Javascript er ikke aktivert i din nettleser. Dette er nødvendig for å bruke Oncolex. Kontakt din systemadministrator for å aktivere JavaScript.

Medikamentell behandling av eggstokk- og egglederkreft

Målet med cytostatikabehandling er å behandle makroskopisk eller mikroskopisk spredning.

Eggstokkreft

Epitelial eggstokkreft

Ved epitelial eggstokkreft stadium I, har randomiserte studier vist at postoperativ cytostatikabehandling kan redusere risikoen for residiv og bedre overlevelsen hos pasienter som har en vesentlig risiko for residiv. Klarcellete tumorer og lite differensierte tumorer medfører vesentlig risiko for residiv. Tumorer som er aneuploide ved ploiditanalyse basert på digital bildediagnostikk medfører også en vesentlig økt risiko for residiv. Forskjellen i residivhyppighet relatert til stadium Ia, Ib og Ic er derimot beskjeden, især når det tas hensyn til ploidianalyse.

Pasienten vurderes vurderes ut fra en lav- og en høyrisikogruppe:

  • Lavrisiko: Stadium 1a–c, grad 1–2, ikke klarcellet type og diploid
  • Høyrisiko: Alle grad 3, alle klarcellete, alle aneuploide

Lavrisikopasienter trenger ingen postoperativ cytostatikabehandling hvis de er korrekt staget og radikalopererte. Alle pasienter i høyrisikogruppen tilbys adjuvant cytostatikabehandling. Standardbehandling er for tiden Carboplatin® pluss Paclitaxel® kombinasjonsbehandling. Det gis over 3–6 kurer. I en randomisert studie der effekten av 3 versus 6 kurer ble vurdert, fant man ingen forskjell i overlevelse mellom 3 og 6 kurer.

Pasienter med eggstokkreft stadium II–IV tilbys cytostatikabehandling. Standardbehandling er Carboplatin® pluss Paclitaxel® gitt over 6 kurer. Det finnes ingen data som støtter mer enn 6 kurer, doseeskalering eller tillegg av et 3. stoff. Pasienter med redusert allmenntilstand og/eller høy alder kan tilbys behandling med Carboplatin® som enkeltstoff. Pasienter med vesentlig redusert nyrefunksjon kan tilbys behandling med Paclitaxel® eller Caelyx® som enkeltstoff.

Det foreligger to randomiserte fase III-studie av neoadjuvant cytostatikabehandling hos pasienter med avansert eggstokkreft. Begge konkluderte at neoadjuvant cytostatikabehandling etterfulgt av intervalldebulkingkirurgi ikke var dårligere enn primærdebulkingkirurgi etterfulgt av cytostatikabehandling "bulky" stadium IIIc-og IV-pasienter. Komplett reseksjon av all makroskopisk tumorsykdom var uansett neoadjuvant cytostatikabehandling eller primær kirurgi den viktigste prognostiske faktoren. Pasienter med IIIa, IIIb, IIIc og IV bedømmes å kunne opereres radikalt primært skal derfor opereres primært. Siden begge studiene har blitt kritisert for blant annet den lave andelen av pasienter som ble makroskopisk tumorfri i den armen med primærdebulking, er en ny studie nå under gjennomføring (TRUST studie) for avklare rollen av neoadjuvant kjemoterapi.

To prospektive randomiserte studier, GOG-218 og ICON7, har undersøkt om angiogenesehemmeren Avastin® kombinert med standardbehandlingen Carboplatin® og Paclitaxel® ga bedre progresjonsfri overlevelse. Tillegg av Avastin® ga en signifikant bedre median PFS med 3,8 måneder og 1,8 måneder respektive. Kombinasjonen  ga også lengre generell overlevelse blant pasienter med dårlig prognose.(34,5 måneder versus 39,3 måneder). Bivirkningene med Avastin® kombinert med Carboplatin® og Paclitaxel® var tolerable. Kombinasjonen med Carboplatin®, Paclitaxel® og Avastin® er derfor standardbehandling for pasienter med stadium III med resttumor etter operasjon, samt alle opererte med stadium IV i 12-15 måneder etter primæroperasjon. Pasienter som planlegges å få neoadjuvant cellegiftbehandling bør få Avastin® ved syklus 1-2 og 5-6d( det vil si syklus umiddelbart før og etter operasjon unnlates). Man bør ikke bruke Avastin® ved subileustilstand eller annen mistanke om uttalt karsinomatose på tarm på grunn av økt fare for tarmperforasjon.

