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://emedicine.medscape.com/article/1049648-overview
                      9. Ulrich J, Hartmann JT, Dörr W, Ugurel S. Skin toxicity of anti-cancer therapy. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6:959-77.
                      10. Agero AL, Dusza SW, Benvenuto-Andrade C, Busam KJ, Myskowski P, Halpern AC.Dermatologic side effects associated with the epidermal growth factor receptor inhibitors. J Am Acad Dermatol 2006;55:657-70
                      11. Alley E, Green R, Schuchter L. Cutaneous toxicities of cancer therapy. Curr Opin Oncol 2002;14:212-6.
                      12. Mangili G, Petrone M, Gentile C, De Marzi P, Viganò R, Rabaiotti E. Prevention strategies in palmar-plantar erythrodysesthesia onset: the role of regional cooling. Gynecol Oncol 2008;108:332-5.
                      13. Tanyi JL, Smith JA, Ramos L, Parker CL, Munsell MF, Wolf JK. Predisposingrisk factors for palmar-plantar erythrodysesthesia when using liposomal doxorubicin to treat recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 2009;114:219-24.
                      14. Payne AS, Savarese DMF. Cutaneous complications of conventional chemotherapy agents. I: UpToDate [version 18.2 2010]. Hentet 1. desember 2010 fra: http://www.uptodate.com
                      15. Heidary N, Naik H, Burgin S. Chemotherapeutic agents and the skin: an update. J Am Acad Dermatol 2008;58:545-70.
                      16. RELIS Sør. Hyperpigmentering av cytostatika og forverring av sollys. I: RELIS database 2010, Spm.nr 4736. Hentet 1. desember fra: http://relis.arnett.no/Utredning_Ekstern.aspx?Relis=2&S=4736
                      17. Hendrix JD Jr, Greer KE. Cutaneous hyperpigmentation caused by systemic drugs. Int J Dermatol 1992;31:458-66.
                      18. Schmid-Wendtner MH, Wendtner CM, Volkenandt M, Heinemann V. Clinical picture: leopard-like vitiligo with capecitabine. Lancet 2001;358(9293):1575.
                      19. Segaert S, Tabernero J, Chosidow O, Dirschka T, Elsner J, Mancini L, et al. The management of skin reactions in cancer patients receiving epidermal growth factor receptor targeted therapies. J Dtsch Dermatol Ges 2005;3:599-606.

                      Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

                      Generelt

                      Mange cytostatika har vist mutagene, teratogene og/eller karsinogene effekter hos mennesker og/eller forsøksdyr, og det er viktig for helsepersonell å følge prosedyrene for cytostatika slik at man unngår cytostatika i omgivelsene og helserisiko for arbeidstagere. Dette gjelder håndtering ved utblanding av cytostatikakurer, og administrering av cytostatika.

                      Gravide og arbeidstakere med legeattest om at de midlertidig eller permanent ikke skal arbeide med cytostatika skal ikke håndtere eller bli utsatt for disse stoffene.

                      På den enkelte arbeidsplass bør det foreligge skriftlige retningslinjer for håndtering av cytostatika, for førstehjelpstiltak ved søl og vask og vedlikehold av avtrekk og liknende.

                      Søl og uhell med cytostatika skal unngås i størst mulig grad. Får man allikevel søl, må dette fjernes umiddelbart.

                      Gjeldende forskrifter og veiledning (www.lovdata.no)

                      • Vern mot eksponering for kjemikalier på arbeidsplassen (Kjemikalieforskriften), fastsatt av Direktoratet for arbeidstilsynet av 5. mai 2001, sist endret 26. april 2005.
                      • Veiledning til kjemikalieforskriften vedlegg VII Cytostatika, fra september 2003 (www.arbeidstilsynet.no).

                      Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet, skal cytostatika kun blandes og administreres av sykepleiere som har gjennomført kompetansegivende cytostatikakurs ved Radiumhospitalet, eventuelt er uteksaminert ved videreutdanningen i kreftsykepleie ved Høyskolen i Oslo.

                      Tilberedning av cytostatika ved sykehusavdeling

                      Ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet er tilberedning av cytostatika sentralisert til sykehusapoteket. Unntaksvis kan det være nødvendig at man må foreta en tilberedning ved sykehusavdeling.

                      Kjemikalieforskriften krever at tilberedning av cytostatika skal foregå i eget rom som har arbeidsbenk med avtrekkskap. Ventilasjonen skal være atskilt fra den øvrige ventilasjon, og avtrekksluften skal føres direkte ut i det fri og om nødvendig renses. Avtrekksskapet skal ha gjennomsiktig avskjerming. Rommet skal være godt belyst for visuell kontroll av væsken.

                      Ved Radiumhospitalet er det krav til bruk av sikkerhetsbenk (tidligere kalt LAF-benk) til opptrekk av cytostatika dersom det er nødvendig å blande ut cytostatika ved sykehusavdeling.

                      Mål

                      • Unngå forurensning
                      • Bevare preparatets sterilitet

                      Utstyr

                      • Godkjent sikkerhetsbenk til cytostatikatilberedning
                      • Dobbelt lag hansker, foreksempel nitrilhansker innerst og sterile latex hansker ytterst
                      • Beskyttelsesfrakk med lange ermer eller plastforkle og armbeskyttere. Hanskene dras godt opp utenpå ermer eller armbeskyttere. 
                      • Utblandingsvæske
                      • Sprøyter og kanyler
                      • Injeksjonstørk
                      • Sterile kompresser
                      • Engangskluter
                      • 70 % desinfeksjonssprit
                      • Benkunderlag med absorberende overflate og plast underside (Benchcoat)
                      • Plastpose til å knytte igjen eller med lynlås til avfall.

                      Forberedelser

                      • Sikkerhetsbenken skal være i drift minimum 30 minutter før bruk.
                      • Sørg for at beskyttelsesglasset på sikkerhetsbenken er trukket ned til riktig arbeidsåpning slik som anbefalt av benkens produsent.
                      • Kontroller at benkens lufthastighet er normal og at det ikke har vært utløst alarmer.
                      • Til planlagte cytostatikakurer som må produsereres i løpet av helgedager på post sender Sykehusapoteket ved Radiumhospitalet nødvendig cytostatika, arbeidsseddel og etiketter til postene. Arbeidsseddel fra Cytodose er ikke tilgjengelig for posten.
                      • Dersom arbeidssedler ikke er tilgjengelig finnes informasjon i sykepleiernes arbeidsbeskrivelse fra Cytodose. Der står det hvilken utblandingsvæske som skal benyttes og mengde av denne, samt eventuelle andre tilsetninger. Disse opplysningene ligger også i Nasjonalt register for medikamentell behandling i Oncolex. Pakningsvedlegg gir opplysning om oppbevaringsbetingelser og holdbarhet etter utblanding.
                      • Les gjennom utblandingsanvisningen, og foreta nødvendige utregninger. Datér og signér på arbeidsseddel.
                      • Finn fram nødvendig utstyr.
                      • Velg utblandingssystem/-væsker.
                        • Overføringskanyle foretrekkes framfor sprøyte der dette er mulig, for å beholde et mest mulig lukket system.
                        • Om sprøyte brukes: Bruk helst sprøyte med luerlock-kobling, da de har bedre feste mellom sprøyte og kanyle. 
                        • Sprøyte brukes alltid til konsentrat av cytostatika som er ferdig oppløst fra produsent, fordi beholderen vanligvis inneholder overskudd av legemiddel.
                        • Finn fram legemiddel og infusjonsvæske som beskrevet og kontroller holdbarheten.
                        • Sjekk at legemiddelet i oppløst form ikke inneholder partikler eller synlige utfellinger.
                        • Sjekk at emballasjen ikke har sprekker eller lekkasjer.
                        • Få en annen sykepleier til å dobbeltkontrollere: riktig pasient, legemiddel og dose, væsketype og mengde, samt alle utregninger. All kontroll skal skje mot originalordinasjonen. Den som kontrollerer signerer og daterer.
                        • Vask hendene.
                        • Ta på de innerste hanskene.
                        • Desinfisér arbeidsflaten i sikkerhetsbenken med 70 % desinfeksjonssprit.
                        • Dekk arbeidsflaten med benkunderlag. Denne må ikke dekke perforeringen i platen, for at benken skal fungere riktig.
                        • Legg cytostatikahanskene (for eksempel sterile latexhansker), nødvendig utstyr, legemiddel og væske fram i sikkerhetsbenken for en kur av gangen. Utstyret legges inn mot sidekanten innenfor perforeringen.
                        • Ta på beskyttelsesutstyr (frakk/forkle og armbeskyttere).

                        Gjennomføring

                        Aseptisk prosedyre

                        • Ta cytostatikahanskene, for eksempel sterile latex hansker, utenpå de andre hanskene mens hendene er inne i benken.
                        • Desinfiser gummimembranen på infusjonsposene og hetteglassene, samt halsen på ampullene med injeksjontørk. Tilsetningsstussen på infusjonsposen desinfiseres kun hvis stussen har berørt noe, ellers er den steril.
                        • Lag en kur om gangen.
                        • Ettersom sterilfiltrert luft strømmer inn i benken ovenfra skal alt utstyr i benken plasseres på en slik måte at det til enhver tid har fri luftstrøm ovenfra. Alle bevegelser i benken skal være rolige og gjennomføres på en slik måte at luftstrømmen over preparatene ikke forstyrres. Det er viktig å unngå virvelbevegelser (turbulens) i den laminære luftstrømmen, da det medfører aktiv transport av eventuelle forurensninger fra hendene. Det innebærer at hender ikke skal krysses eller beveges over preparater eller utstyr i benken.
                        • Arbeid minst 15 cm innenfor perforeringen i benkeplaten.
                        • For poster som bruker Connection set: Før cytostatika tilsettes posen må Connection set kobles på infusjonsposen og fylles med infusjonsvæske fra posen.

                        For å unngå søl og aerosoldannelse

                        • Hold en tørr, steril kompress omkring ampullens hals når den knekkes.
                        • Når kanylen trekkes ut av hetteglasset bør man holde en steril kompress rundt hettehalsen for å fange opp søl.
                        • Hold hetteglasset/ampullen slik at åpningen ikke har retning mot ansiktet.
                        • For tørrsubstanser tilsettes oppløsningsmidler langsomt langs glassveggen for å unngå oppvirvling av cytostatikapartikler.
                        • Ved over-/undertrykk i hetteglass: Sett på en filterkanyle først for å utligne trykket.
                        • Ved bruk av adapter: Sett denne først i infusjonsposen og koble den deretter til hetteglasset med cytostatikum.
                        • Når luften fjernes fra sprøyten, settes kanylehetten på kanylen igjen mens sprøyten holdes vertikalt med kanylen rett oppad. En steril kompress holdes rundt åpningen mellom kanyle og hette for å fange opp søl.
                        • Tørk opp søl med en gang.

                        Den ferdige løsningen

                        • Etter hver tilsetning må infusjonsbeholderens innhold blandes godt ved at beholderen snus opp ned og vendes 5–6 ganger.
                        • Den ferdige løsningen granskes med henblikk på at alt legemiddel har løst seg opp, og at det ikke finnes fremmedpartikler i løsningen.
                        • Sjekk posen for lekkasjer ved å trykke hardt i den før den tas ut av benken.
                        • Oppstår synlige forandringer under tilsetningsarbeidet, skal infusjonsvæsken ikke brukes og lege kontaktes. Ta vare på infusjonsvæske og emballasje av tilsatt legemiddel og kontakt apoteket for videre utredning av årsak.
                        • Opptrukket sprøyte eller infusjonsvæsker som har fått tilsetninger skal merkes tilfredsstillende. Etiketten skal inneholde:
                          • Pasientens navn og fødselsdato
                          • Legemiddelets navn og mengde
                          • Væskevolum
                          • Fremstillingsdato og holdbarhet
                          • Navn på de som har fremstilt og kontrollert preparatet Hansker byttes hver ½ time eller ved søl.

                        Avfallshåndering og vask

                        • Alt brukt utstyr pakkes inn i benkunderlaget og legges i plastpose som kan lukkes ved å knyttes eller med lynlås.
                        • Hansker, armbeskyttere og plastforkle legges i samme plastpose som knyttes igjen eller lukkes med lynlås.
                        • Søppelposen kastes som cytostatikaavfall.
                        • Sikkerhetsbenken slås av tidligst 30 minutter etter bruk.
                        • Benken vaskes daglig etter at den har vært i bruk. I tillegg skal det gjøres en mer omfattende vask månedlig. Ved synlig søl byttes benkunderlaget, og benken vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit. Såpevann er det som best løser opp og fjerner cytostatikasøl.
                        • Dersom sikkerhetsbenken skal brukes til annen produksjon, foreksempel til antibiotika, må den vaskes med såpevann og deretter med 70 % desinfeksjonssprit etter at benken er anvendt til cytostatikaproduksjon. 

                        Eventuelt flere tilsetninger

                        • Tilsetning av flere legemidler til cytostatikaløsninger bør unngås. Om det likevel er ordinert må det foreligge klar dokumentasjon om blandbarhet. Blandbarhet er dokumentert hvis det er beskrevet i Cytodose.
                        • Eventuelle tilsetninger skal gjøres i sikkerhetsbenk. 

                           

                        Oppfølging

                        Førstehjelp ved kontakt med cytostatika

                        • Hud: Skylles godt med vann i cirka 15 minutter. Vask deretter hudområdet med vanlig såpe.
                        • Øyne: Skylles med rikelig mengde vann, eventuelt bruk spyleflaske med Natriumklorid 9 mg/ml (minst 20–30 minutter kontinuerlig skylling). Ved sprut i øyet av vevstoksiske væsker kontakt lege.

                        Stråleterapi ved eggstokk- og egglederkreft

                        Oncolex er et oppslagsverk for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hvor helsepersonell til enhver tid skal kunne hente frem oppdatert informasjon.

                        Innholdet utarbeides av redaksjonen i samarbeid med medisinsk fagpersonell med spesialkompetanse innen de ulike krefttyper.

                        Stråleterapi ved eggstokk- og egglederkreft er for tiden under faglig evaluering og vil bli tilgjengelig igjen så snart arbeidet er utført.

                        Komplikasjonsbehandling ved eggstokk- og egglederkreft

                        Kirurgi, medikamentell behandling og stråleterapi gir bivirkninger i varierende grad.

                        Det kan være nødvendig å gi støttebehandling for at pasienten skal klare å gjennomføre og få full effekt av planlagt behandling.

                        Støttebehandlingen kan også gis for å redusere bivirkninger og høyne pasientens livskvalitet under og etter behandlingen.

                        PROSEDYRER

                        Cytostatikaindusert kvalme ved gynekologisk kreft

                        Generelt

                        De fleste cytostatika er emetogene i varierende grad og kan gi ulik grad av kvalme, brekninger og oppkast. I dag finnes effektive antiemetika som kan redusere bivirkningene betraktelig. 

                        Andre faktorer som kan forverre eller forlenge tilstedeværelse av kvalme og oppkast er smerter, angst, elektrolyttforstyrrelser, obstipasjon, dyspepsi og ulcusutvikling.

                        Det skilles mellom akutt kvalme som oppstår de første 24 timene, og sen kvalme som oppstår senere enn 24 timer etter kur.

                        Akutt kvalme kan behandles effektivt med 5HT3-antagonist (ondansetron, tropisetron, palonosetron), eventuelt kombinert med steroider. Dopaminantagonister (metoklopramid, metopimazine) har også noe effekt ved akutt kvalme. Ved uttalt kvalme/oppkast som ikke forebygges/behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, suppleres det med aprepitant.

                        Dersom standard profylakse og behandling av kvalme ikke er tilfredstillende, prøves andre kvalmeregimer.

                        Indikasjon

                        • Cytostatikaindisert kvalme

                        Mål

                        • Forebygge og behandle kvalme og oppkast

                        Definisjoner

                        Gradering av cytostatikakurers emetogene effekt

                        Høyemetogene Moderat emetogene  Lavemetogene
                        Cisplatin Carboplatin
                        Topotekan

                        Ifosfamid
                        Gemcitabin

                        Doxorubicin Liposomal doxorubicin (Caelyx®)
                        Epirubicin Mitoxantron
                        Oxaliplatin Docetaxel
                        Paclitaxel
                        Etoposid
                        Høydose metotrexat

                        Forberedelser

                        Kvalmeregime velges ut fra hvor sterkt kvalmefremkallende det aktuelle cytostatika erfaringsmessig er.

                        • Informer om risiko for og behandling av kvalme. 
                        • Ved angst eller betinget kvalme gis eventuelt angstdempende midler.

                        Gjennomføring

                        Akutt kvalme oppstår de første 24 timene etter cytostatikakur. Denne type kvalme kan behandles effektivt med en serotoninantagonist, eventuelt kombinert med steroider. Ved uttalt kvalme og oppkast som ikke forebygges og/eller behandles godt nok med steroider og serotoninantagonister, må man supplere med NK1 antagonist (aprepitant, Emend® eller Akynzeo®). Akynzeo® er en kombinasjon NK1 antagonist netupitant og palonosetron. Dopaminantagonister (Afipran®, Vogalene®) har også noe effekt på akutt kvalme.

                        I internasjonale retningslinjer er stereoiddosering basert på deksamethason. Ved omregning til prednisolon® anvendes en faktor 6 og ved omregning til Medrol® en faktor 5.

                        Forsinket kvalme opptrer mer enn 24 timer etter cytostatikakur. Steroider har god effekt på forsinket kvalme. Gis på kurdagen og eventuelt 2-3 dager etterpå. Ved høyemetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon,med seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

                        Dopaminantagonister (Afipran®) har også noe effekt på forsinket kvalme. Ved kvalme ut over dag 3 som ikke kontrolleres godt nok med en dopaminantagonist kan man forlenge perioden med steroidbehandling.Olanzapin® 5-10 mg i døgnet har god effekt på senkvalme. medikamentet er sederende og anbefales og tas om kvelden.

                        Høyemetogene kurer

                        Ved høy emetogene kurer anvendes en 3-stoffkombinasjon bestående av seretonin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

                        Cisplatin  ≥ 50 mg/m2

                        Alternativ 1

                        Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
                        Emend® 125 mg
                        80 mg
                        80 mg
                         0

                        Medrol®

                        48 mg
                        32 mg
                        32 mg
                         32 mg
                         Palenosetron  250 µg  0  0  0
                        • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3.Alternativt til kapsel kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst før kuren som engangsdose
                        • Medrol® gis minst 1 time før kjemoterapi på dag 1 (helst om morgenen) og om morgenen på dagene 2 til 4. Det gis palonosetron 250 µg intravenøst 30 minutter før kjemoterapi.
                        • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur, ellers som anført.
                        Alternativ 2

                        Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4
                        Akynzeo® 1 kapsel
                        0
                        0
                        0

                        Medrol®

                        48 mg
                        32 mg
                        32 mg
                        32 mg
                        • Akynzeo® og Medrol® gis om morgenen før kur.
                        • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen om morgenen før kur, ellers som anført.

                         Ukentlig cisplatin 40 mg/m2 i forbindelse med strålebehandling

                        Alternativ 1

                        Dag 1 Dag 2 Dag 3

                        Emend®

                        125mg 80 mg 80 mg

                        Medrol®

                        32 mg
                        0
                        0

                        Palonosetron

                        250 µg 0 0
                        • Emend® gis oralt 1 time før kjemoterapi på dag 1 og om morgenen på dag 2 og 3, alternativ kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
                        • Medrol® gis før kjemoterapi på dag 1. Det vil oftest være nødvendig å gi supplerende antiemetisk behandling fra dag 4 idet strålebehandlingen også utløser kvalme.
                        Alternativ 2

                        Dag 1

                        Akynzeo®

                        1 kapsel

                        Medrol®

                        32 mg
                        • Begge gis på morgenen før kur

                        Karboplatinbasert  kjemoterapi

                        Karboplatin er mer emetogent enn de andre moderate cytostatika og betegnes i dag som høyt moderat emetogent. Det anbefales kvalmeprofelakse med 3-stoffkombinasjon bestående av seretoin antagonist, NK1 antagonist og steroid.

                        Alternativ 1

                        Dag 1 Dag 2 Dag 3

                        Emend®

                        125mg 80 mg 80 mg

                        Medrol®

                        42 mg
                        0
                        0

                        Palonosetron

                        250 µg 0 0
                        • Alternativ til Emend® kapsler kan man gi Ivemend® 150 mg intravenøst som engangsdose før kur.
                        Alternativ 2

                        Dag 1

                        Akynzeo®

                        1 kapsel

                        Medrol®

                        48 mg

                        Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen på morgenen før kur.

                        Moderat emetogene kurer

                        Alternativ 1

                        Dag 1 Dag 2 Dag 3
                        Medrol® 32 mg
                        32 mg
                        32 mg

                        Ondansetron

                        8mg x 2 oralt
                        0
                        Alternativ 2

                        Dag 1 Dag 2 Dag 3
                        Medrol® 48 mg
                        0
                        0

                        Palonosetron

                        250 µg
                        0
                        • Ved kombinasjon med paklitaksel gis 96 mg Medrol® kvelden før kur og igjen neste morgen. Ellers som anført.
                        • Internasjonale retningslinjer anbefaler bruk av palonosetron i stedenfor ondansetron.
                        Alternativ 3. Aprepitant (Emend ®) ved moderat emetogene kurer

                        Dag 1 Dag 2 Dag 3
                        Emend® 125 mg
                        80 mg
                        80 mg

                        Medrol®

                        48 mg
                        0 0

                        Ondansetron

                        8mg x 2
                        0 0
                        • Emend® kapseler kan erstattes med Ivemend® 150 mg som engangsdose før kur.
                        • Ondansetron kan erstattes med palonosetron 250 µg intravenøst.

                        Lavemetogene kurer

                        Ondansetron 8 mg x 2 på dag 1. Gir dette ikke god nok kvalmeprofylakse eller tilhører pasienten risikogruppe for kvalme gis Medrol® 32 mg peroralt minst 1 time før kur.

                        Ved konvertering av dose Deksametason® til Prednisolon® anvendes en faktor 5.

                        Forsiktighetsregler ved bruk av aprepitant og netupitant

                        NK1 antagonister aprepitant (Emend®, Ivemend) og netupitant (Akynzeo®) forsterker virkningen av taxaner og etoposid samt vinorelbin. Legemidlet reduserer virkningen av warfarin. Pasienter på antikoagulasjonsbehandling anbefales å anvende lavmolekylært heparin (Fragmin®/Klexane®). Begge NK! antagonister hemmer CYP 3A4. Stoffene må brukes med forsiktighet ved moderat og alvorlig leverinsuffisiens og må gis med forsiktighet ved samtidig behandling med legemidler som primært metaboliseres via CYP 3A4.Stoffene får ikke anvendes sammen med tabektedin (Yondelis®).

                        Medikamentene øker plasmakonsentrasjonen av legemidler som metaboliseres via CYP 3A4, eksemplevis steroider. De ovenfor anførte doser av steroid i forbindelse med disse medikamentene tar hensyn til dette. Ved bruk av cytostatika som metaboliseres via CYP 3A4 (for eksempel etoposid, vinorelbin, dosetaksel, paklitaksel) kan det være økt risiko for febril neutropeni. I tilfelle av febril neutropeni må cytostatikadosen reduseres i de etterfølgende syklusene. Samtidig administrering av aprepittant/netupitant og johannesurt anbefales ikke. Annen alternativ medisin med ukjent metaboliseringsvei skal ikke brukes. Medikamentene må ikke brukes ved fruktoseintoleranse, glukose-galaktosemalabsorpsjon eller sukrase-isomaltasemangel.

                        Spesielle forhold

                        Kurer over flere dager

                        • En av hovedgrunnene til at palonosetron er foretrukket som 5HT3-reseptorantagonist ved høyemetogene kurer er den lange halveringstid vurdert opp mot fortsatt peroral administrasjon av ondansetron.
                        • Ved kurer som går over mange dager kan palonosetron eller Akynzeo® gjentas dag 3 eller 4.
                        • Det foreligger dokumentasjon på at det er trygt å gi aprepitant 80 mg dag 4 og 5, men effekt av dosering utover dag 3 er ikke studert.

                         Cytostatikaindusert kvalme

                        Ved kurer over flere dager er prinsippet at antiemetisk behandling skal administreres mot akutt og forsinket kvalme for hver enkelt kurdag. Det vil si at man eksempelvis på dag 2 skal gi behandling mot akutt og forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som skal gis dag 2, samt at man skal gi behandling mot forsinket kvalme i henhold til hvilke stoffer som ble gitt dag 1.

                        Gjennombruddskvalme

                        Behandling av gjennombruddskvalme er vanskelig, og det foreligger lite dokumentasjon på hvilke tiltak som er mest effektive. Det er anbefalt å legge til et eller flere medikament av en annen type enn det som har blitt administrert (dopaminantagonister og benzodiazepiner kan brukes i tillegg til aprepitant, glukokortikoider og 5HT3-reseptorantagonister). Videre bør man vurdere å endre administrasjonsrute for eksempel gi intravenøs behandling, samt korrigere væsketap og elektrolyttforstyrrelser.

                        Oppfølging

                        Ondansetron kan ha obstiperende effekt, og ved flere dagers bruk bør laksantia vurderes.

                        Tiltak ved neste kur dersom administrert antiemetisk behandling ikke har gitt tilstrekkelig effekt

                        Prinsippet bør være å identifisere hva som var hovedproblemet i forbindelse med forrige kur og endre terapi etter følgende overveielser:

                        • Den antiemetiske behandlingen bør revurderes, og ofte vil det være riktig å øke intensiteten ved å gi antiemetisk behandling tilsvarende en kategori høyere enn hva som ble gitt ved forrige kur, alternativt legge til et medikament av en annen type.
                        • Bytte til en annen 5HT3-antagonist. Disse metaboliseres ulikt og individuelle variasjoner kan bidra til nedsatt effekt.
                        • Administrere hyppigere dosering hvis variabel effekt over tid.
                        • Endre administrasjonsrute.
                        • Vurdere anxiolytisk behandling. Mange pasienter kan ha god effekt av diazepam eller oxazepam.
                        • Gi protonpumpehemmer eller H2-blokker ved dyspepsi.
                        • I tillegg kan ikke-medikamentelle tiltak være svært effektive (kognitive strategier, skjerming av pasienten, unngå matlukt med mere)
                         

                         

                        Ernæringssituasjon i forbindelse med kreftbehandling

                        Generelt

                        Overvåking av ernæringsstatus er en viktig del av kreftbehandlingen. Hensikten er å identifisere underernæring så tidlig som mulig for raskest mulig å iverksette tiltak.

                        Tiltak omfatter tilbud om kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand. Pasienten bør tilbys næringstett mat, mellommåltider, næringsdrikker, sondeernæring og intravenøs ernæring.

                        Kreftbehandlingen bryter ned både kreftceller og friske celler. For å bygge opp nye celler trenger kroppen adekvat næringstilførsel.

                        Hos kreftpasienter er ikke alltid sultfølelsen tilstede i den grad behovet skulle tilsi. I slike tilfeller er det viktig å sette i gang tiltak som kan bedre pasienten ernæringssituasjon. Det enkleste målet på ernæringsstatus er endring i kroppsvekt over tid.

                        Indikasjon

                        • Kreftbehandling (kjemoterapi, stråleterapi, kirurgi)

                        Mål

                        • Opprettholde ernæringsstatus, slik at pasienten har best forutsetninger for å kunne gjennomføre behandlingen.

                        Definisjoner

                        Subjective Global Assessment (SGA)

                        Subjective Global Assessment (SGA) er et skjema som brukes for å klassifisere pasientens ernæringsstatus.

                        Andre skjema som er mye brukt er Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini nutritional assessment (MNA) og Nutrition Risk Score (NRS). Disse skjemaene er i prinsippet bygget opp på samme måte som SGA, men de er ikke validert hos pasienter med kreftsykdom.

                        Vekttap er et av de viktigste tegnene på endret ernæringsstatus. Et vekttap på mer enn 15 % siste 6 måneder eller mer enn 5 % vekttap siste måned er et signifikant og alvorlig vekttap. Dersom vekttap opptrer i kombinasjon med lav BMI (body mass index) (< 20 kg/m2 for voksne) og/eller et matinntak på mindre enn 60 % av beregnet behov siste 10 dager, vil pasienten være underernært eller være i ernæringsmessig risiko.

                        Beregning av ernæring og væskebehov

                        • Oppegående pasienter: 30-35 kcal/kg/dag
                        • Sengeliggende pasienter: 25-30 kcal/kg/dag
                        • Eldre over 70 år: Anbefalt mengde reduseres med 10 %
                        • Væskebehov: 30-35 ml/kg/dag

                        Energitett kost / berikning av mat og drikke

                        Næringsdrikker kan brukes som et måltid i seg selv eller som mellommåltider. Næringsdrikker kan være et mer verdifullt mellommåltid enn "vanlig" mat, fordi det ofte er lettere å drikke enn å spise. Det er vist at om man innfører næringsdrikker som mellommåltid går det ikke utover energiinntaket til hovedmåltidene.

                        Det finnes en rekke ferdiglagde næringsdrikker på markedet. Noen av produktene er fullverdige. De inneholder karbohydrater, protein og fett og er tilsatt alle nødvendige vitaminer, mineraler og sporelementer, samt eventuelt fiber. Noen av disse produktene kan benyttes som eneste næringskilde. Energiinnholdet er 85–200 kcal/100 ml og enkelte produkter har et høyt proteininnhold. Andre næringsdrikker er tilskuddsdrikker tilpasset individuelle behov som allergier, intoleranser og spesielle sykdomstilstander.

                        Produktene er også alderstilpasset og doseringen bestemmes individuelt i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog/lege.

                        Mange pasienter foretrekker hjemmelagde næringsdrikker basert på helmelk, fløte, iskrem, frukt og eventuelt smakstilsetninger. Disse er fri for tilsetninger og er friskere i smak. Energi- og proteininnholdet ligger tett opptil de kommersielle produktene samtidig som de er rimeligere.

                        Sondeernæring

                        Sondeernæring er å foretrekke framfor total parenteral ernæring (TPN) dersom mage-tarmkanalen fungerer. Næringstilførsel til tarmen er mer fysiologisk. Den beskytter mot bakterieovervekst, opprettholder tarmslimhinnens struktur og funksjon og fremmer motilitet. Sondeernæring gir mindre risiko for metabolske komplikasjoner.

                        Sondeernæring brukes ved:

                        • utilstrekkelig matinntak (under 60 % av energibehov) siste 5-7 døgn til tross for orale tiltak
                        • vekttap >2 % siste uke, >5 % siste måned eller >10 % siste 6 måneder
                        • fare for vekttap på grunn av forestående behandling
                        • lave albuminverdier (under 35 g/l, nedre grense for normalområdet)
                        • forsnevringer, passasjehinder i svelg/spiserør

                        Sondeernæring må ikke brukes ved:

                        • paralyse eller ileus
                        • kort-tarm syndrom
                        • alvorlig diaré
                        • alvorlig akutt pancreatitt
                        • obstruksjon i tarm
                        • vanskelig væskeproblematikk

                        Sondeløsninger

                        Sondeløsningen må være fullverdige fordi den skal kunne benyttes som eneste ernæring. De mest brukte er standard (1 kcal/ml), fiberholdig (1 kcal/ml) eller energirik (1,5 kcal/ml). Det finnes sondeløsninger som er tilpasset pasienter med fordøyelses- og absorpsjonsproblemer, pasienter med diabetes eller melkeallergi og intensivpasienter.

                        Sondeløsninger som er beregnet for kreftpasienter er energitette (1,5 kcal/ml. De inneholder også ekstra omega-3 fettsyrer, er rike på MCT fett og er beriket med ekstra vitaminer og mineraler. Anbefalt dosering er 500 ml/dag. 

                        Parenteral ernæring

                        Parenteral ernæring skal kun brukes alene dersom mat per os eller sondeernæring ikke kan brukes. Parenteral ernæring kan brukes sammen med sondeernæring eller vanlig mat, der man ikke kan dekke pasientens næringsbehov med dette alene.

                        Forsiktighetsregler må utvises ved nyresvikt, hjertesvikt, lungesvikt, store væske- og elektrolytt–tap, diabetes mellitus og leversvikt.

                        Forberedelser

                        På bakgrunn av informasjon om vektutvikling, matinntak, symptomer og fysisk funksjon blir pasienten klassifisert som velernært, noe underernært eller alvorlig underernært. Denne kategoriseringen har vist seg å korrelere godt med mer objektive mål for ernæringsstatus samt morbiditet, dødelighet og livskvalitet.

                        Tiltak omfatter individuell tilrettelegging av kost i forhold til symptomer og ernæringstilstand.

                        Sondeernæring

                        Sondespissen legges ofte i ventrikkel. Ved dårlig ventrikkelfunksjon, total gastrektomi eller pancreas operasjon bør sonden legges i duodenum eller jejunum. Plassering av sonden er avgjørende for valg av sondeløsning og administrasjonsform.

                        Det vanligste er å legge inn sonden nasogastrisk, men man kan også gå via bukveggen (PEG).

                        Parenteral ernæring

                        Man foretrekker å bruke intravenøs eller parenteral ernæring som supplement til oral/sondeernæring fremfor TPN (total parenteral ernæring).

                        • Sentral vene må brukes ved TPN med høy osmolalitet.
                        • Perifer vene kan brukes ved kortvarig parenteral ernæring. I så fall brukes en stor vene på underarmen, og en liten kanyle. Ernæringen er da i tynnere løsninger.

                        Gjennomføring

                        Alle pasienter veies regelmessing (1–2 ganger per uke). Dette er en forutsetning for å kunne registrere endringer i ernæringstilstanden.

                        Variert og sunn mat bidrar til å bygge opp nye celler og styrke immunforsvaret.