Intraperitoneal cytostatikabehandling kan være aktuelt til pasienter der det ikke er makroskopisk tumor eller bare minimale forandringer igjen etter operasjon. En Cochran review artikkel konkluderte med at IP (intraperitoneal cytostatikabehandling) ga en signifikant bedre langtidsoverlevelse og progresjonsfri overlevelse hos pasienter med optimalt tumorreduserende kirurgi i stadium III. Toksisiteten, især neurotoksisiteten, og risikoen for komplikasjoner er betydelig. Flere sentre bruker imidlertid et modifisert regime som tolereres bedre. Dessuten er det rapportert bedre effekt av ukentlig dosering av taxol komponeneten(dose dense carboplatin/paclitaxel). Muligens er dette kun tilfelle hos pasienter som ikek får bevacicumab (Avastin®).

Cytostatika har generelt liten effekt ved borderlinetumorer og adjuvant cytostatikabehandling tilbys ikke. I utvalgte tilfeller kan det være aktuelt å forsøke behandling med Carboplatin® pluss Paclitaxel®.

Følgende cytostatikabehandlinger anbefales ved avansert eggstokkkreft ved Oslo universitetssykehus:

  • Kombinasjon Carboplatin® og Paclitaxel®. 6 kurer (anbefalt dose Carboplatin® AUC=5-6 og Paclitaxel® 175mg/m² kroppsoverflate gitt over 3 timer hver 3. uke).
  • Kombinasjon med Avastin®. Anbefalt dosering er 7,5 mg/kg hver 3.uke. Samme dosering brueks i vedlikeholdsbehandling etter avsluttet cellegiftbehandling.
  • I de tilfelle der pasienten ikke tolererer denne kombinasjonen kan Carboplatin® singel gis (AUC=5-6).
  • Pasienter som er hypersensitive for Paclitaxel® kan alternativt gis docetaxel (Taxotere®), Gemcitabin® eller liposomalt doksorubicin(Caelyx®).

Det etterstrebes at så mange pasienter som mulig skal delta i kliniske studier.

Ikke-epitelial eggstokkreft

Typer:

  • Sjeldne kimcelletumorer (endodermal sinustumor, embryonalt karcinom, polyembryom, choriocarcinom, umodent teratom grad 3, blandete typer, dysgerminom og umodent teratom grad 1-2)
  • Kjønnstreng-tekomer/-fibromer (granulosacelletumor, Sertoli-Leydigcelletumor og tekom)

Ikke epitelial eggstokkreft er generelt mer følsom for cytostatika behandling enn epitelial eggstokkreft, med unntak av granulosacelle tumorer. 

Ved eggstokkreft stadium 1 a er adjuvant cytostatikabehandling med BEP (Bleomycin®, Etoposid®, Cisplatin®) aktuelt ved:

  • endodermal sinustumor
  • embryonalt karsinom
  • polyembryom
  • choriocarcinom
  • umodent teratom grad 3 
  • blandede typer

Det gis vanligvis ikke adjuvant behandling ved:

  • dysgerminom
  • umodent teratom grad 1–2 ,
  • granulosacelletumor
  • Sertoli-Leydigcelletumor
  • tekom

Ved avanserte stadier og resttumor etter operasjon gis 3 kurer med BEP (Cisplatin®, Etoposid®, Bleomycin®), etterfulgt av 1–3 kurer med EP.

Egglederkreft

Kreft i eggleder behandles på samme måte som epitelial eggstokkreft.

Residivbehandling

Residiv ved epitelial eggstokkreft og deres behandling vurderes ofte etter pasientens forventede respons på ytterligere cellegiftbehandling. Respons på cellegiftbehandling, især platinolbasert behandling, er større med lengre intervall siden siste platinol-baserte behandling. Tradisjonelt har residiver som opptrer innenfor 6 måneder etter den siste patinol-baserte cellegiftbehandlingen bllitt kategorisert som platinol resistente. Residiver som opptrer sendere ble kategorisert som platinol sensitive. Med denne inndelingen tar man imidlertid ikke høyde for de biologiske mekanismene som ligger bak utviklingen av plationlresistensen. Den individuelle responsen til ny platinol basert behandling vil , i tillegg til tidsintervallet siden siste behandlign, også være avhengig av andre faktorer. Pasienter med kjent BRCA mutasjon har blant annet høyere sannsynlighet for å respondere til platinum tross platinumfri intervall på <6 måneder. Pasientens BRCA status bør derfor foreligge ved residiv tidspunkt og bør inngå i avgjørelsen om videre behandling blant annet med PARP inhibitorer som vedlikeholdsbehandling ved respons på platinol-basert behandling.