                        • Frukt, bær og grønnsaker er rike på vitaminer, mineraler, antioksidanter og fiber som bidrar til å styrke immunforsvaret og å holde fordøyelsen i gang.
                        • Fisk, skalldyr, fugl, kjøtt, egg, ost, melk, bønner og nøtter er rike på proteiner som er viktige byggestener til nye kroppsceller.
                        • Brød, ris, pasta, grøt og frokostblandinger supplerer kosten med proteiner, karbohydrater, fiber, vitaminer og mineraler.
                        • Olje, margarin, smør, majonesprodukter, nøtter, fløte, rømme, desserter og lignende er fete og energirike produkter som er viktige for å holde energiinntaket på et tilfredsstillende nivå.
                        • Kreftpasienter har også behov for rikelig med drikke, spesielt under behandling, slik at avfallsstoffer blir skilt ut.

                        Pasienter må ofte ha et tilpasset kosthold. Ved dårlig matlyst er det generelt sett viktigere at man spiser (nok mat) enn hva man spiser (riktig mat). Det er gunstig med små porsjoner av energitett mat. Disse pasientene vil ofte ha behov for 6-8 små måltider per dag for dekke energibehovet.

                        Berikning av mat og drikke gjøres for å øke energiinnholdet i matvaren uten å øke volum. Man bruker da fortrinnsvis helfete produkter som helmelk, fløte, oljer, smør, rømme, majones, sukker, honning, egg og ost o.s.v. Man kan også bruke berikningspulvere fra apotek. Noen pulver er fullverdige, det vil si at de inneholder alt kroppen trenger av energi og næringsstoffer, mens andre inneholder kun ren energi (karbohydrater, fett og/eller protein). 

                        Sondeernæring

                        Sondeernæring gis kontinuerlig med lav dråpetakt eller ved intervall/bolustilførsel (individuelt tilpassede måltider med høy dråpetakt).

                        Når pasienten får dekket sitt energi- og væskebehov, kan det vurderes om pasienten kan få bolus- eller kontinuerlig tilførsel om natten for å gi større bevegelsesfrihet om dagen. Dette forutsetter imidlertid at pasienten ikke har diaré, kvalme eller andre plager som kan knyttes til ernæringstilførselen.

                        Ved innlagt sonde:

                        • hver 4.-8.  time bør det aspireres for å kontrollere ventrikkeltømming. Dette gjelder spesielt for immobile og svake pasienter.
                        • ukentlig eller oftere kontrolles ernæringsprogram/væskebalanse, evaluering, ødemkontroll, blodprøver (albumin, K, Mg, P, blodglukose).
                        • Hver 4,– 6. uker skiftes sonden. Skift nesebor for hver gang for å unngå irritasjon i nesen etter langvarig bruk.

                        Bruk av infusjonspumpe gir erfaringsmessig få bivirkninger og sikrer korrekt volum og hastighet.

                        Bolustilførsel

                        Oppstart av sondeernæring med bolustilførsel anbefales kun:

                        • dersom pasienten har spist noe inntil siste døgn
                        • spiser noe og trenger sondemat som tilleggsernæring

                        Pumpe anbefales brukt ved bolustilførsel de første 1–2 døgn.

                        Kontinuerlig tilførsel

                        Dersom pasienten tåler bolus dårlig (oppkast, abdominalt ubehag, kvalme, diaré), bør det vurderes å gå tilbake til kontinuerlig tilførsel.

                        Sondeernæring skal alltid gis kontinuerlig til svært underernærte pasienter, eller dersom sondespissen ligger distalt for pylorus.

                        Parenteral ernæring

                        Hvis pasienten er i tilfredsstillende ernæringsstatus begynner man med 100 % av behovet. Hvis pasienten er alvorlig underernært starter man med 80 % av behovet, og øker deretter langsomt til 100 % i løpet av tre dager.

                        Pasienten må overvåkes nøye i forhold til:

                        • elektrolytter (kalium, fosfat og magnesium)
                        • infusjonshastighet
                        • døgnurin og væskebalanse, beregnes daglig
                        • glukose i blod og urin og elektrolytter i blod, tas daglig i startfasen
                        • leverprøver, nyrefunksjonsprøver og triglyserider tas minst en gang per uke

                        Ved TPN behandling over en måned kontrolleres vitamin- og sporelementstatus.

                        Oppfølging

                        Ernæringsstatus vurderes ved kontrollene etter avsluttet behandling.

                        Transfusjoner

                        Generelt

                        Transfusjoner av blodprodukter er ofte helt nødvendig for at pasienten skal kunne gjennomføre planlagt kreftbehandling. 

                        Blodtransfusjoner er aktuelt ved lav hemoglobin (hb) og trombocyttransfusjoner ved lave trombocytter (trc) som gir risiko for alvorlig blødning.

                        Normalverdier

                        • Hemoglobin 13,4 - 17 g/dl
                        • Trombocytter 145 - 348x109/l 

                        Indikasjoner

                        Blodtransfusjon

                        Pasienten vurderes for blodtransfusjon ut fra:

                        • hb/hct
                        • symptomer/tegn/funkjonsnivå
                        • underliggende sykdom (hjerte/lunge, alvorlig infeksjon)
                        • forventet utvikling av anemien (margfunksjon, pågående blødning)
                        • akutt blodtap > 15% av totalt blodvolum 
                        • hb < 8,0 g/dl og symptomgivende kronisk anemi
                        • hb < 8,0 g/dl og sviktende benmargsproduksjon på vei ned uten tegn til regenerasjon
                        • hb < 8,0 g/dl i perioperativ periode
                        • hb < 7,0 g/dl hos pasienter uten symptomer på annen sykdom

                        Trombocyttransfusjon

                        Pasienten vurderes for trombocyttransfusjon ut fra:

                        • klinisk tilstand (blødning, blødningstendens eller feber/infeksjon) 
                        • pågående alvorlig, ikke-kirurgisk blødning, trombocytopeni < 50x109/l, ikke ITP mekanisme 
                        • graden av trombocytopeni og årsaken til trombocytopenien (produksjonssvikt eller økt forbruk)

                        Profylaktisk trombocyttransfusjon

                        • ved platetall < 10x109/l etter kraftig kjemoterapi
                        • før invasive prosedyrer
                        • ved spinalpunksjon og innleggelse av sentralt vene kateter bør trombocytter helst være > 30x109/l og
                        • punksjonsbiopsier (lever/nyre/tumor) > 40x109/l 
                        • ved større kirurgi bør trombocytter være > 50x109/l. Etter kirurgi bør trombocyttene kontrolleres og transfusjon eventuelt gjentas samme døgn. 

                        Husk klinisk vurdering: eventuell blødning hos pasienten, andre risikofaktorer for blødning, diagnose, behandlingsmål, prognose.

                         Mål for transfusjonsbehandling

                        • Gjennomføre behandlingsplanen
                        • Sikre hemostase (blodplater)
                        • Sikre tilstrekkelig oksygentansport til perifert vev (SAG, erytrocytter)
                        • Opprettholde intravasale væskevoulm for å sikre gjennomblødning av vitale organer

                        Definisjoner

                        Blod

                        Ved blodtransfusjon ved anemi brukes SAGMAN-erytrocytter. En enhet er fremstilt fra 450 ml fullblod. Mesteparten av plasmaet er fjernet og erstattet med 100 ml SAGMAN-løsning (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol). Hematocrit er cirka 0,60 %. 

                        Trombocytter

                        En enhet trombocytter innholder 240-300 x 109/l trombocytter og  lages fra blodgivere med gruppe O og A. I akutte situasjoner spiller mottagers blodgruppe liten rolle.

                        Det leveres to aktuelle plateprodukter

                        • Afereseplater som produseres ved trombaferese fra en enkelt giver 
                        • Buffycoatplater som produseres fra buffycoat fra 4 givere

                        Alle cellulære blodprodukter skal være leukocyttfiltrert. Leukocyttfiltrasjon gjøres for å fjerne antigenpresenterende og virusbærende celler. 99.99% av leukocytter i enheten blir fjernet.

                        Selv med leukocyttfiltrering vil en del pasienter, særlig kvinner som har vært gravide, utvikle HLA antistoffer etter blodplatetransfusjoner. Platekonsentrater fra tilfeldige givere vil da ikke være effektive, og man må da bruke HLA forlikelige afereseblodplater for å sikre adekvat økning i platetallet. Noen få pasienter blir også refraktære mot HLA forlikelige plater.

                        Generelt bør man alltid vurdere indikasjonen for platetransfusjoner nøye, og blodplatetelling bør alltid gjøres etter transfusjoner for å se om man oppnår den ønskede effekt.

                        Bestråling

                        Blod og trombocytter bestråles med minimum 25 Gy på blodbanken for å slå ut T-lymfocytter

                        Dette gjøres:

                        • ved benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon (1 måned før og 3 måneder etter ved HMAS, til ett år ved allogen stamcelletransplantasjon)
                        • ved bruk av HLA-forlikelige platekonsentrater
                        • ved alle transfusjoner fra slektninger
                        • ved bruk av nytappet fullblod
                        • ved bruk av fludarabin

                        Forberedelser

                        Blodprøver

                        I forkant av den første transfusjonene tas følgende blodprøver:

                        • virusantistoffer
                        • HCV
                        • HBV
                        • HIV

                        Hvert 3. døgn og ved behov  tas det pretransfusjonsprøve  

                        Forlikelighet

                        Erytrocyttkonsentrat - Rh(D) negative produkter kan vanligvis gis til alle, mens Rh(D) positive produkter bare bør gis til Rh(D) positive mottakere for å unngå immunisering.

                        Trombocyttkonsentrat - Rh(D) negative jenter og kvinner i fertil alder som får Rh(D) positive trombocyttprodukter, skal gis profylakse mot Rh-immunisering. Gutter/menn og kvinner over fertil alder, kan få trombocytter uavhengig av Rh(D) type.

                        Gjennomføring

                        Blodprodukter skal aldri gis i samme løp som andre medikamenter .

                        • Premedikasjon gis dersom pasienten har reagert på tidligere transfusjoner.
                        • Sikre venøs tilgang.
                        • Blodproduktet kontrolleres for å sikre at riktig enhet gis til riktig pasient.
                        • Benytt blodsett med filter.
                        • Gi SAGMAN over omtrent 1 time og trombocytter over 20-30 minutter per enhet. 
                        • Skyll settet med NaCl 9 mg/ml ved avsluttet infusjon. 
                        • Oppbevar blodproduktposen et døgn før kassering.
                        • Følg blodbankens retningslinjer ved bivirkninger/reaksjoner.

                        Observasjoner

                        Pasienten observeres under transfusjonen med tanke på reaksjoner. De fleste alvorlige transfusjonsreaksjonene skjer innen de 20 første minuttene.

                        Symtomer på transfusjonreaksjon

                        • frysninger
                        • feber
                        • varmefølelse i ansiktet
                        • pustebesvær
                        • kløe
                        • uro
                        • blodtrykksfall
                        • sjokk

                        Mistenkt/manifest blodtransfusjonsreaksjon

                        • Stopp transfusjonen øyeblikkelig
                        • Start behandling hvis nødvendig (intravenøs væske, eventuelt adrenalin, antihistamin, steroider, oksygen, eventuelt respirator)
                        • Sjekk blodpose og forlikelighetskjema, rest skal sendes til blodbanken.

                        Oppfølging

                        Det tas hemoglobin- og trombocyttkontroll.

                        Ved dårlig effekt av trombocyttransfusjon skal platetallet kontrolleres etter cirka en time. Tallet bør da ha økt med cirka 30 x 109/l eller mer etter en standard dose.

                        Dersom økningen er vesentlig mindre kan årsaken være

                        • uvanlig høyt forbruk hos pasienten: infeksjon og feber, disseminert intravaskulær koagulasjon, mikroangiopati, splenomegali, ITP mekanisme. Dette kan indisere hyppigere transfusjoner, avhengig av mekanisme og indikasjonen for transfusjon. 
                        • antistoffer mot HLA- eller platespesifikke antigener. Pasienten må da utredes i samråd med blodbanken for å finne kompatible givere.

                        Benmargstimulering med G-CSF

                        Generelt

                        Benmargsstimulering med G-CSF (Neupogen®, Granocyte®) anvendes bare ved neutropen feber som ikke responderer på antibiotikabehandling, ved uttalt neutropeni (granulocytter < 0.5 x 109 /L i mer enn 1 uke) samt i de tilfeller hvor det er nødvendig for å kunne gi en kurativ behandling med suffisient doseintensitet.

                        Indikasjoner  

                        • Opprettholde doseintensitet ved kurativ behandling. Betingelsen er at en dosereduksjon beviselig ville redusere sjansen for kurasjon.
                        • Som profylakse ved kurer som medfører høy risiko for neutropen feber (> 40 %).
                        • Neutropen feber som ikke responderer hurtig på antibiotikabehandling.
                        • Langvarig neutropeni.

                        Mål

                        • Opprettholde behandlingsintensiteten. 

                         

                         

                        Forberedelser

                        God informasjon til pasienten.

                        Gjennomføring

                        • Ved bruk av Neupogen® er dosen 5 µg/kg pr dag. Behandlingen påbegynnes tidligst 2 døgn etter at kuren er avsluttet. Behandlingen fortsettes i 10 dager.
                        • Ved bruk av Neulasta®  er dosen 6 mg subucant gitt 24 timer etter avslutning av kjemoterapi. Neutrofiltallet bestemmes på dag 15.
                        • Neste kur settes den 21. dagen hvis neutrofiltallet på den 21. dagen er 0,5 eller høyere, og pasienten ikke har hatt febril neutropeni.
                        • Det er viktig ikke å utsette kuren ved neutrofiltall på 0,5 eller høyere. Neutrofiltallet vil reflektorisk falle etter opphør med Neupogen® stimulering. Lave verdier ved kurstart er lite bekymringsfullt hvis verdiene i syklusforløpet har vært såpass høye at man har unngått febril neutropeni.
                        • Stimulering sent i syklus bør vanligvis bare gjøres ved langvarig uttalt neutropeni. Det bør da gå minst 2 døgn etter seponering av stimulasjonsbehandlingen før neste kur settes. I disse tilfellene er det alltid viktig å kontrollere om de gitte dosene er riktige, rekalkulere GFR et cetera. Fortsettelse av kjemoterapi vil enten kreve en vesentlig dosereduksjon eller sekundær profylakse med G-CSF. 

                        Oppfølging

                        Det er svært viktig at pasienten er informert om risikoen for infeksjoner i forbindelse med lavt neutrofiltall.

                        Pasienter som er i risiko for å få lave verdier, må ha egen informasjon hvor de blir bedt om å måle temperaturen hvis de føler seg uvel eller febrile. De skal straks kontakte lege ved temperatur over 38 °C.

                        Erythropoietin (EPO) ved kreftrelatert anemi

                        Generelt

                        Anemi med hemoglobin < 11,0 mg/l er vanlig under kjemoterapi. Dette vil ofte medføre betydelig tretthet. Anemi kan behandles symptomatisk med transfusjon av erytrocytter, eller benmargen kan stimuleres med erythropoitin (EPO).

                        Pasienter med cytostatikaindusert anemi vil vanligvis ha suffisiente jerndepoter, men noen kan trenge jerntilskudd.

                        Anemi bør vanligvis ikke medføre utsettelse av kur. Anemien kan raskt korrigeres med erytrocytt-transfusjon og deretter kan kuren settes.

                        Indikasjon

                        • Pasienter med cytostatikaindusert anemi

                        Kontraindikasjoner

                        • Hypersensitivitet overfor darbepoetin alfa, r-HuEPO eller noen av hjelpestoffene
                        • Dårlig kontrollert hypertensjon
                        • Nedsatt leverfunksjon (forhøyet s-bilirubin). EPO elimineres sannsynligvis via leveren. Det foreligger ingen data på toksisitet hos pasienter med redusert leverfunksjon.
                        • Enkelte studier viser kortere overlevelse for kreftpasienter ved bruk av EPO.  Ved kurativ behandling som mål, bør  denne behandlingen unngås ved anemi hos kreftpasienter.

                        Mål

                        • Tilstrebe hemoglobinnivå på 12–13 g/l

                         

                        Forberedelser

                        • Kartlegge blodstatus
                        • Evaluere jernstatus

                        Gjennomføring

                        • EPO kan gis i en dosering på 40.000 IE subcutant 1 gang per uke
                        • Ved bruk av Aranesp® kan det gis 1 dose på 500 mikrogram subcutant hver 3. uke
                        • Ved hemoglobin på 12 g/l reduseres dosen med 25–50 %, for eksempel 300 mikrogram hver 3. uke
                        • Ved hemoglobin på 14 g/l stoppes behandlingen helt til hemoglobinen har falt til under 12 g/l, hvoretter behandlingen kan gjenopptas med 50 % dose (for eksempel 300 mikrogram eller lavere hver 3. uke). Gjentatte dosereduksjoner kan være aktuelt.
                        • Hvis økningen i hemoglobin overstiger 2 g/dl (1,3 mmol/l) i løpet av 4 uker, bør dosen reduseres med 25–50 %

                        Sikre effektiv erytropoese

                        • Lav s-jern og høy ferritin tyder på jernmangel. Det anbefales da å gi jerntilskudd, for eksempel jernduretter 100 mg x 2 daglig de første 4 ukene, deretter 100 mg daglig. Ved manglende effekt av behandlingen bør man umiddelbart lete etter årsaker.
                        • Mangel på jern, folsyre eller vitamin B12 reduserer effekten av erytropoietin-stimulerende midler og bør derfor justeres
                        • Ved funksjonell jernmangel frigjøres ikke jernlagrene ved behov, og jern må da gis parenteralt. Funksjonell jernmangel karakteriseres ved normal eller forhøyet ferritin og normal jernmetningsgrad (serumjern/TIBC).
                        • Tilstøtende infeksjoner, inflammatoriske eller traumatiske episoder, skjult blodtap, hemolyse, alvorlig aluminiumstoksisitet, underliggende hematologiske sykdommer eller benmargsfibrose, kan også svekke erytropoetinresponsen
                        • Retikulocyttelling bør vurderes som en del av evalueringen
                        • Dersom typiske årsaker til manglende respons har blitt utelukket og pasienten har retikulocytopeni, bør benmargsundersøkelse vurderes. Dersom benmargen antyder erytroaplasi (Pure Red Cell Aplasia – PRCA), bør testing med anti-erytropoietin antistoffer utføres. Behandlingen er forholdsvis dyr. Preparatet foreskrives på blå resept, men det må søkes trygdekontoret om refusjon for hver pasient på eget skjema (§10.2, konf §9.9).

                        Oppfølging

                        Kontroll av hemoglobin under EPO-behandling er nødvendig fordi overstimulering kan medføre polycytemi.

                        Kjølehettebehandling

                        Generelt

                        Nedkjøling av hodebunnen har i lang tid vært en velkjent teknikk for å unngå hårtap. I 1996 ble det i Storbritannia utviklet en maskin for dette formålet. Maskinen har et termostatstyrt kjølesystem med glykol og vann. Væsken sirkulerer i en silikonhette som settes på hodet til pasienten. I dag finnes det cirka 450 ishettemaskiner i bruk, de fleste i Europa. Av disse finnes cirka 60 stykker i Norden, derav 30–35 i Norge. Ved Oslo universitetssykehus får daglig 2–3 pasienter denne behandlingen.

                        En kjølemaskin senker temperaturen i hodebunnen til cirka 18 ºC ved hjelp av en kjølehette, og har en effekt i å forebygge håravfall ved kjemoterapi med inntil moderat intensitet. Virkningsmekanismen synes dels å være vasokonstriksjon, men kanskje viktigere et temperaturavhengig nedsatt cellulært opptak av cytostatika. God effekt ser vi ved behandling med taxaner.

                        Effekten av ishette er individuell, men vår erfaring er at de fleste pasienter kan unngå bruk av parykk.

                        Hvis pasienten skal ha optimal effekt av kjølebehandlingen, må behandlingen skje fra første til siste behandling. Siden ikke alle pasienter får alle cytostatikakurene ved Oslo universitetssykehus, må det før oppstart med kjølebehandlingen klargjøres om pasienten har mulighet for å få ishettebehandlingen ved alle kurene. En del pasienter søker seg til sykehus hvor de kan få ishettebehandling dersom ikke deres eget lokalsykehus har dette tilbudet.

                        Indikasjoner

                        I hvilken grad nedkjøling av hodebunnen påvirker temperaturforhold i kraniets margrom, synes ikke tilstrekkelig dokumentert. I litteraturen er det uttrykt bekymring for om slik nedkjøling kan ”spare” mikrometastaser i hodebunnen, men dokumentasjonen for dette er sparsom. Oslo universitetssykehus har kommet til at ved kurativt rettet kjemoterapi for sykdommer der mikrometastaser til hodebunn eller margrom er et aktuelt problem (for eksempel brystkreft, lymfom, leukemi), ikke anbefales nedkjøling av hodebunnen. Dette på grunn av mangel på dokumentasjon om fravær av ”sparing” av mikrometastaser.

                        Ved palliativt rettet kjemoterapi synes imidlertid metoden akseptabel, likeledes ved kurativ kjemoterapi for sykdommer der hud-, underhud og margmetastaser ikke er en aktuell problemstilling.

                        For gynekologiske kreftpasienter er det svært sjelden man ser skjelettmetastaser, og derfor er det ingen kontraindikasjoner mot nedkjøling av hodebunnen i forbindelse med kjemoterapi. For mange kvinner betyr hårtap mye for deres eget selvbilde. Vi anbefaler å gi gynekologiske kreftpasienter tilbud om ishettebehandling for å motvirke håravfall under kjemoterapi.

                        Mål

                        • Forebygge håravfall (alopeci) ved kjemoterapi.

                         

                        Utstyr

                        • Ishettemaskin
                        • Ishette med koblingstykke  
                        • Papirhette
                        • 5 usterile kompresser 10 x 10 cm
                        • Håndkle
                        • Stol eller seng til pasienten
                        • Teppe og eventuelt varmeflaske

                        Forberedelser

                        Forberedelse av ishettemaskinen

                        Før maskinen slås på

                        • Sjekk at pluggen og stikkontakten er koblet til.
                        • Sjekk kjølevæskenivået i ”vinduet” på baksiden av apparatet, fyll opp hvis nødvendig.
                        • Sjekk at slangene til kjølevæsken ikke er vridd eller ”knekt”.
                        • Sjekk at det ikke er synlig lekkasje av kjølevæske.

                        Når maskinen slås på

                        • Trykk POWER ”on” knappen, bryteren skal lyse grønt .
                        • Se til at begge slangene til kjølevæsken koples til resirkulasjonsportene .
                        • Trykk PUMP ”on” når venstre display viser -4 °C til -5 °C.
                        • Hør at motoren går.
                        • Temperaturen på kjølevæsken vises med egen måler.
                        • Høyre display vil lyse HI og en lydalarm går, trykk ”MUTE”-knappen på kontrollpanelet – ved bruk av kun én arm kobles ledig arm til maskinen.

                        Etter 15 minutter

                        • Displayet skal vise en langsomt synkende temperatur.
                        • Når venstre display viser -4 °C til -5 °C, og høyre display viser lavere enn 5 °C, er systemet klart til bruk – dette kan ta mellom 1 til 1 ½ time etter at PUMP ”on” er trykket inn, avhengig av temperaturen i rommet.

                        Forberedelse av pasient

                        Velg riktig størrelse på ishetten (small, medium, large).

                         

                        Anbefalte kjøletider på noen vanlige kurer
                          Før kur  Etter kur
                        FEC/EC 30 minutter 1–1 ½ time
                        Paklitaxel ukentlig 90 mg/m2 30 minutter 1 time
                        Paklitaxel hver 3. uke 175 mg/m2 30–45 minutter 1 ½ time

                         

                         

                        Gjennomføring

                        • Pasienten setter seg i en stol eller legger seg i en seng 45 minutter før cytostatikainfusjonen starter .
                        • Fest remmen på ishetten under haken – dette kan pasienten gjøre selv slik at det blir behagelig stramt.
                        • Påse at ishetten sitter tett til hodebunnen, spesielt vær oppmerksom på øvre del av hodet.
                        • Stram remmene på hetten – dette er helt avgjørende for å få maksimal effekt.
                        • Legg 2 kompresser mellom haken og hakeremmen.
                        • Beskytt ørene og pannen med kompresser hvis pasienten opplever at ørene/pannen blir for kald – et håndkle legges i nakken.
                        • Slå av pumpen på maskinen og koble på ishetten .
                        • Slå på pumpen igjen – sjekk at kjølevæsken sirkulerer og at ishetten blir kald.
                        • Sørg for at pasienten har det så komfortabelt som mulig.
                        • Pasienten synes som oftest ishetten er veldig kald de første 10–15 minuttene, så venner de aller fleste seg til temperaturen.
                        • Pasienten sitter/ligger med ishetten 30–45 minutter før cytostatikainfusjonen starter, avhengig av type cytostatika.
                        • Cytostatikainfusjonen kobles til pasienten.
                        • Pasienten sitter med ishetten på under hele infusjonen. Skal pasienten på toalettet, slås pumpen av og ishetten frakobles – pasienten må gå på toalettet med ishetten på.
                        • Pasienten sitter med ishetten 1–2 timer etter fullført infusjon avhengig av type cytostatika.
                        • Når behandlingen er ferdig slås pumpen av.
                        • Ta av ishetten, kompressene og papirhetten.
                        • Maskinen slås av, og ishetten kobles fra maskinen.
                        • Ishetten vaskes i lunkent såpevann og tørkes godt.

                        Oppfølging

                        Anbefalt hårpleie for et optimalt resultat  

                        Visse cytostatika og doseringer forårsaker håravfall etter avsluttet behandling. Tap av håret er for de fleste en svært følelsesmessig bivirkning, selv om parykk er tilgjengelig.

                        Ishettebehandling kan bidra til enten å forhindre helt eller redusere hårtapet slik at det ikke vil være behov for parykk.

                        Erfaringene med ishettebehandling viser at 70–90 % av pasientene ikke har hatt behov for parykk, forutsatt at anbefalte kjøletider, både før og etter infusjon, har blitt fulgt (se forberedelse).

                        Resultatet påvirkes av følgende anbefalinger

                        • Benytt ph-nøytral shampo og balsam
                        • Vask ikke håret mindre enn 24 timer før behandling
                        • Begrens antall hårvask og benytt alltid balsam
                        • Vask håret i så kjølig vann som mulig med myke fingerbevegelser
                        • Lå håret tørke naturlig uten å gni med håndkleet og bruk ikke hårtørrer/hårføhner
                        • Sov gjerne på satinliknende, mykt putevar
                        • Benytt gjerne bredtannet kam i stedet for børste
                        • La håret helst henge fritt i nakken uten å sette det opp
                        • Benytt ikke hårspray eller liknende produkter
                        • Hvis håret skal farges, må miljøvennlige produkter benyttes
                        • Vis denne informasjonen ved besøk hos frisør
                        • Følg disse anbefalinger i 6–8 uker etter siste behandling  

                        For et vellykket resultat benytt ikke hardhendte metoder som kan slite på håret.

                        Skulle håret tross dette løsne, så kan fortsatt kjøling ytterligere påskynde etterveksten.

                        IshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandlingIshettebehandling
                        IshettebehandlingIshettebehandling

                        Febril nøytropeni

                        Generelt

                        Febril nøytropeni ses ved nedsatt infeksjonsforsvar på grunn av lavt antall nøytrofile granulocytter. Pasienter med fallende antall granulocytter etter kjemoterapi, kan ved bakteriell sepsis raskt bli dypt nøytropene og kritisk syke. Febril nøytropeni kan være en livstruende tilstand.

                        En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon, skal behandles raskest mulig med bredspektrede antibiotika med god gram-negativ og -positiv dekning straks nødvendige mikrobiologiske prøver er tatt.

                        Den kliniske situasjonen er mest kritisk hos pasienter som enda ikke har begynt antibiotikabehandling. Når bredspektret antibiotikabehandling er startet, kan man i større grad tillate seg å se an feberen.

                        Feber er ofte eneste symptom. Enkelte får septikemi uten feber. Man må derfor også være oppmerksom på andre symptomer som slapphet, diaré eller fokale tegn til infeksjon. De lokale kliniske symptomer og tegn (rødhet, smerte, temperaturstigning, hevelse (byll) og nedsatt organfunksjon) er oftest sterkt avdempet eller mangler helt ved nøytropeni.

                        Indikasjon

                        • En pasient med nøytropeni og samtidig feber, eller klinisk mistanke om systemisk infeksjon.

                        Mål

                        • Unngå sepsis
                        • Pasienten kan følge planlagt behandling 

                        Definisjoner

                        Nøytropeni defineres ved nøytrofile granulocytter ≤ 0,5 x 10 9/L eller < 1,0 x 10 9/L med forventet fall (basert på forverred klinisk tilstand) til < 0,5  x 10 9/L i løpet av de neste 48 timene.

                        Feber ved nøytropeni er definert som:

                        • En enkelt måling rektalt av  temperatur ≥ 38.3 °C 
                        • Vedvarende temperatur ≥ 38.0 °C i mer enn en time
                        • Frostanfall

                         Det skal brukes elektronisk rektaltermometer for å måle kroppstemperaturen hos nøytropene pasienter. Aksilletermometer anbefales ikke.

                        Når rektaltemperaturmåling ikke er mulig (sår, fissur, absess, blødningsfare og andre fysiske hindringer) brukes øretemperaturmåling. Dette gjelder også om pasienten gir uttrykk for psykiske eller kulturelle grunner av betydning.

                        Forberedelser

                        Det skal gjøres følgende diagnostikk

                        • Adekvate mikrobiologiske prøver: blodkultur x 2–3, eventuelt hals/nasopharynx, urin, kateteråpninger, samt eventuelle (operasjons-) sår.
                          Alle blodkulturene skal tas samtidig for ikke å miste verdifull tid.
                           
                        • Blodkultur og andre mikrobiologiske prøver skal tas før antimikrobiell behandling startes opp
                        • Blodprøver med differensialtelling av leukocytter, trombocytter, Hb, CRP, SR, kreatinin
                        • Røntgen toraks

                        Informasjon

                        • Pasienten bør før oppstart av cytostatikabehandling informeres grundig både muntlig og skriftlig om febril nøytropeni og konsekvensene av denne
                        • En pasient som kan utvikle febril nøytropeni bør få med et skriv om sin tilstand slik at han kan legge dette fram ved mottak på andre sykehus

                        Bruk av beskyttet enerom

                        • Pasienter med nøytrofile granulocytter ≤ 0,3 x 109/l, skal om mulig ha enerom - retningslinjer for beskyttende isolasjon skal følges. Særlig viktig er god håndvask.

                        Gjennomføring

                        • Behandling startes så raskt som mulig. Behandlingsstart kan utsettes maksimalt 30 minutter for å få utført mikrobiologisk prøvetaking.
                        • Start sepsisbehandling ved feber hvis nøytropeni forventes, uansett verdi av granulocytte.

                        Antibiotikaregime

                        • Benzylpenicillinnatrium 5 mill IE x 4 + tobramycin eller gentamicin 7,5 mg/kg x 1
                        • Tazocin® 4 g x 3 
                        • Cefotaksim® 1 g x 4 dersom aminoglykosid bør unngås
                        • Ceftazidim® 1 g x 4 eller 2 g x 3 ved frykt for pseudomonasinfeksjon
                        • Meronem® 0,5 g x 4 eller 2 g x 3, vanligvis 3. valg

                        Ved bruk av aminoglykosid skal første dose være høy. Ta hensyn til blant annet

                        • alder
                        • nyrefunksjon
                        • fettindeks
                        • kjønn

                        For øvrig styres doseringen etter konsentrasjonsbestemmelse av aminoglykosid andre døgn og deretter måling x 2 pr. uke.

                        Serumkonsentrasjoner av tobramycin og gentamicin

                        Ved dosering én gang i døgnet

                        • Bunnkonsentrasjon (0-prøve = 24 timers prøve) < 0,5 mg/l
                        • Toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) > 12 mg/l

                        Ved dosering flere ganger i døgnet

                        • Bunnkonsentrasjon < 2 mg/l, toppkonsentrasjon (30 minutter etter at infusjonen er avsluttet) helst > 8-10 mg/l.
                        • Unngå aminoglykosid
                          • dersom nyrefunksjonen er nedsatt. Unngå aminoglykosid dersom cisplatin skal anvendes. Hvis cisplatin er gitt tidligere, vil mange pasienter ha subklinisk nedsatt nyrefunksjon. Bruk eventuelt aminoglykosid kortvarig og følg nyrefunksjonen nøye.
                          • dersom carboplatin skal anvendes: Mål glomerulusfiltrasjonsrate (GFR) før hver nye kur. Penicillin /aminoglykosid kan anvendes dersom GFR er stabil (ikke har falt mer enn 15 % hvis utgangspunktet er i normalområdet).
                          • ved sarkom: Protokoller med svært høye doser metotrexat og ifosfamid (> 5 gram/m2) brukes i sarkombehandlingen. Det er ikke uvanlig at disse pasientene får kreatininstigning. 
                          • ved massiv ascites
                          • ved myelomatose
                          • dersom aminoglykosid er anvendt de siste par uker
                      • Ved mistanke om gule stafylokokker som årsak til infeksjon (relativt sjelden)
                        • gis penicillinasestabilt penicillin; kloksacillin eller dikloksacillin, eventuelt klindamycin i stedet for vanlig penicillin. Gule stafylokokker dekkes også av cefotaksim og av meropenem.
                      • Ved påviste grampositive kokker i flere blodkulturflasker, og hvis pasienten samtidig har kliniske tegn på infeksjon
                        • dekkes det med vankomycin 500 mg x 4 inntil resistensbestemmelse foreligger
                      • Ved dårlig pasient og mistanke om gram-negativ septikemi
                        • dekkes “dobbelt gram-negativt” med for eksempel ceftazidim og tobramycin
                        • andre preparater med god virkning overfor de fleste gram-negative bakterier er meropenem og ciprofloksacin 
                      • Ved mistanke om anaerob infeksjon
                        • dekkes med et anaerobt middel: Metronidazol 500 mg x 3, klindamycin 600 mg x 4, piperacillin/tazobactam 2 g x 4 eller meronem 500 mg x 4. Dette gjelder særlig ved mistanke om anaerob infeksjon under diafragma; galle, tarmsymptomer, perforasjon, abscess.
                        • penicillin er ofte adekvat ved anaerobe infeksjoner over diafragma
                        • Ved fortsatte kliniske tegn på infeksjon, justéres antibiotikabehandling i henhold til svar på blodkultur med resistens-bestemmelse. Oppretthold gram-negativ dekning.