Residiver som kommer etter svært kort tid etter siste behandling eller under en pågående behandling, har svært dårlig prognose og behandling av disse pasientene vil ha et palliativt siktemål. Behandling med andre typer cytostatika enn de som ble brukt i primærbehandlingen vil være aktuelt. Behandlingens siktemål må diskuteres nøye med pasienten og behandlingen vil være avhengig av pasientens allmentilstand, toksisitet etter tidligere behandling, symptomer og individuelle preferanser.

Ved lengre intervall er det stor sannsynlighet for respons på gjentatt behandling med Carboplatin® kombinasjonsbehandling. Beste dokumenterte behandling er Caelyx® pluss Carboplatin® (CD), som i en prospektiv randomisert studie sammenliget med Carboplatin® pluss Paclitaxel (CP) viste en bedre median PFS 11,3 måneder mot 9,4 måneder (p= 0,005) Det er for tidlig å si noe om langtidsoverlevelsen. De vesenligste bivirkningene ved CD var hånd- og fotsyndrom, kvalme og mykositt, mens ved CP alopeci, allergiske symptomer og nevropati.

Andre alternativer til CD og CP er Carboplatin® pluss docetaxel og Carboplatin® pluss Gemcitabin®. Caelyx®plkuss trabectedin kan være et alternativ for pasienter hvor platinum er kontraindisert.

Hvis kombinasjonsbehandling ikke tolereres gis Carboplatin® singel.

Når residivet vurderes til å være platinol resistent er Caelyx® og topotekan de to best dokumenterte cytostatika. Gemcitabin® har i fase II studier vist responsrater og progresjonsfri overlevelse på linje med Caelyx® og topotekan. Ukentlig Paclitaxel® har i fase II studier vist en tilsvarende effekt og har en gunstig bivirkningsprofil. Hormonell behandling med Tamoxifen® synes å ha en stabiliserende virkning.

Pasienter med ikke-epitelial eggstokkreft som primært ikke har fått cytostatika behandles med BEP. Ved resistens mot BEP kan pasienten tilbys behandling med POMB-ACE. Høydosebehandling kan være aktuelt i enkelte tilfeller.

Residiv ved kreft i eggleder behandles på samme måte som residiv ved epitelial eggstokkreft.

Vedlikeholdsbehandling etter residivbehandling

Etter avsluttet cytostatikabehandling kan pasienten være kandidat for vedlikeholdsbehandling med PARP (poly-(ADP-ribose) polymerase) inhibitorer.  Olaparib ble den første PARP inhibitoren som viste en gevinst i progresjonsfri overlevelse hos pasienter med respons på foregående platinol-basert behandling (Study 19). Pasienter på olaparib hadde 8,4 måneder PSF sammenlignet med 4,8 måneder på placebo. Gevinsten var særdeles stor hos pasienter med BRCA mutasjon som til og med hadde en signifikant gevinst i generell overlevelse når de ble behandlet med olaparib (34,9 versus 30,2 måneder). Disse resultatene har ført til godkjenning av olaparib Lynparza® som vedlikeholdsbehandling inntil påvist progresjon eller intolerabel toksisitet hos pasienter med påvist BRCA mytasjon som har respondert på platinol+basert cellegiftbehandling. Behandlingen tolereres ofte godt, med forbigående bivirkninger særlig i begynnelsen (for eksempel kvalme). De hyppigste bivirkningene inkluderer anemi, kvalme, fatique og neutropeni.

Siden er det publisert en studie på en annen PARP inhibitor. Niraparib, som har vist en positiv effekt uavhengig av pasientens BRCA mutasjon. Selv om effekten fremdeles var størst hos pasienter med BRCA mutasjon PFS 21,0 måneder ved 5,5 måneder med placebo, hadde også pasienter uten påvist mutasjon eller HRD defisienten tumor en gevinst (9,3 måneder versus 3,9 måneder). Niraparib er nå tilgjengelig etter individuell søknad mens en endelig avgjørelse om godkjenning i Norge avventes.

Prosedyrer i Oncolex kan ikke erstatte faglig veiledning fra kvalifisert veileder. Den som følger prosedyrene har et selvstendig ansvar for at det foreligger nødvendig godkjenning, lisens eller autorisasjon.
Oslo universitetssykehus HF © 2018