                          Systemisk soppbehandling

                          Ved persisterende feber etter flere dager med bredspektret antibiotikabehandling må man vurdere empirisk behandling av mulig candida-sepsis, for eksempel med flukonazol 600 mg første døgn, og deretter 400 mg x 1.

                          Ved dokumentert candidemi og ikke adekvat klinisk respons på flukonazol bør man gi et fungicid-middel, for eksempel amphotericin B.

                          Ved mistanke om infeksjon med Aspergillus brukes voriconazole, amphotericin B eller caspofungin.

                          Oppfølging

                          Observere symtomer på ny infeksjon.

                          Kuldehansker og -sokker

                          Generelt

                          Kliniske studier (Journal of Clinical Oncology – July 1, 2005 Southwest Technologies) har vist at bruk av kuldehansker og –sokker reduserer negletap og hudskader hos pasienter som får docetaxelbehandling.

                          Indikasjoner 

                          • Docetaxelbehandling

                          Kontraindikasjoner

                          • Bør ikke brukes ved kurativt siktemål (adjuvant/neoadjuvant behandling ved brystkreft)
                          • Raynauds sykdom
                          • Distale metastaser
                          • Distal arteriell insuffisiens
                          • Kuldeintoleranse

                          Mål

                          • Unngå at neglene løsner eller hudskader oppstår
                          • Forebygge nevropati

                          Utstyr

                          Hanskene og sokkene er produsert av glycerininneholdende gel som holder elastisiteten også som dypfryst. Ytterste stoff er vanntett og elastisk. Borrelåsen holder produktene godt på plass.

                          • Elasto-Gel kuldehansker og/eller –sokker  
                          • Engangs hansker/-sokker til bruk innerst  

                          Forberedelser

                          • Produktene skal ligge i plastpose i fryseboks som holder minus 25–30 °C i minst 12 timer før bruk - elastisiteten holder selv til minus 30 °C
                          • Hansker/sokker brukes ved hver behandling for å beholde effektiviteten

                           

                          Gjennomføring

                          • Bruk engangs hansker/sokker innerst på grunn av hygiene.  
                          • Ta hanskene/sokkene på 15 minutter før behandling og av tidligst 15 minutter etter behandlingens slutt. 
                          • Hvis behandlingen varer i 1-1 ½ time byttes hanskene/sokkene under veis. Hanskene/sokkene skiftes etter 45 minutter eller oftere dersom pasienten syns de blir for varme.
                          • Gjør hanske-/sokkeskift så raskt som mulig for å forhindre reflekser som forårsakes på grunn av utvidelse av blodårene.

                          Oppfølging

                          • La hanskene/sokkene tørke etter bruk før de legges i fryseboksen igjen.
                          • Ved behov rengjøres flatene mot hud med såpevann og tørkes etterpå – dypp aldri hansker/sokker i vann.
                          Kuldehansker og -sokkerKunldehansker og -sokkerKuldehansker og -sokkerKuldehansker og -sokker
                          Kuldehansker og -sokker

                          Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

                          Generelt

                          Ved ekstravasasjon av cytostatika skjer en lekkasje av intravenøs cellegift fra blodårene ut til omkringliggende vev. 

                          Gis cytostatika i en perifer vene, skal det velges en storkalibret vene, helst på underarmen. Før infusjonen starter skal venen sjekkes ved at det infunderes natriumklorid 9 mg/ml eller glukose 50 mg/ml. Backflow skal også sjekkes. Pasienten må få informasjon om at det er viktig å si i fra dersom han/hun kjenner noen form for smerte eller brenning.

                          Vevstoksiske cytostatika bør gis i et sentralt venekateter for å redusere risikoen for ekstravasasjon.

                          Risikofaktorer for ekstravasasjon:

                          • Små blodårer (spedbarn og barn)
                          • Skjøre kar (eldre)
                          • Nedsatt allmenntilstand (kreftpasienter)
                          • Skleroserte vener
                          • Rullende årer
                          • Dårlig sirkulasjon (for eksempel at kanylen er satt i en arm med lymfødem)
                          • Obstruktiv vena cava (forhøyet venøst trykk kan forårsake lekkasje)
                          • Tilleggslidelser som diabetes og stråleskade
                          • Overvekt

                          Cytostatika deles inn i tre grupper etter grad av toksisitet: 

                          • ikke vevstoksiske/vevsirriterende
                          • vevsirriterende
                          • vevstoksiske

                          De vevstoksiske medikamentene kan forårsake blemmer eller ulcerasjoner tydende på hudnekroser dersom de går ekstravasalt. Hvis ekstravasasjonen forblir ubehandlet, kan den føre til vevsødeleggelse, nekrose, arrdannelse rundt sener, nerver og ledd, infeksjoner, absessdannelser, kontrakturer og i verste fall amputasjon.

                          Indikasjon

                          • Ekstravasasjon av vevstoksiske cytostatika

                          Mål

                          • Begrense omfanget av skadene som oppstår i forbindelse med ekstravasasjon

                          Definisjoner

                          Ikke vevstoksisk eller vevsirriterende

                          Disse medikamentene forårsaker vanligvis ikke hudnekroser.

                          Vevsirriterende

                          Vevsirriterende medikamenter kan forårsake smerte i og rundt innstikkstedet og langs venen. De kan også forårsake inflammasjon. Noen vevsirriterende medikamenter kan forårsake ulcerasjon dersom det en stor mengde går ekstravasalt.

                          Vevstoksiske

                          Medikamentene deles inn i undergupper etter måten de forårsaker skade på. Denne inndelingen er viktig i forhold til hvilken behandlingsstrategi som skal velges.

                          DNA-bindende

                          Medikamentene absorberes lokalt inn i cellene, binder seg til DNA og fører til celledød. Etter celledød har inntruffet, kan disse stoffene frigjøres på ny og føre til ødeleggelse av ikke-kreft celler. Denne gruppen kan deles inn i tre undergrupper:

                          • Antracykliner
                          • Alkylerende midler
                          • Andre

                          For doxorubicin og mitomycin er det beskrevet progredierende vevskade flere uker og i noen tilfeller måneder etter ekstravasal injeksjon.

                          Ikke DNA-bindende

                          Denne gruppen medikamenter kan føre til celledød etter andre mekanismer enn den ved DNA-bindende medikamenter. Denne gruppen deles inn i to undergrupper:

                          • Vincaalkaloider
                          • Taxaner  
                          Cytostatikas vevstoksisitet (1)
                          Vevstoksisk, nekrosefare

                          Vevsirriterende, kan gi
                          hudflassing eller inflammasjon

                          Ikke vevsirriterende eller
                          vevstoksisk
                          Amsakrin Cisplatin Aldesleukin
                          Dekarbazin Doksorubicin liposomalt Alemtuzumab
                          Daktinomycin Estramustin** Asparaginase
                          Docetaxel**** Etoposid Bleomycin
                          Doksorubicin* Floksuridin Bevacizumab
                          Epirubicin* Florouracil Bortezomib
                          Daunorubicin* Irinotekan Cetuximab
                          Idarubicin* Karboplatin Cyklofosfamid**
                          Irinotekan Karmustin** Cytarabin
                          Kloremtin** Oxaliplatin Fludarabin
                          Mitoguazon Pemetrexed Gemcitabin
                          Mitomycin-C Ralitrexed Ibritumomabtiuksetan
                          Mitoxantorn Temoporfin Ifosfamid**
                          Paklitaxel**** Teniposid Interferon
                          Plikamycin Topotekan Kladribin
                          Streptozocin Metylenblått***** Klofarabin
                          Verteporfin   Melfalan**
                          Vinblastin***   Metotrexat
                          Vindesin***   Rituximab 
                          Vinkristin***   Tiotepa**
                          Vinorelbin***   Trastuzumab

                           * = Antracykliner

                          ** = Alkylerende midler

                          *** = Vincaalkaloider

                          **** = Taxaner

                          *****= Metylenblått er ikke et cytostatikum, men brukes ved ifosfamidindusert encefalopati, og tas derfor med på listen.

                           

                          Alle cytostatika kan i høye nok konsentrasjoner være vevsskadelig.

                          Referanser

                           

                          1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001

                          Forberedelser

                          Identifisering av en ekstravasal injeksjon:

                          • En brennende, stikkende smerte eller en annen akutt forandring på innstikkstedet
                          • Lokal rødflammethet i huden rundt innstikkstedet
                          • Infusjonshastighet avtar/stopper
                          • Hevelse på innstikkstedet

                          Ekstravasasjon har sannsynligvis også forekommet hvis blod ikke kan aspireres, motstand føles på stempelet når sprøyte benyttes og/eller det ikke er noen gjennomstrømning dersom legemiddelet infunderes.

                          Gjennomføring

                          Flytskjema - behandling ved ekstravasasjon:

                          Øyeblikkelige tiltak:

                          • Infusjonen stoppes straks
                          • Venekanyle sitter urørt og det aspireres så mye væske som mulig. Unngå å legge direkte trykk på det mistenkte ekstravasasjonsstedet.
                          • Mengde, type og tidspunkt for ekstravasasjonen noteres.
                          • Lege/plastikkirurg tilkalles. 
                          • Skadeområdet og eventuelt hudmanifestasjoner merkes/fotograferes.
                          • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.
                          • Resterende cytostatika kastes ikke.  
                          • Pasienten informeres om hva som skjer og hva som må gjøres.  
                          • Kanylen fjernes mens det aspireres.
                          • Smertelindring administreres dersom det er nødvendig.

                          Ut fra hvilket medikament som har gått ekstravasalt bestemmer lege/plastikkiurg om det skal velges konservativ behandling eller primær kirurgi.

                          Konservativ behandling

                          Den konservative behandling består av to forskjellige behandlingsstrategier for å begrense skaden av ekstravasasjonen: lokalisere/nøytralisere og spre/fortynne (2).

                          Lokalisere og nøytralisere:

                          • Is eller kuldepakning legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager. Kalde omslag brukes for å begrense spredningen av legemiddelet som har gått ekstravasalt. Studier typer på at det er nedsatt cellulært opptak av legemidler ved lavere temperatur (2).
                          • Legemiddelet som har gått ekstravasalt nøytraliseres ved at det gis en spesifikk motgift i følge de instruksjonene som er angitt for legemiddelet.
                          • Den affiserte kroppsdelen holdes høyt.

                          Spre og fortynne (gjelder for vinkristin, vinorelbin, vindesin og vinblastin):

                          • Varme kompresser legges på området i 15–20 minutter, minst 4 ganger daglig i flere dager.
                          • For å fortynne legemiddelet som har gått ekstravasalt, gis mange subkutane injeksjoner med hyaluronidase fortynnet i sterilt vann.

                          Dersom pasienten har vedvarende smerte, eventuelt bullae, skal det vurderes kirurgisk behandling i form av eksisjon av området med direkte sutur, hudtransplantasjon eller lapp-plastikk.

                          Senere kan det eventuelt være behov for annen rekonstruksjon.

                          Motgift

                          Dexrazoxan (Savene®)

                          Dexrazoxan kan brukes til behandling av ekstravasasjon av antracykliner (doksorubicin, daunorubicin, epirubicin, idarubicin). Det er en EDTA-analog. Virkemekanismen er ikke klarlagt, men det antas at deksrazoksan kan ha to virkemekanismer. Ved å chelatere jern hindres dannelsen av jern-doksorubicinkomplex og dannelsen av jernmedierte hydroksylradikaler som forårsaker oksidativ ødeleggelse i cellemembraner og proteiner. En annen mulig virkemekanisme er hemning av topoisomerase II (3)

                          Behandlingen strekker seg over 3 dager, og bør overveies i alle tilfeller av ekstravasajon av antracykliner av onkologisk overlege i samråd med kirurg/plastisk kirurg

                          • Første infusjon skal påbegynnes så raskt som mulig og innen 6 timer etter ekstravasasjon.
                          • De to påfølgende dagene skal infusjonene skje på samme tidspunkt som den første (+/- 3 timer)
                          • Hvis mulig skal infusjonen gjøres i en vene som ikke er rammet av ekstravasasjon.
                          • Ispose eller annet benyttet til nedkjøling av aktuelt område, må fjernes minst 15 minutter før infusjonen startes for å sikre tilstrekkelig blodgjennomstrømming.

                          Kostnader

                          En pakning koster cirka kr 100 000.-. Dersom holdbarhetstiden løper ut, erstattes preperatet kostnadsfritt av leverandør.

                          Dimetylsulfoksid (DMSO)

                          DMSO (70–90 % oppløsning) fanger opp frie radikaler og forebygger sårdannelse. Oppløsningen kan brukes på huden etter ekstravasasjon av ulike cytostatika (antracykliner, mitomycin C, doxorubicin, idarubicin, epirubicin og actinomycin D) sammen med kjøling av området der det ikke er etablert andre behandlingsmetoder (5, 6) DMSO kan ikke brukes i kombinasjon med dexrazoxan (3, 4).

                          • Et område som er dobbelt så stort som det affiserte området, behandles med oppløsningen hver 8. time i en uke (6).

                          Hyaluronidase

                          Dette er et enzym som bryter ned hyaluronsyre som finnes i bindevev. Det fører til gjennomtrengelighet og økt diffusjon av legemiddelet som har gått ekstravasalt, og kan kun brukes der man ønsker spredning av stoffet, som har gått ekstravasalt, ut i vevet (spre og fortynne).

                          • Hyaluronidase administreres subkutant eller intradermalt på 5–10 steder i kanten av det området legemiddelet har gått ekstravasalt (7).

                          Primær kirurgisk behandling

                          "Wash-out"

                          Kan brukes ved cytostatika, der man frykter vevsskade. Ved bruk ved antracycliner er det viktig at det gjøres før cytostatikaen går intracellukært.

                          Dette kan i de fleste tilfeller være en veldig vellykket metode dersom det gjøres innen 6 timer etter ekstravasasjonen.

                          • Pasienten får regional anestesi
                          • Det legges multiple små snitt for å sikre tilstrekkelig tilgang til det skadede subkutane vevet
                          • Med en infiltrasjonsnål, som vanligvis brukes ved fettsuging, settes isotont NaCl i vevet og væsken kan piple ut igjen gjennom snittene.
                          • Deretter blir den infiltrerte væsken fjernet forsiktig ved at den suges ut med en liten kanyle som brukes ved fettsuging.
                          • Prosedyren repeteres til 300–500 ml væske er brukt. 

                          Referanser

                          1. Allwood M, Stanley A WP. The Cytotoxics Handbook. Ed. 4th ed. 2002. 2001
                          2. Ekstravasation Guidelines Implementeringsværktøj [Online] 2007 [hentet 10. mars 2009]; Tilgjengelig fra URL: http://www.cancerworld.org/CancerWorld/getStaticModFile.aspx?id=2726
                          3. Hasinoff BB. Dexrazoxane use in the prevention of anthracycline extravasation injury. Future Oncol 2008; 2006: 1–15.
                          4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale. 2008
                          5. Langstein HN, Duman H, Seeling D, Butler CF, Evens GR. Retrospective study of the management of chemotherapeutic extravasation injury. Ann Plastic Surg 2002; 49: 369–74. 
                          6. Bertelli G, Gozza A, Forno GB, Vidili MG, Silvestro S, Venturini M et al. Topical dimethylsulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant cytotoxic drugs: A prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851–5.
                          7. Clinical Pharmacology© 2008 database. Hyaluronidase. 2008.

                          Oppfølging

                          Ved konservativ behandling

                          Vevsskaden holdes under observasjon i flere uker (for Mitomycin minst i 13 uker) fordi en nekrose kan komme etter flere måneder.

                          Ved kirurgisk øyeblikkelig kirurgisk behandling

                          Pasienter behandlet av pastikk-kirurg følges opp av kirurg til full sårtilheling.

                           

                           

                          Ekstravasasjon ved vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon av vevstoksiske cytostatikaEkstravasasjon ved vevstoksiske cytostatika

                          Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling

                          Generelt

                          Røyking kan påvirke behandlingseffekten hos pasienter som behandles med kirurgi, strålebehandling og/eller kjemoterapi. Røyking har innvirkning både på metabolismen og farmakokinetikken.

                          Ved kirurgisk behandling kan røyking hemme sårtilheling etter operasjonen og øke sannsynligheten for kirurgiske sårinfeksjoner. Røyking øker også risikoen for alvorlige lungekomplikasjoner under anestesi, fordi røykere generelt har mer slim i luftveiene og er mindre i stand til å fjerne det. Det er imidlertid omdiskutert om det å slutte rett før en operasjon er gunstig (28, 30-33), og dette bør vurderes i hvert enkelt tilfelle. Da røykere er mer utsatt for sekretstagnasjon enn ikke røykere er det viktig å få dem raskt ekstubert postoperativt.

                          Pasienter som fortsetter å røyke under strålebehandling har økt risiko for dårligere behandlingseffekt, utvikling av sekundærkreft, økt toksisitet og flere bivirkninger sammenlignet med ikke-røykere og røykere som har sluttet før behandling. Fortsatt røyking under strålebehandling er også forbundet med oral mucositt, smaksforandringer, munntørrhet, redusert stemmekvalitet, vekttap, avmagring, fatigue, pneumoni, ben- og bløtvevsnekrose.

                          Tobakk kan påvirke metabolismen og virkningsmekanismen av kjemoterapi og dermed gjøre behandlingen mindre effektiv. Røykere som får kjemoterapi kan i tillegg få svekket immunforsvar, økt forekomst av infeksjoner, og forverring av vanlige bivirkninger som vekttap, avmagring, fatigue og lunge- og hjertetoksisitet. Det er gjort funn som tyder på at det også kan gjelde monoklonale antistoffer.

                          Kreftpasienter som slutter å røyke før kjemoterapi og strålebehandling har en total symptombyrde lik ikke-røykere mens de som fortsetter å røyke rapporterer om høyere symptombyrde. Målrettede røykeavvenningstiltak kan gi økt livskvalitet og færre behandlingsavbrytelser.

                          Mange pasienter lurer på om det har noen hensikt å slutte å røyke etter at de har fått en kreftdiagnose. Studier viser at fortsatt røyking er assosiert med økt behandlingsrelatert toksisitet, økt risiko for andre primære krefttyper, nedsatt livskvalitet, dårligere behandlingseffekt og redusert overlevelse hos pasienter med kreft. Dette gjelder for både kreftdiagnoser hvor røyking er en kjent årsaksfaktor, som lunge- og hode/hlaskreft, og ved diagnoser hvor det ikke er noen kjent sammenheng med røyking. Studier gjort på røyking og kreftdiagnoser som brystkreft, prostatakreft, kolorektal kreft, kreft i spiserør, livmorhals og eggstokk samt ved leukemi og lymfom finner at fortsatt røyking etter kreftdiagnose er forbundet med økt risiko for dødelighet.

                          Studier støtter at røykeslutt bedrer behandlingsresultatene hos pasienter med kreft og fremhever betydningen av å gi røykeavvenningstjenester til både pasienter og kreftoverlevere. Sammenhengen mellom tobakk og innvirkning på kreftsykdom og -behandling er kompleks og sammensatt.

                          Det er fortsatt mye en ikke vet om de ulike komponenters betydning. Når det gjelder tobakksbruk ved kreftbehandling er det først og fremst forsket på sammenhengen mellom sigarettrøyking og effekt av kreftbehandling. Det kan likevel ikke utelukkes at annen tobakksbruk som snus og skrå også kan påvirke kreftbehandlingen. Internasjonale guidelines anbefaler derfor å slutte med all tobakksbruk i forbindelse med kreftbehandling. 

                          Fordeler ved røykeslutt og risiko ved fortsatt røyking for pasienter med kreft
                          Røykeslutt øker sjansen for: Fortsatt røyking øker risikoen for:
                          • forbedret behandlingsresultat.
                          • mindre bivirkninger.
                          • færre infeksjoner.
                          • forbedret respirasjon og sirkulasjon.
                          • forbedret energi og livskvalitet.
                          • økt overlevelse.
                          • redusert effekt av behandling.
                          • postoperative komplikasjoner og lengre rehabilitering.
                          • kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner.
                          • tilbakefall av kreft.
                          • sekundær kreftsykdom.
                          • kortere levetid.

                          Indikasjon

                          • Nikotinavvenning i forbindelse med kreftbehandling.

                          Mål

                          • Helsepersonell skal gi kunnskapsbasert informasjon til pasienter som røyker om hvordan røyking påvirker effekten av kreftbehandling, risiko for bivirkninger og prognose, og tilby tilpasset veiledning og behandling i forhold til røykeslutt.

                          Forberedelser

                          Pasienter etterlyser tydelig, formalisert og faktabasert veiledning samt oppfølging over tid. Mange ønsker at de tidlig i sykdomsforløpet oppfordres til å slutte å røyke. Å være innlagt på sykehus er en god anledning fordi en har tilgang på støtte og hjelp til å redusere nikotinabstinenser og ubehag.

                          En som nylig har fått en kreftdiagnose er ofte motivert for røykeslutt og mottakelig for samtaler om hvordan dette kan gjøres. Motivasjon eller vilje til å slutte endres ofte i løpet av behandlingen, og det er derfor viktig at tobakksbruk og motivasjon tas opp ved hver kontakt.

                          Det er viktig å kartlegge pasientens røykevaner. Når på døgnet pasienten tar sin første røyk, kan si noe om avhengigheten. Å gjøre pasienten bevisst på i hvilke situasjoner han røyker mest; på jobb, hjemme eller i sosiale sammenhenger, kan bidra til å bryte uønskede handlingsmønstre.

                          Gjennomføring

                          Den beste og mest direkte tilnærmingen for å motivere pasienten er å fortelle at tobakksbruk vil redusere effekten av behandlingen og at det viktigste pasienten kan gjøre selv er å slutte å bruke tobakk.

                          • Snakk direkte med pasienten om hvordan tobakksbruk kan redusere effekten av behandlingen.
                          • Diskuter røykeslutt med pasienten ved hvert besøk/innleggelse.
                          • Oppklar eventuelle misforståelser om risikoen ved tobakksbruk. Påpek viktigheten av å slutte.

                          I noen tilfeller kan det være snakk om misforståelser i forhold til helserisikoen det innebærer å røyke under og etter kreftbehandling.

                          Råd til de som ikke er klare for røykeslutt
                          Røykerens utsagn Helsepersonells respons Begrunnelse
                          Skaden fra røyking er allerede gjort.
                          Noe skade er gjort, men videre røyking vil fortsatt skade helsen din og redusere effekten av behandlingen. Å slutte å røyke er viktigere nå enn noen gang.
                          Denne responsen forteller pasienten at det ikke er for sent å slutte å røyke og at dette har positiv effekt på behandlingen
                          Jeg har redusert røykingen.
                          Det er flott, og nå må du fokusere på å slutte helt. Hva tror du det er som holder deg fra å slutte helt?
                          Denne responsen forteller pasienten at det er viktig å slutte helt, da fordelene ved å slutte ved behandlingsstart er dokumentert
                          Dette er ingen god tid å slutte å røyke på.
                          Fordelene ved å slutte er størst nå før behandling. Hva skal til for at du føler deg klar for å slutte å røyke?
                          Denne responsen forteller at pasienten ved å slutte å røyke optimaliserer kreftbehandlingen.

                          Veiledning og medikamenter ved røykeslutt

                          Helsepersonell må hjelpe pasienten å sette opp realistiske forventninger og mål for røykeslutt. For mange vil det oppleves lettere å trappe ned antall sigaretter enn å slutte helt. Pasienten bør derfor få vite at hver røyk påvirker helsen og at en må slutte helt for å oppnå full helsegevinst. For pasienter som ikke klarer å slutte helt, vil nedtrapping være et steg i riktig retning.

                          Medikamenter ved røykeslutt

                          Sannsynlighet for å lykkes med røykeslutt øker signifikant hos de som får  profesjonell hjelp i kombinasjon med nikotinerstatningspreparater (NEP) eller ikke-nikotinholdige preparater. 

                          For at pasientene skal ha best effekt av NEP er det viktig at pasienten får kyndig veiledning for å finne riktig preparat og dosering. Noen vil ha best effekt av å kombinere to ulike preparater eller en høyere dose enn det som er anbefalt. Av og til må en bytte preparat underveis.

                          Behandling med nikotinerstatningspreparater

                          Aktuelle preparater er depotplaster (Nicorette®, Nicotinell®), tyggegummi (Nicorette®, Nicotinell®), sugetabletter (Nicorette®, Nicotinell®), inhalator (Nicorette®) eller en kombinasjon av disse. Disse preparatene inneholder nikotin og reduserer derved abstinenssymptomer ved røykeavvenning.

                          Behandling, dose og varighet

                          • Depotplaster: Nicorette® 5 mg,10 mg og 15 mg/16 timer opp til 6 måneder eller Nicotinell® 7 mg,14 mg og 21 mg/24 timer opp til 3 måneder. 
                          • Tyggegummi: Nicorette®/Nicotinell® 2 mg og 4 mg, 8-12 stk/dag i opp til 12 måneder 
                          • Sugetabletter: Nicorette® 2 mg og 4 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall 15 stk/dag i opp til 9 måneder eller Nicotinell® 1 mg og 2 mg, normalt 8-12 stk/dag, maks antall er henholdsvis 25 og 15 stk/dag i opp til 12 måneder.
                          • Inhalator: Nicorette® 10 mg/dose-beholder, 4-12 stk/dag i opptil 6 måneder.

                          Kombinasjonsbehandling går ut på å kombinere plaster med enten tyggegummi, sugetabletter eller inhalator. Eksempler:

                          • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette tyggegummi 2 mg. 5-6 tyggegummi daglig. Maks 24 stk/dag
                          • Nicorette® plaster 15 mg/16t og Nicorette® inhalator 10 mg: 4-5 dose- beholdere daglig. Maks 8 stk/dag

                          Nikotinerstatningspreparater øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneder med 50 til 70 %. Kombinert bruk av to nikotinerstatningspreparater kan øke sjansen for røykfrihet sammenlignet med bruk av ett preparat.

                          Bivirkninger

                          • Hodepine, svimmelhet. kvalme, luftplager og hikke.
                          • Irritasjon i munnhule og spiserør ved bruk av tyggegummi/sugetabletter/inhalator.
                          • Hudirritasjoner ved bruk av plaster.

                          Forsiktighetsregler

                          • Forsiktighet ved akutt hjerte- og karsykdom, perifer arteriesykdom, cerebrovaskulær sykdom, hypertyreose, diabetes mellitus, nyre- og leversvikt samt ved magesår.
                          • Bør ikke brukes ved graviditet hvis ikke fordelen oppveier en mulig risiko.
                          • Preparatene skal ikke brukes under amming.

                          Behandling med ikke-nikotinholdige preparater

                          Bupropion

                          Bupropion (Zyban®) er en selektiv reopptakshemmer av dopamin og noradrenalin. Virkningsmekanismen for hvordan bupropin øker evnen til å avstå fra røyking er ikke kjent.

                          Det bør settes en dato for røykeslutt i uke 2 av behandlingen. Anbefalt startdose er 150 mg 1 gang daglig i 6 dager, med økning til 150 mg 2 ganger daglig den 7. dagen Det bør gå minst 8 doser mellom 2 doser. Behandlingen bør foregå over 7-9 uker 

                          Bupropion øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med nester 70 %. 

                          Bivirkninger

                          • Tørr munn, kvalme, søvnløshet, hypersensitivitetsreaksjoner og krampeanfall.

                          Forsiktighetsregler

                          • Doserrelatert risiko for krampeanfall. Kontraindisert hos personer med sykdom som kan medføre kramper. Forsiktighet utvises ved samtidig behandling med medikamenter eller andre forhold som senker krampeterskelen.
                          • Blodtrykksmåling ved kombinasjonsbehandling med nikotinpreparater og hos hypertensive pasienter.
                          • Bruk av Zyban bør unngås ved behandling med Tamoxifen®.
                          • Sikkerhet og effekt ikke klarlagt til personer under 18 år.

                          Vareniklin

                          Vareniklin (Champix®) er partiell agonist av en subtype av nikotinreseptorer. Har både agonististisk aktivitet med lavere reell effekt enn nikotin og antagonistisk aktivitet i nærvær av nikotin.

                          Det bør settes en dato for røykeslutt. Behandlingen bør starte 1-2 uker eller opp til 35 dager før denne datoen. Startdosen er 0,5 mg 1 gang daglig dag 1 - 3, deretter 0,5 mg 2 ganger daglig dag 4 - 7, deretter 1 mg 2 ganger daglig dag 8 og frem til behandlingsslutt. Behandlingen bør vare i 12 uker.

                          Vareniklin øker sjansen for røykfrihet etter 6 måneders behandling med over 100 %.

                          Bivirkninger

                          Kvalme, søvnforstyrrelser, hodepine, forstoppelse, luftplager og oppkast.

                          Forsiktighetsregler

                          • Det er rapportert koblinger mellom bruk av vareniklin og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. Psykiske reaksjoner (depresjon, selvmordstanker/-forsøk) er også registrert. 
                          • Bør følges opp av lege med tanke på mulige bivirkninger.
                          • Sikkerhet og effekt hos barn eller ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått.
                          • Bør ikke brukes under graviditet.

                          Oppfølging

                          Hvis pasienten får et tilbakefall er det viktig å si at dette er helt normalt, og oppmuntre til å prøve videre. Dersom de vanligste tiltakene ikke fungerer, kan det være grunn til både å trappe opp nikotinerstatningspreparater (NEP) og gi tettere oppfølging av helsepersonell.

                          Gratis rådgiving av Røyketelefonen 

                          Veiledning i røykeslutt er i litteraturen beskrevet som en kort og klar rådgiving og deretter videre oppfølging av røyketelefon. Pasienten trenger ikke å ha bestemt seg for å slutte med tobakk for å bli henvist til Røyketelefonen. Om pasienten samtykker i å få en telefon fra Røyketelefonen kan veiledere følge ham eller henne opp videre. Røyketelefonens veiledere har taushetsplikt, er faglig oppdaterte og tilbyr gratis oppfølging med veiledningssamtaler i inntil et år.

                          Man henviser ved å ringe Røyketelefonen 800 400 85. Annet informasjonsmateriell om tobakk fra Helsedirektoratet kan også bestilles her.


                          Referanser

                          1. Gritz E, Fingeret M, Vidrine D. Tobacco control in the oncology setting. American Society of Clinical Oncology, eds Cancer Prevention An ASCO Curriculum Alexandria, VA: American Society of Clinical Oncology. 2007.
                          2. ASCO ASoCO. Tobacco Cessation Guide for Oncology providers,. 2012 (02.12.2014).
                          3. Zevallos JP, Mallen MJ, Lam CY, Karam-Hage M, Blalock J, Wetter DW, et al. Complications of radiotherapy in laryngopharyngeal cancer: Effects of a prospective smoking cessation program. Cancer. 2009;115(19):4636-44.
                          4. Obedian E, Fischer DB, Haffty BG. Second malignancies after treatment of early-stage breast cancer: Lumpectomy and radiation therapy versus mastectomy. Journal of Clinical Oncology. 2000;18(12):2406-12.
                          5. Park SM, Lim MK, Jung KW, Shin SA, Yoo K-Y, Yun YH, et al. Prediagnosis smoking, obesity, insulin resistance, and second primary cancer risk in male cancer survivors: National Health Insurance Corporation Study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007;25(30):4835.
                          6. Van Den Belt-Dusebout AW, De Wit R, Gietema JA, Horenblas S, Louwman MWJ, Ribot JG, et al. Treatment-specific risks of second malignancies and cardiovascular disease in 5-year survivors of testicular cancer. Journal of Clinical Oncology. 2007;25(28):4370-8.
                          7. Warren GW, Kasza KA, Reid ME, Cummings KM, Marshall JR. Smoking at diagnosis and survival in cancer patients. International Journal of Cancer. 2013;132(2):401-10.
                          8. Hooning MJ, Botma A, Aleman BMP, Baaijens MHA, Bartelink H, Klijn JGM, et al. Long-term risk of cardiovascular disease in 10-year survivors of breast cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2007;99(5):365-75.
                          9. Li CI, Daling JR, Porter PL, Tang M-TC, Malone KE. Relationship between potentially modifiable lifestyle factors and risk of second primary contralateral breast cancer among women diagnosed with estrogen receptor–positive invasive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5312-8.
                          10. Kenfield SA, Stampfer MJ, Chan JM, Giovannucci E. Smoking and prostate cancer survival and recurrence. JAMA - Journal of the American Medical Association. 2011;305(24):2548-55.
                          11. Joshu CE, Mondul AM, Meinhold CL, Humphreys EB, Han M, Walsh PC, et al. Cigarette smoking and prostate cancer recurrence after prostatectomy. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(10):835-8.
                          12. Phipps AI, Baron J, Newcomb PA. Prediagnostic smoking history, alcohol consumption, and colorectal cancer survival: The Seattle Colon Cancer Family Registry. Cancer. 2011;117(21):4948-57.
                          13. Kountourakis P, Correa AM, Hofstetter WL, Lee JH, Bhutani MS, Rice DC, et al. Combined modality therapy of cT2N0M0 esophageal cancer. Cancer. 2011;117(5):925-30.
                          14. Waggoner SE, Darcy KM, Fuhrman B, Parham G, Lucci J, Monk BJ, et al. Association between cigarette smoking and prognosis in locally advanced cervical carcinoma treated with chemoradiation: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2006;103(3):853-8.
                          15. Schlumbrecht MP, Sun CC, Wong KN, Broaddus RR, Gershenson DM, Bodurka DC. Clinicodemographic factors influencing outcomes in patients with low-grade serous ovarian carcinoma. 2011. p. 3741-9.
                          16. Nagle CM, Bain CJ, Webb PM. Cigarette smoking and survival after ovarian cancer diagnosis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15(12):2557-60.
                          17. Ehlers SL, Gastineau DA, Patten CA, Decker PA, Rausch SM, Cerhan JR, et al. The impact of smoking on outcomes among patients undergoing hematopoietic SCT for the treatment of acute leukemia. Bone Marrow Transplant. 2011;46(2):285-90.
                          18. Talamini R, Polesel J, Spina M, Chimienti E, Serraino D, Zucchetto A, et al. The impact of tobacco smoking and alcohol drinking on survival of patients with non-Hodgkin lymphoma. International Journal of Cancer. 2008;122(7):1624-9.
                          19. Toll B, Brandon T, Gritz E, Warren G, Herbst R. AACR Subcommittee on Tobacco and Cancer. Assessing tobacco use by cancer patients and facilitating cessation: an American Association for Cancer Research policy statement. Clin Cancer Res. 2013;19:1941-8.
                          20. Arntzen A, Sandvold B. Hvordan veilede om røykeslutt? Sykepleien Forskning. 2010;5(3):182-90.
                          21. Dresler CM. Is it more important to quit smoking than which chemotherapy is used? 2003. p. 119-24.
                          22. Hsu CCT, Kwan GNC, Chawla A, Mitina N, Christie D. Smoking habits of radiotherapy patients: Did the diagnosis of cancer make an impact and is there an opportunity to intervene? J Med Imag Radiat Oncol. 2011;55(5):526-31.
                          23. Richards J. Words as Therapy: Smoking Cessation. The journal of family practice. 1992;34(6):687-92.
                          24. Cooley ME, Lundin R, Murray L. Smoking cessation interventions in cancer care: opportunities for oncology nurses and nurse scientists. Annual review of nursing research. 2009;27:243.
                          25. Mazza R, Lina M, Boffi R, Invernizzi G, De Marco C, Pierotti M. Taking care of smoker cancer patients: a review and some recommendations. Annals of Oncology. 2010;21(7):1404-9.
                          26. Waller LL, Weaver KE, Petty WJ, Miller AA. Effects of continued tobacco use during treatment of lung cancer. 2010. p. 1569-75.
                          27. Peppone LJ, Mustian KM, Morrow GR, Dozier AM, Ossip DJ, Janelsins MC, et al. The Effect of Cigarette Smoking on Cancer Treatment-Related Side Effects. Oncologist. 2011;16(12):1784-92.
                          28. Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H, Hasuo S, Kishi Y. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology. 2005;102(5):892.
                          29. Krueger JK, Rohrich RJ, Mustoe TA. Clearing the smoke: The scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. 2001. p. 1074-5.
                          30. Nakagawa M, Tanaka H, Tsukuma H, Kishi Y. Relationship between the duration of the preoperative smoke-free period and the incidence of postoperative pulmonary complications after pulmonary surgery. Chest. 2001;120(3):705-10.
                          31. Barrera R, Shi W, Amar D, Thaler HT, Gabovich N, Bains MS, et al. Smoking and timing of cessation: Impact on pulmonary complications after thoracotomy. Chest. 2005;127(6):1977-83.
                          32. Mason DP, Subramanian S, Nowicki ER, Grab JD, Murthy SC, Rice TW, et al. Impact of Smoking Cessation Before Resection of Lung Cancer: A Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database Study. Annals of Thoracic Surgery. 2009;88(2):362-71.
                          33. Gajdos C, Hawn MT, Campagna EJ, Henderson WG, Singh JA, Houston T. Adverse Effects of Smoking on Postoperative Outcomes in Cancer Patients. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1430-8.
                          34. Alsadius D, Hedelin M, Johansson KA, Pettersson N, Wilderang U, Lundstedt D, et al. Tobacco smoking and long-lasting symptoms from the bowel and the anal-sphincter region after radiotherapy for prostate cancer. Radiother Oncol. 2011;101(3):495-501.
                          35. Chen AM, Chen LM, Vaughan A, Sreeraman R, Farwell DG, Luu Q, et al. Tobacco smoking during radiation therapy for head-and-neck cancer is associated with unfavorable outcome. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2011;79(2):414-9.
                          36. Eifel PJ, Jhingran A, Bodurka DC, Levenback C, Thames H. Correlation of smoking history and other patient characteristics with major complications of pelvic radiation therapy for cervical cancer. Journal of Clinical Oncology. 2002;20(17):3651-7.
                          37. Bjarnason GA, MacKenzie RG, Nabid A, Hodson ID, El-Sayed S, Grimard L, et al. Comparison of Toxicity Associated With Early Morning Versus Late Afternoon Radiotherapy in Patients With Head-and-Neck Cancer: A Prospective Randomized Trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group (HN3). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. 2009;73(1):166-72.
                          38. Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, et al. Influence of Cigarette Smoking on the Efficacy of Radiation Therapy in Head and Neck Cancer. The New England Journal of Medicine. 1993;328(3):159-63.
                          39. Browman GP, Mohide EA, Willan A, Hodson I, Wong G, Grimard L, et al. Association between smoking during radiotherapy and prognosis in head and neck cancer: A follow-up study. Head Neck-J Sci Spec Head Neck. 2002;24(12):1031-7.
                          40. Travis LB, Gospodarowicz M, Curtis RE, Clarke EA, Andersson M, Glimelius B, et al. Lung cancer following chemotherapy and radiotherapy for Hodgkin's disease. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(3):182-92.
                          41. Ford MB, Sigurdson AJ, Petrulis ES, Ng CS, Kemp B, Cooksley C, et al. Effects of smoking and radiotherapy on lung carcinoma in breast carcinoma survivors. Cancer. 2003;98(7):1457-64.
                          42. Dresler CM, Gritz ER. Smoking, smoking cessation and the oncologist. 2001. p. 315-23.
                          43. Balduyck B, Nia PS, Cogen A, Dockx Y, Lauwers P, Hendriks J, et al. The effect of smoking cessation on quality of life after lung cancer surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(6):1432-8.
                          44. Hamilton M, Wolf JL, Rusk J, Beard SE, Clark GM, Witt K, et al. Effects of smoking on the pharmacokinetics of erlotinib. Clinical Cancer Research. 2006;12(7 I):2166-71.
                          45. Helsedirektoratet. Forberedelse til røykeslutt 2011. Available from: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/forberedelser-til-roykeslutt/Publikasjoner/forberedelse-til-roeykeslutt.pdf   
                          46. Brunnhuber K, Cummings KM, Feit S, Sherman S, Woodcock J. Putting evidence into practice: Smoking cessation: BMJ Publishing Group; 2007.
                          47. Helsedirektoratet. Røyketelefonen 2013 [updated 12.12.201102.12.2014]. Available from: http://www.helsedirektoratet.no/folkehelse/tobakk/snus-og-roykeslutt/royketelefonen/Sider/default.aspx.
                          48. Legemiddelverk S. Legemidler A-Å 2013 [02.12.2014]. Available from: http://www.legemiddelverket.no/Legemiddelsoek/Sider/Legemidler_A-AA.aspx.
                          49. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T, Rev CDS. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews 2007. 2014 (1).
                          50. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11(11).
                          51. Cahill K, Stead LF, Lancaster T, Polonio IB. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Sao Paulo Med J. 2012;130(5):346-7.


                          Oppfølging etter behandling av eggstokk- og egglederkreft

                          • Første 2 årene: Kontroll hver 3. måned
                          • Fra 3. til og med 5. året: Kontroll hver 6. måned
                          • Etter 5 år: Kontroll årlig

                          Undersøkelser:

                          • Anamnese og klinisk undersøkelse. Rutinemessig måling av CA 125 og eventuelt andre tumormarkører er omdiskutert.
                          • Utredning med bildediagnostikk eller endoskopi etter behov.
                          • Residiv bør verifiseres histologisk eller cytologisk før ny behandling.

                          Oppfølging av ikke-epitelial eggstokkreft

                          Ved ikke-epitelial eggstokkreft diagnostiseres de fleste residiv innen 1–2 år, men granulosacelletumor kan residivere sent.

                          Undersøkelser:

                          • Gynekologisk undersøkelse og måling av tumormarkører (s-AFP, hCG, CA 125)
                          • Ved viriliserende tumor er s-testosteron tumormarkør

                           s-CA 125

                          Måling av s-CA125 anvendes vanligvis i oppfølgningen. Det kan forekomme tilfeldige variasjoner på +/- 70 %, uten at dette har betydning. Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) har vedtatt at det må foreligge en økning på minst 100 % for å definere progresjon. Fra normal verdi må det skje en økning til 70 IE eller mer før økningen er diagnostisk.

                          Ved sikker økning i s-CA 125 der gynekologisk undersøkelse, røntgen thorax og CT abdomen/bekken ikke viser tegn på residiv, kan MR-undersøkelse eller PET-scan eventuelt påvise tumor.

                          Det har lenge vært diskutert om behandling av tidlig påvist residiv basert på CA125-målinger gir en bedre overlevelse enn behandling startet etter klinisk erkjent residiv. Resultatet fra ICON5 (randomisert prospektiv studie) er nylig publisert. Studien viste ingen forskjell mellom gruppene og resultatene kan komme til å påvirke "follow up" - anbefalingene.

                          PROSEDYRER

                          Trøtthetsfølelse (fatigue) før, under og etter kreftbehandling

                          Generelt

                          Det er mange årsaker til at kreftpasienter føler seg trøtte/utmattet. Hos mange pasienter kan også flere årsaker virke sammen. Kreftpasienter er ofte svært syke under perioder av behandlingen og kan da oppleve uttalt trøtthet som for eksempel under intensiv cellegiftbehandling. Det er også viktig å være klar over at trøtthet opptrer som et symptom ved mange andre medisinske tilstander – både fysiske og psykiske, som også kan ramme kreftpasienter. Noen kjente ”årsaker” til trøtthet i forbindelse med kreft og kreftbehandling er:

                          • Kreftsykdommen i seg selv
                          • Gjennomgått operasjon
                          • Pågående eller nylig avsluttet cellegiftbehandling
                          • Pågående eller nylig avsluttet strålebehandling
                          • Uttalt blodmangel
                          • Smerter og kvalme
                          • Feber eller infeksjon
                          • For lavt væske- eller matinntak
                          • Nedsatt lungefunksjon
                          • Søvnforstyrrelser
                          • Bekymringer, vedvarende uro/engstelse, ”stress” eller depresjon

                          For noen av disse årsakene som for eksempel infeksjoner finnes god medisinsk behandling. Trøtthet som opptrer etter operasjoner eller under cellegiftbehandling og strålebehandling vil for de langt fleste gradvis gå over i takt med at kreftene kommer tilbake. Har man følt seg kjekk for så å føle seg trøtt og sliten, bør man oppsøke lege eller informere behandlende lege om dette. Opplever man trøtthet og samtidig føler seg stresset, bekymret eller nedstemt vil mange kvie seg for å ta dette opp med legen eller annet helsepersonell. Det anbefales likevel å forsøke å samtale om plagene. En slik samtale kan virke lindrende i seg selv, og den gir mulighet for å vurdere tiltak sammen med en kvalifisert person som har erfaring med andre pasienter med liknende plager. Spesielt for pasienter som opplever kronisk trøtthet og hvor kreftsykdommen er helbredet kan det være vanskelig å påvise en spesifikk årsak. Likevel kan mange av disse pasientene oppleve bedring ved å justere/endre livsførselen tilpasset et lavere energi-nivå enn man hadde før kreftsykdommen ble påvist.

                          Definisjon

                          Alle har kjent følelsen av trøtthet (i betydningen sliten men ikke søvnig), utmattelse eller slapphet i forbindelse med å være syk. I forbindelse med kreftsykdommer og kreftbehandling er denne følelsen det hyppigst forekommende symptomet. Symptomet er en subjektiv opplevelse av at noe er galt med kroppen. Andre hyppig forekommende symptomer i forbindelse med kreft og kreftbehandling er smerte, nedsatt appetitt og kvalme. De fleste som opplever trøtthet i forbindelse med kreftsykdom vil ha erfart at følelsen ikke bedres vesentlig av å hvile, og mange vil beskrive følelsen som mangel på energi eller utmattelse.

                          I engelsktalende land og i land der man snakker latinske språk kalles følelsen av trøtthet, utmattelse eller slapphet for fatigue. Der brukes dette ordet i dagligtalen, og ordet har sin opprinnelse i latin. Fatigue har nå ”sneket” seg inn i det norske språket i forbindelse med opplevd trøtthet under kreftbehandling og i forbindelse med det såkalte Kroniske trøtthetssyndrom. Det siste omtales også som ME, og på engelsk brukes ME og ”Chronic Fatigue Syndrome” om hverandre. Ved ME er følelsen av trøtthet det dominerende symptomet, men ved denne tilstanden foreligger det ikke en spesifikk sykdom som kan forklare symptomet. Trøtthet er også et vanlig symptom ved mange andre sykdommer som for eksempel leddgikt, hormonsvikt og hjertesvikt. Det er derfor ikke gode grunner for å bruke et fremmedord - fatigue - om et symptom som vi på norsk vil kalle trøtthet og som opptrer hos pasienter med vidt forskjellige tilstander. I det følgende brukes derfor begrepet trøtthet.

                          Hvis trøtthet opptrer i forbindelse med cellegiftbehandling eller strålebehandling vil de langt fleste oppleve at de blir gradvis bedre når behandlingen er avsluttet og kreftene kommer tilbake. Slik trøtthet kalles akutt trøtthet. Bedringen kan ta tid, avhengig av blant annet hvor intensiv behandlingen har vært. Noen opplever at symptomet varer i måneder eller år. Dette kalles kronisk trøtthet. Nedsatt evne til å gjennomføre daglige aktiviteter, nedsatt humør, bekymring for helsa, redusert arbeidsevne eller mindre krefter til familieliv kan ledsage slik kronisk trøtthet. De fleste vil oppleve at det er krevende å få beskjed av legen om at man er frisk og at omgivelsene regner en som frisk samtidig som energien er borte og evnen til å gjøre det man har lyst til er redusert.

                          Følelsen av å være trøtt/utmattet vil hos mange være ledsaget av en opplevelse av dårligere evne til å konsentrere seg, redusert hukommelse og økt søvnbehov. De fleste sover mer enn før de ble syke. For mange er søvnen ikke forfriskende, og det kan ta tid ”å komme” i gang om morgenen. Mange vil også oppleve at de raskt går tom for krefter når de anstrenger seg (økt trøttbarhet), og at det også tar lang tid å gjenvinne kreftene etter anstrengelser. Anstrengelser kan i denne sammenheng både bety fysiske anstrengelser eller mentale anstrengelser som å arbeide intenst med en oppgave som krever konsentrasjon.

                          Forberedelser

                          Følelsen av trøtthet kan opptre i alle faser av kreftsykdommer. Noen har kjent det før diagnosen stilles, nesten alle vil oppleve det under strålebehandling eller cellegift-behanding. Et mindretall vil være plaget av langvarig trøtthet etter at kreftbehandlingen er avsluttet og kreftsykdommen helbredet. Pasienter med kreftsykdom som ikke kan helbredes, vil nesten alltid føle seg trøtte, slitne og utmattet. Graden av trøtthet hos de sistnevnte vil variere, blant annet avhengig av krefttype, spredning av kreftsykdommen og andre symptomer på kreftsykdommen.

                          Det anbefales at pasienten får nødvendig informasjon både med hensyn til årsaker og hva de kan gjøre selv.

                          Gjennomføring

                          Tiltak som kan redusere opplevelsen av trøtthet/utmattelse

                          Det følgende er ment som generelle råd som ikke vil passe for alle i alle situasjoner. Rådene er basert på resultater av studier, erfaringer fra kreftpasienter og anbefalinger fra eksperter. Det anbefales at hver enkelt vurderer hva som kan passe han/henne best. Det anbefales også at du forteller om dine plager til din behandler og spør denne til råds om hvilke tiltak som kan være mest aktuelle for deg og spesielt om det er noen tiltak du bør unngå.

                          Generelle råd

                          • Tilstreb å leve et mest mulig regelmessig liv
                          • Prøv å planlegge dagen slik at du har tid til å hvile
                          • Ta heller flere små pauser i løpet av dagen enn få og lange
                          • Hvil etter at du har gjennomført en anstrengende aktivitet
                          • Planlegg dagens aktiviteter og gjør først de tingene som er viktigst for deg.
                          • Sett deg realistiske mål og prøv å glede deg over det du klarer
                          • Forsøk å få oversikt over hvilke aktiviteter som gjør deg spesielt trøtt/utmattet og begrens disse i den grad det er mulig eller spre dem utover et lengre tidsrom
                          • Prøv å akseptere at du ikke har energi til å gjøre alt du gjorde før
                          • Vurder hva som er viktig for deg at du gjør selv og hva du kan overlate til andre
                          • Regn med å bli trøtt etter at du har gjort en anstrengelse selv om du opplever aktiviteten i seg selv som positiv

                          Mosjon og trening

                          Tilpasset mosjon og trening etterfulgt av hvile reduserer følelsen av trøtthet. Regelmessig trening er ut fra dagens kunnskap det mest effektive tiltaket mot kronisk trøtthet hos kreftpasienter. Imidlertid kan både for mye og for lite trening forverre trøtthet, og det er derfor viktig å finne et nivå (frekvens og intensitet) som passer deg. Du skal aldri trene så hardt at du må avbryte en økt eller en treningsperiode fordi du blir helt utmattet. Husk også at dagsformen varierer for alle og tilpass treningen til din dagsform. Tenk langsiktig (måneder) og øk aktiviteten gradvis og forsiktig gjennom en periode. 

                          • Aktiviteter som turgåing, sykling, svømming, dans og aerobic kan anbefales.
                          • Det er bedre med lette økter jevnlig enn intense økter sporadisk
                          • Start alltid i et rolig tempo, øk tempoet underveis før du så avslutter i rolig tempo. Følg dette mønsteret uavhengig av hvor lenge økten varer
                          • Sett deg alltid ned og hvil etter en økt men ikke legg deg til å sove
                          • Fysioterapeuter og idrettspedagoger kan gi råd og veiledning om trening. Prinsippene for treningen er som for all annen trening men den skal være tilpasset ditt energinivå 

                          Søvn

                          Mange kreftpasienter med kronisk trøtthet sliter med forstyrret søvnmønster. Det er viktig å opprettholde en normal døgnrytme selv om du føler behov for å sove på dagtid.

                          • Prøv å stå opp på samme tidspunkt hver dag og legg deg omtrent til samme tid.
                          • Unngå for mye aktivitet rett før du skal sove
                          • Forsøk å ikke sove på dagtid fordi det forstyrrer den biologiske døgnrytmen
                          • En kort middagslur kan virke oppkvikkende!
                          • Hvil deg om dagen ved å sitte rolig i en god stol men ikke sov
                          • Snakk med legen om vedvarende søvnproblemer

                          Kost

                          Nedsatt appetitt og redusert inntak av mat kan resultere i mangel på krefter og nedsatt energi. Det anbefales å spise sunn mat regelmessig og følge de nasjonale generelle kostrådene i den grad din tilstand muliggjør det . Spesielle dietter eller kosttilskudd bedrer ikke trøtthet med mindre det foreligger en mangeltilstand.

                          Arbeidssituasjon

                          Noen har ikke krefter til å fortsette å arbeide eller må redusere timetallet på grunn av kronisk trøtthet. En samtale med en sosionom kan være nyttig i forhold til råd og veiledning vedrørende din arbeidssituasjon, dine trygderettigheter og din økonomi.

                          Noen tilpasninger som du og din arbeidsgiver kan gjøre:

                          • Diskuter muligheten for enklere eller lettere arbeidsoppgaver, spesielt hvis du har et fysisk krevende yrke
                          • Vurder muligheten for å arbeide i begrenset stilling
                          • Husk å ta regelmessige pauser også når du er på jobb hvis det er mulig
                          • Vurder muligheten for fleksitid i forhold til når på dagen du har mest energi, samt muligheten for å kunne arbeide hjemme

                          Omsorg for barn

                          Mangel på energi og krefter kan være utfordrende og oppleves som sårt når du har barn eller ungdom i hjemmet. Det er likevel noen grep du kan forsøke:

                          • Forklar barna dine at du er sliten og ikke orker å gjøre like mye som tidligere
                          • Diskuter hva barn og ungdom kan hjelpe til med og la de ta del i huslige gjøremål
                          • Prøv å etablere en fast arbeidsdeling mellom alle familiemedlemmene
                          • Tilstreb aktiviteter for din egen del som ikke krever for mye energi og som kan gjennomføres uten for store anstrengelser
                          • Søk og ta imot hjelp fra andre til kjøring til og fra aktiviteter, skole og lignende hvis det kan avlaste deg

                          Medikamentell behandling

                          Foreløpig finnes det i Norge ingen spesifikk medikamentell behandling mot trøtthet i forbindelse med kreft. Hvis trøttheten kan skyldes spesifikke tilstander som kan behandles med medikamenter skal dette selvsagt forsøkes. Noen ganger hjelper slik behandling da også mot trøttheten, andre ganger forblir plagene uendret. Eksempler på behandlinger som oftest også reduserer trøtthet er behandling for infeksjoner eller depresjon når disse tilstandene er påvist.

                          Behandling med medikamenter som stimulerer produksjonen av røde blodlegemer anbefales ikke mot trøtthet i forbindelse med kreftsykdommer på grunn av faren for alvorlige bivirkninger.

                          Oppfølging

                          Informasjon om trøtthet

                          Helsepersonell i kreftomsorgen vil oftest ha kunnskap om trøtthet ved kreftsykdommer. Mange fastleger har generell erfaring med trøtthet men møter relativt få kreftpasienter. Det finnes mye informasjon på internett men av varierende kvalitet. Nedenfor er listet noen aktuelle nettadresser og noe litteratur. Vær oppmerksom på at det kan gis motstridende råd fordi kunnskapen spesielt om behandling foreløpig er begrenset.

                          Noen nettadresser (bruk fatigue som søkeord på engelskspråklige nettsteder):

                          • www.kreftforeningen.no
                          • www.kunnskapssenteret.no
                          • www.cancer.dk
                          • www.cancerfonden.se
                          • www.cancer.org
                          • www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/fatigue/Patient
                          • http://www.helsedirektoratet.no/ernaering

                          Noen artikler/bøker:

                          • Armes J., m.fl. (2004). Fatigue in cancer. Oxford University Press.
                          • Berger A.M., m.fl. (2009). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cancer-Related Fatigue. www.nccn.org
                          • Loge J.H. (2009). Fatigue og depresjon. I Fosså S.D., Loge J.H. og Dahl A.A.; Kreftoverlevere: Gyldendal Akademisk
                          • Patarca-Montero R. (2004). Handbook of cancer-related fatigue. Haworth Medical Press
                          • Schjølberg T.K. (2004). Fatigue. I Reitan A.M. og Schjølberg T.K.; Kreftsykepleie: Akribe

                          Leve med stomi

                          Generelt

                          En stomi påvirker i ulik grad livssituasjon, selvbilde og forhold til egen kropp, og det vil oppstå praktiske og følelsesmessige spørsmål i forbindelse med dette. 

                          Stomien er imidlertid sjelden til hinder for å gjennoppta det sosiale liv, men det tar tid å venne seg til den nye kroppslige forandringen. De aller fleste kan fortsette med fritidsaktiviteter og arbeid som før.

                          Pasienten får opplæring i stomistell i løpet av de første dagene etter operasjonen. Det er hensiktsmessig for pasienten å komme raskt i gang med håndtering av stomien. 

                          Indikasjoner

                          • Sigmoideostomi
                          • Transversostomi
                          • Ileostomi

                          Mål

                          • Leve godt med stomi

                          Utstyr

                          • Stomiplate og -pose  
                          • Usterile kompresser
                          • Vann
                          • Stomimal
                          • Penn
                          • Saks
                          • Barrierekrem
                          • Avfallspose  

                          Hjelpemidler

                          Barrierekrem er en spesialkrem beregnet på huden omkring stomien. Kremen tilfører fuktighet, og styrker huden. Den inneholder lite fett, slik at stomiplaten fester seg til huden. Kremen smøres på i et tynt lag. Eventuell overflødig krem tørkes av etter noen minutter for optimal festing av stomiplaten.

                          Barrierefilm finnes som spray eller applikator, og legger seg som en hinne på huden og beskytter mot tarminnhold.

                          Stomipulver brukes når huden er sår og fuktig. Pulveret drysses på de fuktige partiene, og trekker til seg fuktigheten slik at platen kan feste seg. Pulver på hel hud blåses bort da det reduserer platens festeevne.

                          Pasta og tettningsringer muliggjør en tettere bandasjering der huden omkring stomien er ujevn. Tettningspasta fra tube inneholder sprit, og svir ved påføring der huden er sår. Dette kan unngås ved å strø stomipulver på huden først.

                          Krystallfiolett 0,5 % er et flytende fargestoff som motvirker bakterier og sopp  i huden rundt stomien. Den virker uttørrende på fuktig hud. Stoffet påføres med en bomullspinne, og lufttørkes før ny hudplate settes på.

                          Hydrokortisonkrem 0,1 % kan smøres på sår hud. Kremen virker antiinflammatorisk, og skal ikke benyttes mer enn i 14 dager om gangen. Kremen masseres inn i huden. Eventuell overflødig krem tørkes av etter noen minutter for optimal festing av stomiplaten.

                          Forberedelser

                          Når pasienten er klar for å utføre stellet selv, tilstrebes en stellsituasjon tilnærmet lik den pasienten får hjemme. Pasienten kan velge å sitte eller stå, og det anbefales å utføre stellet foran en vask med mulighet for rennende, temperert vann. Det er praktisk med ekstra plass til utstyr innen rekkevidde.

                          En pose for avfall festet i bukselinningen kan fange opp eventuelt tarminnhold, mens festeplaten og posen er tatt av.

                          Det kan være aktuelt å barbere området der stomiplaten skal festes, slik at den klebes best mulig til huden.

                          Utfordringer i forhold til lukt er størst når stomien er nyoperert. Stellet kan da utføres på et rom med mulighet for utlufting, eller ved bruk av luftrenser.

                          Gjennomføring

                          Stell av stomi

                          • For å unngå søl på klærne og for å samle opp brukt utstyr, festes avfallsposen til bukselinningen.
                          • Stomiplaten løsnes med fuktige kompresser, og skyves forsiktig av.
                          • Huden og stomien vaskes forsiktig med en lunken våt kompress, før den tørkes/lufttørkes/fønes. Det er normalt at stomien blør litt i forbindelse med berøring.
                          • Rød og tørr hud kan smøres med et tynt lag barrierekrem. Kremen bør trekke inn i huden noen minutter før overflødig krem tørkes bort, slik at festeplaten klebes godt til huden.
                          • Stomimalen klippes til i papp eller gjennomsiktig stiv plast i stomiens størrelse . Man kan benytte skyvelær som hjelpemiddel ved tilmåling .
                          • Stomimalen legges på baksiden av den nye festeplaten og tegnes av, før festeplaten klippes til og tres over stomien. Kontroller at den sitter fast i huden.
                          • 1-delt bandasje består av en komplett pose med klebeflate . 1-delt lukket pose skiftes ved hvert poseskift, vanligvis 2–3 ganger per døgn. 1-delt tømbar pose skiftes daglig eller hver annen dag. 
                          • 2-delt bandasje består av hudplate og pose i to deler . Posen tres over stomien og festes til platen. Platen byttes vanligvis 2–3 ganger per uke. Lukket tømbar bandasje skiftes som ved 1-delt bandasje og byttes ved behov.

                          Ved tynntarmsstomi anbefales det å utføre stellet før frokost, fordi tarminnholdet kommer nesten umiddelbart etter at pasienten har spist.

                          Irrigasjon

                          Irrigasjon er er et alternativ til hudplate og pose, og brukes hos pasienter med kolostomi. Fordelen med å irrigere er at det i mellomtiden kommer sparsomt med avføring og tarmgasser, og risikoen for lukt og lyd er mindre. Irrigasjon er noe tidkrevende prosedyre (cirka en time) som gjøres hver annen dag, og de fleste pasienter foretrekker derfor bruk av stomiposer.

                          • Det trengs en vannbeholder med vannregulering, en stomikon og en irrigasjonspose.
                          • Tykktarmen tømmes ved regelmessig innføring av et vannklyster.
                          • Tarmen tømmes hver annen dag ved at cirka 800–900 ml kroppstemperert springvann settes via stomien og inn i tarmen.
                          • Stomien bandasjeres til slutt med en minipose eller Mini Cap med luftfilter med lite/ingen plass for tarminnhold.
                          • Ved Radiumhospitalet har stomisykepleier ansvar for opplæring av teknikken.

                          Oppfølging

                          Ved utskrivelse fra sykehuset får pasienten med seg stomiutstyr for cirka 4 uker. Pasienten skal følges regelmessig ved en stomiklinikk, av hjemmesykepleie eller bandasjist på hjemstedet. Den stomiopererte trenger oppfølging som kan bidra til å løse praktiske og emosjonelle utfordringer.

                          Stomiutstyr kan fås hos bandasjist eller på apotek på blå resept etter § 3.1 for ett år av gangen. Utstyret spesifiseres på et stomibandasjekort som følger resepten. Det er vanlig å få utstyr for 3 måneders forbruk. Pasienten betaler egenandel ved henting av utstyr inntil han får frikort.

                          Dagligliv

                          En stomi er i seg selv ikke til hinder i jobbsammenheng eller i det daglige liv forøvrig. Ved flyreiser bør stomiutsyr tas med i håndbagasjen. Stomiutstyr kan ikke kjøpes på blå resept i utlandet. Dusj kan tas med eller uten pose. Bading kan tas med pose med filteret tildekket. Stramt tøy og linninger som kan klemme posen slik at den ikke fylles optimalt, bør unngås.

                          Seksualitet og samliv

                          En stomi er i seg selv ikke til hinder for et normalt samliv. Men mangel på overskudd og endret forhold til egen kropp etter operasjon, gjør at det kan ta tid før den seksuelle lysten kommer tilbake. Det vil gå raskere og enklere dersom partene har et åpent forhold der begge klarer å gi uttrykk for følelser og behov, og hvor det tas hensyn til hverandre. Dersom samlivet blir vanskelig å mestre kan det være nyttig å søke profesjonell hjelp.

                          Spesielle forhold hos kvinner

                          Hos stomiopererte kvinner som har fjernet tykktarm eller endetarm kan livmor bøye seg bakover i tomrommet som er oppstått. Dermed bli også skjeden bøyd, og det oppstår en lomme der det samler seg utflod. Lommen tømmes ved endring av kropsstilling. Det kan hjelpe å skylle skjeden regelmessig med vann tilsatt litt yoghurt, eller en spiseskje eddiksyre til en liter vann. Til dette kan man bruke en øreskylleballong som fås på apoteket.

                          Bakoverbøyd livmor kan gi smerter under samleie, men kan ungås ved å velge stillinger der kvinnen ikke ligger på ryggen. Dersom operasjonen etter kreftbehandlingen har ført til skader på nervene, kan det gi nedsatt følsomhet og ubehag på grunn av tørr sjede. Dette kan motvirkes ved bruk av glidemiddel.

                          En stomi er i seg selv ikke i til hinder ved svangerskap og fødsel. Før kvinnen får anlagt stomi bør hun snakke med legen angående prevensjon og sterilisering, og om hun planlegger å få barn. Legen kan da ta nødvendige forhåndsregler.

                          Spesielle forhold hos menn

                          I løpet av kreftbehandlingen eller under det kirurgiske inngrepet, kan nervebaner i underlivet skades. Dette kan medføre impotens og at sædtømming uteblir. Det finnes hjelpemidler ved impotens. Impotens kan også ha psykiske årsaker, og kan komme tilbake etter en tid. Det er viktig pasienten er informert om dette før operasjonen.

                          Kost

                          Det er som regel ikke behov for å gjøre spesielle endringer i matvanene. Det kan være hensiktsmessig å ta utgangspunkt i det kostholdet pasienten hadde fra tidligere. Det er individuelt hva som tåles, så det er nødvendig å prøve seg frem. Det anbefales å spise 4 mellomstore måltider om dagen. Hvis man ikke orker å spise nok til hvert måltid anbefales mellommåltider. Uregelmessige måltider kan gi uregelmessige tarmtømminger og mye luftplager. Generelle råd som å tygge maten godt, spise langsomt og drikke minst 2 liter per dag anbefales. Maten bør ha lavt fettinnhold og moderate mengder med fiber. Regelmessig mosjon og med ro etter måltidene anbefales.

                          Matvarer som kan gi obstipasjon/tarmslyng

                          Nøtter, trevlet mat som asparges, appelsin, stangselleri, druer med stener, fiken, dadler, sjampinjong, popcorn og maisskall, fruktskall kan gi obstipasjon/tarmslyng.

                          Matvarer som kan gi luftplager

                          Kullsyreholdig drikke, kål, løk, erter, bønner, søtningsstoffet sorbitol, tyggegummi og sterkt krydret mat kan gi luftplager. Te, karve, fenikkel, forvelling av kålgrønnsaker før koking, og fysisk aktivitet i moderat tempo kan virke forebyggende. Apoteket har reseptfrie produkter som motviker luftansamling.

                          Matvarer som kan gi tynt tarminnhold

                          Tørket frukt, appelsinjuce, pærer, kirsebær, plommer, hermetisk frukt, alkohol, sorbitol og aspartam, sukker i store mengder og fet mat kan gi tynt tarminnhold. Modne bananer, blåbærsaft, kokte poteter, gulrotmos, eplemos, pasta, ris, kokt melk og peanøttsmør kan virke forebyggende. Apoteket har reseptfrie produkter som bedrer oppsugingsevnen fra tarmen, og kan tas forebyggende og regelmessig.

                          Generelle råd til ileostomiopererte

                          Maten kan med fordel saltes ekstra på grunn av tap av elektrolytter gjennom avføringen. Mat med høyt fiberinnhold bør tygges godt for å lette fordøyelsen og forhindre tarmkolikk. Det anbefales å ta vitamin 12 B på grunn av mangelfull oppsugingsevne i siste del av tynntarmen. Elektrolyttblandinger kan kjøpes på apoteket. Sportsdrikker kan tas som et alternativ.

                          Leve med stomiLeve med stomiLeve med stomiLeve med stomi